Bendroji chirurgija

BENDROJI CHIRURGIJA

Chirurgijos vystymosi istorija.
Chirurgija rankų darbas (cheir (ranka) + ergon (darbas)).
Priešistorinė chirurgija.
Daugelyje pasaulio senovės tautų gydymo menas buvo susietas su religiniais veiksmais. Indai, arabai, egiptiečiai, graikai manė, kad menas gydyti tai Dievo dovana. Dažnai tokius žmones vadino žyniais.
Babilonas. Hamurabio kodeksas apie 2500 m. pr. Kr. Chirurgija kaip ir visa medicina buvo dvasininkų bei žinių rankose.
Senovės Egiptas. 3200-300m. pr. Kr.. Jie mokėjo amputuoti, kastruoti, operaciniu būdu šalinti inkstų akmenis. Gerai atstatinėjo ilgųjų kaulų lūžius. Nuskausminimui vartojo indiškąją kanapę ir opijų.
Senovės Graikija. Garsiausias graikų gyydytojas empirikas Hipokratas, paskelbė daug chirurginių darbų apie kaukolės kaulų lūžių nustatymą ir gydymą. Kraujavimui sustabdyti jis reikalavo sužeistą galūnę pakelti aukštyn.
Chirurgija, žlugus antikinei Graikijai.
Senovės Roma. Vaikų gydytojai, gladiatorių gydytojai, nuolatiniai karai.
Celsas – susistemino chirurgiją, parašė veikalą “De medicina”.
Galenas – pats skrodė lavonus, daugiausia beždžionių, rečiau – žmonių. Tai padėjo jam surinkti daug anatomijos ir fiziologijos žinių. Galenas taip pat toli pažengė operacinėje chirurgijoje ir paliko daugelio operacijų aprašymą. Vartojo ligatūras ir kraujagysles užsukdavo. Siuvo šilkiniais , o kartais ir žarniniais siūlais. Jis ypač rūūpinosi žaizdų gydymu ir gijimu. Pirmasis aprašė kaulų sugijimą ir kaulinį rumbą.
Bizantija. Čia ypač palankios sąlygos medicinai vystytis buvo IV-VIII a. Ypač klestėjo tais laikais karo medicina ir chirurgija. Žymiausias to laiko gydytojas buvo Paulus de Aegina (Povilas Eginiškis ),

, laikomas jauniausia grandimi tarp senovės laikų ir viduramžių medicinos. Jis šalindavo navikus, darydavo amputacijas.
Arabija Arabai išrado eterį ir pradėjo jį naudoti nuskausminimui. Žymiausias arabų medicinos atstovas buvo
Avicena – Ali Abu Ibn-Sina (980-1037) – tadžikas. Parašė “Medicinos arba gydomojo meno, kanonas”. Manoma, kad jis yra pastovaus tempimo gydant ilgųjų kaulų lūžimus autorius. Kitas žymus arabų medicinos atstovas buvo Abukasimas, gyvenęs Ispanijoje. Jis darydavo torakotomiją empiemos atveju, šalindavo iš šlapimo pūslės akmenis, operuodavo išvaržas.
Viduramžių chirurgija.
Neįveikiama kliūtis mokslui (tame tarpe ir chirurgijai) vystytis viduramžiais buvo bažnyčia. Neleistinos buvo kruvinos operacijos. Dėl draudimo skrosti chirurgija perėjo į antraeilį amatą. Ją perėmė barzdaskučiai. Ilgainiui iš jų susikūrė chirurgų cechas. Jie užsiėminėjo gydymu turgaus aikštėse publikos akyse. Daugiausia barzdaskučiai versdavosi žaizdų gydymu. Anksčiausiai šis amatas atsirado Italijoje ir iš jos poo visą Europą pasklido garsūs išvaržų ir akmenų operatoriai.
Pirtininkai ir barzdaskučiai pridarydavo ir daug nelaimių, todėl Sicilijos karalius Rodžeras II 1140 metais įvedė chirurgams ir apskritai visiems gydytojams egzaminus. Pilnas teises su kitomis medicinos šakomis chirurgija įgavo 1540m., kai Henris VIII paskelbė suvienijimo aktą tarp chirurgų ir barzdaskučių cecho – Londone buvo įsteigtas Karališkasis Chirurgijos koledžas. Iki jo buvo griežtos ribos tarp chirurgų ir terapeutų, vadinamųjų internistų, kuriems nepriimtina buvo ne tik chirurginių operacijų atlikimas, bet ir paprasčiausias fizinis pacientų ištyrimas. Nustatant di
iagnozę, buvo draudžiama apnuoginti paciento kūną, o jei pacientė – moteris, net ir liestis prie jos. Tačiau, nustatę diagnozę, internistai, jei ligoniui reikėjo chirurginio gydymo, siųsdavo jį kaip tik pas tuos niekinamus barzdaskučius. Šis teisių sulyginimas buvo labai svarbus chirurgijos vystymosi etapas. Pagaliau suprasta, kad chirurgija irgi yra labai svarbi medicinos sritis ir kad jos irgi reikia labai rimtai mokytis. Visoje Europoje ėmė kurtis aukštosios medicinos mokyklos.
1112m. Bolonijoje įsikūrė pirmasis Universitetas.
1205m. – Paryžiaus Universitetas.
XIII a. Universitetas įkurtas Salerne. Čia chirurgijos studijos jau buvo grindžiamos anatomija. Rodžeras Frugardis iš Salerno išleido chirurgijos kompendiumą “Chirurgija magistri Rogeri”, kuriuo visą sekantį šimtmetį naudojosi Europos gydytojai.
Leonardo da Vinči – aprašė visą kirmėlinės ataugos anatomiją ir jos variantus. Medicina tuo metu jau rėmėsi anatomijos ir fiziologijos žiniomis.
Prancūzų chirurgas Henris de Mondevilis (1320) galutinai pasisakė prieš žaizdų zondavimą ir suprato ankstyvo žaizdos sutvarkymo reikšmę. Vietiniam nuskausminimui jis taikė galūnės užveržimą.
Kitas žymus prancūzas Gi de Šolijakas (1300-1368) pirmasis pradėjo siūti žarnas ne kaip italai Rodžeras ir Rolandas, kurie dėdavo į žarnos spindį džiovintą žąsies trachėją ar kitą vamzdelį. De Šolijakas parašė išsamų chirurgijos vadovėlį, kur aprašė šlaunikaulio lūžio gydymą pastoviu lūžgalių tempimu į priešingas puses. Šis būdas buvo užmirštas ir tik XIX a. iš naujo atrastas.
A.Pare (1510-1590)– barzdaskutys-chirurgas. Prancūzų-vokiečių karo metu kraujavimui stabdyti ant ža
aizdų pildavo verdančią smalą, arba kišdavo į ją visą galūnę. Tai turėjo apsaugoti ir nuo “žaizdų užnuodijimo paraku”. Dėl to daugelis sužeistųjų mirdavo nuo skausminio šoko. Vieną kartą smala Pare pasibaigė, tada jis pradėjo pilti ant žaizdų kiaušinių, rožių aliejaus ir terpentino mišinį ir gavo žymiai geresnius rezultatus. Kraujavimui stabdyti jis pradėjo taikyti stambiųjų kraujagyslių ligatūras, o 1552 m. sugalvojo specialų instrumentą kraujuojančioms kraujagyslėms suimti operacijos metu. Pare patobulino ir traumatologiją – sugalvojo stakles išnirimų bei lūžimų atstatymui, rankos protezą su šarnyrais. 1563m. jis buvo paskirtas asmeniniu Karolio IX gydytoju, gyvenimo pabaigoje tapo ir Prancūzijos Mokslų Akademijos garbės nariu.
J.Peanas (1830-1898) – pirmasis atliko skrandžio rezekcija, bet pacientas mirė. J.Peanas buvo labai elegantiškas, operuodavo tik su fraku. Tai buvo chirurgas be širdies, turintis virtuozišką techniką.
J.Larey – GMP įkūrėjas. Buvo chirurgas Napoleono armijoje, pasiūlė sužeistuosius transportuojančius vežimus žymėti raudonu kryžiumi, kad nešaudytų priešas.

XVII ir XVIII amžiaus chirurgija.
1605m. Harvey atrado kraujo apytaką, to link ėjo, bet nesuspėjo įvykdyti Vezalijus ir Servetas.
Dž. Hunteris (1729-1793) anglas chirurgas, stengėsi suteikti chirurgijai stiprų teorinį pagrindą, norėjo ją iš paprasto amato padaryti mokslu ir menu.
1731m. Paryžiuje Liudvikas XV įkūrė Karališkąją chirurgijos akademiją. Tuomet chirurgai buvo prilyginti kitiems gydytojams. Pirmuoju akademijos prezidentu tapo garsusis Ž.L.Pti (Potit).Akademijos dėka prancūzų chirurgija dominavo pasauly iki XIX a. vidurio.
XIX a.

.ir XX amžiaus pradžios chirurgija.

XIX a. vidury į pirmą vietą iškilo vokiečių chirurgija. Jos įkūrėju laikomas B. Langenbekas. Iš jo mokyklos išėjo T. Bilrotas ( skrandžio, skydliaukės operavimo klausimai ), R. Kocheris, F. Esmarchas ir kt.

F Trendelenburgas.(1844-1924) pirmas padarė embolektomiją iš a. pulmonalis. Jo vardu pavadinti mėginiai angiochirurgijoje ir ortopedijoje.

J.Mikuličius (1850-1905) gimė Kaune. Daugiausia domėjosi virškinamojo trakto, ypač storųjų žarnų, chirurgija.
Tolimesnė chirurgijos raida buvo susijusi su dviem problemomis: žaizdų infekcija ( dėl jos mirdavo virš 80℅ operuotų) ir skausmo problema. Buvo ir trečia problema – nemokėjimas tinkamai stabdyti kraujavimo operacijų metu. Dėl šių faktorių operacinis mirštamumas daugely atvejų būdavo didesnis nei neoperuojant, ir, kol šitos problemos nebuvo išspręstos, chirurgija negalėjo vystytis kaip lygiavertė medicinos šaka ir buvo tik nevilties gydymo metodas.
Iki bakteriologinės eros pradžios (1876 m.) daugiau kaip puse operuotų ligonių susirgdavo rože, žaizdų difterija arba sepsiu ir mirdavo. Todėl chirurgai bijodavo operuoti, nes po kai kurių operacijų mirštamumas būdavo didesnis, nei nieko nedarant.
Hipokratas manė, kad žaizdų infekciją sukelia kažkokios medžiagos patenkančios iš oro.
1752m. Newgate kalėjime prieš infekciją naudojo vėjinius malūnus. Čia labai daug mirė kalinių nuo šiltinės.
XVIII a. dauguma chirurgų manė, kad dėl pūliavimo kaltas oras – jis atšaldąs ir išdžiovinąs žaizdas, dėl to susiaurėjančios smulkiosios kraujagysles ir žaizdoje sutrinkanti kraujo apytaka. Todėl oro tais laikais labai bijota ir stengtasi žaizdas uždengti tvarsčiais.
Paracelsas – manė, kad nežinomos medžiagos patenka į žaizdą sužeidimo metu.
Levenhukas, L.Pasteras, Henle – skelbė postulatus, kad infekcinių ligų ir supūliavimų priežastys tai gyvi organizmai, nematomi akimi (contagia animata).
1867 m. žymus anglų chirurgas Listeris (1827-1912), remdamasis Pastero darbais, įrodė, kad žaizdų pūliavimo priežastis yra gyvi mikroorganizmai, patekę į ją iš oro. Kovai su mikrobais jis panaudojo karbolio rūgštį, nustatė optimalią jos koncentraciją – 3-5% ir sukombinavo specialų keleto sluoksnių tvarstį, kad prie žaizdos neprieitų oras. Tai, kad karbolio rūgštis sulaiko pūvimą, buvo pastebėta dar 1860 m. ir jau tada ji pradėta vartoti pūlinių žaizdų gydymui, bet Listeris paruošė karbolio rūgšties vartojimo metodą ir pritaikė jį plačiu mastu, todėl jis laikomas antiseptikos įkūrėju. Karbolio rūgštį jis naudodavo ir tvarsčiams mirkyti, ir operaciniam laukui, instrumentams, rankoms plauti, net sugalvojo pulvezatorių, kad nešvarus oras operacinėje neužterštų žaizdos. Tokiu būdu, visa operacinė kvėpėjo karbolio rūgštimi.
Bet dar prieš jų darbų paskelbimą, gydytojams neturint jokio supratimo apie mikrobus, švaros laikymosi svarbą, apsisaugant nuo pūliavimo, suprato I.Zemelveisas (1818-1865) – vengrų akušeris-ginekologas, dirbęs Vienoje, kur tuo metu buvo 2 akušerinės klinikos. Abiejose daug moterų sirgdavo pogimdymine karštlige, tik tai vienoje dirbo studentai medikai, ir gimdyvių mirtingumas dėl jos ten buvo 10-12℅ , o gretimoje, kur dirbo akušerijos mokyklos mokinės – tik 2℅. Zemelveisas pradėjo ieškoti priežasčių ir empiriniu būdu nustatė, kad matyt studentai atneša kažkokias medžiagas iš anatomikumo nuo lavonų ( Zemelveiso draugas teismo ekspertas skrodimo metu įsipjovė pirštą ir mirė, o jį skrodžiant, rasti pokyčiai buvo identiški pokyčiams mirusių gimdyvių organizme ). Zemelveisas įvedė klinikoje rankų plovimą muilu ir chloro vandeniu, ir mirštamumas staiga nukrito iki 1.5℅. Bet kitų jo atradimas nebuvo suprastas. Zemelveisui teko pakeisti darbo vietą ir galų gale jis buvo uždarytas į beprotnamį, kadangi neatsisakė savo idėjos ir pradėjo rašinėti laiškus su rekomendacijomis plauti rankas žymiausiems chirurgams. Jo atradimas buvo išjuoktas ir pamirštas, ir rankų plovimo svarba buvo įrodyta tik atsiradus Pasterio darbams apie mikrobus.
W. S. Halsted – apsisaugojimas nuo infekcijos, kraujavimo kontrolė, audinių perpjovimas, drenavimas, žaizdos gijimo būdai. Baigęs studijas JAV, išvyko tobulintis į Vokietiją – stažavosi pas Bergman’a, Esmarch’ą. Vienoje susidraugavo su Mikuličium. Vienas iš pirmųjų Amerikoje pradėjo vartoti kokainą nuskausminimui. Naudojo Listerio antiseptiką. Įvedė rankų dezinfekciją, plono šilko siūlę. Prieš operaciją liepdavo visiems pakeisti rūbus, tačiau operuodavo be kaukių. Norėdamas apsaugoti nuo rankų egzemos vieną operacines sesutę, kurią paskui vedė, Halstedas užsakė savo draugui, vulkanizacijos išradėjui Goodyear sukurti plonas gumines pirštines, kurios netrukdytų dirbti. O galutinai jas į chirurginę praktiką įdiegė Halstedo rezidentas Bloodgood 1883 m. Operuojant su pirštinėmis, žaizdos supuliuodavo žymiai rečiau. Europoje pirštinės paplito tik 1897 m. Chalato dėvėjimą operacijos metu įvedė Teodoras Bilrotas, gerai susipažinęs su Pasterio bei Listerio darbais. Iki tol chirurgai operuodavo su smokingais, žiedais, monokliais, kartais tai pasilikdavo ir ligonio pilve.
Nuskausminimas.
Nemalšinant skausmo, daugelis ligonių žūdavo nuo šoko, bet ir senovėje naudojami anestezijos būdai turėjo ne mažiau pavojų. Prieš operaciją nuleisdavo kraują iki apalpimo, senovės Azijoje užspausdavo miego arterijas. Plačiai naudotos aguonos ir mandragoros šaknys. Viduramžiais šiais narkotikais primirkydavo kempines, išdžiovindavo ir duodavo čiulpti operacijos metu. Jos buvo vadinamos spongia somnifera – migdančiomis kempinėmis. Niekas nežinojo šių medžiagų dozavimo, todėl ligoniai dažnai neatsibusdavo. Germanai prieš operacijas nugirdydavo ligonį iki sąmones netekimo. Vietinei nejautrai sukelti A.Parė užverždavo galūnę varžtu, prispausdavo kraujagysles ir nervus. Dėl to po operacijų galūnę dažnai tekdavo amputuoti.
1806 m. išskirtas pagrindinis opijaus alkaloidas – morfinas, kurį nuo 1820 m. ėmė plačiai naudoti Mažandis. Jis nustatė morfino dozes.
1844m. Wells (1815-1848) – dantistas, ėmė vartoti N2O2 nuskausminimui. Tačiau jų poveikio demonstracija Harvardo universitete nepavyko, ir jis nusižudė.
1846m gydytojas ir chemikas Ch.Džeksonas pasiūlė dantistui W. Mortonui išbandyti eterio garus skausmui malšinti. 1846.X.16. Bostone, Mortonui davus eterio narkozę, J.Uorenas pašalino auglį iš kaklo. Ši data laikoma anestezijos eros pradžia. 1847.II.12. A. Adomavičius padarė pranešimą apie eterio narkozę Vilniaus gydytojų draugijos posėdyje, o 1847.II.23 kartu su L. Lechavičiumi pirmą kartą Lietuvoje ją panaudojo.
1847m. Simpsonas – pirmas panaudojo narkozei chloroformą. Jis buvo akušeris-ginekologas, pirmoji jo nėščia pacientė pagimdė be skausmo – gimė dukrytė, kurią pavadino Anestezija. Simpsoną pradėjo pulti dvasininkai, kad jis atleidžia moteris nuo bausmės skirtos Ievai paties dievo, tas atkirto, kad dievas pats buvęs pirmas narkotizatorius.
1851m. C.G.Pravoise ir Wood nepriklausomai vienas nuo kito pagamino švirkštą.
1855m. Wood pasiūlė leisti nuskausminančius po oda.
Dabartinė chirurgija suprantama tik bendrame kontekste su aseptika+antiseptika+anesteziologija.
Naujas etapas – transplantologija. Transplantologų devizas: “Užteks gydyti pakenktus organus, pakeiskime juos naujais”.
Transplantologija.
1967m. K.Barnard persodino moters širdį Keiptaune. Recipientas vyras išgyveno 2 savaites.
1987m. sausį Šumakovas sėkmingai persodino širdį Maskvoje.
1987 IX 2 sėkmingai persodinta širdis Vilniuje, Atliko M.Marcinkevičius muzikos mokytojui kuris išgyveno 2 mėn..

Lietuvos chirurgija
1402m. Vytautas Didysis susirgus jo žmonai Julijai pagalbos kreipėsi į Kryžiuočių ordino magistrą. Jam mirus Lietuvos kunigaikščiu tapo Švitrigaila. Kai pastarasis susirgo, tai gydytis buvo priverstas važiuoti į Rygą.
Barzdaskučių cecho įstatai Vilniuje buvo sudaryti 1509.
Paracelsas pabuvojo ir Lietuvoje. Labai domėjosi liaudies medicina, noriai bendravo su barzdaskučiais, pirtininkais, piemenimis, čigonais, gerai įvertino Vilniaus barzdaskučių darbą. Jie gydė opas, susiūdavo žaizdas, atitaisydavo išnirimus ir lūžius.
Viduramžių Lietuvoje gydymu užsiėminėjo 4 žmonių grupės:
Gydytojai ir medicinos daktarai – turėjo specialų išsilavinimą.
Chirurgai – žemesnės kategorijos medikai, neturėjo teorinio specialaus paruošimo, bet turėjo “auksines rankas”.
Barzdaskučiai ir jų padėjėjai.
Pirtininkai.
1510m. Martynas iš Dušnikų kreipėsi į karalių Sigizmundą I prašydamas leidimo špitolės atidarymui. Buvo išskirta žemė ir netoli “šlapiųjų vartų” atidaryta pirmoji ligoninė Lietuvoje. Vėliau ją pavadino Marijos Magdalenos vardu.
Tomas iš Kauno – Žygimanto Senojo rūmų gydytojas.
1552.XII.22. Žygimantas Augustas įteisino juridiškai barzdaskučių-chirurgų cechą – Contebernium Barbitonsorum et Chirurgorum arba Fraternitas Chirurgorum Vilnensium. – Vilniaus chirurugų brolija. Cechas išsilaikė apie 300 metų, ir dar XVIII a. pabaigoje turėjo didelį autoritetą, netgi pirmasis chirurgijos profesorius Lietuvoje J.Briote tapo šio cecho nariu.
Jėzuitai 1579m. įsteigė Vilniuje Akademiją su filosofijos ir teologijos fakultetais. 1641m. karalius Vladislovas III leido steigti ir medicinos fakultetą. Jėzuitai nenorėjo steigti MF, nes jie gerai žinojo, kad MF gali plisti materialistinė pasaulėžiūra. 1773m. likvidavus Lietuvoje jėzuitų ordiną, Akademija buvo perorganizuota ir pavadinta 1774m. Vilniaus Akademija. Jos rektoriumi buvo paskirtas M.Počobutas.
1781.11.24. Akademijoje įsteigtas ir medicinos skyrius. Akademija buvo pavadinta 1781m. Didžiosios Lietuvos kunigaikštystės Aukštąja mokykla. Kadangi medicinos skyriui vietinių dėstytojų neatsirado, tai buvo kviečiami užsieniečiai iš įvairių šalių. Anatomijos paskaitas pradėjo skaityti italas S. Bizis (tai pirmas Lietuvos anatomas). Jis pradėjo Vilniuje skrosti lavonus. Nuo 1787m. anatomiją dėstė J.Lobenveinas.
1777m. J. Briotė į Vilnių buvo atvykęs mokyti barzdaskučių. Jis pirmasis pradėjo dėstyti Vilniuje chirurgiją.
1797m. Lietuvą užvaldžius Rusijai, Didžiosios Lietuvos kunigaikštystės Aukštoji mokykla buvo pavadinta Vilniaus Aukštąja mokykla. Rusijoje kirpėjų-chirurgų cecho nebuvo, ir barzdaskučiams buvo leista dirbti tik daktarų padėjėjais – felčeriais. Nuo 1803m. ši mokykla tapo Imperatoriškuoju VU su MF. Tada J. Briotė ne tik dėstė praktinę chirurgiją, bet ir darė chirurgines operacijas, nes 1808m. buvo organizuota chirurginė klinika su 13 lovų, turėjo 2 palatas – vyrų ir moterų. Mirštingumas joje buvo apie 5℅.
J.Niškovskis (1774-1816), vilnietis, talentingiausias J.Briotės mokinys, 4 metus tobulinosi pas žymiausius to meto Europos chirurgus. J.Briotei susirgus, jis užėmė jo vietą. Talentingas operatorius, geras pedagogas.
V.Pelikanas (1790-1873) buvo kilęs iš Gardino srities lietuviškos dvarininkų šeimos. Tai talentingas chirurgas, atlikęs nemažai sudėtingų operacijų, ypač perrišant stambiąsias arterijas, išoperavo 105 aortos aneurizmas. Jis laikomas redukuotos kraujotakos būdo pradininku. Beveik 100 metų anksčiau už V.Opelį pasiūlė kartu su arterija perrišti ir bendravardę veną. Jis yra lanku išlenktos šinos autorius, pagamino frezą trepanacijoms. Po J.Niškovskio mirties jis 1817m. atvyko į Vilnių ir vadovavo chirurgijos katedrai. Kurį laiką jis buvo MF dekanu, o vėliau 1825m. – tapo VU rektoriumi.
K.Porcijenka (1793-1841) baigė mediciną Vilniuje. V.Pelikanui tapus rektoriumi, jis pradėjo dėstyti teorinę chirurgiją. Liko jo paskaitų užrašai, iš kurių aišku, kad jis operuodavo trūkius, atlikdavo gastrorafiją, enterorafiją, nefrotomiją.
J.Koženevskis (gim. 1806m.), kilęs iš Minsko, mediciną baigė Vilniuje, dirbo pas V.Pelikaną asistentu, 1837m. tapo profesoriumi. Tai paskutinis chirurgijos profesorius Vilniuje. Uždarius VU MF, pradėjo dirbti privačiai. Parašė pirmą Lietuvoje traumatologijos vadovėlį.
1805.XII.12 J.Franko iniciatyva įsikūrė Vilniaus Medicinos draugija.
Numalšinus 1830-1831m. sukilimą, caras Nikolajus I, jausdamas didelę neapykantą maištaujantiems studentams, 1832m. įsakė uždaryti VU. Trūkstant gydytojų kariuomenei, 1832m. rudenį MF buvo atgaivintas Vilniaus Medicinos-chirurgijos akademijos vardu. Tačiau netrukus 1838m. buvo susekta nelegali revoliucinė kovinė organizacija, įėjo daug aktyviai kovojusių prieš caro patvaldystę studentų ir dėstytojų (jų tarpe – S.Konarskis), ir ryšium su tuo Nikolajus I įsakė visai likviduoti Medicinos-chirurgijos akademiją. Taigi 1840m. buvo uždaryti pirmieji trys kursai, o 1842m. akademija galutinai likviduota. Visos mokslo ir mokymo priemonės perkeltos į naujai atidarytą Kijevo Medicinos fakultetą. Pelikanas tapo Peterburgo Medicinos-chirurgijos akademjos prezidentu. Iš Vilniaus išvyko ir dauguma kitų žymesnių chirurgų.
Po pirmojo pasaulinio karo, 1920m. Kaune buvo įsteigti Aukštieji kursai, kurie 1922m. buvo perorganizuoti į Lietuvos Universitetą su MF. Prof. A.Avižonis buvo pirmasis MF dekanas nuo 1922m. iki 1923m.. Vėliau dekanu paskirtas J.Bagdonas nuo 1923m. iki 1924m.. Vėliau prof. V.Lašas nuo 1924m. iki 1940m..
Įsteigus MF, buvo nutarta organizuoti dvi chirurgijos katedras. Chirurgijos dėstytojus teko kviesti iš kitur. Bendrosios chirurgijos katedrai iki 1923 m. vadovavo J.Dzirnė, vėliau liko be vedėjo; ši katedra buvo karo ligoninėje. Fakultetinės ir hospitalinės chirurgijos katedros vedėjas iki 1926 m. buvo H.Boitas, po to iki 1940 m. Hagentornas; ši katedra buvo Kauno Valstybinėje ligoninėje. Jie abu nesistengė auginti naujus kadrus. 1939 m. Lietuvoje dirbo 37 chirurgai (0.016 chirurgo 1000 gyventojų )
1919.III.13 atidarytas VU, balandį Vilnių užėmė lenkai, gegužę įkurtas Stepono Batoro universitetas, kuris veikė iki II pasaulinio karo pradžios; didžioji dauguma studentų buvo lenkai. 1939m. iš 3000 studentų tik 42 buvo lietuviai. MF chirurgijos klinikoje per metus gulėjo 600-1000 ligonių, buvo atliekama 600-800 operacijų. Chirurgijos katedros vedėju 1922-1940 mm. buvo Kornelijus Micheida, baigęs Krokuvos universitetą. Jo mokiniu buvo Pranas Norkūnas (gim.1908). Lietuvai atgavus Vilnių, 1941 m. buvo atidarytas VU. Chirurgijos katedrai vadovauti iš Kauno atvyko Kuzmos mokinys S.Stonkus, jam daug padėjo. S.Kudirka, vėliau dirbęs Alytuje, ir po karo likęs P.Norkūnas.
Nuo 1940m. Chirurgijos katedra buvo perorganizuota į dvi katedras: Fakultetinės ir Hospitalinės. Fakultetinės katedros vedėjas buvo V.Kanauka. 1922m. jis pradėjo dirbti Kauno miesto ligoninėje. Parašė nemažai mokslinių darbų, vertingiausi iš urologijos, dėstė topografinės anatomijos ir urologijos kursus. Hospitalinės katedros vedėjas buvo V.Kuzma. 1922m. jis pradėjo dirbti Lietuvos Universiteto MF chirurgijos klinikoje asistentu. Kuzma baigė Tartų universitetą. Jis tapo pirmu LTSR chirurgu-akademiku, jo disertacijos tema: ”Inkstų funkcijos korekcija, šlapimo takų atstatomosios operacijos”, kitas veikalas – “Plastinės operacijos urologijoje”, daug nuveikė onkologijos, traumatologijos, ortopedijos srityse, pirmas Lietuvoje atliko hemotransfuziją, parašė knygą visuomenei: ”Skausmas”.
1944m. atkurtas VU su MF. Pirmasis jo dekanas buvo prof. J.Kairiūkštis, vėliau S. Povilonis. 1944 m. Pranas Norkūnas atkūrė bendrosios chirurgijos katedrą. 1945 m. fakultetinės chirurgijos katedros vedėju iš Kauno pakviestas jaunas asistentas Kazys Katilius. 1946.I.01. hospitalinės chirurgijos katedros vedėju tapo prof. Stanislovas Banaitis (1899-1955) – TSRS Mokslų akademijos narys-korespondentas, antras Lietuvoje chirurgas-akademikas, generolas-majoras. Baigė Peterburgo karo akademiją, dirbo karo lauko chirurgu Turkestane, Tolimuosiuose Rytose, 1941-45 mm. Vakarų ir III Baltarusijos fronto vyr. chirurgas, nuo 1945 m. LTSR sveikatos apsaugos ministras. 1947 m. jis grįžo į Leningrado karo akademiją, buvo karo lauko chirurgijos katedros vedėju. Darbai: trauminis šokas, novokaininė blokada, antišokiniai tirpalai, šautinės žaizdos. Jam išvykus, katedrai 1948-1952 mm. vadovavo Korchovas (dirbo onko- ir endokrinologinėje chirurgijoje),o1952-56 – Lapoberskis.
1956 m. jos vedėju tapo Pranas Norkūnas. Jis asistavo ne tik Micheidai, bet Judinui, Višnevskiui, 1944 m. paskirtas Itarybinės ligoninės vyr. gydytoju. 1948 m. parašė disertaciją: ”Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opaligės etiopatogenezė.” 1957-59 mm. buvo Lietuvos vyr. chirurgu. 1984-85 mm. hospitalinės chirurgijos katedrai vadovavo Petras Narbutas, 1970 m. apgynęs kandidatinę disertaciją: ”Cholecistito chirurginio gydymo taktika ir rezultatai.”,0 1985 m. hospitalinės, vėliau – I chirurgijos katedros vedėju tapo Augustas Pronckus, parašęs disertacijas temomis: ”Opininkų sekrecijos kitimai” ir “Pleuros ertmės obliteracija po pulmonektomijos.”
1951 m. Kaune vietoj MF buvo įsteigtas Medicinos institutas. Chirurgijos katedrai ten vadovavo T.Šiurkus, J.Bredikis, L.Klumbys, Purtokas.

1990 m. buvo panaikintas senas katedrų suskirstymas į bendrosios, fakultetinės bei hospitalinės chirurgijos. Vietoj hospitalinės atsirado I, vietoj fakultetinės – II chirurgijos katedra.1990.VIII.28 hospitalinės chirurgijos katedra suskilo, atsirado: 1) Chirurginių ligų katedra, vedėjas – prof. A.Pronckus, 2) Bendrosios chirurgijos klinika – Stanaitis, ir 3) Traumatologijos-ortopedijos klinika – M.Kocius. Be šitų, 1990 m. atsirado daugiau klinikų ir katedrų: 4) Abdominalinės chirurgijos klinika – Bubnys, 5) Rekonstrukcinės ir plastinės mikrochirurgijos klinika – K.Vitkus, 6) I-oji anesteziologijos ir reanimatologijos klinika – J.Ivaškevičius, 7) II-oji klinika – A.Baublys, 8) Torakalinės chirurgijos klinika – R.Janulionis, 9) Kardiochirurgijos klinika – V.Sirvydis, 10) Kraujagyslių chirurgijos klinika – V.Triponis, 11) Nefrourologinės chirurgijos klinlka – B.Dainys, 12) Neuroangiochirurgijos klinika – E.Barkauskas, 13) Vaikų chirurgijos klinika – B.Siaurusaitis.

2. Aseptika.

Tai chirurginis darbo metodas, apsaugantis operacinę žaizdą nuo mikrobų, fizinėmis priemonėmis sterilizavus instrumentus,tvarsliavą, operacinės medžiagą pirštines, o cheminėmis priemonėmis chirurgo rankas ir operacinį lauką.Aseptikos esmė:”Visa, kas liesis su žaizda, turi būti sterilu!!!”
Aseptikos pradininku laikomas E.von.Bergmann, Dorpoto ( Tartų ) universiteto profesorius, buvo susipažinęs su Listerio darbais apie antiseptiką, ją taikė. Karbolio rūgštis ir kitos tais laikais antiseptikai naudojamos cheminės medžiagos būdavo gana kenksmingos organizmui, tai privertė ji atkreipti dėmesį į fizines priemones, kurios naikina bakterijas. Bergmanas nustatė, kad daugiausia mikrobų yra ant chirurginių instrumentų ir operatoriaus rankų, iš ten jie pagrinde ir patenka į žaizdą. O jo asistentas Šimelbušas įrodė, kad bakterijos pačios neateina iš oro, todėl nereikia oeracinėje purkšti karbolio rūgšties, nes tai stipriai dirgina gleivines ir neduoda jokio efekto. Jie kartu sukurė sistemą medžiagai ir instrumentams paruošti be bakterijų. Chirurginius instrumentus lengviausiai nukenksminti, sterilizuojant juos vandens garais. Nuo to laiko įsigaliojo specialūs reikalavimai chirurginiams instrumentams jie turi būti metalinis ir padengtas Cr arba nikeliu – tada jie neturės plyšių, bus lygaus paviršiaus, ant jų neužsilaikys kraujas, pūliai. Mikuličius įvedė dar vieną būdą apsaugoti žaizdas nuo infekcijos – chirurginę kaukę, nes burnoje gausu sąlyginai patogeninės floros.
Žr. 23 klausimą (Reikalavimai chirurginiam skyriui).
Supuracijos rizika didesnė, jei operacija trunka ilgiau už 0.5val. , ligonis vyresnis, nei 40 metų.
Rankų priežiūra ir paruošimas prieš operaciją
Rankos visada yra gausiai kolonizuotos mikrobų. Šie mikrobai yra dviejų grupių – Gram+, sudarantys pastovias kolonijas, ir Gram-, keliaujantys mikrobai, atsiranda kontakto metu, labai priklauso nuo užsiėmimo, hobio (dažniausi atstovai – Klebsiella, Pseudomonas ). Labai patogi vieta bakterijoms yra sausa, šerpėtuota, suskirdusi rankų oda arba, atvirkščiai, pernelyg riebi. Juo rankos nelygesnės, juo daugiau ant jų bakterijų! Todėl kiekvienas medikas turi ypatingai prižiūrėti savo rankas, neleisti atsirasti nuospaudom, sutrūkinėjimams. Chirurgams nerekomenduotina remontouti automobilį, dirbti žemės ūkio darbus. Jei rankų oda sausa, reguliariai tepti ją vazelinu, po to – kremu. Mikrobai kaupiasi ir po ilgais nagais, todėl jie visada turi būti trumpai nukarpyti.

Prieš rankų plovimą nusikarpo trumpai nagus, išsivalo panages, prisijuosia specialią prijuostę, tik po to priešoperaciniame kambaryje pradedamos ruošti rankos operacijai. Tada rankos plaunamos šiltu tekančiu vandeniu, daugiausia dėmesio skiriama pirštų ir plaštakų paruošimui, todėl plaunant rankos laikomos taip, kad plaštakos būtų pakeltos į viršų ir, kad vanduo nuo plaštakų bėgtų per dilbius ir alkūnes žemyn. Plaunant šepečiais, nuo odos pašalinami visi nešvarumai, suragėjęs epidermis, riebalai, oda suminkštėja, atsidaro visos jos poros. Spiritas odą ne tik dezinfekuoja, bet ir sutraukia.
Mechaniniai rankų paruošimo būdai.

