Infekcinė liga tuberkuliozė

Tuberkuliozė – plačiausiai paplitusi infekcinė liga pasaulyje, stipriai susijusi su socialinėmis ir ekonominėmis problemomis (skurdu, nedarbu, alkoholizmu, narkomanija, ŽIV/AIDS), nepakankama tuberkuliozės profilaktika, pavėluota diagnostika.

Ligos priežastys

Tuberkuliozę sukelia tam tikrų kelių rūšių mikobakterijos.
Lietuvoje pagrindinis ligos sukėlėjas yra tuberkuliozės mikobakterijos, kurias žmogus žmogui perduoda per orą. Ligos perdavimas įvyksta įkvėpus sergančiojo seilių lašelių, nors suserga ne kiekvienas įkvėpęs žmogus.

Pasaulinės sveikatos organizacijos duomenimis, 1/3 pasaulio gyventojų yra užsikrėtę tuberkuliozės mikobakterijomis, t.y. tuberkuliozės nešiotojai gali susirgti, sutrikus organizmo imuninei sistemai.
Galvijų mikobakterijomis užsikrečiama vartojant užžkrėstą raguočių, kiaulių, elnių ir kitų gyvulių pieną ar mėsą. Tuomet dažniausiai susergama ne plaučių tuberkuliozės forma.
Pavojingiausi yra atvira plaučių tuberkulioze sergantys, kosintys ir taip tuberkuliozės sukėlėjus skleidžiantys asmenys. Užsikrėtimo riziką stiprina didelė sukėlėjų koncentracija ore, ilgas kontaktas su sergančiuoju.

Didelę riziką susirgti tuberkulioze turi sergantieji cukralige (suserga apie 30 proc.), užsikrėtusieji ŽIV (suserga 70-100 proc.).

Neigiamos įtakos turi narkomanija ir alkoholizmas, ilgas gydymas kortikosteroidais, imunitetą slopinantis gydymas, vėžys, sunkios inkstų, žarnyno ligos, nevisavertė mityba, badavimas, mažas kūno svoris.

Simptomai

• Dusulys
• Apetito stoka
• Bendras siilpnumas
• Karščiavimas
• Kūno masės mažėjimas
• Kosulys
• Skrepliavimas
• Atsikosėjimas krauju
• Naktinis prakaitavimas

Ligos eiga

Pagrindinius sergančiųjų plaučių tuberkulioze nusiskundimus aprašė dar Hipokratas. Tai yra progresuojantis silpnumas, kosulys bei skrepliavimas, atkaklus nedidelis karščiavimas, kraujo atkosėjimas, svorio mažėjimas, naktinis prakaitavimas. Šiuo metu kriterijai pl

laučių tuberkuliozei įtarti yra tokie:
• kosulys vargina ilgiau nei 3 savaites;
• skrepliuojama ilgiau nei 3 savaites;
• atsikosima su kraujo priemaiša;
• ilgą laiką karščiuojama iki 37,5ºC;
• jaučiamas silpnumas, pablogėja apetitas, mažėja kūno svoris;
• prakaituojama, ypač naktimis.

Tuberkuliozei būdingos įvairios klinikinės formos.
Pirmine tuberkulioze susergama, kai į organizmą, dažniausiai plaučius, pirmąjį kartą patenka sukėlėjas. Ši forma dažnai praeina nepastebima arba gali pasireikšti neryškiais ligos požymiais. Jos metu pažeidžiami plaučių šaknų limfiniai mazgai ir plaučių alveolės. Susiformavus imunitetui, galima pasveikti – limfinių mazgų ir plaučių pažeidimo vietos sukalkėja (susidaro kalcinatai). Esant nepalankioms organizmo būklėms liga progresuoja.

Diseminuota tuberkuliozė pasireiškia, kai sukėlėjas per limfą ar kraują patenka į kitus organus, kuriuose susiformuoja uždegiminiai židiniai. Ypač pavojinga miliarinė diseminuotos tuberkuliozės forma, kai greitai per kraują plaučiuose išplitusi infekcija sukelia ryškią intoksikaciją su sąmonės pritemimu, karščiavimą (jo priežastis daažnai pradžioje sunkiai išaiškinama), dusulį. Jos metu visuose plaučiuose susidaro smulkių uždegiminių židinių.

Antrine tuberkulioze susergama, kai suaktyvėja pirminės tuberkuliozės židiniai arba kai anksčiau tuberkulioze sirgęs asmuo pakartotinai užsikrečia tuberkuliozės sukėlėjais. Šiuo atveju plaučiuose gali susidaryti įvairių būdingų pakenkimo židinių (infiltratai, tuberkuliomos, kavernos su arba be fibrozinio audinio sienų, plaučio cirozė). Vienos formos yra lengvesnės, gerybiškesnės, tinkamai gydant galima pasveikti. Kitos formos sunkesnės, dėl jų ryškiai pakinta plaučių audinio struktūra, vystosi širdies ir plaučių funkcijos nepakankamumas, net ir taikant tinkamą gy

ydymą šių funkcijų visiškai grąžinti nebepavyksta. Nors tuberkuliozė dažniausiai pažeidžia plaučius, tačiau ji gali vystytis praktiškai bet kuriame organe – susergama vadinamąja ne plaučių tuberkulioze. Dažniausiai į kitus organus tuberkuliozės sukėlėjų patenka per kraują, limfą iš plaučių pakenkimo židinių. Gali vystytis pleuros, įvairių sričių limfinių mazgų, kaulų ir sąnarių, šlapimo ir lytinių organų, akių, virškinamojo trakto, antinksčių, odos ir poodžio tuberkuliozė, tuberkuliozinis meningitas. Šių formų simptomai rodo pakenkimo vietą, taip pat būna bendrų tuberkuliozinės intoksikacijos simptomų.

