intensyvus cholesterolio mažinimas statinais

Turinys

Įvadas..............................2
1. Cholesterolis ir lipoproteinai.....................3
2. Cholesterolio apykaita..........................3
3. Statinai – svarbi vaistų grupė gydant koronarinę širdies ligą........6
3.1. HMG-KoA reduktazės inhibitoriai (statinai)..................6
3.2. Statinų veikimo mechanizmas.....................7
3.3. Statinų efektyvumas.......................7
3.4. Statinų saugumas ir toleravimas.....................7
3.5. Statinų sąveika su kitais vaistais.....................8
3.6. Statinų dozavimas........................8
3.7.Stebėjimas...............8
4. Įvairių tyrėjų tyrimai dėl statinų naudos mažinant cholesterolį............9
5. Gydymas dieta esant didelei cholesterolio koncentracijai serume..11
6.Statinai...........................14
Išvados..............................15
Literatūra...........................16

INTENSYVUS CHOLESTEROLIO MAŽINIMAS STATINAIS

Cholesterolis – tai vienas iš pagrindinių kraujo plazmos lipoproteinų komponentų. Suaugusio žmogaus organizme jo randama apie150 g. Ypač daug cholesterolio yra smegenyse, kepenyse, inkstuose. Kraujyje apie 70% cholesterolio yra esterifikuota su riebiosiomis rūgštimis. Cholesterolis yra būtinas visų ląsteli, taip pat lipoproteinų, membranų koomponentas, jis yra tulžies rūgščių, steroidinių hormonų, vitamino D pirmtakos.
Nors padidėjęs cholesterolio kiekis kraujyje yra susijęs su širdies ir kraujagyslių ligomis, tačiau šis lipidas yra labai svarbus ir būtinas mūsų organizmui.

Tikslas – išsiaiškinti statinų poveikį cholesteroliui.

Uždaviniai:
1. Kas yra cholesterolis
2. Kokia jo apykaita
3. Kas yra statinai ir kam jie vartojami
4. Ar dieta turi naudos cholesterolio mažinimui
5. Kokios pagrindinės statinų rūšys

CHOLESTEROLIS IR LIPOPROTEINAI

Vienas svarbiausių aterosklerozės progresavimo veiksnių – kraujo riebalai,arba lipidai, kurių pagrindiniai yra cholesterolis. Būklė, kai kraujo lipidų yra per daug arba sutrikęs jų santykis, vadinama dislipidemija. Kooronarinės širdies ligos atsiradimas pastaruoju metu grindžiamas ‘cholesterolio padidėjimo hipoteze’.
Pirmą kartą lipidų ryšys su ateroskleroze nuslatytaprieš 150 mctų, kai ateroskleroziniuose arterijų pažeidimuose buvo nustatytas cholesterolis. Tačiau tik dvidešimtojo amžiaus pradžioje eksperimentiškai įrodytas maiste esančio cholesterolio ir aterosklerozės ryšys.
25 metų trukmės ‘Septynių ša

aliu studijoje’, pradėtoje dar 1957 m., buvo nustatyta jog tose šalyse, kurių gyventojų kraujyje choIesterolio daugiau, sergamumas koronarine širdies liga ir mirštamumas nuo jo didesnis, ir atvirkščiai. Cholesterolio kiekiui kraujyje padidėjus 1 proc., širdies infarkto rizika padidėja 2 proc.
Vėliau cholesterolio padidėjimo hipotezė buvo patvirtinta didelėmis mokslinėmis studijomis: gydant pacientus cholesterolį mažinančiais vaistais, sumažėjo širdies infarkto dažnis, mirties rizika.

Cholesterolio apykaita
cholesterolis į kriaują patenka dviem keliais: gaminamas kepenyse arba patenka su maistu. Jis yra netirpus vandenyje, todėl krauju jį perneša baltymai. Tokie cholesterolio ir baltymų junginiai vadinami lipoproteinais.
Jų būna įvairaus tankio:
• Chilomikronai – didžiausio tankio.
• Labai mažo tankio lipoproteinai (LMTL).
• Mažo tankio (MTL).
• Didelio tankio (DTL).
Aterosklerozės procese aktyviausiai dalyvauja MLT ir DLT. 60 – 70 proc. Kraujo cholesterolio perneša MLT, 40 – 30 proc. – DTL.
Pagal pernešančius lipoproteinus cholesterolis skirstomas i rūšis:
MTL –cholesterolis (mažo tankio lipoproteinų) -‘blogasis’, atterogeniškas: jis įsiskverbia į kraujagyslių sieneles, ten oksiduojamas ir skatina aterosklerozės vystymąsi. Jo kraujyje neturi būti per daug..
DTL – cholesterolis (didelio tankio lipoproteinų) – ‘gerasis’, padeda organizmui mažinti ,blogojo’ cholesterolio kiekį kraujyje.Pastarąjį jis suriša, nuneša į kepenis ir pašalina su tulžimi per žarnyną|. Jo kraujyje neturi trūkti.
Dar kraujyje yra trigliceridų – tai trečia lipidų rūšis. Trigliceridai yra ‘blogi’ nes labai skatina aterosklerozės vystymąsi ypač sergantiems cukriniu diabetu.
Visų išvardytų lipidų turi būti sveiko žmogaus krau jyje bei ląstelėse. Organizmui jų reikia kaip stalybinės, energetinės medžiagos. Cholesterolis bū

