Antsvorio ir nutukimo profilaktika

TURINYS

1. Kam norime skirti šį darbą? 2
2. Pagrindiniai nutukimo bei antsvorio gydymo ir profilaktikos uždaviniai 2
3. Nutukimo ir antsvorio profilaktikos tikslas 2
4. Nutukimas ir antsvoris. Kas tai? 2
4.1. Kaip nustatoma nutukimas ir antsvoris? 3
4.2. Nutukimo priežastys 3
Priežastinių ryšių diagrama 4
Diagramos paaiškinimas 4
4.3. Nutukimo tipai 5
5. Nutukimo ir antsvorio paplitimas Lietuvoje 5
5.1. Statistika 5
6. Antsvorio ir nutukimo pasekmės 8
6.1. Antsvorio ir nutukimo pasekmės: širdies ir kraujagyslių sistema 8
6.1.1. Antsvoris ir hipertenzija 9
6.1.2. Nutukimas ir aterosklerozė 9
6.1.3. Cholesterolio pagausėjimas 9
6.1.4. Išeminės širdies ligos rizika 10
6.2. Antsvorio ir nutukimo pasekmės: kitos ligos 10
7. Ką pasieksime sumažinę antsvorį ir nutukimą? 10
7.1. Antsvorio mažinimo poveikis širdies ir kraujagyslių sistemos ligoms 11
8. Antsvorio ir nutukimo gydymas 11
8.1. Fizinio aktyvumo didinimas 12
8.2. Antsvorio ir nutukimo gydymas remiantis KMI 12
8.3. Medikamentinis gydymas 12
8.3.1. Medikamentinio gydymo principai irr metodai 12
8.3.2. Medikamentai 13
8.4. Atmintinė gyvenimo būdui 15
Riebalų mažinimas 15
Gėrimai 16
Daržovės 16
Pieno produktai 16
Kiaušiniai 16
Cukrus ir saldumynai 17
Prieskoninės žolės ir prieskoniai 17
Mėsa, paukštiena ir žuvis 17
Kruopos ir makaronai 17
Šaldytas maistas 18
Riešutai ir sėklos 18
Užkandžiai 18
Bendrybės 18
Valgymas namuose 19
Valgymas ne namie 19
8.5. Maisto piramidė ir mitybos koregavimas, maisto porcijos 19
8.6. Pavyzdinis valgiaraštis 21
Pavyzdinis valgiaraštis (1500 kalorijų per dieną, iš jų – mažiau nei 30 % riebalinės kilmės) 21
9. Slaugytojo vaidmuo 22
10. LITERATŪROS SĄRAŠAS 234.2. Nutukimo priežastys
Pagrindinės nutukimo priežastys:
 Netinkama mityba ir mažas fizinis aktyvumas
 Lėtesnė medžiagų apykaita (nuo 25 metų kas dešimt metų medžiagų apykaita sulėtėja 7-9 proc.),
 Psichiniai faktoriai
 Nėštumas
 Paveldėtas polinkis į nutukimą
Nutukimas gali atsirasti ir sergant kai kuriomis ligomis:
 hipotireoze (kai skydliaukė gamina per mažai hormonų)
 insulinoma (tai kasos auuglys, kuris gamina per daug insulino, todėl kraujyje sumažėja gliukozės kiekis, nuolat jaučiamas alkis ir dėl to daug valgoma)
 Kušingo sindromu (kai antinksčiuose gaminama per daug hormonų)
 kai dėl traumų, auglių, infekcijų pažeidžiamos tam tikros galvos smegenų sritys (hormonų funkciją reguliuojantys, alkio, so

otumo centrai),
 sutrikus kiaušidžių funkcijai (dėl įgimto neišsivystymo, cistų, pašalinus kiaušides, o taip pat klimakteriniu laikotarpiu)
Kaip jau rašyta aukščiau, viena pagrindinių priežasčių yra netinkamas maitinimasis, o jis apima keletą aspektų:
 Neteisingas valgymo režimas (valgoma nereguliariai, dažniausiai du ar tik vieną kartą per dieną ypač vakarais);
 Per didelis riebalų kiekis racione, gausus sočiųjų riebalų turinčių produktų vartojimas; angliavandenių – saldumynų, cukraus, persivalgoma.
 Didelė paros maisto raciono energetinė vertė (su maistu gaunama daugiau kalorijų, negu jų išeikvojama);
 Skaidulinių medžiagų stoka racione;
 Informacijos apie nutukimo profilaktiką bei tinkamą mitybą stoka.
Priežastinių ryšių diagrama
Diagramos paaiškinimas
Šioje diagramoje matome, jog nutukusių žmonių skaičių labiausiai lemia nesveikas gyvenimo būdas, kurį įtakoja daugelis priežasčių ir pasekmių grandinėmis susijusių faktorių: psichologinė įtampa, netaisyklinga mityba, žalingi įpročiai, fizinis aktyvumas, ligos, pajamos ir .t.t., todėl, norint sumažinti nutukusių žmmonių skaičių, pagrindinį dėmesį reikėtų sutelkti sveikos gyvensenos skatinimui.4.3. Nutukimo tipai
Androidinis nutukimas (vyriško tipo, arba abdominalinis) yra pavojingesnis ir kelia didesnę riziką sveikatai nei moteriško tipo (arba klubų ir sėdmenų srities) nutukimas.5. Nutukimo ir antsvorio paplitimas Lietuvoje
2002 metais nutukimo paplitimas tarp Lietuvos 20–64 metų gyventojų buvo 16 proc., antsvorio – 49,1 proc. Palyginus su 1994 metų tirtais duomenimis, nutukimo ir antsvorio paplitimas tarp vyrų padidėjo, o antsvorio paplitimas tarp moterų sumažėjo. Antsvorio ir nutukimo paplitimas didėjo su amžiumi. Tarp aukštojo išsimokslinimo moterų antsvorio ir nutukimo paplitimas bu
uvo mažesnis negu tarp žemesnio, tuo tarpu didėjant vyrų išsimokslinimui, antsvorio paplitimas didėjo. Kaimo ir rajono centrų moterys buvo dažniau nutukusios arba turėjo antsvorį palyginti su gyvenančiomis mieste. Antsvorio ir nutukimo paplitimas buvo mažesnis tarp kasdien rūkančių bei dažnai laisvalaikio metu besimankštinančių vyrų ir moterų. Moterys, bent kartą per savaitę geriančios alaus, rečiau buvo nutukusios bei turėjo antsvorį negu rečiau geriančios arba visiškai negeriančios alaus. Analizuoti mitybos įpročiai buvo mažai susiję su nutukimo ir antsvorio paplitimu. Siekiant sumažinti nutukimo ir antsvorio paplitimą tarp Lietuvos gyventojų, būtina sukurti Valstybinę nutukimo kontrolės programą, skatinančią gyventojų fizinį aktyvumą ir sveiką mitybą.5.1. Statistika
Lietuvos gyventojų mityba per paskutiniuosius šešerius metus labai pasikeitė. Maistui gaminti daug dažniau pradėtas vartoti augalinis aliejus. Vyrų, vartojančių augalinius aliejus dalis padidėjo nuo 31,1% 1994 m. iki 73,1% 2000m., o moterų – nuo 47,7% iki 88,4% atitinkamai (p<0,05). Aukštojo išsilavinimo žmonės aliejų vartojo dažniau nei žemesnio išsilavinimo, tačiau aliejaus vartojimo pokyčiai buvo didesni tarp nebaigto vidurinio išsilavinimo žmonių nei tarp aukštojo išsilavinimo (6 pav.). Aliejus buvo dažniau vartojamas mieste nei kaime, bet aliejaus vartojimo dažnis kaime padidėjo labiau nei mieste (7 pav.). Taukus maistui gaminti mieste vartojo 7,1% vyrų ir 1,7% moterų, kaime – 26,4% ir 15,3% atitinkamai (p<0,05).

