Paveldimos amino rūgščių ligos

Įvadas

Neurogeninė raumenų atrofija yra motorinio vieneto patologija. Motorinis vienetas sudarytas iš vieno periferinio motorinio neurono ir jo inervuojamų kelių šimtų raumeninių skaidulų. Liga, sąlygota periferinio motorinio neurono patologijos, dar vadinama neuropatija. Miopatijos nuo šios grupės ligų skiriasi tuo, kad jos nesusijusios su periferinio motorinio neurono pažeidimu.

Skriama spinalinė ir neuralinė raumenų atrofija. Tai progresuojančios nervų-raumenų ligos. Jos pažeidžia nugaros smegenų motorinius neuronus ir (arba) jų analogus – motorinių galvinių nervų branduolius. Jei pirmiausia pažeidžiamas motorinio neurono kūnas, vadinasi, yra spinalinė raumenų atrofija (aamiotrofija), jei aksonas – neuralinė raumenų arofija. Raumenų funkcijos sutrikimas, sergant šiomis Iigomis, yra antrinis, atsiradęs dėl jų denervacijos.

Spinalinė raumenų atrofija (amiotrofija)

Vaikų spinalinė raumenų atrofija (amiotrofija)
arba Verdingo- Hofmano liga

Vaikų spinalinė raumenų atrofija (amiotrofija) dar vadinama
Verdnigo-Hofmano liga, atrophia musculorum (amyotrophia) spinalis infantilis, s. morbus Werdnig-Hoffman.

Ligą pirmieji aprašė G. Verdnigas (Werdnig G.) 1891 m ir J Hofmanas (Hoffmann J.) 1893 m. Autoriai nurodė, kad vaikų spinaline amiotrofija prasideda pirmais gyvenimo metais ir pasireiškia tokiais simptomais: vangumu, rankų ir kojų proksimalmių dalių raumenų parezėmis, atrofija. Pastarąją daažnai maskuoja riebalinis audinys. Ligoniai miršta sulaukę 1-4 metų, dažniausiai dėl kvėpuojamųjų raumenų parezės ir kvėpavimo takų infekcijos.

Liga paveldima autosominiu recesyviniu būdu. Jos dažnumas – 7 iš 100000 naujagimių (Badaljan L. 0.; 1984).

K l i n i k a . Liga prasideda tik ką gimusiam na

aujagimiui ir dažniausiai išryškėja antrą gyvenimo pusmetį. Neretai moteris pastebi, kad nėštumo pabaigoje vaisiaus judesiai susilpnėja ar išnyksta. Todėl reikia manyti, kad liga gali prasidėti dar prenataliniu periodu. Ji plėtojasi palengva. Kojų raumenys pažeidžiami labiau negu ranku, labiausiai pa-žeidžiami lenkiamieji raumenys. Ligą galima atpažinti pastebėjus ryskią raumenų hipotoniją. Būdingi jos simptomai yra šie: naujagimis būna labai nejudrus, paguldytas jis primena neišnešiotą vaiką, nes kojas jis laiko ištiestas ir pasuktas i išorę (“varlės padėtis”), rankas – taip pat ištiestas, pečius – pakeltus, nesipriešina pasyviems judesiams. Ligai progresuojant, vaiko motorika dar labiau pablogėja: palengva nyksta įgyti judėjimo įpročiai, vaikas negali nei sėdėti, nei apsiversti. Greitai atrofuojasi simetriniai raumenys. Pirmąji gyvenimo pusmetį atrofiją maskuoja riebalinis audinys. Iš pradžių atrofuojasi kojų proksimalinių dalių, po to – liemens, raankų, kaklo ir tarpšonkauliniai raumenys. Jiems nusilpus, pasunkėja kvėpavimas, prasideda lėtinis kvėpavimo nepakankamumas. Kadangi ribojamos krūtinės ląstos ekskursijos, prasideda recidyvuojanti pneumonija. Plintant procesui į viršutinę nugaros smegenų dalį ir pailgąsias smegenis, didėja kvėpavimo nepakankamumas. Išnyksta sausgyslių refleksai. Anksti susidaro kontraktūros, ypač kelių ir alkūnių sąnarių, iškrypsta stuburas, gali išryškėti sausgyslių retrakcijos. Kartais konstatuojamos pažeistų raumenų fibriliacijos ir fascikuliacijos.Būdingas smulkus ištiestų rankų pirštų tremoras. Veidas hipomimiškas. Psichinė vaiko raida neatsilieka. Liga greitai progresuoja, ir per 1-3 metus vaikas miršta.

Pagal eigą skiriama įgimta, ūminė ir
r lėtinė spinalinė raumenų atrofija. Įgimta nugaros raumenų atrofija prasideda dar intrauteriniu periodu, ūminė – pirmais gyvenimo metais. Šia liga sergantys vaikai niekada nevaikšto, 90 iš jų miršta nesulaukę 2 metų. Lėtinės eigos liga nu-statoma 20-25 ligonių. Vidutiniškai liga trunka 7-10 metų.

Biocheminiais tyrimais nustatyta, kad ūmine spinaline atrofija sergančių ligonių kreatinfosfokinazės aktyvumas kraujo serume dažniausiai yra normalus, sergančių lėtine – padidėjęs.

Elektromiografiškai konstatuojama, kad lėtinis procesas vyksta nugaros smegenų priekiniuose raguose. Spontaninis aktyvumas, pasireiškiantis fascikuliacijomis, nustatomas 3/4 ligonių.

P a t o 1 o g i n ė a n a t o m i j a. Ligonių nugaros megenys buna sumažėjusios. Simetriškai pažeisti nugaros smegenų priekiniai ragai, priekinės šaknelės, mažiau nukentėję nugaros smegenų šoniniai bei priekiniai pluoštai. Nugaros smegenų priekinių ragų lastelės atrofuotos, sunykusios. Ypač tai ryšku juosmens bei kaklo sustorėjimuose. Žuvusias ląsteles pakeitusi glija. Gali būti degeneruoti net III, VI, IX, X, XII nervų porų motoriniai branduoliai. Raumenų biopsijos tyrimas rodo, kad pakitimai būdingi antriniam miodistrofiniam procesui: atrofuotų skaidulų salelės kaitaliojasi su nepakitusiomis skaidulomis.