Rankų paruošimas pagal Fiurbringerį: (1888m.).
a) Sterilus šepetys 5min (nuo pirštų iki apatinės žasto dalies)
b) Sterilus šepetys 5min (nuo pirštų iki alkūnės)
c) Nušluostome sausa sterilia skarele;
d) Plauti 70% spiritu 3min;
e) Plauti 0,05% sublimatu 3min;
f) Ištepti panages 5% jodo tirpalu.

Rankų paruošimas pagal Alfeldą: (1895m.).
Sterilus šepetys 5min;
Sterilus šepetys 5min;
Nušluostyti sterilia skarele;
Plauti 96% spiritu 3min;
Ištepti panages 5% jodo tirpalu.

Rankų paruošimas pagal Mikuličų: 5min. muilo spiritiniu tirpalu su šepečiu.
Cheminiai rankų paruošimo būdai.

Spasokukockio-Kočergino būdas: (1928m.). Rankos mirkomos tirpale, kuris tirpina riebalus, plačiai atveria odos poras, sunaikina infekciją.
0.5% amonio šarmo vandeniniame tirpale 1 dubenyje 3-5min. , valant marle.
Tas pats 2 dubenyje.
Nuplaunamos šiltu virintu vandeniu, nušluostomos steriliu rankšluosčiu arba marle.
Plaunamos 96% spiritu 5min.
Grosiko būdas. Jodas labai dirgina odą, bet šį būdą galima taikyti skubiais atvejais, kai nėra vandens:
Tepti iki alkūnių 5% jodo tirpalu.
Po 5min. pertraukos pakartoti.
Po 5min. galima operuoti.

Prieš 10-15m. atėjo kiti antiseptikai:

Skruzdžių r.; diacidas (gelsvos spalvos, putojantis, kvapnus skystis; rankas plauname muilu 1min, diacidu – 2min, spiritu – 1min.); skruzdžių r. praskiesta peroksidu (rankas plauti muilu – 1min, šiuo mišiniu – 1,5min.).

Kiti šiuolaikiniai antiseptikai: ritoseptas, degminas, degmicidas.

Vienas iš naujausių metodų – ultragarso vonios. Plaunant rankas, pro skystį leidžiamas ultragarsas. Tai kombinuotas būdas – ultragarsinė kavitacija (burbulų susidarymas judančiame skystyje + dezinfekuojantis skystis.

Sintetinė cerigelio plėvelė – mažoms operacijoms, nuimama 96% spiritu:
plauti rankas šiltu vandeniu ir muilu.
10sek. gerai trinti cerigeliu.
2-3min. šilto oro srovė nuo ventiliatoriaus.

Pats muilas, šiuo metu naudojamas rankoms plauti prieš operacijas, irgi yra baktericidinis. Jų visų pagrindas yra aktyvus jodas, įvestas į polimero molekulę, iš kur palaipsniui atsipalaiduoja. Dažniausiai naudojamas jodo polivinilpirolidonas, jis išsilaiko ant odos 4-5 val.

Visos operacijos atliekamos su steriliomis pirštinėmis.

Yra reikalavimas, deja ne visur vykdomas – kas 1-2 sav. imti pasėlius nuo personalo rankų prieš operacijos pradžią

Operacinio lauko paruošimas:

Iš vakaro ligonis t. b. nusimaudęs, geriau po dušu, nei vonioje. Operacinį lauką reikia nuskusti 10-15min. prieš operaciją pre-anestezijos kambaryje ir nuplauti heksachlorofenu arba bent muilu, jei buvo nuskustas iš vakaro – laukas sutepamas antiseptikais ir uždedamas sterilus tvarstis. Depiliaciniai kremai nerekomenduojami dėl galimo vietinio sudirginimo, alerginių reakcijų. Skutimo plotas t. b. žymiai didesnis už numatomą pjūvį. Rekomenduojama skusti ir prieš laparoskopines operacijas, jei yra tikimybė, kad jos eigoje gali tekti atlikti laparotomiją. Laukas nuo centro į periferiją ištepamas spiritiniu 5% jodo tirpalu 3 kartus, vis siaurinant plotą (pirmą kartą – visą anatominę sritį (pilvą, krūtinę) antrą – patį operacinį lauką – vietą, kuri liks eksponuota operuojant, trečią – pjūvio sritį). Būtina išaiškinti, ar pacientas nejautrus jodui, jei jautrus, operacinį lauką galima tepti izopropranololiu, chlorheksidinu, jodoformu. Operacinio lauko vieta, kurioje bus daromas pjūvis, yra steriliais rankšluosčiais izoliuojama nuo kitų kūno dalių, iš kraštų skalbiniai prikabinami Barhauzo kabutėmis. Paruoštą lauką reikėtų padengti sterilią plėvele.
Pagrindiniai medicininių instrumentų ir medžiagų sterilizavimo būdai:
Sterilizuojamoji medžiaga Ekspozicijos laikas, min. Sterilizacijos būdas
Korozijai atsparūs metalo gaminiai, stiklas, tekstilės ir gumos gaminiai 20 Prisotinti vandens
0,20 Mpa (2 atm.),
1320 C
Gumos, latekso, polimeriniai gaminiai:
a) boksuose – trigubame medvilniniame audinyje, pergamente, gofruotame popieriuje; sterilumas 3 paros,
b) boksuose su filtru; sterilumas 20 parų 45 Prisotinti vandens
0,11 Mpa (1,1 atm.),
1200 C
Metalo, stiklo, silikoniniai, gumos gaminiai 150 ar 60 Karštas oras 160 ar 1800 C
Stiklas, korozijai atsparus metalas, gumos, polimeriniai gaminiai (praėjus ekspozicijos laikui, du kartus perplauti steriliame vandenyje ir suvynioti į sterilią paklodėlę; sterilumas 3 paros) 360 6 proc. vandenilio peroksidas, 180 C

180 6 proc. vandenilio peroksidas, 500 C

360 2,5 proc. gliutaraldehidas, 200 C

45 1 proc. dezokson-1, 180 C

Tvarsliavos ir operacinės medžiagos sterilizavimas. Ji naudojama: a) kraujavimui stabdyti, b) žaizdoms dengti ir c) joms sausinti. Šiai medžiagai keliami tam tikri reikalavimai. Ji turi būti: 1) elastinga, 2) minkšta (marlė), 3) hidrofili (vata), 4) higroskopiška (ligninas), 5) lengvai sterilizuojama (dabar nebe taip aktualu, nes vis daugiau atsiranda vienkartinės medžiagos). Pagrindinė tvarstomoji medžiaga:
Marlė. Iki jos atsiradimo ant žaizdos dedavo korpiją – smulkiai suplėšytus medžiagos lopinėlius. Specialią medžiaga iš silpnai susuktų medvilninių arba šilkinių siūlų pradėjo gaminti Prancūzijos kaime Marly-le-Roi. Nuo siūlų skaičiaus 1 cm. priklauso marlės tankumas: — 12-14 siūlų 1 cm. – reta, 14-20 – vidutinio tankumo, >20 – tanki. Pašalinus iš marlės riebalus, ji taps higroskopiška — iš jos ir gaminami bintai.
Vata. Gaminama iš medvilnės, iš pradžių gaunasi pilka vata – turinti riebalų, nesugeria skysčių, vartotina tiktai apsaugoti nuo užsigavimo, šalčio. Nuriebalinus gaunasi higroskopinė – baltoji vata, naudojama tvarstymui, bet nededama tiesiai ant žaizdos.
Ligninas – medinė vata; minkštas, higroskopiškas, g.b. naudojamas kaip vatos pakaitalas, tiesiai ant žaizdos nedėti.
Marlę ir vatą galima sterilizuoti ir naudoti pakartotinai (jei neišvengiama), geriau tada naudoti tik tai tvarstymui. Vartota marlė dedama 1 val. į lizolio tirpalą, po to virinama vandeny su žaliu muilu ir soda. Išdžiovinta dedama į biksą ir autoklavuojama. Buvo apskaičiuota, kad tai apsieina žymiai brangiau už vienkartinį vartojimą, todėl dabar taikoma, jei nėra kitos išeities.
Pirštinių sterilizavimas. Sausa sterilizacija – išplovus, išdžiovinus, pribarstoma talko, sudedamos į atskirus maišelius ir autoklavuojamos. Šlapias sterilizacijos būdas:
Virinti 25-30 min. distiliuotame vandeny.
Mirkyti 20 min. 2% chloramino tirpale arba 60 min. 1:1000 sublimate.
Mirkyti 20 min. diocide.
!Pakartotinai sterilizavus pirštinės, jos praranda dalį savo, kaip barjero orui, vandeniui, organizmo skysčiams, mikrobams, virusams, funkcijos!
Ligoniai su pūlinėmis žaizdomis turi būti atskirti nuo kitų. Visos chirurginės intervencijos atliekamos tik steriliais instrumentais ir sterilia medžiaga. Liesti žaizdas galima tik užsimovus sterilias pirštines, kurios tuo pačiu neleidžia infekcijos sukėlėjui patekti per įdrėskimus, esančius ant personalo rankų. Pirštinės keičiamos po kiekvienos chirurginės intervencijos.

Tvarstomuosiuose, intensyvios slaugos ir reanimacijos palatose dirbantis personalas chalatus, kaukes, kepuraites keičia kasdien.

Pooperaciniams ligoniams baltiniai ir skalbiniai keičiami ne rečiau kaip vieną kartą per parą.

Svarbiausia chirurginio profilio stacionaro funkcinė grandis yra operacinis blokas. Operacinė – tai jo sterilioji zona, į kurią operaciją atliekanti brigada gali įeiti tik su sterilia apranga (“raudonosios linijos” principas). Operacijai reikalinga aparatai bei kiti daiktai į operacinę įnešami nuvalius juos dezinfekuojančiais tirpalais.

Po operacijos panaudota tvarsliava ir kita operacinė medžiaga sudedama į surinktuvus ir siunčiama sudeginti.

Operacinio bloko patalpos valomos drėgnu būdu, su dezinfekuojančiais tirpalais du kartus per parą. Generalinis valymas atliekamas ne rečiau kaip vieną kartą per savaitę. Pirmiausia karštu vandeniu su soda nuplaunamos sienos, grindys, durys ir daiktai, po to išpurškiama dezinfekuojančiais tirpalais ir švitinama baktericidinėmis lempomis.

Santykinis oro drėgnumas operacinėse turi būti 55-60%., temperatūra 20-220 C.

3. Antiseptika.
Tai fizinių, cheminių, biologinių, mechaninių priemonių taikymas mikrobams naikinti žaizdose, patologiniuose dariniuose, kūno ertmėse ir paviršiuje. Pradininkas D.Listeris, pritaikęs karbolio r. (1867 m.). Skiriamos šios antiseptikos rūšys: (jos paprastai nenaudojamos atskirai, o taikomi kombinuotai keli būdai.
 Profilaktinė antiseptika. Antiseptinės priemonės taikomos ne mikrobams sunaikinti, o neleisti jiems vystytis, patekus į organizmą (antitetaninis serumas susižeidus, antibiotikų profilaktika prieš medicinines procedūras).
 Mechaninė antiseptika. Tai pirminis chirurginis žaizdos sutvarkymas – žaizdų kraštų atnaujinimas, svetimkūnių, kraujo krešulių, negyvybingų audinių pašalinimas.
 Fizinė antiseptika. Žaizdos laikomos atviros, kad prieitų daugiau oro ir saulės spindulių. Senos žaizdos, kur sunku atskirti sveikų audinių ribas ir sudėtinga atnaujinti karštus, išvalomos švitinant ultravioletiniais spinduliais. Priskiriamas ir sekreto iš žaizdos pašalinimas drenais arba higroskopinių medžiagų (marlės) tamponais. Tikslas – sudaryti nepalankias sąlygas bakterijoms gyventi žaizdoje.
 Biologinė antiseptika. Visos priemonės, kurios gerina žaizdos fiziologinį stovį ir padeda organizmui mobilizuoti jėgas ir atstatyti pažeistus audinius (imobilizacija, šaltis). Labai svarbi jos sritis yra gyvų organizmų natūraliai gaminamos medžiagos, naikinanč ios bakterijas – vakcinos, antibiotikai. Medžiagą, naikinanč ią bakterijas – peniciliną – dar 1929 m. iš pelėsių išskyrė anglų mikrobiologas Flemingas, bet dėl lėšų stokos plač iu mastu jo gamybą įdiegė JAV anglai E. Č einas ir H.Flory tik 1938 m.
 Cheminė antiseptika. Cheminių medžiagų, veikianč ių baktericidiškai arba bakteriostatiškai, panaudojimas. Jų veikimas priklauso nuo osmoso padidėjimo, dehidracijos, absorbcijos, oksidacijos, baltymų, krešėjimo. !Cheminė antiseptika t.b. griežtai dozuojama! Cheminės antiseptikos rūšys:
Paviršinė antiseptika taikoma plačiausiai. Ant žaizdos paviršiaus dedamas tvarstis, suvilgytas antiseptiniais tirpalais, pateptas tepalais ar pabarstytas milteliais;
Žaizdų dezinfekavimas voniomis. Dvokiančių, pūliuojančių žaizdų, ypač galūnių srityje. Tam taikomi dezodoruojančiomis savybėmis pasižymintys antiseptikai – dažniausiai kalio permanganatas.
Žaizdos nuolatinis plovimas. Permanentiškai plaunant pūliuojančią žaizdą, uždegimo reiškiniai mažėja. Dabar taikomas pilvaplėvės ir pleuros ertmių nuolatinis plovimas – perfuzija;
Gilioji antiseptika. Antiseptiniai tirpalai švirkštu suleidžiami į audinių gilumą. Pagrindinis tikslas – dirginti audinius ir sužadinti vietinę reakciją. Tokie pat rezultatai gaunami ir leidžiant novokainą.
Ertmių antiseptika. Tai antiseptinių medžiagų leidimas į pleuros, sąnarių ertmes, pašalinus iš jų pūlius;
Hematogeninė antiseptika. Įvairios antiseptinės medžiagos švirkščiamos į kraują.

Antiseptinės ir dezinfekuojančios medžiagos:

I. Oksidatoriai.
Boro rūgštis (Acidum boricum) būna žvynelių ir miltelių pavidalo. Ji yra specifinė priemonė prieš Bacilus pyocyaneus (Pseudomonas aeruginosa?), kurios beveik neveikia kitos antiseptinės medžiagos. 2% boro rūgšties tirpalu plaunamos įvairios kūno ertmės, šlapimo pūslė.
Kalio permanganatas (Kalii permanganas) yra tamsiai violetinės spalvos kristalai, kurie labai gerai tirpsta šaltame ir šiltame vandenyje. 0,1-0,2% tirpalu plaunamos kūno ertmės. Pasižymi oksiduojančiomis, dezinfekuojančiomis ir dezodoruojančiomis savybėmis. Tinka dvokiančioms, pūliuojančioms žaizdoms gydyti, abscesams valyti. 2-5% tirpalai veikia sutraukiančiai ir naudojami nudegusiems, opiniams paviršiams plauti.
Vandenilio peroksidas (Solutio Hydrogenii peroxydis diluta). Vartojamas 3% tirpalas. Veikia stipriai baktericidiškai, bet jo efektas yra labai trumpalaikis. Įpiltas į žaizdą, vandenilio peroksidas skyla į vandenilį ir deguonį ir labai putodamas mechaniškai išplauna žaizdą ir antiseptiškai veikia bakterijas. Dar vartojamas pridžiūvusiems tvarsčiams atmirkyti – tada juos galima nuimti be skausmo. Pasižymi dezodoruojančiomis savybėmis. Galima naudoti stabdant kraujavimą iš kapiliarų ir smulkių arteriolių; didesnėms kraujagyslėms jo naudoti negalima, dėl dujų embolijos pavojaus. Nepatartina juo plauti pleuros ertmės, šlapimo pūslės ir kitų ertmių, nes dirgina gleivines. Netinka instrumentų dezinfekcijai.
II. Dažai.
Pikrino r. (Trinitrofenolis). Yra geltoni kristalai, kartaus skonio, gerai tirpstantys verdančiame vandenyje, eteryje, spirite. 5% tirpalu dezinfekuojamas operacinis laukas.
Furacilinas (Furacilinum). Yra geltoni, smulkūs milteliai, gerai tirpstantys vandenyje. Jis veikia antiseptiškai. 1:15.000 vartojamas pūlingoms žaizdoms gydyti, ertmėms (šlapimo pūslės) plauti, tvarsčiams suvilgyti.
Rivanolis. 1:500 – 1:2000 vandeninis tirpalas žaizdoms gydyti. Jau nueina į istoriją.
Briliantinis žaliasis (Viride nitens). Yra žalsvai auksinės spalvos milteliai gerai tirpstantys vandenyje ir spirite (naudojami 0.1% – 2% tirpalai). Stiprūs antiseptikai. 2% vandeniniai ir spiritiniai tirpalai veikia auksinį stafilokoką.
III. Halogenai.
Jodas. 1:20000 jodo tirpalas užmuša visas bakterijas per 1 min., o per 15 min. – visas sporas. Pasižymi prideginančiu, bakteriostatiniu, bakteriocidiniu, šiokiu tokiu sporocidiniu, fungicidiniu ir priešvirusiniu veikimu, bet penetruoja į organizmą. Efektyviausias 3-10% jodo spiritinis tirpalas, paruošiant operacinį lauką, tepamas aplink žaizdas, dezinfekuojamos rankos. Jokiu budu nepilti jodo į žaizdą!. Serozinėse ertmėse ir cistose sukelia sąauginį uždegimą, dėl kurio ertmės obliteruojasi. Ypač jodo bijo gleivinės, bet ir odoje skatina granuliacijų formavimasi, todėl per aktyviai vartojant jodą, gali likti keloidiniai randai. Kai kurie žmonės, ypač šviesūs, jam labai jautrūs – gali sukelti jiems dermatitą. Negalima dezinfekuoti instrumentų, nes jodas greitai sukelia koroziją, pažeidžia paviršinį chromo-nikelio sluoksnį.
Jodoformas (trijodmetanas). Geltoni, specifinio kvapo milteliai. Sausas jodoformas bakterijų beveik neveikia. Ištirpęs lipiduose, atiduoda laisvą jodą, kuris nedirgina, bet džiovina ir veikia antiseptiškai.
Polyvidonum jodum (betadinas) – jodas, chemiškai įjungtas į polyvinilpirolidono molekulę. Penetruoja per bakterijos ląstelės sienelę ir joje atpalaidoja laisvą jodą. Tam reikia apie 2 min. laiko. Tai vandeninis tirpalas, todėl mažiau difunduoja į odos poras už jodo tinktūrą ir nepalieka dėmių ant odos. Jis nepavojingas akims ir kitoms gleivinėms. Per 5 min. užmuša visas bakterijas ir išlieka ant odos iki 8 val.
Jodonatas. Natrio alkilsulfato ir jodo mišinio vandeninis tirpalas. Gamina koncentratą su 4.5% jodo. Jo 1% skiedinys naudojamas operaciniam laukui paruošti. Dažniausiai visi jodo antiseptikai turi apie 7.5% jodo, iš kurio 1% būna laisvo jodo molekulių. Dabartiniu metu šie antiseptikai yra pagrindinis antibakterinių muilų komponentas.
Chloras. Pirmas chlorą, kaip antiseptinę priemonę, panaudojo I.Zemelveisas; chloro vandeniu plaudavo rankas.
Chloraminas. Turi 25% – 29% laisvo aktyvaus chloro. Veikia ir dezodoruojančiai. 1-2% tirpalas naudojamas pūlingoms žaizdoms plauti, 0.5% — rankoms plauti prieš operaciją, 2% — nemetaliniams instrumentams dezinfekuoti.
Chlorheksidinas. Suardo mikrobo sienelę ir precipituoja jo turinį. Veikia daugelį Gram+ ir – bakterijų, kai kuriuos virusus. Geras fungicidas. Atrastas JAV 1970 m.. 0.05% vandeninis tirpalas naudojamas žaizdų, nudegimų, kitų odos pažeidimų dezinfekcijai, švariems instrumentams laikyti, 0.5 – 4% spiritinis tirpalas – švarių instrumentų, operacinio lauko, rankų dezinfekcijai. Chemiškai aktyvus būna 5-6 val. N.B. Vandeninius tirpalus ruošti prieš pat vartojimą, laikant vandeniniame tirpale instrumentus – pridėti 0.1% NaNO3 korozijai slopinti, tirpalą keisti kas 7d.. Tirpale išmirkytus chirurginius instrumentus prieš vartojimą– gerai praplauti steriliu vandeniu. Saugoti, kad nepatektų į akis, nevartoti smegenų dangalų, vidurinės ausies, kitų ertmių dezinfekcijai.
IV. Kitos medžiagos.
(Hg preparatai dažniausia veikia bakteriostatiškai, turintys sulfhidrilines grupes – inhibuoja eukariotinių ir prokariotinių ląstelių baltymų sintezę, blokuoja fermentų sustemas.)
Gyvsidabrio oksicianidas (Hydrargyri oxicyanidum) – antiseptiškai veikiantis Hg junginys. Vartojamas 1:1000 ar 1:2000 tirpalas. Jį galima naudoti instrumentų dezinfekcijai, nes negadina metalo.
Sublimatas (Hydrargyri bichloridum, Hg Cl2). Yra stipri antiseptinė priemonė. Pradėtas vartoti 1878 m. Bergmano. Jo milteliai maišomi lygiomis dalimis su NaCl, kad sublimatas pasidarytų tirpesnis. Jo tirpalu dezinfekuojami slaugymo įrankiai, plaunamos rankos 1:1000, ypač ilgų operacijų metu, kai jos susiteršia krauju. Juo negalima plauti metalinių instrumentų, kurie amalguojami gyvsidabriu. Tirpalas nestabilus, stovėdamas greit sugenda.
Sidabro nitratas (Argenti nitras). Stipri antiseptinė priemonė. Silpni tirpalai (1-2%) veikia priešuždegimiškai, jais plaunamos įvairios kūno ertmės (šlapimo pūslė), gydomos opos. Stipresni 5-10% tirpalai tinka prideginimui, ypač vešlių granuliacijų, kurios trukdo epitelizuotis žaizdai. AgNO3 įeina ir į įvairiu tepalų sudėtį.
Aliuminio acetato tirpalas (Liq. Aliuminii acetatis, liq Burovi). Silpnai dezinfekuojanti priemonė. Naudojami 3% kompresai, kai yra uždegimas ar trauminis sužeidimas. Dabar jau nuėjo į istoriją.
V. Organinės medžiagos.
1. Fenoliai. Karbolio r. (Acidum carbolicum). Yra bespalvė kristalinė masė, gerai tirpstanti vandenyje, bet dar geriau – spirite. 2-3% tirpalu dezinfekuojami guminiai drenai, pirštinės, šepeč2. iai, kateteriai, instrumentai. Stiprus nuodas. Didesnės koncentracijos nudegina odą, gleivines. Kitas fenolų atstovas –hexachlorophenas. Antibakterinis poveikis švelnus, bet 3-4 kartus nuplovus odą, bakterijų ant jos beveik nebelieka. Galima naudoti vietoj šilto vandens rankoms su šepeč3. iais plauti. Akumuliuojasi ant odos, inhibuoja mikrobų fermentus.
4. Spiritai. Dažniausiai naudojamos 3 jų rūšys: etilo alkoholis, n(normal)-propanolis ir izopropanolis, jie nedaug skiriasi tarpusavy. 70% etanolio tirpalas veikia dezinfekuojanč5. iai, 96% — sutraukianč6. iai. Alkoholiai denatūruoja bakterinių ląstelių baltymus, bet neveikia grybelių. Rankas, plaunant jas šepeč7. iu su alkoholiu, per 1 min. tampa sterilios – tas pats efektas, kaip 20 min. plauti šepeč8. iu ir muilu. !Alkoholis patogus tik išorinei antiseptikai, nes jo poveikį sumažina sekretas, gleivės, kraujas! Apart rankų paruošimo, naudojamas instrumentams dezinfekuoti, siūlams (šilkui, ketgutui) sterilizuoti ir laikyti, kaip kitų antiseptikų praskiedėjas. Galima atlikti greitą sterilizaciją – padėti instrumentą į metalinį indą, užpilti spiritu ir padegti. !Juo negalima ruošti odos prieš lazerio chirurgijos taikymą!
9. Aldehidai. Dažnaiusiai naudojamas formalinas – 36.5-37.5% vandeninis formaldehido tirpalas. Jis nusodina baltymus, dehidruoja ir mumifikuoja audinius, yra stiprus nuodas, stipriai veikia antiseptiškai. Naudojamas pirštinėms, drėnams, instrumentams dezinfekuoti. Gal vienintelis veikia echinokoko pūsles: išsiurbus jų turinį, ten prileidžiama formalino. Lizoformas susideda iš 40 dalių formalino, 40 – žaliojo muilo, 20 – spirito, naudojamas tvarstomiesiems, grindims plauti.
10. Lizolis. Veikia antiseptiškai, nes 1-3% jo tirpalas naikina bakterijas.
11. Salicilo r. (Acidum salicylicum). Yra stiprus antiseptikas. Jos milteliais barstomos gangrenuotos ir irstanč12. ios, pūliuojanč13. ios, dvokianč14. ios opos. Salicilo spiritinis 1% tirpalas tinka rankoms dezinfekuoti.
15. Peru balzamas (Balsamum peruvianum). Yra tamsiai rudos spalvos, malonaus kvapo skystis, pasižymi baktericidinėmis ir dezodoruojanč16. iomis savybėmis. Jis turi 60% benzoinės rūgšties. Juo gydomos įvairios opos ir fisūros, nes skatina granuliacijų susidarymą. Paprastai vartojamas 10% tepalas.
17. Urotropinas. Gerai tirpsta vandenyje. Rūgšč18. ioje aplinkoje jis skyla, atsipalaiduoja formaldehidas, kuris veikia dezinfekuojanč19. iai, šarminėje aplinkoje neveiklus. Į veną leidžiamas urotropino 40% tirpalas. Jis vartojamas, sergant šlapimo takų ir smegenų dangalų ligomis.
20. Diocidas. Jodo turinti organinė medžiaga. Labai geros plaunanč21. ios savybės; veikia ne tik mikrobus, bet sporas, grybelius, pelėsius. 1:3000-1:5000 tirpalas naudojamas rankoms plauti, instrumentams, prietaisams, siuvamai medžiagai ( ketgutui) sterilizuoti.
Antibakterinių preparatų klasifikacija:
1) antibiotikai;
2) sulfanilamidai;
3) nitrofuranai;
4) oksichinolinai;
5) chinolonai;
6) nitroimidazoliai;
7) priešgrybeliniai preparatai;
8) antituberkulioziniai preparatai.
Antibiotikai:
Pagal veikimo mechanizmą skirstomi kaip:
I. Baktericidiškai veikiantys besidauginančius mikroorganizmus (b laktamatai ir glikopeptidai):
a) visi penicilinai,
b) visi cefalosporinai;
c) kiti b laktaminiai antibiotikai: karbapenemai, karbacepemai, cefamicinai, monobaktamai, b laktamazių inhibitoriai.
d) glikopeptidai.
II. Baktericidiškai veikiantys ir besidauginančius, ir ramybės būvyje esančius mikroorganizmus:
a) aminoglikozidai,
b) polimiksinai,
c) rifamicinai,
d) fosfomicinas.
III. Bakteriostatiškai veikiantys antibiotikai:
a) tetraciklinai,
b) amfenikoliai,
c) makrolidai,
d) linkozamidai,
e) fucidinas.
Antibiotikų pašalinis poveikis g.b. specifinis (kiekvieno skirtingas), alerginės reakcijos (būdingos visiems) ir disbakteriozė (kandidozė) – užmušus natūralią makroorganizmo florą. Dabar chirurgijoje antibiotikai profilaktiškai skiriami 1 parą prieš operaciją, jos metu ir 1-2-3 paras po operacijos.

Sulfanilamidai. Veikia bakteriostatiškai, nes sutrikdo metabolinius procesus bakterijų ląstelėse (blokuoja folio rūgšties sintezę, įsijungdami į ją vietoj paraaminobenzoinės rūgšties. Yra antisulfanilamidiškai veikiančių preparatų – novokainas. Reikalinga gana didelė jų koncentracija kraujyje. Dažniausiai naudojami deriny su antibiotikais. Pašalinis poveikis: pykinimas, vėmimas, dermatitai, leukopenija, neuritai, nefrotoksinis poveikis.
4. Sterilizatorius, autoklavas, biksai.
Sterilizatorius. Metalinė dėžutė chirurginiams instrumentams virinti. Po kiekvienos operacijos instrumentai nuplaunami šiltu vandeniu su muilu, sausai nušluostomi ir virinami sterilizatoriuje 2% sodos tirpale. Kad jie neatšiptų, soda tirpinama distiliuotame vandeny, instrumentai suvyniojami į marlę. Greičiau atšimpa aštrūs instrumentai, todėl juos rekomenduojama virinti minimalų laiką, per kurį pasidarys sterilūs, arba naudoti kitus sterilizacijos būdus. Jei instrumentai nesuteršti virulentiškais mikrobais, užtenka virinti 20-30min., jei suteršti pūliniais kokais – ne mažiau 45min., jei klostridijomis – 2 kartus po 1val. išvirinti instrumentai, jei greit nebus naudojami, sutepami labai plonu vazelino sluoksniu ir laikomi specialioje spintoje.

Autoklavas irgi yra Bergmano atradimas. Pagal Papinio katilo principą sudarytas iš dviejų vienas į kitą įdėtų katilų. Tarp jų yra tarpas, į kurį pripilama vandens. Autoklavo viršų sudaro dangtis su termometru temperatūrai ir manometru garų slėgiui matuoti. Vožtuvai automatiškai reguliuoja slėgį ir saugo autoklavą nuo sprogimo. Dangtis uždaromas hermetiškai, užsukamas sraigtais. Į vidinį katilą laisvai, kad nesusispaustų, sudedama sterilizuojamoji medžiaga. Autoklavas šildomas elektra. Užviręs vanduo virsta garais, kurie kyla aukštyn ir patenka į vidinį cilindrą, kur yra sterilizuojamoji medžiaga, ir čia dėl didelio slėgio vienodai pasiskirsto. Didinant slėgį autoklave, kyla virimo temperatūra, trumpėja sterilizavimo laikas.
Slėgis (atmosferos) Virimo t° (laipsniai) Sterilizavimo trukmė
1 100 (119.6*) 3val.
1.5 112.5 1val.
2 120.7 (132.9*) 45min.
3 134 30min.
4 144.1 15min.

*Šie skaičiai yra iš Stanaičio paskaitų internete, kiti – iš T.Šiurkaus “Bendrosios chirurgijos”.

Sterilizuojant medžiagą, paprastai užtenka 1.5-2 atmosferų, kad žūtų visi mikrobai ir sporos. Šiuolaikiniai autoklavai gali būti užprogramuojami tam tikrai tє, slėgiui ir automatiškai juos palaiko. Baigus sterilizavimą, medžiaga dar keletą min. džiovinama. Tiksliausia medžiagos sterilumo kontrolė yra bakteriologinė. reikalaujama kas 7-10 dienų daryti sterilizuotos medžiagos pasėlį. O po kiekvienos sterilizacijos apie sterilumą sprendžiama netiesiogiai – pagal t° vidiniame katile. Prieš sterilizaciją į katilą kontrolei įdedamos aukštoje t° išsilydančios medžiagos. Sieros milteliai išsilydo 117°C, antipirinas, aminopirinas — 110°C, rezorcinas — 119°C, benzoinė rūgštis – 121°C.

Biksai. Biksas, būgnas, metalinė dėžutė operacinei bei tvarstomajai medžiagai sterilizuoti ir laikyti. Būna apvalus, rečiau kvadratinis ar kitokio formos. Dažniausiai daromas iš nikeliuoto nerūdijančio plieno. Sudėjus daiktus, kuriuos reikia sterilizuoti, sandariai uždarius dangtį ir atidarius šonuose esančias skylutes biksas dedamas į autoklavą. Po sterilizacijos šoninės skylutės uždaromos, kad nepatektų dulkės, ir biksas su sterilia medžiaga laikomas specialioje spintoje. Sterili medžiaga tinka vartojimui 1-2 paras, vėliau ją reikia persterilizuoti. Vietoj būgnų galima naudoti specialius paketus. Į vieną būgną ar paketą dedamas rinkinys vienai operacijai. Prieš dedant į autoklavą, prie kiekvieno būgno t.b. pririštas pasas, kur pažymėta: 1) atsakingojo už sterilizavimą pavardė, 2) sterilizavimo data, 3) būgno turinys.

Chirurginiai instrumentai bei operacinė medžiaga g.b. sterilizuojami ir kitais būdais: 1) karštu oru, 2) formalino garais, 3) gama spinduliais, 4) mirkant spirite. Bet paskutinis būdas irgi yra pakankamai kenksmingas instrumentams, nes mirkyti reikia ne mažiau 2 val.

Žr. 2 klausimą.

5. Antiseptinės medžiagos. Žaizdos infekcija ir jos profilaktika.

Žaizdų infekcijas galima suskirstyti pagal jų komplikacijas, sukėlėjo pobūdį ir makroorganizmo reakciją. Jų rūšys:
Pūlinė. Ją sukelia Gram+ kokai, žarninė flora (E. coli, P. aeruginosa). Visų šių sukėlėjų sąlygojami procesai panašūs – jie iššaukia audringą vietinę uždegiminę organizmo reakciją. Į tą vietą priplūsta uždegiminės ląstelės ir sudaro kietą uždegiminį infiltratą. Bakterijų toksinai bei uždegimo mediatoriai vietiškai sutrikdo cirkuliaciją ir sukelia eksudaciją. Eksudatas infiltruoja audinius ir sukelia uždegiminę edemą (tumor). Dėl hiperemijos oda toje vietoje parausta (rubor), tampa karštesnė (calor). Dėl uždegiminio infiltrato spaudimo ši vieta skausminga (dolor). Taigi, patogenezei svarbu yra sukėlėjo virulentiškumas ir makroorganizmo atsparumas. Pūlinga infekcija plinta limfos takais, kraujo srove ir gali generalizuotis (išsivystyti sepsis).
Putridinė. Jos sukėlėjai – mikrobų grupė, skatinanti audinių apmirimą ir puvimą. Dažniausiai tai anaerobai (Bac. subtilis, Bac. mesentericus, Proteus vulgaris). Jie dažnai dauginasi pūliuojančiose žaizdose ir, kadangi maitinasi negyvais audiniais, padeda žaizdoms greičiau išsivalyti. Bet jei negyvų audinių zona labai plati (traiškytos, muštinės žaizdos, susidaro sąlygos vystytis putridiniam procesui. Tam turi didelę reikšmę makroorganizmo nusilpimas: alimentarinis išsekimas, avitaminozė, distrofija, sunki infekcija. Putridiniam uždegimui būdingas didelis audinių irimas esant silpnai uždegiminei reakcijai. Yra baltymai, dėl to susidaro daug dujų, puvimo alkaloidų – ptomainų. Dėl to ji sukelia greitai plintančia flegmona su didele audinių edema ir intoksikacija
Specifinė infekcija. Jos sukėlėjai pasižymi specifiniu,tik jiems būdingu poveikiu į audinius (žaizdų difterija, žaizdų tuberkuliozė, stabligė). Šie mikroorganizmai yra specifinių ligų sukėlėjai, turi savus vartus organizme ir į žaizdą patenka labai retai.
Anaerobinė. Šios infekcijos išraiška audiniuose yra dujinė gangrena. Ją sukelia klostridijos (C. perfringens, C. oedematiens, C. septicum, C. histoliticum). Jos dauginasi anaerobinėm sąlygom, ardo audinius, išskiria labai daug dujų, dėl to būdinga masyvi valandom plintanti edema ir sunki bendra intoksikacija.
Mišri. Kelios sukėlėjų rūšys, ir visi duoda tam tikrą klinikinę išraišką.
Pagal patekimo kelius į žaizdą infekcija skirstoma į:

Egzogeninę. Infekcija patenka iš išorės, jos vartai yra pažeista oda ar gleivine, plauko, riebalinės ar prakaito liaukos maišelis (kontaktinė infekcija). Ji gali patekti į žaizdą iš oro su dulkėmis (oro infekcija) ar tiesiogiai nuo kitų žmonių jiems kosint, kalbant, čiaudint, spjaudantis (lašelinė infekcija). Čiaudint mikrobai išmetami 1-1.5 metro atstumu

Ir endogeninę infekcija. Plinta iš pačiame kūne esančio židinio, susilpnėjus organizmo atsparumui (dėl traumos, operacijos). Infekcija gali generalizuotis – cirkuliuoti kraujyje (sepsis),ar, jei organizmas sugebės ją apriboti, inkapsuliuotis naujoje vietoje, kur lokaliai sumažėjęs rezistentiškumas (absceso išsivystymas). Tokia silpnesnė vieta organizme dažnai ir būna žaizda. Todėl prieš planines operacijas labai svarbu yra sanuoti visus galimus infekcijos židinius organizme: nesveikus dantis, lėtinius tonzilitus, reikia išgydyti plaukų furunkulus, spuogus. Bet daugelio židinių sanuoti nepavyksta: infekcija gali “snausti” randuose arba suagimuose; dėl žemo organizmo atsparumo po operacijos normali žarnyno flora gali translokuotis ir irgi sukelti infekciją. Todėl labai svarbu yra ir tinkamai paruošti ligonį operacijai, kad jis būtų operuojamas pakankamai geroje būklėje, ir jo imunitetas galėtų atlaikyti bakterijų ataką. Moterims nerekomenduojama operuotis menesinių metu ir 1-2 dienas prieš ar po jų – tuo laiku imunitetas irgi nukrenta.