ūtinas kai kurių hormonų gamybai, smegenų ir įvairioms kitoms ląstelėms. Tačiau, kai lipidų tampa per daug arba sutrinka jų santykis, progresuoja aterosklerozė
Laikui bėgant kraujagyslių sienelėse gali susidaryti cholesterolio sankaupos. Pats aterogeniškiausias, t. y. labiausiai skatinantis aterosklerozę yra MTL cholesterolis. Patekę po kraujagyslės vidiniu dangalu, endoteliu, mažo tankio lipoproteinai yra oksiduojami, ir tik tuomet ‘suryjami’ ląstelių – monocitų-makrofagų. Susidaro tukliosios ląstelės. Vėliau makrofagai suyra,. iš jų atsipalaiduoja laisvas cholesterolis. Jie pažeidžia endotelį. Lipidų ‘prisiriję’ monocitai-makrofagai ir cholesterolis sudaro aterosklerozinės plokšlelės pagrindą. Vėliau prisijungia kraujagyslės lygiujų raumenų ląstelės, jungiamasis audinys, plokšlelė didėja ir išsikiša į spindį, susiaurindama kraujagyslę. Svarbu tai, kad aterosklerozė ilgą laiką gali nesukelti jokių skundų. Kartais apie ligą žmogus sužino tik susirgęs širdies infarktu ar smegenų insultu. Todėl svarbu laiku išsiaiš-kinti, kiek lipidų yra Jūsų kraujyje. Choleslerolio kiekis kraujyje priklauso nuo daugelio priežaščių, tačiau jo perteklius dažniausiai pasitaiko riebų maistą valgančių, mažai judančių, nutukusių žmonių kraujyje. Pačios dažniausios dislipidemijos – dėl netinkamos mitybos, tačiau jos gali būti susijusios su paveldimu polinkiu, tam tikru genetiniu defektu.
Šeimyninės dislipidemijos pačios sunkiausios. Ne visuomet laiku jos diagnozuojamos. Jų priežastis – iš vieno arba abiejų tėvų paveldėtas pakitęs genas. Kai kurios JŲ pasireiškia vaikystėje, kitos – apie trisdešimtuosius gyvenimo metus. Dažnai pirmasis požymis -gelsvi mazgeliai po oda (ksantomos), aplink ak
kis (ksanteliazmos). Tai – cholesterolio sankaupos, kurios gali atsirasti aplink akis, ant sėdmenų, alkūnių, kelių ir kitose kūno vietose. Dažnai lipidų sutrikimai randami ir artimiausiems giminėms. Šeimyninės dislipidemijas gali lydėti ankstyva koronarinė širdies liga, staigios ankstyvos mirtys.
Sergant kai kuriomis sunkiomis ligomis, nustatomos antrinės dislipidemijos: padidėjęs cholesterolis, trigliceridai. Taip būna diabeto, skydliaukės funkcijos nepakankamumo, inkstų nepakankamumo, kepenų cirozės atvejais, taip pat gausiai vartojant alkoholi, kai kuriuos vaislus.
Vyrai, perkopę 45, ir moterys – 55 metus būtinai turi žinoti savo cholesterolio kiekį krajyje, nes tokiame amžiuje padidėja koronarinės širdies ligos rizika.
Yra keletas tyrimo metodikų. Pats paprasčiausias ir greičiausias – greitasis nustatymas, paėmus kraujo iš piršto. Taip ištiriamas tik bendrasis cholesterolis, atsakymas sužinomas per kelias minultes. Tačiau metodas nėra tikslus. Norint atlikli pilną lipidogramą, t. y. sužinoti visas keturias lipidų reikšmes, kraujas imamas iš venos anksti ryte 12-14 valandų nevalgiusiam žmogui.
Kraujo lipidų normos (mmol/l milimoliais litre):
• bendro cholesterolio: < 5.2 mmol/l;
• DTL-cholesterolio: vyrams > 0,9 mmol/ l: moterims > l,2mmol/l;
• MTL-choleslerolio:
<4,1 mmol/l sveikam žmogui be rizikos veiksnių,
<3,3 mmol/l – esant dviems ir daugiau rizikos veiksnių,
<2,6 mmol/1 – jau sergančiam koronarine širdies liga.
• trigliceridų: < 2,3 mmol/l.
Bendrojo cholesterolio padidėjimo lygiai:
• saikingai padidėjęs: 5,2 – 6,5 mmol/l;
• ženkliai padidėjęs: 6,5 – 7,8 mmol/l.:
• kritiškai padidėjęs: > 7,8 mmol/l;
Trigliceridų padidėjimas skirstomas taip:
• saikingai padidėjęs: 2,3 – 4,5 mmol/l:
• ženkliai padidėjęs: 4,5 – 11 mmol/l:
• kritiškai padidėjęs: > 1mmol/l.
Labai svarbu įvertinti lipidų santykines reikšmes. MTL ir DTL choleslerolio santykis ne
eturėtų viršyti 3; bendro jo ir DTL cholesterolio – 5. Kuo šie skaičiai didesni, tuo pavojingesnė dislipidemija. Kuo mažiau gerojo D’I’L cholesterolio, tuo didesni šie santykiai ir tuo didesnė rizika.
Pagal tai, kas kraujyje vyrauja, skiriami trys dislipidemijų variantai:
• padidėjęs tik cholesterolis, trigliceridai normalūs;
• padidėję trigliceridai, cholesterolis normalus;
• mišri forma, kai padidėję ir trigliceridai, ir cholesterolis.
Pusitaiko dar viena forma – izoliuotas DTL cholesterolio sumažėjimas.
Sergant diabetu, ypač pavojingas trigliceridų padidėjimo ir DTL cholesterolio sumažėjimo derinys.
Vaisto parinkimui šios supaprastintos klinikinės klasifikacijos pagal vyraujančią lipidų rūšį visiškai pakanka