Komplikacijos

Tyrimai

Tyrimai
Tuberkuliozė išaiškinama dviem būdais:
• aktyviu – atliekant profilaktinius patikrinimus;
• pasyviu – dėl nusiskundimų besikreipiant patiems pacientams.
Diagnozuojant tuberkuliozę įvertinami nusiskundimai, ligos bei gyvenimo istorija (galimas kontaktas su sergančiuoju tuberkulioze, buvęs ankstesnis užsikrėtimas tuberkulioze, rizikos veiksniai). Apžiūros duomenys dažnai būna labai skurdūs ir neinformatyvūs.
Plaučių tuberkuliozė nustatoma atlikus krūtinės ląstos rentgenogramą, o įrodoma, radus tuberkuliozės mikobakterijų tiriamojoje medžiagoje ar išauginus jas specialioje terpėje bei nustačius būdingus struktūrinius pakitimus tiriamojoje medžiagoje (pvz.: skrepliuose, plaučių audinio biopsijos medžiagoje).

Gydymas

Tuberkuliozės gydymas turi būti pradėtas anksti, skiriama tinkamų preparatų derinių, pakankamomis dozėmis ne trumpiau kaip 6 mėnesius.

Gydant tuberkuliozę iš karto skiriami keli specifiniai vaistai nuo tuberkuliozės. Tai pagrįsta skirtingu jų veikimo principu ir tuo, kad vieni preparatai naikina sparčiai besidauginančias bakterijas, kiti – bakterijas, esančias žmogaus organizmą saugančių ląstelių viduje bei prisitaikiusias prie nepalankių sąlygų.

Sergančiam žmogui reikia atminti, ka

ad vaistai turi būti geriami reguliariai ir pakankamai ilgai pagal gydytojo nurodymus, net jei savijauta pagerėja anksčiau. Tą užtikrina tiesiogiai kontroliuojamas gydymas. (Todėl neretai medicinos personalas prižiūri, kaip pacientas nuryja vaistus.) Prieš skiriant medikamentų ir jais gydant, tiriami kepenų fermentai kraujyje, nes vaistai gali neigiamai paveikti kepenis.

Ligoninėje gydomi atvira, ne plaučių ar vaistams atsparia tuberkulioze sergantys ligoniai; benamiai, žemo socialinio sluoksnio asmenys; kai yra sunki būklė, išsivystė komplikacijos ar kai reikalingas chirurginis gydymas.

Patarimai

Profilaktika

Pajutus menkiausius sveikatos negalavimus, svarbu, kuo skubiau kreiptis į gydytoją. Kiekvienas žmogus, net neturėdamas jokių negalavimų, profilaktiškai pats turi kreiptis į gydytoją bent vieną kartą per metus.
Kol tuberkuliozės paplitimas šalyje yra didelis, žmonių grupės, keliančios didelį epidemiologinį pavojų (asmenys, dirbantys vaikų įstaigose, susiję su maisto gamyba ir pan.) aktyviai tikrinamos profilaktiškai.
Skiepai nuo tuberkuliozės paruošiama organizmą pasipriešinti infekcijai. Lietuvoje yra skiepijami naujagimiai ir 6-7 metų vaikai.
Mantu mėginys, atliekamas įšvirkščiant tuberkulino į dilbio odą, naudojamas kaip tuberkuliozės indikatorius – jis padeda nustatyti pirminį užsikrėtimą vaikystėje (taip vykdoma vaikų atranka vakcinacijai ir jos kartojimui) ir infekcijos laipsnį .
Tuberkuliozės mikobakterijomis užsikrėtusiems asmenims, kurie priklauso didelės rizikos grupei, numačius galimą ligos atsiradimą, skiriamas profilaktinis gydymas.

BENDRA INFORMACIJA. APIBRĖŽIMAS

Tuberkuliozė – tai lėtinė, infekcinė, granulominė liga, kurią sukelia tuberkuliozės mikobakterijos.

Įvairaus amžiaus žmonių sergamumas plaučių tuberkulioze pastaraisiais metais didėja. Padidėjusį sergamumą tuberkulioze lemia ne

evisavertė mityba, piktnaudžiavimas alkoholiu, narkomanija, AIDS, imunitetą slopinančių vaistų (gliukokortikosteroidų, citostatikų) vartojimas, tymai, kokliušas (vaikams) ir kt.

Tuberkuliozei būdingos specifinės pažeistų organų tuberkuliozinės 1-2 mm dydžio granulomos, kurių centre yra kazeozinė nekrozė, o aplink ją – trys zonos: epitelioidinės ir daugiabranduolės gigantiškosios (Pirogovo-Langhanso) ląstelės; limfocitai ir kraujo monocitai; fibroblastai.

Žmogus dažniausiai (daugiau kaip 95 proc. atvejų) užsikrečia aerogeniniu, gerokai rečiau – alimentiniu būdu. Net viena bakterija gali sužadinti infekciją. Jei yra glaudus kontaktas (nurodoma rizikos mažėjimo tvarka – namie, ypač miegamajame, bare, socialiniame klube, mokykloje, darbo vietoje, turistinėje kelionėje), rizika infekuotis tuberkuliozės mikobakterijomis yra 25-50 proc., o mažiems vaikams nuo sergančių tėvų – 45-60 proc. Tikimybė užsikrėsti atsitiktinio socialinio kontakto metu yra nedidelė.