!Pavojingiausios yra hospitalinių pūlingų žaizdų, pūliais užterštų instrumentų ir personalo rankų bakterijos (nes čia susidaro atspariausių mikroorganizmų, praėjusių keletą pasažų, “bukietai”!
Profilaktinės priemonės prieš žaizdos supūliavimą.
Jei sukėlėjas išbuvo žaizdoje virš 3-4 val., profilaktinis antibiotikų panaudojimas jau nebus efektingas – jau nepadės išvengti žaizdos supūliavimo.
Skiriant antibiotikus prieš operaciją, jų koncentracijos pikas kraujyje turi atsirasti operacijos metu. Geriau juos leisti į veną įvedamosios narkozės metu. Jei leidžiami į raumenis – tai kartu su premedikacija; šiuo būdu antibiotikų koncentracija ilgiau išsilaiko, bet greičiau atsiranda rezistentinės formos. Duodant per os (ruošiantis storos žarnos operacijoms), reikia pradėti skirti 24 val. prieš operaciją.
Rečiau taikomas būdas – antibiotikų suleidimas apie žaizdą prieš operuojant.
Antibiotikus galima įvesti ir elektroforezės būdu į operacinį lauką prieš padarant pjūvį.
Operuojant storąją žarną, galima naudoti rektalines žvakutes su metronidazoliu 2-4 val. prieš operaciją.
Po operacijos antibiotikus vartoti ne ilgiau 2-3 parų (gali padidinti ir taip jau po operacijos esančią imunosupresiją).
Kartu su antibiotikais skirti ir kitus antibakterinius preparatus (sulfanilamidus, proteolitinius fermentus).
Taikoma ir imunoprofilaktika: pasyvi – serumai, plazmos (šiuo metu laikoma neefektyvia), aktyvi – stafilokokinis anatoksinas (ekspres imunizacija); imunomoduliatoriai (pirogenai, prodigiozan, metiluracil, pentoksil, timostimulinas, timalinas, taktivinas, levamizolis, dicifonas).
Situacinės siūlės, atidėtos siūlės – g.b. taikomos esant anaerobinės infekcijos pavojui. Vengiama užsiūti žaizdą iš karto po operacijos, norint sudaryti geresnes aeracijos sąlygas ir neleisti daugintis anaerobams.
Nuolatinis sekreto iš žaizdos pašalinimas – drenavimas; drenuojant galima taikyti pastovų siurbimą ar per drenus plauti žaizdą.
Žaizdos tvarstymo ypatumai — žaizdą reikia padengti taip, kad atitiktų jos gijimo fazę: pradinėse stadijose geriausia aseptiškai užhermetizuoti plastmasėms (plastbutolas), BF-6 klijais, lifuzoliu. Marliniai tvarsčiai iš karto po operacijos nėra labai geri: po operacijos infekcija patenka siūlių kanalėliais į žaizdą, marlė nežymiai traumuoja žaizdą ir praplatina patekimo vartus, o jos sorbcinės savybės greit išnyksta.
Ankstyvas siūlių nuėmimas: 3-čią – 4-tą parą po operacijos.
Šiuo metu chirurgijoje, siekiant sumažinti žaizdų supūliavimo riziką, laikomasi 2 pagrindinių tendencijų:
Jei tik įmanoma, taikyti minimaliai invazyvią chirurgiją. Tai reikalauja brangesnės aparatūros, bet visiškai apsimoka, nes padeda sumažinti su žaizdų infekcijos gydymu susijusias sąnaudas.
Visi slaugymo instrumentai, kontaktuojantys su pažeistais audiniais ar kūno ertmėmis, t.b. vienkartiniai.
Pirminis chirurginis žaizdos sutvarkymas:
Nuskutami plaukai 3-5 cm. Aplink žaizdos kraštus.
Odą nuvalyti riebalus tirpinančia medžiaga (eteriu), nusausinti 5% jodo tirpalu, neliečiant pačios žaizdos.
Apipjauti apie 0,2-1 cm. nuo žaizdos kraštų (šis atstumas priklauso nuo kraštų būklės), būtinai sulaikant kraujavimą.
Žaizda užsiuvama, jos kampuose įstatomi guminiai drenai.
Oda aplink žaizdą tepama antiseptiniu tirpalu.
Ant žaizdos užėdamas aseptinis tvarstis.

Operacinio bloko sandara ir darbo režimas jame. Oro lašelinės infekcijos profilaktika.Operacinė.
Operacinis blokas (iš LR SAM 1998m. 08.14 įsakymo “Dėl užkrečiamų ligų registravimo tvarkos):
1. Operacinis blokas – struktūrinis ligoninės padalinys, susidedantis iš operacinės ir pagalbinių patalpų komplekso.
Operaciniai blokai skirstomi į bendro profilio ir specializuotus (nudegimų, traumatologinius, ortopedinius, neuro-, kardiochirurginius).
Operaciniai blokai t. b. septiniai ir aseptiniai su atskiromis operacinėmis ir pagalbinėmis patalpomis.
Operacinėje numatomas tik vienas operacinis stalas. Viena operacinė skiriama 30 chirurginio profilio lovų , greitosios pagalbos ligoninėse – 25 lovoms.
Bloke t.b. ne mažiau už vieną septinę operacinę. Rekomenduojamas septinių ir aseptinių operacinių santykis 1:3. Esant >6 operacinėms, rekomenduojama numatyti dispečerio postą.
Bloke projektuojamos pooperacinės palatos po 2 lovas vienai operacinei.
Operacinio bloko patalpos pagal sterilumą skirstomos į:
Sterilias – operacinės,
Griežto režimo: personalo pasiruošimo operacijai patalpos (priešoperacinė, specdrabužių rūbinė), ligonio paruošimo patalpa, aparatinė, pooperacinės palatos, postas, šliuzas.
Riboto režimo: diagnostinių tyrimų, instrumentų paruošimo, dezinfekcijos patalpos, protokolinė, chirurgų, anesteziologų kabinetai, slaugytojų kambariai, kraujo laikymo patalpa, šliuzai, įeinant į septinį ir aseptinį skyrių.
Bendro režimo zona: personalo buitinės patalpos, sandeliai, vyriausiosios med. sesers, skyriaus vedėjo kabinetai.
Operacinis blokas t.b. projektuojamas atskirame ligoninės bloke, sujungtame su palatų korpusu šiltu koridoriumi.
Stambiose daugiaprofilinėse arba greitosios pagalbos ligoninėse operacinės t.b. projektuojamos ir priėmimo skyriuose.
Jei nėra centralizuotos oro tiekimo sistemos, numatomos patalpos vietiniams kondicionieriams. Oro kondicionavimo sistema turi filtrais išvalyti tiekiamą į bloką orą ir padaryti ten oro slėgį 20mm.Hg. didesnį, nei aplinkinėse patalpose.
Sienos t.b. ypač lengvai plaunamos, todėl bloko apdailai naudojamos šviesios glazūruotos plytelės per pusę sienos. Operacinio bloko patalpos valomos 2 kartus per dieną 0.2% dezoksono tirpalais, generalinis valymas (jo metu išvalomi ir visi aparatai) – pavyzdžiui, 6% perhidrolio su 0.5% skalbimo miltelių tirpalu. Po to patalpos apšvitinamos bakteriocidinėmis lempomis.Šliuzai – tai specialios patalpos, tarp skirtingo sterilumo zonų. Jų funkcija – atskirti dvi skirtingo režimo patalpas, sudaryti tarp jų barjerą. Prieš įeinant į kito sterilumo zoną, reikia išbūti šliuze ne mažiau 1 min. Kai šliuze nėra žmonių, ten iš karto automatiškai įsijungia bakteriocidinės lempos. Negalima vienu metu atidaryti abiejų šliuzo durų.
Prieš operaciją personalas turi nusiprausti po dušu (viena dušo kabina 5 žmonėms arba viena kabina 2-4 operacinėms), apsivilkti švarius operacinės baltinius. Ligonis vežamas į operacinę operacinio bloko (ne skyriaus!) vežimėliu. Personalas baltinius keičia kasdien.
Oro lašelinės infekcijos profilaktika.

Yra apskaičiuota, kad 20-27% visų supūliavusių žaizdų būna dėl jų infekavimo operacijos metu, iš jų 69% atvejų infekcija patenka iš operacinės brigados viršutinių kvėpavimo takų, 12% — iš operacinės oro ir 19 % atvejų būna šių faktorių kombinacija. Patogeniniai mikrobų štamai chirurgų viršutiniuose kvėpavimo takuose randami (į vairių autorių tyrimai) 15.5-85.5%. 4-sluoksnės marlinės kaukės efektingos tik 1 val., norint prailginti šį laiką, jas rekomenduojama sumirkyti chlorheksidino gliukonate. Oro lašelinės infekcijos profilaktikos operacinėje priemonės:
Riboti žmonių skaičių operacinėje.
Griežtai laikytis operacinės aprangos persirengimo taisyklių.
Operacinis oro valymas ir jo laminarinis padavimas. Apie operacinį stalą turi susidaryti vertikalių oro srautų užuolaidos.
Pastovus operacinio bloko apšvitinimas ultravioletiniais spinduliais ir ultravioletinio tamburo sudarymas ties raudoną liniją.
Operacinė (taip pat žr. 2 klausimo galą).
Tai specialiai įrengta patalpa, kurioje daromos operacijos. Joje būtina laikytis absoliutaus sterilumo (raudonosios linijos principas). Jos plotas būna nuo 36-70m2, o aukštis daugiau nei 3,5m. Optimaliausias plotas: bendro chirurginio profilio – 36 mІ, ortopedinių, traumatologinių, neurochirurginių operacinių – 42m², angio-, kardiochirurginių – 48m². Dažniausiai įrengiama atskirame ligoninės bloke, gerai izoliuojama nuo chirurgijos skyriaus. Atskira apie 30m2 operacinė (dažniausiai pūlinės chirurgijos skyriuje) įrengiama operuoti ligoniams sergantiems pūlinėmis ligomis. Tokioje operacinėje dirba atskiras personalas, naudojamasi atskirais chirurginiais instrumentais. Dar būna operacinės skubioms operacijoms.
Operacinė gerai apšviečiama: jos langai išeina į šiaurę, šiaurės rytus ar šiaurės vakarus (kad operuojant vasarą nebūtų karšta). Jos kampai t.b. užapvalinti, neturi būti jokių pagražinimų, papildomų paviršių mikrobams užsilaikyti. Oro kondicionavimas turi užtikrinti teigiamą slėgį. Kondicionieriai operacinės orą visiškai pakeičia per 40 min. Oras į operacinę patenka pro ventiliatorius, išdėstytus prie grindų, o pašalina jį ventiliatoriai po lubomis – oro srautas iš apačios į viršų. Kondicionieriai tiekia sudrėkintą orą (optimali santykinė oro drėgmė operacinėje yra 55-60%). Į apatinę sienų dalį yra įmontuotos elektros plytos, pro kurias praeidamas oras sušyla. Tai leidžia atsisakyti radiatorių, kurie pritraukia dulkes ir tampa papildomu oro lašelinės infekcijos šaltiniu.

Be natūralios šviesos apšviečiama ir dirbtine: virš operacinio stalo įtaisomos specialios operacinės lempos. Jos nekaitina, šviečia stipriai nemeta šešėlio. Kiekvienoje operacinėje būna atsarginis šviesos šaltinis, kuris įsijungia automatiškai, kai sugenda operacinės lempos. Dabar, atsiradus geram dirbtiniam apšvietimui, natūralus apšvietimas prarado savo svarbą, todėl nebesilaikoma ankstesnio reikalavimo, kad langai turi sudaryti 2/3 sienos aukščio. Stanaičio nuomone, geriau visai be langų – mažiau įšyla operacinė.
Operacinėje t.b. ideali švara. Lubos, sienos, grindys išklojamos glazūruotomis plytelėmis. Jos nesugeria skysčių, nekaupia dulkių, patogu valyti vandeniu bei dezinfektantais. Kad nevargtų akys, plytelės dažniausiai būna šviesios, bet ne baltos. Optimali oro tє operacinėje — 20-22єC.

7. Ligonio priešoperacinis paruošimas.

Priešoperacinis laikotarpis – ligonio ištyrimas ir paruošimas operacijai. Tai laikas nuo ligonio atvykimo į ligoninę iki operacijos. Šiuo laikotarpiu ligonis visapusiškai ištiriamas ir paruošiamas operacijai. Pagal galimybes išgydyti chirurgiškai, ligonio bendrą būklę bei tyrimų duomenis visus ligonius galima suskirstyti į 3 grupes: operabilūs: operacijos efektas bus žymiai reikšmingesnis, negu galimos komplikacijos, tokie ligoniai operuojami; sąlyginai operabilūs:operacija rizikinga, bet galima, esant tam tikroms indikacijoms; galutinai klausimas dėl jų operabilumo sprendžiamas, atlikus papildomus tyrimus ir neoperabilūs: būklė po operacijos bus blogesnė, negu taikant konservatyvų gydymą; jie gydomi konservatyviai, ir pagerėjus būklei, vėl gali būti sprendžiamas operabilumo klausimas.
Bendras ištyrimas.

Apklausa (interrogatio, anamnesis). Išaiškinami nusiskundimai:

— skausmas: pobūdis, intensyvumas, lokalizacija, iradiacija, kada atsiranda, kiek trunka, nuo ko praeina;

— pykinimas: kada, nuo ko; vėmimas: kuo, nuo ko;

anamnesis morbi: kada ir kaip liga prasidėjo, kaip ligonis iki tol gydėsi; anamnesis vitae: šeimos anamnezė, žalingi įpročiai, lydintys usirgimai, buvusios operacijos, gyvenimo, darbo sąlygos.
Apžiūra (inspectio). Esti bendroji (bendra išvaizda, kūno sudėtis, laikysena, eisena, veido išraiška, odos spalva) ir specialioji.
Apčiuopa (palpatio). Esti paviršinė ir gilioji, viena ar dviem rankom (bimanualinė). Nustatoma palpuojamos srities tє, drėgnumas, jautrumas, skausmingumas, organų forma, padėtis, dydis, savitarpio santykiai. Speciali palpacija:per vaginam, per rectum.
Auskultacija ir perkusija.
Pagrindiniai bendro ištyrimo etapai.
Bendros būklės įvertinimas.
Anamnezės surinkimas.
Ūgio, svorio ir kūno tє matavimas.
Pilnas klinikinis ištyrimas – pagal visas organizmo sistemas. Status praesens et specialis.
Nepilnas neurologinis ištyrimas (judesiai, jutimai, refleksai).

Instrumentiniai tyrimo metodai (naudojami priklausomai nuo ligos specifikos).
Rentgenologinis tyrimas*.
Sonoskopija* — organu vizualizacijos metodas, naudojant ultragarso bangas.
Tracheobronchoskopija – tai endoskopinė trachėjos ir bronchų apžiūra bronchoskopu. Bronchoskopu galima apžiūrėti trachėjos gleivinę, pagrindinius ir dalį segmentinių bronchų. Bronchoskopuojant galima pastebėti patologinius pakitimus – navikus, svetimkūnius, bronchų judesius.
Bronchografija.
Ezofagoskopija – tai endoskopinė stemplės apžiūra ezofagoskopu.
Gastroskopija – tai skrandžio vidaus apžiūra gastroskopu. Pro gastroskopą galima pamatyti skrandžio gleivinę su visomis detalėmis. FGDS* – fibrogastroduodenoskopija.
Cholecistografija.
Cholangiografija.
Perkutaninė cholangiografija – daroma sergantiems mechanine gelta.
Laparoskopija – yra endoskopinis pilvaplėvės tyrimas specialiu optiniu instrumentu – laparoskopu – kuriuo apžiūrimos pilvo ir krūtinės ląstos ertmės.
Rektoskopija – tiesiosios ir riestinės žarnos apatinės dalies apžiūra specialiu aparatu – rektoskopu.
Cistoskopija – tai šlapimo pūslės vidaus apžiūra cistoskopu.
Vazografija. Tai rentgenologinis gyvo organizmo kraujagyslių tyrimas, į jų spindį suleidus kontrastinių medžiagų.
Širdies ertmių kateterizavimas. Dešiniųjų širdies ertmių kateterizavimas. Kateteris stumiamas pro v.basilica sinister ar pro v.saphena magna. Dažniausiai atliekamas įgimtų širdies ydų atvejais. Kairiųjų širdies ertmių kateterizacija. Dažniausiai atliekama sergantiems įgytomis širdies ydomis.
EKG*. Rutininis tyrimas visiems hospitalizuotiems ligoniams virš 40 metu, ir tiems, kuriems bus taikoma bendroji anestezija – nepriklausomai nuo amžiaus. Atliekama visais atvejais įtarus ar nustačius anamnezėje širdies ligas.
*pažymėti rutininiai instrumentiniai tyrimai, naudojami daugumai pacientų. Kiti tyrimai yra specialūs ir taikomi atskirais atvejais, priklausomai nuo susirgimo specifikos.
Laboratoriniai tyrimai.

Bendras kraujo tyrimas, yra rutininis, taikomas visiems pacientams. Jei pacientas jaunas, susirgo ūmiai, iki tol buvo sveikas, galima apsiriboti Šilingo formulės – RBC, WBC, Hct, ENG nustatymu.

Bendras šlapimo tyrimas

Specialūs tyrimai – biocheminiai kraujo bei šlapimo rodikliai: gliukozė, bilirubinas, elektrolitai, kepenų, kasos fermentai, bendras baltymas, krešėjimo sistema.

Specifiniai parametrai (naviko žymenys, hormonų rodikliai, imunologiniai tyrimai) – esant atitinkamai chirurginei intervencijai.
Ligonio sutikimas operacijai.

Negavus veismingo paciento raštiško sutikimo, bet kokia chirurginė intervencija priskiriama prie kūno sužalojimų.
Gydytojas turi paaiškinti pacientui.
Diagnozę – susirgimo pobūdį ir gydymo galimybes, atsižvelgiant į ligonio amžių ir bendrą būklę.
Operacijos principą ir tikslą.
Inervencijos apimties išplėtimo bei tolimesnių intervencijų būtinumo galimybę.
Galimas bendras intra- ir pooperacines komplikacijas: žaizdos supūliavimą; kraujagyslių pažeidimą (intra- ir pooperacinį kraujavimą, hematomos susidarymą, kraujotakos sutrikimą); nervų pažeidimą ir jutimo sutrikimus; keloidinio rando susidarymą; tromboembolines komplikacijas; ligos recidyvo riziką.
Specifines komplikacijas. Jos juridiškai yra reikšmingesnes už bendras, todėl jas paaiškinti reikia ypač smulkiai, nepamiršti ir pačių rečiausių (n. laryngeus recurrens pakenkimą tiroidektomijos metu, žarnyno perforaciją kolonoskopijos metu).
Pooperacinio periodo ypatumus.
Hemotransfuzijų galimybę – jei operacija lydima masyvaus kraujavimo (klubo sąnario endoprotezavimas, rectum rezekcija), ryšium su tuo ŽIV bei virusinių hepatitų riziką.
Alternatyvaus konservatyvaus gydymo galimybes.

Paaiškinimas turi įvykti iki premedikacujos.Reikia įsitikinti, kad ligonis jį suprato.

Ruošiantis planinėms operacijoms, tikslingiausia su pacientui pasikalbėti po ištyrimo ir indikacijų operacijai nustatymo. Tai turi įvykti ne vėliau, nei parą prieš operaciją, kad ligonis turėtų pakankamai laiko apsvarstymui. Išklausęs paaiškinimą, pacientas turi teisę užduoti dominančius klausimus ir gauti tikslius atsakymus.

Paciento teisė gauti informaciją išlieka ir ekstriniais atvejais, jei jis sąmoningas ir veiksmingas. Tada informacijos apimtis sumažinama iki būtino minimumo. Jei pacientas neveiksmingas, galima operuoti ir negavus sutikimo, bet tada svarbu juridiškai teisingai apiforminti ligos istoriją. Vaikams operacinė intervencija dėl gyvybinių parodymų leidžiama atlikti be tėvų ar globėjų sutikimo
Bendri paruošimo operacijai principai.
Priešoperacinis anesteziologo vizitas. Surenkama anamnezė, išsiaiškinama dėl jautrumo vaistams. Kartu su ligoniu aptariamas anestezijos metodo parinkimas, paaiškinama jos eiga. Ligonis pasirašo sutikimo anestezijai lapą.
Aspiracijos profilaktika narkozės pradžioje ir pabudimo po jos metu – maisto ir skysčių vartojimo nutraukimas. Tačiau badavimo periodas neturėtų būti per ilgas, nes tai sukelia acidozę. Dabar laikoma, kad ligonis nieko neturėtų valgyti 6-8 val. prieš planines intervencijas (vandenį galima gerti iki 3-4 val. prieš operaciją), esant ekstra atvejams – priklausomai nuo anestezijos būdo.
Cirkuliuojančio kraujo tūrio kompensavimas esant hipovolemijai keliu valandų – dienų laikotarpy (priklausomai nuo proceso ūmumo).
Dantų protezų, žiedų auskarų pašalinimas (ir patikimas saugojimas), lako nuo nagų nuvalymas.
Šlapimo pūslės ištuštinimas: prieš operaciją pacientas pasišlapina. Jei operacija truks ilgai (virš 1-2 val.), indikuotinas nuolatinis kateteris galimiems ekskrecinės funkcijos sutrikimams kontroliuoti. Abdominalinės operacijos atveju, jei gali tekti ilgai taikyti parenterinį maitinimą, galima punkcinė šlapimo pūslės kateterizacija virš simfizės.
Žarnyno paruošimas. Prieš operacijas anus srityje pakanka valomosios klizmos. Ruošiantis laparoskopinėms ir didelės apimties abdominalinėms intervencijoms, reikalingas žarnyno išvalymas liuosuojančiais vaistais dieną prieš operaciją. Prieš operuojant storąją žarną, taikomas retrogradinis žarnyno praplovimas pro zondą.
Esant plaučių funkcijos sutrikimams prieš torakalines ar abdominalines intervencijas taikoma kvėpavimo gimnastika, vadovaujant fizioterapeutui. Ligoniai turėtų būti apmokomi specialios kvėpavimo technikos. Reikia uždrausti rūkyti!
Trombozių profilaktika:priešoperacinė gydomoji gimnastika (kvėpuojamoji gimnastika, blauzdų raumenų masažas), elastinių kojinių nešiojimas, heparinoterapija, suderinus su chirurgu ar anesteziologu.
8. Ligonio pooperacinis slaugymas.

Laikotarpis nuo operacijos pabaigos iki ligonio pasveikimo ir išvykimo iš ligoninės vadinamas pooperaciniu. Nuo ligonio priežiūros šiuo laikotarpiu dažnai priklauso jo likimas.
Ankstyvas pooperacinis periodas.

Pasibaigus narkozės poveikiui, gali atsirasti skausmai, kvėpavimo bei kardiovaskuliniai (ritmo) sutrikimai, CNS sudirginimo požymiai (vėmimas). Atlikus bendroje nejautroje mažas ir vidutines chirurgines intervencijas, ligonis iki 2 val. yra stebimas anesteziologo specialiame pabudimo kambaryje. Po didelių operacijų (skrandžio, rectum rezekcija, operacijos dviejose kūno ertmėse, politraumos atveju), atsitikus intraoperacinėms komplikacijoms ar neatsistačius spontaniniam kvėpavimui, ligonis stebimas intensyviosios terapijos skyriuje.
Prieš perkeliant ligonį į skyrių, reikia atlikti.
Klinikinę gyvybinių funkcijų kontrolę (kvėpavimo, kraujotakos, sąmonės būklės).
Neurologinį ištyrimą (pavyzdžiui, po miego arterijų operacijos).
Odos ir gleivinių ištyrimą (t°, blyškumas, cianozė).
Periferinės kraujotakos būklę (pulsų palpacija, doplerografija, ypač po angiochirurginių operacijų).
Ištekančio per drenus skysčio kontrolę (kiekis, pobūdis).
Diurezės kontrolę.
Laboratorinę kontrolę (kraujo dujų sudėtis).
Visų atliktų procedūrų dokumentaciją su datom ir parašais.

Operuotų ligonių priežiūra:
Neuropsichinė būklė. Ligoniui po operacijos būtina ramybė. Visuomet reikia pavartoti daugiau ar mažiau skausmą malšinančių ir raminamųjų medikamentų.
Širdies ir kraujagyslių sistema. Pirmas 24-48 val. po operacijos reikia nuolat tikrinti ligonio pulsą, matuoti AKS, klausyti širdies tonų, bei įvertinti subjektyvius ligonio nusiskundimus. Pageidautina užrašyti EKG. Per operaciją ligonis prakaituoja ir kraujuoja, todėl netenka daug skysčių, baltymų. Sumažėja cirkuliuojančio kraujo, todėl reikia papildyti organizmą skysčiais ir baltymais. ! Pooperacinės kardiovaskulinės komplikacijos yra labiau sąlygojamos cirkuliuojančio kraujo tūrio deficitu, negu širdies nepakankamumo išsivystymu.Jas koreguojant, svarbu nuolat matuoti CVS! Po visų didelių operacijų, taip pat taikant parenterinį maitinimą ar esant organų (širdies, inkstų) disfunkcijai būtinas skysčių pusiausvyros palaikymas. Ligonis turi gauti (per os ar parenteraliai) tokį pat skysčių kiekį, kokį prarado. Netekto skysčio kiekis apskaičiuojamas: 1) kvėpavimas per odą – apie 500-1000 ml. Per dieną, karščiuojant apie 38.5° — iki 2 l.; 2) šlapimas (diurezės siekimas), išmatos (vanduo sudaro apie 20% jų svorio), prakaitas, vėmalai; 3) tvarsčių absorbuotas skystis; 4) per zondus ir drenus pasišalinęs skystis.
Kvėpavimo organų sistema. Po operacijos sumažėja krūtinės ląstos ekskursija, todėl sumažėja plaučių ventiliacija, bronchuose užsilaiko sekretas ir gali išsivystyti pneumonija. Narkozė, atšalimas yra predisponuojantys reiškiniai. Jos rizika didesnė rūkantiems, vyresnio amžiaus pacientams. Todėl ligonis guldomas pusiau gulom, mokomas specialių kvėpavimo pratimų, pagerinančių plaučių aeraciją, duodama medikamentų lengvinančių atsikosėjimą ir mažinančių skausmą žaizdoje. ! Dažniausia kvėpavimo nepakankamumo priežastis būna ne analgetikai ir narkozei vartojami vaistai,o nepakankamas nuskausminimas! Tai gali įtakoti ir pneumonijos atsiradimą, nes ligonis bijo giliai kvėpuoti ir atsikosėti.
Virškinimo traktas. Operuojant būna organizmo dehidratacija, sutrinka virškinimo liaukų sekrecinė ir motorinė funkcija, todėl atsiranda troškulys. Po lengvų operacijų ligonis gali gerti ir valgyti sekančią dieną, ir skysčių balansas greitai atsistato, po sunkių (ypač abdominalinių) – maitinamas parenteraliniu būdu. Tokiems ligoniams reikia ypač rūpestingai valyti dantis, skalauti burną antiseptikais. Nuolat auskultuojant pilvą, sekti peristaltikos atsiradimą. Po skrandžio operacijos nuolat plonu zondu šalinti jo tūrinį, kol šis pradės evakuotis pro žarnas. Jei pučia vidurius – giliai į rectum įstatyti vamzdelį dujoms išleisti. Jei tai nepadeda – hipertoninės klizmos į pro kateterį suleidžiama 10% NaCl tirpalo.
Šlapimo organų sistema. Būtina sekti, ar ligonis šlapinasi. Kartais pasitaiko refleksinis šlapimo susilaikymas, patys ligoniai to gali nepasakyti, nes varžosi. Jokiu būdu negalima leisti šlapimo pūslei persipildyti. Šlapimas turi būti ištirtas kiekybiškai ir kokybiškai, svarbu lyginamasis tankis.
Oda. Kartais, ypač vyresniems ligoniams, ilgai gulint ant nugaros, išsivysto pragulos. Profilaktikai reikia dažnai keisti kūno padėtį, versti ligonį ant šono atramai dėti volelius, naudoti guminį ratą kryžmens srityje, odą reikia trinti kamparo spiritu. Kad neprisidėtų infekcija, būtina kruopščiai valyti prakaituojančias kūno vietas, ypač sulenkimus.
Raumenų sistema. Raumenys gulint gauna žymiai mažiau kraujo, nes dalis kapiliarų būna užsidarę. Todėl galūnių kraujotakai pagerinti labai svarbūs ankstyvi judesiai. Tai viena iš embolijos profilaktikos priemonių.
Operacinė žaizda. Svarbu, kad žaizda sugytų pirminiu būdu – nesupūliuotu. Ir normaliai gyjant žaizdai temperatūra pakyla iki 37,3-37,80C, žaizdos kraštai patinsta, skauda. Kraujyje padaugėja leukocitų, neutrofilų, sumažėja limfocitų ir eozinofilų. Sumažėja Hb ir eritrocitų, padidėja ENG. Būna blogas apetitas, šiek tiek kankina troškulys. Paprastai šie reiškiniai praeina per 3-4 dienas, tada ir reikėtų nuimti siūles. Jei jie per tą laiką nepraeina, reikia laukti žaizdos supūliavimo. Pirmas perrišimas po operacijos dažniausiai atliekamas po 48 val. – tada žaizdos kraštai jau būna pakankamai gerai susiglaudę ir keičiant tvarstį, neįvyksta egzogeninio žaizdos infekavimosi. Negalima palikti žaizdoje krauju ar išskyromis permirkytų tvarsčių.
Ligonio maitinimas. Pooperaciniame laikotarpyje labiausiai sutrinka angliavandenių apykaita. Kraujyje trūksta chloridų, o bilirubino ir cukraus esti perteklius – tai rodo sutrikusią kepenų funkciją. Todėl, norint to išvengti, ligonius po operacijos reikia kuo anksčiau pradėti maitinti. Be to, ilgas badavimo laikotarpis skatina acidozės, avitaminozės vystymąsi. Pirmuoju žaizdos gijimo laikotarpiu rūgščių bei šarmų pusiausvyra krypsta į acidozę, tai todėl skiriamas šarminis maistas – tam labai tinka pieniška daržovių dieta. Ligonis turi per parą gauti iki 2 l. skysčių. Antrame žaizdos gijimo periode pH pakrypsta į alkalozę, tada vartotina rūgšti dieta, turtinga baltymais.
Parenterinis maitinimas. Jis turi padengti didelius energijos išeikvojimus ir užtikrinti pakankamą skysčių bei elektrolitų įvedimą. Indikacijos: 1) negalimas peroralinis maitinimas (skrandžio, storosios žarnos rezekcija, ūminis pankreatitas, ileus); 2) nepakankamas peroralinis maitinimas (stemplės stenozė, pilorostenozė). Bendri principai:
Energetinis poreikis 30-40 kcal/kg. per dieną, esant septiniams procesams, sunkioms traumoms, II° nudegimams – iki 70 kcal/kg. 60-70% energetinės vertės turi sudaryti angliavandeniai, likusią dalį – riebalų emulsijos.
Skysčių kiekis – 30-40 ml/kg. per dieną, esant nekomplikuotai eigai.
Angliavandenių poreikis – 3-6 g/kg. svorio, baltymų – 1-2 g/kg. (mažinti esant inkstų nepakankamumui), riebalų – 1-2 g/kg.
Maitinant parenteraliai, t.b. duodamos visos maisto medžiagos, nes lašinant tiktai aminorūgštis be riebalų ar atvirkščiai, jie greitai pasišalins iš organizmo ir didelio efekto neturės.
Papildomas elektrolitų įvedimas priklausomai nuo laboratorinių rodiklių, esant ilgalaikiam parenteriniam maitinimui būtinas vitaminų ir mikroelementų įvedimas.
Ilgą laiką maitinant parenteraliai, būtina nuolat kontroliuoti kūno svorį (kas 3-4 dienas) ir iš to spręsti apie maitinimo pakankamumą.

9. Chirurginiai siūlai, jų paruošimas, audinių siuvimas, siūlės.

Pirmą kartą buvo panaudotas moters plaukas. Dabar siūlams keliami tam tikri reikalavimai – jie turi turėti antimikrobinių savybių ir neiššaukti audinių uždegiminės reakcijos.

Chirurginiai siūlai:
1. Tirpstantys.

Ketgutas (cat gut – katės žarnos) – tirpstanti siuvama medžiaga, atrasta nuo Galeno laikų. Ketguto yra išreikštos antigeninės savybės, todėl apie jį atsiranda audringa uždegiminė reakcija, vėliau pūliavimas, dar vėliau audinių sklerozavimas ir randėjimas. Ištirpsta po 12-14 parų. Chromuotas ketgutas ištirpsta po mėnesio (15-25 parų).

Ketguto sterilizacija pagal T.Šiurkų:
24 h eteryje;
20 parų 96% spirite;
14 parų 96% spirite;

10% jodo ir 95% spirto tirpale; 24 h.
Bakteriologinis pasėlis.
Jei pasėlis neigiamas, galima vartoti. Paruoštas ketgutas laikomas absoliučiam spirite. Spiritas t.b. keičiamas kas 14 parų. Paruošimas užtrunka apie 1 mėn.

Kiti, sintetiniai:Polydioxanon (PDS) – polifilamentinis, nesukelia audinių reakcijos, ištirpsta per 45-50 dienų; Glycolid/Laktid (Vicryl, Dexon) – monofilamentiniai, palaipsniui skyla iki CO2 ir H2O. Vikrilo minusas – blogai laikosi mazgai, todėl jų tenka daryti ne mažiau 6-8.

Kacelonas XB (Okcelonas, Kacelonas A, Kacelonas B). Raumenyse visiškai ištirpsta per 360 parų, virškinimo trakte – per 270, atsparumą audiniuose išlaiko iki 31 paros, netoksiškas, nesukelia suaugiminių procesų. Nors yra polifilamentinis, audiniuose beveik neišburksta.