STATINAI – SVARBI VAISTŲ GRUPĖ GYDANT KORONARINĘ ŠIRDIES LIGĄ
DISLIPIDEMIJA- DIDYSIS KORONARINĖS ŠIRDIES LIGOS RIZIKOS FAKTORIUS

Dislipidemijos reikšmė aterosklerozės progresavimui seniai įrodyta. Būtinybė reguliuoti cholesterolio kiekį kraujyje nekelia abejonių. Svarbiausia vaistų klasė cholesteroliui mažinti – statinai. Pasaulį nustebino pirmojo didelio klinikinio statinų tyrimo rezultatai, paskelbti 1994 m. Tai buvo Skandinavijos simvastatino išgyvenamumo tyrimas (4S), kurio metu 4444 KŠL sergančius pacientus 5 metus gydant simvastatinu gauta lūkesčių pranokusių rezultatų: bendras mirtingumas sumažėjo 30 proc., Vėliau statinų efektyvumas buvo patvirtintas kitais tyrimais. Klinikinių kontroliuojamų hipolipideminių vaistų tyrimų metaanalizė parodė, kad bendrajam cholesteroliui sumažėjus 10 proc., mirtingumo nuo KŠL rizika sumažėja 15 proc., bendrojo mirtingumo rizika taip pat 15 proc. Kiekvieną kartą plazmos cholesteroliui sumažėjus 1 proc., KŠL rizika sumažėja 2-3 proc.
Nepaisant gausių cholesterolio mažinimo naudos įrodymu, įšlieka aiškus neatitikimas tarp klinikinės praktikos ir teorinių gydymo gairių. Dislipidemijos nepakankamai diagnozuojamos ir tinkamai negydomos,
Nustačius dislipidemiją ir atmetus galėjusias ja sukelti ligas (skydliaukės, kepenų, inkstų ligas), visais atvejais pradedama nuo gyvensenos modifikavimo: dietos subalansavimo, kūno masės normalizavimo, fizinio aktyvumo padidinimo, metimo rūkyti ir alkoholio apribojimo. Nemedikamentinėmis priemonėmis negavus reikiamų rezultatų per 3-6 mėnesius, skiriama vaistų. Sergant KŠL, sunkiomis šeiminėmis dislipidemijomis, cukriniu diabetu, esant daugiau nei dviem KSL rizikos faktoriams, nemedikamentinio gydymo periodas gali būti sutrumpintas.
Dislipidemija yra lėtinis sutrikimas, jis gydomas ilgą laiką ar net visą gyvenimą, todėl pasirenkant vaistą ypač svarbus jo toleravimas, saugumas bei sąveika su kitais vaistais.
Gydant koronarine širdies liga sergančiųjų dislipidemijas turi būti siekiama MTL cholesterolį sumažinti iki 2,6 mmol/l, bendrąjį cholesterolį – iki 4,5-5,0 mmol/1, trigliceridus – iki 1,7-2,0 mmol/1, DTL cholesteroli padidinti daugiau nei 1,0 mmol/1. Pasirenkant vaistą, prioritetas teikiamas jo mažo tankio lipoproteinų cholesterolį mažinančio poveikio stiprumui.
Lipidogramoje vyraujant MTL cholesterolio padidėjimui ir esant normaliam arba nedaug padidėjusiam trigliceridų kiekiui, pirmiausia reikia rinktis statinus.
HMG-KoA reduktazės inhibitoriai (statinai)
HMG-KoA reduktazės inhibitoriai, arba statinai, yra pagrindinė vaistų grupė dislipidemijai gydyti, užimanti pirmają vietą pasaulyje tarp kitų lipidus reguliuojančiu vaistų. Tai patys veiksmingiausi vaistai MTL-cholesteroliui mažinti. Statinų klinikinė nauda gerokai pranoksta poveikį lipidams: tai įrodyta statinų poveikiu koronarinio ir bendrojo mirtingumo mažinimui. Šios grupės vaistai puikiai toleruojami ir saugūs. Lietuvoje prieinami penkių pavadinimų statinai: simvastatinas, pravastatinas, fluvastatinas, lovastatinas, atorvastatinas. Statinai skiriasi savo chemine struktūra. Nuo jų farmakokinetinių savybių skirtumo priklauso šalutiniai poveikiai, nelipidiniai poveikiai ir sąveika su kitais vaistais. Vieni jų yra natūralūs (pra-vastatinas ir lovastatinas), kiti – sintetiniai (fluvastatinas ir atorvastatinas). Simvastatinas yra pusiau sintetinis. Skiriami du neaktyvios formos statinai (provaistai): simvastatinas ir lovastatinas. Kiti yra aktyvios formos: atorvastatinas, fluvastatinas ir pravastatinas. Du statinai hidrofiliški: fluvastatinas ir pravastatinas; trys – lipofiliški: atorvastatinas, lovastatinas, simvastatinas. Hidrofiliški nepraeina hematoencefalinio barjero. Plazmos eliminacijos pusperiodis neviršija 3 val., išskyrus atorvastatiną (14 val.). Pagrindinis pasišalinimo kelias – pro žarnyną su tulžimi.
Statinų veikimo mechanizmas
Didesnė dalis organizmo cholesterolio sintetinama kepenyse. Statinai, būdami hepatoselektyvūs vaistai, slopina šią endogeninę cholesterolio sintezę. Visi jie yra konkurentiniai HMG-KoA reduktazės inhibitoriai.Statinų nauda pasireiškia ir kitais keliais – ne per plazmos lipidų koncentraciją, o per poveikį ląstelių proliferacijai, kraujagyslių reaktyvumui, krešėjimo ir reologiniams parametrams, lipoproteinų sudėčiai ir oksidacijai. Šie nelipidiniaipoveikiai vadinami pleotropiniais. Iškart po ūminio koronarinio sindromo vartojant statinų, sumažėja mirčių nuo koronarų ligų, restenozių dažnis, pagerėja baigtys, sulėtėja aterosklerozės progre-savimas, gerėja endotelio funkcija, pailgėja laikas iki pirmojo ūminio KŠL pasireiškimo.