*p<0,05 lyginant su 1994
6 pav. Vyrų ir moterų, maistui gaminti vartojančių augalinį aliejų, dalis (%) 1994 ir 2000 m., atsižvelgiant į

išsilavinimą

*p<0,05 lyginant su 1994
7 pav. Vyrų ir moterų, maistui gaminti vartojančių augalinį aliejų, dalis (%) 1994 ir 2000 m., atsižvelgiant į gyvenamąją vietą
Didelė dalis žmonių pakeitė ant duonos tepamų riebalų rūšį. 1994 m. dažniausiai buvo tepamas sviestas. 2000 m. sviestą vartojančių žmonių dalis sumažėjo beveik dvigubai, nes gyventojai pradėjo tepti ant duonos margariną. Sviesto vartojimo pokyčiai priklausė nuo išsilavinimo. Žmonių, pakeitusių sviestą margarinu, buvo daugiau nebaigto vidurinio išsilavinimo grupėje nei aukštojo išsilavinimo, todėl 2000 m. aukštojo išsilavinimo žmonės sviestą vartojo dažniau nei žemesnio išsilavinimo (8 pav.). 1994 m. miesto ir kaimo gyventojai vienodai dažnai ant duonos tepė sviestą. Kadangi daugiau kaimo nei miesto gyventojų pakeitė sviestą margarinu, 2000 m. mieste sviestas buvo vartojamas dažniau nei kaime.

*p<0,05 lyginant su 1994
8 pav. Vyrų ir moterų, ant duonos tepančių sviestą, dalis (%) 1994 ir 2000 m., atsižvelgiant į išsilavinimą

Didelė Lietuvos gyventojų dalis (45,1%) geria nenugriebtą karvės pieną. Dažniau riebų pieną vartoja žemesnio išsilavinimo žmonės ir kaimo gyventojai, negu aukštojo išsilavinimo bei mieste gyvenantys žmonės.
Fermentinį sūrį vartoja 59,6% gyventojų. Sūrio vartojimo dažnis labai priklausė nuo išsilavinimo ir gyvenamosios vietos. Per paskutinę savaitę jo nevalgė 58% nebaigto vidurinio išsilavinimo žmonių ir tik 25% aukštojo išsilavinimo (p<0,05). Fermentinis sūris mieste buvo vartojamas dvigubai dažniau nei kaime.
Lietuvos gyventojai dažniau pradėjo valgyti šviežias daržoves. Nuo 1996 m. du kartus padidėjo žmonių, bent 3 dienas per savaitę vartojančių šv

viežių daržovių, skaičius (9 pav.). Daržoves dažniau vartojo aukštojo išsilavinimo žmonės nei žemesnio išsilavinimo bei miesto gyventojai nei kaimo. Tačiau daržovių vartojimas padidėjo visose gyventojų grupėse nepriklausomai nuo išsilavinimo ir gyvenamosios vietos. Bent tris dienas per savaitę šviežių vaisių ir uogų valgė 24,3% vyrų ir 39,7% moterų (p<0,05).