2. Netirpstantys.
a) Šilkas – uždegiminė reakcija didesnė nei apie ketgutą. Šilką reikia paruošti. Paruošus laikome induose, tamsaus stiklo buteliukuose.Lininiai. Sintetiniai: poliamidas (Ethilon, Supramid), polipropilenas (Prolene), poliesteris (Mersilene, Ethibond). Perlonas, nailonas, kapronas.
b) Monofilamentiniai (siūlą sudaro viena gija). Juose nesusidaro mikrobų kolonijos, tinka užkrėstų žaizdų siuvimui, tačiau mazgų vietoje yra trapūs.
c) Polifilamentiniai (daugiagyslis siūlas, skirtingo dydžio, dydžio matas “nuliai”). Geriausia siūti sausgysles, tai per mazgą nelūžtantys siūlai. Neigiama savybė – geresnės sąlygos infekcijai užsilaikyti tarp atskirų filamentų.
d) Nailonas – geriausias siūlas odai.
3. Metalinis siūlas. Tinka siūti kaului, sausgyslėms. Sunku siūti, nes gali susivyti ir sunkiai išsitiesina.
4. Medicininiai klijai – dabar sintetiniai. Žaizda sutvirtinama 7 dienom. Brangūs. Pusę mililitro apie 400lt
5..Kabutės – naudojamos traumatologiniuose punktuose, žaizdos kraštams sutraukti. Kabučių srityje gija gerai, tačiau audiniai nepaslankūs. Lieka didesnis randas.
6.Tinkleliai (polipropilenas, vikrilas) – fascijų, aponeurozių defektams uždaryti, operuojant išvaržas, galima naudoti kaip perikardo pakaitalą.
7. Siuvama medžiaga, paimta iš paties paciento: raiščiai/balso klostės – kaulų ataugų fiksacijai arba raiščių defektams atstatyti; oda, sausgyslės.
Siūlų naudojimas, siuvant įvairias sritis (pavyzdys, g.b. kiti variantai).

vaikams suagusiems
Siuvamas audinys Siūlo medžiaga diametras Siūlo medžiaga Diametras
Oda Ethilon 4-0 Ethilon 3-0
Veido oda Prolene 5-0* Prolene 5-0*
Lūpos, burnos gleivinė Vicryl, ketgutas 5-0* Vicryl, ketgutas 3-0*
Fascijos Vicryl 2-0 Vicryl 0

Raumenys Vicryl 3-0 Vicryl 3-0

Sausgyslės Polydioxanon (PDS) 4-0 Maxon 4-0
Pilvaplėvė Vicryl 2-0 Vicryl 0
Parenchima Ketgutas 4-0 Ketgutas 3-0
Kraujagyslės Prolene 8-0 – 10-0 Prolene 5-0 – 9-0

*Mikrochiurgams šie skaičiai gali labai nepatikti
Adatos.
Pagal formą – lenktos (lankas nuo ј iki 5/8 apskritimo priklausomai nuo indikacijų), tiesios (sausgyslėms siūti).
Adatos galas – užpvalintas (atraumatinis), aštrios (traumatinės) – standiems audiniams, randams.
Kiti vartojami pavadinimai: pjaunamos, “žarninės”.
Siuvimo technika.
Adata visada t.b. įduriama vertikaliai, griežtai 90° kampu, ir atstumas tarp įdūrimo ir išėjimo taško turi atitikti adatos lanko spindulį (nedaryti per plačių siūlių mažomis adatomis).
Norint išvengti “laiptelių” ir adinių deformacijos, įdūrimo ir išėjimo taškai t.b. vienodame aukštyje ir vienodame atstume nuo žaizdos kraštų.
Pagrindinės siūlių rūšys:
Mazginė siūlė. Įduriama, ištraukiama, užrišamas mazgas. Tinka siūti nedidelėms žaizdoms be audinių įtempimo.
Didelėms žaizdoms su audinių įtempimu siūti naudojama grįžtamoji siūlė: vienpusė – Allgower (įdūrus, adata pereina į kitą žaizdos pusę ir neišlindusi į odos paviršių, grįžta per žaizdą į pradinę pusę) ar abipusė – Donati (įdūrus, adata išeina į paviršių kitoje žaizdos pusėje, vėl įduriama ir grįžta į pradinę pusę).
U formos siūlė. Įdūrus, adata išeina į paviršių kitoje žaizdos pusėje, vėl įduriama žaizdai lygiagrečia kryptimi, pereina į pradinę pusę, užrišamas mazgas. Naudojama raumenims susiūti.

Nenutrūkstanti siūlė. Naudojama kraujagyslėms, pilvaplėvei, parenchiminiams organams siūti.

4. Siūlės, naudojamos atskiriems audiniams bei organams siūti:
Odos siūlė. Čia svarbiausia yra vengti audinių įtempimo! Geras kosmetinis efektas pasiekiamas atraumatinės (plonos mazginės arba intrakutaninės) siūlės dėka.
Subkutaninė siūlė yra mazginė; naudojama siekiant išvengti laisvos ertmės susidarymo ar odos siūlės susilpnėjimo. Pavojai: seromos ar hematomos susidarymas.
Fascijoms, aponeurozėms siūti naudojama mazginė arba nenutrūkstanti siūlė.
Raumenų siūlė. Čia yra svarbi švelni adaptacija (nekrozės susidarymo pavojus). Naudojama mazginė arba U formos siūlė.
Kraujagyslių siūlė yra nenutrūkstanti atraumatinė arba mazginės siūlės.
Žarnų siūlė: –Alberto. Tai vienos eilės mazginė siūlė per visus sluoksnius, užrišant mazgus serozoje.

–Lambero. Vienos eilės serozo-serozinė siūlė, rišant mazgus serozoje.

–Cherny. Dviejų eilių mazginė siūlė (Alberto+Lambero).

–Mikuličio. Paprasta nenutrūkstanti siūlė, siūlas sutraukiamas iš vidaus.

–Konelio. Nenutrūkstanti matracinė siūlė, sutraukiant siūlą iš vidaus.

–Mechaninė siūlė, naudojant linijinius ir cirkuliarinius siūvimo aparatus.
Nervų siūlė: atraumatinė, be įtempimo, labai ploni siūlai (10-0), mikrochirurginė technika.
Parenchimos siūlė. Švelni adaptacija atraumatine siūle.
Specialūs žaizdų uždarymo būdai.
Lipni juosta (pleistras, Steristrips) – esant paviršinėms žaizdoms su gerai adaptuotais kraštais, taip pat odos siūlių įtempimui sumažinti.
Klijai. Vaikams (nereikia anestezijos) esant paviršinėms žaizdoms (akrilo klijai) arba kaip papildoma priemonė formuojant anastomozes (fibrino klijai).
Kabutės. Naudojamos specialių aparatų pagalba, esant platiems operaciniams pjūviams (taupomas laikas, geras kosmetinis efektas).

Žaizdų rūšys. Žaizdų gijimo būdai.
Žaizda (vulnus) yra odos ar gleivinės dangos vientisumo pažeidimas (tai paviršinės žaizdos, nudrėskimai), kuris kartais g.b. susijęs ir su gilesnių audinių sužalojimu (gilios žaizdos) ar kūno ertmių atvėrimu (penetruojančios). Pagrindiniai žaizdos simptomai : skausmas (kartais ir sužeidimo šokas, smarkiai pakenkus nervų rezginius, būna visiška sužeisto ploto nejautra); kraujavimas ir audinių defektas, arba žiojėjimas (priklausomai nuo to, ar žaizda sutampa su Langerio linijomis (natūraliomis kūno raukšlėmis); kuo labiau sutampa, tuo mažiau žiojėja).

Klasifikacija ir charakteristika:
I. Pagal audinių sužalojimą:
Paprastosios – kai pažeidžiamas tik vienas audinys (pvz.: oda);
Komplikuotosios – kai pažeidžiamos oda, fascijos, raumenys, sausgyslės.
II. Pagal tai ar yra mikrobų:
“Švarios” arba aseptinės, tai yra operacinės žaizdos, kai nėra atveriamas tuščiavidurių organų spindis. Dar g.b. išskiriamos tokios operacinės žaizdos:
Mažai užterštos – atliekant tam tikras su didesne infekavimosi rizika susijusias operacijas;
Santykinai užterštos – atveriant tuščiavidurių organų (dažniausiai žarnų) spindžius. Jų infekavimosi rizika apie 3 kartus didesnė, nei aseptinių žaizdų.
“Nešvarios” arba pūlingos, tai yra trauminės žaizdos.
III. Pagal tai kuo žaizda padaryta:
Pjautinė, vulnus incisum, padaroma aštriais pjaunamaisiais įrankiais (peiliu, skustuvu), žaizdos kraštai yra lygūs, labiau kraujuoja, nes aštriu įrankiu perpjautos kraujagyslės lieka neužspaustos;
Kirstinė žaizda, vulnus caesum, padaroma kertamaisiais įrankiais, kraštai šiek tiek suspausti, kraujavimas mažesnis;
Muštinė žaizda, vulnus contusum, padaroma bukais įrankiais, todėl jos kraštai būna nelygūs, labai suspausti, mažai gyvybingi. Žaizdos kraštuose kraujagyslės būna stipriai suspaustos, todėl kraujuoja labai mažai; kraštai dėl kraujotakos sutrikimų dažnai nekrozuojasi, dažnas infekcijos pavojus;
Spaustinė žaizda, vulnus compressum, būna tada kai kuri nors kūno dalis suspaudžiama tarp dviejų kietų daiktų. Išvaizda beveik nesiskiria nuo muštinės;
Trintinė žaizda, vulnus conquassatum, padaroma spaudžiant audinius labai didele jėga, sužalojimas ypač sunkus (įkišus ranką tarp volų). Dažnai tenka galūnę amputuoti, kartais dėl tempimo oda labai plačiai atsisluoksniuoja (decollement traumatique) ir raumenys lieka nuogi;
Draskytinė žaizda, vulnus laceratum, padaroma įvairiais įrankiais, audiniai suardomi įvairiu laipsniu, būdinga didelė audinių nekrozė ir infekcijos pavojus;
Durtinė žaizda, vulnus punctum, padaroma smailiais įrankiais (yla, peiliu, durtuvu). Šios žaizdos dažnai siauros, bet gilios. Dažnai sunku pasakyti kas sužeista gilumoje. Ypač pavojingos pilvo srity – neaišku, ar pradurta pilvo siena. Infekcijos atžvilgiu pavojingesnės už kirstines, kraujavimas dažniausiai mažas, todėl žaizda neišsiplauna. ;
Kastinė žaizda, vulnus morsum, padaroma gyvulių arba žmonių dantimis. Sužeidimas gali būti įvairus (priklausomai nuo dantų), žaizda dažnai infekuojasi, kartais užnuodijama;
Šautinė žaizda, vulnus sclopetarium, padaroma šaunamaisiais ginklais. Būna 3 tipų: paviršinės (tangentinės), kiaurinės, aklosios (uždarosios);
Mišri žaizda, vulnus mixtum, padaroma kai audinius veikia keli veiksniai;
Nuodytinė žaizda, vulnus venenatum, padaroma veikiant mechaninei jėgai plius cheminei medžiagai (įsidūrus cheminiu pieštuku – taip labai dažnai susižaloja kaliniai).

Žaizdų gijimas.
Tai yra regeneracijos (žuvusių ląstelių pakeitimo tos pačios rūšies ląstelėmis) procesas. Jis priklauso nuo bendros organizmo būklės, žaizdos srities vaskuliarizacijos (geriausia veido, blogiausia kojų pirštų), nervų pažeidimo. Gijimą blogina nuolatinis žaizdos dirginimas, šaltis.
Pirmas laikotarpis – žaizdos biologinio išsivalymo laikotarpis.

Prasideda tuoj po sužeidimo. Apie sužeistą vietą refleksiškai susitraukia arterijos, bet greitai išsiplečia (vazomotorų spazmas). Vystosi arterinė hiperemija, greit pereina į veninę stazę. Dėl jos į audinius prisisunkia skysčių, vystosi trauminė edema, ji spaudžia kraujagysles, dar labiau didėja stazė ir edema (užburtas ratas). Mobilizuojamos vietinės jungiamojo audinio ląstelės. Emigravę leukocitai išskiria proteolizinius fermentus, kurie ardo baltymus. Apie žaizdos kraštus susidaro acidozė, dėl jos padidėja kapiliarų laidumas bei audinių edema. Acidozė žaizdos kraštuose laikosi 9-14 parų. Žaizda biologiškai išsivalo, nes joje daug proteolizinių, lipolizinių fermentų, kuriuos skiria tiek irstančios, tiek sveikos jungiamo audinio bei baltojo kraujo ląstelės. Tuo metu iš žaizdos rezorbuojasi toksinės medžiagos – audinių irimo produktai. Kartais iš žaizdos gali pasklisti organizme mikrobų toksinai ir patys mikrobai. Rezorbcija tuo didesnė, kuo didesnis toje vietoje osmozinis spaudimas, todėl su osmozine hipertonija reikia kovoti.

Jei žaizda infekuota, išsivysto uždegimas. Kai prasideda uždegimas, iš žaizdos išsiskiria daug eksudato. Pagal jo pobūdį uždegimai skirstomi:
– Serozinis uždegimas – skaidrus baltymingas eksudatas.
– Serofibrininis uždegimas – seroziniame eksudate daug fibrino, kuris nusėda ant gleivinių, pilvaplėvės, pleuros, sąnarinės kapsulės.
– Pūlinis uždegimas.
– Hemoraginis uždegimas – jo metu pūliuose būna eritrocitų, nes sužalotos kraujagyslės.

Šis laikotarpis baigiasi atsidalinus visoms nekrozinėms masėms, biologiškai išsivalius žaizdai, todėl jo trukmė tiesiogiai priklauso nuo audinių sužalojimo dydžio.
Antras – regeneracijos laikotarpis, ankstyvasis naujų audinių susidarymas, žaizdos pasidengimas granuliacijomis.

Granuliacinis audinys susidaro iš jungiamojo audinio ląstelių – fibroblastų, kartu dalyvauja ir endotelis. Kiekviena granulė susideda iš kapiliaro, fibroblastų, limfocitų, paviršiuje daug granulocitų. Granuliacinis audinys aptraukia visą žaizdos paviršių, neleidžia rezorbuotis audinių irimo produktams, mikrobams ir jų toksinams (tai apsauginis barjeras, provizorinė oda. Žaizdos aplinkos Ph krypsta į šarmingumą, labai mažėja H+ jonų, todėl mažėja kapiliarų pralaidumas, osmotinis spaudimas, vystosi dehidratacija.
Trečias – baigiamosios regeneracijos arba randėjimo ir epitelizacijos laikotarpis.

Naujai susidaręs audinys iš fibroblastų laipsniškai pereina į skaidulinį jungiamąjį audinį – žaizda randėja. Randėdama žaizda kartu epitelizuojasi. Epitelizuotis ji pradeda iš kraštų. Prasideda elastinių ir nervinių skaidulų regeneracija, kaulinio audinio formavimasis.

Žaizdų gijimo būdai. Žaizdos gali gyti dviem būdais:

Pirminiu būdu (sanatio per primam intentionem) žaizdos sugyja per 5-7 dienas, tuomet jų kraštai lygūs, neinfekuoti, arti vienas kito, susiūti be įtempimo.

Susiuvant suartinus žaizdos kraštus, juose susidaro arterinė hiperemija, po to vystosi edema, jie patinsta, juos veržia. Siaurame žaizdos plyšelyje prisipildo kraujo, plazmos, leukocitų ir limfocitų (maksimalus susikaupimas po 24 val.). Jie sudaro apsauginį barjerą – fagocituoja visas bakterijas bei žuvusių ląstelių irimo produktus ir neša juos į sritinius limfmazgius. Žūvant polinuklearams skiriasi fermentai, kurie padeda tirpinti suirusius audinius – žaizda biologiškai valosi. Tai pirmoji žaizdos gijimo fazė. Jos metu vyksta aseptinis uždegimas ir sulimpa žaizdos kraštai – juos suklijuoja iš kraujagyslių išėjęs ir fibrinu pavirtęs fibrinogenas. Prasideda ir naujų elementų proliferacija – nauji fibroblastai susidaro jau antros paros pradžioje. Jie ima gaminti skaidulas, kurios užpildo žaizdos plyšį ir vis tvirčiau suriša jos kraštus. Endotelio ląstelės irgi pradeda intensyviai dalintis. Ant išorinio kapiliarų paviršiaus atsiranda protoplazminių gumburėlių, jie auga iš priešingų žaizdos kraštų, susijungia ir įauga į fibrino plėvelę. Iš jų susidaro nauji kapiliarai, kurių šviežiam rande būna labai daug, todėl jų spalva yra rožinė. Kietėjant jungiamajam audiniui ir tvirtėjant randui, mažėja jame ne tik ląstelių, bet ir kapiliarų. Todėl randai pradeda balti. Trečiasis laikotarpis baigiasi žaizdos surandėjimu ir epitelizacija. Antrą parą sveikoje odoje aplink žaizdą pamatinio sluoksnio epiteliocitai ima intensyviai daugintis ir užslenka iš priešingų pusių ant rando Iš pradžių ant rando epitelis būna labai švelnus ir nepatvarus, todėl jį reikia saugoti.

Antriniu būdu žaizda gyja, jei nepavyksta sugyti pirminiu. Uždegimo reiškiniai būna stiprūs, todėl jos kraštai labai patinsta, kartais parausta, skauda. Jau po 48 val. ant žaizdos paviršiaus vietomis atsiranda granuliacijų, jos labai greitai padengia visą žaizdą. Tai apsauginis barjeras, nepraleidžiąs mikrobų ir jų toksinų. Pro sveikas granuliacijas nevyksta rezorbcija, nes jose nėra limfagyslių. Granuliacinis audinys labai lengvai pažeidžiamas, todėl tvarstyti žaizdą reikia retai ir atsargiai, nevartoti hipertoninių tirpalų, antiseptikų. Pamažu visas granuliacinis audinys virsta randiniu jungiamuoju audiniu, kuris užpildo defektą. Palengva epitelis uždengia randus plonu, blyškiu, melsvos spalvos sluoksniu. Tokia plona epitelio danga labai lengvai sužeidžiama, todėl neretai susidaro negyjančios opos. Nervinių skaidulų regeneracija prasideda tik po 2 sav. nuo perpjautų nervų šakelių.
Randas (cicatrix). Žaizdai sugijus antriniu būdu, randas būna didelis, kietas, gali spausti giliau esančias kraujagysles ir trikdyti normalią kraujotaką, kartais spaudžia nervų kamienus ir sukelia skausmus. Platūs randai pilvo sienoje sudaro locus minoris resistentiae išvaržoms susidaryti. Judesiai kenkia randams – sutrūksta epidermis, patenka infekcija, prasideda pūliavimas, išsivysto negyjančios opos, iš kurių ilgainiui gali išsivystyti sarkoma. Kartais gali susidaryti pernelyg dideli, kieti, į vėžio žnyples panašūs randai – keloidai. Jų atsiradimą įtakoja ne tik traumos ar operacijos apimtis ir gijimas antriniu būdu, bet ir paties organizmo savybės, jo reakcijos stiprumas. Vešlių granuliacijų, randų formavimąsi skatina jodas.

Žaizdos gijimas po šašu (sanatio sub crustam). Tai nėra atskira gijimo forma; po šašu gali gyti ir pirminiu, ir antriniu būdu. Susidaro paviršinis šašas iš sudžiūvusio kraujo arba žaizdos sekreto. Šašas stipriai laikosi, pridengia žaizdą ir trukdo patekti infekcijai. Tai natūralus saugomasis tvarstis, jo negalima nei liesti, nei pašalinti. Augdamas iš kraštų, epitelis palengva palenda po šašu ir uždengia žaizdą. Pasibaigus epitelizacijai, šašas pats nukrinta.

Pūlinga infekcija, chirurginė infekcija (pagal Katiliaus paskaitą).
Infekcija (lot. Inficio – užkrėsti) – tai audinių užkrėtimas patogeniniais mikroorganizmais (bakterinė) arba toksinėmis medžiagomis (toksinė infekcija), dėl kurio gali išsivystyti liga. Chirurgijoje dažniau naudojamas terminas chirurginė infekcija – mikrobų sukeliami pūlingi uždegimai, reikalaujantys chirurginio gydymo. Infekcija g.b. klasifikuojama:
Pagal mikroorganizmų rūšį ar jų skaičių: monoinfekcija – patekę sukėlėjai yra vienos rūšies, poliinfekcija – kelių rūšių.
Pagal užsikrėtimo laiką. Pirminė – bakterijos patenka į žaizdą sužeidimo metu; iš esmės – kiekviena žaizda, padaryta nesilaikant aseptikos. Antrinė – žaizda padaryta aseptinėmis sąlygomis (operuojant), bakterijos į ją pateko vėliau (tvarstymų metu). Reinfekcija – pakartotinas žaizdos užkrėtimas tos pačios rūšies mikrobais, superinfekcija – kitos rūšies.
Pagal patekimo vartus ir kelią. Kontaktinis – mikroorganizmai tiesiogiai kontaktavo su žaizdą; kriptogeninis – patekimo vartai neišaiškinti, sužeidimų nebuvo; limfogeninis; hematogeninis.
Pagal išplitimo laipsnį: vietinė pūlinga infekcija – infectio pyogenes localis ir bendrinė – infectio pyogenes generalisata, seu sepsis.
Pūlingas uždegimas.
Stadijos: 1) Audinių infitracija leukocitais, eksudacija (žr. apie žaizdų infekciją). Šiai stadijai būdingi visi vietiniai pūlingo uždegiminio proceso simptomai. 2) Nekrozė. Prasideda 3-4 parą. Leukocitai žūdami išskiria lizosominius fermentus, kurie tirpdo nekrotizavusius audinius ir mikroorganizmus. Nekrotizavęs leukocitų ruožas apima uždegimo židinį – susidaro piogeninė kapsulė. Jei šios kapsulės nesusidaro, infekcija lieka neapribota ir labai išplinta; susidaro ne lokalus, o difuzinis pūlinis uždegimas – ne abscesas, o flegmona. Pūliai tai yra (Katilius labai mėgsta paklausti) uždegiminis eksudatas+žuvę leukocitai+žuvusios bakterijos+nekrotizavę audiniai. 3) Žaizdos apsivalymo, rezorbcijos ir regeneracijos stadija. Susidorojus su infekcija, į uždegimo sritį, priplūsta makrofagai, rezorbuoja eksudatą. Žuvę audiniai pakeičiami sveikais.
Pūlingo uždegimo simptomai: vietiniai – rubor, tumor, calor, dolor, functio laesa;
Bendriniai: karščiavimas, šaltkrėtis; bendros intoksikacijos požymiai – galvos skausmai, svaigimas, pykinimas, vėmimas, silpnumas; uždegiminė kraujo formulė – leukocitozė, nuokrypis į kairę, padidėjęs ENG.
Bendriniai chirurginės infekcijos gydymo principai:
Tikslas – mažinti skausmus, apriboti uždegiminį procesą ir audinių nekrozę, mažinti irimo produktų rezorbciją.
Konservatyvios priemonės: 1) Ramybė – imobilizacija. 2) Fizinės priemonės: norint vietiškai sustiprinti aktyvią hiperemiją – šiluma, bet dažniausiai vietiškai taikomas šaltis (ledo pūslės) – jis mažina skausmus, lėtina irimo produktų rezorbciją. 3) Antibiotikai. Yra būtini parenteraliai sepsio gydymui, bet vietiškai taikomi ne visada. 4) Retikuloendotelinės sistemos dirginimas, imuniteto stimuliavimas. Anksčiau tam tikslui buvo naudojamos hemotransfuzijos.
Chirurginis gydymas. 1) Židinio atverimas – pūlinio įpjovimas (incisio). Taikomas esant platiems židiniams su daugeliu kišenių, kai išpjauti visą pūlinį būna sudėtinga ir pavojinga. Sudaromos geros sąlygos pūliams nutekėti, žaizda greičiau išsivalo, atpalaiduojami audiniai, dėl to pagerėja jų kraujotaka, sumažėja nekrozė, pranyksta skausmai. Nedidelės incizinės žaizdos tamponuojamos (higroskopiškumui padidinti tamponai suvilgomi hipertoniniu NaCl tirpalu ir laikomi 24-48 val.), atvėrus didesnius pūlynus, tikslingiau įstatyti guminį dreną – kad pūliai laisvai tekėtų, jo išorinis galas t.b. žemiau už vidinį. Drenas laikomas žaizdoje, kol teka pūliai. Drenus ir tamponus reikia keisti neskausmingai, netraumuojant audinių. 2) Pūlinio pašalinimas – išpjovimas (excisio). Taikomas, jei pūlingas židinys yra nedidelis, be kišeniu (lengva pašalinti, lieka nedidelis audinių defektas) ir jei jis randasi giliai audiniuose. Taikant chirurginį gydymą, t.b. laikomasi 2 svarbiausių taisyklių: 1) griežtai aseptinių sąlygų – kaip ir bet kokios operacijos metu, negalima įnešti į pūlinį dar papildomai mikrobų; ir 2) pakankamo nuskausminimo – ligonis nieko neturi jausti toje vietoje, skausmą geriausiai rodo raumenų spazmas.

11. Abscesas.
Pūlinys (pūlynas), (abscessus) – griežtai apribotas pūlių (tai yra, nekrozavusių audinių, bakterijų, leukocitų) susitelkimas, g.b. kiekviename audiny, organe. Dažniausiai susidaro poodiniame ląstelyne, pro mikrosužeidimus patekus pūlinei infekcijai (ribotas pūlingas paodžio ar gilesnių audinių uždegimas), arba raumenyse, patekus infekcijai po trauminių kraujosruvų, suleistų vaistų ar išplitus šunvotei, piktvotei, rožei, limfangoitui. Būna metastaziniai abscesai – infekcija nukeliauja iš kito uždegiminio židinio limfos arba kraujo takais, nusilpus organizmo rezistentiškumui (taip dažniausia susidaro giluminiai abscesai). Dar vienas giluminių abscesų šaltinis – užleisti negydyti pūlingi parenchiminių organų uždegimai, kai organizmas,negalėdamas infekcijos sunaikinti, ją apriboja (negydant pneumonijos, susiformuoja plaučių abscesas, dėl meningito – smegenų, trūkus uždegimiškam apendiksui – periapendikuliarinis. !Giluminiai abscesai yra labai pavojingi, nes pratrūksta ne į išorę, o į serozines ertmes– bet kuriuo momentu gali sukelti sunkią ligą (pleuritą, peritonitą)! Ilgai tęsiantis pūliavimui, vešliai auga granuliacinis audinys ir aplink susidaro storas granuliacinis barjeras — piogeninė kapsulė, apribojanti infekciją. Taigi, absceso sandara yra tokia: viduje – pūlių užpildyta ertmė; ją apsupa granuliacinis audinys – tai organizmas stengiasi, šią ertmę užpildyti, bet nesugeba įveikti pūlių pasipriešinimo; išorėje abscesą riboja ir neleidžia išplisti jungiamojo audinio kapsulė.
Abscesas taip pat gali susidaryti, sergant kaulų, sąnarių, tepalinių maišeliu uždegimais – pratrūkus pūliams į paodį Pagrindiniai sukėlėjai – Staf. ir Strep..

Klinika. Tai visi uždegimui būdingi reiškiniai (calor, rubor, tumor, dolor, functio laesa). Čiuopiant, jaučiamas standus elastingas darinys. Be to, būdinga fliuktuacija – paspaudus šį darinį, yra pastumiami pūliai, ir jie perduoda šį spaudimą į kitas absceso kapsulės sritis. Esminis skirtumas nuo flegmonos: kapsulė supa abscesą iš visų pusių, todėl jis fliuktuoja, paspaudus bet kurioje jo vietoje bet kuria kryptimi. Pagal fliuktuaciją daugeliui nustatomi giliai po fascijomis esantys abscesai. Uždegimo vietoje oda skausminga, patinusi, įtempta, paraudusi, jaučiamas jos veržimas; vietinė, dažnai ir bendra, temperatūra pakilusi. Temperatūra svyruojančio pobūdžio – pakyla į vakarą, rytais paprastai normali. Būna ir kiti bendros intoksikacijos reiškiniai – silpnumas, apetito stoka. Abscesas gali pratrūkti į išorę arba, suardęs granuliacinį barjerą, išsilieti į aplinkinius audinius. Ūminio pūlinio granuliacinis barjeras esti labai plonas, todėl neleistinos įvairios manipuliacijos (pūlinį spausti, zonduoti ir kt.). Sunkiau diagnozuoti giliuosius abscesus. Abscesus kartais tenka diferencijuoti su aneurizma ar hematoma, be to pati hematoma dažnai supūliuoja, nes kraujas gera terpė bakterijoms. Vietinį skysčių susitelkimą galima pamatyti ultragarsu, diagnozei patikslinti atliekama židinio punkcija (ištraukus pūlius – abscesas, kraują – hematoma).

Gydymas. “Ubi pus, ibi evacua”. Todėl būtina abscesą plačiai prapjauti, praplauti, išleisti pūlius ir sudaryti sąlygas jiems nutekėti — drenuoti. Tam tinka marlinės juostelės, guminiai arba plastmasiniai vamzdeliai. Esant dideliam pūliniui, taikomas jo nuolatinis plovimas – pro vieną dreną nuolat leidžiamas skystis, pro kitą jis išbėga. Galūnei sudaroma ramybė, skiriama antibiotikų, dedami antiseptiniai, osmotiniai (pirmuoju periodu) ir riebaliniai (antruoju – granuliaciniu periodu) tvarsčiai. Ypač svarbu pašalinti giluminius abscesus kaip pavojingą savo lokalizacija infekcijos šaltinį.

12. Flegmona (phlegmone).

Difuzinis, pūlingas, puraus jungiamojo audinio (poodinio ląstelyno, tarpraumeninių, subfascijinių, retroperitoninių, pararenalinių, pararektalinių tarpu) uždegimas. Nelokalizuotas, išplitęs difuziškai, neduoda plačios nekrozės. Anglų literatūroje flegmona vadinama celiulitu.

Etiologija. Sukėlėjas: tie patys, kaip ir abscesui – Gram+ kokai. Dažniausiai patenka pro odos ar gleivinės sužeidimus, bet limfogeniškai gali atkeliauti ir endogeninė infekcija. Flegmonos gali atsirasti ir nuo chemikalų – prasideda aseptinis uždegimas, po to prisideda infekcija.

Klasifikacija:
a) pagal sekretą:
1. serozinė, nepūlinga flegmona;
2. pūlinga flegmona, susidaro patekus mikrobams į serozinį eksudatą;
3. pūlingai hemoraginė flegmona, išsiliejus poodyje kraujui, oda įgauna cianotinį atspalvį;
4. putridinė, pūvanti flegmona.
b) pagal kilmę:
1. mikrobinė
2. cheminė ( dažnai specialiai sukelia sau kalėjimuose su cheminiu pieštuku, rašalu. Metilvioleto dažai sukelia sunkia audinių nekrozę. Svarbu greitai padaryti plač3. ią eksciziją, vengti vonių ir šlapiu tvarsč4. ių, nes dažai plinta ištirpinti). Medikamentinė flegmona būna išsekusiems žmonėms su menkais raumenimis intramuskulinių injekcijų vietoje. Šios flegmonos išsivysto iš lėto, uždegiminiai reiškiniai nežymūs, didesnių skausmų ir bendrų reiškinių nebūna.
c) pirminė arba antrinė (kaip komplikacija);
d) endogeninė (iš lėtinių infekcinių židinių) arba egzogeninė;

Klinika. Liga prasideda staiga. Temperatūra pakyla iki 37,5-38,5o C, ir laikosi daugmaž pastovi, nešokčioja (skirtingai nuo absceso). Dar vienas skirtumas nuo absceso – nėra fliuktuacijos. Bendras silpnumas, galvos skausmas. Infekcijos patekimo vietoje būdingi standartiniai uždegimo reiškiniai – tumor (pradžioje standus, vėliau suminkštėja), calor, dolor ir functio laesa (priklausomai nuo lokalizacijos). Galiausiai atsiranda odos paraudimas be aiškių ribų; giliųjų flegmonų atvejais jo nebūna. Priklausomai nuo mikrobų virulentiškumo, makroorganizmo rezistentiškumo, flegmona arba apsiriboja, susiformuoja abscesas, arba (dažniausiai) progresuoja. Jei flegmona vystosi po fascijomis ar ten, kur oda įtempta, greitai pasireiškia ryškus vietinis kraujotakos sutrikimas, nulemiantis didelę audinių nekrozę. Jei flegmona plečiasi, organizmas labai intoksikuojamas. Flegmona plinta limfogeniškai, todėl dažnai išsivysto limfangitai, limfadenitai ir tromboflebitai.

Gydymas. Pradžioje konservatyvus, nes pūlinukų nėra. Naudojama ramybė pažeistai sričiai, vietiškai šaltis, NSPUP, nuskausminimas, priešmikrobiniai vaistai (sulfanilamidai, antibiotikai). Jei ligonis išsekęs, svarbus ir bendras organizmo stiprinimas, gera mityba. Dažniausiai apsieinama be operacinio gydymo.

Operacinis gydymas. Flegmonai absceduojant, susidaro atskiri pūlinukai. Jie ekscizuojami arba atveriami adekvačioje nejautroje, pašalinami nekrotizavę audiniai. Operacijos reikia ir tada, kai atskirų abscesų nesusidarė, bet flegmona sparčiai plečiasi. Tada daromos plačios incizijos, nuo sveiko audinio iki sveiko. Dažniausiai vieno pjūvio neužtenka, daromi keli. Tikslas – atpalaiduoti audinių veržimą, panaikinti skausmus, pagerinti audinių kraujotaką, detoksikuoti organizmą. Įpjaunama ir ten, kur audiniai gyvybingi, bet su paraudimu, infiltracija, nes tai rodo blogą kraujotaką. Atlikus inciziją, žaizda rišama 1-2 kartus per dieną, tvarsčiai sumirkomi su antiseptikais ar hipertoniniais skiediniais. Mirusių audinių atsipalaidavimui palengvinti, galima rišant naudoti ir fermentus – tripsiną, chimotripsiną. Išsivalius pūliams, nedidelis audinių defektas pasidengia granuliacijomis, ir oda sugyja su randu. Jei flegmonos plotas buvo didelis, kartais tenka persodinti odą audinių defektui padengti, kad nesusidarytų kontraktūrų.

Atskira rūšis — naujagimių flegmona. Ja suserga kelių savaičių kūdikiai. Jų organizmo atsparumas menkas, menkas yra ir jų kūno paviršiaus plotas, todėl flegmona labai greitai plinta, per trumpą laiką apima didelę odos paviršiaus dalį. Kadangi kūdikių rezorbcija pro odą yra labai gera, būna didelė intoksikacija. Yra didelė mirties rizika, gali žūti per 1-2 paras, todėl gydymas tik operacinis — daromos incizijos ir be aiškių pūlinukų. Daroma daug nedidelių pjūvelių pačioje flegmonoje – vienas pjūvelis prie kito šachmatine tvarka.

