Nevaisingumas

Nevaisingos šeimos tyrimai

PIRMOJO LYGIO TYRIMAI
Juos atlieka akušeriai – ginekologai ar bendrosios praktikos gydytojai.
Anamnezė. Tai labai svarbi tyrimo dalis, nes gali atskleisti patologijos priežastį. Ji susijusi su intymiuoju gyvenimu, todėl klausymai neturi trikdyti pacientų ir parengti turi būti profesionaliai.
Moters anamnezė. Labai atidžiai reikia išsiaiškinti, kokia menstruacinė funkcija, ar moteris sirgo lytinių organų uždegimais. Būtina sužinoti, kokios kilmės ligos, kaip jos gydytos. Svarbus moters seksualinis gyvenimas, reikia labai atsargiai išsiaiškinti, ar neturi šio gyvenimo problemų. Kai šeima kreipiasi dėl nevaisingumo ne pirmą kartą, reeikėtų žinoti ankstesnių tyrimų rezultatus ir išvadas, kad būtų išvengta nereikalingų tyrimų. Jei moteris turėjo operacijų – apie tai irgi privalu žinoti.
Kitų sistemų ligos, ypač endokrininės, irgi gali turėti įtakos nevaisingumui, todėl apie jas taip pat reikia paklausti. Tolesniam tyrimui labai svarbu žinoti šeimos anamnezę (paveldimas ligas), alergines situacijas ir žalingus įpročius.
Vyro anamnezė. Jei tyrimą pradeda šeimos gydytojas, jis turi išsiaiškinti, kokiomis ligomis vyras sirgo paauglystėje (brendimo laikotarpiu), ar nebuvo operuoti lytiniai organai, kokios seksualinio gyvenimo problemos. Jei ši santuoka ne piirmoji, klausiama apie ankstesnės šeimos vaisingumą. Reikia atkreipti dėmesį ir į darbo specifiką: ar nėra kenksmingų cheminių, vibracinių ar kitų veiksnių. Labai svarbu ir gyvenimo būdas – ar neturi žalingų įpročių (rūkymas, alkoholis, narkotikai). Dažnai anamnestinį tyrimą atlieka ginekologas, todėl pagrindinius faktus su

užino iš moters, tačiau toks tyrimas netiesioginis ir jo reikėtų vengti.
Išsiaiškinus abiejų partnerių anamnezę, atliekamas bendras klinikinis tyrimas. Jį vykdo bendrosios praktikos gydytojas, arba moterį tiria ginekologas, o vyrą – gydytojas, į kurį pacientas kreipėsi (urologas, seksopatologas).
Bendras klinikinis tyrimas. Jis atliekamas pagal tipinę metodiką. Išsiaiškinama, ar nėra kitų organizmo sistemų pakitimų, kurie galėtų turėti įtakos abiejų partnerių vaisingumui arba būti nepalankūs tolimesniam tyrimui ir gydymui (dekompensuotos būsenos dėl širdies bei kraujagyslių, inkstų ir kitų organų ligų).
Ginekologinis tyrimas. Tyrimo metodika įprastinė. Būtina atlikti bakterioskopinį gimdos kaklelio, šlaplės ir makšties išskyrų tyrimą, o įtarus uždegimą – bakteriologinį, chlamidijų, gardnerelų, mikoplazmų ir vaginozės testus.
Jei nustatoma uždegiminė liga ar onkocitologinis tyrimas abejotinas – moteris gydoma ir tiriama pakartotinai. Kartais turi būti atliekami specialieji tyrimai. Jais įvertinama, ar kiaušidėse vyyksta ovuliacija ir kaip funkcionuoja geltonkūnis.
Bazinės kūno temperatūros (BKT) matavimas ir vertinimas. Temperatūra matuojama kūno ertmėse: burnoje, makštyje, tiesiojoje žarnoje. Tai atliekama ryte, tik prabudus neišlipus iš lovos ir nesimankštinus ( pvz: vien pasirąžius kūno temperatūra gali tapti įprasta), tuo pačiu metu ir tiek pat laiko 5 – 7 min. Matuojama įprastu arba specialiais termometrais, kurie temperatūrą rodo labai greitai ir duoda garsinį signalą. Specialūs termometrai patogesni. Jei moteris dirba naktį, temperatūrą turi matuoti lovoje pagulėjus 5- 6 valandas. Bazinė temperatūra pradedama matuoti tuoj po menstruacijų, je
ei