SINONIMAI

Tuberkuliozė

Džiova

TLK-10ŠIFRAI

A15.0 Plaučių tuberkuliozė, patvirtinta skreplių mikroskopijos, su bakterijų kultūra ir be jos

A16.0 Plaučių tuberkuliozė, nepatvirtinta bakteriologiškai ir histologiškai

EPIDEMIOLOGIJA

Kasmet beveik 8 milijonai pasaulio gyventojų suserga tuberkulioze. Nuo tuberkuliozės kasmet pasaulyje miršta apie 3 mln. žmonių.

Lietuvoje sergamumas tuberkulioze didelis, tačiau pradėjus gydyti vadinamuoju DOTS būdu, sergamumas pradėjo mažėti. 2002 m. jis buvo apie 70 atvejų 100 000 gyventojų.

Dažniausiai serga 24-45 metų žmonės.

Lietuvoje infekuota apie 80 proc. suaugusių žmonių. Apie 90 proc. infekuotų asmenų niekada nesuserga, kliniškai aktyvi tuberkuliozė nustatoma 5-15 proc. infekuotų žmonių, apie 50 proc. pacientų išskiria tuberkuliozės mikobakterijų. Manoma, kad pacientas, sergantis atvirąja tuberkulioze, per vienerius metus užkrečia 15-35 sveikus žmones.

ETIOLOGIJA

Žmogui tuberkuliozę sukelia Mycobacteria tuberculosis, M.bovis ir M.africanum, M.microti, M.bovis BCG. Lietuvoje 85 proc. atvejų ją sukelia M. tuberculosis. Tuberkuliozės mikobakterijos (TM) – gramneigiami intraląsteliniai patogenai. Jos dauginasi neaktyvintųjų makrofagų viduje.

Tuberkuliozės mikobakterijos labai atsparios karščiui, šalčiui, etilo alkoholiui. Jautrios ultravioletiniams spinduliams ir chloro junginiams. Tiesioginėje saulės šviesoje jos žūva per 1-1,5 val., kambaryje mikobakterijos gali išlikti iki 1,5 mėn.

KLINIKA

Pagal klinikinę ligos eigą skiriamos kelios pirminės ir popirminės klinikinės tuberkuliozės formos.

Dažniausios pirminės tuberkuliozės formos:

– Tarpuplaučio limfmazgių tuberkuliozė.

– Pirminis tuberkuliozinis kompleksas.

– Infekuotumas TM.

Dabar nerekomenduojama išskirti vaikų ir paauglių tuberkuliozinės intoksikacijos (10-ojoje tarptautinėje ligų klasifikacijoje tokios diagnozės nėra).

Retesnės pirminės tuberkuliozės formos:

– Diseminuota plaučių tuberkuliozė.

– Tuberkuliozinis pleuritas.

– Infiltracinė plaučių tuberkuliozė.

– Židininė plaučių tuberkuliozė.

– Tuberkuloma.

Jei įvyksta tarpuplaučio limfmazgių tuberkuliozinio proceso reaktyvacija, gali pasireikšti šios klinikinės popirminės tuberkuliozės formos – židininė, infiltracinė, diseminuota, fibrozinė kaverninė formos, tuberkuloma, bronchų tuberkuliozė, tuberkuliozinis pleuritas.

Klinikiniai tuberkuliozės simptomai nespecifiniai, ypač senyviems žmonėms. Aptarsime kai kurias klinikines tuberkuliozės formas.

Infekuotumas tuberkuliozės mikobakterijomis. Ši forma dažniausiai pasireiškia vaikams. Tokių vaikų ir paauglių būna bloga mityba, jie lėtai auga. Juos vargina ilgalaikis subfebrilus karščiavimas, nors gali būti laikotarpis, kai kūno temperatūra normali. Jie greitai pavargsta, būna dirglūs. Ligos pradžioje gali būti padidėję periferiniai limfmazgiai. Dėl organizmo sensibilizacijos būna mazginė eritema, flikteninis keratokonjunktyvitas, blefaritas. Kraujyje nustatoma anemija, limfocitopenija, neutrofilų formulės nuokrypis į kairę, padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis, kartais eozinofilija. Krūtinės ląstos rentgenogramose tuberkuliozinių pokyčių nematoma. Gali būti hipererginė reakcija į tuberkuliną.

– Tarpuplaučio limfmazgių tuberkuliozė. Dažniausiai pažeidžiami paratrachėjiniai, bifurkaciniai ir tracheobronchiniai limfmazgiai. Ligonius paprastai vargina tik kosulys. Jei padidėjęs limfmazgis spaudžia bronchą, galimas švokštimas.

Atsižvelgiant į rentgeninio krūtinės ląstos tyrimo duomenis, skiriamos šios tarpuplaučio limfmazgių tuberkuliozės formos:

– Tumorinė – plaučių šaknys išsiplėtusios, aiškių ribų, primena naviką

– Infiltracinė – plaučių šaknys išsiplėtusios, neaiškių ribų dėl perifokalinio uždegimo

– Mažoji – tarpuplaučio limfmazgiai ne didesni kaip 2,0 cm, jų padidėjimas nustatomas tik tomogramose

– Infiltracinė plaučių tuberkuliozė. Infiltracinė plaučių tuberkuliozė – kai susidaro specifinis tuberkuliozinis plaučių parenchimos infiltratas. Infiltracinė plaučių tuberkuliozė (specifinė tuberkuliozinė pneumonija) dažniausiai pasireiškia dėl infekcijos reaktyvacijos. Klinikinė tuberkuliozinė pneumonija gali būti ūminė, lėtinė, asimptominė. Plaučių rentgenogramose matoma įvairios formos ir įvairiai išplitusių pritemimų, kurie paprastai lokalizuojasi plaučių viršūnėse ir apatinės skilties viršūniniame (šeštajame) segmente. Senyviems žmonėms tuberkuliozė gali pažeisti apatines plaučių skiltis.