Medinė flegmona (morbus Racleus) – tai difuzinis pūlinis uždegimas, iš lėto besivystantis po apatiniu žandikauliu, patekus iš burnos Gram+ kokams. Susidaro labai kietas, kaip medis, infiltratas, apie jį – didelė uždegiminė edema. Ši flegmona gali spausti kvėpavimo takus ir dusinti ligonį. Jei edema nedidelė ir nedusina, gydoma konservatyviai, jei spaudžia kvėpavimo takus, daroma incizija nuo smakro ties vidurine linija.
Specifiniai flegmoninio tipo uždegimai.
Paranefritas – tai parareninio jungiamojo audinio ir kapsulių flegmoninio tipo uždegimas. Mikrobai čia atkeliauja iš kitų židinių limfos arba kraujo takais. Dažniausia paranefrinė flegmona apsiriboja ir susidaro parareninis abscesas. Pradžioje būna juosmens raumenų įtempimas, skausmingumas ir skausmingi judesiai. Susiformavus abscesui, jaučiama fliuktuacija. Pradžioje ramybė, antimikrobinė terapija; susiformavus pūliniui, prapjaunama ir drenuojama.
Paraproktitas – tiesiąją žarną supančių audinių flegmoninio tipo uždegimas. Dažniausia sukelia E.coli – patenka limfos takais iš rectum, esant jos gleivinės pažeidimui ir koprostazei. Paprastai pararektinė flegmona susiformuoja į abscesą, tas nusileidžia žemyn, ir arti išangės susidaro kietas, labai skausmingas infiltratas, lligonis negali nei vaikščioti, nei tuštintis, toje vietoje parausta oda. Būna sunki ir bendra būklė – aukšta t°, kartais šaltkrėtis. Kuo greičiausiai reikia daryti puslankio formos pjūvį lygiagrečiai sfinkteriui, drenuoti, vėliau daromos karštos sėdimos vonelės. Laiku neatvertas abscesas pratrūksta, neretai į rectum, dažnai po paraproktito lieka fistulė.
Šlapiminė flegmona (urinphlegmone) išsivysto, šlapimui patekus į perivezikinius ar periuretrinius audinius dėl jų sužalojimo. Jis sukelia didelę audinių nekrozę, dėl to būna sunki bendra būklė – aukšta t°, šaltkrėtis, didelė intoksikacija. Gydant daromos plačios, gilios incizijos.
Landuonis (panaritium) – ūminis pūlinis difuzinis rankos, retai kojos piršto uždegimas. Sukėlėjai (Gram+ kokai) įsiskverbia pro mažiausius, dažnai nepastebimus sužeidimus delniniame paviršiuje – ten susidaro uždegiminis infiltratas, o uždegiminė edema išsivysto nugarinėje piršto pusėje, kur odą laisvesnė. Būna uždegimas su visais jo klasikiniais simptomais, gana stiprus skausmas (neleidžia užmigti). Priklausomai nuo uždegiminio židinio lokalizacijos, skiriama keletas jo formų:
1. Lengviausia forma – odos landuonis – panaritium cutaneum, išsivysto, infekcijai patekus po epidermiu. Susidaro maža pūslelė, apie ją odos paraudimas, patinimas, skausmingumas. Pašalinus pūslelę – uždegiminis židinys likviduotas.
2. Poodinis – panaritium subcutaneum būna dažniausiai, paprastai naginėje falangoje. Jį reikia atverti, net ir nesant abscesui; negydant neretai išsivysto limfangitas, vėliau ir pažasties limfadenitas, o kartais net subpektorinė flegmona. Arba infekcija gali išplisti sausgyslių makštimis į riešą ir sudaryti židinius apie raumenis.
3. Sausgyslinis – panaritium tendinosum išsivysto negydant poodinio. Sausgyslių makštys pabrinksta, spaudžia kraujagysles, sutrikus mitybai, ji nekrozuojasi, todėl jį reikia atpažinti ir išoperuoti per 1-2 paras. Nykšč4. io ir mažylio landuonis gali virsti delno-riešo giliąja flegmona. Tada delninis riešo paviršius patinsta, išsilygina raukšlės, atsiranda skausmai, pirštai būna fiksuoti pusiau fleksorinėje padėtyje.
5. Apynaginis – panaritium paraunguale, seu paronychium. Tai apie nagą esanč6. io volelio uždegimas. Jis gali trukti labai ilgai. Jei nepavyksta pagydyti konservatyviai, židinys atveriamas 2 paraleliniais pjūviais pagal nago šaknį ir atkeliamas odos lopas. Kojoje paronichija dažniausiai pasireiškia įaugusiu nagu. Dėl ankštos avalynės nykšč7. io išorinis nago kraštas įsipjauna į odą, patekus infekcijai, apie jį prasideda pūliavimas, kuris negydant nesibaigia. Pradžioje daromos karštos vonios, pradėjus augti granuliacijoms, nagas perskeliamas, ir įaugusi pusė pašalinama.
8. Ponaginis – panaritium subunguale. Po nagu susidaręs pūlynas (dažniausiai pereina iš paronichijos) iškelia nagą, sukelia stiprius skausmus, negalima prisiliesti. Pūliams išleisti nage padaromas mažas langelis; jei nagas plač9. iai atkeltas, reikia visai ar iš dalies pašalinti.
10. Kaulinis – panaritium ossale. Dažniausiai nukenč11. ia naginis pirštakaulis. G.b. pirminis – susižeidus arba antrinis – išplitus kontaktiniu keliu iš minkštų audinių. Pirmiausiai palieč12. ia antkaulį, trombuoja arterijas, todėl gali nekrozuotis visas kaulas.Prasideda dideliu skausmu ir patinimu (dėl jo pirštakaulis pasidaro kolbos formos), vėliau pirštas parausta. Pūlynui prasiveržus, susidaro fistulė
13. Sąnarinis – panaritium articulare išsivysto iš poodinio. Pradžioje būna serozinis, vėliau pūlinis artritas, kuris sugriauna sąnarinius pirštakaulių paviršius, gali išsivystyti artrodezė, todėl susidariusį pūlinį židinį reikia kuo greič14. iau atverti.. Patinimas, paraudimas ties sąnariu, labai skausmingi judesiai. Rő – pirštakaulių sąnarinių galų destrukcija.

13. Rožė (erysipelas).
Tai ūmus visų odos sluoksnių (retai gleivinės) uždegimas. Ši liga dažna, sukelia limfagyslių uždegimą, galūnių limfostazę, vėliau dramblialigę.
Sukėlėjas – streptokokas.
Patekimo kelias per pažeistą odą ir gleivines, dažnai šie pažeidimai nepastebimi akimi, kartais limfiniais takais atkeliauja endogeninė infekcija iš lėtinių pūlinių židinių. Iki aseptikos eros ja sirgdavo dauguma operuotų ligonių.
Dažniausiai pakenkiamas veidas, infekcija įnešama, krapštant nešvariais pirštais. Didelę reikšmę turi ir makroorganizmo savybės, polinkis susirgti, jį nulemia imuninės sistemos ypatumai (vienas per gyvenimą ne karto nesuserga, kitam nuolat recidyvuoja). Procesas turi aiškias ribas odoje — lyg apibrėžtas raudonai kontūras, kartais labai netaisyklingos formos (geografinio žemėlapio vaizdas, nes raudonumas būna pagal limfagysles). Tuo rožė skiriasi nuo flegmonos, kuriai būdingas palaipsnis perėjimas nuo paraudimo prie sveikų audinių, ir kur ribos įžvelgti negalima.
Pagal plitimo eiga rožė g.b.: a) šliaužiančioji (serpens) – uždegimas apima vis platesnę sritį; b) migruojančioji (migrans) – uždegimas, prasidėjęs vienoje vietoje, po kiek laiko pasireiškia toli nuo pirminio židinio.
Pagal uždegimo pobūdį išskiriamos tokios rūšys:
a) Lengviausia forma, būna dažniausiai — eriteminė, eritematosum – tai stiprus odos raudonumas su ryškiomis ribomis ir nedideliu odos pakilimu (dėl paitnimo), pprocesui apėmus plaukuotą galvos dalį, iškrenta plaukai, bet vėliau atauga;
b) Pūslelinė, bullosum. Pūslės rodo epidermio atsisluoksniavimą, dėl to tose vietose po epidermiu susikaupia skaidrus serozinis skystis ir jį pakelia –susidaro pūslė. Pūslių skaičius, dydis įvairus.
c) Pustulinė, pustulosum – pūlingos pūslelės (pustulės) paraudusioje odoje. Ji išsivysto iš buliozinės, prisidėjus infekcijai ir supūliavus buvusiam steriliam pūslių turiniui. Ši forma daug sunkesnė už buvusias, nes persirgus odoje lieka randai.
d) Flegmoninė, phlegmonosum – poodinės ląstelienos pūliniai, flegmona ir nekrozė;
e) Sunkiausia forma, visų odos sluoksnių gangrena, gangrenosum. Dėl mitybos sutrikimo oda nekrozuojasi, lieka defektas; dažniausiai pasitaiko tose vietose, kur poodinis ląstelynas plonas.
P.s. Išgijus būna recidyvai. Jei žmogus susirgo vieną kartą, vadinasi, yra polinkis, tam tikra imuniteto savybė būtent taip reaguoti į streptokokinę infekciją, todėl yra didelė tikimybė recidyvuoti.
Pat. anatomija: prasideda speniniame odos sluoksnyje (atsiranda paraudimas), vėliau procesas eina į paviršių. Atsisluoksniavus epidermiui, susidaro pūslės, o jei procesas eina gilyn — poodžio flegmona arba nekrozė.
Klinika. Vietiniai reiškiniai: ribotas ir apibrėžtas paraudimas bei patinimas. Bendri reiškiniai – prasideda anksčiau nei vietiniai ir sąlygoja ūmią ligos pradžią — tai bendras negalavimas galvos skausmai, aukšta t° (pakyla iki 39-40°C ir laikosi pastovi), šaltkrėtis, pykinimas, apetito stoka, nemiga, tachikardija, silpnumas. Išoriškai pradžioje nieko nesimato, todėl sunku anksti diagnozuoti (gripas? Peršalimas?), kiek vėliau staiga atsiranda paraudimas ir patinimas.
Tiriant kraują – neutrofilinė leukocitozė, formulės nukrypimas į kairę, vėliau gydymo eigoje atsiranda limfocitozė.
Gali komplikuotis burzitais, tendovaginitais, tromboflebitais. Dažna komplikacija – limfangitai; recidyvuojant rožei, jie gali sukelti limfostazę ir baigtis dramblialige. Kartas rožė gali sukelti endokarditą ir miokarditą.
Gydymas. Vietinė terapija: kvarcas, UV spinduliai. Priešuždegiminiai vaistai, antibiotikai pagal pasėlį: pirmo pasirinkimo a/b: benzilpenicilinas (1mln 4-6 kartus dienoje į/r, gydymo trukmė 5-10 dienų); amoksicilinas (1000mg 2 kartus dienoje, gydymo trukmė 10 dienų).
Alternatyvūs a/b: eritromicinas (500mg 4 kartus dienoje, trukmė 10 dienų); cefalosporinai (1g 2-3 kartus dienoje, 7-10 dienų).
N.B. Nedėti šlapių tvarsčių, nes sudaro geresnes sąlygas mikrobams daugintis.
Ligai būdinga cikliška eiga:veido rožė dažniausiai būna septindienė – per 1 sav. praeina ir negydant (tuo moka naudotis įvairios bobutės). Todėl gydymas svarbus ne tik esamo epizodo eigai palengvinti ir komplikacijoms išvengti, bet labiau pasikartojimų profilaktikai. Norint išvengti pasikartojimų, reikalinga:
-svarbiausia ilgalaikė antimikrobinė terapija: prolonguoti penicilinai kas 3-4 sav. rudenį ir pavasarį (tada didesnė rizika susirgti); (pvz.: Reterpen 2,4 į/r kas 3sav. 3mėnesius pavasarį ir 3mėn. rudenį arba 6mėnesius iš eilės kas 3-4 sav.). Svarbu paaiškinti ligoniui, kad susirgęs jis negalli nutraukti gydymo pagerėjus, būtinai turi užbaigti paskirtą gydymo kursą.
-mikrotraumų profilaktika ir infekcijos židinių sanacija. Svarbiausia tarpupirščių iššutimų gydymas (galima naudoti kremą Exoderil, kuris veikia dermofitus, mielinius ir kitus grybelius).
-susidarius po uždegiminiai limfostazei, kuri gali progresuoti iki dramblialigės, taikytini preparatai, gerinantys limfos drenažą (Detralex 500mg 2 kartus dienoje, vartoti 4 mėnesius, kol tinimas visiškai išnyksta).

14. Furunkulas.
Šunvotė. Tai ūminis pūlinis ribotas uždegimas apie plauko šaknį, apimantis plauko maišelį bei riebalinę liauką, kartais paliečia ir poodinį ląstelyną.Sukėlėjas: S.aureus, Streptokokai rečiau.
Infekcijos lokalizacija: išsivysto tik plaukuotose kūno vietose, dažniau ten, kurios nuolat trinamos (sprande, juosmenyje).
Šunvotės atsiradimą skatina: a)Vietiniai odos pakitimai: egzemos, niežai. b)Organizmo sutrikimai: cukraligė, badavimas, avitaminozė. c)Higienos nesilaikymas.
Klinika: prasideda plaukuotos odos paviršiuje gumbeliu, jo centre būna plaukas. Gumbelis kietas skausmingas (ypač išorinėje klausos landoje), kūgio formos. Gumbeliui didėjant odos spalva raudonėja iki melsvai raudonos. Aplink išsivysto uždegiminė edema (edema ypač didelė, kur oda paslanki ir poodinis ląstelynas purus – apatinis vokas, viršutinė lūpa). Per keletą dienų furunkulas pribręsta, pritvinksta ir pratrūksta, išteka kiek pūlių. Piltuvėlio formos angos centre lieka geluonis (mirusių audinių kamštis). Jis vėliau atsiskiria ir iškrinta. Likusia ertmę užpildo granuliacinis jungiamasis audinys, susidaro žvaigždinis randas.
Bendriniai reiškiniai: karščiavimas, galvos skausmas, silpnumas.
Komplikacijos: limfangoitas, limfadenitas, tromboflebitas. Pavojingiausi veido furunkulai, ten gausu venų rezginių, iš jų per v.angularis, susijusią su v.opphthalmika, mikrobai gali patekti į sinus cavernosus ir sukelti mirtį. !Todėl veido furunkulų bandyti išspausti negalima! Išplitus infekcijai kraujo bei limfos takais, votis gali komplikuotis artritu ar osteomielitu.
Gydymas. Dažniausiai užtenka konservatyvaus:visiška ramybė tai vietai – veido furunkulo atveju negalima kramtyti kieto maisto ir kalbėti. Plauką reikia ištraukti pincetu, lokaliai dėti šilumines aplikacijas, taikyti UV spindulius, didinti organizmo reaktyvumą. Dažnai tenka vartoti antibiotikus. Esant sunkiems bendriniams reiškiniams, operuoti (išilginė arba kryžminė incizija).

Furunkuliozė.
Tai furunkulų išplitimas visame kūno paviršiuje arba įvairiose kūno dalyse. Dažniausiai serga alkoholikai, diabetikai (nekoreguojant diabeto), badaujantys, rodo sumažėjusį organizmo atsparumą, bendrą išsekimą. Sveikam žmogui gali išsivystyti dėl blogų higienos sąlygų.
Gydant svarbiausia yra pašalinti priežastį. Kiekviena, kam išsivystė furunkuliozė, reikia patikrinti dėl diabeto. Jei furunkuliozė išsivystė dėl badavimo, skiriamas atstatomasis gydymas bendrai būklei pagerinti, vitaminingas maistas.
Karbunkulas (piktvotė) – nekrotinis-flegmoninis odos ir poodinio ląstelyno uždegimas. Atsiranda, kai vienu metu infekuojasi eilė kaimyninių plauko folikulų, todėl keli furunkulai susilieja į vieną didesnį židinį. Jo atsiradimą irgi nulemia sumažėjęs organizmo atsparumas, dažniau išsivysto seniems žmonėms. Dažniausia lokalizacija – sprandas, kai kada nugara ar juosmuo – tai yra, didžiausio trynimosi vietose. Uždegiminis infiltratas greit didėja (iki žąsies kiaušinio), paliečia poodį, fascijas, neretai ir raumenis, apie jį būna ryški uždegiminė edema, oda virš jo parausta, pasidaro cianotinė. Infiltrato centre atsiranda keletas mažų akučių, iš jų teka skysti, kraujuoti pūliai. Uždegimas paliečia limfagysles, kartais ir sritinius limfmazgius, jei arti venos – išsivysto tromboflebitas (būna karščiavimas su šaltkrėčiu, stiprūs galvos skausmai). Karbunkulas dažnai būna panašus į juodligės odos formą. Gydymas chirurginis: daroma kryžminė incizija — karbunkulas perpjaunamas į plotį ir gylį iki sveikų audinių; po incizijos tvarstomas su hipertoniniu NaCl tirpalu, nekrotinėms masėms pasišalinus, taikomi tepaliniai tvarsčiai. Per 3-4 sav. defektas užsipildo granuliaciniu audiniu ir susidaro žvaigždinis įdubęs randas

15. Mastitas.
Tai pūlinis krūties liaukos uždegimas, dažniausiai būna maitinančioms moterims, paprastai suserga po pirmo gimdymo (du kartus dažniau, nei po pakartotinų gimdymų), nes pirmakartės nelabai žino, kaip prižiūrėti krūtis, maitinant kūdikį. Labai retai išsivysto po sužeidimo – tokiais atvejais g.b. ir vyrams.
Išsivysto 3-4 sav. po gimdymo, patekus iš išorės į pieno liauką stafilokokams, rečiau streptokokams ar E.coli. Jo predisponuojantys veiksniai yra spenelių įtrūkimai ir laktostazė.
Priklausomai nuo šių veiksnių, mastitai skirstomi į:
Intersticiniai (jungiamojo audinio tarp pieno liaukų ląstelių); yra flegmoninio pobūdžio, vystosi, patekus mikrobams pro spenelių įtrūkimus ir išplitus limfiniais takais.
Parenchiminiai — intrakanalikulinai (pačių pieno liaukų ląstelių uždegimas). Mikrobai patenka pro pravirus spenelių latakėlius
Stadijos: — negydant viena pereina į kitą.

Lengviausia, serozinė forma (nežymūs skausmai palpuojant, pradeda didėti krūtis, pakyla t° iki 38°C);
Infiltracinė (krūtis padidėja, sustangrėja);
Parenchiminė (mikrobai dauginasi, ardo audinį ir susidaro pūlinukai – absceduojantis mastitas);
Intersticinė, arba flegmoninė (vystosi flegmonos, gali apimti visos krūties jungiamąjį audinį);
Sunkiausia, išsivysto labai užleidus, tinkamai negydant — gangreninė (krūtis supūva).
Klinika:
Paprastai pradžioje pasireiškia laktostazė su savo klinika – ji moterims būna nemalonesnė už patį mastitą. Ji pasireiškia staiga — krūtis labai padidėja, patinsta, palpuojant pasidaro karšta ir skausminga, bendra kūno t° pakyla iki 40° C. Kai prisideda infekcija ir atsiranda mastitas, lyg ir palengvėja – kiek sumažėja skausmas, pasidaro minkštesnė krūtis.
Tai ūmios infiltracijos stadija (krūtis padidėja, parausta (paraudimas būdingas intersticiniam mastitui), čiuopiasi infiltratas, standumas, aiškių ribų nėra. Kuo masyvesnė krūtis ir kuo giliau infiltratas, tuo vėliau pasireiškia objektyvūs simptomai. Vėliau išsiplečia poodinės venos. Laiku tinkamai negydant, uždegiminis infiltratas supūliuoja, susidaro abscesas (absceduojantis mastitas).
Bendri reiškiniai: nemiga, apetito stoka, kiti intoksikacijos požymiai.
Kraujyje leukocitozė (mažiau 20.000/ml), ENG (30-40).
Padidėja regioniniai limfmazgiai.
Pagal lokalizaciją abscesai gali būti:
subareoliarinis – lengviausias, 3-4-5 cm. aplink spenelį,
intramamarinis – dažniausiai, procesas išplitęs pieno liaukoje,
retromamarinis.
Gydymas:
Profilaktika. Turi būti teikiama informacija apie mastitus, grūdinami speneliai: galima švitinti UV spinduliais, atsiradus įtrūkimams — patepami riebiais kremais. Naujagimių mitybos higiena: po maitinimo krūtis turi būti tuščia, vaiko likęs neiščiulptas pienas nutraukiamas, kiekvieno maitinimo metu ištuštinama kita krūtis – jas reikia nolat kaitalioti.
Kai laktostazė, pienas neinfekuotas, galima maitinti abiem krūtimis.
Prisidėjus infekcijai, kai jau yra mastitas, maitinti galima tik sveika krūtimi, jei abiejose krūtyse tai tiesiogiai maitinti negerai, reikia pieną išvirti. Jei abscesas – nebemaitinti. Svarbu ir bendros higienos laikymasis, negalima varžyti krūtų.
Iš pradžių dedama ledo pūslė, antibiotikai, susidariusį abscesą prapjauti radialiniu pjūviu, kad mažiau susižeistų kanalėliai.

Bendra pūlinga infekcija – sepsis.
Infectio pyogenes generalisata, seu sepsis (graik. sepsis-puvimas) – tai įvairių mikroorganizmų bei jų toksinų sukeliama sunki infekcijos forma, pasireiškianti sistemine uždegiminio atsako reakcija. Paprastai sepsis išsivysto, kai organizmo atsparumas tiek sumažėjęs, gynyba neadekvati, kad negali sutrikdyti mikrobams uždegimo židinyje (vadinamas pirminis, arba sepsio židinys) audringai daugintis, iš ten plisti krauju, sukelti sunkius bendrus ligos simptomus ir sudaryti naujus židinius. Tai gyvybei pavojinga liga.
Sepsį charakterizuoja 4 kriterijai:
Įėjimo vartų buvimas.
Sepsinio židinio susidarymas kūno viduje.
Iš šio židinio kylanti pastovi ar periodinė bakteriemija.
Sepsinės metastazės, galinčios atsirasti, sepsio sukėlėjui išsisėjus kitose kūno srityse.
Sepsio diagnozei būtini antras ir trečias kriterijai, nes įėjimo vartai g.b. neatpažįstami (tai ypač būdinga imunosupresuotiems pacientams – žarnyno bakterijų translokacija?), sepsiniai židiniai irgi būna ne visada.
Etiologija. Pagal sukėlėjo rūšį išskiriamas:
e) Gram+: stafilokokinis, streptokokinis, pneumokokinis;
f) Gram-: meningokokinis, žarnyno bakterijų, salmonelinis, ešerichinis, protėjinis, pseudomoninis, klebsielinis;
g) Anaerobinis: Bacteroides fragilis, Cl.septicum, oedematiens, perfringens;
d) Grybelinis: Candida.
Iki antibiotikų eros pradžios dažniausiai kildavo Gram+ sepsis iš sunkių vietinių pūlinių infekcijų, 6-7 XXa. dešimtmetyje dažniausiais sukėlėjais tapo Gram- mikrobai iš “dirbtinių” sepsio židinių (drenų, kateterių), 8-9 dešimtmetyje vėl sugrįžo Gram+ flora, ir dabar Gram+ ir Gram- sepsio dažnis būna maždaug vienodas. Anaerobinis, grybelinis sepsis būna ypač retai –paprastai išsekusiems, imunosupresuotiems žmonėms arba esant specifiniams sužeidimams (purvina, žemėta žaizda – klostridinio sepsio vartai). Virusams, riketsijoms ir kitiems su ląstelėmis susijusiems mikrobams sepsio terminas negalioja. Nors jie ir gali cirkuliuoti kraujyje viduje monocitų, bet būdingos sepsiui simptomatikos nesukelia.
Patogenezė. Normoje apie kiekvieną pūlinį židinį organizme išsivysto apsauginė membrana. Jei ji silpna, mikrobai nuolat ar periodiškai rezorbuojasi į kraujotaką ir sukelia sepsį. Organizmo rezistentiškumas infekcijai sumažėja dėl sunkių premorbidinių būklių (CD, traumų, operacijų, gimdymo, sutrikusios mitybos ir medžiagų apykaitos, intoksikacijos), taip pat į organizmą gali patekti ypač virulentiškų mikrobų (pavyzdžiui, meningokokų – sukelia Waterhouse-Frideriksen’o sindromą) arba didelis jų kiekis. Bakterijų toksinai tiesiogiai ar per mediatorius sukelia rimtus kraujotakos sutrikimus, nuo mikrocirkuliacijos pažeidimo iki generalizuoto sepsinio kraujotakos šoko, kai pažeidžiami visi šokiniai organai: plaučiai, inkstai, kepenys, smegenys, žarnynas. Endotoksinemija iš vienos pusės, pažeidžia endotelį ir mikrocirkuliaciją, iš kitos – pažeidžia retikuloendotelinės sistemos elementus ir užblokuoja fagocitinius gynybos komponentus. Pagal infekcijos patekimo į kraują kelią sepsis gali būti:
Endogeninis – yra aiškūs infekcijos įėjimo vartai. G.b. žaizdinis, poperacinis;
Egzogeninis – susilpnėjus makroorganizmo atsparumui.
Pagal pirminio židinio lokalizaciją sepsis gali būti:
Dermatogeninis (odos);
Otogeninis;
Nazogeninis;
Oralinis (odontogeninis ir tonzilogeninis);
Akušerinis – pogimdyminis, sepsis puerperalis;
Urologinis – ureosepsis;
Chirurginis (hospitalinis, jatrogeninis);
Kriptogeninis (kai infekcijos židinys nerandamas).
Pagal sukeliamą kliniką (ji priklauso nuo mikrobų “elgesio” kraujyje) išskiriama:
e) Nemetastazuojantis sepsis – septicemija. Mikrobai nuolat patenka iš pirminio židinio į kraujotaką, ten cirkuliuoja, dauginasi, bet už kraujo ribų neišeina. Pasireiškia bendrais organų (ryškiausiai kepenų, blužnies, inkstų, bet ir visų kitų) pažeidimais be metastazinių židinių (abscesų). Šiuos pažeidimus sukelia mikrobų toksinai ir audinių irimo produktai. Todėl klinikinių simptomų intensyvumas nuolat laikosi vienam lygyje; septicemijai būdinga nuolatinė aukšta tє (febris continua) ir mažai besikeičf) iantys bendros intoksikacijos simptomai. Septicemija yra vadinama toksine sepsio forma
g) Metastazuojantis sepsis – septikopiemija. Mikroorganizmai išsisėja iš pirminio židinio kraujo keliu, sukeldami antrinius židinius – metastazinius abscesus. Šie abscesai yra daugybiniai ir labai maži (iki kelių mm.), g.b. odoje, vidaus organuose (širdy, smegenyse), bet ypatingai pažeidžiami plaučh) iai ir inkstai. S.aureus mėgsta išsisėti į kaulus, smulkius sąnarius. Būtent šie židiniai tampa dominuojantys septikopiemijos klinikoje, svarbiausią vaidmenį či) ia vaidina bakterijos, todėl ji dar vadinama bakterine sepsio forma. Kadangi mikrobai cirkuliuoja kraujyje ne nuolat, o didesnis jų kiekis yra periodiškai išmetamas iš židinių, jiems prisidauginus, septikopiemija pasižymi banguojančj) ia klinika – tiek vietine (pradžioje simptomai būna ryškesni vieno židinio srityje, infekcijai išsisėjus, jie išryškėja kitur), tiek bendra, susijusi su bakterijų išmetimu į kraują. Atsiradus kraujyje naujai bakterijų porcijai, staiga žymiai pakyla tє, dėl to ligonį krečk) ia šaltis. Šitie tє pakilimai būna tuo dažnesni, kuo daugiau yra susidarė antrinių sepsio židinių. Tarp bakterijų išmetimo tє būna subfebrili, todėl jos svyravimai paros bėgyje labai dideli (2-3,5єC). G.b. hektinis karščl) iavimas (daug židinių) ar karščm) iavimo bangos (tada tenka diferencijuoti su pielonefritu, brucelioze, maliarija, gripu).Septicemija gali pereiti į septikopiemiją.

Nuo sepsio reikia skirti bakteriemiją – reliatyviai negausų bakterijų patekimą į kraują. Imuninė organizmo sistema greit jas užmuša, jos nespėja pasidauginti, ir todėl bakteriemija nesukelia nei klinikinių reiškinių, nei pasekmių organizmui. Ji būna po danties ekstrakcijos, chirurginių intervencijų, net stipriau valant dantis.
Klinika. Sepsis kliniškai pasireiškia: 1) sisteminiu uždegiminio atsako sindromu. T.b. ³2 iš jo simptomų:
Karščiavimas — t°>38°C arba hipotermija — t°<36°C*.
Tachikardija – pulso dažnis>90 k/min.
Tachipneja – kvėpavimo dažnis>20 k/min. arba parcialinis CO2 slėgis arteriniame kraujyje<31mmHg.
Leukocitozė – leukocitų>12000/µl., arba leukopenija — <4000/µl*., arba >10% leukocitų sudaro nebrandžios formos.
*Rodo organizmo imuninio atsako išsekimą ir blogesnę prognozę. Blogas reiškinys yra temperatūros ir pulso kreivių žirklės – susikryžiavimas, kai krentant tє (rodo organizmo reaktyvumo išsekimą), tampa neadekvačiai didelis pulsas (rodo toksinų sukelta kardiovaskulinę dekompensaciją; dažniausiai ją sukelia Gram- mikrobų endotoksinai).
Ir 2) bendros organizmo intoksikacijos reiškiniais: šaltkrečiu, galvos skausmais svaigimu, pykinimu, nemiga, susijaudinimu, kartais sąmonės pritemimu, apetito stoka, bendru silpnumu. Liežuvis būna sausas, padengtas apnašom. Toksinai sukelia hemolizę ir slopina eritropoezę – dėl to atsiranda anemija.
Dar yra ir 3) vietiniai simptomai, susiję su pirminiu židiniu arba septikopiemijos atveju su antrinėmis metastazėmis.

Gram- sepsis skiriasi tuo, kad nėra stafilokokiniam sepsiui būdingos širdies dekompensacijos, o vyrauja periferinės kraujotakos (kolapsas, šokas), mikrocirkuliacijos sutrikimas, DIK sindromas. Šiuos simptomus sukelia endotoksinemija.

Odoje g.b. bėrimų (petechijų, hemoragijų, nekrozių). Esant septikopiemijai, dažnai būna pneumonija su empiema ir kitų organų abscesais. Gali įvykti spontaninis pneumotoraksas, pradeda skaudėti sąnarius, prasideda jų uždegimas. 1/5 ligonių apčiuopiama minkšta blužnis (jos padidėjimas ypač būdingas septikopiemijai), dažnai būna subicterus arba ryški gelta.
Diagnostika. Sepsis tai klinikinė diagnozė, jos nustatymas remiasi 1)patogeninių bakterijų ar grybelių radimu kraujyje (diagnozė būna tikra, tik radus sukėlėją pakartotinai) bei 2)atitinkama bendra simptomatika (karščiavimas, šaltkrėtis). Kas valandą 6 kartus (būtų geriausiai, mažiausiai būtina paimti 2 kartus) imti po 10ml kraujo. Sėjama į cukraus buljoną santykiu 1:10. Kultūros jautrumas antibiotikams nustatomas iš 5-6 kolonijų. Kraujo pasėlis hemokultūrai turi būti imamas prieš pradedant gydyti antibiotikais.Bakteriemija ne visada reiškia sepsį ir neigiama hemokultūra ne visada jį paneigia. Pasėlį galima atlikti ir iš visų kitų terpių, kur tik įtariama infekcijos lokalizacija: šlapimo, skreplių, kt.
Kraujo tyrimai organizmo reaktyvumui nustatyti. Rodo vykstantį sisteminį uždegiminį atsaką (leukocitozė, formulės nuokrypis į kairę, padidėjęs ENG, toksinis neutrofilų grūdėtumas).
Gydymas. Jis pirmiausiai t.b. nukreiptas į pirminio sepsio židinio likvidavimą (jei tai įmanoma – yra lokalus židinys odoje ar kaule; parenchiminių organų pūlinius atverti sunku). Tai yra platus židinio atvėrimas, geros sąlygos sekretui nutekėti (drenai, hipertoniniais tirpalais suvilgyti setonai), ramybės suteikimas (jei židinys galūnėje – jos imobilizacija. Septikopiemijos atveju šios procedūros efektyvumas mažesnis, nes bakterijos vis tiek bus išmetamos iš daugybinių mikroabscesų, kurių pašalinti neįmanoma.
Kuo greičiau imami pasėliai iš kraujo, kitų terpių ir, kol nėra antibiotikogramos, pradedama empyrinė antibiotikoterapija. Dažniausiai skiriami plataus spektro antibiotikai, (paprastai į veną), kurie veiktų labiausiai tikėtinus sukėlėjus. Patikimiausias būdas jiems nustatyti — atsižvelgiama į infekcijos patekimo vartus (intraveniniams narkomanams dažniausiai sepsį sukels S.aureus; šlapimo takų infekcija per kateterį –labiausiai tikėtina Gram- flora). Sukėlėjų nustatymas pagal kliniką (kai yra endotoksinis kolapsas, šokas, galvos skausmas, tai reikia galvoti apie Gram- sepsį) nėra toks patikimas, nes organizmas reaguoja panašiai į bet kokią sisteminę infekciją (Klod’o Bernar’o žodžiais, “mikroorganizmas yra niekas, makroorganizmas – viskas). Dažniausiai skiriami 2 antibiotikų derinys, o vėliau pagal antibiotikogramą. Staf. sepsis – meticilinas, jei atsparūs — vankomicinas; Gram- – aminoglikozidai+III kartos cefalosporinai. Dažniausiai skiriamos maksimalios antibiotikų dozės. Gydymo trukmė – 2-4sav.. Jei per 3-4d. efekto neišryškėja, reikia keisti preparatą. (bet paprastai jau po 2 dienų gaunami antibiotikogramos rezultatai). Režimas, organizmo atsparumo stiprinimas: ramybė, pilnavertis maitinimas.

