Ligonio anesteziologinė slauga širdies chirurgijoje

Bendroji anestezija

Anesteziologija ( an. – ne, estesio – jausti, logo – mokslas) – mokslas apie nejautrą, medicinos šaka tirianti ligonio rengimą operacijai ir anestezijai, anestezijos sukėlimą, gyvybinių funkcijų reguliavimą per operaciją ir po jos. Šiuolaikinės anesteziologijos tikslas- tai ne tik sukelti anesteziją (nejautrą) operacijos metu, bet ir palaikyti ligonio gyvybę- prieš operaciją, operacijos metu ir jai pasibaigus, reguliuoti kraujotaką, kvėpavimą, medžiagų apykaitą ir kitas organizmo funkcijas. Anesteziologija nagrinėja bendrosios ir vietinės anestezijos vystymosi mechanizmą, anestetikų poveikį centrinei ir periferinei nervų sistemai, kraujotakos, kvėpavimo ir kitų or rganų sistemų kintančią veiklą operacijos metu ir po jos.

Šiuolaikinės anesteziologijos uždaviniai:
● Pacientų rengimas anestezijai ir operacijai;
● Anestezijos metodo parinkimas,atsižvelgiant į operacijos pobūdį ir ligonio būklę, ir atlikimas;
● Gyvybinių funkcijų stebėjimas ir korekcija anestezijos metu;
● Ankstyvųjų pooperacinių laikotarpių, ūmių pooperacinių skausmų diagnostika ir gydymas.
Bendrinės anestezijos metu taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija ( toliau- DPV), koreguojama homeostazė, palaikoma kraujotaka, o širdies operacijų metu- širdies funkcijas pavaduoja dirbtinė kraujo apytaka ( toliau- DKA).
Anesteziologijos ir intensyvios terapijos slaugytojos, kaip ir anesteziologai, turi gerai išmanyti klinikinę fiziologiją, farmakologiją, mokėti atlikti įvairias procedūras- joms pa asiruosti ir asistuoti anesteziologui (intubacija, centrinių venų punkcija, pleuros punkcija, elektrinė širdies defibriliacija ir kt.).
Širdies operacijų metu anestezija turi nemažai savitumų. Pirmiausia, iki DKA, kai širdies ydos dar nekoreguotos ar vainikinė kraujotaka dar neatkurta, anesteziologas ir slaugytoja anestezistė turi parinkti ir

r taikyti tokią anesteziją, kurios metu būtų maksimaliai sumažintas deguonies naudojimas miokarde ir garantuotas pakankamas jo tiekimas.
Širdies operacijų metu taikoma DKA ir miokardo apsauga padeda širdies chirurgui atlikti sudėtingiausias širdies ir aortos operacijas. Bendromis darniomis kardiochirurgo, anesteziologo, perfuziologo ir slaugytojų anestezisčių pastangomis DKA metu galima visiškai išvengti miokardo ar viso ligonio išeminio pažeidimo arba jį labai sumažinti. Anestezija, taikant DKA, yra specifinė, jos metu stipriai prasiskiedžia kraujas, taikoma hipotermija ir kt.
Anestezija ( anaisthetos- nejautrus)- nejautra, dalinis arba visiškas jautrumo netekimas. Ligonis gali visiškai nebejausti skausmo, lietimo, skonio, kvapo.
Per operaciją, kad ligonis nejaustų skausmo, sukeliama dirbtinė anestezija. Ji gali būti:
● Vietinė, kai nejautri padaroma tik operuojama kūno vieta.Vietinė anestezija sukeliama anestezuojančiais vaistais- vietiniais anestetikais ( pvz.: novakainu, lidokainu, trimekainu ir kt.). Jie kliudo pl listi skausmo impulsams iš audiniuose esančių skausmo receptorių į nugaros smegenis ir galvos smegenų žievę.
● Bendroji, dažniau vadinama narkoze,kai vaistų ir kitokių priemonių paveiktas ligonis kuriam laikui praranda sąmonę, o kartu ir skausmo jutimą.
Reanimatologija ( re- grąžinti, pakartoti, anima- dvasia, logo- mokslas)- tai mokslas, nagrinėjantis terminalinio periodo dėsningumus, gaivinimo metodus, ligonių, esančių terminalinėje ir sunkioje būklėje, gydymą.
Intensyvi terapija- tai kompleksas dirbtinių metodų, kurie laikinai pakeičia gyvybiškai svarbių organų funkcijas, kartu naudojant paprastus terapinius gydymo metodus.