Rentgenologiškai nustatomi vaikų spinalinei raumenų atrofijai budingi kaulų pakitimai: suplonėję ilgieji kaulai.ypač jų kortikalinis sluoksnis, atrofavusios kaulų epifizės.

Jaunatvinė spinalinė raumenų atrofija (amiotrofija)
arba Kugelbergo-Velanderio liga

Plėtojantis mokslui apie progresuojančią raumenų distrofiją, buvo nustatyta, kad kai kuriems tipiška miopatija sergantiems ligoniams atsiranda ir fascikuliacijų (fibriliacijų). G. Piušenas (1848 m.) pa

asiūlė tokią distrofiją laikyti atskira liga ir pavadino ją miopatija su fibriliacijomis. Toliau šią problemą plėtojo G. Vohlfartas (Wohlfart G.). Autorius, histologiškai ištyręs dviejų ,miopatija su fascikuliacijomis sergančių ligonių biopsinę medziagą, nustatė, kad pažeisti būna ne tik raumenys, bet ir šiuos raumenis inervuojantys nervai. E. Kugelbergas ir L. Velanderis (Kugelberg E, Welander L., 1956), ištyrę vieną iš G. Vohlfarto aprašytų ligonių elektromiografiškai, nustatė, kad raumenų atrofija yra neurogeninio pobūdžio. Pagal ligos požymius, paveldimumą ir eigos pobūdį autoriai šią patologiją išskyrė į atskirą nozologinį vienetą ir pavadino šeimine paveldima jaunatvine proksimaline spinaline raumenų atrofija. Vėliau prigijo jaunatvinės spinalinės raumenų atrofijos, atrophia musculorum spinalis juvenilis, Kugelbergo-Velanderio ligos, morbus Kugelberg-Welander, pavadinimas.

Šia liga vienodai dažnai serga tiek vyrai, tiek moterys. Ji paveldima autosominiu recesyviniu ir autosominiu dominantiniu būdu. Autosominiu recesyviniu būdu paveldėta liiga pasitaiko 2/3 atvejų (Witkowski R.,Prokop 0., 1983).

K l i n i k a . Serga įvairaus amžiaus žmonės, t y. tiek naujagimiai, tiek suaugusieji. Dažniausiai pirmieji ligos simptotmai išryškėja ankstyvoje vaikystėje. Todėl pavadinimas “jaunatvinė” yra visiškai pagrįstas. Liga pasireiškia lėtai progresuojančia šlaunų ir juosmens raumenų hipotonija, silpnumu bei ryškia atrofija. Ligoniai greitai pavargsta lipdami laiptais, kopdami į kalną. Dėl vangios proksimalinės parezės pakinta eisena. Ji labai primena miopatijai būdingą “anties eiseną”. Ligai progresuojant, nusilpsta bei vidutiniškai atrofuojasi ir
r pečių lanko proksimaliniai raumenys. Daugeliui ligonių nustatoma raumenų, ypač dvigalvių, taip pat sėdmenų pseudohipertrofija, todėl liga yra panaši į Diušeno raumenų distrofiją. Sumažëja ir pagaliau išnyksta kelio ir kulninės sausgyslės refleksai. Dažnai būna raumenų fibriliaciniai traukuliai. Kai kuriems ligoniams nustatoma liežuvio raumenų fascikuliacijos.

E. Kugelbergo ir L. Velanderio duomenimis, šeiminei paveldimai jaunatvinei proksimalinei spinalinei amiotrofijai nebūdingi bulbariniai ir pseudobulbariniai sutrikimai. Autoriai tik vienam ligoniui konstatavo veido ir kaklo raumenų fascikuliacijas. Tačiau literaturoje (Tsukogoski H Nakaniski N., Kondo K., Tsubaki T., 1965) yra aprašyta alvejų, kai lėtai progresuojančia proksimaline atrofija sergantiems suaugusiems ligoniams buvo bulbarinių sutrikimų (nusilpę veido raumenys, lengva dizartrija, disfagija ir veido bei liežuvio raumenų fascikuliacijos). Elektromiografiškai šiems ligoniams nustatyti pažeisti spinaliniai motoriniai neuronai. N. Iljina ir kt. (1971) 4 iš 11 šia liga sergančių ligonių nustatė dėl pažeistų smegenų kamieno branduolių atsiradusias liežuvio, veido raumenų fascikuliacijas, nusilpusius veido raumenis, susilpnėjusį ryklės refleksą, ribotą minkštojo gomurio paslankumą, vidutinišką liežuvio raumenų atrofiją.

Biocheminiais ligonių kraujo tyrimais nustatomas padidėjęs kreatinfosfokinazės ir normalus aldolazės bei kitų fermentų aktyvumas serume.

Iš elektromiogramos nustatoma, kad nugaros smegenų bei smegenų kamieno branduolių motoriniai neuronai yra pažeisti (veikimo vienetų potencialų skaičiaus redukcija, paaukštėjusi amplitudė, ilgesnė potencialų trukmė ir gausesnis polifazinių poteneialų skaičius). Pusei mūsų tirtų ligonių konstatuoti denervacijos potencialai: fascikuliacija ir fibriliacija.

P a t o l o g i n ė a n a t o m i j a . Nustatoma neurogeninio pobūdžio raumenų atrofija. Raumenų skaidulos atrofuojasi pluoštais, t. y. atrofuotų skaidulų grupės išsidėsto greta i nepažeistų, neatrofuotų arba dėl kompensacijos hipertrofuotų skaidulų. Nustatoma daugelio atrofuotų skaidulų grūdėtoji degeneracija, sarkolemoje būna daugiau branduolių.