*p<0,05 lyginant su 1996
9 pav. Vyrų ir moterų, bent tris dienas per savaitę vartojančių šviežių daržovių, dalis (%) 1996, 1998 ir 2000m.
Tiriamųjų buvo prašoma anketoje nurodyti savo ūgį ir svorį. Kūno svoris buvo vertinamas naudojant kūno masės indeksą (KMI) – svoris (kg)/ūgis (m2). Antsvoris buvo nustatomas, kai KMI lygus 25-29,99 kg/m2, nutukimas – KMI >30,0 kg/m2. 2000 m. 45,6% vyrų ir 31,6% moterų turėjo antsvorį, 16,9% vyrų ir 23,4% moterų buvo nutukę. Nutukimo paplitimas per šešerius metus nepasikeitė.6. Antsvorio ir nutukimo pasekmės
Nutukimas, priklausomai nuo individualių žmogaus fiziologinių savybių bei psichologijos, gali turėti įvairiausių pasekmių. Dėl nutukimo dažniausiai pažeidžiamos virškinamojo trakto, endokrininė, širdies ir kraujagyslių sistema, sutrinka metabolizmas, atsiranda genetinių pokyčių. Skirtingai nuo individualaus požiūrio žmogus gali jaustis negražus, apsunkęs, nevikrus, nepatrauklus, gali apriboti savo socialinius ryšius, tapti uždaras, valgyti perdėtai daug, ar badauti (to pasekoje gali išsivystyti bulimija ar anoreksija) ir t.t. Kita vertus apkūnus žmogus gali jaustis puikiai, jam jokios įtakos gali nedaryti ir aplinkinių žmonių pastabos bei pan., tačiau atkreipti dėmesį į nesveiką apkūnumą priverčia sutrikusi sveikata, kai pažeidžiama kuri nors iš aukščiau minėtų sistemų, arba kitos priežastys.6.1. Antsvorio ir nutukimo pasekmės: širdies ir kraujagyslių sistema
Daugumai žmonių, kurie suserga kraujotakos ar širdies ligomis iki 65 metų, turi įtakos vienas ar keli toliau išvardyti rizikos veiksniai:
 • Vyriškoji lytis
 • Artimiausių giminaičių polinkis į anksti pasireiškiančią išeminę širdies ligą
 • Hiperlipidemija – riebalų pagausėjimas kraujyje
 • Rūkymas
 • Hipertenzija
 • Mažas HDL cholesterolio kiekis (< 35mg/dL)
 • Hiperinsulinemija
 • Nutukimas (juosmens)
 Aukštas lipoproteinų lygis kraujyje
Daugelis rizikos veiksnių, sukeliančių kraujotakos ir širdies ligas, yra tiesiogiai susiję su antsvoriu ir nutukimu, o naujausiais tyrimais įrodyta tai, kad antsvoris bei nutukimas yra nepriklausomas šių ligų rizikos veiksnys, t.y. tiesiogiai jas lemia.6.1.1. Antsvoris ir hipertenzija
80-90 proc. nutukusių žmonių serga hipertenzija. Nustatyta, kad yra akivaizdus ryšys tarp nutukimo ir arterinio spaudimo. Tyrimų duomenimis, didėjant kūno masės indeksui, atitinkamai didėja ir hipertenzijos rizika.6.1.2. Nutukimas ir aterosklerozė
Centrinio tipo nutukimas stipriai susijęs su išemine širdies liga. Šio tipo nutukimas tiesiogiai lemia atsparumą insulinui bei hiperglikemiją, kuri paspartina aterosklerozės progresavimą. Be to, nustatyta, kad miokardo infarktas diabetu sergančius žmones ištinka du kartus dažniau negu juo nesergančius.6.1.3. Cholesterolio pagausėjimas
Atlikus kelis tyrimus, paaiškėjo, kad antsvoris, nutukimas ir svorio padidėjimas yra susiję su padidėjusiu cholesterolio lygiu. Anksčiau manyta, kad cholesterolio kiekis organizme priklauso tik nuo to, kiek riebalų žmogus suvartoja, ir visiškai nesvarbu, ar jis turi antsvorį, ar ne. Dabar pastebėta, kad, suvalgius tą patį kiekį riebalų, daugiau cholesterolio lieka antsvorį turinčių žmonių kraujyje.
Todėl, jei yra antsvorio, ypač svarbu lieknėti mažinant ne angliavandenių ar baltymų, o suvartojamų riebalų kiekį.6.1.4. Išeminės širdies ligos rizika
Mirtingumas nuo išeminės širdies ligos taip pat susijęs su antsvoriu ir nutukimu. Mirtingumas nuo širdies nepakankamumo padidėja, kai antsvoris yra didesnis negu 30 proc.
Tyrimais nustatyta, kad miokardo infarkto ir mirties nuo vainikinių širdies ligų grėsmė padidėja net tada, kai kūno masė padidėja visai nedaug.
KMI Santykinė KŠL rizika, palyginti su KMI 21
25-28,9 Dvigubai padidėja
>29 Trigubai padidėja
Kūno masės prieaugis KŠL rizika, palyginti su stabilia kūno mase
5-8 kg 25 proc. padidėja
>20 kg Padidėja 2,5 karto
Įrodyta ir tiesioginė antsvorio bei nutukimo įtaka širdies nepakankamumui bei širdies smūgio grėsmei, nepriklausomai nuo hipertenzijos ar diabeto. Kuo ilgiau žmogus yra nutukęs, tuo didesnė grėsmė susirgti širdies nepakankamumu. 75 proc. didesnė širdies smūgio grėsmė kyla moterims, kurių KMI didesnis nei 27, ir net 137 proc. didesnė toms, kurių KMI didesnis nei 32 (lyginama su moterimis, kurių KMI mažesnis nei 21).6.2. Antsvorio ir nutukimo pasekmės: kitos ligos
Esant nutukimui, padidėja rizika susirgti įvairiomis ligomis
daugiau kaip 3 kartus padidėja rizika susirgti: 2 – 3 kartus padidėja rizika susirgti: 1 – 2 kartus padidėja rizika atsirasti:
2 tipo cukriniu diabetu.
Tulžies pūslės akmenlige.
Hiperlipidemija
Atsparumu insulinui
Apsunkintu kvėpavimu
Miego apnoja (kvėpavimo sustojimas) Koronarine širdies liga
Hipertenzija
Osteoartritu (kelių) Vėžiui
Vaisingumo sutrikimams
Juosmens skausmams
Nėštumo sutrikimams7. Ką pasieksime sumažinę antsvorį ir nutukimą?
Tikra tiesa yra ta, kad sumažėjęs svoris ar dailesnė figūra, negarantuoja, jog Jūsų gyvenimas taps pilnavertiškas, įgysite naujų draugų, gausite geresnį darbą, ar apskritai būsite laimingesni. Tiesiog yra dalykų, kurie priklauso nuo žmogaus savybių, o ne nuo svorio. Tačiau sveikas, protingas, sąmoningas lieknėjimas ir sveikesnio gyvenimo būdo pasirinkimas, tam kad išlaikyti normalų kūno svorį ir sveikatą, garantuoją Jūsų žymiai mažesnę riziką susirgti ligomis, kurių viena iš priežasčių yra nutukimas. Taip pat, priklausomai nuo Jūsų požiūrio, jausitės psichologiškai tvirčiau ir pan.7.1. Antsvorio mažinimo poveikis širdies ir kraujagyslių sistemos ligoms
Įrodyta, kad per vienerius metus numetus apie 10 proc. kūno svorio, poveikis kraujo spaudimui gali būti toks didelis, kurį galima pasiekti tik nuolatos tvarkingai vartojant antihipertenzinius vaistus. Be to, išvengiama šalutinio vaistų poveikio. Paprastai antihipertenziniai vaistai neigiamai veikia kraujo plazmos lipidus, o lieknėjimas, priešingai, veikia teigiamai.Numetus bent keletą kilogramų, galima vartoti mažiau antihipertenzinių vaistų.
Anglijoje buvo atliktas tyrimas, kurio metu 21 savaitę buvo stebimi hipertenzija sergantys žmonės, turintys antsvorio. Tyrimo metu viena grupė pacientų vartojo metoprololį – vaistą nuo hipertenzijos, o kitiems buvo taikoma lieknėjimo terapija. Tyrimų rezultatai rodo, jog lieknėjusiųjų spaudimas mažėjo nuosekliau. Pacientų, numetusių vidutiniškai 7,4 kg, spaudimas buvo geresnis negu tų, kurie vartojo vaistus. Be to, lieknėjusiųjų organizme gerokai sumažėjo cholesterolio, pagerėjo gliukozės toleravimas.
Izraelyje atlikto tyrimo duomenimis, pagerinti spaudimą galima ir nepasiekus tobulų kūno formų. Tyrimo metu pacientams paskirta dieta – 1080 kalorijų per dieną, nustatytas leistinas suvartoti riebalų, angliavandenių ir baltymų kiekis, druskos kiekis nebuvo ribojamas. Tyrimas rodo, kad, ilgainiui nesilaikant ypatingų apribojimų ir griežtų dietų, galima labai pagerinti savo sveikatą.8. Antsvorio ir nutukimo gydymas
Hipertenzija, ateroskleroze ir kitomis kraujotakos bei širdies ligomis sergantiems žmonėms dažniausiai ne tik sunku sportuoti, jų būklę gali pasunkinti ir nedidelis fizinis aktyvumas. Dažna nesėkmingo svorio mažinimo priežastis yra ta, kad pacientai nesugeba ilgesnį laiką laikytis apribojimų. Tokie pacientai gali vartoti vaistus, padedančius mesti svorį. Tačiau reikia turėti omenyje, kad vaistai ar maisto papildai, kurie slopina alkio jausmą, t.y. veikia CNS, skatina širdies ir kraujagyslių ligas.
Gydant nutukimą labai svarbus paties žmogaus nusiteikimas, motyvacija mažinti kūno svorį ir aktyvus dalyvavimas. Ypač svarbus ilgalaikis įvairių metodų kūno masei mažinti taikymas (mažo kaloringumo, iškrovos dietos, gyvenimo būdo, įpročių keitimas, fizinio aktyvumo didinimas, o kartais – medikamentinis gydymas).