Statinų efektyvumas
Visi statinai stipriai mažina MTL cholesterolį ir bendrajį cholesterolį, mažiau veiksmingai veikdami trigliceridus ir DTL cholesterolio koncentraciją. MTL cholesterolį statinai mažina 15-60 proc. Maksimaliai MTL cholesterolio kiekis sumažėja po 2-3 savaičių. Gydymas statinais padidina DTL cholestcrolį 5-10 proc. Trigliceridus statinai mažina 10-20 proc., išskyrus atorvastatiną, kuris TG sumažina 26-46 proc. Individuali reakcija į paskirtą statiną gali skirtis.
Statinų saugumas ir toleravimas
Daugiametė statinų vartojimo praktika įrodė jų saugumą. Svarbiausi, tačiau labai reti šalutiniai poveikiai yra hepato-toksiškumas ir miopatija.
Nedidelis asimptominis serumo transminazių padidėjimas nustatytas 2-5 proc. pacientų. Padidėjimas priklauso nuo dozės ir dažniausiai tranzitinis: transaminazės normalizuojasi nutraukus vaisą ir nepalieka ilgalaikio kepenu pažeidimo. ALT ir AST 3 kartus padidėja ypač retai, tokiais atvejais rekomenduojama statino nebevartoti.
Miopatija ir raumenų fermentų padidėjimas labai reti. Aprašyti pavieniai rabdomiolizės atvejai. Dažniau pasitaiko įvairaus intensyvumo raumenų skausmų ir artralgiju. Koreliacija tarp simptomų sunkumo ir kreatinkinazės padidėjimo maža. Skeleto raumenys dažniau pažeidžiami esant inkstų nepakankaniumui ar gydant gretutiniais vaistais, pvz., ciklosporinu, eritromicinu, fibratais, itrakonazoliu. Jei kreatinkinazės kiekis padidėja smarkiai (>10 k.), diagnozavus ar įtarus miopatiją, statino vartojimas turi būti nutrauktas.
Statinai yra labai gerai toleruojami. Dažniausiai pasitaiko virškinamojo trakto negalavimų (rėmuo, pilvo skausmai, viduriavimas, užkietėjimas, pūtimas). Rečiau – galvos skausmas, bėrimas ar miego sutrikimas, Šie negalavimai labai retai būna stiprūs. Vaisto vartojimo nutraukti dažniausiai neprireikia.
Pagyvenę pacientai gydymą statinais gerai toleruoja. Dozės koreguoti nereikia.
Hidrofiliniai statinai nepraeina kraujo ir smegenu barjero bei rečiau sukelia CNS šalutinius poveikius. tokius kaip miego sutrikimas.
Statinai kontraindikuotini esant aktyviai ar lėtinei kepenų ligai ar nepaaiškinamam persistuojančiam kepenų fermentų padidėjimui. Neskirtini nėštumo ir laktacijos metu bei vaisingo amžiaus moterims, nenaudojančioms adekvačių kontracepcijos priemonių. Neskirtini vaikams. Statinų negalima vartoti ūminiais atvejais, padidėjus inkstų nepakankamumo rizikai dėl rabdomiolizės (pvz., sepsis, didelės apimties operacijos, traumos, sunkūs metaboliniai, endokrininiai ar elektrolitų sutrikimai, nekontroliuojama epilepsija).
Statinų saveika su kitais vaistais
HMG-KoA reduktazės inhibitorių vartojimas kartu su kitais vaistais ar dariniais, metabolizuojamais citochromo P 450 3A4 (CYP3 A4), gali padidinti miopatijos pavojų, nes statinų metabolizmo slopinimas gali padidinti ju koncentraciją plazmoje. Tai fibratai, imunosupresantai, eritromicinas, azolio dariniai nuo grybelio, cimetidinas, metotreksatas, greipfrutų sultys. CYP3A4 svarbus lovastatino, simvastatino, atorvastatino ir cerivastatino biotransformacijai, tačiau pravastatino ir fluvastatino metabolizme dalyvauja kiti fermentai.
Statinai gali sąveikauti su varfarinu (gali pakisti protrombino laikas, padidėti INR), su nikotino rūgštimi (gali padidėti kepenų fermentai, galimas raumenų pažeidimas), su digoksinu.
Statinų dozavimas
Statinų vartojama tabletėmis kartą per diena vakare ar prieš miegą, neatsižvelgiant į valgį, išskyrus lovastatiną, kuris luri būti išgertas su maistu. Cholesterolio biosintezė aktyviausia naktį ir ankstyvomis ryto valandomis. Pradinė paros dozė – 10 mg, didžiausia paros dozė – 80 mg.
Vaistu deriniuose (su fibratais, niacinu, eritromicinu, ciklosporinais, azoliais nuo grybelio) skiriarnos mažiausios statinų dozės (ne daugiau nei 10 mg).
Stebėjimas
Pradėjus gydyti hipolipideminiais vaistais visas lipidų profilis nevalgius turi būti nustatytas po 4-6 savaičių ir po 3mėnesių, llgalaikis stebėjimas patartinas 3-6 mėnesių intcrvalais. Lipidograma turi būti kartojama mažiausiai vieną du kartus per metus, būtinai atliekama pakeitus vaista ar jo dozę. Periodiškai turi būti tikrinami ne tik lipidai, bet ir kepenu funkcija (ALT, AST) bei kreatinkinazė. Tyrimai atliekami prieš pradedant gydyti ir kartojami gydant. Kepenų funkcija gydymo pradžioje tiriama dažniau (po 4-6 savaičių, vėliau kas 2-3 mėnesius pirmaisiais metais ir kas 6 mėnesius – vėlesniais). Esant biocheminių testų pokyčiams, ypač svarbu stebėti, ar pacientas nepiktnaudžiauja alkoholiu.