šios reguliarios. Tai atliekama tris menstruacijų ciklus ir duomenys žymimi grafiškai. Jei menstruacijos nereguliarios, matuojama pradėjus moterį tirti šešis mėnesius.
Pagal BKT kreives galima iš dalies spręsti, ar kiaušidėse vyksta ovuliacija, kada, kiek trunka folikulinė bei liuteininė fazės. Jei BKT po ovuliacijos pakyla 0,3 – 0,5 laipsnio ir laikosi daugiau kaip 370C 11 dienų, vadinasi, ovuliacija įvyko ir geltonkūnis funkcionuoja gerai.
Cervikalinio indekso (CI) stebėjimas ir vertinimas. Gimdos kaklelis yra lyg biologiniai vartai, leidžiantys spermijams patekti į gimdą. Veikiant lytiniams hormonams, gimdos kaklelio sekretą išskiriančios ląstelės gamina skirtingo tipo gleives. Gleivės, išskiriamos pirmosiomis (nevaisingomis) menstruacinio ciklo dienomis yra tirštos, lipnios ir spermijams nepralaidžios. Vėliau gleivės sutirštėja ir sudaro gumulėlius. Per jas spermijai, nors ir sunkiai, jau gali prasiskverbti į gimdą. Ciklo viduryje, prieš ovuliaciją, kai estrogenų organizme daugiausia, išsiskiria kitokios gleivės. Jos vandeningos, gausios, skaidrios, šarminės (pH 7,5 – 8,0), panašios į kiaušinio baltymą, tįstančios plona gija (iki 15 cm ir daugiau. Jose nėra epitelio ląstelių – tai vaisingo arba estrogeninio tipo gleivės. Liuteininėje fazėje, kai estrogenų mažai, gleivių irgi nedaug. Jos tirštos, gausu epitelio ląstelių – tai gestageninio tipo gleivės.
Veikiant estrogenams, ne tik daugėja gimdos kaklelio gleivių, bet kinta ir gimdos kaklelio tonusas. Dėl to plečiasi gimdos kaklelio anga. Ją užpildančios vandeningos, skaidrios gleivės blizga ir atrodo labai tamsios (kaip akies vyzdys), todėl ši

is požymis pavadintas vyzdžio fenomenu. Jis stipriausiai išreikštas prieš ovuliaciją ir jos metu. Vėliau šis požymis išnyksta.
Gimdos kaklelio gleives daugiausiai sudaro vanduo (85 – 95 proc.), tačiau yra natrio chlorido, mucino, baltymų ir kitų medžiagų. Natrio chlorido kiekis priklauso nuo estrogenų kiekio organizme. Jungiantis natrio chloridui su mucinu ir polisacharidais, gleivės kristalizuojasi. Gimdos kaklelio gleivių savybė (džiūstant ant objektinio stiklelio) – kristalizuotis lyg į paparčio lapą – pavadinta paparčio lapo fenomenu. Jis atsirana 6 – 7 ciklo dieną ( esant 28 dienų ciklui) ir išryškėja prieš ovuliaciją, kai estrogenų daugiausiai.
Gimdos kaklelio ir gleivių pokyčiai geriau ištiriami vertinant kompleksiškai. Patogiausia nustatyti cervikalinį indeksą (CI). Yra kelios vertinimo metodikos. Dažniausiai taikomi keturi B.Inslerio ir bendraautorių kriterijai. Kiekvienas vertinamas trijų balų suma. Didžiausia vertinimo suma lygi 12 ir atitinka priešovuliacinį estrogenų piką.
CI tiriamas nuo 6 – 7 ciklo dienos (esant reguliariam menstruacijų ciklui), kol išnyksta.

Cervikalinio indekso vertinimo skalė (B. Insleris ir kiti, 1972 m.)

Požymis Balai

0 1 2 3
Vyzdžio fenomenas Tamsus taškas 0,2 – 0,25 cm 0,3 – 0,35 cm
Kristalizacijosfenomenas nėra Smulkūs kristalai ploni stiebeliai Stambesni kristalai paparčio lapas Stambūs kristalai stambus paparčio lapas
Gleivių kiekis nėra Jų nedaug (0,4 ml) Jų yra vidutini-škai,blizgantislašas lengvainulaša (0,2 ml) Jų daug; kaska-dos požymis (gausios gleivės teka iš gimdos angos ( 0,3 ml)
Gleivių tąsumas nėra Tįsta ¼ atstumo tarp gimdos angos ir vulvos( iki 4 cm) Tįsta ½ atstumutarp gimdos angos ir vulvos(5 – 8 cm) Tįsta nuo gimdos angos iki vulvos (9 ir daugiau cm)

Įvertinimas ovuliacijos metu:
· Optimalus – 10 – 12 taškų,
· Vidutinis – 8 – 10 taškų ( estrogenų pakanka),
· Blogas – mažiau kaip 8 taškai (trūksta es

strogenų).

Ovuliaciją patvirtinantys požymiai:
· Pilvo skausmas mėnesinių ciklo viduryje;
· Gimdos kaklelio gleivių suskystėjimas;
· Reguliarus mėnesinių ciklas variacijos ciklas ne daugiau kaip (plius – minus) 2 dienos – 95 proc. greičiausiai ovuliacinis;
· Luteinės fazės viduryje progesteronas daugiau 30 nmol/l;
· Folikulogenezės ir ovuliacijos įvertinimas ultragarsu;
· Bazinė temperatūra;
· LH piko nustatymas šlapime.
!!! Ovuliacija gali būti patvirtinta galutinai tik kai moteris tampa nėščia.

SPECIALUSIS VYRO TYRIMAS
Ar sutuoktinis pajėgus apvaisinti, sprendžiama iš jo sėklos, laboratorijoje ištyrus ir įvertinus ejakuliatą.
Ejakuliato tyrimas. Ejakuliato tyrimo rezultatai priklauso nuo to, kaip jis buvi rinktas ir pristatytas į laboratoriją. Šios sąlygos turi atitikti PSO standartą.Ejakuliatą tyrimui reikia surinkti praėjus nemažiau kaip 48 valandoms ir ne vėliau kaip septynioms dienoms po lytinio susilaikymo, masturbacijos ar nebaigtos lytinės sueities. Negalima ejakuliato rinkti į prezervatyvą, nes lubrikantuose ar pačiame prezervatyve esančios medžiagos, net ir trumpai laikant, naikina spermijus. Į sausą švarų, rankoje pašildytą stiklainį ar plastikinį indelį platoku kakleliu surenkamas visas ištekantis ejakuliatas. Į guminius ar metalinius indelius jo rinkti negalima. Indelį reikia laikyti sandariai uždarytą kūno