19. Stabligė.
Tai anaerobinė žaizdų infekcija, pasireiškianti bendra organizmo ir ypač CNS intoksikacija, toniniais raumenų traukuliais, sunkia eiga.
Etiologija. Sukėlėjas: Clostridium tetani. Judri, Gram+, sporas gaminanti anaerobinė lazdelė. Neatspari didelei temperatūrai, o sporos atsparios išdžiūvimui, dezinfekcijai ir karščiui.
Stabligės bacilos anaerobinėmis sąlygomis gamina stiprų egzotoksiną, susidedanti iš neurotropinio tetanospazmino (sukeliančio raumenų spazmus), ir tetanolizino (hemolizuojančio eritrocitus).
Epidemiologija. Užsikrečiama pro pažeistą odą (svarbu žaizdų užteršimas stabligės sporomis su žemėmis, dulkėmis ir svetimkūniais). Stablige dažniau serga kaimo žmonės. Kartais stabligė pasireiškia po galūnių nušalimo, nuplikinimo, nudegimo, pragulų po gipso tvarsčių, po operacijos, kai siuvama nepakankamai steriliu ketgutu, pagamintu iš avies žarnų, ir kai pašalinami seni svetimkūniai iš audinių. Labai reta yra kriptogeninė stabligė.
Patogenezė. Stabligės sporos, patekusios į žaizdą, kai yra anaerobinės sąlygos, virsta vegetacinėmis bacilomis, kurios daugindamosi gamina neurotropiškai veikiantį egzotoksiną. Patologinis procesas yra toksinio pobūdžio, nes veikia ne sporos ir bacilos, o jų pagamintas egzotoksinas. Bacilos dažniausiai pasilieka žaizdoje ir retai patenka į kraują.
Stabligės toksinas plinta nervų kamienais ir patenka į nugaros ir pailgųjų smegenų priekinių ragų motorinius neuronus, juose fiksuojasi, padidina jų jautrumą ir to pasėkoje kyla raumenų spazmai (vietinė stabligė).
Kai toksino yra daug, krauju dalis jo pasiekia viso kūno periferinių nervų galūnes, be to impulsas patenka į atitinkamus CNS motorinius neuronus ir pasireiškia bendroji stabligė.
Stabligei būdinga acidozė, ryškiai padidėjęs pieno ir šlapimo rūgšties kiekis kraujyje dėl didelio raumenų įtempimo. Todėl mirusiųjų lavonai labai greitai sustingsta.
Klinika. IP – 6-14d.. Kuo IP trumpesnis, tuo ligos eiga sunkesnė.
Liga prasideda prodrominiais reiškiniais:
 Bukas, tempiantis skausmas dažnai jau užgijusioje žaizdoje;
 Pradeda trūkč ioti sužeistos galūnės raumenys, išryškėja kramtomųjų raumenų toniniai spazmai (trizmas);
 Bendro negalavimo požymiai: nemiga, nugaros skausmas, kojų sustingimas, žiovavimas, šalč io krėtimas, padidėjęs jautrumas triukšmui, šviesai ir kitiems aplinkos dirgikliams.
Tikrieji stabligės požymiai:
Staigūs kramtomųjų raumenų kloniniai nevalingi susitraukimai, kartais net sukandamas liežuvis;
Risus sardonicus (sardoniška šypsena arba verkiančio žmogaus išvaizda): kakta suraukta, antakiai pakelti, akys primerktos, dantys sukasti, lūpos sučiauptos;
Descendentinė forma: rigidiškumas išplinta į kaklo, sprando, nugaros, liemens ir kojų raumenis;
Opistotonus (guli atlošęs galvą, pakėlęs liemenį, nugara neliesdamas lovos). Pilvo raumenys susitraukę, todėl pilvas įdubęs, o krūtinė iškelta, matyti raumenų kontūrai (palpuojant pilvas kietas kaip lenta);
Dažnėja toniniai-kloniniai traukulių priepuoliai, per kuriuos sustoja ligonio kvėpavimas ir veidas pamėlynuoja. Ligonis griežia dantimis, kūnas išsilenkia lanku. Reaguoja traukuliais į kiekvieną net silpniausią dirgiklį, šviesą ir triukšmą;
Prakaitavimas, lyg dirbant sunkų fizinį darbą – nusikloja, nusirengia;
Temperatūra nedidelė, būna didelė 42-430 C prieš pat mirtį.
Liga per tris dienas pasiekia įkarštį, ir daugelis ligonių 4-5d. traukulių kankinami miršta nuo asfiksijos. Kiti – po savaitės pradeda gerėti: retėja ir lengvėja traukulių priepuoliai, vis plačiau gali prasižioti, pradeda kramtyti kietą maistą.
Kraujyje:
Leukocitozė;
Padaugėja šlapimo ir pieno rūgšties.
Žaibinė stabligė. Klinikiniai reiškiniai progresuoja labai greitai, baigiasi mirtimi nuo asfiksijos. Būdinga po aborto ir gimdyvių stabligei (IP – trumpas).
Poūmė stabligė. Trunka iki kelių mėnesių, be sunkių priepuolių.
Vietinė stabligė. Pasireiškia tik sužeistos galūnės spazmais.
Lengva stabligė. Pasireiškia trizmu, padidėjusiu mimikos ir kaklo raumenų tonusu, visos muskulatūros traukulių nebūna.
Komplikacijos. Dažniausiai dėl traukulių: plyšta raumenys, išnirsta sąnariai, būna galūnių kaulų ir kompresinių stuburo slankstelių lūžių.
Pavojingos komplikacijos: pneumonija, laringospazmas, disfagija (rijimo raumenų spazmas), asfiksija (krūtinės ląstos ir diafragmos raumenų spazmas), širdies paralyžius.
Prognozė. Priklauso nuo IP trukmės. Jei 5d. – 100% mirs; jei 10d. – 78%. Priklauso ir nuo ligonio amžiaus (miršta visi stablige sergantys naujagimiai).
Diagnozė. Diagnozuojama pagal klinikinį sindromą:
a) Trizmas – toninis kramtomųjų raumenų įtempimas;
b) Sardoniška veido išraiška;
c) Padidėjęs raumenų tonusas;
d) Traukuliai;
e) Prakaitavimas.
Diagnozę padeda patvirtinti neseniai buvęs sužeidimas, nušalimas.
Diferencinė diagnozė. Nuo apsinuodijimo strichninu – būdingi kloniniai traukuliai, prasidedantys nuo kojų ir plintantys ascendentiškai.
Rijimo sutrikimus nuo spazmofilijos, tetanijos (akušerio ranka), pasiutligės (gyvulio įkandimas), isterijos, epilepsijos priepuolių (netenkama sąmonės).
Kai tikras trizmas, reikia paneigti žandikaulio ir dantų uždegimą (periostitą, periodontitą), peritonzilitą, žandikaulio artritą.
Gydymas. Gydomi reanimaciniame skyriuje.
Jei žaizda neužgijusi – ji chirurgiškai sutvarkoma. Į poodį aplink žaizdą įšvirkščiama 3000-10000 AV serumo. P.S. Stabligės toksino paveikta nervų sistema patologiškai reaguoja net ir tada, kai likviduojamas toksinų susidarymo židinys ir daug suvartota antitoksinio serumo (jis daugiau veikia profilaktiškai).
Antitoksinio serumo švirkščiama į raumenis: 100000-150000 AV 3d. iš eilės. Prieš švirkščiant serumą patikrinamas organizmo jautrumas.
Desensibilizuojamai ir imunogeniškai veikia adsorbuotas anatoksinas, kurio po 0,5ml švirkščiama po oda 30min. prieš serumo vartojimą kas 3d., iš viso 3-4 kartus.
Labai svarbu neprovokuoti traukulių priepuolių, mažinti nervų sistemos refleksinį jautrumą, prasidėjusius traukulius slopinti. Vartojami narkotiniai, neuropleginiai ir relaksuojantys preparatai.
Kai traukuliai stiprėja ir gresia asfiksija, skiriama į kurarę panašių relaksantų – diplacino, kondelfino, tubokurarino, kurie paralyžuoja motorinių nervų galūnėles, neleisdami nerviniam impulsui plisti į raumenis.
Kai traukulių priepuolis ilgas reikia duoti deguonies.
Profilaktika. Vaikai masiškai imunizuojami prieš stabligę kokliušo-difterijos-stabligės (AKDS) vakcina. Suaugusieji skiepijami – vidurių šiltinės, paratifų A ir B, stabligės (TABTe) vakcina.
Ištikus traumai, ypač sunkesnei, skubiai daroma aktyvi ir pasyvi imunizacija. Švirkščiama 0,5ml adsorbuoto anatoksino, o po 30min. kitu švirkštu kitoje vietoje į raumenis švirkščiama 3000 TV antitetaninio serumo. Paskiepytieji, kurie lengvai sužeisti, revakcinuojami vieną kartą įšvirkščiant 0,5ml adsorbuoto anatoksino.

20. Dujinė gangrena.
Etiologija. Sukeliama anaerobinių mikrobų:
 Clostridium perfringens – labai paplitęs gamtoje. Gamina toksinus. Jo toksinas susidaro iš hemolizino ir miotoksino. Tai nulemia hemolizę, raumenų pabrinkimą ir nekrozę. Raumenims irstant, susidaro daug dujų, todėl audiniai išsipleč ia.
 Bac. oedematiens gamina egzotoksinus, nuo kurių audiniai pabrinksta.
 Vibrio septicus toksinai paralyžuoja kraujagysles, didina eksudaciją, sukelia serozinį ar serozinį hemoraginį raumenų pabrinkimą ir skatina jų žuvimą.
 Bac. histolyticus žemėje pasitaiko retai. Jos toksinai tirpina audinius, todėl raumenys pasidaro kaip košė.

Patogenezė. Dažniausiai į žaizdą patenka su žemėmis. IP – trumpas. Susergama po 2-3 parų. Dujinė gangrena, jei pažeisti ne tik minkštieji audiniai, bet ir kaulai, vystosi 4k. dažniau, negu kai sužeisti vien minkštieji audiniai. Kraujotakos sutrikimas, šokas, nukraujavimas, blogas transportavimas skatina anaerobinės infekcijos vystymąsi. Jos vystymąsi skatina ir nepalankios atmosferos sąlygos: lietus, šaltis, drėgmė. Sausas, karštas klimatas jai vystytis trukdo.

Dujinė gangrena yra ne uždegimas, bet audinių nekrozė. Vystymosi fazės:
Edemos susidarymo. Veikiamos toksinų kraujagyslių sienelės pasidaro pralaidžios, todėl audiniuose susidaro serozinio ar serozinio hemoraginio tipo pabrinkimas. Pabrinkimas skatina mikrobų ir jų toksinų plitimą.
Dujų atsiradimo. Dėl fermentacinio anaerobų veikimo atsiranda dujų. Kuo greičiau vystosi pabrinkimas ir gaminasi dujos, kuo labiau spaudžiamos kraujagyslės, tuo būna didesnė sveikų audinių ischemija.

c) Raumenų suminkštėjimo ir nekrozės.

Klinika. Pasireiškia, kai mikrobai pradeda gaminti toksinus, kurie išplinta audiniuose. Prasidėjus dujinei gangrenai, mikrobai būna žaizdoje, o toksinai išplinta sveikuose audiniuose apie žaizdą ir paruošia mikrobams kelią. Daugiausia nukenčia raumenys.

Vietiniai simptomai:
1. Skausmas. Jei ligonis skundžiasi, kad spaudžia tvarstis ar gipsas, reikia juos nuimti, patikrinti žaizdą.
2. Pabrinkimas. Apima didelius plotus.
3. Odos spalvos kitimas. Ji keič4. iasi nuo ryškaus pablyškimo iki įvairios spalvos dėmių. Dėl giliųjų venų spaudimo ir trombozės būna ryškios poodinės venos. Galūnės šaltokos.
5. Krepitacija. Atsiranda audiniuose susirinkus dujoms.
6. Žaizda sausa, nekraujuoja. Raumenys blyškūs, o kartais panašus į virtą veršieną.

Bendriniai simptomai:
1. Temperatūra. Pakyla iki 38-39oC. Dažnai ligoniai smarkiai prakaituoja.
2. Pulsas. Yra labai dažnas. 140-150 kartų per minutę, silpno prisipildymo. AKS žemas, nes antinksčiai pažeisti. Širdies tonai duslūs, kvėpavimas dažnas, paviršutiniškas, o vėliau gilus.
3. Kraujo vaizdas. Sunkios intoksikacijos atveju greitai vystosi hemolizė. Kartais atsiranda gelta. Kartais būna didelė leukocitozė.
4. AKS kritus išsivysto oligurija, o kartais – anurija. Kokybiniai šlapimo rodikliai mažai pakinta. Pasitaiko hematurija.
5. Vėmimas. Kai intoksikacija sunki ligonis dažnai vemia. Jo veidas esti išblyškęs, dažnai vaškinis, akys įkritusios, paakiai juodi, odenos geltonos, nosis ištįsusi, liežuvis sausas.

Profilaktika. Pirminis chirurginis žaizdos sutvarkymas.

Gydymas. Kompleksinis. Skubiai reikia operuoti. Daromos plačios incizijos: perskeliama aponeurozė, prapjaunamos raumenų makštys. Kartu reikia pašalinti ir negyvybingus audinius, kas sumažėtų toksinų. Jei procesas ir po plačių incizijų plečiasi, tai vienintelė priemonė išgelbėti gyvybę – galūnės amputacija.

21. Specifinė chirurginė infekcija: AIDS, grybelinė infekcija, įkandimo infekcija.

AIDS – Acquired Immune Deficiency Syndrome.

Etiologija. Sukėlėjas HTLV-III (Human T-lymphotropic virus), priklauso retrovirusų grupei. Sukėlėjas turi fermentinę revertazę (atvirkštinė transkriptazė), kuri viruso RNR pakeičia į žmogaus ląstelėms identišką DNR, reikalingą naujiems virusams susidaryti. Virusą galima rasti kraujyje, spermoje, seilėse, ašarose, likvore. Aplinkoje AIDS sukėlėjai neatsparūs: greitai žūsta nuo išdžiūvimo, UV, dezinfekuojančių medžiagų bei karščio.

Epidemiologija. Infekcijos šaltinis – sergantieji AIDS ir sveiki viruso nešiotojai. Užkrato perdavimo būdai yra analogiški virusiniam B hepatitui: parenterinis, per kraują ir jo komponentus, per nesterilius instrumentus, lytinis (homoseksualinis ir biseksualinis), transplacentinis – nuo apsikrėtusių motinų vaisiui.

Patogenezė. Virusas yra limfotropiškas, pažeidžia T limfocitų subpopuliaciją, helperius. Dėl to sumažėja jų skaičius ir funkcinė galia, labai susilpnėja ląstelinis imunitetas (antrinis imuninis deficitas). Organizmą lengvai pažeidžia įvairios patogeniškos ir sąlygiškai patogeniškos bakterijos, virusai, pirmuonys, grybeliai. Ligoniai ilgainiui miršta nuo sepsinių, parazitinių, onkologinių ligų bei išsekimo.

Klinika. IP – nuo kelių savaičių iki kelių metų.

Padidėja įvairių grupių limfmazgiai – limfadenopatijos stadija.

Po kelių metų be aiškios priežasties prasideda karščiavimas, viduriavimas, sumažėja kūno masė, iškrinta plaukai. Prisideda įvairios virusinės (citomegalinė, herpinė), bakterinė (salmonelinė, legionelinė ir kt.) infekcijos, kandidozė ir kitos mikozės, pirmuonių invazijos – toksoplazmozė, o ypač dažnai Pneumocystis carinii sukelta pneumonija. Gana dažnai atsiranda limfoma, o ypač Kapozi sarkoma (sarcoma Capozzi). Pasveikstama tik tada, kai liga sustoja limfadenopatijos stadijoje (pre-AIDS). Dauguma ligonių, kuriems nustatoma jau įsisenėjusi liga, miršta per 6 mėnesius.

Diagnozė ir dif. diagnozė. Patognomoninių ligos simptomų nėra.

Pradinėje stadijoje svarbu paneigti kitos kilmės limfadenopatijas – infekcinę mononukleozę, pirminę toksoplazmozę, tuliaremiją, limfogranulomatozę, limfosarkomatozę, limfoleukozę, limfmazgių tuberkuliozę. Tam tikslui daromos atitinkamos serologinės reakcijos, hematologiniai, rentgeniniai tyrimai, limfmazgių biopsija.

Apie imuninį deficitą reikia galvoti, kai kūno masė sumažėja daugiau kaip 10%, užtrunka ar recidyvuoja infekcinės ir invazinės ligos, ypač pneumocistinė pneumonija, Kapozi sarkoma, viduriavimas, karščiavimas.

Patvirtinti AIDS diagnozę, nustatyti ankstyvą jos stadiją ir apsikrėtimą galima tik specifiniais tyrimais. Prieinamiausios yra serologinės reakcijos imunofermentiniais, radioimuniniais metodais, kuriais nustatomi antikūnai.

Gydymas. Specifinių gydymo priemonių kol kas nėra. Vartojamas interferonas, perpilami limfocitai, mėginami čiobrialiaukės hormonai, azidotimidinas, imunomoduliatoriai (levamizolis), monokloniniai baltymai, vitaminai ir kitos organizmą stiprinančios medžiagos.

Antrinė infekcija ir invazija gydomos priešmikrobiniais bei priešparazitiniais vaistais.

Profilaktika. Svarbu neužsikrėsti. Reikia užkirsti kelią lytiniam palaidumui, homoseksualizmui, narkomanijai. Priklauso ir vienkartiniai instrumentai.

Vabzdžių įgėlimas.

Dažnai įgelia bitės, rečiau – širšės, kurios pilvo užpakalinėje dalyje turi gylį, sujungtą su nuodų liauka. Įgėlimo vietą skauda, niežti, ji labai patinsta (ypač veidas), parausta ir išsivysto maža nekrozė. Dažnai padidėja sritiniai limfmazgiai. Jei įgelia kelios bitės vienu metu, gali padažnėti pulsas, pykinti, AKS sumažėti, pritemti sąmonė, kartais apalpstama. Pasitaiko ir mirties atvejų, kai sugelia visas bičių spiečius. Bičių nuodams gali būti įgimtas ir įgytas imunitetas.

Gydymas. Gylį iš žaizdos reikia pašalinti. Prie įgėlimo vietos reikia tuojau pat pridėti šaltą pūslę, o vėliau dėti šildomuosius kompresus. Po 3-4 parų vietiniai reiškiniai praeina.

Gyvatės įkandimas.

Gyvatė įkanda dviem dantimis, kurie yra viršutiniame žandikaulyje. Todėl įkandimo vietoje būna per 1cm viena nuo kitos dvi adatos dydžio dūrio žaizdelės. Gyvatės dantys kanalėliais jungiasi su nuodų liaukomis, todėl kąsdama ji įleidžia nuodų. Gyvatės nuodai – tai skaidrus, gelsvai žalsvos spalvos, rūgščios reakcijos skystis, turintis neurotoksinų, hemoraginų ir hemolizinų. Nuo jų greitai atsiranda vietinių ir bendrinių organizmo sutrikimų. Prognozė priklauso nuo gyvatės rūšies, įleisto nuodo kiekio ir įkandimo vietos, nuo to, kaip greitai gyvatės nuodai rezorbuosis.

Vietiniai pakitimai. Įkandimo vietą labai skauda. Apie žaizdą greitai patinsta, net labai stipriai, kartais galūnė dvigubai pastorėja. Odoje atsiranda smulkių kraujo išsiliejimų. Gyvačių nuoduose yra daug hialuronidazės, kuri skatina nuodų rezorbavimąsi, todėl jie labai greitai veikia – nespėjama net galūnės užveržti. Įkandimo vietoje vystosi limfangitai ir tromboflebitai. Patekus pūliniams mikrobams, pradeda pūliuoti, išsivysto didelė flegmona, dažnai nekrozė.

Bendriniai simptomai. Atsiranda praėjus kelioms valandoms nuo nuodingosios medžiagos rezorbavimosi. Tai stiprūs galvos skausmai, svaigimas, bendras silpnumas, temperatūros pakilimas, AKS kritimas, pagreitėjęs pulsas, pasunkėjęs kvėpavimas, alpimas, vėmimas, viduriavimas.

Gyvačių nuodai veikia hemoliziškai, todėl labai greitai mažėja eritrocitų skaičius, hemoglobino kiekis. Vystosi anemija.

Dažniausiai mirštama dėl kvėpavimo ar širdies paralyžiaus.

Gydymas. Gydyti reikia pradėti tuoj pat. Tikslas – sulaikyti toksinų rezorbavimąsi. Dėl to spec. taure reikia iš įkandimo vietos išsiurbti toksinus (galima ir burna). Kad nuodų rezorbavimasis sulėtėtų, reikia uždėti varžtą aukščiau įkandimo vietos. Skubiai pristačius ligonį į gydymo įstaigą, reikia padaryti plačią žaizdos eksciziją. Žaizda nesisiuvama, kad būtų geras nutekėjimas. Galūnę reikia pakelti ir fiksuoti įtvaru. Tai mažina nuodų rezorbavimąsi ir jų sklidimą organizme. Padeda polivalentinis antitoksinis gyvačių serumas.
Grybelinės ligos.

Jas sukelia patogeniniai grybeliai – dermatofitai.

Endogeniniai veiksniai padedantys atsirasti grybelinėms ligoms:
1. Traumos. Silpnina audinių apsaugines funkcijas, todėl grybeliams lengviau įsiskverbti į audinius;
2. Sulėtėjusi periferinė kraujo apytaka (akrocianozė, ischemija);
3. Padidėjęs prakaitavimas dėl vegetacinės nervų sistemos sutrikimų;
4. Sutrikusi medžiagų apykaita (CD, nutukimas);
5. Paveldėti odos ir skeleto defektai;
6. Hipovitaminozė ir avitaminozė.

Kandidamikozė, candidamycosis.

Tai odos, gleivinės ir vidaus organų pažeidimai, sukeliami kandidos genties grybelių.

Etiologija. Dažniausiai sukelia – Candida albicans. Efektyviai veikia antibiotikai – nistatinas ir levorinas.

Epidemiologija. Randama daugiau nei 20% sveikų žmonių odoje, gleivinėse, išmatose. Užsikrėtus, susergama, kai sumažėja organizmo atsparumas.

Odos kandidamikozių klinika. Atsiranda kirkšnių srityje iššutimų, tai ryškių ribų, melsvai rožinės spalvos paraudimas. Tokių žindyvių kūdikiai suserga pienlige, soor, jiems iššunta odos lūpų kampuose, burnos gleivinė būna maceruota.

Gleivinių kandidamikozės klinika. Kandidamikozinis stomatitas yra labiausiai paplitusi vaikų kandidamikozė. Ligonių burnos gleivinė būna paraudusi, joje matyti baltų taškinių apnašo židinėlių, dažnai gausių ir erozinių.

Giliosios mikozės:

Aktinomikozė.

Tai lėtinė granuliominė liga, skiriama pseudomikozėms. Aktinomicetai, saprofituojantys burnos gleivinėje ir žarnyne, ligą sukelia tik sumažėjus organizmo atsparumui. Kitais atvejais sukėlėjai patenka pro pažeistą burnos gleivinę, KT ir žarnyno gleivinę. IP – nuo 3sav. iki 2-3m.. Dažniausiai pažeidžiama veido ir kaklo sritis, rečiau krūtinės ir pilvo organai. Esti 3 formos:
1. guminė (mazgų);
2. gumbelinė (pustulių);
3. opinė.

Dažniausia – gumų forma. Veido ir kaklo srityse po oda paprastai atsiranda kietų melsvos spalvos infiltratų, mazgų, kurių paviršius nelygus, su fistulėmis. Iš jų teka gelsvos spalvos, nemalonaus kvapo pūliai su nedideliais grūdeliais – aktinomicetų drūzomis.

Vėliau atsiveria opos, turinčios papilominių išaugų.

Opinė ligos forma yra retesnė. Ja sergant opų kraštai būna minkšti, lyg pragraužti, dugnas apsitraukęs vegetacijomis ir nekrozinėmis masėmis, pažeista vieta gyja nelygiais randais.

Gumbelinė forma. Atsiranda gumbelių, kurie išopėja ir susidaro fistulių.

Moterys serga 2 kartus rečiau nei vyrai.

Diferencinė diagnostika. Nuo TBC, sifilio, opinės piodermijos, giliųjų mikozių.

Gydymas. Kompleksinis. Skiriama aktinolizato ir antibiotikų. Maži židiniai šalinami chirurginiu būdu.

22. Anaerobinė infekcija.
Žr. 19 ir 20 klausimus.

23. Hospitalinė infekcija.
Tai endogeninė arba egzogeninė infekcija, įgyta medicinos įstaigoje, veikiant žmogų jos aplinkos sąlygotiems faktoriams, arba perduota iš medicinos įstaigos.
Jai priskiriamos visos infekcinės ligos, iš jų pneumonija, pielonefritas, pūlinė ir sepsinė infekcija, injekcijų vietos abscesas, atsiradę ligoniui būnant bet kokiame ligoninės skyriuje ir dar tam tikrą laiką išvykus iš ligoninės (atsižvelgiant į IP). Chirurgijoje dažniausia turima reikalų su žaizdų supūliavimu, antrą vietą pagal hospitalizmo dažnį chirurgijos skyriuje užima pneumonija, trečią – šlapimo takų infekcija, urosepsis.
Dažniausi hospitalinės infekcijos sukėlėjai yra salmonelės, ešerichijos, klebsielės, pseudomonos, jersinijos, stafilokokai, anaerobai bakteroidai (Bacteroides fragilis), nusilpusiems žmonėms, su mažesniu imunitetu – sąlyginai patogeniški mikroorganizmai (Candida grybeliai, rotavirusai ir kt. virusai); jie yra ypač svarbūs kūdikiams. Sukėlėjai yra pasiskirstę pagal patekimo vartus (žaizdas dažniausiai kolonizuoja S.aureus, šlapimo takus – per kateterį iš žarnyno patekusi Gram- flora).

Svarbiausia medicinos įstaigose yra egzogeninė infekcija, gauta nuo ligonių ir medicinos personalo per nedezinfekuotus buities ir slaugymo daiktus bei medicinos aparatūrą, bet ją dažnai būna sunku atskirti nuo endogeninės, sukeltos paties ligonio sąlygiškai patogeninės ir oportunistinės floros, kuri disbiozės, imuniteto supresijos ir deficito sąlygomis dėl netinkamo gydymo antibiotikais ir gliukokortikoidais gali sukelti sunkių komplikacijų ir net sepsį. Todėl infekcija priimta laikyti hospitaline, jei ligonis užsikrėtė po tam tikro buvimo ligoninėje laiko (dažniausiai ši laiko riba yra 2 paros, jei ligonis susirgo per pirmas 2 buvimo skyriuje paras, manoma, yra didesnė tikimybė, kad tai suaktyvėjo jau buvusi prieš hospitalizavimą infekcija, o ne tai ,kad jau ligonis spėjo pagauti hospitalinį štamą).
Tikimybė užsikrėsti auga su kiekviena gulėjimo skyriuje diena. Todėl labai svarbu, kad ligonis ten neužsibūtų daugiau, nei tai tikrai būtina, o chirurginės technikos tobulėjimas leidžia daugeliu atvejų atlikti minimaliai invazines operacijas ir maksimaliai sutrumpinti perioperacinį periodą (gulėjimo skyriuje laiką prieš ir po operacijos). 2-3 kartus sumažinus hospitalizacijos turkmę, pradėjus naudoti šiuolaikinių antibiotikų profilaktiką ir geresnę anesteziją (skausmas operacijos metu aktyvuoja simpatinę sistemą, pablogina audinių mitybą ir sudaro geresnes infekavimosi sąlygas), pavyko numušti žaizdos supūliavimo riziką nuo 10% (7 dešimtmety) iki 1-2% šiais laikais.

Etiologija. Infekcijos priežastys:
a) Tarp ligoninės personalo ir ligonių (nešiotojų) cirkuliuoja daug hospitalinių, antibiotikams atsparių mikrobų;
b) Daug buitinių ir medicininių infekcijos perdavimo veiksnių, ypačc) invazinių tyrimų ir chirurginių operacijų, parenterinių injekcijų ir skysčd) ių infuzijų bei kitų procedūrų;
e) Blogos sanitarinės sąlygos, ribotos ligonių izoliavimo pagal sukėlėjus galimybės;
f) Nepakankama dezinfekcija, sterilizacija ir procedūrų aseptika.
Hospitalinių infekcijų šaltinis. Pagrindinis infekcijos šaltinis yra žmogus – ligonis, personalas ar lankytojas su natūralia sukėlėjo egzistavimo vieta – biotipu (oda, nosiaryklė, žarnynas ir kt.). tai gali būti infekcine liga sergantis žmogus arba bakterijų nešiotojas. Šalutiniai infekcijos šaltiniai gali būti įvairūs ligoninės aplinkos daiktai, baldai, instrumentai, diagnostikos, gydymo bei slaugymo priemonės, o taip pat vanduo ir dirvožemis. Pavojingiausia yra egzogeninė infekcija iš ligoninės aplinkos, kuria ligonis užsikrečia nuo personalo rankų ir ligoninės daiktų, nes šie mikroorganizmai, ilgą laiką cirkuliuodami ligoninėje, praėjo daug pasažų per ligonius, įgavo atsparumą ten vartojamiems antibiotikams, susidarė labai rezistentiški štamai. Dažniausia pačius pikčiausius hospitalinius štamus sudaro S.aureus ir P.aeruginosa – šie 2 mikrobai tampa tikra skyriaus rykšte.
Svarbiausios hospitalinės infekcijos profilaktikos priemonės:
Palatos t.b. neperpildytos — kiek lovų, tiek ir pacientų; geriausia “vienukės” arba “dvejukės”. Vienai chirurginei lovai turi tekti 6.7m² plotas.
T.b. labai gerai valomos ir grindys, ir sienos; vadinasi, jie t.b. padengti specialiomis medžiagomis, kurios lengvai dezinfekuotųsi ir būtų atsparios dezinfekuojančioms medžiagoms.
Skalbiniai, matracai geriausia, kad būtų vienkartiniai. Pacientui išėjus viskas sudeginama.
Baldai neturi būti mediniai, nes plyšiuose atsiranda mikrobai; susikaupia pūliai, kraujas. Naudojami plastmasiniai baldai, interjero daiktai – lengvai valomi, sterilizuojami. Geriausia turėti specialias chirurgines lovas, blogiausiu atveju – funkcines. Chirurginiame skyriuje nepageidautinos gėlės, ypač vazonuose, su žeme – anaerobinės infekcijos šaltinis.
Švarūs, nuolat keičiami darbo rūbai, einant į tvarstomuosius ( nešvarius), geriau turėti vienkartinius.
Reikia stengtis, kad patektų kuo mažiau lankytojų (būtų idealu, kad jie irgi švariai persirengtų vienkartiniais rūbais; tarybiniais laikais eidavo su chalatu – tas pats chalatas visiems lankytojams nieko neduodavo). Operacinės turi būti atskirtos nuo chirurginio skyriaus.
Stengtis grupuoti ligonius. Atskirti “švarius” nuo “nešvarių”, pūlingų. Pvz.: skydliaukės karcinoma – “švari”, perforuotas apendicitas – “nešvarus”, turi gulėti atskirose palatose
Perrišimai – tik steriliais instrumentais ir vienkartine tvarsliava.
Kaukė. Marlinė, geriausia vienkartinė su steriliu paku. Turi uždengti ir burną, ir nosį. Reikia būti su kaukėmis ir tvarstomajame. Reikalaujama kas savaitę atlikti oro pasėlius ( “švariose” operacinėse); bei pasėlius nuo personalo rankų su agaragaru (Petri lėkštelėse);
j) Asmeniniai reikalavimai chirurgui ir seselei: t.b. sveiki, be chroninės infekcijos. Rankos t.b. visada palaikomos švarios, nes ragadose esti mikrobai (anaerobinė inf.). Gripo epidemijos metu t.b. atliekama privaloma personalo vakcinacija skyriaus lėšomis.
Svarbu atsiminti, kad kiekvienas naujas hospitalizmo atvejis dar labiau sustiprina hospitalinį štamą ir padidina jo rezistentiškumą antibiotikams, tai yra dar vienas “taškas” mikrobų kovoje su gydytojais.

24. Kraujavimas, jo rūšys.
Kraujavimas yra kraujo išsiliejimas iš sužeistų kraujagyslių.
Kraujavimo stiprumas priklauso nuo sužeistos kraujagyslės kalibro, rūšies (arterija, vena), AKS, kraujagyslės sužeidimo būdo (jei sužeidimas skersinis, kraujagyslė užsispazmuoja, ir kraujavimas greitai sustoja, jei kraujagyslė pažeista išilgai, defektas neužsidarys net ir spazmavus).
Kraujavimas gali būti:
Ūminis – sužeidus stambias arterijas, venas, gausiai vaskuliarizuotus organus;
Lėtinis – kai kraujuojama iš lėto, bet ilgai (skrandžio opa, hemorojiniai mazgai).
Išorinis kraujavimas – kai kraujas išsilieja į kūno paviršių;
Vidinis kraujavimas – kai išsilieja į audinius ar įvairias ertmes.
Petechijos – maži taškiniai kraujo išsiliejimai odoje, ekchimozės — gleivinėse.
Sugiliacijos, sufuzijos – didesni kraujo išsiliejimai odoje, kai jie esti įvairių atspalvių, skilus kraujo pigmentui.
Hematoma – didelis kraujo išsiliejimas į ribotą plotą. Dydis priklauso nuo audinių elastingumo
Kraujo išsiliejimas į ertmes:
Slaptas – haemorrhagia occulta:
Haemothorax – kraujas išsiliejęs į pleuros ertmę.
Haemoperitoneum – į pilvaplėvės ertmę.
Haemopericardium – į širdies maišelio ertmę.
Haemarthrosis – į sąnarių ertmę.
Haemmatocoele – į cavum vaginale testis.
Kraujavimą į serozines ertmes ir sąnarius reikia kuo greičiau diagnozuoti ir pašalinti punkcijos būdu. Paliktas kraujas sukels serozinių lapelių sulipimą, sąnarių ankilozę.
Matomas:
Epistaxis – kraujavimas iš nosies.
Haematemesis – vėmimas krauju.
Haemoptoe – kosėjimas krauju.
Haematuria – šlapinimasis krauju.
Metrorrhagia – kraujavimas iš moters lytinių organų.
Kraujavimas pagal sužeistų kraujagyslių rūšį:
Arterinis kraujavimas. Pavojingiausias, nes švirkščia kaip iš fontano. Kraujas švirkščia iš centrinio jos galo, o iš periferinio – kai yra kolateralės ir anastomozės. Kraujas paprastai būna skaisčiai raudonas.
Veninis kraujavimas. Kraujas teka be pertraukos ir gerokai tamsesnis, negu kraujuojant iš arterijos. Kartais gali trykšti ir čiurkšle, jei yra didelė stazė (iš varikozinių mazgų). Kraujas teka iš periferinio venos galo. Prispaudus centrinį sužeistos venos galą, kraujavimas padidėja, prispaudus periferinį galą – sumažėja, arba visai išnyksta. Veninis kraujavimas kakle, krūtinės ląstoje keičiasi priklausomai nuo kvėpavimo: įkvėpiant – mažėja, iškvėpiant – didėja. Kraujuojant iš stambių venų, kur spaudimas neigiamas, yra oro embolijos pavojus.
Kapiliarinis kraujavimas. Būna sužalojus kapiliarus, tai pasitaiko kiekvieno sužeidimo atveju. Nepavojingas, sustoja savaime, ypač greit, uždėjus tvarstį.
Parenchiminis kraujavimas. Sužeidus parenchiminius organus (kepenis, blužnį, inkstus). Šis kraujavimas sužeistojo gyvybei labai pavojingas, kartais – mirtinas. Kraujas teka difuziškai iš viso sužeisto organo, kraujavimas yra smarkus ir dažnai mechaninėmis priemonėmis sunkiai sulaikomas. Sužalotą blužnį tenka pašalinti ir pan..
Kraujavimas:
Pirminis. Sužeidimo metu.
Antrinis. Antrą trečią dieną po sužeidimo (blogai sutvarsčius žaizdą, blogai perrišus kraujagysles, ar pakilus kraujospūdžiui po operacijos – ims kraujuoti iš kraujagyslių, iš kurių per operaciją nekraujavo dėl mažo AKS ir dėl to jos nebuvo pastebėtos ir perrištos). Jis yra pavojingas, nes atsiranda nelauktai, ir galima mirtinai nukraujuoti, nespėjus suteikti pagalbos.
Kraujavimo požymiai.
Bendri simptomai. Nukraujavimas (haematozaemia) – tai patologinė būklė, kai netenkama tam tikros kraujo dalies. Suaugusiam praradus pusę kraujo (2,5-3l.) ištinka mirtis, netekus 1/3 kraujo tūrio, nukraujavimas laikomas sunkiu. Klinika priklauso ir nuo individualių ypatumų (naujagimiai gali numirti ir netekę keliolikos ml. kraujo, 1 metų vaikai – 200-250 ml, moterys nukraujavimą pakelia lengviau), nuo bendros organizmo ir ypač širdies-kraujagyslių sistemos būklės. Ūmiai netekus tam tikros kraujo dalies, mažėja cirkuliuojančio kraujo kiekis, atsiranda kompensacinė tachikardija bei tachipnėja. Aktyvinama simpatinė sistema – ligonis susijaudinęs, gausiai prakaituoja, dėl kraujo persiskirstymo ir periferinio vazospazmo jis išblykšta, atsiranda silpnumas (mažai kraujo priteka į raumenis). Simpatinės aktyvacijos tikslas – palaikyti normalų AKS, todėl jis yra ne tiek netekto kraujo, kiek jo trūkumo kompensacijos laipsnio rodiklis. Todėl jo sumažėjimas rodo didelį netekto kraujo kiekį ir sunkia ligonio būklę. Netekus 500 ml. kraujo, AKS dažnai nepasikeičia, netekus 700-1200 ml. – sumažėja tik 10-20 mm.Hg. Jei AKS ima važiuoti žemyn, tai reiškia, kad kompensaciniai mechanizmai nesugeba užtikrinti normalios kraujotakos; vadinasi, kraujas nebegali atlikti savo funkcijų. Tokia būklė vadinama hemoraginiu šoku.