Narkozė

Narkozė ( narkosis- sustingimas, užmarinimas)- būklė, kurios metu ligonis, paveiktas ta

am tikrų priemonių, neturi sąmonės ir nejaučia skausmo. Narkozę galima sukelti vaistais, mažos įtampos elektros srove, hipnoze, akupunktūra, garsu, šviesa. Dažniausiai taikoma farmakologinė narkozė, kuri sukeliama vaistais. Naudojami medikamentai, kurie slopina galvos ir nugaros smegenų veiklą. Dėl šio slopinimo išnyksta sąmonė, skausmo jutimas, atsipalaiduoja raumenys. Narkozinėms medžiagoms pasišalinus iš kraujo, smegenų ląstelių veikla vėl tampa normali.
Pagal narkozinių medžiagų patekimo į organizmą kelius, narkozė gali būti:
1. inhaliacinė narkozė ( anestetikas įkvepiamas);
2. intraveninė narkozė ( anestetikas švirkščiamas į veną);
3. intraraumeninė narkozė ( anestetikas švirkščiamas į raumenis);
4. rektalinė narkozė ( anestetikas įvedamas į tiesiąją žarną).

Narkozės teorijos

Iki šiol nėra vieningos narkozės teorijos. Keletas populiariausių:
1. veikiant narkozinėms medžiagoms ląstelėse koaguliuoja baltymai, todėl sutrinka ląstelės funkcija;
2. lipoidinė teorija, teigia, kad kuo inhaliacinis narkotikas geriau tirpsta riebaluose, tuo stipresnis narkozinis efektas, nes ląstelės apvalkale gausu lipidų;
3. paviršiaus įtempimo teorija;
4. adsorbcinė teorija;
5. vandens mikrokristalų teorija;
6. membraninė teorija, teigianti, jog narkozinės medžiagos sutrikdo elektrolitų apykaitą. Pokyčiai vyksta sinapsės srityje, todėl nevienodai veikiamos atskiros nervų sistemos dalys. Fiziko- cheminių procesų dėka poveikis vyksta per membranas.

Narkozės komponentai

● amnezija ( miegas);
● analgezija;
● miorelaksacija;
● vegetacinės nervų sistemos blokada;
● dirbtinė plaučių ventiliacija;
● homeostazės palaikymas.

Narkozės rūšys

Inhaliacinė ( kaukinė) narkozė
Inhaliacinei narkozei sukelti vartojami lakūs skysčiai- izofliuranas, sevofliuranas, desfliuranas, enfliuranas ir azoto suboksidas ( NO- linksminančios dujos). Narkozinės medžiagos patenka į organizmą per kvėpavimo takus. Didinant narkozės koncentraciją, didėja jos kiekis alveoliniame ore, arteriniame kraujyje ir audiniuose. Reguliuodamas medžiagos garų koncentraciją, anesteziologas reguliuoja jo