– Diseminuota plaučių tuberkuliozė. Diseminuota plaučių tuberkuliozė diagnozuojama, kai specifiniai židiniai apima ne mažiau kaip du vieno plaučio arba ne mažiau kaip tris abiejų plaučių segmentus. Diseminuota plaučių tuberkuliozė gali būti kaip progresuojanti pirminė tuberkuliozė, kai į žmogaus organizmą patenka daug virulentiškų tuberkuliozės mikobakterijų. Tačiau galima ir antrinė diseminacija įvykus senų tuberkuliozinių židinių įvairiuose organuose infekcijos reaktyvacijai. Diseminacija vyksta hematogeniniu (dažniausiai), limfogeniniu arba bronchogeniniu būdu. Hematogeninei tuberkuliozės diseminacijai būdingi smulkūs židiniai, simetriškai išsidėstę abiejuose plaučiuose. Limfogeninei diseminacijai būdinga tai, kad židiniai yra ribotame plaučių plote. Kai yra bronchogeninė diseminacija, įvairaus dydžio židiniai lokalizuojasi žemiau plaučių irimo ertmės. Kai susiformuoja ir kitų organų tuberkuliozės židinių, tuberkuliozė vadinama generalizuota.

Galimi du klinikiniai diseminuotos tuberkuliozės variantai – ūminė (miliarinė) ir poūmė. Ūminei miliarinei tuberkuliozei būdinga staigi pradžia, aukšta temperatūra, sausas kosulys, ūminis kvėpavimo nepakankamumas, intoksikacija. Tai ūminė generalizuota hematogeninė tuberkuliozė. Klausant plaučius, girdimas šiurkštus kvėpavimas, smulkūs drėgni karkalai. Plaučių rentgenogramose matoma smulkių, tolygiai visame plaučių plote išsidėsčiusių židinių, limfangito požymių. Židininiai plaučių pokyčiai rentgenogramose paprastai nustatomi ne anksčiau kaip po 10 dienų. Rentgenoskopuojant smulkių židinėlių paprastai nematoma. Svarbu prisiminti, kad ūmine miliarine tuberkulioze sergantis pacientas neišskiria TM.

Klinikiniai poūmės diseminuotos tuberkuliozės simptomai silpnesni. Plaučių rentgenogramose matoma įvairaus dydžio ir formos, vietomis susiliejančių židinių.

– Židininė plaučių tuberkuliozė. Židininė plaučių tuberkuliozė – kai specifiniai židiniai, išsidėstę ribotame plaučių plote, užima 1-2 vieno plaučio arba tris segmentus per abu plaučius. Židiniai dažniausiai lokalizuojasi plaučių viršūnėse. Klinikiniai simptomai nespecifiniai.

– Kaverninė ir fibrozinė kaverninė plaučių tuberkuliozė. Kaverna susidaro, kai yra nepalanki infiltracinės, diseminuotos ir kitų formų tuberkuliozės eiga. Kavernos gerai matomos rentgeninio plaučių tyrimo metu: atskiros, įvairaus dydžio, kartais su skysčio paviršiumi, jų vidinės ir išorinės sienelės lygios. Taip pat matomas nuo kavernos plaučių šaknų link einantis drenuojamasis bronchas. Plaučių šaknų reakcijos požymių nėra. Fibrozinės kavernos sienelės storos, jos dažniausiai lokalizuojasi plaučių viršūnėse. Kavernos gali sukelti gausų kraujavimą iš plaučių.

– Tuberkuloma. Tuberkulomos gali būti solitarinės, homogeninės, nehomogeninės, konglomeracinės. Dažniausiai jos ilgai yra stabilios, kalcifikuojasi. Kai tuberkuliozės procesas reaktyvuojasi, apie tuberkulomą atsiranda perifokalinio uždegimo požymių, išryškėja tinklelinis tuberkulomos struktūros piešinys. Tuberkulomos sienelė ryški, lygi. Dažniausiai jos lokalizuojasi viršutinėse plaučių skiltyse.

– Tuberkuliozinis pleuritas. Tuberkuliozinis pleuritas – tai specifinis pleuros uždegimas.

Pagal lokalizaciją pleuritas būna kostodiafragminis, tarpskiltinis, viršūninis ir kt. Jis gali būti sausasis-fibrininis, eksudacinis ir pūlingas. Klinikiniai ir rentgenologiniai pleurito simptomai nespecifiniai. Pleuros ertmės skysčio punktate vyrauja limfocitai. Tuberkuliozės mikobakterijų aptinkama retai.

– Bronchų tuberkuliozė. Trachėjos ir bronchų tuberkuliozė gali būti visais kvėpavimo organų tuberkuliozės atvejais. Dažniausiai ji nustatoma sergant fibrozine kavernine ir pirmine tuberkulioze. Paprastai tai yra tarpuplaučio limfmazgių ir plaučių tuberkuliozės komplikacija. Tuberkuliozinis bronchų medžio pažeidimas dažniau atsiranda senyviems žmonėms.