temperatūros sąlygomis ir atnešti į laboratoriją kiek galima greičiau (ne vėliau kaip per valandą).
Kad įvyktų normali ejakuliacija, labai svarbus vyro psichologinis pasirengimas bei sąlygos, kuriomis ejakuliatas surenkamas. Tai atlikti reikia namuose arba tam paruoštame kabinete. Apie spermą sprendžiama iš dviejų tyrimų, atliktų praėjus nemažiau kaip septynioms dienoms ir ne vėliau trims mėnesiams po ankstesnio tyrimo.
Dažnai dviejų ejakuliato tyrimų duomenys labai skiriasi, net tinkamai surinkus. Todėl ejakuliatą tenka tirti kelis kartus. Tai ypač svarbu, jei nustatoma pokyčių. Tyrimas tikslesnis, kai ejakuliatas surenkamas masturbuojantis.
Vyro sėklidėje spermiogenezės trukmė 72 – 74 paros (nuo spermatogonijos iki spermijaus). Sėkliniu virželiu iš sėklidžių prielipų iki sėklinių pūslelių spermijus keliauja 14 dienų. Taigi jeigu vyras prieš 90 dienų sirgo, buvo apsinuodijęs ar vartojo vaistus, sėklos kokybė bus blogesnė – net galima klaidingai diagnozuoti nevaisingumą. Neobjektyvūs vyro ejakuliato rodikliai būna ir tada, kai paskutines 5 dienas vyras gėrė stiprių alkoholinių gėrimų, vaistų, sirgo. Apie tai gydytojas turi paklausti tiriamojo asmens ir tik tada galės tinkamai įvertinti, ar ejakuliatas tinkamas apvaisinti.
Rekomenduojama spermą tirti bei vertinti pagal PSO siūlomą metodiką ir kriterijus.

Vaisingos spermos kriterijai pagal PSO ( 1993 m.)

Pagrindiniai rodikliai Išraiška

Tūris >2,0
Skystėjimo laikas <60min
Spalva pilkšva, nepermatoma
Ph 7,8 – 8,0
Spermijų koncentracija >20 mln/ml
Spermijų kiekis ejakuliate >40 mln
Spermijų judrumas pagal klases: >50 proc. (a+b)
a) greitai judantys,
b) lėtai tiesiai judantys,
c) judantys vietoje,
d) nejudantys.
Spermijų morfologija dažytame >30 proc. normalių
preparate
Spermijų gyvybingumas >75 proc. gyvi
Leukocitai <1 proc. milijonui
Agliutinacija <5 proc.

ANTROJO LYGIO TYRIMAI
Abu partnerius tiria specialistai. Tyrimų kiekis priklauso nuo gydymo įstaigos galimybių. Jei negalima atlikti visų numatomų antro lygio tyrimų, nevaisingas poras tiria aukštesnio lygio gydymo įstaigos.
Moters lytinių organų echoskopija. Ultragarsiniam (UG) tyrimui naudojami transabdomininiai arba transvagininiai davikliai. Pastaruoju diagnozuojama tiksliau. Nevaisinga moteris turi būti tiriama nuosekliai: įvertinama mažojo dubens organų bei vidinių lytinių organų anatomija, gimdos gleivinės cikliniai pokyčiai, folikulų vystymasis, geltonkūnis.
Atliekant tyrimą, turi būti nustatomas gimdos dydis: ji yra apie 60 – 80 mm ilgio, 28 – 35 mm storio ir 30 – 60 mm pločio.Svarbu įvertinti, kaip gimda išsivysčiusi, koks jos kūno ir kaklelio ilgio santykis (norma yra 2,6 – 3,0 : 1,0). Pagal šiuos rodiklius skiriamos infantilinė (gimdos kūno ir kaklelio santykis 1:3) ir hipoplazinė (gimdos kūno ir kaklelio santykis normalus) gimdos. Menstruacinio ciklo metu galima pastebėti didelių gimdos gleivinės pokyčių: vėlyvosios proliferacijos fazėje prieš ovuliaciją endometriumo storis 9 – 13 mm; 19 – 23 ciklo dieną – iki 21 mm; vėlyvosios sekrecijos fazėje 24 – 27 ciklo dieną jis plonėja ir būna 10 – 18 mm.
Ypač svarbios informacijos gaunama atlikus kiaušidžių echografiją. Svarbu nustatyti kiaušidžių matmenis, tūrį, žievinio sluoksnio storį, stromos echostruktūrą, folikulų ypatumus. Atliekant echografiją, galima matyti, kaip bręsta folikulas, prognozuoti ovuliaciją, geltonkūnio būklę. Vaisingo amžiaus moterų kiaušidės yra 24 – 35 mm ilgio, 20 – 30 mm pločio ir 15 – 25 mm storio. Svarbu nustatyti kiaušidžių tūrį. Jis apskaičiuojamas pagal specialią formulę ir yra 3,2 cm3 – 12,3 cm3 (vidurkis 7,7 cm3).