Raumenų skersinis ruožuotumas lieka ilgai, jis išnyksta tik vėlyvose patologinio proceso stadijose. Atrofuotų raumenų skaidulų branduoliai susitelkia grupėmis. Ir vėlyvose ligos stadijose vietoj atrofuotų skaidulų gali būti tik grupės branduolių ir sarkolemos likučiai.

Liga lėtai progresuoja. Ptaštakos raumenų funkcija ilgai nesutrinka, todėl ligoniai, jei ir nustoja vaikščioti, ilgai gali atlikti rankų darbą. Tai, be abejo, svarbu jų profesinei reabilitacijai.

Kugelbergo-Velanderio spinalinę raumenų atrofiją, ypač ankstyvos stadijos, diagnozuoti nelengva. Kadangi proksimaliniai raumenys yra atrofuoti, o dvilypiai raumenys dažnai esti hipertrofuoti, tai klaidingai galima diagnozuoti Diušeno raumenų distrofiją. Fascikuliacijos (nors jos ne visada būna) yra tipiškas proksimalinės spinalinės amiotrofijos požymis, rodantis, kad liga yra neurogeninės kilmės. Galutinė diagnozė patvirtinama remiantis elektromiograma. Iš jos nustatomi pažeisti nugaros smegenų motoriniai neuronai. Kai esti pažeisti galvinių nervų branduoliai, Kugelbergo-Velanderio ligą reikia diferencijuoti nuo lateralinės amiotrofinės sklerozės. Šiuo atveju elektromiografinis tyrimas pastarosios ligos paneigti negali. Tačiau ligonių, sergančių proksimaline spinaline amiotrofija, bulbariniai sutrikimai būna ne tokie ryškūs kaip ligonių, sergančių bulbarine lateraline amiotrofine skleroze. Be to, skiriasi ir šių abiejų ligų eiga. Antrosios ji yra kur kas greitesnė. Kugelbergo-Velamderio spinalinei amiotrofijai nebūdingi centrinio neurono pažeidimo simotomai. Jų būna sergant tik lateraline amiotrofine skleroze. Vyraujanti proksimalinė raumenų atrofija ir parezė taip pat yra svarbūs diagnostiniai požymiai padedantys atskirti tfpišką lateralinę amiotrofinę sklerozę. Šios ligos pagrindinis simptomas yra distalinių raumenų, ypač rankų, atrofija bei galunių distalinė parezė. Be to pagal ratmesnę patologinio proceso eigą, net kai yra bulbarinių simptomų, jaunatvinę spinalinę atrofiją galima atskrti nuo laterahnės amiotrofinės sklerozės.

Vėlyvoji progresuojanti su X chromosoma
susijusi recesyviniu būdu paveldima proksimalinė
spinalinė ir bulbarinė amiotrofija,
arba spinalinė Kenedžio amiotrofija

Šio šimtmečio septintąjį – devintąjį dešimtmetį, be jau minėtų retų formų spinalinės amiotrofijos,buvo aprašyta ir nauja vėlyvoji progresuojanti su X chromosoma susijusi recesyviniu būdu paveldima proksimalinė spinalinė amiotrofija. Tai mažai ištirta denervacinė amiotrofija, aprašyta 1968m. (Kennedy W.R. ir kt.). Iki šiol literatūroje aprašyta apie 60 šeiminių ir sporadinių šios spinalinės amiotrofijos atveju.

Duomenų apie sergamumą šia savita spinaline amiotrofija mūsų respublikoje iki šiol nebuvo.

K l i n i k a. Serga vyresni kaip 30 metų vyrai. Ligoniai skundžiasi kojų, rankų silpnumu, greitu nuovargiu ir tuo, kad sunku vaikščioti, lipti laiptais. Ligai būdinga galūnių proksimalinių dalių raumenų atrofijos. Dažnai, dar nepasireiškus atrofijai, būna generalizuotų fascikuliacijų. Ligai progresuojant, prasideda liežuvio raumenų fibriliacijos, atrofija, atsiranda bulbarinių simptomų. Tačiau, literatūros duomenimis, pastarieji nelaikomi blogos prognozės ženklu ( Harding A. E.,Thomas P. K.,1980m.). Ilgainiui paviršiniai ir gilieji sausgyslių refleksai susilpnėja ir pagaliau visai išnyksta. Jutimai nesutrinka. Intelektas nepakinta. Liga lėtai progresuoja, todėl ligoniai ilgfai būna darbingi. Daugiau kaip pusei jų nustatoma ginekomastija (Schaen A. ir kt, 1984). Dauguma ligonių yra nevaisingi (Imai H. ir kt., 1982).

Tyrinėdami nervų-raumenų ligas, Kenedžio spinaline amiotrofiją nustatėme 5 ligoniams. 3 iš jų liga buvo sporadinė, o 2—šeiminė, nes sirgo 2 broliai. Visi ligoniai susirgo būdami vyresnio amžiaus: 3 ligoniai—vyresni kaip 40 ir 2 ligoniai—vyresni kaip 50 metų. Jie daugiausia skundėsi sutrikusia eisena, nuovargiu einant ir tuo, kad sunku lipti laiptais. Ligoniai eina krypuodami, atsisėdę gali atsikelti tik remdamiesi rankomis. 2 ligoniai vaikšto pasiremdami lazda. 3 ligoniai nuleistas rankas pakelia tik 60—70° du — 90° kampu ir tokioje padėtyje jas trumpai palaiko. Kojų proksi-malinių dalių raumenų jėga susilpnėjusi iki 3, rankų — iki 4 balų. Galunių proksimalinės dalies raumenys atrofiški, hipotoniški. Visiems ligoniams nustatytos ryškios generalizuotos fascikuliacijos, atsiradusios dar 5—10 metų prieš nusilpstant kojų raumenims (vienam ligoniui pasta-raisiais metais jos truputį susilpnėjo). Probandui V. buvo ryški liežuvio raumenų atrofija, fibriliacijos, bulbariniai simptomai: disfagija, dizartrija, disfonija. Visi pavirsiniai ir gilieji refleksai išnykę. Intelektas, jutimai nesutrikę. Dubens organų funkcija taip pat nepablogėjusi.
Spinalinei amiotrofijai būdinga ginekomastija. Ją nustateme visiems mūsų tirtiems ligoniams. Vienas iš ligonių buvo nevaisingas (dėl neaiškios priežasties vaikų neturejusi ir jo vyresnė sesuo, vyresnis jo brolis žuvęs dar jaunas, todėl apie jo fertiliškumą duomenų negauta).