Galimos įvairios tuberkuliozinio trachėjos ir bronchų pažeidimo formos:

– Infiltracinė forma

– Opinė forma

– Fistulinė

– Padidėjęs limfmazgis spaudžia bronchą

– Randinė bronchų, daug rečiau – trachėjos stenozė

– Broncholitiazė – kai kalcinuotų limfmazgių fragmentai prasiskverbia į broncho spindį.

Klinikinė bronchų tuberkuliozės eiga ilgai gali būti besimptomė. Ligonius gali varginti tik kosulys, švokštimas ir bronchų obstrukcija, atkosėjimas krauju. Vyresniems žmonėms tuberkuliozės reaktyvacija dažniausiai kliniškai neatskiriama nuo lėtinio bronchito ir lėtinės obstrukcinės plaučių ligos paūmėjimo. Tarpuplaučio limfmazgiai gali būti nepadidėję. Sergant bronchų tuberkulioze, gali nebūti jokių rentgeninių plaučių pažeidimo simptomų.

Bronchų tuberkuliozė sutrikdo drenuojamąją kvėpavimo takų funkciją, dėl to gali paūmėti nespecifinė bakterinė plaučių infekcija.

Bronchų tuberkuliozės komplikacijos:

– bronchų stenozė

– bronchektazės

– obstrukcinė plaučio dalies atelektazė

– obstrukcinis pneumonitas

– obstrukcinė emfizema.

DIAGNOSTIKA

Svarbiausias naujai diagnozuojamos tuberkuliozės diagnostikos kriterijus yra TM nustatymas. Tuberkuliozė taip pat diagnozuojama nustačius tuberkuliozei būdingus pokyčius biopsinėje medžiagoje. Tuberkuliozės mikobakterijų gali būti aptikta skrepliuose, bronchoalveolinio lavažo (BAL) skystyje, pleuros ertmės skysčio punktate, biopsinėje bronchų gleivinės, plaučių parenchimos, pleuros medžiagoje ir kt.

Bakteriologinė tuberkuliozės diagnostika:

– Tepinėlio, dažyto Cylio-Nilseno (Ziehl-Neelsen) būdu, mikroskopija.

– Fluorescencinė mikroskopija.

– Pasėlis Liovenšteino-Jenseno (Löwenstein-Jensen) terpėje (auga 3-6 savaites).

– Radiometrinis metodas (BAK-TEC) – tuberkuliozės mikobakterijų gali būti aptikta po 3-4 dienų.

– Grandininė polimerazių reakcija (PCR – polymerase chain reaction). Metodas labai jautrus ir specifiškas, todėl gali būti teigiamas ir esant infekuotumui TM.

DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA

– Nekrotizuojamoji (anaerobų ir gramneigiamos mikrofloros sukelta) pneumonija

– Histoplazmozė

– Kokcidioidomikozė

– Plaučių vėžys

– Sarkoidozė

– Silikozė

TYRIMAI

– Rentgeninis krūtinės ląstos tyrimas. Kompiuterinė plaučių tomografija tikslinga norint įvertinti plaučių šaknų ir tarpuplaučio limfmazgių padidėjimą, taip pat kai yra periferinių plaučių darinių ir kt. Rentgenologinis krūtinės ląstos tyrimas atliekamas po dviejų intensyvaus gydymo mėnesių, pabaigus gydymą, suabejojus ligos diagnoze, pablogėjus paciento būklei.

– Kraujo tyrimas. Dažniausiai kraujo pokyčių nustatoma ligoniams, sergantiems aktyvia tuberkulioze. Tai anemija, saikinga leukocitozė, leukocitų formulės nuokrypis į kairę, limfocitopenija, monocitozė, saikinga eozinofilija, padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis. Tuberkulioziniam uždegimui rimstant, limfocitų kraujyje padaugėja.

– Mantu (Mantoux) mėginys. Teigiamas šis mėginys svarbus pirminės tuberkuliozės diagnostikai, ypač vaikams. Tačiau suaugusiesiems teigiamas mėginys gali rodyti ne tik aktyvią tuberkuliozę, bet ir imuninę būklę po vakcinacijos, persirgtos ligos, infekuotumą. Praktiškai teigiamas Mantu mėginys suaugusiajam rodo, kad jis infekuotas TM. Klaidingai neigiamas Mantu mėginys gali būti kūdikiui iki 0,5 metų, taip pat esant alergijai, neseniai (iki 10 savaičių) infekuotam asmeniui.

– Bronchoskopija. Bronchoskopija indikuotina, kai:

– Įtariama tuberkuliozė, tačiau, atlikus kelis skreplių tyrimus, tuberkuliozės mikobakterijų nenustatoma

– Skrepliuose nustatoma TM, tačiau rentgeninių tuberkuliozės požymių nėra

– Sergančiajam tuberkulioze atsiranda lokalios bronchų obstrukcijos požymių

– Kraujuoja iš plaučių

GYDYMAS

Tuberkuliozės gydymas priklauso nuo tuberkuliozės registracijos kategorijos, tuberkuliozės mikobakterijų jautrumo vaistams, vaistų toleravimo ir kitų veiksnių. Šiame straipsnyje apžvelgiami svarbiausi tuberkuliozės gydymo klausimai.

TUBERKULIOZĖS REGISTRACIJOS KATEGORIJOS

Visi sergantieji tuberkulioze yra suskirstyti į 4 pagrindines tuberkuliozės registracijos kategorijas:

1. Naujas atvejis:

– Pacientas niekada nesirgęs tuberkulioze.