Stebėti bręstantį folikulą echoskopu svarbu ne tik diagnozuojant, bet ir gydant nevaisingumą. Taip išryškėja ir vyraujantis folikulas. Preovuliacinio folikulo diametras turėtų būti ne mažesnis kaip 10 – 20 mm.
Papildomas preovuliacinio ciklo požymis – kiaušialąstės gumburėlis, kuris kartais matomas vidiniame folikulo sienelės paviršiuje. Ar ovuliacija įvyko, galima nustatyti, jei uždegiminėje įduboje yra skysčio.
Echografija – pakankamai informatyvus papildomas tyrimo metodas, kuriuo nustatomas policistinių kiaušidžių sindromas (PKS). Jam esant, echografinis vaizdas yra gana tipiškas: matyti simetriškai padidėjusios kiaušidės.
Tirti echoskopu nevaisingą moterį turėtų aukštos kvalifikacijos specialistas, todėl tyrimai ne visada gali būti tinkamai atlikti antrojo ar žemesnio lygio tyrimo įstaigose.
Histerosalpingografija ( HSG). Daugelio autorių nuomone, šis metodas pirmiausia pasirenkamas norint nustatyti gimdos ir kiaušintakių anatominius pakitimus. HSG atliekama 7 – 9 menstruacijų ciklo dieną. Tuomet organizme nėra vyraujančio estrogenų poveikio, ir kiaušintakiai nereaguoja į dirgiklius spazmiškai; folikulas dar nesubrendęs, todėl moteris nepastos. Jei mėnesinės retos arba jų išvis nėra, moteris ištiriama dėl nėštumo ir tik tada atliekama HSG. Naudojamos joninės ir nejononės (ultravistos 240, 300, omnipakos 300) rentgeno kontrastinės medžiagos. Tyrimas atliekamas tik tuomet, jei nėra ne tik lytinių organų, bet ir apskritai uždegimų.

Į gimdą per kaklelį suleidžiama apie 3,0 – 4,0 ml rentgeno kontrastinės medžiagos (tada atliekama pirmoji rentgenograma). Taip išryškėja gimdos kontūrai. Suleidus dar 4,0 – 5,0 ml rentgeno kontrastinės medžiagos ir atlikus antrąją rentgenogramą, išryškėja kiaušintakiai ir matyti kaip kontrastinė medžiaga išsilieja per kiaušintakių ampulines dalis. Jei kiaušintakiai užakę, išryškėja jų pakitimai. Norint patikslinti rentgenologinius pakitimus, gali būti atliekama ir trečioji rentgenograma. Tyrimo metu svarbu stebėti ar moteriai neskauda leidžiant į gimdą kontrastinę medžiagą. Prieš tiriant reikia nustatyti, ar pacientė nejautri jodui. Tyrimas atliekamas nuskausminus (20 min. prieš tyrimą suleidžiama spazmolitikų).
Hormonų tyrimai. Kai menstruacijos reguliarios, vienas svarbiausių hormonų tyrimų, rodančių, kad ovuliacija įvyko ir geltonkūnis pilnavertis, yra progesterono (P) kiekio nustatymas kraujyje pirmąją savaitę po ovuliacijos arba, esant anovuliaciniam ciklui, 20 – 21 ciklo dieną. Kai menstruacijų ciklas nereguliarus arba jų išvis nėra, P kiekis tiriamas pasirinktinai ir yra orientacinio pobūdžio.
Prolaktino (PRL) kiekis nustatomas du kart per menstruacijų ciklą: 3 – 5 ir 20 – 21 dienomis, jei ciklas reguliarus. Jei menstruacijų nėra arba jos sutrikusios, tyrimas atliekamas pasirinktinai, tik turi būti nurodyta paskutinių menstruacijų diena. PRL kiekio svyravimai menstruacinio ciklo metu nežymūs ir, jei vienkartinis tyrimas normalus, jo galima nekartoti.
Penetracijos testas. Jei sėkla vaisinga, toliau tiriama penetracijos (spermos įsiskverbimo į gimdos kaklelio gleives) testu. Jis atliekamas su vaisingo tipo gleivėmis. Yra dvi tyrimo metodikos: naudojant specialų vamzdelį arba objektinį stiklelį. Pastaroji taikoma dažniau. Ant pašildyto objektinio stiklelio užlašinamas vienas gimdos kaklelio gleivių lašas ir uždedamas dengiamasis stiklelis. Per du mm nuo stiklelio, sutampančio su gleivių kraštu, užlašinamas spermos lašas. Objektinis stiklelis vieną valandą laikomas 370C temperatūros termostate ir periodiškai stebimas pro mikroskopą. Kapiliarinės jėgos traukia spermijus po dengiamuoju stikleliu ir sperma susilieja su gleivėmis. Esant imuniniam suderinamumui, vaisingai spermai ir gleivėms, spermijai įsiskverbia į gleives. Dauguma jų išlieka judrūs 6 valandas (teigiamas testas). Jei minėtų sąlygų nėra, spermijai į gleives nemigruoja arba, patekę į jas, greitai nustoja judėti ir žūva (neigiamas testas). Šiais atvejais pravartu atlikti kryžminius testus su donorų sperma ir gleivėmis. Jei, esant vaisingai spermai, nei sutuoktinio, nei donoro spermijai į gleives neįsiskverbia, šiose gali būti spermijų antikūnių, gleivės gali būti infekuotos ar nevaisingos dėl to, kad trūksta estrogenų ir dėl kitų priežaščių. Jeigu gimdos kaklelio gleivės blogos kokybės, imobilizuojančios spermijus dėl uždegiminių ligų, rekomenduojamas etiopatogenetinis gydymas ir tyrimai kartojami. Jeigu sutuoktinio spermijai nepatenka į gleives ar žūva, o donoro spermijai lengvai patenka į jas, gali būti imuninių priežaščių, spermos pokyčių. Tuomet pacientui reikia specialių tyrimų ir gydymo.
Postkoitalinis testas (PKT). Jis atliekamas menstruacinio ciklo viduryje, esant aukštam CI (daugiau nei 9 balų), įsitikinus, kad nėra gimdos kaklelio ar makšties uždegimų. Jeigu
netinkamai parinkta diena arba kai nėra vaisingo tipo gleivių, testas gali būti įvertintas neteisingai. Postkoitalinis testas atliekamas po lytinių santykių praėjus 4 – 6 val.
Atskirais švirkštais ar pipetėmis paimama išskyrų nuo užpakalinio makšties skliauto ir gleivių iš egzocervikso bei endocervikso. Jų užlašinama ant pašildytų objektinių stiklelių.