Biocheminiais tyrimais nustatomas kraujo serume labai padidejęs raumenų patologiją apibûdinančių fermentu aktyvumas. Jis būna didesnis negu kitų spmalinių atrofijų ir motorinio neurono ligų atvejais. Todėl biocheminis kraujo tyrimas yra svarbus, Kenedžio amiotrofija diagnozuojant ir diferencijuojant nuo kitų ligų (Wilde J., Moss T..Trusch D.,1987).

Elektromiografiškai ligoniams konstatuojamas neurogeninio pobudžio bioelektrinio aktyvumo sutrikimas, elektroneuromiografiškai — sulėtėjęs impulso sklidimas.

Šią ligą reikia skirti nuo Verdnigo—Hofmano piktybinės spinalinės amiotrofijos, prasidedančios vaikams, ir nuo Kugelbergo—Velanderio gpinalinės amiotrofijos, prasidedančios jaunuoliams, bet ne vyresniems kaip 30 metų.

Retos pinalinės raumenų atrofijos

Tarp spinalinių raumenų atrofijų yra ir tokių, kurių pagrindinis požymis yra pečių lanko raumenų proksimalinių dalių, veido arba distalinių galūnių raumenų atrofija. Skiriama mentės-žasto raumenų atrofija (Vulpiano-Bernhardo liga), mentės-šeivinių raumenų ir spinalinė distalinė raumenų atrofija.

Mentės-žasto raumenų atroija,
arba Vulpiano-Bernhardo liga

Liga paveldima autosominiu dominantiniu būdu.
K l i n i k a. Spinalinė mentės-žasto raumenų atrofija, atrophia musculorum scapulo-humeralis, prasideda nuo deltinių, podyglinių, antdyglinių raumenų, mm. deltoidei, infraspinati, supraspinati, atrofijos. Procesui plintant į distalines rankų dalis, pažeidžiami nugaros ir liemens raumenys. Kojos ilgai lieka nepažeistos. Vėliau patologinis procesas apima ir bulbarinius centrus. Ligos eiga lėtinė. Ja dažniausiai susergama sulaukus 45 metų.

Veido-mentės-žasto raumenų atrofija

Veido-mentės-žasto raumenų atrofija, atrophia musculorum facio-scapulo-humeralis, paveldima autosominiu dominantiniu būdu.
K l i n i k a. Liga prasideda jauniems žmonėms ir labai lėtai progresuoja. Iš pradžių atrofuojasi veido ir pečių lanko, vėliau – kojų ir distaliniai rankų raumenys. Dažniausiai patologija būna asimetriška. Ligai būdingas laiptų formos pečių reljefas, išryškėjantis, kai ligonis pakelia rankas į šalis.

Mentės-šeivinių raumenų atrofija

Mentės-šeivinių raumenų atrofija, atrophia musculorum scapulo-peronealis, paveldima autosominiu dominantiniu būdu.
K l i n i k a. Liga pasireiškia progresuojančia blauzdų ir pėdų smulkiųjų raumenų atrofija. Susergama 30-50 metų. Liga lėtai progresuoja. Ilgainiui pažeidžiami ir pečių lanko raumenys, susilpnėja arba išnyksta sausgyslių refleksai.

Biocheminiais kraujo tyrimais nustatoma, kad serume raumenų patologijai būdingų fermentų kiekis yra truputį padidėjęs arba normalus.

Elektromiografija konstatuojama pažeista nugaros smegenų motorinių neuronų funkcija.

Spinalinė distalinė raumenų atrofija

Spinalinė distalinė raumenų atrofija, atrophia musculorum spinalis distalis, yra suaugusiųjų spinalinės progresuojančios raumenų atrofijos variantas. Žinomos 2 jos formos: 1) pasireiškianti rankų distaliniu pažeidimu – Diušeno tipas; 2) pasireiškianti blauzdų raumenų pažeidimu – šeivinis tipas.

Spinalinė distalinė raumenų atrofija,
arba Arano—Diušeno liga

Genetiniai šios ligos faktoriai nežinomi. Dažniau pasitaiko paskiri ligos atvejai. Tai patvirtina ir mūsų ilgametė patirtis. Tačiau yra duomenų, kad liga gali bųti paveldima autosominiu dominantiniu būdu.
K 1 i n i k a. Susergama 30—40 metų arba vėliau. Pirmiausia pažeidžiami rankų distaliniai raumenys. Būdingas ligos simptomas – simetriškas rankų ir pirštų raumenų silpnumas bei atrofija. Iš pradžių nusilpsta nykščio pakylos ir tarpkauliniai raumenys, pablogėja jų funkcija. Plaštaka pasidaro panaši į beždžionės leteną arba plėšriojo paukščio nagus. Paskui atrofuojasi dilbio, dar vėliau – žasto, kartais – kaklo (galva nusvyra), taip pat liemens ir pilvo raumenys. Gerokai vėliau pažeidžiami kojų raumenys (pirmiausia pėdos ir šlaunies lenkiamieji). Sausgyslių refleksai palengva išnyksta. Labai būdingas ligos požymis – raumenų fibriliaciniai ir fascikuliaciniai trūkčiojimai. Trukčioja ne tik atrofuoti raumenys, bet ir kitos jų grupės. Kiekvienoje ligos stadijoje gali pasireikšti bulbarinis paralyžius. Atrofuojasi odos ir paodžio audinys, sumažėja odos temperatūra, pasireiškia hiperhidrozė. Būdinga tai, kad ligonių jutimai nesutrinka.

Liga dažniausiai lėtai progresuoja.