ĮVAIRIŲ TYRĖJŲ TYRIMAI DĖL STATINŲ NAUDOS MAŽINANT CHOLESTEROLĮ

Padidėjusi cholesterolio koncentracija plazmoje yra vienas iš pagrindiniu išeminės širdies tigos (IŠL) rizikos veiksniu. Epidemiologiniai tyrimai parodė tiesiogini ryšį tarp padidėjusio mažo tankio lipoproteinų cholesterolio (MTL-Ch) kiekio padidėjimo ir IŠL pasireiškimo. Irodyta statinų reikšmė pirminei ir antrinei išeminės ligos prevencijai, tačiau duomenys apie MTL-Ch koncentracijos sumažinimo dydį yra pneštaringi, o intensyvios cholesterolio mažinimo taktikos nauda, saugumas ir ekonominis poveikis nėra iki galo pagrįsti.
Epidemiologiniai tyrimai įrodė neabejotina ryšį tarp cholesterolio koncentracijos padidėjimo ir IŠL rizikos. Framinghamo tyrimo rezultatai rodo, kad asmenų, sergančių IŠL, bendrasis cholesterolio kiekis buvo patikimai didcsnis negu sveikų asmenų (6,3 mmol/l ir 5,0 mmol/1). Bcndrojo cholesterolio kiekio padidėjimas 0,25 mmol/1 IŠL riziką padidina 18-33 proc.
Tyrimai, nagrinėjantys statinų poveikį pirminei ir antrinei IŠL prevencijai, parodė, kad sergančiųjų IŠL arba asmenų, kuriems yra nustatyta dislipidemija, MTL-Ch koncentracijos sumažėjimas patikimai mažina bendrąjį mirtingumą ir kardialines pasekmes (mirtingumą nuo širdies ligų, ūminių išeminių sindromų dažnį ir miokardo revaskuliarizacijos poreikį).
WOSCOPS klinikinio tyrimo metu vyrams, kuriems buvo dislipidemija ir kurie nesirgo ISL, 5 metus vartojant 40 mg pravastatino per parą ir MTL-Ch sumažėjus nuo 5,1 mmol/1 iki 4,1 mmol/1 (26 proc.), miokardo infarkto pasireiškimo dažnis sumažėjo 37 proc., mirtingumas nuo širdies ligų – 31 proc., o bendras mirtingumas – 22 proc. Panašūs buvo ir AFCAPS/TexCAPS tyrimo rezultatai.
Trijų didelių klinikinių tyrimų (CARE, LI-PID ir 4S), kuriuose dalyvavo 18 000 sergančiųjų ISL, rezultatai taip pat patvirtino dislipidemijų gydymo statinais naudą, stengiantis sumažinti širdies bei galvos smegenų kraujagyslių ligų (CARE, LIPID) pasekmių dažnį.
Minėtų didelių tyrimu rezultatai padėjo padaryti šias išvadas:
• sergančiųjų IŠL ir nesergančiu asmenų, kuriems nustatyta dislipidemija, MTL-Ch koncentracijos didėjimas daro įtaką kardialinių pasėkmių dažniui;
• MTL-Ch mažinimo įtaka kardialinėms pasekmėms didesnė, kai MTL-Ch yra daugiau nei 2,6 mmol/1.
Tiriant ligonių, kurių MTL-Ch koncentracija buvo skirtingai sumažėjusi, kardialinių pasekmių dažnį, paaiškėjo, kad daugiau sumažėjus MTL-Ch ne visais aivejais sumažeja IŠL ir jos komplikacijų rizika. Pavyzdžiui, CARE tyrimo, kurio metu sergantieji IŠL ir dislipidemija buvo gydomi 40 mg pravastatino per parą, duomenimis, kardialinių pasekmių, MTL-Ch sumažinus nuo 4,5 iki 3,23 mmol/1, patikimai sumažėjo, o MTL-Ch koncentraciją sumažinus nuo 3,21 iki 1,84 mmol/1, didesnio kardialinių pasekmių mažėjimo nenustatyta. 4S rezultatai buvo kitokie: didesnis MTL-Ch koncentracijų sumažėjimas visais atvejais tiesiogiai koreliavo su mažesniu kardialinių pasekmių skaičiumi, tačiau intensyvios cholesterolio korekcijos nauda akivaizdžiai mažėjo, mažėjant MTL-Ch koncentracijoms.
Atlikas pirminės ISL prevencijos tyrimų pogrupių, kur buvo skirtingai sumažėjusi MTL-Ch koncentracija, analizę, paaiškėjo, kad intensyvesnis MTL-C mažinimas ne visada duoda papildomą naudą. WOSCOPS tyrimas parodė, jog vanojant 40 mg pravastatino, rizika susirgti IŠL sumažėjo tuo atveju. kai MTL-Ch koncentracijos sumažėjo ne daugiau 24 proc. Didesnis MTL-Ch sumažėjimas rizikos susirgti IŠL nesumažino.
Todėl natūralu, kad šių tyrimų kai kurių išvadų nevienodumas iskėlė klausimus: ar intensyvus MTL-Ch koncentracijos mažinimas yra naudingas ir kokia yra optimali tikslinė MTL-Ch koncentracija? Kitaip tariant, kokia yra cholesterolio koncentracija, kurią dar sumažinus nebemažėja IŠL rizika bei kardialinių pa-sėkmių skaičius.
WOSCOPS, AFCAPS, CARE, LIPID. 4S tyrimų metu ligoniams buvo skiriama santykinai nedidelė statinų dozė (didžiausia – 40 mg), dėl to ypač didelio MTL-Ch koncentracijos sumažėjimo nepastebėta. Labiau MTL-Ch koncentracija sumažėjo tik nedideliam ligonių skaičiui. Siekiant labiau sumažinti MTL-Ch koncentraciją ir įrodyti tokios intensyvios gydymo taktikos naudą, reikalingos didesnės statinų dozės.
Skaitlingi tyrimai parodė, kad šiuo metu statinų ‘aukso standartu’ laikomas atorvastatinas efektyviau už kitus statinus sumažina MTL-Ch koncentraciją. Vartojant šio medikamento, didesniam ligonių skaičiui ir per trumpesnį laika pasiekiama rekomendacijose nurodyta tikslinė MTL-Ch konccntracija. Daugelio darbų nustatyta, kad vartojant atorvasiatino, MTL-Ch koncentracija kraujo plazmoje sumažėjo daug labiau nei rekomenduojama riba, ir didelės šio vaisto dozės buvo gerai toleruojamos.
