BRONCHITAS
Bronchitas — vienas iš labiausiai paplitusių kvėpavimo organų sistemos ligų. Ligos pavadinimas yra apibendrinantis, nes bronchitu pavadinta grupė ligų, kurių panaši kilmė, klinika ir diagnostikos kriterijai, dėl to jiems apibūdinti literatūroje vis dar vartojami įvairūs terminai.
ŪMINIS BRONCHITAS
Etiologija. Ūminis bronchitas — tai infekcinės, alerginės, fizinės ir cheminės bei kitos etiologijos bronchų uždegimas. Tačiau dažniausiai šis uždegimas yra ūminės virusinės respiracinės infekcijos išraiška arba jos komplikacija. Be virusų (ir kartu su jais), ligą gali sukelti stafilokokai, pneumokokai, Haemophilus influenzae B padermė, mikoplazma, grybeliai, tymų ir vėjaraupių virusai, aplinkos užteršimas dūmais, dulkės (ypač sunkiųjų metalų). Šia liga paprastai serga vaikai iki 4 metų. Masiškiau sergama vėlyvą rudenį, žiemą ir ankstyvą pavasarį.Ūminiu bronchitu dažnai sergama kartu su stenoziniu laringotracheitu, bronchiolitu, ūminiu plaučių uždegimu.Diagnozė. Pagrindiniai bronchito diagnostikos kriterijai yra šie: kosulys, sausi ir įvairaus stambumo drėgni karkalai. Krūtinės ląstos rentgenogramose nematyti plaučių audinio židininių ir infiltracinių pakitimų, gali būti tik išryškėjęs plaučių piešinys, ir šaknys. Ligos simptomai ir jų įvairovė priklauso nuo infekcijos rūšies, ligonio amžiaus bei šalutinių ligų, paties bronchito galimų komplikacijų (pvz., plaučių uždegimo).Kūdikių bronchito simptomai labai panašūs į ūminio bronvhiolito simptomus. Kai bronchito sukėlėjai yra respiracinissincitinis arba paragripo virusai, būdinga vidutinio laipsnio toksikozė ir katariniai reiškiniai, o kai sukėlėjas yra gripo virusas,— ligos pradžioje būna aukšta temperatūra ir nelabai akivaizdūs katariniai reiškiniai.Bronchitas paprastai prasideda laipsniškai — slogos ir faringito simptomais.Būdingas bronchito požymis tai, kad po kosulio pakinta karkalų pobūdis. Auskultuojant abiejose plaučių pusėse, ypač apatinėse dalyse, girdimi karkalai. Plaučių perkusijos duomenys paprastai būna nepakitę.
Nuo ligos pradžios praėjus kelioms dienoms, kosulys pasidaro drėgnesnis, vis geriau ir gausiau atkosima gleivėtų arba gleivėtų ir pūlingų skreplių. Maži vaikai skreplius gali nuryti ir dėl to pradėti vemti.Sergant bronchitu, nebūna kvėpavimo nepakankamumo, bendra būklė, ypač vyresnių vaikų, nelabai pakinta. Tik mažų vaikų kvėpavimas padažnėja iki 40—50 kartų per minutę. Jie pasidaro irzlūs arba vangūs, pablykšta ir netenka apetito.Laboratoriniai tyrimai didesnės reikšmės neturi. Jeigu ūminio bronchito diagnozė nesunkiai nustatoma pagal klinikinius simptomus, plaučių rentgenogramos nedaroma. Nekomplikuotas bronchitas trunka 7—10 dienų.Trečią—penktą ligos dieną, vėl pakilus temperatūrai, pablogėjus bendrai ligonio būklei, įtariama, kad prie virusinės prisidėjo bakterinė infekcija. Tada ieškoma komplikacijų, įtariamas prasidedantis plaučių uždegimas.Diferencinė diagnostika. Įtariant ūminį plaučių uždegimą, daroma plaučių rentgenograma. Sergant ūminiu bronchitu, plaučių piešinys simetriškai paryškėją priekinėse ir apatinėse medialinėse dalyse. Plaučių šaknys labiau išryškėjusios, ne tokios struktūrinės. Tokie