Spinalinę distalinę raumenų atrofiją (Arano—Diušeno ligą) reikia diferencijuoti nuo lėtinio periferinių nervų pažeidimo, pavyzdžiui, riešo kanalo sindromo, petinio rezginio apatinės dalies pažeidimo – Dežerino-Klumpkės sindromo, stuburo kaklinės dalies nugaros smegenų naviko, siringomielijos.

Spinalinė distalinė šeivinių raumenų atrofija

Liga paveldima autosominiu dominantiniu būdu. Pasitaiko ir sporadinių ligos atvejų.
K l i n i k a. Liga prasideda kojų distalinių raumenų silpnumu ir atrofija. Dėl priekinio blauzdos raumens, m. tibialis anterior, atrofijos ligonis anksti nebegali atsistoti ant kulnų, vėliau nebesugeba pasistiebti, nes silpsta raumenų jėga, atrofuojasi ilgasis šeivinis raumuo, m. peroneus longus, ir trumpasis šeivinis raumuo, m. peroneus brevis.

Serga tiek vaikai, tiek suaugę žmonės. Liga paprastai nesutrumpina ligonių gyvenimo.

Spinalinę distalinę šeivinių raumenų atrofiją reikia diferencijuoti nuo vėlyvosios paveldimos distalinės miopatijos.

Neuralinė raumenų atrofija (amiotrofija),
arba Sarko-Mari-Tuto liga

Neuralinė raumenė atrofija (amiotrofija), arba Sarko-Mari-Tuto liga, atrophia musculorum (amyotrophia) neuralis, s. morbus Charcot-Marie-Tooth, aprašyta 1886 m. prancūzų autorių Ž. M. Šarko ir P. Mari (Charcot J. M. et Marie P.). Tuo pačiu metu anglų gydytojas H. Tutas (Tooth H. H.) paskelbė tezes apie raumenų ligą, kurią jis irgi pavadino šeivinio tipo progresuojančia raumenų atrofija (peroneal type of progressive rnuscular athrophy). Dėl to pasaulinėje literatūroje neuralinė raumenų atrofija buvo pavadinta šių trijų autorių pavardėmis-Sarko-Mari-Tuto liga.

Liga dažniausiai paveldima autosominiu dominantiniu būdu, retai autosominiu recesyviniu arba recesyviniu su lytimi susijusiu būdu. Iš mūsų tirtų 90 ligonių 62 ligą paveldėjo autosominiu dominantiniu būdu (šeimoje sirgo vienas iš tėvų).
K 1 i n i k a. Susergama 5-55 metų. Tačiau yra žinoma ligonių, susirgusių pirmais gyvenimo metais. Dauguma iš mūsų tirtų 80 ligonių susirgo būdami 3-20 metų. Ligai būdinga galūnių, pirmiausia kojų, distalinių dalių raumenų pažeiždmas. Ligai progresuojant, atrofuojasi kojų distalinių dalių raumenys, deformuojasi pėdos (pes equinovarus). Atrofuojasi ir paralyžiuojami ne tik blauzdų, bet ir šlaunų apatinio trečdalio raumenys, bet labiausiai pažeidžiami šeivinio nervo, n. peroneus, inervuojamų raumenų grupė. Atrofuojasi pėdos tiesiamieji raumenys, dėl to ligoniui sunku ištiesti nykštį ir visą pėdą. Kadangi šlaunų viršutinės dalies raumenys lieka palyginti sveiki, o blauzdos raumenys suplonėja, tai ligonio kojos būna panašios į apverstą butelį arba gandro kojas. Ligai progresuojant, atrofuojasi plaštakų ir dilbio. raumenys. Jei labiau pažeidžiami alkūninių nervų, n. ulnaris, inervuojami raumenys, plaštaka pasidaro panaši į plėšriojo paukščio nagus, o jei pažeidžiami vidurinio nervo, n. medianus, inervuojami raumenys – į beždžionės leteną. Reikia pažymėti, kad retkarčiais pirmiau gali būti pažeidžiami rankų ir tik vėliau – kojų raumenys. Į tai 1891 m. atkreipė dėmesį ir J. Hofmanas. Daliai ligonių nustatomi atrofuotų raumenų fibriliaciniai ir fascikuliaciniai trukčiojimai. Sausgyslių refleksai susilpnėja arba išnyksta pirmiau, negu sutrinka motorinė funkcija. Pirmiausia išnyksta kulninės sausgyslės refleksas. 0 kelio sausgyslės refleksas išnyksta tik 1/4 ligonių. Kai kuriems ligoniams sausgyslių refleksai gali net sustiprėti. Pakinta ligonių eisena, jie vaikšto šlepsėdami. Ligoniai dažnai skundžiasi spontaniniais kojų skausmais, parestezijomis, sustiprėjančiomis raumenims pervargus, drėgnu ir šaltu oru. S. Davidenkovas (1927) aprašė šalčio parezę, pasireiškiančią nušalusių rankų silpnumu. Tad, aisku, kodėl ligoniai žiemą jaučiasi blogiau negu vasarą. Kai kurie mūsų tirti ligoniai dar ikiklinikinėje ligos stadijoje ilgą laiką buvo gydomi nuo radikulito. Tokį nepagydomą radikulitą konstatavome ir dviejų-trijų kartą probando šeimos nariams. Dinaminiu tyrimu ne vienam iš jų buvo nustatyta rudimentinės formos Sarko-Mari-Tuto liga. Distalinėse galūnių dalyse sumažėja paviršinis ir gilusis jutimai. Tačiau jutimai sutrinka ne visiems ligoniams ir nevienodai: vieniems vidutiniškai, kitiems labai ryškiai, paprastai tose vietose, kur raumenys esti atrofuoti. Patologinis procesas ne visada būna simetriškas.