Tam būtina sudaryti ilgalaikes kūno masės mažinimo programas8.1. Fizinio aktyvumo didinimas
Fizinis aktyvumas turi būti didinamas palaipsniui – atsižvelgiant į sveikatos būklę, gyvenimo būdą, sportiškumą ir pan. Tinka judrūs pratimai, kai įtraukiama daugiau raumenų grupių: greitas ėjimas, bėgiojimas, plaukimas, važiavimas dviračiu, aereobiniai šokiai. Kiekvienas gali pasirinkti tai, ką labiausiai mėgsta. Būtina atminti, kad fizinis aktyvumas duoda rezultatus tik tada, kai jis yra reguliarus, pakankamo intensyvumo, dažnio, trukmės ir derinamas su tinkama mityba.8.2. Antsvorio ir nutukimo gydymas remiantis KMI
KMI vertė Gydymas
18.5 – 24.9 Gydymas nereikalingas. patariama sveikai maitintis ir būti fiziškai aktyviam, norint išlaikyti esamą kūno masę.
25 – 29.9 (jei nėra gretutinės patologijos) Sumažinto kalorijų kiekio dieta ir didesnis fizinis aktyvumas. Pasiekti, kad svoris nedidėtų, o nežymiai mažėtų. Įpročių korekcija.
25 – 29.9 (su gretutine patologija) 1. Sumažinto kalorijų kiekio dieta
2. Didesnis fizinis aktyvumas
3. Svorį koreguojantys vaistai
4. Įpročių korekcija
30 – 39.9 1. Sumažinto kalorijų kiekio dieta
2. Didesnis fizinis aktyvumas
3. Svorį koreguojantys vaistai
4. Įpročių korekcija
40 ir daugiau 1. Sumažinto kalorijų kiekio dieta
2. Didesnis fizinis aktyvumas
3. Svorį koreguojantys vaistai
4. Įpročių korekcija
Jei šis gydymas nesėkmingas, taikyti chirurginį gydymą.8.3. Medikamentinis gydymas
8.3.1. Medikamentinio gydymo principai ir metodai
Medikamentinio gydymo principai: mažinti energijos (kalorijų) patekimą, didinti jos sunaudojimą arba daugiau šalinti energijos su fekalijomis.
Gydymo metodai skirstomi į:

1. Centrinio veikimo (veikia sotumo arba alkio centrus).

2. Periferinio veikimo (veikia termogenezę, medžiagų apykaitą).

3. Veikiantys virškinimo procesą (metilceliuliozė, cemitidinas, kasos lipazės inhibitoriai).

• Apetito slopintojai veikia mažiausiai du valgymo aspektus: sotumą, kuris veikia valgant, ir pasisotinimą, t.y. alkio nejautimą po valgio. Nuo sotumo priklauso suvalgomo maisto kiekis, nuo pasisotinimo – intervalai tarp valgymų. Centrinio veikimo preparatai naudojami kursais (3-6 mėn.) su pertraukomis

• Periferinio veikimo medikamentai – dažniausiai termogenetiškai veikiantys preparatai, kurie didina metabolinės apykaitos greitį. Tai pirmiausia skydliaukės hormonai. Tačiau, kad kūno masė mažėtų, reikalingos didelės toksiškos dozės, kurios skatina ne riebalinės, bet liesosios kūno masės mažėjimą. Šiuo metu nutukimui gydyti šie preparatai nerekomenduojami.

• Virškinimo procesą veikiantys vaistai. Yra daug metilceliuliozių, kurių tūris didėja skrandyje. Dėl to turėtų atsirasti sotumo jausmas ir sumažėti suvalgomo maisto, o kartu ir energijos kiekis. Tačiau jos yra mažai veiksmingos, ypač kai yra didelio laipsnio nutukimas. Tinkamos trumpai vartoti, poveikis greitas, tačiau trumpalaikis.