os kiekį centrinėje nervų sistemoje ( toliau CNS) ir kartu palaiko reikiamą narkozės gylį. Narkozinės medžiagos į kvėpavimo takus gali būti suleidžiamos pro specialią kaukę arba pro įkištą į trachėją vamzdelį. Gali būti naudojama atvira Esmarcho arba Šimelbušo kaukės.Tokia narkozė yra seniausias ir techniniu atžvilgiu paprasčiausias inhaliacinės narkozės būdas, tačiau dabar praktikuojamas retai ( jį naudojant labai teršiamas operacinės oras, netiksliai dozuojama narkozinė medžiaga, nepatogu atlikti dirbtinį kvėpavimą), tik tuomet, kai nėra tobulesnės aparatūros ar narkozė atliekama ne ligoninėje. Dažniau naudojama speciali hermetiška kaukė, prijungta prie narkozės aparato. Tokia narkozė atliekama vaikams ir per trumpas operacijas ar skausmingas procedūras.
Inhaliacinės narkozės trūkumai:
● negarantuojamas laisvas kvėpavimo takų praeinamumas;
● skrandžio turinys gali patekti į kvėpavimo takus;
● sunku atlikti DPV.
Kontraindikacijos inhaliacinei narkozei:
● daugiau nei vieną valandą trunkančios operacijos;
● operacijos, kurioms reikalinga visiška raumenų relaksacija ir DPV;
● skubios operacijos, kai abejojama, kad skrandis tuščias;
● torakalinės operacijos.

Endotrachėjinė narkozė
Endotrachėjinės narkozės metu kvėpuojamasis oras ir narkozinių medžiagų mišinys į organizmą patenka pro įkištą į ligonio trachėją ir sujungtą su narkozės aparatu intubacinį vamzdelį tiesiai į plaučius, aplenkdamas išorinius kvėpavimo takus. Šis būdas ypač paplito pradėjus vartoti raumenų relaksantus.
Endotrachėjinės narkozės privalumai:
● kvėpavimo takai visą laiką laisvi;
● kvėpavimo takai atskirti nuo virškinamojo trakto;
● optimalios sąlygos DPV;
● narkozė lengvai valdoma.
Indikacijos endotrachėjinei narkozei:
● ilgai trunkančios operacijos;
● torakalinės operacijos;
● kai būtina DPV;
● atliekant burnos, nosies, galvos operacijas;
● skubių operacijų metu, kai įtariamas pilnas skrandis;
● kai ligonio padėtis operacijos me

etu gali sutrikdyti kvėpavimą.
Endotrachėjinei narkozei absoliučių kontraindikacijų nėra.

Intraveninė narkozė
Intraveninės narkozės metu narkozinės medžiagos įvedamos ne pro kvėpavimo takus, o švirkščiant juos į veną. Daroma per trumpas operacijas, skausmingas diagnostines procedūras. Ligonis užmiega per 30 – 60 sekundžių, prabunda po 15 – 20 minučių. Pradinis anestetinės medžiagos kiekis dozuojamas atsižvelgiant į ligonio kūno masę, galutinis- į narkozės kliniką. Naudojant intraveninę narkozę, slaugytoja anestezistė privalo būti pasiruošusi skubiam DPV pajungimui, paruošusi priemones skubiai intubacijai ir perėjimui prie kombinuotos narkozės vedimo, taikant kartu ir endotrachėjinę narkozę.
Intraveninės narkozės privalumai:
● trumpas ir malonus užmigimas;
● nebūna sujaudinimo stadijos;
● galima taikyti bet kokiomis sąlygomis;
● neteršiamas operacinės oras;
● greitas pabudimas.
Intraveninės narkozės trūkumai:
● narkozė sunkiai valdoma;
● silpna analgezija;
● siauras terapinio veikimo spektras.

Kombinuota narkozė
XX a. II pusėje paplito kombinuotoji narkozė- kartu derinant inhaliacinę endotrachėjinę ir neinhaliacinę intraveninę narkozes. Kartu vartojamos kelios medžiagos- miegą sukeliantys narkotikai, skausmo jutimą mažinantys analgetikai, skersaruožius raumenis atpalaiduojantys miorelaksantai. Tokiu būdu sukeliama gili ir kartu mažiau ligoniui pavojinga narkozės būsena.