Be minėtų klinikinių simptomų, konstatuojami vegetaciniai, vazomotoriniai bei trofiniai sutrikimai: akrocianozė, salčio parezės, pažeisti nagai, trofinės opos, kaulų, pėdų deformacija (pes excavatus, pes eguinovarus), rečiau – iškrypęs stuburas, spina bifida. Kaulų, ypač pėdų, deformacijos neretai nustatomos ir sveikiems probando šeimos nariams.

Iš antraeilių klinikinių simptomų paminėtini regos nervo disko atrofija, anizokorija, žvairumas, kurtumas, dizartrija, sutrikęs širdies tarpskilvelinis laidumas. Tiek patiems ligoniams, tiek jų šeimos nariams, dažniau negu sveikoje populiacijoje pasitaiko psichinių ligų, silpnaprotystė.

Liga lėtai progresuoja, kartais patologinis procesas ilgam stabilizuojasi.

Biocheminiais tyrimais nustatoma, kad, prasidėjus raumenų atrofijai, atsiranda kreatinurija. Tačiau ji būna ne tokia ryški, kaip sergant progresuojančia raumenų distrofija. Atrofuotuose raumenyse sumažėja glikogeno ir padideja fosforilazės aktyvumas. Mitochondrijų fermentai nepakinta. Sumažėja kreatino, fosfokreatino ir adenozintrifosforo rugšties, taip pat kalio. Sulėtėja pastarojo apykaita. Tačiau tai nustatoma tik tuomet, kai patologija būna labai ryški.

Elektromiografija konstatuojama periferinių nervų arba nugaros smegenų motorinių neuronų degeneracija, elektromiogramoje ryški denervacijos kreivė. Elektroneuronografija nustatoma, kad impulsai periferiniais nervais sklinda lėciau.
P a t o l o g i n ė a n a t o m i j a. Degeneracijos procesas pirrmausia pažeidžia priekinės ir užpakalinės šaknelės periferinius nervus. Mažiau pažeidžiami nugaros smegenų priekinių ragų motoriniai neuronai, šoniniai ir užpakaliniai nugaros smegenų laidai. Ankstyvose ligos stadijose nustatomas tipiškas neurogeninis pažeidimas – raumeninių skaidulų pluostų atrofija. Ne visos skaidulos atrofuojasi vienodai. Ligai progresuojant, išryškėja jungiamojo audinio hiperplazija. Pakinta ir neatrofuotų raumenų skaidulų struktūra: jos hialinizuojasi, sarkolemos branduoliai pasislenka centro link kai kurios skaidulos hipertrofuoja. Tai jau miopatinio pobūdžio pakitimai. Kartais jungiamasis audinys įauga į skaidulą. Ilgainiui kartu su didėjančia jungiamojo audinio hiperplazija gali intensyvėti ir raumeninių skaidulų degeneracija. Dėl hialininės degeneracijos neatrofuotos raumeninės skaidulos plyšta, sarkolemos branduoliai pasislenka skaidulos vidurio link.

Kitokio pobūdžio degeneracija, pavyzdžiui, vakuolizacija, būna rečiau. Be atrofuotų skaidulų plotelių, kai yra vidutiniška intersticinio jungiamojo audinio hiperplazija, būna vietų, kur normaliose arba hipertrofinėse skaidulose pirmiausia nustatomi degeneraciniai pakitimai.

Dažnai pažeidžiama periferinių nervų, ypač distalinių jų dalių, parenchima, rečiau – intersticinis jungiamasis audinys. Parenchimos pakitimai pasireiškia ašinio cilindro degeneracija, Svano ląstelių proliferacija, mielininio dangalo pažeidimu. Nugarinių nervų šaknelėse išnyksta skaidulos, nugariniuose mazguose – nervinės làstelės. Intersticinis jungiamasis audinys hiperplazuoja, ir sumažėja nervinių skaidulų skaičius.

Ligą reikia diferencijuoti nuo distalinės miopatijos. Šeiminės hipertrofinės neuropatijos, infekcinio polineurito, šeiminės ataksijos, Rusi-Levi sindromo, Refsumo ligos.

Šeiminė hipertrofinė polineuropatija,
arba Dežerino-Soto sindromas

Šeiminė hipertrofinė polineuropatija, polyneuropathia intersitialis hypertrophica familiaris, arba Dežerino-Soto sindromas – tai paveldima motorinė-sensorinė polineuropatija. Dėl jos sustorėja ir degeneruojasi periferiniai nervai ir atrofuojasi raumenys. Taip šią ligą 1893 m. apibūdino J. Dežerinas ir J. Sotas (Dejerine J., Sottas J.).

Liga paveldima autosominiu dominantiniu būdu. Ekspresija esti variabili, genas beveik visiškai penetruoja. Manoma, kad retai polineuropatija pasireiškia ir tarp sibsų. Tuomet ji pasireiškia sunkiais klinikiniais simptomais ir yra susijusi su autosominiu recesyviniu paveldimumu.

K 1 i n i k a. Šia liga serga vaikai, jaunuoliai bei vyresni žmonės. Ji pasireiškia sutrikusia statine motorine funkcija. Būdingas ligos bruožas yra ištisai sustandėję ar mazgais sustorėję periferiniai nervai, ypač kaklo ir galvos (hipertrofija). Šis požymis ne visada atsiranda iš karto. Jis gali būti| nustatomas tik praėjus keliems metams nuo ligos pradžios. Nervų kamienai palpuojant jaučiami sustandėję, neskausmingi. Kartais ligonis gali skūstis šaudančiais skausmais. Jam nustatomi periferinio polineuritinio pobūdžio jutimo sutrikimai. Ligai progresuojant, atrofuojasi raumenys. Atrofijos tipas ir lokalizacija tokia pati, kaip ir sergant Sarko-Mari-Tuto liga. Paprastai progresuojanti simetriška raumenų atrofija prasideda nuo pėdų ir blauzdų raumenų – deformuojasi pėdos (pes equino varus, pes varus). Vėliau atrofuojasi rankų, ypač plaštakų, smulkieji raumenys. Gali būti nustatomas Edi (Adie) sindromas (šviesą nereaguojantis vyzdys, pupilotonija, arefleksija), nistagmas, dizartrija, smegenėlių ataksija, kifoskoliozė bei kiti kartu pasireiškiantys displazijos simptomai. Ligos eiga lėta. Kartais polineuropatija visai neprogresuoja. Būdingi ligos požymiai yra pėdų deformacija. Kifozė arba kifoskoliozė, periferinių nervų hipertrofija, arba sustandėjimas, nedidelė pėdos tiesiamųjų raumenų arba pirštų parezė, distalinėse pėdų dalyse truputį silpnesnis paviršinis ir gilusis jutimas. Neretai būna išnykę kulninės sausgyslės ir kelių refleksai.