Esant lėtiniam kraujavimui, išsivysto anemija, nes prarastą kraujo kiekį kompensuoja gerdamas daug skysčių, kraujas nuolat praskiedžiamas. Ligonis būna išblyškęs, skundžiasi nuolatiniu silpnumu.
Vietiniai simptomai. Jie stebimi kraujagyslės sužeidimo vietoje ir priklauso nuo sužeistos kraujagyslės rūšies (arterinis, veninis, parenchiminis). Tai yra išorinė kraujavimo išraiška, todėl prie vidinio kraujavimo jų nėra.
Diagnostika. Išorinį kraujavimą diagnozuoti nėra sunku, nes kraujo išsiliejimas matosi. Sunkiausia diagnozuoti vidinį kraujavimą, kai kraujagyslių sužeidimo nesimato, nes kraujuoja į audinius ar į vidines organizmo ertmes. Įtarti jį leidžia tiktai klinikiniai progresuojančios hipovolemijos požymiai. Todėl į juos turi būti labai rimtai atsižvelgta ir kaip įmanoma greičiau pradėta kryptingai ieškoti galimo kraujavimo šaltinio. Padėti galėtų ir ligų, galinčių komplikuotis kraujavimu, anamnezė (opaligė, vėžys), bet šių ligų buvimas nereiškia, jog ligonis negali kraujuoti iš kitur, todėl vistiek reikia įvertinti visus galimus kraujavimo šaltinius. Tam padeda 1)fizinio ištyrimo būdai (perkutuojamas duslumo plotas ten, kur jo neturėtų būti – pilvo, krūtinės ląstos projekcijoje), 2)vidaus organų vizualizacijos metodai: echoskopija, rentgeninis tyrimas — laisvam skysčiui pilvaplėvės, pleuros ertmėse nustatyti, kraujo susitelkimui audiniuose aptikti, 3) diagnostinė pilvaplėvės, pleuros ertmės punkcija 4) skrandžio zondavimas – didelę vidinių kraujavimų dalį užima gastrointestininis kraujavimas.
Kraujavimo gydymas.
Laikinas kraujavimo stabdymas. Jis atliekamas įvykio vietoje, tikslas – greitai sulaikyti kraujavimą, kad ligonis nenukraujuotų transportavimo į gydymo įstaigą metu. Laikino kraujavimo stabdymo būdai:
Spaudžiamasis tvarstis. Sterili marlė dedama ant žaizdos, ant jos užklojama vatos ir subintuojama, kad gerai prispaustų sužeistas kraujagysles. Jei nėra sterilios marlės, galima piamti švaraus audinio gabaliuką. Jokiu budu nedėti ant žaizdos nešvarių medžiagų! Tinka kapiliariniam ir ypač veniniam kraujavimui stabdyti, gali sustoti ir kraujavimas iš arteriolių.
Galūnės pakėlimas (elevatio) tinka stabdant kraujavimą iš arteriolių. Galūnė t.b. pakelta aukščiau širdies lygio. !Nestabdyti taip veninio kraujavimo, nes kraujas venomis teka širdies link, ir pakelimas tik palengvins tekėjimą!
Stambiųjų kraujagyslių pirspaudimas pirštais. Stambios arterijos prispaudžiamos arčiau širdies už sužeidimo vietą, tam tikrouse anatominiuose taškuose, kur jos guli prie pat kaulo: a.carotis – prie C6 slankstelio tuberculum caroticum pagal medialinį m.sternocleidomastoideus kraštą; a.subclavia – prie I šonkaulio į įšorę nuo m.sternocleidomastoideus prisitvirtinimo ar tarp jo kojyčių; a.axillaris – prie žastikaulio galvutės, iškelus ranką į priekį; a.brachialis – prie žastikaulio, pagal vidinį bicepso kraštą; a.radialis – pulso čiuopimo vietoje; a.femoralis – žemiau lig.inguinale prie horizontaliosios gaktikaulio šakos; aorta abdominalis – jei žmogus liesas, galima pabandyti prispausti kumščiu prie stuburo. Ilgai laikyti prispaustas stambias arterijas yra labai sunku fiziškai, nekiekvienas žmogus tai sugebėtų. Jei kraujuoja iš stambių venų, jas reikia užspausti žemiau širdies nei pažeidimo vieta.
Maksimalus galūnės sulenkimas per sąnarį, fiksuojant ją tokioje padetyje diržu.
Galūnės užveržimas varžtu. Nepatartina veržti blauzdą ir dilbį, kur yra du kaulai, nes tarp jų esančios arterijos vargu ar užsispaus. veržimo vietoje būtinai padedamas pamušalas – vata ar audinio gabalas, jis apsaugo audinius nuo sužalojimo. Varžtas vyniojamas 2-3 kartus, visą laiką vienodu įtempimu, svarbu nesuspausti audinių tarp apvijų. Varžto spaudimas turi viršyti AKS toje srityje 15-20 mm.Hg., distaliau galūnė turi pabalti, pulsas joje visai pranykti. Būtina prie varžto pažymėti užveržimo laiką; varžtą reikia laikyti kiek įmanoma trumpiau (anksčiau buvo manoma, kad galima iki 2 val., dabar leidžiama tiktai 1 val., jei per tą laiką gydymo įstaigos nepasiekta, varžtą būtina kuriam laikui atlesti).
Galutinis kraujavimo stabdymas:
Jei kraujuoja iš smulkių indų, galutinai sustabdyti kraujavimą dažnai įgalina spaudžiantis tvarstis (venulėms) ir galūnės pakėlimas (arteriolėms).
Tamponavimas yra kraujuojančios žaizdos užkimšimas sterilia marle, norint prispausti žaizdos dugną ir kraujuojančias kraujagysles, kad kraujavimas sustotų. Taip galima sulaikyti kraujavimą iš venulių, kapilliarų ir arteriolių. į žaizdą galima kišti tik sterilias medžiagas, todėl tamponavimas g.b. atliekamas tik ligoninės sąlygomis. Tamponas laikomas žaizdoje 24-48 val.
Kraujagyslių perrišimas (ligatūra). J.Peanas padarė specialius spaustukus kraujuojančios kraujagyslės galui užspausti, T.Kocheris spaustuką modifikavo, pridėjus dar dantukus. Kraujagyslę reikia stengtis suimti be aplinkinių audinių (išimtis – žarnų pasaito kraujagyslės). Suspaustas kraujagyslės galas perrišamas ketguto siūlu. Labai svarbu tinkamai surišti mazgą – jis neturi atsirišti. Todėl vidutinio kalibro arterijos perrišamos tikruoju (jūreivių) mazgu, o stambios arterijos – chirurginiu mazgu.
Kraujagyslių apsiuvimas bei apdygsniavimas taikomas, jei yra didelė rizika, jog paprasta ligatūra gali nusmukti.
Kraujagyslių susiuvimas paparastai pažeista kraujagyslė susiuvama galas su galu (spindžiai būna vienodi). Diskutuojama, ar siūti per visus arterijos sluoksnius, ar neliesti vidinio, kad nesusidarytų trombai. Dabar atsirado specialūs aparatai automatiniam kraujagyslių siuvimui (tinka vidutinio kalibro arterijoms siūti). Jei kraujagyslės audinių defektas didelis ir pritempti galų neįmanoma, galima panaudoti nuosavą veną arba sintetinį transplantatą.
Fiziologinio tirpalo suleidimas į audinius aplink kraujagysles tinka vidiniam veniniam kraujavimui stabdyti (dažniausia iš varikozinių stemplės venų) aplinkiniai audiniai išburksta ir suspaudžia kraujuojančias venas, tos subliukšta.
Kraujagyslių sklerozavimas irgi paprastai taikomas kraujavimui iš varikozinių venų stabdyti. Į venos spindį suleidžiama sklerozuojanti medžiaga, ji sukelia vietiškai aseptinį uždegimą, kraujagyslės sienelės sulimpa.

25. Vidinio kraujavimo rūšys, požymiai.
Rūšys — žr. 24 klausimą (slaptas kraujavimas). Išoriškai nieko nesimato, bet pasireiškia hipovolemijos, o laiku nediagnozavus hemoraginio šoko klinika (24 kl.).

26. Kraujo grupės ir rėzus faktorius.
1628m. Harvėjus atrado kraujotakos ratą.
1665m. Laueris (Anglija) sėkmingai atliko kraujo perpilimą šunims.
1667m. Denis ir Emerezas (Prancūzija) ėriuko kraują perpilė ligoniui, bet tokie bandymai labai dažnai baigdavosi mirtimi, todėl hemotransfuzijomis buvo nusivilta.
1901m. Landšteineris (Austrija) nustatė dažnų nesėkmingų perpilimų priežastį, atradęs tris kraujo grupes. Jis, maišydamas vienų asmenų eritrocitus su kitų plazma, pastebėjo, kad vienais atvejais eritrocitai sulimpa – agliutinuojasi, kitais – ne. Jis rado eritrocituose 2 agliutinogenus – A ir B
1907m. Janskis (Čekija) surado ketvirtą kraujo grupę.
1940m. Landšteineris išaiškino Rh faktorių.
1922m. Lietuvoje pirmąkart atliktas kraujo perpilimas (Kaune, prof. V.Kuzma).

Donoras 15-55m.. Negali būti nėščios moterys, taip pat mėnesinių metu.
250 ml – pirmą kartą;
400-450 ml – antrą kartą.
Kraujo kūnelių agliutinacija:

O A B AB
O (αβ) – + + +
A (β) – – + +
B (α) – + – +
AB (-) – – – –

Nulinės grupės eritrocitai turi H agliutinogeną
Pseudoagliutinacija – dėl skysčių netikslumo, eritrocitai sulimpa stulpeliu ir imituoja agliutinaciją.
Panagliutinacija – šalčio agliutinacija <14˚C. Eritrocitai sulimpa ir nebegalima išskirti.
Rėzus faktorius yra žmogaus kraujo eritrocituose. Apie 85% žmonių kraujyje turi šį faktorių – Rh+, o apie 15% jo neturi (Rh-). Rh- žmonių serume antikkūnų prieš šį faktorių nėra.
Jei pakartotinai perpilamas Rh+ kraujas žmonėms, turintiems Rh- kraują, recipiento organizme gali susidaryti antikūnai prieš rėzus antigeną. Dėl to perpilant pakartotinai Rh+ kraują gali pasireikšti potransfuzinės reakcijos.
Jei motina Rh-, o tėvas Rh+, motina gali būti nėščia vaisiumi su Rh+. Motina gali imunizuotis rėzus faktoriumi, jos kraujyje atsiranda antikūnai – antirėzus. Pastarieji pereina placentą ir patenka į vaisiaus kraują, kur sukelia jo eritrocitų hemolizę, dėl kurios vaisius gali žūti arba gimęs susirgti hemolizine liga.

27. Kraujo perpilimo būdai ir metodika.
Tai yra gana brangi ir rizikinga procedūra. Išaiškinami vis nauji hemotransfuzijos pavojai ir komplikacijos. Dabar į kraujo perpilimą žiūrima kaip į svetimo audinio transplantaciją. Todėl klausimą apie hemotransfuziją reikia spręsti individualiai – kiekvienu atveju kruopščiai pasverti galimą naudą ir riziką.
Kraujo perpilimo indikacijos:
Ūminė ir chroninė mažakraujystė:
 Ūminė (centrinis veninis spaudimas yra jautresnis už AKS bei Hb, pirmas nukrenta nukraujavus);
 Chroninė (eritrocitų gamybos bei utilizacijos sutrikimą parodo anizocitozė, poikilocitozė, retikulocitozė ir t.t.). Perpilama eritrocitų masė*. Absoliuti indikacija, esant aplastinei anemijai ir talasemijoms tai yra gyvybę palaikantis gydymas; visais kitais atvejais labai gerai pasverti transfuzijos naudą ir galimų komplikacijų riziką bei galimybę atstatyti eritrocitų bei hemoglobino kiekį kitais metodais.

Sutrikęs kraujo krešėjimas (po operacijų, sergant hemofilija, kepenų ir kitomis ligomis). Esant trombocitopenijai , perpilama trombocitų masė*, esant hemofilijoms – atitinkami krešėjimo faktoriai ar šviežiai šaldyta plazma, esant kepenų ligoms ar vitamino K stokai – šviežiai šaldyta plazma*;
Organizmo intoksikacija sergant gelta, sepsiu, apsinuodijus grybais, smalkėmis, barbitūratais. Labai abejotina indikacija. Svetimas audinys gali dar labiau pabloginti ligonio būklę.
Sumažėjęs organizmo atsparumas. Irgi abejotina indikacija, dabar yra pigesnių ir saugesnių būdų atsparumui padidinti ir imuninei sistemai stimuliuoti.
*Kadangi kraujo perpilimas laikomas svetimo audinio transplantacija, o kraujas yra daugelio ląstelių bei stambiamolekulinių medžiagų sankaupa, dabar, norint sumažinti atmetimo reakcijų riziką, perpilamas ne visas kraujas, o tik tam tikra jo dalis, priklausomai nuo ligonio poreikio pagal konkrečias indikacijas. Grynas nefrakcionuotas kraujas naudojamas tiktai autohemotransfuzijai arba ypač sunkiais atvejais, kai ligoniui trūksta visų kraujo komponentų.
N.B. Kraują perpila tik gydytojas. Indikacijos hemotransfuzijai įrašomos į ligos istoriją. Pageidautina prieš perpilant bet kokį kraujo preparatą gauti raštišką ligonio sutikimą; ruošiantis planinei operacijai, tai reikia atlikti prieš keletą savaičių – jei ligonis atsisakys donorinio kraujo, reikia turėti laiko paruošti jo nuosavą kraują autohemotransfuzijai.
Kontraindikacijos: Absoliučių nėra, reliatyvi — sunki ligonio būklė ( tromboembolija, hipertonija, miokardo infarktas, ūminis glomerulonefritas bei lėtinis inkstų nepakankamumas).
Dabar dažniausiai kalbant apie hemotransfuziją, turimas omeny eritrocitų masės perpilimas. Jo tikslas – panaikinti anemijos sukelta audinių hipoksiją. Todėl ir vienintelė jo indikacija galėtų būti – sunki heminė (sąlygota sutrikusio O2 transporto kraujyje) hipoksija dėl žymaus eritrocitų ir hemoglobino trūkumo (anemijos), kurios nepavyksta koreguoti kitais metodais. Vertinant indikacijas, atsižvelgiama į ligonio amžių, anemijos priežastį ir sunkumą ir į lydinčias ligas (ypač plaučių , širdies). Hemotransfuzija nėra indikuotina cirkuliuojančio kraujo tūriui atstatyti, žaizdos gijimui pagreitinti ir bendrai ligonio būklei pagerinti (nebent būklės sunkumas yra sąlygotas anemijos). Ekstrinis eritrocitų masės perpilimas indikuotinas tik esant masyviam nukraujavimui su žymia hipovolemija ir audinių hipoksija, bet net ir tada iš pradžių bandoma atstatyti volemiją kristaloidų tirpalais. Grupiniam donoro ir recipiento kraujo tapatumui nustatyti reikia 10 minučių, individualiam – 30 min.; jei nėra laiko, perpilamas I(0) grupės Rh+ kraujas, atsiradus pirmiems transfuzinės reakcijos požymiams, perpilimas iš karto nutraukiamas.
Kraujo perpilimo būdai.
1. Tiesioginis – vienas iš seniausių būdų.
Kraujas, pumpuojamas iš donoro venos, per specialų aparatą nukreipiamas į recipiento veną.
Perpilamas švarus, su niekuo nesumaišytas, šiltas šviežias, dar nepradėjęs krešėti kraujas
trūkumas: infekcijos pavojus, organizaciniai sunkumai (ruoštis reikia, kaip ruošiamasi operacijai, norint išvengti krešėjimo, pilti reikią greitai, sunku sekti recipiento reagavimą).
Netiesioginis. Perpilamas stabilusis kraujas – praradęs krešėjimo galią, bet išlaikęs biologines savybes. Paprastas ir patogus būdas. Tai pilamas šviežiai citruotas, stabilizuotas ir konservuotas kraujas
Pakaitinis kraujo perpilimas. Tikslas – pakeisti didesnę esančio kraujo dalį donoro krauju ar kraujo preparatais, dažniausiai atliekamas apsinuodijus krauju plintančiomis medžiagomis (smalkėmis).
Autohemotransfuzija (šviežias arba konservuotas kraujas). Išsiliejęs kraujas surenkamas, apdorojamas ir grąžinamas į kraujagyslę (cell saver).
Kraujo (eritrocitų masės) perpilimo eiga.
Atliekamas grupinio donoro ir recipiento kraujo tapatumo mėginys – nustatoma recipiento grupė ir Rh faktorius (naudojant anti-A, anti-B ir anti-Rh serumus). Ar recipientas neturi antikūnų prieš kitus eritrocitinius antigenus, nustatoma, sumaišius jo serumą su I(0) grupės eritrocitais.
Prieš pat perpilimą patikrinamas individualus donoro ir recipiento kraujo tapatumas – ar neturi recipientas serume antikūnų prieš donoro eritrocitų a.g. Šis bandymas atliekamas su kiekviena nauja eritrocitų masės doze. Tapatumo mėginiai t.b. dokumentuoti ligos istorijoje.
Kraujo perpilimas pro leukocitų filtrus. Filtrai sulaiko 99.9% leukocitų, naudojami, jei a) prieš tai perpilant kraują, buvo stebimos nehemolizinės pirogeninės reakcijos, b) buvo atliekami pakaitiniai kraujo perpilimai, c) yra indikuotina CMV infekcijos profilaktika (imunodeficitiniams pacientams), neturint kraujo preparatų be CMV.
Eritrocitų masė praskiedžiama tik 0.9% NaCl. Perpilant kraują, ligonį reikia stebėti, per pirmas 10 min. – iš vis nuo jo nesitraukti. Viena dozė neturėtų būti perpilama ilgiau 4 val. Pradedant lašinti, atliekamas biologinis tapatumo mėginys – sulašinus 5 ml., daroma 5 min. pertrauka, taip kartojama 3 kartus.
28. Komplikacijos po kraujo (eritrocitų masės) perpilimo. Donorystė.
Kraujo (eritrocitų masės) perpilimo komplikacijos:
Hemolizinės transfuzinės reakcijos: 1) greito tipo (vadinamas hemotransfuzinis šokas) – perpilus ne tos grupės kraują, prasideda intravaskulinė hemolizė. Kliniškai reakcija prasideda perpilimo metu labai ūmiai: juosmens skausmai su iradiacija į kojas, odos paraudimas, šaltkrėtis su drebuliu, karščiavimas, pykinimas, vėmimas, g.b.arterinė hipotenzija, hemoglobinurija, inkstų nepakankamumas (jei ligonis be sąmonės, tai g.b. vieninteliai hemotransfuzinio šoko požymiai). Įtarus šoką, tuoj pat nutraukiama transfuzija, pilnai pakeičiama sistema. Likusį kraujo preparatą ir ligonio kraują (su EDTA) siunčia į laboratoriją priežasčiai nustatyti. Ligonis gydomas intensyvios terapijos skyriuje. Tyrimai: serumo bilirubinas, laisvas hemoglobinas serume ir šlapime, koagulograma (DIK ekskliuduoti). Gydymo tikslas: volemijos palaikymas, inkstų nepakankamumo prevencija (diurezė t.b.> 100 ml./val.). Hemoglobinas geriau išeina pro inkstus ir nesudaro cilindrų kanalėliuose, jei šlapimas šarminis (į/v NaHCO3, kad šlapimo pH būtų ≥7.5). Dar g.b. skiriami gliukokortikoidai, pakaitinė hemo transfuzija. 2) Uždelsto tipo hemolizinės reakcijos – tai imuninis atsakas į kitus (ne ABO) eritrocitų antigenus. Išsivysto po 3-4 sav., kraujyje sumažėja hemoglobino, padaugėja serumo bilirubino.
Alerginės reakcijos – dėl svetimų baltymų: dažniausiai dėl serumo baltymų ( jei recipiento organizme prieš juos pasigamina IgE). Tai yra anafilaksinė reakcija, kliniškai: urtikarinis bėrimas, edema, stridoras (apsunkintas kvėpavimas), juosmens skausmai, kartais anafilaksinis šokas. Gydymas: hemotransfuzijos nutraukimas. Infuzinė terapija, desensibilizuojantys vaistai (Ca2+, histaminas) ir gliukokortikoidai. Neatliekamas pakaitinis kraujo perpilimas. Išvengimas: priklauso nuo antikūnų paieškų.
Infekcinės ligos: hepatitas, sifilis, maliarija, citomegalija, AIDS, perpilus užkrėstą kraują. Visuose kraujo preparatuose nustatomi a.k. prieš ŽIV, HBV, HCV, ŽLV-1 (žmogaus limfotropinį virusą). Bet užsikrėtimo rizika pilnai nėra panaikinama (kraujas g.b. paimtas ankstyvame ligos periode, kai a.k. prieš virusą dar nesusiformavo). 1 iš 500000 recipientų užsikrečia ŽIV, 1 iš 100000 – HBV ar HCV. Bakterijos gali atsirasti kraujyje, jei donoras kraujo ėmimo metu turėjo bakteriemiją (po danties ištraukimo), arba jei ruošiant kraują nebuvo laikomasi aseptikos. Labai dažnai į kraujo preparatus patenka Y.enterocolitica; ji auga žemoje t°, kuo ilgiau laikomas kraujas, tuo didesnė užkrėtimo rizika.
Pirogeninės nehemolizinės reakcijos. Jas sukelia antikūnai prieš donoro leukocitus ar trombocitus — jie pasigamina recipientams po daugkartinių transfuzijų ir daug gimdžiusioms moterims Kliniškai: šaltkrėtis, temperatūros pakilimas. Gydymas simptominis: difenhidraminas 25-50 mg. per os ar į/v, kartais kortikosteroidai. Per sekančias transfuzijas naudojami leukocitų filtrai, prieš jas ligonis premedikuojamas difenhidraminu su paracetamoliu.
Embolija oru arba kraujo krešuliais, tromboembolinės komplikacijos.
Plaučių edema gali išsivystyti sergant širdies ligomis dėl perkrovimo tūriu. Tokiems ligoniams transfuzija atliekama lėtai, profilaktiškai skiriamos nedidelės diuretikų dozės.
Masyviu kraujo perpilimų komplikacijos.
Masyviu vadinamas toks kraujo perpilimas, kai per parą perpilto kraujo tūris viršija recipiento cirkuliuojančio kraujo tūrį.
Hipotermija išsivysto, kai skubant perpilamas atšilti nespėjęs kraujas. Dėl jos gali sutrikti širdies ritmas. Todėl, jei reikia skubiai perpiltį kraujo, jis t.b. atšildomas specialiu prietaisu.

Hipokalcemija – konservuoto donorinio kraujo citratas suriša recipiento kalcį. Pasireiškia parestezijom, traukuliais, hipotonija, neigiamu inotropiniu poveikiu širdžiai. Sunkiais atvejais tenka leisti į veną 10 ml 10% Ca gliukonato. Su perpilamu krauju Ca leisti negalima – kraujas gali sukrešėti.
Acidozė ir hiperkalemija atsitinka perpilus seną eritrocitų masę (nes laikant iš jų išeina laktatas ir kalis). Po 24 val. gali išsivystyti hipokalemija – perpilti eritrocitai vėl ima įsisavinti kalį.
Polinkis į hemoragijas – dėl hemodiliucijos skysčiais mažėja trombocitų ir krešėjimo faktorių koncentracija.
Reikalavimai kraujo donorui: Donoru g.b. 18-60 metų pilietis, nesirgęs virusiniais C ir B hepatitais, neturintis paveldimų ligų. Moterims negalima duoti kraujo mėnesinių metu, 5 dienas prieš jas ir po jų. Jei donoras įsivėrė auskarus, padarė tatuiruotę, turėjo chirurgines operacijas ar buvo susižeidęs, jis metų laike negali duoti kraujo.

28 Kraujo “pakaitalai”.
Jie yra naudojami didelio nukraujavimo, pasižyminčio kraujo funkcijų sutrikimais, atveju. Jų tikslas ir yra atstatyti sutrikusias kraujo funkcijas. Kraujo funkcijos yra šios: 1) Transportinė – perneša įvairias medžiagas: a) maitinamoji – perneša maisto medžiagas iš virškinimo trakto; b) valomoji – išplauna iš ląstelių metabolizmo produktus ir perneša į šalinimo organus; c) kvėpuojamoji – pateikia ląstelėms O2, išneša CO2; d) vienijamoji (integracinė) – pernešdamas hormonus, kitas biologiškai veiklias medžiagas, užtikrina humoralinę organizmo reguliaciją; e) termoreguliacinė – užtikrina vienodą temperatūrą visame organizme. 2) Apsauginė (apsaugo organizmą nuo genetiškai svetimų medžiagų) – šią funkciją užtikrina ląstelės (leukocitai) ir skystoji kraujo dalis – antikūnai, citokinai.

Pirmasis kraujo plazmos pakaitalas – polivinilpirilidonas. Antrojo pasaulinio karo metu buvo plačiai naudojamas ir išgelbėjo daug gyvybių. Plazmos pakaitalai vartojami tuomet, kai yra sumažėjęs cirkuliuojančio kraujo tūris, bet nėra per daug netekta eritrocitų. Pastaruoju atveju perpilamas kraujas, ar eritrocitų masė, su kraujo plazmos pakaitalais.

Plazmos pakaitalai turi atitikti šiuos reikalavimus:
g) Turi būti izotoniniai.
h) Turi pakankamai ilgai išlikti kraujyje ir atlikti plazmos funkcijas.
i) Turi išsiskirti su šlapimu, ar metabolizuotis ir neturi kauptis organizme.
j) Neturi turėti antigeninių, pirogeninių savybių, taip pat neturi keisti kraujo krešumo ir nedaryti įtakos nustatant kraujo grupes.
k) Neturi didinti kraujo klampumo.
l) Turi būti stabilūs laikant, neturi būti jautrūs temperatūrai.

Kraujo plazmos pakaitalų klasifikacija:
1. Dekstranai (gliukopolisacharidai).

2. Hidroksietilkrakmolas (modifikuotas krakmolas).

3. Želatinos preparatai (polipeptidų polimerizatas).

Dekstranai. Jie gaunami iš sintetinių gliukopolisacharidų, bakterinės hidrolizės būdu. Klinikoje vartojamos dvi formos:
dekstranum 60 (D60), s. poligliucinum. Mr 60.000.
dekstranum 40 (D40), s. rheopolygliucinum. Mr 40.000.

1 gramas dekstrano gali sulaikyti 20-25ml vandens kraujagyslėse, arba tiek pat iš ekstravazalinės aplinkos ištraukti.

Tai cirkuliuojančio kraujo tūrį didinantys pakaitalai (plazmos ekspanderiai). D40 skilimo pusperiodis yra 4h; o D60 – daugiau 8h. Dekstranai, kurių Mr mažiau 50.000 išskiriami pro inkstus. Ta dalis dekstranų kuri neišskiriama, yra kaupiama inkstų, kepenų, blužnies RES ir labai retai metabolizuojami iki vandens ir CO2. Lėtas metabolizmas dėl glikozidinės jungties tarp C1 ir C6 atomų. Mažesnės molekulinės masės dekstranai kraujo klampumą sumažina. ENG D60 padidina, o D40 – sumažina. Dekstranai kurių Mr daugiau 56.000, skatina eritrocitų agregaciją, o mažesnės molekulinės masės dekstranai, priešingai – slopina eritrocitų ir trombocitų agregaciją. Todėl pastarieji geriau tinka esant mikrocirkuliacijos sutrikimams. Tinkami vartoti masinių nelaimių atvejais. Perpilant didelius dekstrano kiekius sutrikdomas kraujo krešumas, todėl D60 perpilama ne daugiau kaip 1g/kg, o D40 – 1,5g/kg.

Indikacijos:
a) koregavimui absoliutaus cirkuliuojančb) io kraujo tūrio sumažėjimui (po traumų, anafilaksinio šoko metu ir nudegimų atvejais);
c) koregavimui santykinio CKT sumažėjimui (intoksikacijos, neurogeninis šokas).

Kontraindikacijos:
a) sunkios širdies ydos;
b) inkstų pakenkimas;
c) padidintas jautrumas.

Hidroksietilkrakmolas (Plasmasteril; Plasmafusin). Jį sudaro amilopektinas, kurio gliukozės grupėse yra prijungtos hidroksietilo liekanos. Mr 450.000. Svarbi ypatybė – organizme greit eliminuojamas ir metabolizuojamas. Po 3h jo lieka 50-70%. Reologinės savybės panašios į dekstranų. Anafilaksinių reakcijų registruojama dvigubai mažiau nei nuo dekstranų. Po infuzijos gali pasitaikyti – odos niežėjimas, kuris atsiranda dėl HEK atsidėjimo į odą.

Želatinos preparatai. Želatina gaunama iš gyvulių kolageno. Ji suskaldoma į polipeptidų fragmentus. Šie fragmentai polimerizuojami ir gaunamos trys preparatų formos:
Oxypolygelatinum, Mr 30.000;
Succinylgelatinum, Mr 35.000;
Šlapalo ir želatinos polimerizatas, Mr 35.000.

Kraujo apytakoje išlieka trumpiau nei dekstranai. Anafilaksinės reakcijos pasitaiko 11 iš 10.000. želatinos preparatai pagreitina ENR, lengvina eritrocitų agregaciją. Rekomenduojami perpilti kiekiai mažai veikia kraujo krešumą ir netrukdo nustatyti kraujo grupes. Šie preparatai yra pigūs, gali būti ilgai laikomi.

29. Atviri sužalojimai

Žr. 10 klausimą.
30. Uždari sužalojimai.
Priklauso:
m) Sumušimas, contusio;
n) Sukrėtimas, commotio;
o) Suspaudimas, compressio;
p) Plyšimas, ruptura;
q) Ištempimas, distorsio;
r) Išnyrimas, luxatio;
s) Lūžimas, fractura.
Bendrybės: rubor, tumor, color, dolor, functio lease.
Buki odos ir poodinio ląstelyno sužeidimai

1.Dažniausi: nubrozdinimai arba ekskoriacijos. Kartu būna ir kraujosruvų.

2.Limfomos – plyšta limfagyslės.
Fascijų sužeidimas

Staiga ir stipriai susitraukus raumenims gal plyšti fascijos dengiančios raumenis. Dažniausiai dvigalvio raumens fascija plyšta.

Diagnostika: jei raumenys atsipalaidavę čiuopiamas plyšys. Raumenims susitraukus pro plyšį išlenda raumuo (raumens išvarža), ši gali įstrigti ir sukelti stiprius skausmus.
Raumens plyšimas

Dalinis arba visiškas. Sužalojus raumenis, į juos išsilieja kraujas, susidaro hematoma.
Sužalotų raumenų vieta perauga j.a., tai trikdo raumenų funkciją.

Gydymas. Nedideli sužalojimai: ramybė, šaltas kompresas. Vėliau šiluminės aplikacijos. Visiškai plyšus, reikia susiūti ir 3-4sav. imobilizacija gipsu.
Poodinis sausgyslių trūkimas

Gana retai. Dažniausiai trūksta ties:
1.Kur prisitvirtina prie kaulo;
2.Kur pereina į raumenį.

Gydymas. Susiūti, imobilizuoti 4-5sav., o vėliau gydomoji mankšta.
Būki periferinių nervų sužalojimai

Būna:
1.Lūžta kaulas;
2.Išnyra kaulas;
3.Narkozės ir operacijos metu.
Būki poodiniai stambiųjų kraujagyslių sužalojimai

1.Tikroji trauminė aneurizma. Dažniausiai pažeidžiamas vidinis sluoksnis. Jei sužeidžiamas vidinis ir raumeninis sluoksniai, tai likęs išorinis sl. neatlaiko AKS ir išsipučia.

2.Netikroji trauminė aneurizma. Hematoma susidariusi apie sužeistą arteriją vadinama pulsuojančia. Kai apie ją iš j.a. susiformuoja kapsulė, tada ji vadinama netikrąja traumine aneurizma.

Simptomai:
1.Galūnė, ar kt. kūno sritis, kur susidaro aneurizma ištinsta.
2.Auskultuojant girdėti sistolinis ūžesys. Užspaudus kraujagyslę aukščiau aneurizmos, ūžesys tuojau pranyksta.
3.Galūnėje žemiau hematomos pulso nėra. Oda išblyškusi, šiek tiek cianoziška, šalta. Parestezijos, kartais stiprūs skausmai.

3.Arterinė-veninė aneurizma. Kai tarp sužeistos arterijos ir venos susidaro komunikacijos. Arterinis kraujas patenka į veninę sistemą, sunkėja širdies darbas. Auskultuojant girdimas pastovus, sistolės metu šiek tiek stipresnis, dūzgiantis ūžesys. Žemiau aneurizmos pulsas silpnas, nedidelė cianozė ir stazė, parestezijos.

Aneurizmų gydymas – operacinis.

Uždarieji kaukolės ir smegenų sužalojimai
Smegenų sukrėtimas (commotio cerebri) – tai praeinantis funkcinis smegenų sužeidimas. Klinika. Sąmonės netekimas, kraujo ir smegenų skysčio cirkuliacijos sutrikimas. Dėl smegenų edemos ir vandenės padidėja intrakranijalinis spaudimas. Be sąmonės ligonis būna labai neramus, gestikuliuoja. Atgavęs sąmonę, ligonis jaučia stiprius galvos skausmus, pulsas būna sulėtėjęs.
Smegenų sumušimas (contusio cerebri). Dėl tiesioginio smūgio. Susidaro suminkštėję įvairaus dydžio židiniai, apie juos – kraujosruvos, o apie jas – edemos. Klinika. Simptomai ryškesni nei sukrėtimo. Ilgam pranyksta sąmonė, būna stiprūs traukuliai, ligonis nuolat vemia. Kriokiantis kvėpavimas. Židininiai simptomai – galūnių paralyžiai, hemiplegijos, monoplegijos.
Smegenų suspaudimas (compressio cerebri). Smegenys gali spausti lūžę kaulai, susikaupęs kraujas, smegenų abscesas ar navikas. Šviesusis periodas (iškart po traumos) – po šio periodo būklė vėl blogėja, stiprėja galvos skausmai, atsiranda pykinimas, vėmimas, neramumas, nemiga. Vienas iš svarbiausių požymių – pulso sulėtėjimas.
Kaukolės ertmės hematoma gali būti epiduralinė, ekstraduralinė, subduralinė, subarachnoidalinė, intracerebralinė arba intraventrikuliarinė.
Kaukolės lūžiai.
Kaukolės skliauto lūžiai: plyšio (fisuros) ar įspaudimo (impresiniai lūžiai) – sukelia smegenų spaudimo reiškinius, todėl tenka skubiai operuoti.
Kaukolės pamato lūžiai dažniausi vidurinėje duobėje.
Kraniocerebralinių traumų gydymas. Ligonis turi gulėti 3 savaites. Jei esti likvoro hipertenzija – apriboti skysčių kiekį, gerinti šlapimo išskyrimą.

Uždarieji krūtinės ląstos ir jos organų sužalojimai
Krūtinės ląstos sukrėtimas (commotio thoracis). Dėl buko smūgio į krūtinę. Ligonį ištinka šokas – išpila šaltas prakaitas, krinta AKS, pulsas silpnas, ligonis išblykšta, netenka sąmonės vemia. Gydymas. Paguldyti žemyn galva, suleisti kofeino. Jei AKS dar nukris – adrenalino. Šildyti galūnes.
Krūtinės ląstos sumušimas (contusio thoracis). Nukenčia krūtinės ląsta ir jos organai. Neretai lūžta ir šonkauliai.
Krūtinės ląstos suspaudimas (compressio thoracis). Stipriai suspaudus krūtinės ląstą, staiga susidaro didelė veninė stazė viršutinėje kūno dalyje. Ligonį paguldyti pusiau sėdom, malšinti skausmus.
Hemotoraksas (haemothorax) – kraujo išsiliejimas į pleuros ertmę. Suspaudžiamas plautis, todėl sunku kvėpuoti.
Pneumotoraksas (pneumothorax) – oro susikaupimas pleuros ertmėje. Esti uždaras ir atviras bei ventilinis pneumotoraksas.