Žiūrima mikroskopu. Jei regėjimo lauke, egzocervikso gleivėse, randami daugiau nei 5 aktyviai judantys spermijai, testas teigiamas. Kai spermijų gimdos kaklelio gleivėse nėra, bet jų randama makšties turinyje, testas neigiamas. Šiuo metu Lietuvoje PKT nėra plačiai taikomas.
Atlikus šiuos tyrimus, galima spręsti, kaip toliau tirti nevaisingą šeimą. Jei randama endokrininės sistemos sutrikimų, tikslinga diferencijuotai tirti endokrininę sistemą, jei yra spermos pakitimų – vyrą tiria specialistas.

Gonadotropinų tyrimas. Nustatomas folikulus stimuliuojamojo (FSH – folitropino) ir liuteinizuojamojo (LH- liuteotropino) kiekis kraujo serume 3 – 5 ciklo dieną ir ciklo viduryje prieš ovuliaciją (jei ši įvyksta). Prieš ovuliaciją FSH ir ypač LH kraujyje padaugėja. Ovuliacija po LH piko įvyks praėjus 10 – 12 val. Diferencinei diagnostikai, tiriant 3 – 5 ciklo dieną, svarbus LH ir FSH santykis. Kai LH ir FSH daugiau nei du ir pastebėta kitų pokyčių, galima įtarti policistinių kiaušidžių sindromą.
Lytinių hormonų tyrimas. Dažniausiai kraujo serume tiriama aktyviausia estrogenų frakcija – estradiolis (E ) arba kiek estrogenų paros šlapime. Kraujo E nustatyti galima 3 – 5 ciklo dieną ir prieš ovuliaciją, jei menstruacijų ciklas reguliarus. Kai menstruacijų nėra arba jos nereguliarios, kraujo tyrimui imama pasirinktą dieną. E kiekis prieš ovuliaciją padidėja ir ovuliacija po piko įvyksta praėjus 24 – 32 valandomis. Kai kiaušidžių f – ja sutrikusi, E kiekis gali būti skirtingas. Ypač svarbu ištirti E , jei moters ovuliaciją numatoma stimuliuoti gonadotropinais.
Jei yra hirsutizmo požymių – reikia nustatyti jo kilmę, todėl kraujo serume tiriami androgenai. Testosteronas (T) rodo kiaušidžių androgeninę sintezę. Antinksčių androgeninę f – ją rodys 17 – dehidroepiandrosteronas (DHE) ir ypač dehidreopiandrosterono sulfato (DHEAS) kiekis kraujyje. Šioms moterims, be minėtų androgenų, tiriamas ir lytinius hormonus jungiantis globulinas (LHJG), nes aktyvūs tie hormonai, kurie su baltymu nesusiję. Kai sumažėja LHJG, kraujo serume labai padaugėja laisvųjų androgenų indeksas (LAI), jis svarbus hirsulizmo prigimčiai nustatyti. Jei T kiekis kraujo serume labai didelis – galima įtarti androgenus gaminantį naviką.
Skydliaukės hormonų tyrimas atliekamas nustatant laisvojo tiroksino (FT4) ir tireotropino (TTH) kiekį kraujyje. Jie tiriami, jei klinikinio tyrimo metu randama skydliaukės funkcijos sutrikimo požymių, arba kai yra amenorėja.
Hormonų tyrimo rezultatai vertinami pagal laboratorijų standartus, kurie turi būti nurodyti prie tyrimo.

TREČIOJO LYGIO TYRIMAI
Juos specialistai dažniausiai atlieka stacionare.
Moters tyrimas. Endoskopiniai tyrimo metodai. Jie taikomi nevaisingumo diagnozei patvirtinti arba nevaisingumo priežastims išaiškinti, jei kiti tyrimo metodai neinformatyvūs.
Laparoskopija. Ji mūsų sąlygomis atliekama stacionare. Parenkama tyrimo diena. Dažniausiai tiriama pirmoje menstruacinio ciklo pusėje. Laparoskopijai moteris rengiama taip pat, kaip ir kitoms mažojo dubens organų operacijoms. Ji atliekama su endotrachėjine narkoze. Laparoskopijos metu apžiūrimi pilvo ertmės organai, įvertinama