Ilgą laiką buvo abejojama farmakologinio nutukimo gydymo tikslingumu bei veiksmingumu. Vėliau (dažniau JAV) nutukimas buvo gydomas fentermino ir fenfluramino arba efedrino ir kofeino ir/arba aspirino deriniais. Kartu su vaistais rekomenduota dieta, fiziniai pratimai, gyvenimo būdo pakeitimas. Deja, ilgalaikio gydymo vaistų deriniu rezultatai buvo blogi – tik 2 proc. gydytų asmenų penkerius metus išlaikydavo sumažėjusią kūno masę. Maisto riebalai, kurie iš esmės yra trigliceridai, skatina didžiausią energijos perteklių. Nors riebalų virškinimas pradedamas jau seilėse ir skrandyje, bet pagrindinis riebalų skaldytojas – kasos lipazė, kurios sekreciją stimuliuoja pankreoziminas-cholecistokininas. Teoriškai vaistai, galintys blokuoti riebalų virškinimą arba jų absorbciją, turėtų mažinti kūno masę, todėl buvo sukurtas preparatas orlistatas (ksenikalis). 8.3.2. Medikamentai
 Buvo tiriamas cimetidino (histamino H2 receptorių antagonisto) veiksmingumas skiriant 200 mg prieš valgį ir 1200 kcal/p. dietą. Manoma, kad, mažindamas skrandžio sulčių sekreciją, jis turėtų mažinti alkio jutimą. Tačiau duomenys apie jo efektyvumą yra prieštaringi.
 Tetrahidrolipostatinas (THL, orlistatas) mažina kasos lipazės lipolitinį aktyvumą, todėl sumažėja cholesterolio ir trigliceridų absorbcija, mažėja kūno masė. Tačiau sumažėja ir riebaluose tirpstančių vitaminų absorbcija, atsiranda nepageidaujamų poveikių – viduriavimas, pilvo skausmai.
 Gydymas efedrinu kartu su kofeinu, teofilinu, teobrominu arba aspirinu skatindavo termogenezę ir vidutinį kūno masės mažėjimą. Bet gydant šiuo būdu kildavo nepageidaujamų poveikių. Amfetaminų grupės preparatai buvo mažai veiksmingi, prie jų būdavo greitai priprantama.
 Sibutraminas – centrinio veikimo preparatas, sinergistiškai didinantis abiejų neurotransmiterių (serotonino, noradrenalino) funkciją. Jis mažina maisto poreikį, didina sotumo jausmą, ruduosiuose riebaluose didina termogenezę, kartu sunaudodamas daugiau energijos. 1988 m. jis buvo aprašytas kaip potencialus antidepresantas, o vėliau pastebėtas stiprus jo kūno masę mažinantis poveikis.Multicentrinių tyrimų metu sibutraminas (10 mg/p. ir hipokalorinė dieta) per 6 mėn. smarkiai mažino kūno masę – vidutiniškai 11,2±6,3 kg (nuo 4,1 iki 32,1 kg), liemens ir šlaunų santykį, KMI, bendrą kūno riebalų masę (18 proc.), visceralinių riebalų kiekį (22 proc.) ir poodinį riebalų kiekį (17 proc.). Taip pat kraujyje sumažėjo gliukozės, insulino, C-peptido ir trigliceridų kiekis bei sistolinis kraujospūdis. Bet visceralinių riebalų sumažėjimas mažina riziką sirgti širdies ir kraujagyslių ligomis.
 Orlistatas. Orlistatas (ksenikalis) Jis silpnina kasos, skrandžio ir kitas ne virškinamojo trakto lipazes. Kontrolinėse grupėse 120 mg orlistato 30 proc. sumažina maisto riebalų absorbciją. Be to, tiek sveikiems, tiek tiems, kurių cholesterolio kiekis padidėjęs, sumažina jo kiekį kraujyje. Klinikinių tyrimų metu orlistatu (120 mg/p.) 12 mėn. buvo gydomi pacientai, kurių KMI buvo 30–43 kg/m2. Kartu buvo sumažintas riebalų kiekis maiste (iki 30 proc. bendros energijos kiekio) ir bendras kalorijų kiekis (mažiau nei 600 kcal/p.). Gydomų orlistatu pacientų kūno masė sumažėjo 8,5±1,0 kg, o placebo grupėje, kai tik mažiau energijos su maistu buvo suvartojama, – 5,4±0,8 kg. 28 proc. pacientų, gydomų orlistatu, kūno masė po 12 mėn. sumažėjo daugiau kaip 10 proc., tuo tarpu placebo grupėje – 17 proc. pacientų. Gydant orlistatu galimi šie nepageidaujami poveikiai: steatorėja, dažnesnis tuštinimasis, tulžies pūslės akmenys, riebaluose tirpių vitaminų (A, D, E, K) trūkumas. Lietuvoje orlistatas registruotas. Lietuvoje esantis šios rūšies vaistas ksenikalis (orlistatas) neleidžia pasisavinti 30 proc. suvartojamų riebalų. Kitą jų dalį ir seniau susikaupusius riebalus organizmas sudegina, taip žmogus lieknėja. Galimas šalutinis šio vaisto poveikis – diarėja, pilvo pūtimas. Vaistas veikia tik žarnyne ir pašalinamas kartu su išmatomis, taigi jis nesąveikauja su alkoholiu bei kitais medikamentais.
Po vienerių metų tyrimo, kurio metu pacientams, sergantiems hipertenzija, buvo taikoma lieknėjimo terapija (vieni vartojo ksenikalį ir laikėsi dietos, o kitiems buvo skiriamas placebas ir dieta), pacientų, vartojusių ksenikalį, pasiekti rezultatai buvo daug geresni.

 Bioformulės Lieknėjimo formulė-4 – tai kompleksiškai veikiantis preparatas, į kurio sudėtį įeina keturios, mokslininkų ištyrinėtos natūralios medžiagos. Komplekso sudėtinių dalių: obuolių sidro, lecitino, jūros dumblių ir vitamino B6 kiekiai tarpusavyje suderinti taip, kad sustiprintų viena kitos poveikį ir duotų maksimalų rezultatą. Bioformulės prerparatas Lieknėjimo formulė-4 – tai puikiai subalansuotas, natūralus ir kokybiškas produktas, kurį vartodami Jūs ne tik galite spręsti antsvorio problemą, bet ir išvengti lieknėjimo dietų sukeltų šalutinių poveikių organizmui, tokių kaip: raume.nų masės praradimas, plaukų slinkimas, odos suglebimas, jėgų išsekimas, energijos stoka, irzlumas, ir pan. Kartu patartina vartoti Bioformulės Chitosaną. Chitosanas yra angliavandenių biopolimeras, išgaunamas iš vėžiagyvių kiautų. Natūraliai maiste šio junginio nėra. Chitosanas yra vadinamas riebalų magnetu, nes patekęs į virškinamajį traktą jis absorbuoja pagrindines lipidų frakcijas, o tai mažina riebalų ir cholesterolio pasisavinimą, gerina virškinimą, pagreitina lieknėjimą.8.4. Atmintinė gyvenimo būdui
Norint sumažinti svorį, ar išlaikyti jį normalų – nebūtina laikytis dietų. Daugelis klysta manydami, kad pasilaikius dietos tam tikrą laiką – vėliau vėl galės valgyti kaip ir anksčiau. Tai – netiesa. Svorio mažinimas ir išlaikymas turi tapti gyvenimo būdu, nebūtina laikytis dietos visą gyvenimą, pakanka laikytis paprastų patarimų kasdieniniame gyvenime. Toliau juos ir pateikiame.