Širdies ir kraujagyslių sistemos anatominiai duomenys

Širdies ir kraujagyslių sistemą sudaro širdis ir visos organizmo kraujagyslės. Širdis perduoda deguonies prisotintą kraują į arterijas, o iš ten jis transportuojamas į kapiliarus, kurie atiduoda deguonį ląstelėms ir audiniams. Po to ji surenka kraują iš venų ir stumia toliau į plaučius, kur jis vėl gauna deguonies. Visos gyvybinės funkcijos priklauso nuo to, kaip ši sistema funkcionuoja. Kraujotakos sustojimas kelioms minutėms gali padaryti nepataisomos žalos.

Širdis- tai kūgio formos, tuščiavidūris, raumeninis organas. Ji yra krūtinės ląstoje, priekinio tarpusienio apatinėje dalyje, apsupta ir fiksuota stambių kraujagyslių.
Išilginė pertvara dalija širdį į dvi nesusisiekiančias dalis: dešiniąją – veninę ir kairiąją – arterinę. Kiekviena iš jų turi dvi dalis: viršuje – prieširdį, o apačioje – skilvelį. Kiekvienos pusės prieširdis su skilveliu susisiekia per atrioventrikulinę angą.
Kraujas iš viso kūno į dešinįjį prieširdį atiteka dviem stambiosiomis venomis: viršutine ir apatine tuščiosiomis venomis. Kairiajame prieširdyje atsiveria keturios plaučių venos, atnešančios iš plaučių arterinį kraują. Iš dešiniojo skilvelio prasideda plautinis kamienas, kuriuo į plaučius teka veninis kraujas. Iš kairiojo skilvelio išeina aorta, aprūpinanti arteriniu krauju visus organus.
Širdies siena sudaryta iš trijų sluoksnių.
Vidinis sluoksnis, endokardas, iškloja širdies vidinį paviršių. Endokardo raukšlės sudaro širdies vožtuvus.
Vidurinis sluoksnis – miokardas. Širdies miokardas skirstomas į prieširdžių ir skilvelių miokardą. Jie yra atskiri, nes gali susitraukti atskirai.
Išorinis sluoksnis, širdiplėvė, turi du lapus.Visceralinis lapas, esantis arčiau miokardo, vadinamas epikardu, o parietalinis lapas vadinamas perikardu.
Širdies vožtuvai uždaro atrioventrikulines angas ir plautinio kamieno bei aortos angas. Vožtuvai, kurie uždaro atrioventrikulines angas, vadinami buriniais. Tarp dešiniojo prieširdžio ir dešiniojo skilvelio yra triburis vožtuvas.Tarp kairiojo prieširdžio ir kairiojo skilvelio yra dviburis vožtuvas, dažniau vadinamas mitraliniu vožtuvu. Esantis prie plautinio kamieno ir aortos angų vožtuvai vadinami pusmėnuliniais vožtuvais.
Ritmiškas prieširdžių ir skilvelių susitraukimas priklauso nuo širdies laidžiosios sistemos, kurią sudaro ypatingos struktūros raumenines skaidulos, t.y. laidusis miokardas. Širdies laidžiąją sistemą sudaro sinusinis mazgas, esantis dešiniojo prieširdžio sienoje, atrioventrikulinis mazgas, esantis tarpskilvelinėje pertvaroje, ir atrioventrikulinis pluoštelis, kuris prasideda nuo atrioventrikulinio mazgo, leidžiasi žemyn pertvara tarp skilvelių ir po to pasidalija į dvi kojytes, išsišakojančias abiejų skilvelių miokarde.
Širdį maitinančios kraujagyslės yra dvi: dešinioji vainikinė arterija ir kairioji vainikinė arterija. Jos prasideda iš aortos ir leidžiasi žemyn atitinkama širdies puse. Visuose širdies sienos sluoksniuose arterijų šakos susmulkėja, virsta kapiliarais, kurie užtikrina dujų apykaitą ir maitina širdies sieną.
Kylančioji aorta prasideda iš kairiojo skilvelio praplatėjimu, kuriame yra aortos vožtuvas, sudarytas iš trijų pusmėnulinių vožtuvėlių. Kylančioji aorta yra širdiplėvės maiše.Už krūtinkaulio rankenos kylančioji aorta pereina į aortos lanką.
Aortos lankas yra kylančios aortos tiesioginis tęsinys. Jis suka į kairę ir atgal. Ties IV krūtinės slanksteliu aortas lankas pereina į nusileidžiančiąją aortą.
Nusileidžiančioji aorta yra užpakaliniame tarpusienyje. Iki diafragmos nusileidžiančioji aorta vadinama krūtinės aorta, o žemiau diafragmos- pilvo aorta.