gimdos, jos raiščių, kiaušintakių ir kiaušidžių būklė, taip pat kiaušidžių ir kiaušintakių anatominis santykis. Laparoskopijos metu dažniausiai atliekama ir chromoskopija.
Chromoskopija. Kiaušintakių pralaidumas tikrinamas laparoskopijos metu, suleidus per gimdos kaklelį dažomosios medžiagos. Jei kiaušintakiai pralaidūs, matyti, kaip išsiskiria į pilvo ertmę dažai. Jei kiaušintakiai anatomiškai pakitę ir nepralaidūs, galima gana tiksliai nustatyti, kuri kiaušintakio dalis pakitusi. Tai labai svarbu rengiantis rekonstrukcinėms kiaušintakių operacijoms. Net ir nedidelės sąaugos fimbrijų srityje gali būti nevaisingumo priežastis. Pagal pokyčius įvertinama, ar yra endometriozė, kokia jos sąauginio proceso stadija.
Histeroskopija. Nevaisingoms moterims reikėtų atlikti ir histeroskopiją. Įvertinama gimdos ertmė, apžiūrimos kiaušintakių angos. Geriausiai tirti pirmoje menstruacinio ciklo pusėje, kai dar nebūna sustorėjusi gimdos gleivinė ir kiaušintakių angos gerai matomos.
Biopsija. Atliekant laparoskopiją ir histeroskopiją, galima paimti medžiagos histologiniam tyrimui iš įvairių lytinių organų vietų. Diagnozė gali būti patvirtinta atlikus histologinį tyrimą.
Vyro tyrimas. Jį atlieka andrologai, urologai, endokrinologai, imunologai ir seksopatologai.
Konsultuojantys vyrą specialistai numato tyrimo metodiką, tiria gonadotropinius ir lytinius hormonus, sprendžia, ar sėklidėse vyksta spermiogenezė, ir atlieka perkutaninę epididiminę spermos aspiraciją (MESA), testikulinę spermos ekstrakciją (TESA) arba biopsiją.
Antisperminės sensibilizacijos nulemto nevaisingumo diagnostika gana sudėtinga. Tam reikalinga didelių technologijų galimybių laboratorija. Tyrimai gali būti atliekami tik paneigus kitas nevaisingumo priežastis.

ŠEIMOS NEVAISINGUMAS

Nevaisingumas (infertilitas) – biologinė būklė, kai pora nenaudoja kontraceptinių priemonių vienerius reguliaraus lytinio gyvenimo metus, bet moteris nepastoja.
Pirminiu nevaisingumu (infertilitas primaria) vadinama būklė, kai moteris niekada nebuvo pastojusi.
Antriniu nevaisingumu (infertilitas secundaria) vadinama būklė, jei anamnezėje nurodomas buvęs nėštumas, neatsižvelgiant į jo baigtį.

Etiologija
Šeimos vaisingumo sutrikimus lemia:
moterų nevaisingumas – 30 – 40 proc. atvejų,
vyrų nevaisingumas – 10 – 30 proc. atvejų,
abiejų partnerių nevaisingumas – 10 – 30 pros. atvejų,
neaiškios kilmės nevaisingumas – 5 – 10 proc. atvejų.

Moterų nevaisingumo priežastys:
kiaušidžių patologija 30 – 40 proc.,
kiaušintakių patologija 30 – 40 proc.,
gimdos kūno patologija 10 proc.,
gimdos kaklelio patologija 7 – 10 proc.,
makšties patologija 6 proc.,
ekstragenitalinė patologija 1 proc.,
psichikos sutrikimai 1 proc.,
neaiški 10 – 15 proc.

Moterų nevaisingumą taip pat sukelia:
Ovuliacijos sutrikimas. Dažniausia lėtinės anovuliacijos priežastis – policistinių kiaušidžių sindromas. Ovuliacijos sutrikimus taip pat gali lemti hiperprolaktinemija, hipotireozė, antinksčių hiperplazija, sunkios vidaus ir psichikos ligos, endokrininių liaukų augliai, funkciniai hormonų apykaitos sutrikimai.
Kiaušintakių ir pilvaplėvės patologija. Tai yra anatominiai ir funkciniai kiaušintakių pokyčiai, sąaugos. Šiuos pokyčius sukelianti priežastis – mažojo dubens uždegimas. Mažojo dubens sąaugų patologiją gali lemti ir endometriozė, pokyčiai po buvusių operacinių procedūrų, uždegiminių pilvo ertmės organų ligų ir pan.
Gimdos ir gimdos kaklelio patologija. Tai yra gimdos kaklelio anomalijos, stenozė po buvusių chirurginių procedūrų (krioterapijos, konizacijos), gimdos kaklelio gleivių pokyčiai, sukelti uždegimo ar antykūnų prieš spermijus gamybos. Iš gimdos patologijos rūšių minėtinos įgimtos anomalijos, pogleivinės miomos, vidinės gimdos sąaugos, (Asherman sindromas).
Neaiškios priežastys.

Vyrų nevaisingimo priežastys:

neiškios 48,5 proc.,
spermos patologija 26 proc.,
a) oligospermija 13 proc.,
b) teratoospermija 8 proc.,
c )astenozoospermija 5 proc.,
varikocelė 10 proc.,
infekcija 7 proc.,
imunologiniai veiksniai 3 proc.,
įgimti veiksniai 2 proc.,
seksualiniai veiksniai 2 proc.
endokrininiai sutrikimai 0,6 proc.

Vyrų vaisingumo sutrikimus lemia:
Spermos formavimosi ir brendimo sutrikimai. Juos dažniausiai sukelia įvairios infekcinės ligos, endokrininiai pokyčiai, imunologiniai sutrikimai, radiacijos poveikis, chemoterapija ir pan.
Anatominės kliūtys. Joms priklauso įgimti ar paveldėti sutrikimai, pokyčiai sukelti infekcijos, randai, susidarę po buvusios operacijos, varikocelė.
Kitos priežastys – impotencija, per greita ejakuliacija, retrogradinė ejakuliacija.