Gerai subalansuotą kasdienę mitybą turėtų sudaryti:
 30 – 25 % riebalų
 20 – 15 % baltymų
 50 – 60 % angliavandeniųRiebalų mažinimas
Sumažinti riebalų kiekį nėra paprasta. Tačiau yra keletas būdų, kaip galima sumažinti riebalų kiekį ir kartu neatsisakyti valgymo malonumo:
 Mažiau vartokite riebalinių pagardų (sviesto, majonezo, salotų užpilo).
 Venkite riebių užkandžių (bulvių traškučių, aliejuje keptų kukurūzų, ir t.t.).
 Mažinkite kepimui vartojamų riebalų kiekį (stipriai svieste ar taukuose apkepti patiekalai).
 Vietoje riebios mėsos valgykite liesą mėsą, vištieną ir žuvį.
 Įprastiniame margarine yra tiek riebalų (ir kalorijų), kiek svieste. Tačiau yra ir mažiau riebalų turintis margarinas. Būtinai skaitykite produktų sudėtį ant pakuočių.
 Rinkitės neriebų majonezą.
 Rinkitės dietinius salotų užpilus, arba, dar geriau, patys pasigaminkite užpilą be riebalų.
 Atminkite, kad “be cholesterolio” nereiškia “be riebalų”.Gėrimai
 Atminkite, kad alkoholiniai gėrimai žadina apetitą.
 0,3 l bokalas alaus turi apie 150 kalorijų.
 Įprasto dydžio kolos arba limonado skardinė turi apie 200 kalorijų. Jei geriate tik vieną skardinę per dieną, per metus gausite 73 000 kalorijų, t.y. 8 kilogramus riebalų. Rinkitės cukraus neturinčius gėrimus.
 Geriausia gerti daug vandens – 6-8 stiklines per dieną.Daržovės
Mažindami svorį valgykite daug daržovių. Jose mažai kalorijų, nėra (arba labai mažai) riebalų, daug skaidulų ir vitaminų bei mineralų, kurie yra geros sveikatos šaltinis. Jeigu norite iš daržovių gauti kuo daugiau naudos:
 Nevalgykite daržovių su sviestu, majonezu, grietine ar sūrio padažu. Vietoje jų vartokite pagardintus actus, sojos padažą ar citrinų sultis.
 Venkite riebių salotų priedų (skrebučių, kiaulienos gabaliukų).
 Nevalgykite bulvių su sviestu ir grietine. Vietoje keptų riebaluose valgykite supjaustytas ir ant nesvylančios keptuvės pakeptas arba virtas bulves.
 Avokadai ir alyvos turi daug riebalų, todėl juos vartokite saikingai.Pieno produktai
 Rinkitės liesą pieną (iki 1%), jogurtą (iki 1%) ar sūrius (varškės iki 12%, fermentinius iki 30%).
 1 puodelyje plaktos grietinėlės yra apie 400 kalorijų, beveik visą šį kiekį sudaro riebalai.Kiaušiniai
 Vartokite tik kiaušinio baltymą, o ne visą kiaušinį.
 Vartokite neriebius kiaušinių pakaitalus.
 Kiaušinius virkite, o ne kepkite.
 Plaktą kiaušinienę ir omletus kepkite nesvylančioje keptuvėje.Cukrus ir saldumynai
 Saldinkite medumi, o ne cukrumi.
 Dauguma nesmulkintų vaisių konservų turi nedaug riebalų ir cukraus.Prieskoninės žolės ir prieskoniai
Prieskoninėmis žolėmis ir prieskoniais pagardintas maistas bus skanus ir be riebalų. Žolės, prieskoniai neturi daug kalorijų ir riebalų.Mėsa, paukštiena ir žuvis
 Niekada nekepkite riebaluose – kepkite ant atviros ugnies ar orkaitėje, skrudinkite ar troškinkite.
 Nevalgykite paukštienos odelės.
 Balta mėsa yra liesesnė už tamsią.
 Vištienos ar kalakutienos mėsainiai gali būti tokie pat riebūs, kaip jautienos arba kiaulienos.
 Nugarinė yra liesiausia jautienos, kiaulienos ar avienos dalis.
 Visada nupjaustykite matomus riebalus nuo mėsos.
 Visi mėsos gaminiai (dešrelės, saliami ir t.t.) turi daug riebalų.
 Troškinius, sriubas ir padažus gaminkite iš vakaro, leiskite ataušti ir, prieš pateikiant į stalą, nugriebkite riebalus nuo paviršiaus.
 Rinkitės žuvį ir visas jūrų gėrybes, nes jos turi daug baltymų ir mažai riebalų.Kruopos ir makaronai
 Kruopos ir gaminiai iš grūdinių kultūrų turėtų sudaryti sveikos mitybos pagrindą. Juose nedaug riebalų, tačiau kalorijų pakankamai. Norintieji suliesėti, košes ir kitus kruopų patiekalus turėtų ruošti be riebalų ar riebaus pieno.
 Duoną geriau rinktis iš rupaus malimo miltų arba praturtintą skaldytais grūdais, įvairiomis sėklomis, sėlenomis.
 Makaronus valgyti galima kontroliuojant kūno svorį, tačiau atidžiai stebėkite porcijos dydį – 1 porcijoje (150g) yra 200 kalorijų – ir venkite grietinės ar mėsos padažų.Šaldytas maistas
Daugelis užsiėmusių žmonių perka šaldytą arba jau vartoti paruoštą maistą. Toks maistas dažnai būna riebus ir kaloringas. Atidžiai perskaitykite etiketes ant įpakavimo. Venkite maisto, kuriame šimtui kalorijų tenka daugiau nei 3 gramai riebalų.Riešutai ir sėklos
 Gera naujiena: riešutuose ir sėklose nėra cholesterolio, juose daug skaidulų ir vitaminų bei mineralų.
 Bloga naujiena: jie kaloringi ir riebūs. 2 saujose gali būti jūsų dienos riebalų norma (60-90g) ir pusė dienos kalorijų.Užkandžiai
Mažai riebalų ir kalorijų turintys užkandžiai yra svarbi svorio kontrolės programos dalis.
 Tegul švieži vaisiai ir daržovės tampa jūsų mėgiamiausiu užkandžiu.
 Spraginti ar mikrobangų krosnelėje išpūsti kukurūzai riebalų turi mažai.Bendrybės
 Kasdien gerkite polivitaminų, ypač tuo atveju, jeigu jūs nevalgote pakankamai vaisių ir daržovių.
 Per dieną valgykite dažnai (5-8 kartus), bet po nedaug. Nepraleiskite valgymų.
 Valgydami neskubėkite. Taip mažiau suvalgysite ir pajusite didesnį malonumą.
 Pagalvokite prieš vartodami alkoholį. Jis turi labai daug kalorijų, neturi maistingų medžiagų, skatina riebalų kaupimąsi. Be to, alkoholis mažina savikontrolę, todėl galite neatsispirti pagundai suvalgyti netinkamo maisto.
 Per dieną išgerkite 6-8 stiklines vandens. Stiklinė vandens prieš valgant padės greičiau ir ilgesniam laikui numalšinti alkį.
 Jeigu žinote, kad negalėsite saikingai valgyti tam tikro maisto – visiškai atsisakykite jo.
 Venkite pirštais imamo, biraus maisto – labai lengva apgaudinėti save dėl suvalgomo maisto kiekio.
 Neragaukite iš kito lėkštės.
 Daugiau valgykite žuvies, paukštienos (nuimkite odą), mažiau – raudonos mėsos.
 Valgykite daugiau daržovių ir nemaltų grūdų.
 Kai tik įmanoma, rinkitės mažai riebalų turinčius pakaitalus.
 Nesvarbu, ką sakydavo jūsų mama, nėra tokio įstatymo, pagal kurį privalėtumėte suvalgyti viską, kas yra lėkštėje.Valgymas namuose
 Akys nemato – širdis neskauda. Jeigu namuose turite kaloringų/riebių maisto produktų, laikykite juos mažiau matomose, sunkiau pasiekiamose vietose.
 Nežiūrėkite televizoriaus valgydami. Žiūrėdami televizorių, o ne į lėkštę, jūs užliūliuojate savo budrumą ir galite persivalgyti.
 Įsidėmėkite taisyklę: visada valgykite prie valgomojo stalo ir niekada nevalgykite stovėdami!
 Niekada nevalgykite iš dėžutės ar skardinės. Įsidėkite saikingą porciją į lėkštę ir padėkite dėžutę ar skardinę į vietą.
 Kontroliuokite porcijos dydį dėdami maistą į lėkštę ir nešdami lėkštes ant stalo. Ant stalo turėtų likti tik salotos ir daržovės – jų galite valgyti kiek širdis geidžia.Valgymas ne namie
 Niekada neikite iš namų alkani. Visada lengvai užkąskite (vaisių, stiklinę sulčių ar morką) prieš pietaudami restorane.
 Paprašykite padavėjo nunešti nuo stalo duonos lėkštę.
 Prašykite pateikti padažų ir mažai kalorijų turinčių užpilų. Juos ant maisto pilkite šakute.
 Nesivaržykite klausti padavėją, kaip maistas paruoštas, arba prašyti paruošti jį tam tikru būdu, pvz., su mažesniu aliejaus kiekiu.
 Jei didesnė porcija atrodo ekonomiškesnė, neverta dėl to suvartoti daugiau kalorijų ir riebalų.8.5. Maisto piramidė ir mitybos koregavimas, maisto porcijos
Mitybos koregavimas. Pirmiausiai būtina keisti valgymo režimą. Liesėjant reikia valgyti reguliariai, ne rečiau 4 kartų per dieną. Didžioji maisto dalis turi būti suvalgoma pirmoje dienos pusėje: per pusryčius ir per pietus. Valgyti liesesnius ir kuo mažiau kaloringus maisto produktus.Reikia mažinti suvalgomo maisto kaloringumą.
Valgyti reiktų neskubant, dažniau, mažesnėmis porcijomis, nepersivalgyti, ypač vakarais, vengti nuolatinio landžiojimo į šaldytuvą (norint numalšinti stresą, žiūrint televizorių ir pan.).
Rekomenduojamas paros raciono kaloringumas – moterims 1000-1200 kcal, vyrams – 1200-1500 kcal. Mažesnis paros raciono kaloringumas pavojingas, nes tuomet bus netenkama ne riebalų, o liesiosios kūno dalies (organizmo skysčių ir raumenų). Paros kalorijų kiekį sumažinus iki 1200 kcal ribos, per 4-6 mėnesius žmogus, nepakenkdamas savo sveikatai, gali netekti 10 proc. standartinio svorio. Pasiekti lieknėjimo tikslą bei palengvinti liesėjimo procesą galima vartojant maisto papildus. Pagal savo veiklumo pobūdį svoriui mažinti skirti maisto papildai skirstomi į tam tikras grupes. Pvz., vieni slopina apetitą, kiti skatina riebalų sudeginimą, treti slopina riebalų pasisavinimą ir t.t. Maisto papildai skirti svoriui mažinti ypač rekomenduotinti tiems, kurių KMI yra daugiau nei 30, bet dėl jų vartojimo reikia pasitarti su gydytoju.
Madingų dietų laikymosi “priepuoliai”, periodinis badavimas dažniausiai nėra efektyvūs ir duoda trumpalaikį efektą. Po tokio svorio metimo proceso organizmas patiria stresą, o vėliau skuba sugražinti tai, kas prarasta. Dažnai nutinka taip, kad buvę kilogramai ne tik sugrįžta, bet dar ir padvigubėja. Tokiu atveju galima kreiptis į dietologą, kuris sudarytų individualią dietą, atitinkančią jūsų išeikvojamos energijos kiekį. Liesėti patariama lėtai, kad dieta netrukdytų gyvenimui ir kad išliktų sumažėjęs kūno svoris (tai padaryti yra sunkiausia). Reikėtų vengti visiško badavimo, taip pat nepatariama mažinti kūno masę, esant normaliam KMI.
Maisto piramidė