Ligonio slauga prieš anesteziją ir anestezijos metu širdies chirurgijoje

Chirurginė operacija gali būti būtina dėl įvairių priežasčių, o įvairios operacijos kelia labai skirtingo laipsnio riziką pacientui. Chirurgijos ir anestezijos vystymasis labai sumažino operacijų riziką. Dabar galima atlikti daug sudėtingesnes operacijas nei anksčiau, tačiau su operacija susijusi rizika išlieka, o pacientą reikia atidžiai stebėti ir prieš, ir po operacijos.
Operacijos rezultatas priklauso nuo paciento būklės, priešoperacinio pasirengimo, anestezijos, chirurginės technikos, operacinio ir pooperacinio stebėjimo bei reabilitacijos. Slaugytojo funkcijos ligonio priešoperaciniame parengime apima paciento galimybių išaiškinimą, paramą ir pagalbą pacientams, jiems reikalingos informacijos apie rizikos veiksnius suteikimą ir jų mokymą. Priešoperacinė slauga yra svarbi, nes padeda pacientą parengti operacijai, sumažina komplikacijų, kurios gali atsirasti operacijos metu ir po jos, dažnį.
Pacientų su širdies ydomis gydymo sėkmė priklauso nuo keleto faktorių: tikslios diagnozės, teisingai parinkto chirurginio gydymo bei dirbtinės kraujotakos ir miokardo apsaugos metodikos, intensyvios slaugos, kuri apima visas tyrimo ir gydymo stadijas (tai yra priešoperacinį, operacinį ir pooperacinį laikotarpį).

Slauga prieš anesteziją

Pacientai, kurių būklė sunki dėl širdies ydų, turėtu būti kuo greičiau pervežami į specializuotą gydymo centrą.
Laikas nuo paciento atvykimo į ligoninę iki operacijos vadinamas priešoperaciniu laikotarpiu. Šio laikotarpio trukmė priklauso nuo to, kaip ilgai reikia ligonį tirti ir ruošti operacijai. Ligonio paruošimas operacijai taip pat priklauso nuo bendros ligonio būklės, gretutinių susirgimų, nuo ligos pobūdžio bei būsimos operacijos sunkumo. Skirtingas paruošimas yra ekstrinėms ir planinėms operacijoms.
Priešoperacinis apsilankymas yra puiki galimybė padėti įveikti ir pacientų nerimą. Dauguma apžiūrų vyksta vieną dieną prieš operaciją ar operacijos dieną. Svarbi informacija gaunama peržvelgiant ligos istoriją ir pasikalbant su pacientu

Anamnezė

Anamnezę renka gydytojas anesteziologas ir chirurgas. Joje turi būti nurodyta:

1. Buvusios anestezijos ir operacijos. Ligonio prašoma papasakoti apie buvusių anestezijų eigą, kilusias komplikacijas, ponarkozinio laikotarpio ypatumus:
● pykinimą;
● vėmimą;
● sunkų pabudimą;
● alergiją.
2. Esamos ir buvusios ligos:
Širdies kraujagyslių sistemos ligos:

● Stenokardija;

● Hipertenzija;

● Persirgti miokardo infarktai;
● Fizinio krūvio tolerancija
Kvėpavimo sistemos ligos:

● Dusulys;