Moterų nevaisingumo diagnostika
Bendra anamnezė:
· Amžius: nevaisingumas mažėja priklausomai nuo amžiaus, ypač nuo 35 metų;
· Cheminių medžiagų, toksinų ar radiacijos poveikis;
· Rūkymas: 3 – 4 kartus mažesnė tikimybė pastoti per 1m. nei nerūkančių;
· Kofeinas- padidėjusi persileidimo rizika;
· Alkoholio vartojimas;
· Vaistų vartojimas (antihistamininiai preparatai gali mažinti gleivių gamybą ir makšties lubrikaciją, nesteroidiniai prieš uždegiminiai vaistai gali stabdyti LH išsiskyrimą, barbitūratai – sumažinti ar sustabdyti GnRH išsiskyrimą);
· Dėl per didelio fizinio aktyvumo gali sutrikti anovuliaciniai ciklai (sportininkėms);
· Vedybų anamnezė (trukmė, kontracepcijos vartojimas);
· Lytinis gyvenimas:
– dažnis: kiek kartų per mėnesį, savaitę;
– adekvatus varpos įkišimas;
– ejakuliacija: retrogradinė, normali;
– sunkumai: impotencija;
– pozicija santykiaujant;
– lubrikantų vartojimas;
– skausmas ar diskomfortas: abu partneriai;
– orgazmas;
– masturbacija: dažnis (ypač vyro).
Medicininė:
· alergijos;
· operacijos: apendektomija, cholecistektomija, ginekologinės operacijos;
· kraujo perpylimai;

· endokrininės sistemos ligos: cukrinis diabetas, skydliaukės ligos, Kušingo sindromas, nutukimas;
· infekcinės ligos: hepatitai, TBC, ir t.t.;
· kitos chroninės ligos.

Ginekologinė ir akušerinė:
· menstruacijos:
– menarchė;
– lytinės brandos amžius;
– esamas menstruacijų ciklas (trukmė, kraujavimo trukmė, paskutinės mėnesinės);
· dismenorėja:
– kokio amžiaus prasidėjo,
– ar kartojasi kiekvieną ciklą.
· Nėštumai:
– kada,
– trukmė,
– komplikacijos,
– baigtys.
· Bendra apžiūra
o Ūgis ir svoris
Antsvoris ar per mažas kūno svoris gali sutrigdyti kiaušidžių funkciją. PSO tyrimo duomenimis, 10 proc. kūno masės padidėjimas ir sumažėjimas per metus yra susijęs su mėnesinių ciklo sutrikimais ir anovuliacija. Būtina atkreipti dėmesį į bendrą kūno formą, ypač esant amenorėjai. Kai žemas ūgis ir plačios kaklo raukšlės – galima įtarti Ternerio sindromą.
o Plaukuotumo ir kitų endokrininių sutrikimų įvertinimas
Ferriman – Gallwey hirsutizmo įvertinimo skalė.
Jeigu įvertinama daugiau kaip 6 balais, nenormalus plaukų augimas. Gali būti sutrikusi antinksčių ir kiaušidžių funkcija.
o Skydliaukės funkcijos vertinimas
Nustatomas skydliaukės padidėjimas ar mazgai. Hipotireozės požymiai: sausi ploni plaukai, proksimalinė miopatija, sulėtėję refleksai, lėtas mątymas, bradikardija. Hipertireozės požymiai: gūžys, tremoras, svorio netekimas, tachikardija, hiperrefleksija, egzoftalmas, oftalmoplegija.
o Krūtų apžiūra
Plaukuotumas. Galaktorėja.
o Acanthosis nigricans – hiperpigmentuotos odos sustorėjimas, ypač pažastų ir kaklo srityse – insulino rezistencijos požymis.
o Pilvo apžiūra (augliai, organomegalija – gali būti sisteminių ligų požymiai.
o Ginekologinė apžiūra
· Išorinės genitalijos

– vulvos uždegiminės ligos,
– klitorio hiperplazija,

– Intaktinė mergystės plėvė – gali būti nesant normalių lytinių santykių, dėl seksualumo problemų,
– Hymen inperphoratus (vientisa mergystės plėvė) ar nėra makšties.
· Makštis
– išskyros, jų spalva,
– kvapas – infekcijos požymiai.
· Gimdos kaklelis
– onkocitologija,
– esant pūlingų išskyrų – pasėlis,
– tyrimas chlamidijoms nustatyti,
– Inslerio indeksas,
– Kanalo susiaurėjimas (po buvusių operacijų).
· Gimda ir kiaušidės
– dydis,
– pozicija – gimda, fiksuota retroversijos padėtyje gali būti dėl endometriozės ar uždegiminių dubens ligų,
– paslankumas,
– skausmingumas.
· Anovuliacinio nevaisingumo tyrimas
o Bazinės temperatūros kreivė:
§ Dvifazė – ovuliacinis ciklas,
§ Vienfazė – anovuliacinis ciklas.
Dvifazė – jei temperatūra būna pakilusi tris dienas mažiausiai 0,3 – 0,50 C aukščiau nei septynes prieš tai buvusias dienas.
Laiptų formos bazinės temperatūros kreivė ir hiperterminės fazės sutrumpėjimas mažiau kaip aštuonias – dešimt dienų rodo geltonkūnio funkcijos nepakankamumą.