Porcija Porcijų skaičius per dieną
Grūdinių produktų grupė (duona, kruopos, ryžiai, makaronai)
 1 riekelė duonos (30 g)
 1 puodelis (30 g) paruoštų valgymui javainių
 1/2 puodelio (100 g) virtų kruopų ar makaronų
 1/2 puodelio (100 g) virtų pupelių 6 – 9
Daržovių grupė
 100 g šviežių daržovių
 100 g virtų daržovių
 Stiklinė (180 g) daržovių sulčių 3 – 5
2/3 iš viso per dieną suvalgomų
daržovių kiekio turėtų būti šviežios
Vaisių grupė
 1 vidutinio dydžio (100 g) vaisius
 1/2 puodelio (125 g) smulkintų, virtų ar konservuotų vaisių
 1 puodelis (100 g) uogų
 Stiklinė (180 g) vaisių sulčių 2 – 3
Pieno produktų grupė (pienas, jogurtas, sūris)
 1 stiklinė pieno arba kefyro
 indelis jogurto
 100 g varškės
 80 g varškės sūrio
 60 g fermentinio sūrio 1 – 2
Mėsa, paukštiena, žuvis, pupelės, kiaušiniai, riešutai
 80 g keptos ar virtos liesos mėsos, paukštienos, žuvies
 100 g virtų pupelių
 1 kiaušinis
 100 g riešutų 1 – 28.6. Pavyzdinis valgiaraštis
Pavyzdinis valgiaraštis (1500 kalorijų per dieną, iš jų – mažiau nei 30 % riebalinės kilmės)
1 DIENA
Pusryčiai (370 kalorijų)
½ puodelio kvietinių dribsnių
1 puodelis nugriebto pieno
1 riekelė rupios kvietinės paskrudintos duonos
1 arbatinis šaukštelis nesmulkintų vaisių drebučių
1 bananas
Priešpiečiai (455 kalorijos)
80 g lieso kumpio
2 riekelės (60 g) ruginės duonos
Pupelės ir pomidorai
1 valgomasis šaukštas neriebaus majonezo
2 mažos slyvos
Pietūs (560 kalorijų)
110 g keptų krevečių
1 puodelis (150 g) makaronų
½ puodelio(30 g) pomidorų padažo
2 puodeliai (200 g) salotų
1 arbatinis šaukštelis alyvų aliejaus
Acto, paskaninto baziliku
Riekė ananaso
Užkandis (170 kalorijų)
150 g becukrio/neriebaus pudingo
2 ryžių trapučiai