– Pacientas yra vartojęs vaistų nuo tuberkuliozės, tačiau ne ilgiau kaip 1 mėnesį ir niekada neregistruotas, kad serga tuberkulioze.

2. Tuberkuliozės recidyvas:

– Pacientui anksčiau buvo diagnozuota tuberkuliozė. Jis buvo gydytas ir išgydytas, tačiau dabar jo skrepliuose aptinkama TM.

3. Nesėkmingas gydymas:

– Pirmą kartą tuberkulioze susirgęs ligonis, kurio skrepliuose yra TM po 5 ir daugiau mėnesių gydymo.

– Pacientas, kuris nutraukė gydymą ilgiau kaip 2 mėnesiams prieš penktąjį chemoterapijos mėnesį ir paskutiniojo jo skreplių tyrimo metu nustatyta TM.

– Pacientas, kurio skrepliuose, pradėjus chemoterapijos kursą, TM nebuvo, o po dviejų chemoterapijos mėnesių jų nustatyta.

– Pacientas, kuris vėl pradeda gydytis po 2 mėn. ar ilgesnės pertraukos, tačiau atlikus paskutinįjį skreplių tyrimą, TM nenustatyta.

4. Lėtinis atvejis:

– Pacientas, išskiriantis TM po kartotinio kontroliuojamo gydymo kurso.

– Vaistams atspari tuberkuliozė:

Pacientas skiria TM, atsparias vienam ar keliems vaistams nuo tuberkuliozės.

– Dauginis atsparumas vaistams nuo tuberkuliozės:

Pacientas skiria TM, atsparias izoniazidui ir rifampicinui.

– Reti atvejai:

Specialistas skiria chemoterapiją sunkiai sergančiam pacientui, kai negalima paneigti aktyvios tuberkuliozės (pvz., atkosti krauju), o atlikti skreplių ir (ar) rentgeninio plaučių tyrimų nėra galimybės.

GYDYMO KATEGORIJOS

Nustačius ligonio tuberkuliozės registracijos kategoriją, parenkama gydymo kategorija.

Pirmoji gydymo kategorija:

– Ligoniai, kuriems pirmą kartą diagnozuota tuberkuliozė ir jų skrepliuose nustatyta TM.

– Ligoniai, kuriems pirmą kartą diagnozuota didelės apimties plaučių tuberkuliozė, bet skrepliuose TM nenustatyta.

– Ligoniai, kuriems pirmą kartą diagnozuota sunkios formos ekstrapulmoninė tuberkuliozė (tuberkuliozinis meningitas, abipusis ar gausus pleuritas, kaulų, urogenitalinės sistemos tuberkuliozė ir kt.), bet skrepliuose TM nenustatyta.

Antroji gydymo kategorija:

– Ligoniai, kuriems liga recidyvuoja.

– Ligoniai, kuriems gydymas nesėkmingas.

Trečioji gydymo kategorija:

– Ligoniai, sergantys plaučių arba ekstrapulmonine tuberkulioze, kuriems TM nenustatoma ir jie nepatenka į kitas gydymo kategorijas.

Ketvirtoji gydymo kategorija:

– Ligoniai, sergantys lėtinėmis tuberkuliozės formomis ir nuolat išskiriantys TM, nors jau buvo skirti du gydymo kursai.

VAISTAMS JAUTRIOS TUBERKULIOZĖS GYDYMAS

Pasaulinė sveikatos organizacija (PSO) 1994 m. rekomendavo vadinamąjį standartizuotą tuberkuliozės gydymą. Tai yra sudėtinis DOTS (angl. directly observed treatment, short course chemotherapy) – tiesiogiai stebimas gydymas, trumpalaikis chemoterapijos kursas.

DOTS sudaro 5 elementai:

1. Pasyvi tuberkuliozės diagnostika remiantis bakteriologiniais metodais.

2. Tinkamas standartizuotas kontroliuojamas gydymas.

3. Nepertraukiamas aprūpinimas vaistais.

4. Efektyvi tuberkuliozės registracijos sistema.

5. Vyriausybės parama.

DOTS ne tik leidžia išgydyti daugumą naujai tuberkulioze susirgusių asmenų, bet ir neleidžia plisti infekcijai ir atsirasti TM dauginiam atsparumui vaistams.

Svarbiausi tuberkuliozės gydymo principai

Neatlikę skreplių mikroskopijos (jei tai įmanoma), negydykite paciento, kuriam įtariama tuberkuliozė. Niekada paciento negydykite vienu vaistu. Jei paciento būklė blogėja ar gydymo poveikis nepakankamas, niekada neskirkite papildomai vieno vaisto nuo tuberkuliozės. Skirkite tik rekomenduojamus vaistų derinius. Būtina gydyti tiek, kiek rekomenduojama, net jei paciento būklė pagerėja. Dažniausiai gydymas būna nesėkmingas dėl per trumpo gydymo kurso. Netinkamas gydymas skatina TM atsparumą.

Kiekviena tuberkuliozės gydymo schema susideda iš 2 mėnesių pradinės (intensyviosios) ir 4-7 mėnesių baigiamosios (palaikomosios) fazės. Pradinėje fazėje (jei nėra kontraindikacijų) visuomet skiriama 4 efektyviausių vaistų nuo tuberkuliozės – izoniazido, rifampicino, pirazinamido ir etambutolio. Mažiems vaikams, kurių regos funkcijos stebėti negalima, etambutolio skirti nerekomenduojama. Vaistų skiriama kasdien, išimtiniais atvejais – 2-3 kartus per savaitę. Palaikomojoje fazėje skiriama dviejų pačių veiksmingiausių vaistų nuo tuberkuliozės – izoniazido ir rifampicino. Vaistų paprastai skiriama 3 (rečiau 2) kartus per savaitę, kartais – kasdien. Daugumai pacientų skiriama 4 mėnesių palaikomoji fazė. Sergantiesiems plaučių destrukcine, diseminuota, stuburo tuberkulioze, tuberkulioziniu meningitu palaikomoji gydymo fazė trunka 7 mėnesius.