● Ūminės kvėpavimo takų infekcijos;

● Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos (astma).
Kitos ligos:

● Reumatas;
● Cukrinis diabetas;
● Lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas;
● Virusiniai hepatitai ir kiti kepenų funkcijos sutrikimai.
3. Šeimyninė anamnezė. Paveldimos ligos.
4. Vartojami vaistai. Jie gali turėti įtakos anestezijos eigai dėl sąveikos su anestetikais.
5. Alergijų anamnezė. Būtina išsiaiškinti ar yra buvę alerginių reakcijų medikamentams: antibiotikams, analgetikams ir kt.
6. Socialinė anamnezė:
● Rūkymas;
● Alkoholio ir narkotikų vartojimas.

Fizinis ištyrimas:
● Bendroji apžiūra, odos ir gleivinių spalva ir būklė, konstitucijos ir mitybos įvertinimas, įvairios įgimtos anomalijos.
● Gyvybiniai rodikliai( pulsas, arterinis kraujo spaudimas).
● Ūgis ir kūno masė.
● Viršutinių kvėpavimo takų infekcijos ir (ar) reaktyviosios kvėpavimo sistemos ligos požymiai.
● Galimų kraujagyslių punkcijų vietų apžiūra.

Laboratoriniai tyrimai :
Atliekami atsižvelgiant į ligą ir numatomą operaciją. Standartiniai tyrimai ruošiant širdies ydų operacijai yra :
● Kraujo grupė ir Rhezus faktorius, tapatumo mėginys donorinio kraujo parinkimui
● Biocheminis kraujo tyrimas (C-reaktyvus baltymas, urea, kreatininas, bilirubinas)
● Kraujo dujos ir šarmų-rūgščių balansas
● Kraujo krešėjimo rodikliai
● Bendras kraujo tyrimas
● Bendras šlapimo tyrimas

Echokardiografinis tyrimas:

Atliekamas diagnozuojant ligą, tačiau esant neaiškumams ir diagnozes patvirtinimui atliekamas dar karta prieš operaciją.
Elektro kardiograma;
Apžvalginė krūtinės ląstos rentgenograma;
Diagnostinis širdies zondavimas.
Jei šių tyrimų nepakanka, kad nustatyti tikslią diagnozę, atliekamas diagnostinis širdies zondavimas.

Ligonius sergančius širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis, reikia labai kruopščiai tirti prieš operaciją, įvertinant ir kitų organų sistemas, nes ir nedidelė patologija gali lemti sudėtingos operacijos baigtį. Rengiant pacientą operacijai, svarbu papasakoti jam realiai egzistuojančią riziką bei galimas komplikacijas. Surinkus anamnezę, anesteziologas parenka vaistus ir jų derinius įvairiems anestezijos etapams, numatant šalutinį neigiamą poveikį širdžiai. Būtina, kad pacientas sutiktų su numatoma anestezijos metodika ir pasirašytų sutikimą anestezijai.

Premedikacija

Premedikacija yra:
1. Farmakologinė arba medikamentinė;
2. Nefarmakologinė arba išankstinis vizitas.
Kiekvienam pacientui, kuris rengiamas operacijai, skiriama premedikacija, kurios tikslai yra:
 Psichinė ramybė ( sumažinti ligonio baimę)
 Anestezija
 Analgezija
 Sekrecijos ir skausmo refleksų mažinimas
Premedikacija turi nuraminti pacientą ir nuslopinti skausmus, būtina paaiškinti apie pooperacinį nuskausminimą. Jei pacientas iš anksto ramus, prieš operaciją sumažėja anestetikų poreikis. Manoma, kad kuo sunkesnis ligonis, tuo anksčiau su juo turi susipažinti anesteziologas. Be to, dažniausiai yra svarbu sumažinti gleivių sekreciją ir parasimpatinės nervų sistemos refleksus (bronchų spazmus, bradikardiją ir kitokias aritmijas).To galima pasiekti premedikacijos metu kombinuojant keletą medikamentų.
Priešoperacinis laikotarpis yra atsakingas periodas ir pacientui, ir medicinos personalui.Geras ligonio paruošimas operacijai palengvina pooperacinę eigą, apsaugo nuo komplikacijų, greitina sveikatos atstatymą.