Uždarieji pilvo sienos ir pilvo ertmės organų sužalojimai
Pilvo siena sužalojama retai.
Sužalojus pilvo ertmės organus, jaučiamas stiprus skausmas, stebimi šoko reiškiniai. Atsiranda defense musculaire.
Parenchiminių organų sužeidimams būdingas labai stiprus vidinis kraujavimas – stebimi ūmios mažakraujystės simptomai.
Dėl skrandžio ir žarnų sužalojimo – pilvaplėvės uždegimas (peritonitis), nes infekuotas žarnų turinys išsilieja į pilvaplėvės ertmę. Vystantis peritonitui, žarnos netenka tonuso – išsivysto jų parezė, todėl negirdėti peristaltikos. Žarnos būna išpūstos, todėl padidėja pilvo apimtis. Teigiamas Bliumbergo simptomas. Prasidėjus peritonitui pakyla temperatūra, padažnėja pulsas, krinta AKS, liežuvis sausas, atsiranda troškulys, akys įkrenta – facies hipokratica. Gydymas. Operacinis.

Uždarieji šlapimo organų ir takų sužalojimai
Inkstų plyšimas (ruptura renis) – plyšta retai nuo tiesioginio buko smūgio. Visuomet bus šokas. Gydymas. Absoliuti ramybė. Gulimas režimas 2-3 savaites. Skausmui malšinti morfinas, lokaliai – ledas. Jei kraujavimas nesustoja – operacija.
Šlapimo pūslės plyšimas (ruptura vesicae urinariae) – plyšta spontaniškai dėl patologinių pakitimų (navikų, TBC, opos, akmenų). Dažniausiai plyšta nuo bukos traumos apatinėje pilvo dalyje. Jei plyš visi pūslės sluoksniai – “kraujinga anurija” – ligonis labai nori šlapintis, bet išteka tik truputis šlapimo su krauju. Jei plyš pilvaplėve padengta pūslės dalis – šlapimas išsilies į pilvo ertmę – stiprus skausmas, šokas. Vėliau išryškėja peritonito požymiai. Jei plyšta pilvaplėve nepadengta pūslės dalis – šlapimas išsilieja į mažojo dubens ląstelyną, vystosi šlapiminė flegmona, phlegmone urinosa – sunki organizmo intoksikacija. Svarbu anksti operuoti – užsiuvamas plyšimas.
Šlaplės plyšimai (ruptura urethrae) – pasitaiko lūžtant dubens kaulams, nuo smūgių į tarpvietę. Dėl kraujosruvų varpa labai ištinsta ir pamėlynuoja, šlapimas susilaiko, iš kanalo teka kraujas. Gydymas. Skubi operacija.

Uždarieji sąnarių sužalojimai
Sąnarių sumušimas (contusio) – dėl tiesioginės traumos. Kraujas išsilieja į minkštuosius audinius, dėl to oda, supanti sąnarį pamėlynuoja. Kraujas gali išsilieti ir į sąnarį, haematoma articulare, s. haemarthrosis. Sąnaris pradeda skaudėti, sutrinka jo funkcija. Prasideda aseptinis uždegimas, atsiranda serozinio eksudato, kuris tempia kapsulę. Jaučiama fliuktuacija. Gydymas. Ramybė. Šaltis. Vėliau šiluminės aplikacijos.
Sąnarių ištempimas, nikstelėjimas (distorsio) – dėl stiprios traumos. Dažniausiai nukenčia čiurnos sąnarys, kojai pakrypus į šoną. Klinika ir gydymas tokia pati kaip ir sumušimo.
Meniskų plyšimas (ruptura menisci) – plyšta dažnai, ypač sportininkams. Klinika. Stiprūs skausmai, sutrikę sąnario judesiai, patinimas. Gydymas. Šviežių plyšimų – konservatyvus.

Išnirimai (luxationes)
Tai visiškas, luxatio completa ar dalinis, luxatio incompleta kaulo sąnarių galų išėjimas iš sąnario ribų, plyšus sąnarinei kapsulei.
Pagal etiologiją išnyrimai skirstomi į:
– Įgimtus, luxatio congenita.
– Įgytus, luxatio aquisita. Kurie skirstomi į:
a) patologiniai, luxatio patologica, jie įvyksta savaime, spontaniškai. Labai reti.
b) Trauminiai, luxatio traumatica.
Išnirimo mechanizmas:
a) veikiant sąnarį tiesioginei jėgai (retai);
b) veikiant netiesioginei jėgai (pvz.: krintant ant riešo išnyra žąstikaulis ir pan.);
c) per stipriai susitraukiant raumenims, ypačd) kai silpni sąnariniai raišče) iai arba sąnarys patologiškai pakitęs.
Žr. Traumatologiją.
Kaulų lūžiai (fracture)
Tai visiškas arba dalinis kaulo vientisumo pertraukimas, staigiai veikiant išorinei jėgai, didesnei negu kaulų atsparumo riba, arba atsiradus patologiniams kaulo pakitimams.
Žr. Traumatologiją.

31. Priešvėžiniai susirgimai. Karcinoidai. Gydymas ir profilaktika.

Gydymas priklauso nuo:
naviko išplitimo laipsnio;
naviko morfologinės struktūros;
bendros ligonio somatinės būklės.

Trys pagrindiniai gydymo metodai:
-chirurginis;
-spinduliais;
-medikamentais (priešnavikiniais preparatais, hormonais).

Chemoterapija, kaip savarankiškas gydymo metodas, skiriamas sergantiesiems sisteminėmis onkologinėmis ligomis (ūmine leukoze) bei gimdos chorionepitelioma ir Berkito piktybine limfoma. Gydant priešnavikiniais preparatais, jie veikia visą organizmą, todėl chemoterapija dažniau taikoma kaip papildomas gydymo metodas, norint likviduoti organizme subklinikines naviko metastazes. Chemoterapija dažnai skiriama pirmus dvejus metus po operacijų, radus sritiniuose limfmazgiuose metastazių.

Gydymas spinduliais duoda geriausią efektą sergantiesiems nedidelės apimties (T1) odos, lūpų piktybiniais navikais, ypač jeigu jie yra krūtinės ląstoje, kauluose, spindulių terapija yra mažiau efektyvi.

Sergant vidaus organų piktybiniais navikais, pagrindinis gydymas yra chirurginis. Operacijos yra radikalios ir paliatyvios. Manoma, kad radikalios operacijos bus tuomet, kai navikas neišplitęs už organo ribų, o sritiniuose limfmazgiuose nėra daugybinių metastazių. Paliatyvios operacijos daromos tuomet, kai negalima visiškai pašalinti nei naviko, nei jo metastazių.

Chirurginiam gydymui yra dvi svarbiausios kontraindikacijos: a) naviko generalizacija, ir nėra naviko sukeltų grėsmingų komplikacijų, b) yra kitos gretutinės ligos, dėl kurių operacija yra pavojinga operuojamojo gyvybei.

Profilaktika.

Pirminė. Tai rizikos faktorių ir kancerogenų šalinimas. Tai vėžio atsiradimo perspėjimas.

Antrinė. Tai ikinavikinių obligatinių ir fakultatyvinių ligų išaiškinimas ir gydymas. Pagal tarptautinę patirtį jai pastaruoju metu priskiriama intraepitelinė (in situ) ir pirmoji vėžio stadijos.

Kartais skiriama ir tretinė vėžio profilaktika – galimų ligos recidyvų išaiškinimas ir gydymas.

Ligoniai yra skirstomi į 4 klinikines grupes:
Ia – ligoniai, kuriems įtariamas piktybinis navikas. Jie turi būti tiriami ne daugiau kaip 10 dienų ir hospitalizuojami per 3 dienas, jei reikia papildomai tirti ir gydyti.
Ib – ligoniai, sergantieji ikinavikinėmis ligomis.
II – onkologiniai ligoniai, kuriems galima taikyti antiblastominį gydymą. Priklauso ligoniai, sergantys sisteminėmis onkologinėmis ligomis (leukoze, limfogranuliomatoze), neurogeniniais navikais.
IIa – ligoniai, kuriuos galima radikaliai išgydyti (po chirurginio, spindulinio bei kombinuoto ir kompleksinio gydymo) ir tikimasi, kad žmonės visiškai pasveiks.
III – praktiškai jau sveiki žmonės (onkologiniai ligoniai, kuriems išgydyti piktybiniai navikai ir kurie neturi recidyvų bei metastazių).
IV – onkologiniai ligoniai, kurių liga jos diagnozavimo metu yra toli pažengusi, todėl galima tik paliatyvus bei simptominis gydymas.

Nuo klinikinių grupių reikia skirti vėžio ligos stadijas, kurios rodo anatominį piktybinio naviko plitimą kai kuriuose organuose ir visame organizme. Vidaus organų vėžio stadija gali būti patikslinama per 2 mėn., jei ligonis gydomas chirurgiškai bei papildomai tiriamas.

Rekomenduojamos tokia vėžio profilaktikos schema: sveikas gyvenimo būdas, kova su rizikos faktoriais ir kancerogenais, skryningas vėžio rizikos grupėse ir ligonių, sergančių lėtinėmis ir ikinavikinėmis ligomis dispanserizacija.

Karcinoidiniai tumorai kilę iš neuroendokrininių ląstelių. Gali būti visame kūne, ypač virškinimo trakte, kasoje, pulmonariniuose bronchuose. Pasižymi lėtu augimu, sekretuoja hormonus: histaminą, katecholaminus, bradikininą, vazopresiną, prostaglandinus, motiliną. Klinika – dėl karcinoidinio tumoro sekretuojamų hormonų poveikio pasireiškia: tulžies akmenų formavimasis, mezenterinė ir širdinė fibrozė, diarėja, skrandžio rūgšties hipersekrecija, odos nekrozė. Lokalus poveikis – pilvo skausmas, gastrointestininis kraujavimas, diarėja (pažeidžiamas gleivinės vientisumas), žarnyno ischemija. Virškinimo trakte pasitaiko nuo skrandžio iki rectum, bet ypač ileum, apendikse ir rectum.
Apendikse būna maži, pavieniai ir gerybiniai. Gali būti lokali invazija, bet metastazės labai retos.
Kolorektaliniai karcinoidai dažniausiai gerybiniai ir besimptomiai. Plonžarnių ir bronchiniai karcinoidai labiau piktybiškesni. Būdinga lokali transmuralinė invazija, ankstyvos metastazės į limfmazgius ir kepenis. Atsiranda simptomai dėl hormonų sekrecijos.
Metastazavimas. Dažniausiai metastazuoja į: limfmazgius, kepenis, kaulus; rečiau širdį, akis. Metastazavimo tikimybė 2% jei navikas mažesnis nei 1cm. 100% jei didesnis nei 2cm.
Karcinoidinis sindromas atsiranda dėl virškinimo trakto enterochromafininių ląstelių suvėžėjimo ir jų gaminamų hormonų pertekliaus. Karcinoido ląstelių hormoninė sekrecija pasireiškia anksčiau, nei naviko augimas ar metastazavimas.
Manifestacija. Pasireiškia klasikine triada: 1)odos bėrimas; 2)diarėja; 3)vožtuvų patologija. Rečiau teleangiaktazijos, dusulys, paroksizminė hipotenzija.

Žr. 33 klausimą.
32. Vėžinių susirgimų klasifikacija.
I. Epiteliniai organams nespecifiniai navikai.

Papiloma – gerybinis dengiamojo audinio navikas. Tai išauga, kurios pagrindą sudaro j.a. stiebelis. Papilomos gali atsirasti odoje, burnos, VKT gleivinėje, ant balso stygų, šlapimo pūslėje.

Adenoma – gerybinis liaukinio epitelio navikas. Formuojasi visuose organuose, kuriuose yra liaukų: virškinimo, kvėpavimo trakte, krūtyse, genitalijose. Atrodo kaip apskriti mazgai, gerai atsiriboję nuo aplinkinio audinio, inkapsuliuoti. Jei sudaro kabančias išaugas, tuomet vadinamos polipais.

Piktybiniai dengiamojo audinio navikai gali atsirasti iš gerybinių epitelio navikų, bet gali augti ir savarankiškai.

Plokščialąstelinė karcinoma. Esti išopėjusio mazgo pavidalo. Formuojasi odoje, apatinėje lūpoje, gimdos kaklelyje, gerklose ir kt.

Adenokarcinoma – piktybinis liaukinio epitelio navikas. Būna mazgo, grybo, opos pavidalo. Kai matyti liaukų spindžiai – tubulinė adenokarcinoma, kai susidaro išaugėlės į spindžius – papilinė, o kai gamina gleives – mukoidinė.

II. Egzokrininių, endokrininių liaukų ir epitelinio dangalo navikai (organams specifiniai navikai).

Seilių liaukų navikai. Gerybiniai navikai yra adenomos. Kartais pasitaiko ir piktybinių seilių liaukų navikų.

Lūpoje pasitaiko nepiktybinių papilomų. Dažniausiai apatinėje lūpoje. Tai plokščias, kietas, centre opėjantis darinys.

Liežuvio vėžys dažniausiai lokalizuojasi šaknyje. Labai plačiai metastazuoja.

Skrandžio gerybinis navikas dažniausiai – polipas ar net polipozė. Piktybinis navikas – adenokarcinoma. Dažniausiai mažojoje kreivėje.

Kepenų gerybinis navikas – hepatoma. Piktybinis – hepatoceliulinė karcinoma. Sudaryta iš atipiškų polimorfinių hepatocitų su daugeliu mitozių. Metastazuoja retai.

Kasa. Nepiktybiniai – adenomos, tarp jų insuloma. Piktybinis – adenokarcinoma, atsiranda iš kasos latakų epitelio arba iš paties liaukos audinio.

Plonosios žarnos navikai ypač retai pasitaiko.

Storžarnės nepiktybiniai navikai – polipai. Dažnai būna daugybiniai, linkę supiktybėti . Piktybiniai – adenokarcinomos. Būna mazgo, opos pavidalo.

Tiesiosios žarnos navikai. Ir gerybiniai, ir piktybiniai panašūs į storžarnės navikus.

Kiaušidžių nepiktybiniai navikai – serozinės arba mucinozinės cistomos. Piktybiniai navikai – adenokarcinomos, dažnai papilinės.

Krūties nepiktybiniai – intrakanalikulinės papilomos augančios krūties latakuose; fibroadenomos sudarytos iš liaukinio ir j.a. Piktybiniai – adenokarcinomos. Spenelyje pasitaiko plokščių ląstelių navikas, prasidedąs stambiuose latakuose (Pedžeto liga).

Gimdos kaklelio nepiktybiniai navikai – polipai. Piktybiniai – adenokarcinoma, ar plokščialąstelinis vėžys.

Gimdos kūnas. Būna polipų. Dažniausiai nepiktybiniai: fibromioma ar lejomioma. Adenokarcinoma metastazuoja į dubens limfmazgius, vėliau – į kitus organus.

III. Melaniną gaminančio audinio navikai.

Pigmentiniai apgamai dažniausiai nedidėja ir niekam netrukdo. Tačiau juos traumavus, kai kurie jų supiktybėja (melanomos). Tuomet pigmentinis apgamas pradeda augti, virsta plokščiu mazgeliu kuris išopėja.

IV. Nervų sistemos ir smegenų dangalų navikai.

CNS navikai: a) neuroektoderminiai. Iš jų gerybiniai – astrocitoma (formuojasi smegenų žievėje ir smegenėlėse); oligodendroglioma (smegenų pusrutuliuose). Piktybiniai – meduloblastoma.
kraujagyslinės kilmės. Meningioma – auga po kietuoju smegenų dangalu. Angiosarkoma. Retikulosarkoma.

VNS navikai. Nepiktybiniai – ganglioneuromos (auga paravertebraliniuose ganglijuose); piktybiniai – simpatogoniomos (simpatiniuose ganglijuose ar šerdiniame antinksčių sluoksnyje).

PNS navikai. Neurolemoma arba neurinoma. Neurofibroma.

V. Mezenchiminiai organams nespecifiniai navikai.

Gerybiniai navikai:

Fibroma. Tai pailgas, kartais panašus į polipą mazgelis. Fibroma esti trijų rūšių: minkštoji, kietoji, desmoidas (auga iš tarpraumeninio j.a. ir dažnai infiltruoja aplinkinius audinius).

Chondroma. Gerybinis hialininės kremzlės navikas.

Osteoma. Gerybinis kaulinio audinio navikas.

Osteochondromos.

Gigantoląsteliniai navikai (osteoklastomos). Tai stambūs navikai, dažnai krauju užpildytų cistų pavidalo, jie formuojasi ilguosiuose kauluose ar alveolinėje žandikaulio ataugoje.

Lipoma. Gerybinis navikas, sudarytas iš riebalinio audinio skiltelių.

Fibrolipoma. Kai tarp riebalinio audinio skiltelių yra j.a.

Miksoma. Retas gleivėjančio j.a. navikas. Jos būna širdyje, pilvo ertmėje aplink bambą.

Piktybiniai j.a. navikai – sarkomos. Tai l. piktybiški navikai:

Fibrosarkoma. Tai sarkoma sudaryta iš pailgų atipinių ląstelių, gaminančių kolagenines skaidulas.

Chondrosarkoma arba osteosarkoma. Tai piktybiniai kremzlės ir kaulų navikai.

Hemangiomos. Tai gerybiniai kraujagyslių navikai. Augimas infiltracinis, bet nedestrukcinis. Dažniausiai odoje.

Limfangioma. Gerybinis limfagyslių sienelių navikas.

Hemangioendoteliomos, angiosarkoma. Tai piktybiniai navikai.

Rabdomioma. Tai skersaruožių raumenų navikas. Rabdomiosarkoma – piktybinis.
VI. Kraujo gamybos organų navikai.
Hemoblastozės arba leukozės. Bei piktybinės limfomos.
VIII. Teratomos.
Tai navikinės formos disembrioplazijos.

Piktybinių navikų skirstymas pagal TNM sistemą.

Sistemos taisyklės:
 T – pirminio naviko didumas;
 N – sritinių limfmazgių ir kai kurių gretimų sritinių limfmazgių būklė;
 M – tolimos metastazės.
 Visi ligos atvejai turi būti patvirtinti morfologiškai;
 Kiekvienos lokalizacijos navikui siūlomos dvi TNM klasifikacijos: prieš gydymą ir pooperacinė histopatologinė klasifikacija žymima pTNM.

TNM klasifikacija prieš gydymą:
T – pirminis navikas;
TX – negalima nustatyti naviko;
TO – nėra pirminio naviko žymių;
Tis – preinvazinė karcinoma (carcinoma in situ);
T1, T2, T3, T4 – pirminio naviko matmenys ar vietinio išplitimo didėjimo laipsniai;
N – sritiniai limfmazgiai;
N0 – sritiniai limfmazgiai nepažeisti;
NX – negalima nustatyti limfmazgių būklės;
N1, N2, N3 – sritinių limfmazgių pažeidimo metastazėmis laipsnis.
P.S. tuomet, kai pirminis navikas tiesiogiai pažeidžia limfmazgius, vertinama kaip limfmazgių metastazės.
M – tolimos metastazės;
MX – neįmanoma išaiškinti ar yra tolimų metastazių;
M0 – nėra tolimų metastazių;
M1 – yra tolimos metastazės.
M1 kategorija gali būti papildoma kitais simboliais, atsižvelgiant į metastazių lokalizaciją:
Plaučių PUL Kaulų čiulpų MAR
Kaulų OSS Pleuros PLE
Kepenų HEP Pilvaplėvės PER
Smegenų BRA Odos SKI
Limfmazgių LYM Kiti organai OTH

PTNM pooperacinė histopatologinė klasifikacija:
pT – pirminis navikas;
pTX – po operacijos histologiškai naviką sunku nustatyti;
pTis – preinvazinė karcinoma (carcinoma in situ);
pTO – tiriant preparatą histologiškai, naviko nerasta;
PT1, pT2, pT3, pT4 – po operacijos histologiškai patvirtintas pirminio naviko matmenų didėjimo laipsnis;
pN ir pM atitinka N ir M kategorijas.

Naviko histologinė gradacija:
GX – negalima nustatyti naviko diferenciacijos laipsnio;
G1 – didelis naviko diferenciacijos laipsnis;
G2 – vidutinis naviko diferenciacijos laipsnis;
G3 – mažas naviko diferenciacijos laipsnis;
G4 – nediferencijuotas navikas.

Papildomi simboliai:
y – simbolis vartojamas tuomet, kai TNM ar pTNM kategorijos nustatomos po pirminės daugkartinės terapijos.
R – naviko recidyvai identifikuojami priešdėliu “r”.

C faktorius:
Kai, nustatant TNM kategoriją, norima pabrėžti, kad informacija tikra, yra rašomas C, t.y. tikrumo faktorius. Nustatant TNM kategoriją, gali būti tokie apibrėžimai:
C1 – nustatyta tik klinikiniu tyrimu;
C2 – nustatyta remiantis specialiais diagnostiniais tyrimais;
C3 – nustatyta po chirurginės intervencijos;
C4 – ligos išplitimas nustatytas operacijos metu, visapusiškai ištyrus ligonį ir rezekuotą preparatą;
C5 – nustatyta autopsijos duomenimis.

Recidyvinių navikų I klasifikacija:

Recidyvinio naviko buvimas ar nebuvimas po gydymo žymimas simboliu R.
RX – negalima nustatyti ar yra naviko recidyvas po gydymo;
R0 – nėra naviko recidyvo;
R1 – mikroskopiškai nustatytas naviko recidyvas;
R2 – makroskopiškai matyti naviko recidyvas.

33. Tromboembolinių komplikacijų profilaktika chirurgijoje.
Giliųjų kojų venų trombozės rizikos faktoriai: amžius virš 40 metų; moterys; kontraceptikų vartojimas; trombozės anamnezėje; viršsvoris ar nutukimas;cukraligė; chirurginės intervencijos pobūdis, apimtis ir trukmė. Didžiausia embolijos į plaučius rizika – 5-12 pooperacinė diena.
I.Bendrosios priemonės:
a) po operacijos pakelti lovos kojūgalį arba volas po kojomis, anksti atsikelti + kompresinis tvarstis arba kompresinės kojinės, aktyvi gydomoji gimnastika;
b) kojų varikozės, ŠN gydymas, atsargus edemų mažinimas ir kt.;
c) trombozę skatinančd) ių medikamentų vartojimo nutraukimas (pvz.: estrogenų);
e) trombocitozės, AT III trūkumo substitucija prieš ir per operacija.

II.Medikamentinės priemonės: antikoaguliantai (heparinas, fenprokoumonas), smulkiamolekulinis dekstranas, trombocitų agregacijos, trombocitų agregacijos inhibitoriai. Kai yra įgimto AT III, C, S baltymų deficito sukeliamos trombofilijos – ilgalaikis gydymas antikoaguliantas.

1).Antikoaguliantai:
Heparinas (mažomis dozėmis). Tai sieros turintis mukopolisacharidas, gaminamas tukliosiose ląstelėse. Veikia netiesiogiai, aktyvuodamas antitrombiną III, ir tokiu būdu blokuoja trombiną. Heparinas nepereina placentos, todėl jį galima naudoti ir nėštumo metu. Neigiama savybė, ribojanti jo naudojimą: tai yra stambiamolekulinis junginys, jungiasi su plazmos baltymais ir endoteliocitais, dėl to fiksuotų heparino dozių antikoaguliacinis efektas skirtingiems žmonėms labai nevienodas. Skiriama 5000VV kas 12 val. į pilvo poodį, pirma dozė – 2 val. prieš operaciją. Tokioms dozėms nereikalinga laboratorinė ADTL kontrolė.

Antidotas – protaminas.

Indikacijos gydymui heparinui:
a) tromboembolijos profilaktika: nedidelės heparino dozės 2/3 sumažina sergamumą giliųjų venų tromboze ir 50% – plaučių embolijos dažnumą.

b) Ūminė/šviežia trombozė, kai yra kontraindikacijos rekanalizuojančiai terapijai (fibrinolizei, trombektomijai).
c) Po rekanalizacijos – baigiamasis gydymas.
Mažos molekulinės masės heparinai (MMMH) yra žymiai efektyvesni trombozių profilaktikai už mažas heparino dozes. Šis efektyvumas įrodytas bet kurių operacijų metu. Jie mažiau blokuoja trombiną, bet daug efektyviau už hepariną katalizuoja Xa faktoriaus inaktyvinimą, žymiai silpniau jungiasi su plazmos ir endotelio baltymais, todėl atsakas į fiksuotas dozes yra prognozuojamas. Jų pusinės eliminacios periodas 2-4 kartus ilgesnis už heparino, išskiriami pro inkstus. MMMH tinkamesni už hepariną, nes: 1) sumažina tromboembolinių komplikacijų riziką beveik 2 kartus daugiau už hepariną; 2) sumažina mirštamumą po bet kokių didelių chirurginių operacijų; 3) skiriami prieš operaciją, nesukelia kraujavimo; 4) skiriant iškart po operacijos, nebūna kraujavimo į operacines žaizdas; 4) nereikia krešumo kontrolės. Indikacios: visos plačios apimties operacijos, ypač smegenų, stuburo, kai negalima taikyti hepariną.
Kumarinai (fenprokoumonas (Marcumar), varfarinas). Tai K vitamino antagonistai. Rekomenduojama juos vartoti iki 6 mėn. po operacijos.

Antidotas – vit. K.

Indikacijos:

a) Tromboembolijos profilaktikai.
b) Efektyvūs AT III bei esant C ir S baltymų deficitui.

2).Trombocitų agregacijos inhibitoriai.
Acetilsalicilo r. Tai neselektyvus ciklooksigenazės 1+2 inhibitorius.

Indikacija – patikimai tinka tik arterinių trombų profilaktikai. Duodant 1000-1500 mg. per dieną aspirino, a. pulmonalis embolijos rizika sumažėja 3 kartus, kojų venų trombozės – 1,5 karto.
Tiklopidinas. Tai ADP ir kolageno indukuotos trombocitų agregacijos slopinimas.

Indikacija – rezervinė priemonė, kai netoleruojamas aspirinas.
Išbandomi monokloniniai antikūnai prieš trombocitų receptorius.

3).Smulkiamolekulinis dekstranas – trombocitų agregacijos slopinimas, VIII F. aktyvumo mažinimas, mikrocirkuliacijos pagerinimas. Sumažina a.pulmonalis riziką 4-5 kartus, bet menkkai padeda išvengti giliųjų venų trombozės.

Indikacija – galima papildoma trombozės profilaktika stacionaro pacientams, mikrocirkuliacijos pagerinimas.

Pavojai: anafilaksinis šokas, širdies perkrovimas, kontraindikuotinas nėštumo metu.
4).Trombolizė strepto- arba urokinazės preparatais. Taikoma a.pulmonalis tromboembolijos atveju, esant gyvybinėms indikacijoms. Esant galimybei, g.b. taikoma ir vietiškai giliųjų kojų venų trombozės atveju

III.Chirurginė:
a) galimas trombų pašalinimas (trombektomija iš giliųjų venų) ir arterioveninės fistulės suformavimas retrombozėms išvengti.
c) Galimos V.cava inf. blokavimo/užtvėrimo priemonės (skėčd) iai).
IV.Mechanoterapija:

Kompresinė terapija: laipsniškai spaudžiančios (kompresinės kojinės); bintavimas elastiniu bintu; pneumatinė kompresija limfapresu (specialia manžete, į kurią telpa visa koja,ten pripumpuojamas oras; tinka naudoti nejudriems ligoniams). Kompresinės terapijos poveikis:
Mažina veninio kraujo tūri galūnėje, didina jo tekėjimo greitį, greitina kapiliarinę kraujotaką;
Mažina kapiliarų pralaidumą ir audinių edemą, didina grįžtamąją filtraciją iš audinių į kapiliarus;
Skatina limfokinezę, aktyvina fibrinolizę.

Kiti mechanoterapijos būdai: elektrinis blauzdos raumenų stimuliavimas (nejudriems ligoniams); protarpinė pėdos kompresija.
V.Mikrocirkuliaciją gerinantys vaistai. Jie sumažina edemą, atsiradusią, pradėjus vaikščioti. Reikėtų juos vartoti ne mažiau už 1 mėn.
Pirmoji pagalba, įvykus a.pulmonalis tromboembolijai:
Pacientas perkeliamas į reanimacijos-intensyviosios terapijos skyrių, pradedamas gyvybinių funkcijų monitoravimas.
O2 inhaliacija per nazalinį zondą (vidutiniškai 3 l./min.).
Sedacinių vaistų įvedimas, viršutinės kūno dalies pakėlimas.
Heparinizacija (APTL turi padidėti 2 kartus).
Esant gyvybinėms indikacijoms – trombolizė.
Flotuojantys trombai šlaunies ir dubens venose – profilaktinė trombektomija reembolizacijai perspėti, filtro implantacija.
34. Nedarbingumas. Ligonio reabilitacija po operacijos.

Bet kokia operacija yra kompleksinio gydymo dalis. Reabilitacijos požiūriu išskiriami keturi periodai:
1. priešoperacinis;

Priešoperaciniam periode ligonį svarbu paruošti psichologiškai, bei skirti kineziterapijos pratimus. Kiekvienos planinės operacijos atveju, būtina sudaryti specialius gydomosios gimnastikos pratimų kompleksus, kuriuos ligonis turi daryti prieš operaciją ir po operacijos, priklausomai nuo ligos ypatumų, operacijos pobūdžio, ligonio amžiaus, lyties, fizinio pajėgumo.
ankstyvas pooperacinis (tęsiasi nuo operacijos pabaigos iki ligonis gali atsistoti);

Jo tikslas yra:
a) plaučių komplikacijų profilaktika,
b) tromboembolijų, flebotrombozių profilaktika,
c) virškinimo organų sistemos sutrikimų (skrandžio ir žarnyno parezės, obstipacijos, meteorizmas ir kitos) profilaktika,
d) kvėpavimo organų, širdies ir kraujagyslių sistemos funkcijos gerinimas,
e) CNS gerinimas.

Kineziterapijos procedūras reikia pradėti praėjus narkozės poveikiui. Skiriami kvėpavimo pratimai: duodama pripūsti guminį balioną, pūsto orą pro šiaudelį į vandenį. Jie atliekami 3-5 kartus per dieną, esant sunkiai būklei, kraujuojant, tachikardijai, procedūras reikia laikinai nutraukti (esant po krūtinės ląstos bei plaučių operacijų). Pratimai turi būti atliekami ne rečiau kaip 6-8 kartus per dieną, jų trukmė 3-5 min.. Iš pradžių rekomenduotinas krūtininio tipo kvėpavimas (gilesnis diafragminis kvėpavimas sukelia skausmus pooperaciniame žaizdos plote). Tą pačią dieną, jei ligonis gerai jaučiasi, jam leidžiama vartytis, 2-3 pooperacinę dieną ligonis privalo mankštintis lovoje savarankiškai, kaitaliodamas kvėpavimo pratimus su galūnių bei liemens raumenų judesiais. Rekomenduojama kiek galima dažniau pagulėti ant šonų. Labai pravartu nugaros raumenų masažas, arba jų elektrostimuliacija (esant po pilvo ertmės organų operacijos).
vėlyvasis pooperacinis (nuo ligonio atsistojimo iki išvykimo iš stacionaro);

Tikslas yra:
f) vėlyvųjų pooperacinių komplikacijų profilaktika;
g) kardiovaskulinės, kvėpavimo sistemų funkcinio pajėgumo tolesnis stiprinimas;
h) taisyklingos laikysenos formavimas;
i) pečj) ių lanko, liemens ir galūnių raumenų stiprinimas;
k) vaikščl) iojimo įgūdžių atstatymas;
m) adaptavimasis buitiniams krūviams.

Tai pratimai atliekami palatoje, o vėliau – kineziterapijos salėje. Tik pradėjus vaikščioti 50% visų pratimų atliekama sėdint ar gulint. Ilgainiui papildomai įtraukiami krūtininio ir pilvinio kvėpavimo pratimai. Pradedant aštuntąja para, ligoniui leidžiama vaikščioti skyriuje, lipti laiptais. Vėliau galima vaikščioti ligoninės teritorijoje, atlikti nedidelius buitinio pobūdžio krūvius (esant po krūtinės ląstos ir plaučių operacijų). tolimasis pooperacinis (nuo išvykimo iš stacionaro iki visiško darbingumo atsistatymo).

Tikslas yra:
a) pagrindinių fiziologinių sistemų funkcinių rezervinių pajėgumų didinimas;
b) adaptavimasis profesinio pobūdžio fizinių krūvių poveikiui.

Kineziterapijos procedūros gali būti atliekamos namie, poliklinikoje, kurorte ar sanatorijoje. Ligoniai turi toliau tęsti pilvo raumenų stiprinimą (išvaržų, recidyvų profilaktika).

35. Ambulatorinė chirurgija.
Tie ligoniai kuriems nereikia griežto lovos režimo bei sudėtingų chirurginių intervencijų esti gydomi ambulatoriškai.
Tai ligoniai su odos infekcijomis, poodžio uždegimais (furunkulais, karbunkulais, landuonimis, trofinėmis opomis, nudegimais), bei smulkiomis gamybinėmis ar buitinėmis traumomis (susižalojimai, lūžiai ir kt.).
Kita dalis ligonių, turinčių chirurginių nusiskundimų, esti apžiūrimi ambulatoriškai ir gauna siuntimą stacionariniam gydymuisi. Tai išvaržos, varikozinis kojų venų išsiplėtimas, tromboflebitas, tulžies pūslės akmenligė, hemorojus ir kt..
Taip pat ambulatorinis chirurgas vykdo operuotų ligonių tolimesnį gydymą (perrišimą, gipso nuėmimą), bei kontroliuoja kaulų suaugimą, žaizdų gijimą.
Skiria ligoniams reabilitacinį gydymą bei įvertiną pacientų galimybes dirbti.

Chirurginės tarnybos struktūra poliklinikoje įvairuoja nuo poliklinikos dydžio. Stambesnėje poliklinikoje gali dirbti ir keletas chirurgų: urologas, traumatologas, proktologas ir kt..

Poliklinikoje esti patalpos ligonio apžiūrai bei patalpos chirurginėms manipuliacijoms ar operacijoms. Esti izoliuotos patalpos ligonių priėmimui su “švariomis” žaizdomis ir su pūlingomis.

Ekstrines operacijas (atvėrimas ir drenavimas minkštųjų audinių pūlinių) atliekamos vietinėje anestezijoje ir pūlingame tvarstomajame. Bet pirminį chirurginį žaizdos sutvarkymą šviežios žaizdos atlieka “švariame” tvarstomajame.

Perrišimų kambaryje turi būti: operacinis stalas, operacinė lempa, keli stalai instrumentų laikymui.

Pagrindinis medicininis dokumentas poliklinikoje yra ambulatorinė kortelė. Paso duomenis pildo – slaugė, medicininės apžiūros – daktaras. Greta ambulatorinės kortelės vedami šie žurnalai: operacinis, medicininės tvarsliavos sunaudojimo, spirito, ir kt. medikamentų.

Slaugės pareigų spektras yra platus: desmurgija, injekcijos, venų punkcijos. Ji turi būti slaugė priimamojo, operacinės, perrišamojo kambario. Ji paruošia gydytojo darbo vietą. Nuiminėja tvarsčius, padavinėja chirurgui instrumentus ir kt..

Po ambulatorinės operacijos pacientui siūloma atvykti konsultacijai kitą dieną: apžiūrėjimui žaizdos, siūlų, tvarsčių pakeitimui. Jei pacientas negali atvykti, slaugė turi aplankyti pacientą namuose: pakeisti tvarsčius, suleisti pagal reikalą antibiotikus. Jei slaugei iškyla neaiškumų tai chirurgas turi aplankyti pacientą namuose.

Paciento hospitalizacija yra planinė arba ekstrinė. Ekstrinė hospitalizacija: ūmūs chirurginiai susirgimai, vidaus organų sužalojimai, masyvūs sužalojimai, bei kaulų lūžiai.
Planinė hospitalizacija: po pilno klinikinio-laboratorinio ištyrimo bei specialistų konsultacijos.

Leave a Comment