pakitimai išlieka 14 dienų. Skirtingas plaučių rentgenologinis vaizdas sergant kitomis kvėpavimo organų ligomis.Auskultuojant kūdikių abiejų plaučių simetriškas apatines dalis, gerai girdimi išsisėję, pasklidę gausūs smulkūs drėgni karkalai yra bronchito (kai pažeisti smulkesni bronchai) ir bronchiolito bei ūminės pneumonijos požymis. Tačiau, kruopščiai ištyrus ir ribotoje plaučių projekcijoje nustačius susilpnėjusį kvėpavimą, pastebėjus sunkesnę bendrą ligonio būklę, t. y. padažnėjusį kvėpavimą, pablyškimą, cianozės ir kitus kvėpavimo nepakankamumo požymius, įtariama ūminė pneumonija. Bronchitui užtrukus ilgiau kaip 14 dienų, įtariama svetimkūnis, aspiracinis bronchitas (situaciją patikslina bronchoskopija), mukoviscidozė (tiriamas chloridų kiekis prakaite). Persirgus tik tracheitu, kosulys gali išlikti 4—5 savaites. Sergant bronchitu, gali pailgėti įkvėpimas. Sunkus, pailgėjęs iškvėpimas greičiau yra bronchiolito ar astmos požymis.Sergant bronchitu, smulkūs, ypač krepituojantys, karkalai, girdimi įkvepiant, rodo bronchiolito arba pneumonijos pradžią.ŪMINIS OBSTRUKCINIS BRONCHITASŪminis obstrukcinis bronchitas yra ūminio bronchito variantas, kuriam būdinga dusulys, triukšmingas pailgėjęs iškvėpimas, įsitraukiant paslankioms krūtinės ląstos vietoms, švilpiantys vidutinio stambumo ir stambūs karkalai, timpanitas perkutuojant ir įkyrus (sausas arba drėgnas) kosulys.Literatūroje ši liga dar aprašoma kaip spazminisastminis,, astminis, preastminis, panašus į astminį, alerginis bronchitas. Tai nelabai tikslūs terminai, nes, persirgus bronchitu, kuriam būdingi obstrukcijos simptomai, ne visuomet susergama bronchine astma.Etiologija. Dažniausiai obstrukciniu bronchitu susergama dėl respiracinėssincitinės virusinės infekcijos.Diagnozė. Ligos pradžiai būdinga neaukšta temperatūra ir ūminės virusinės respiracinės infekcijos simptomai. Svarbiausi ūminio obstrukcinio bronchito simptomai yra girdimas iš tolo pailgėjęs (švilpiantis) iškvėpimas ir kosulys. Kūdikiams gali pasunkėti ir įkvėpimas. Krūtinė būna išpūsta, o perkutuojant girdimas dėžės garsas.Auskultuojant girdima daug sausų švilpiančių, kartais vidutinio stambumo drėgnų karkalų. Jeigu nebūna komplikacijų, liga trunka 7—10 dienų. Kartais prisideda bronchiolitas.Diferencinė diagnostika. Susirgus obstrukciniu bronchitu pirmą kartą, jį labai sunku atskirti nuo bronchinės astmos. Diferencijuoti padeda kruopšti anamnezės duomenų analizė. Bronchinėsastmos diagnozę patvirtina atopinio dermatito, nutukimo, įvairių) alergijos apraiškų (jautrumo maistui, vaistams, neaiškių išbėrimų, eozinofilijos) nustatymas. Tačiau galutinai bronchinės astmos diagnozę patikslina ūminę virusinę respiracinę infekciją lydintys spazminio bronchito simptomai. Sergant bronchine astma, krūtinės ląstos rentgenogramoje matyti emfizema, o sergant obstrukciniu bronchitu,— medialiau pasislinkęs plaučių piešinys.
BRONCHIOLITAS (KAPILIARINIS BRONCHITAS)Etiologija. Tai ūminė, paprastai respiraciniosincitinio viruso, rečiau adenoviruso sukelta liga, kai uždegimas pažeidžia bronchioles ir alveoles. Bronchiolitu dažniausiai serga kūdikiai iki 6 mėn., rečiau — vaikai iki 1,5 metų.