Biocheminiais tyrimais nenustatomakraujo serume esančių raumenų patologijai būdingų fermentų pokyčių. Kai kuriems ligoniams nugaros smegenų skystyje gali padidėti baltymų kiekis.

Elektromiografiškai konstatuojami neurogeninio pobūdžio pakitimai ir didesnis polifazinių potencialų skaičius. Dažnas reiškinys – sulėtėjęs nervinio impulso laidumas.

P a t o l o g i n ė a n a t o m i j a. Pakitimai, sukelti šeiminės hipertrofinės neuropatijos ( Dežerino – Soto sindromo ), yra beveik tokie pat, kaip ir sukelti neuralinės raumenų atrofijos ( Šarko-Mari-Tuto ligos ). Hipertrofinei polineuropatinei būdinga periferinių nervų, nugarinių Šaknelių bei nugarinių mazgų pseudohipertrofija.

Paveldima polineuritinė ataksija,
arba Refsumo liga

Tai reta lėtinė distalinė polineuropatija. Ligą aprašiusio autoriaus S. Refsumo ( Refsum S ., 1946 ) nuomone, ji yra viena iš daugelio lipidozės formų.

Ligos priežastis yra genetiškai determinuotas sutrikęs riebiųjų rūgščių metabolizmas. Ligonio kraujo serume padidėja riebiųjų rūgščių koncentracija ir fitino rūgšties oksidacija. Manoma, fitino rūgštis kaupiasi audiniuoe.

Liga paveldima autosominiu recesyviniu būdu.

K l i n i k a. Liga gali prasidėti ankstyvoje vaikystėje, bet dažniausiai ja susergama sulaukus 10-20 metų. Ligai būdinga lėtinė motorinė-sensorinė polineuropatija, distalinės periferinės galunių parezės ir labai sutrikęs gilusis jutimas. Ligoniui nustatoma smegenėlių, nugaros smegenų ataksija kojų silpnumas, raumenų atrofija, arefleksija, pigmentinis retinitas. Pradinis ligos simptomas gali būti vištakumas, pablogėjęs periferinis matymas, anosmija, silpnas regėjimas, anizokorija. Dažnai deformuojasi kaulai pavyzdžiui, būna labai ilgas kojos antrasis pirštas, Fridreicho pėda nustatoma ilgųjų kaulų epifizės displazija, iškrypsta stuburas, pakinta oda (žvynelinė, ichtiozė).

Ligos eiga progresuojanti, su paūmėjimais.

Biocheminiais kraujo serumo tyrimais nenustatoma raumenų patologijai būdingų fermentų pokyčių. Kraujo plazmoje padaugėja lipidų, šlapime ir serume – riebiųjų rugščių, smegenų skystyje konstatuojama baltymų-ląstelių disociacija.

Elektroneurografiškai nustatoma, kad nervinis impulsas plinta lėčiau. Elektrokardiogramoje matyti kardiomiopatijai būdingi pokyčiai.

P a t o l o g i n ė a n a f o m i j a. Ligai būdinga periferinė intersticinė hipertrofinė polineuropatija, pažeistos sensorinių bei motorinių nervų skaidulos, užpakalinių nugaros smegenų laidų degeneracija, priekinių nugaros smegenų ragų ląstelių, apatinių alyvų atrofija, alyvos-tilto-smegenėlių sistemos degeneracija.

Progresuojančių nervų-raumenų ligų patogenezė

Įvairių autorių nuomonės dėl progresuojančių nervų-raumenų ligų etiologijos ir patogenezės labai skiriasi. Tai rimta klinikinės neurogenetikos problema. Ji pirmiausia aktuali todėl, kad šios ligos, palyginti su visomis raumenų ligomis, yra labai paplitusios ir sunkiai suluošina ligonius.

Progresuojančios nervų-raumenų ligos tiriamos daugiau kaip 100 metų. Tačiau tik per pastaruosius tris dešimtmčius sukaupta daugiau duomenų apie šias ligas. Jos pradėtos tyrinėti ląsteliniu, subląsteliniu, molekuliniu ir submolekuliniu lygiu. Tiriami miopatija sergantys ligoniai ir fenotipiškai sveiki jų giminės, taip pat miopatija sergantys gyvūnai. Kuriami įvairių faktorių sukeltų progresuojančių nervų-raumenų ligų eksperimentiniai modeliai. Todėl paveldimoji neuromiologija buvo papildyta naujomis hipotezėmis bei atradimais. Nors dar šiandien nežinomas progresuojančių raumenų distrofijų pirminis molekulinis defektas bet remiantis pasiektais laimėjimais, galima numatyti pagrindines mokslinio tyrimo kryptis, kurios padėtų atskleisti šiu ligų patogenezę.

Pastaraisiais dešimtmečiais susiformavo pagrindinės progresuojančių raumenų distrofijų mokslinio tyrimo kryptys. Pagal šiuos tyrimus buvo pasiūlytos tokios pagrindinės nervų-raumenų ligų patogenezės teorijos: miogeninė, neurogeninė, membraninė, jungiamojo audinio ir kraujagyslinė.