Vaistai nuo tuberkuliozės

Visi vaistai nuo tuberkuliozės klasifikuojami į pagrindinius (I eilės) ir rezervinius (II eilės). Visas tuberkuliozės gydymas grindžiamas pagrindiniais vaistais. Visų vaistų geriama vienu metu. Gali būti skiriama fiksuotos dozės vaistų (pvz., izoniazido ir rifampicino, izoniazido, rifampicino ir pirazinamido) derinių.

Pagrindiniai vaistai nuo tuberkuliozės – izoniazidas, rifampicinas, pirazinamidas, streptomicinas, etambutolis, protionamidas. Izoniazidas, rifampicinas ir etambutolis veikia intraląstelines ir ekstraląstelines TM, pirazinamidas veikia tik intraląstelines, o streptomicinas – tik ekstraląstelines TM.

Rezerviniai vaistai nuo tuberkuliozės – etionamidas, protionamidas, cikloserinas, kapriomicinas, kanamicinas, PASR (paraaminosalicilo rūgšties natrio druska), naujieji fluorochinolonai, naujieji makrolidai, linezolidas. Duomenų apie fluorochinolonų (ciprofloksacino, ofloksacino, levofloksacino, gatifloksacino ir moksifloksacino), naujųjų makrolidų bei linezolido veiksmingumą ir reikšmę tuberkuliozei gydyti dar nepakanka.

Standartizuoto tuberkuliozės gydymo schemos pagal Pasaulinės sveikatos organizacijos Tuberkuliozės komiteto rekomendacijas (1994) pateikiamos 1 ir 2 lentelėse, o kai kurių vaistų nuo tuberkuliozės dozavimas nurodytas 3 lentelėje.

Taikant pirmąją gydymo kategoriją, antrojo gydymo mėnesio pabaigoje atliekami bakterioskopiniai skreplių tyrimai. Apie 80 proc. pacientų TM neaptinkama. Jeigu skrepliuose TM nenustatoma, tai pereinama į palaikomojo gydymo fazę. Jei skrepliuose TM nustatoma, intensyvus gydymas tęsiamas dar vieną mėnesį. Po trijų intensyvaus gydymo mėnesių visada pereinama į palaikomojo gydymo fazę, neatsižvelgiant į tai, ar skrepliuose nustatoma TM. Po 5 gydymo mėnesių vėl tiriama, ar skrepliuose nėra TM. Jeigu tuberkuliozės mikobakterijų nenustatoma, tai palaikomojo gydymo fazė baigiama taip, kaip nurodyta schemoje. Jei skrepliuose TM nustatoma, tai ligonis perregistruojamas iš naujo atvejo į nesėkmingo gydymo kategoriją ir gydyti pradedama iš naujo pagal antrąją gydymo kategoriją.

Taikant antrąją gydymo kategoriją, skrepliai tiriami po trijų gydymo mėnesių.

Jei skrepliuose TM nustatoma, keturiais vaistais gydoma dar vieną mėnesį. Jei TM nenustatoma, pereinama į palaikomojo gydymo fazę. Rekomenduojama atlikti TM atsparumo vaistams nuo tuberkuliozės tyrimus. Atsižvelgiant į jų rezultatus, palaikomojo gydymo fazę galima papildyti veikliais rezerviniais ar naujais vaistais nuo tuberkuliozės.

Kai taikoma trečioji gydymo kategorija, palaikomojo gydymo fazė tęsiama 4 mėnesius, jei rentgenu matomų pokyčių plotas yra ne didesnis kaip 10 cm². Po 2 ir 5 gydymo mėnesių tiriami skrepliai. Ligonis, kuriam nustatoma TM po 5 mėnesių kontroliuojamo gydymo pagal pirmąją kategoriją, perregistruojamas į nesėkmingo gydymo kategoriją ir gydyti pradedama iš naujo pagal antrąją gydymo kategoriją.

Ketvirtoji gydymo kategorija – tai individualiai parinktas gydymas. Lėtine liga sergantiems ligoniams dažniausiai skiriamas simptominis gydymas ir slauga.

Kai tuberkuliozės mikobakterijos yra atsparios vaistams, taikoma DOTS-plius metodika, t.y. gydymas pagal TM jautrumo vaistams nuo tuberkuliozės testą (žr. Vaistams atspari tuberkuliozė). Kai kuriais lėtinės tuberkuliozės atvejais, kai yra dauginis atsparumas vaistams ir tuberkuliozės procesas yra ribotas, gali būti atliekama operacija.

Gydymo kursą sąlygiškai galima suskirstyti į tris fazes. Pirmojoje fazėje, trunkančioje 1-2 savaites, greitai sunaikinamos tarpląsteliniame tarpe besidauginančios bakterijos, todėl ligonis tampa mažiau pavojingas aplinkiniams. Antrojoje fazėje, trunkančioje 1-2 mėn., sunaikinamos bakterijos, lėtai besidauginančios makrofaguose. Galutinėje fazėje sunaikinama dalis persistentinių TM. Tuberkuliozei gydyti visuomet skiriama kelių vaistų norint išvengti greito atsparumo vaistams atsiradimo.