Bendros anestezijos pravedimo taisyklės

Paruošimas anestezijai vykdomas specialioje patalpoje, skirtoje anestezijai, operacinėje, pooperacinėje palatoje. Jose turi būti priemonės ir prietaisai skirti komplikacijoms pašalinti ir reanimuoti:
1. centrinis deguonies tiekimas arba deguonies balionas;
2. narkozės aparatas
3. siurblys, atsiurbėjas;
4. įvairūs instrumentai:
a) oro pravedėjai- oro- faringiniai ar nazofaringiniai vamzdeliai;
b) burnos platintojai;
c) endotrachėjiniai intubaciniai vamzdeliai, skirti endotrachėjinei narkozei, privalo būti paruošti kaukinės anestezijos metu, pooperaciniame periode, nes gali tekti ekstra tvarka intubuoti trachėją.

Slaugytojos anestezistės darbo taisyklės, dirbant su narkozės aparatais

● užpildyti adsorberio rezervuarą šviežiu adsorbentu, o garintuvą- anestetiku;
● patikrinti deguonies ir azoto suboksido padavimą iš centralizuotos sistemos;
● patikrinti dozimetrų reguliatorius;
● patikrinti kvėpavimo sistemos hermetiškumą;
● patikrinti ar kaukės tinka kvėpavimo sistemai;
● sistemą užpildyti deguonimi ir praventiliuoti;
● po operacijos visą kvėpavimo sistemą dar kartą praventiliuoti deguonimi;
● po operacijos dezinfekuoti gumines narkozės aparato dalis.

Slaugytojos anestezistės darbo ypatumai

● atėjus į operacinę patikrinamas deguonies tiekimas;
● patikrinamas anestetiko kiekis garintuve;
● sujungiama ir testuojama kvėpavimo sistema;
● patikrinamas laringoskopas;
● patikrinami intubaciniai vamzdeliai;
● patikrinama ar yra siurblys, atsiurbėjas, reikalingi vaistai anestezijai, pirmai pagalbai, būtina dokumentacija;
● patikrinamas defibriliatorius.

Slaugytojos anestezistės funkcijos

● pasiruošimas nuskausminimui ir ligonio priėmimui;
● paciento priėmimas ir reikiamų duomenų surinkimas;
● emocinio komforto pacientui užtikrinimas;
● paciento paguldymas ant operacinio stalo ir atitinkamos padėties suteikimas;
● fizinio paciento saugumo užtikrinimas;
● asistavimas anesteziologui;
● paciento būklės stebėjimas betarpiškai ir per monitorius operacijos metu;
● pirminė slauga ant operacinio stalo ir po narkozės;
● naudotų vaistų, intraveninių skysčių ir jų kiekio registravimas;
● pagalba perkeliant ligonį nuo stalo;
● paciento perdavimas pooperacinės palatos slaugytojai;
● talkinimas operacinės slaugytojai sekant aseptikos taisyklių laikymąsi;
● narkozės aparato, reikmenų išvalymas, dezinfekavimas, sutvarkymas.

Slaugytojos anestezistės asmeninės higienos taisyklės

● prieš anesteziją nusiplauti ir dezinfekuoti rankas;
● dėvėti specialią kepuraitę;
● ryšėti ne mažiau dviejų sluoksnių turinčią kaukę;
● visos anestezijos metu mūvėti pirštines;
● griežtai laikytis aseptikos ir antiseptikos reikalavimų.