Analizuojant epidemiologinę anamnezę, dažniausiai pavyksta nustatyti, kad vienas šeimos narys urnai susirgo ar serga. Masiškai sergama nuo gruodžio iki gegužės mėnesio. Pasitaiko ir sporadinių atvejų.Diagnozė. Po prodrominio periodo (t. y. ūminės virusinės respiracinės infekcijos simptomų — slogos, čiaudulio, neaukštos temperatūros) dažniausiai staiga susiformuoja ryškūs kvėpavimo nepakankamumo požymiai: iš pradžių paviršutinis dažnas (iki 80 kartų per minutę), vėliau švilpiantis ir šniokščiantis kvėpavimas, dusulys, blyškumas ir cianozė, išsipūtusi krūtinės ląsta, temperatūra gali pakilti iki 38—38,5 “C Perkutuojant plaučius, girdimas perkusinis dėžės garsas, o kepenų, širdies, tarpusienio organų projekcijoje sumažėja pribukimo plotas. Kepenys išlenda iš po šonkaulių per 2—3 cm, užčiuopiama blužnis.Kvėpuojant įtraukiami tarpšonkauliniai raumenys, Jungo duobė bei sritys apie raktikaulius. Auskultuojant visuose plaučiuose j kvėpimo pabaigoje ir iškvepiant girdimi smulkūs drėgni karkalai. Tai sudaro „šlapių plaučių” vaizdą. Gali atsirasti vidutinio stambumo ir stambių drėgnų karkalų, kintančių kosint. Dažnai girdimi sausi, protarpiais švilpiantys karkalai, o iškvėpimas pailgėja. Kuo paviršutiniškesnis kvėpavimas, tuo sunkiau išgirstamas pailgėjęs iškvėpimas.Kosulys būna spazminis ir varginantis, kartais — priepuolinis. Dažnai esti ryški tachikardija. Galimos bronchiolito komplikacijos — pneumotoraksas ir pneumomediastinumas, ypač po mechaninės plaučių ventiliacijos.Laboratoriniai tyrimai mažai informatyvūs. Būdinga virusinėms infekcijoms limfopenija pasitaiko retai. Nustačius leukocitozę, leukogramos poslinkį į kairę, įtariama ūminė pneumonija.Diferencinė diagnostika. Krūtinės ląstos rentgenogramoje matyti tipingas bronchiolitui abiejų plaučių padidėjęs oringumas ir kartais nedideli patamsėję ploteliai. Skirtingai nuo pneumonijos, nematyti ryškesnių infiltracijos židinių. Tačiau daugybė įtrauktų į uždegiminį procesą smulkiausių plaučių elementų kartu su smulkiomis kraujagyslėmis ir paryškėjusiu jungiamuoju audiniu sudaro neryškaus margumo vaizdą, išplitusį visoje plaučių projekcijoje.Kūdikių bronchiolito ir ūminės pneumonijos simptomai labai panašūs. Tačiau, sergant pneumonija, būna ne tokie ryškūs kvėpavimo nepakankamumo simptomai, auskultuojant konstatuojami bronchofonijos ir šiurkštaus kvėpavimo ploteliai, nevienodas krepituojančių karkalų kiekis įvairiose plaučių dalyse, o lokalizuotoje vietoje gali būti paduslėjęs perkusinis garsas.Ypač sunku diferencijuoti virusinės etiologijos bronchiolitą nuo astminio bronchito (žr. Alerginės kvėpavimo organų ligos), kai pirmą kartą hospitalizuojamas kūdikis, sergantis kvėpavimo organų sistemos liga, kuriai būdinga gana staigi pradžia, neaukšta temperatūra, pasunkėjęs kvėpavimas ir dusulys.Sergant astminiu bronchitu, dusulys ir kiti kvėpavimo nepakankamumo simptomai progresuoja palengva, auskultuojant visuomet girdimi sausi švilpiantys karkalai, bendra ligonio būklė būna nesunki, kraujyje nustatoma eozinofilija, nedidelė leukocitozė.Kruopščiai renkant vaikų, sergančių astminiu bronchitu, anamnezę, pavyksta nustatyti ryšį su šeimos alerginėmis ligomis. Be to, šie ligoniai dažnai serga atopiniu dermatitu ir kitomis odos alerginėmis ligomis. Ligos eigoje šias ligas padeda diferencijuoti ir tai, kad, sergant bronchiolitu, nuo paskirtų eufilino, adrenalino ir net kortikosteroidų ligonio būklė ne visuomet ryškiau pagerėja.Iki 32% kūdikių, persirgusių virusiniu ir nenustatytos etiologijos bronchiolitu, vėliau suserga bronchine astma.Labai sunku diferencijuoti bronchiolitą, sukeltą respiraciniosincitinio viruso, nuo tos pačios etiologijos pneumonijos. % kūdikių, ypač iki 6 mėn., sergančių respiraciniosincitinio viruso sukelta pneumonija, vyrauja bronchiolito simptomai. Šias ligas padeda diferencijuoti krūtinės ląstos rentgenogramos duomenys. Sergant pneumonija, išryškėja labiau pažeistas intersticinis plaučius audinys. Be to, galima rasti segmentinius arba skiltinius, homogeniškus pritemimus (dažniau dešinėje viršutinėje skiltyje) be pneumatocelių. Pasitaiko šiek tiek nepūlingo eksudato. Intersticinio audinio paryškėjimas išnyksta per 10 dienų, tačiau konsolidacijos plotai rezorbuojasi daug lėčiau.BRONCHITAS ASPIRAVUS SVETIMKŪNĮEtiologija. Svetimkūniai