Vyrų nevaisingumo diagnostika
Anamnezė:
· Vaikystėje persirgtos ligos,
· Dabartinė sveikatos būklė,
· Buvusios operacijos,
· Šeimos anamnezė,
· Lytinis brendimas,
· Ar nedirba su toksinėmis medžiagomis.
Vaikystė:
· Nenusileidusios sėklidės, operacija dėl šios priežasties,
· Kirkšninės išvaržos operacija,
· Plastinės šlapimo pūslės operacijos,
· Sėklidžių apsisukimas ir traumos,
· Lytinio brendimo pradžia.

Medicininė anamnezė
· sisteminės ligos,
· vartoti ar vartojami medikamentai.
Operacijos:
· sėklidžių pašalinimas dėl vėžio ar apsisukimo,
· dubens traumos,
· išvaržų operacijos,
Infekcijos:
· virusinės, karščiavimas,
· kiaulytės sukeltas orchitas,
· venerinės ligos,
· tuberkuliozė.
Gonadotoksinai:
· cheminiai,
· vaistai (chemoterapija, cimetidinas, androgeniniai steroidai),
· aukštos temperatūros poveikis,
· radiacija, žalingi įpročiai.
Šeimos anamnezė:
· cistinė fibrozė,
· androgeninių receptorių nepakankamumas,
Sisteminis įvertinimas:
· kvėpavimo takų infekcijos,
· anosomija,
· galaktorėja,
· sumažėjęs akiplotis,

NEVAISINGUMO GYDYMO PRINCIPAI

Jei nevaisingumo priežastis yra ovuliacijos sutrikimas ar lėtinė anovuliacija, skiriamas gydymas ovuliaciją skatinančiais vaistais. Vartojami klomifeno citrato preparatai ar gonadotropinai. Aptikus anovuliaciją sukeliančią priežastį, pvz., hiperprolaktinemiją, hiperandrogenemiją, hipotirozę, ovuliacijos stimuliatoriai derinami su šiuos sutrikimus gydančiais vaistais, pvz., klomifenas.
Anatominiai vidinių lytinių organų pokyčiai šalinami chirurginiu būdu. Naudingesnė endoskopinė chirurgija. Jei jos negalima atlikti, nes labai ryškūs pokyčiai ar ji neveiksminga, taikomi pagalbiniai apvaisinimo būdai (PAB).
Jei gimdos kaklelio gleivių patologiją sukelia infekcija, skiriamas gydymas nuo uždegimo. Esant kaklelio gleivių bei spermos imuniniam nesuderinamumui, naudojami PAB.
Vyrų nevaisingumo atvejais anatominiai pokyčiai šalinami chirurginiu būdu, endokrininiai sutrikimai šalinami vaistais. Jei ryškūs spermogramos pokyčiai, taikomi PAB.
Neaiškios kilmės nevaisingumo atvejais skiriama ovuliaciją skatinančių vaistų, jei gydymas neveiksmingas, naudojami PAB.

Pagalbiniai apvaisinimo būdai arba asistuojamosios reprodukcijos technologijos – vaisingumo (reprodukcinės) medicinos sritis, suteikianti pastoti kitu būdu nei natūralūs lytiniai santykiai. Tai yra laboratorinės procedūros, jų metu atliekami tam tikri veiksmai su gametomis ir embrionais.

Pagalbiniams apvaisinimo būdams priklauso:
Inseminacija į gimdą ( IUI). Jos metu laboratorijoje paruošta sperma įšvirkščiama į gimdą pro specialų kateterį. Taikoma, jei yra antikūnų prieš spermijus gimdos kaklelio gleivėse, sumažėjęs spermijų judrumas ar koncentracija.
Apvaisinimas mėgintuvėlyje (fertilizacija in vitro). Dauginis folikulų formavimasis garantuojamas kontroliuojamo kiaušidžių skatinimo būdu. Kiaušialąstės gaunamos punktuojant folikulus. Apvaisinimas vyksta specialioje terpėje ( in vitro, besivystantys embrionai specialiu kateteriu perkialiami į gimdą. Apvaisinimas mėgintuvėlyje naudojamas esant kiaušintakių patologijai, ryškiems spermos pokyčiams, neaiškios kilmės nevaisingumui, sunkiai endometriozei.
Spermijo injekcija į kiašialąstės citoplazmą (ICSI) – in vitro mikrochirurginis apvaisinimo metodas, kai parenkamas vienas spermijus ir švirkščiamas tiesiai į oocitą. Naudojamas ypač sunkiais vyro nevaisingumo atvejais
Egzistuoja ir kiti PAB – gametų perkėlimas į kiaušintakį (GIFT), zigotos perkėlimas į kiaušintakį (ZIFT), transkutaninė sėklidžių audinio biopsija (TESE), embrionų šaldymas, kiaušialąsčių donorystė ir kt.

Nevaisingumas yra poros, o ne vieno iš sutuoktinių problema. Tai būtina prisiminti skiriant tyrimus ir planuojant gydymą.
Literatūra:

1. GINEKOLOGINĖ ENDOKRINOLOGIJA, Kaunas 2003 m., leidykla UAB “VITAE LITERA”.

2. AKUŠEIJOS IR GINEKOLOGIJOS PRAKTIKOS VADOVAS, Vilniaus universiteto leidykla., 2003 m.

3. Žurnalas “LIETUVOS AKUŠERIJA IR GINEKOLOGIJA”, 2004 m., Nr 2.

Leave a Comment