Vaistams atspari tuberkuliozė

Tuberkuliozės mikobakterijų atsparumas dviem veiksmingiausiems vaistams nuo tuberkuliozės – izoniazidui ir rifampicinui vadinamas dauginiu atsparumu vaistams. Įgytą dauginį atsparumą vaistams lemia įvairių priežasčių nulemtas nebaigtas ar nepakankamas tuberkuliozės gydymas. Pirminis dauginis atsparumas vaistams yra tuomet, kai asmuo užsikrečia izoniazidui ir rifampicinui atspariomis TM.

Dauginį atsparumą vaistams nuo tuberkuliozės reikia įtarti, kai standartine schema gydomam pacientui kartotinai nustatoma TM ar yra klinikinių ir (ar) radiologinių tuberkuliozės progresavimo požymių. Dauginis atsparumas vaistams nuo tuberkuliozės patvirtinamas atlikus TM jautrumo vaistams testą ir nustačius TM atsparumą izoniazidui ir rifampicinui. TM jautrumo vaistams testą rekomenduojama atlikti prieš pradedant gydyti visiems pacientams, kuriems diagnozuojama tuberkuliozė. Kai tokios galimybės nėra, šį testą rekomenduojama atlikti pacientams, kuriems po 4 mėnesių gydymo nustatoma TM, asmenims, anksčiau gydytiems nuo tuberkuliozės, infekuotiems ŽIV, medicinos darbuotojams, kaliniams, asmenims, turėjusiems kontaktą su pacientais, sergančiais vaistams atsparia tuberkulioze ar mirusiais nuo tuberkuliozės.

Vaistams atsparios tuberkuliozės gydymo principai

Vaistai ir gydymo schema priklauso nuo TM jautrumo vaistams testo (JVT) rezultatų. Kol nebus žinomi testo rezultatai, kai kurie autoriai rekomenduoja skirti empirinį gydymą 5-7 vaistais nuo tuberkuliozės. Iš jų turi būti bent 3 nauji (prieš tai neskirti) vaistai, iš kurių vienas injekuojamasis. Esant dauginam atsparumui pradinėje fazėje gydoma 5-6 vaistais. Vėliau, kai TM pasėlyje nebenustatoma, gydoma dar 18-21 mėn. trimis veikliais vaistais nuo tuberkuliozės. 4 lentelėje pateikiami galimų gydymo schemų pavyzdžiai. Svarbu prisiminti, kad schemos gali kisti, ir tai priklauso nuo TM jautrumo vaistams testo rezultatų ir gydymo efektyvumo bei vaistų toleravimo. Visais vaistams atsparios tuberkuliozės atvejais, tai pat kai yra sunkios gretutinės ligos (AIDS, inkstų, kepenų ligos ir kt.), vaistų netoleravimas, nutrauktas gydymas, kokį gydymo būdą pasirinkti, reikia pasitarti su gydytoju ekspertu (pulmonologu ar ftiziatru).

Pabaigus gydymą, pacientas mažiausiai 2 metus turi būti gydytojų aktyviai stebimas. Reguliariai tiriama, ar skrepliuose nėra TM: kas 3 mėnesiai pirmaisiais metais nuo gydymo pabaigos ir kas 6 mėnesiai – antraisiais. Rekomenduojama, kad 6-ą, 12-ą ir 24-ą mėnesį pacientą apžiūrėtų gydytojas.

Nutrauktas gydymas

Tais atvejais, kai dėl įvairių priežasčių tuberkuliozės gydymas buvo nutrauktas, vieni autoriai rekomenduoja elgtis taip: jei pacientas suvartojo daugiau kaip 50 proc. vaistų dozių, pratęsti gydymą. Jei pacientas suvartojo mažiau kaip 50 proc. vaistų dozių, gydymą pradėti iš naujo. Ši schema neatsižvelgia į pertraukos trukmę ir kitus svarbius veiksnius. Schemoje pateiktas Amerikos krūtinės ląstos ir Amerikos infekcinių ligų draugijų bei Ligų kontrolės centro rekomenduojamas algoritmas.

Nutrauktas gydymas, kai yra vaistams atspari tuberkuliozė: tais atvejais, kai dėl įvairių priežasčių buvo nutrauktas tuberkuliozės gydymas esant dauginiam atsparumui vaistams, rekomenduojamas kitas tolesnio tuberkuliozės gydymo algoritmas (žr. 5 lentelę).

Gydymo rezultatų vertinimas

Pagydytas – paskutinįjį mėnesį ir bent vieną kartą prieš tai skrepliuose nenustatyta TM.

Gydymo nesėkmė – po penkių gydymo mėnesių skrepliuose nustatyta TM.

Nutrauktas gydymas – pacientas nutraukė gydymą ilgiau kaip du mėnesius.

PROFILAKTIKA

Tinkamas tuberkuliozės gydymas dabar yra pagrindinė šios ligos profilaktikos priemonė. Be to, visi kūdikiai skiepijami nuo tuberkuliozės BCG vakcina 1-2-ąją gyvenimo dieną. Papildomai skiepijami 12 mėn. kūdikiai, kuriems nesusiformavo randelis po skiepo. Kontaktiniams ir infekuotiems vaikams ir paaugliams rekomenduojama skirti profilaktinę chemoterapiją izoniazidu (po 5 mg/kg) 6 mėnesius.

Leave a Comment