iš burnos į kvėpavimo takus dažniausiai pakliūva nuo 6 mėnesių iki 7 metų vaikams, kai jie juokiasi ar verkia, giliai įkvepia, netenka pusiausvyros. Svetimkūniai gali įstrigti gerklose, trachėjoje, pakliūti į įvairaus skersmens bronchą.Diagnozė. Klinikiniai simptomai labai įvairūs. Jų išraiška priklauso nuo svetimkūnio didumo, formos, fizinių ir cheminių savybių, lokalizacijos ir kvėpavimo takų praeinamumo pažeidimo bei pasitaikančių komplikacijų (plaučių uždegimo). Kai svetimkūnis užkemša atitinkamo skersmens bronchą, pažeistoje vietoje formuojasi atelektazė, o dėl jos — plaučių uždegimas. Rečiau svetimkūnis juda trachėjoje ar bronche. Kai svetimkūnis nevisiškai užkemša bronchą, įkvepiant oras į jį patenka, o iškvepiant bronchas susiaurėja, ir oras sunkiai iš jo išeina. Dėl to atitinkama plaučio dalis nekvėpuoja.Ligos pradžia staigi — tik ką buvęs sveikas vaikas pradeda nuolat ir skardžiai kosėti. Kosulys švilpiantis, įkyrus, priepuolinis, ligonis net vemia. Kosint sutrinka kvėpavimas, pamėlynuoja veidas. Formuojasi obstrukcinio bronchito vaizdas (žr. Ūminis obstrukcinis bronchitas). Kai nevisiškai užkemša bronchą inertinių medžiagų svetimkūnis, prasideda vienpusis lokalinis uždegimas, o kai organinių medžiagų svetimkūnis — išsėtinis bronchitas, t. y. uždegimas apima net priešingos plaučių pusės bronchus. Svetimkūniui visiškai užkimšus bronchą, krūtinės ląstos rentgenogramose matyti subliūškusi plaučio dalis, kurios ribos, atsiradus plaučių uždegimui, būna ne tokios ryškios. Kai svetimkūnis nevisiškai užkemša bronchą, matyti ventiliacinė emfizema ir į sveikąją pusę pasislinkę tarpuplaučio organai.Diferencinė diagnostika. Svetimkūniui įstrigus gerklose, simptomai būna panašūs į stenozinio virusinio laringotracheobronchito kliniką. Tačiau toksikozės, aukštesnės temperatūros ir kitų virusinės infekcijos požymių nenustatoma. Be to, ligoniai skundžiasi gerklų skausmu, sustiprėjančių ryjant ir čiulpiant.
Greitai nediagnozavus svetimkūnio, formuojasi poūmės ar lėtinės eigos, linkusių supūliuoti plaučių uždegimo, bronchektaziųklinika.Neturint tikrų anamnezės duomenų, svetimkūnį kvėpavimo takuose reikia įtarti tada, kai:— gydant įprastiniu būdu plaučių uždegimą, ypač apatinių skilčių (segmentų), ir kartu pūlinį bronchitą, negaunama efekto;— vienos pusės bronchitas nekisdamas užtrunka ilgiau negu14 dienų;— staiga atsiranda įkyrus bitoninis kosulys;— pasireiškia inspiracinis dusulys sergant bronchitu arba plaučių uždegimu.Įtariant svetimkūnį kvėpavimo takuose, jis skubiai pašalinamas bronchoskopuojant.BRONCHITO GYDYMASDauguma vaikų, sergančių ūminiu bronchitu, gydomi namie. Ligoniai, kurie bronchitu susirgo dėl sunkios ūminės virusinės respiracinės infekcijos ir kuriems įtariama pneumonija, gydomi ligoninėje.Gleivinės uždegimui mažinti skiriama kalcio chloridas, C ir B grupės vitaminai, garstyčių trauklapiai, taurės (3 kartus kas antra diena), garstyčių ar druskos vonios kojoms (3 kartus kas antra diena), šilti įvyniojimai, pusiau spiritiniai kompresai ant krūtinės ląstos kartą per parą, iš viso — 3—5 dienas. Kūdikius reikia panešioti, kiek galint dažniau keisti jų kūno padėtį. Kosulys neslopinamas. Skrepliams suskystinti skiriama 1—2% geriamosios sodos tirpalo inhaliacijos, bromheksinas, amonio chloridas (Mixtura solvens — Ammonii chloridi 5,0, Succi Glycyrrhizae (Liquiritiae) depurati 2,0—5,0, Aq. destill. ad 200,0 po 5—10 ml 4—6 kartus per dieną), anyžių lašai, Natri citras 0,5—1,0 ml 4 kartus per dieną, 2—3% kalio jodido tirpalas po 5,0 ml 3—4 kartus per dieną su pienu. Išvardytos sekretą skystinančios medžiagos paprastai derinamos su sekretą šalinančiais vaistais: termopsio antpilu {Inf. herbae Thermopsidis 0,6—1,0: 200,0 po 5,0— 10,0—15,0—20,0 ml 3—4 kartus per dieną), mėlynuoju palemonu (Inf. rhizoni et radicibus Palemonii 6,0—8,0 : 200 po 5,0—10,0—15,0—20,0 ml po valgio 3—4 kartus per dieną) ir krūtininiu eliksyru (Elixirum pectorale). Palatos, kur guli ligoniai, drėkinamos.Vaikams gausiai skrepliuojant, skiriama posturalinis drenažas ir vibracinis masažas.Ligonio būklei pablogėjus ir kosuliui užtrukus ilgiau kaip 14 dienų, vartojami plataus veikimo spektro, geriau penicilino grupės, antibiotikai. Įtarus mikoplazminę infekciją, ypač vyresniems vaikams, skiriamas eritromicinas.