2 DIENA
Pusryčiai (360 kalorijų)
1 puodelis (100 g) razinų
Stiklinė nugriebto pieno
1 riekelė rupios kvietinės skrudintos duonos
1 arbatinis šaukštelis nesmulkintų vaisių drebučių
Priešpiečiai (410 kalorijų)
Sūrio sumuštinis
80 g neriebaus sūrio
2 riekelės ruginės duonos
Pupelės ir pomidorai
1 didelis persikas
Užkandis (40 kalorijų)
1 puodelis žalių morkų ir salierų
20 g salsa padažo
Pietūs (580 kalorijų)
110 g keptos lašišos
150 g laukinių ryžių
1 arbatinis šaukštelis margarino
150 g daržovių salotų
1 arbatinis šaukštelis alyvų aliejaus
100 g troškintų brokolių
1 šviežia kriaušė
Užkandis (150 kalorijų)
Indelis lieso jogurto
1 puodelis mėlynių

3 DIENA
Pusryčiai (425 kalorijų)
1 nesmulkintų kviečių bandelė
1 riekelė neriebaus sūrio
1 bananas
1/2 stiklinės nugriebto pieno
Priešpiečiai (420 kalorijų)
150 g laukinių ryžių
200 g troškintos vištienos su daržovėmis
150 g salotų
Salotų užpilas be riebalų
Užkandis (60 kalorijų)
Obuolys
Pietūs (480 kalorijų)
80 g keptos jūrų žuvies filė
200 g lakštinių makaronų
1 arbatinis šaukštelis sviesto
150 g virtų morkų
150 g meliono
Užkandis (170 kalorijų)
Porcija (8 g) pūstų kukurūzų
Stiklinė nugriebto pieno9. Slaugytojo vaidmuo
Nutukimas ir antsvoris, tai problema, dėl kurios paprastai į gydytoją nesikreipiame, o ieškome pagalbos internete, sporto klubuose, pas draugus, pažįstamus dietologus ir t.t. Šiame amžiuje informacijos pasiūla yra itin gausi, todėl iškyla kita problema – kaip pasirinkti teisingą informaciją. Šiuo klausimu mums labai daug gali padėti sveikatos priežiūros centrai, o ypač – slaugytojos.
Slaugytojas – tai žmogus esantis arčiausiai paciento, nesvarbu ar tai būtų stacionaras, ar sveikatos priežiūros centras ar kita įstaiga, kur yra sveikatos priežiūros specialistų. Slaugytojas gali patarti, konsultuoti, padėti pasirinkti metodus lieknėjant, keičiant gyvenimo būdą, nukreipti pas tinkamiausius specialistus. Jos gyvenimo būdas gali tapti pavyzdžiu aplinkiniams. Bendruomenės slaugytoja ypač teigiamai gali paveikti bendruomenę kurdama, platindama sveiko gyvenimo būdo patarimus, sukurdama sąlygas priėjimui prie informacijos apie nutukimą, antsvorį, jo mažinimą, profilaktiką, tinkamo svorio išlaikymą ir pan.
Tik nepamirškite, be pačio žmogaus noro – niekas nepasikeis. 10. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. http://medicina.kmu.lt/0312/0312-12l.htm
2. http://www.kmi.lt/spec/straipsnis.php?id=1
3. http://www.kmi.lt/content_4.html
4. http://www.bioformule.lt/antsvoris.php
5. http://www.medicine.lt/straipsnis.asp?StraipsnioID=5860
6. http://www.sveikas.lt/ligos_placiau2.asp?IID=263&id=&id2=&linkID=
7. http://www.kmi.lt/content_1_2.html#izanga
8. http://www.culture.lt/stud/files/1353at441.htm?PHPSESSID=8cee17648c9cb696b1b6725e4e912bd9

Leave a Comment