MIRACL klinikiniame tyrime, kuriame dalyvavo 2100 ligonių, sebėta kardialinių pasekmių dažnis, pradėjus intensyvų dislipidemijos gydymą 80 mg atorvastatino ūminiu ne Q bangos MI laikotarpiu arba esant nestabiliajai krūtinės anginai. Prieš gy-dymą nustatyta vidutinė 3,19 mmol/l MTL-Ch koncentracija po 6 mėnesių gydymo atorvastatinu sumažėjo iki 2,0 mmol/l. Rezultatų analizė parodė, kad atorvastatinu gydytų ligonių grupėje, palyginti su placebu, hospitalizacijų skaičus dėl paūmėjusios krūtinės anginos buvo mažesnis. Insultų dažnis atorvastatino grupėje buvo 50 proc. mažesnis.
18 mėnesių AVERT tyrimas lygino lėtinio IŠL sergančių ligonių dviejų gydymo taktikų – intensyvaus hipolipidinio gy-dymo atorvastatinu, 80 mg per parą, ir perkutaninės transliuminalinės vainikinių arterijų angioplastikos (PTVA) poveikį kardialinių pasekmių pasireiškimo dažniui. Dauguma ligonių po angioplastikos taip pat buvo gydomi kitais hipolipidiniais vaistais bei dieta. Ligonių, gydytų atorvastatinu, MTL-Ch koncentracija po 18 mėnesių sumažėjo iki 2,0 mmol/l. Gydytų atorvastatinu trigliceridų koncentracija sumažėjo, o didelio tankio lipoproteinų cholesterolio (DTL-Ch) – padidėjo patikimai (p<0,05) daugiau negu gydytų PTVA įprastinėmis ir kitų statinų dozėmis. Intensyvus dislipidemijos gydymas atorvastatinu 18 mėnesių laikoiarpiu 36 proc. sumažino miokardo infarkto, vainikinių arterijų imtervencinio gydymo, mirties nuo širdies ligų, galvos smegenų kraujagyslių veiklos sutrikimų bei hospitalizacijų dėl krūtinės anginos paūmėjimo dažnį, taip pat prailgino laikotarpį iki pirmosios kardialinės pasekmės.
Minėtas tyrimas buvo pirmasis didelis tyrimas, kurio metu didelė atorvastatino dozė sumažino MTL-Ch koncentraciją labiau nei NCEP rekomenduotas tikslinis lygis.
Intcensyvios lipidų korekcijos poveikis aterosklerozės atsiradimui tirtas naudojant miego arteriju echoskopiją, koronarografiją, emisinę tomografiją ir kitus metodus.
ASAP tyrimas palygino 80 mg atorvastatino ir 40 mg simvastatino maksimalių dozių poveikį ligonių, sergančių šeimine hipercholesterolemija, lipidų koncentracijai ir aterosklerozės progresavimui. Po 2 metų atorvastatinu gydytų ligoniu grupėje bendrojo cholesterolio ir MTL-C kon-centracija sumažėjo patikimai labiau negu gydant simvastatinu. Be to, intensyvus gydymas atorvastatinu sukėlė patikimą miego arterijų aterosklerozės regresiją. Simvastatinu gydytų ligonių miego arterijų aterosklerozė toliau progresavo.
POST-CABG tyrėjai, išanalizavę 1351 ligonio po vainikinių arterijų jungties operacijų angiografijos rezultatus nustatė, kad 4 metus 40-80 mg lovastatino doze gydytų ligonių MTL-Ch koncentracija plazmoje sumažėjo labiau nei 2,6 mmol/1, o šuntografijos duomenys parodė, kad aterosklerozės progresija sulėtėjo smarkiau negu gydant maža 2,5 mg medika-mento doze.
Pateiktų tyrimų rezultatai rodo, kad MTL-Ch sumažinimas žemiau tikslinio lygio yra naudingas – jis labiau lėtina aterosklerozės progresavimą ir kardialinių pasekmių dažnį.
Kita venus, statinų nauda neapsiriboja vien tik poveikiu MTL-Ch. Reikia manyti, kad intensyvus dislipidemijų gydymas didesnėmis statinų dozėmis labiau didins ir DTL-Ch kraujyje. Nustatyta, kad DTL-Ch padidėjimas 0,02 mmol/1 IŠL rizika sumažina 2-3 proc. Be to, galima tikėtis, kad agresyvus gydymas statinais labiau gerins endotelio funkciją, didins aterosklerozinės plokstelės siabilumą, mažins ląstelių proliferaciją ir migraciją bei slopins kitus, ne su lipidų korekcija susijusius aterogenezės procesus.
Tačiau šiuo metu dar nėra pakankamai didelės apimties klinikinių tyrimų, kuriuos atliekant būtų įrodyta intensyvaus gydymo statinais nauda ir saugumas. Nėra visiškai aišku, kokie yra ilgalaikio gydymo didelėmis statinų dozėmis šalutiniai poveikiai, kokia yra mažų MTL-Ch koncentracijų įtaka piktybinio proceso bei hemoraginių insultų pasireiškimui. Intensyvios cholesterolio mažinimo taktikos nauda, saugumas ir ekonominis poveikis nėra iki galo įrodyti. Dėl šių priežasdų patariama ir toliau vadovautis ekspertų nustatytomis tikslinėmis cholesterolio konceniracijomis bei siekti, kad visiems ligoniams, vartojantiems statinų, cholesterolio koncentracija būtų sumažinta iki rekomenduojamos.