Miogeninė teorija teigia, kad miopatijos priežastis yra paties raumeninio audinio nepakankamumas, pavyzdžiui sutrikęs jo baltymų metabolizmas. Biocheminiais tyrimais nustatyta, kad progresuojančios raumenų distrofijos raumenyse sutrikdo kreatino apykaitą. Sumažėjusi kreatinino kon-centracija būdinga daugeliui progresuojančių miodistrofijų. Manoma, kad kreatinino koncentracija raumenyje sumažėja dėl to, jog pakinta ląstelės membranos struktūra ir distrodistrofiškas raumuo mažiau pasisavina kreatinino(Borižova S., Gilabova G., 1977).

Daug darbų skirta transportiniam baltymui mioglobinui pažeistame raumenyje tirti. Nenormali mioglobino frakcija pirmiausia buvo išskirta ligoniams, sergantiems Diušeno progresuojančia raumenų distrofija (Wharton C. M., Hadgins P. C., Copners J. J., 1961). Padidėjusi jos koncentracija buvo siejama arba su “subrendusio” mioglobino per ląstelių membranas netekimu, arba su fetalinio mioglobino gamybos suintensyvėjimu. Tačiau vargu ar šis mioglobinas pats svarbiausias, plėtojantis miodistrofiniam procesui (Perkoff G. T., 1964). Kad sutrikusi mioglobino koncentracija yra nespecifiška progresuojančioms nervų-raumenų ligoms rodo tyrimai, atlikti sergantiesiems antrine miopatija ir kitomis tokio pobūdžio ligomis.

Raumenims susitraukti ir atsipalaiduoti svarbūs raumenų baltymai miozinas ir aktinas. Miozino katabolizmas sergant progresuojančia raumenų distrofija, labai pagreitėja. Tiriant 3-metilhistidino ekskreciją su šlapimu (3-MH yra specifinis miozino žymeklis), nustatyta, kad, sergant Diušeno raumenų distrofija, jo išsiskiria daugiau, sergant Bekerio liga taip pat polimiozitu, tireotoksine miopatija – mažiau (Mc Keran ir kt., 1979).

Be to, pakinta fizinės-cheminės miozino ypatybės – jis darosi polidispersišðkas, sutrumpėja jo molekulė, sumažėja ATF aktyvumas, krešamumas (Badaljan L. 0., Bandarenko E. S., Gusev E. I. ir kt., 1970). Priešingi duomenys gauti tiriant ekspenmentinių gyvūnų miozino aminorūgščių sudėtį (Badaljan L. 0. ir kt., 1970).

Molekulinės biologijos ir genetikos laimėjimai atskleidė naujas galimybes baltymų metabolizmo specifiškumui tirti. Atsirado galimybė kultivuoti progresuojančia raumenų distrofija sergančių ligonių arba šios ligos genų nešėjų distrofiškų raumenų lasteles, tirti baltymų biosintezę ir reguliuoti lastelių apykaitą.

Neurogeninė teorija buvo pasiųlyta 1971 m. Mc Comas A. J. ir kt. Nauju elektrofiziologiniu metodu autoriai nustatė, kad, sergant progresuojančia raumenų distrofija 35-40% sumažėja motorinių vienetų. Autoriai teigė, kad šios miodistrofijos priežastis gali būti pažeisti nervai. Tačiau toliau tobulinant tyrimo metodiką, daugelis autorių motorinių vienetų didesnio pakitimo nenustatė (Ballantine J. P., Hansen S., 1975).

Neurogeninei teorijai prieštaravo B. Tomlinsonas (1974). Jis ligoniams, sergantiems progresuojančia Diušino raumenų distrofija neaptiko priekinių nugaros smegenų ragų morinių pažeidimų. Ji nenustatyta ir biocheminiais tyrimais. Taigi, remiantis neurogenine teorija, sunku paaiškinti, kodėl Diušeno raumenų distrofija sergančių ligonių ir heterozigotinių šios ligos genų nešėjų raumenyse labai padaugėja kreatinfosfokinazės.
Membraninė teorija progresuojančių raumenų distrofijų patogenezę aiškina genetiškai determinuotu pirminiu membranų struktūros defektu. Ankstyvuose nekrozės etapuose sunyksta raumenų skaidulų plazminės membranos, vietomis paplatėja T juostos (Carpenter S., Karpati G., 1977) Ilgainiui pažeidžiamos mitochondrijos, ištirpsta Z diskai (Schatland D. L., 1977). Daugybe eksperimentinių darbų nustatyta, kad ligoniams sergantiems Diušeno raumenų distrofija suleidus peroksidazės izotopo, sumažėja sarkolemos membraninio barjero laidumas (Marci B., Engel G., 1975). Kitaip negu kontrolimams asmenims, ligoniams izotopinės medžiagos iš ekstraceliulinių skysčių laisvai prasiskverbia į raumeninę ląstalę. Tai rodo kad yra sumažėjęs membraninio barjero efektyvumas.

Biocheminiais tyrimais nustatyta, kad įvairios nervų-raumenų ligos sutrikdo membraninių fermentų aktyvumą.

Literatūros duomenimis, pakitus raumeninių membranų struktūrai ir funkcijai, daug kalcio praiskverbia į raumenų skaidulas ir taip pat pažeidžiama raumeninė ląstelė (Carpenter C., Karpati G., 1979).

Pastaraisiais metais daugelis autorių stengiasi nuodugniai ištirti, kaip pakinta ligonių, sergančių progresuojančia raumenų distrofija, įvairių organizmo ląstelių membranos. Ypač daug buvo skirta eritrocitų mbranoms tirti. Biochemiškai ištyrus membranų sudėtį, buvo nustatyta, kad jose esti sutrikusi riebiųjų rūgščių ir fosfolipidų apykaita daugiau kalio patenka į eritrocitus ir mažiau iš jų pasišalina natrio, pakitusi esti adenilatciklinės sistemos reakcija į katecholaminus. Remdamiesi šiais duomenimis dauguma autorių pradėjo tegti, kad progresuojanti raumenų distrofija pažeidžia visų læstelių membranas. Tačiau membranine teorija negalima tvirtai remtis, nes ji nepaaiškina, ar membranų struktūros defektai yra genetinės anomalijos ar įvairių biocheminių sutrikimų padarinys.

Leave a Comment