Obstrukciniam bronchitui gydyti pirmiausia skinama sekretą skystinančios ir sekretą šalinančios medžiagos kartu su bronchus plečiančiomis priemonėmis — eufilinu į vidų arba injekcijomis j raumenis ar į veną, aerozoliais (salbutamolis ar adrenalinas kas 4—6 vai.). Kai esti indikacijų, skiriami plataus veikimo spektro, geriau penicilino grupės, antibiotikai. Išimtiniais atvejais, kai ligonio būklė būna itin sunki ir nepadeda aukščiau išvardyti medikamentai, trumpam skinama kortikosteroidinių hormonų po 1— 2 mg/kg kūno masės.Vaikai, sergantys respiraciniosincitinio viruso sukeltu bronchiolitu, guldomi j atskiras palatas ar boksus, nes 5—7 dienas nuo ligos pradžios gausiai išsiskiria sukėlėjas. Svarbiausi bronchiolito gydymo principai yra 40% drėkinto deguonies terapija (žr. stenozinio laringotracheobronchito gydymą) ir eksikozei bei toksikozei pašalinti skiriamos nedidelės intraveninės infuzijos. Dėl dažno kvėpavimo deguonies terapija pro nosies kateterius mažai efektyvi. Koreguojamas šarmųrūgščių balansas.Kai esti ūmi ligos fazė, kūdikiai gali būti maitinami pro zondą. Eufilinas, adrenalinas skiriami tik tuomet, kai yra labai stiprus bronchospazmas. Kasdien šie vaistai ir kortikosteroidiniai hormonai injekcijomis nevartojami.Konstatavus tachikardiją (160—180 kartų per minutę), kolapsą, hepatomegaliją, skiriamas strofantinas. Antibiotikai nekomplikuotais ligos atvejais nebūtini. Jie skiriami, kai yra akivaizdi bakterinė infekcija, t. y. polimorfinė leukocitozė, o krūtinės ląstos rentgenogramoje matyti židinių šešėliai. Sedatyvinių preparatų nevartojama, nes sujaudinimas, sergant bronchiolitu, yra hipoksemijos požymis. Mikstūrų, palengvinančių atsikosėjimą, įvairių aerozolių su fermentais bei spazmolitikais ir simpatomimetikų neskiriama. Iš viršutinių kvėpavimo takų nuolat siurbiamos gleivės. Stiprėjant kvėpavimo nepakankamumui, dusuliui ir cianozei, pastebimai didėjant pCO2, prijungiamas dirbtinio kvėpavimo aparatas.Ligoniams skiriama pakankamai vitaminų, vartojami garstyčių trauklapiai, garstyčių vonelės, o ūmiems ligos požymiams išnykus, ir kitos fizioterapinės priemonės, pavyzdžiui, elektroforezė su kalciu bei eufilinu, vibracinis masažas.Svarbiausias ir pirmasis bronchito, aspiravus svetimkūnį, gydymo būdas yra svetimkūnio pašalinimas bronchoskopuojant. Recinu svetimkūnis šalinamas chirurginiu būdu, dar rečiau nedidelis svetimkūniai iškosimi.Pašalinus svetimkūnį, jeigu reikia, pūliniam bronchitui ar pneumonijai gydyti skiriama antibiotikai, atsikosėjimą ir rezorbciją gerinančios fizioterapinės procedūros