GYDIMAS DIETA ESANT DIDELEI CHOLESTEROLIO KONCENTRACIJAI SERUME

Pagrindinės taisyklės
– Patarti ligoniui:
• Mažiau vartoti sočiųjų riebalų,
• Daugiau vartoti polinesočiujų riebalų ir augalinių riebalų vietoj sočiųjų riebalu. Geriausia rinktis rapsų aliejų.
• Mažiau vartoti cholesterolio turinčio maisto.
• Mažinti kūno masę.
• Daugiau vartoti dietinės ląstelienos (jei reikia, galima papildomai vartoti drebučius suformuojančių skaidulų).
– Galima vartoti stanolio margariną (antsvorio turintys asmenys turi rinktis dietinį margarina (<40 proc. riebumo) arba nevartoti jokio).
– Jei dietoterapija nepasiekiamas reikalingas serumo lipidų kiekis, reikia pradėti gydyti vaistais (užuot kartojus kontrolinius tyrimus).

Rekomendacijos
– Riebalų teikiama energija turi sudaryti <30 proc. visos maisto energinės vertės.
• Sočiųjų riebalų – < 10 proc.
• Mono- ir polinesočiųjų – 20 proc.
– Cholesterolio maiste
• 250-300 mg per diena.
– Nutukusiems – mažinti kūno masę.
– Vengti nefiltruotos kavos.
– Mažiau vartoti alkoholio, jei yra:
• Antsvorio.
• Padidėjęs arterinis kraujospūdis.
• Hipertrigliceridemija.
– Mažiau vartoti valgomosios druskos, jei aukštas ligonio kraujospudis.

Laukiamas gydymo dieta efektyvumas
– Cholesterolio koncentracija serume sumažėja 3-10 proc.
– Kai kuriems ligoniams cholesterolio koncentracija gali sumažėti >30 proc.

Gydimas dieta praktikoje

– Išsamiai aprašyti dietą (geriausia dienoraštyje) yra konsultavimo dietos klausimais pagrindas.
– Mažiau vartoti gyvulinės kilmės ir pieno riebalų. Patarkite ligoniui;
• Vartoti liesą piena ar rūgpienį
• Vartoti augalinį margarina, dietinj margariną, augalinio stanolio margarino.
• Teikti pirmenybę liesos mėsos produktams, žuviai, paukštienai be odelės, neriebioms dešrelėms.
– Vengti maisto, kuriame gausu cholesterolio:
• Riebių mėsos produktų ir pieno riebalų.
• Vidaus organų.
• Kiaušinio trynio.
– Sumažinti kūno masę hipokalorine dieta (ar labai mažo kaloringumo dieta, jei reikia) irmankšta.
– Daugiau vartoti augalinių skaidulų. Teikti pirmenybę:
• Daržovėms, šakniavaisiams, lapinėms daržovėms.
• Uogoms ir vaisiams.
• Viso grūdo javainiams (košėms).
– Ruošti maista be riebalų arba naudoti tik augalinį aliejų ar margariną. Tinka kanolos (rapsų rūšis) aliejus, kadangi jame pats palankiausias riebalu rūgščių santykis, taip pat – alyvuogių, saulėgražų, sojų ir kukurūzų aliejai.
– Gerti filtruotą kavą vietoj virtos.
– Kadangi sumažinama su riebalais gaunamos energijos dalis, ją reikia pakeisti gaunama iš angliavandenių: bulvių, javainių, ryžių. makaronų, vaisių, uogų, daržovių ir šakniavaisių.

Augalinis stanolio margarinas hipercholesterolemijai gydyti
– Kasdien suvartojant 25 g sitostanolio margarino. serume cholesterolio koncentracija sumažėja 10 proc., o MTL chole-terolio – 15 proc. labiau negu nuo įprasto margarino. DTL cholesterolio ir trigli-ceridų koncentracija nepasikeičia.
– Sitostanolio margarinas gali tikti nedidelei hipercholesterolemijai gydyti kartu su kita dietoterapija. Ligoniai, kuriems išlieka hipercholesterolemija, gali būti gydomi derinant sitostanolj su statinais.
– Kai kurie ligoniai, sergantys šeimine ar kitokios kilmės hipercholesterolemija, vartodami sitostanolio margarino, gali apsieiti be cholesterolio kiekį kraujyje mažinančių vaistų ar vartoti mažesnes jų dozes.
– Atminkite, kad augaliniai stanoliai yra kaloringi – asmenys, turintys viršvorio turėtų rinktis mažiau kalorijų turintį produktą, papildytą augaliniais stanoliais.

STATINAI

ATORVASTATINUM – antilipideminis vaistas, selektyvus konkuruojantis HMG-KoA reduktazės inhibitorius. Slopina endogenininę cholesterolio sintezę. Vartojamas per os. (sortis 10, 20, 40 mg.).
FLUVASTATINUM – kaip ir atorvastatinum, tik šiek tiek skiriasi vartojimas. (lescol).
LOVASTATINUM – antilipideminis provaistas. Organizme hidrolizuojamas iki hidroksirūgšties – selektyvaus konkuruojančio HMG-KoA reduktazės inhibitoriaus, slopinančio endogeninę cholesterolio sintezę.(holetar, mevacor).
PRAVASTATINUM – kaip ir atorvastatinum ir fluvastatinum tik vartojamos dozės mažesnės (lipostat).
SIMVASTATINUM – kaip ir lovastatinum tik vartojamos dozės mažesnės (vasilip, zocor).

Pagrindinės indikacijos ir kontraindikacijos vartojant statinus:
pirminė hipercholesterolemija; šeiminė ar nešeiminė hipercholesterolemija; hipercholesterolemija su hipertrigliceridemija, kai hipercholesterolemija yra pagrindinissutrikimas ir kai nepakanka dietos bei kitokių nefarmakologinių priemonių; išeminė širdies liga;
padidėjęs jautrumas vaistui; nėštumas; aktyvios kepenų ligos; KFN; vaikams;

Nepageidaujamos reakcijos: vidurių užkietėjimas, pykinimas, pilvo pūtimas, skausmas, viduriavimas, vėmimas, galvos skausmas, mialgija.

IŠVADOS
1. Chlesterolis – tai vienas pagrindinių kraujo plazmos lipoproteinų komponentų.Kurio padidėjimas kraujo serume sukelia širdies ir kraujagyslių ligas.
2. Cholesterolis į kraują patenka dviem keliais:
a) gaminamas kepenyse,
b) patenka su maistu.
Jis yra netirpus vandenyje, todėl kruju jį perneša baltymai. Tokie cholesterolio ir baltymų junginiai vadinami lipoproteinais.
3. Statinai (HMG-KoA reduktazės inhibitoriai) yra pagrindinė vaistų grupė dislipidemijai gyditi. Tai patys veiksmingiausi vaistai MTL- cholesteroliui mažinti.
4. Norint sumažinti lipidų kiekį pirmiausia tai daroma be vaistų: parenkama dieta, mažinamas kūno svoris, reguliariai sportuojama. Jeigu tai per tris mėnesius nepadeda, gydytojas gali paskirti vaistų.
5. Statinų rūšys: atorvastatinum, fluvastatinum, lovastatinum, pravastatinum, simvastatinum.

LITERATŪRA

1. Černiauskienė L.R. Riebalų vartojimas ir dislipidemijos // Gydymo menas. – 2001, 6 (69). – P. 85 – 86.
2. Gydymas dieta esant didelei cholesterolio koncentracijai serume // Gydymo menas. – 2003, 02(90). – P. 30.
3. Kaminskas A. Polinesočiosios riebalų rūgštys. – Vilnius, 1997.
4. Medicinos enciklopedija 1 A-M. – Vilnius: Valstybinė enciklopedijų leidykla, 1991.
5. Petrulionienė Ž. Mažinkime širdies ligų riziką. – Vilnius: Margi raštai, 1999. – 37-43p. – ISBN 9986 – 09 – 205 – 1.
6. Perulionienė Ž. Statinai – svarbi vaistų grupė gydant koronarinę širdies ligą // Gyyimo menas. – 2001, 5 (68). – P.27 – 28.
7. Med. dr. Šlapikas R. Intensyvus cholesterolio mažinimas statinais // Gydymo menas. – 2001, 2 (65). – P.29 – 30.
8. Zaleskis G. Pagrindinių labaratorinių tyrimų žinynas. – Vilnius: vaistų žinios, 2002. – 58-63p. – ISBN 9955 – 511 – 00 – 1.

Leave a Comment