Slauga anestezijos metu

Intraoperacinis laikotarpis prasideda, kai ligonis paguldomas ant operacinio stalo, ir pasibaigia su paciento aktyvios fazės po narkozės pradžia.
Širdies operacijoje dalyvauja specialistų grupė. Komandą sudaro operuojantis chirurgas, jo asistentai, operacinės slaugytojos, anesteziologas, slaugytoja anestezistė, perfuzionistas. Daugumoje mūsų šalies ligoninių betarpiškai operacijos metu ligonį prižiūri, slaugo ir kartu dalyvauja nuskausminime slaugytoja- anestezistė.
Prieš įvežant į operacinę salę, pacientui sušukojami plaukai ir užmaunama kepuraitė, visiškai paslepianti plaukus. Į operacinę atvežtą ligonį priima slaugytoja- anestezistė. Slaugytoja anestezistė ant nugaros priklijuoja EKG elektrodų daviklius, uždeda ant piršto pulsinės oksimetrijos daviklį. Ligos istorijoje pažiūrima, ar atlikta premedikacija; gyvybinės veiklos rodikliai: pulsas, kraujospūdis, kvėpavimas operacijos dienos rytą palyginami su duomenimis, kai ligonis paguldytas ant operacinio stalo. Šie gyvybiniai rodikliai yra pradiniai, su kuriais bus lyginami reguliariai gaunami rezultatai operacijos metu. Esant nukrypimams nuo normos laboratoriniuose tyrimuose, gyvybiniuose rodikliuose apie tai pasakoma anesteziologui.Visos anestezijos metu slaugytoja- anestezistė glaudžiai bendradarbiauja su anesteziologu ir atlieka jo nurodymus, veda anestezijos protokolą, pildo kitą būtiną dokumentaciją.
Anestezijos pasirinkimą įtakoja širdies ydos ir chirurginės korekcijos ypatybės. Širdies operacijos metu, anestezija turi nemažai savitumų. Tokiai operacijai atlikti reikia panaudoti tris pagalbines priemones: dirbtinę kraujo apytaką ( toliau DKA), hipotermiją, kardioplegiją( širdies veiklos sustabdymą). Pagrindinis DKA uždavinys- garantuoti kraujotaką sustabdžius širdį ir laikinai naudoti išorinę kraujo apytakos sistemą, kuri pakeičia širdies ir plaučių funkcijas. Hipotermija sulėtina medžiagų apykaitą, sumažina organų( smegenų, širdies, kepenų ) deguonies pareikalavimą. Kardioplegijos metu širdis sustabdoma, suleidžiant į širdies vainikines arterijas kalio preparatus. Neplakanti širdis leidžia chirurgui atlikti subtilias manipuliacijas.
Slaugos anestezijos metu tikslas- užtikrinti paciento saugumą visos operacijos metu, apsaugoti jį nuo komplikacijų. To galima pasiekti monitoruojant gyvybines organizmo funkcijas ir stebint anestezijos eigą. Monitoriuje sekama: EKG, arterinis kraujospūdis, kvėpavimo dažnis, pulsinė oksimetrija, įkvepiamo deguonies koncentracija, dirbtinės plaučių ventiliacijos parametrai. Papildomai stebima: spaudimas plaučių arterijose, centrinis veninis spaudimas, kūno temperatūra, diurezė.

Gyvybinių funkcijų monitoravimas

Širdies operacijų metu yra monitoruojama daugybė rodiklių: širdies susitraukimų dažnis, EKG, arterinis kraujospūdis, centrinis veninis spaudimas, temperatūra, perkutaninė deguonies seturacija, kvėpavimo dažnis ir dirbtinės plaučių ventiliacijos parametrai (įpūtimo tūris, slėgis, deguonies koncentracija, anglies dvideginio koncentracija iškvėpiamame ore), kairiojo prieširdžio spaudimas, plaučių arterijos spaudimas. Parametrai yra registruojami sekimo lape.

Širdies ir kraujagyslių sistemos vertinimo būdai

● AKS monitoravimas;
● CVS monitoravimas;
● Inkstų funkcijos monitoravimas.

Kateteriai

Širdies operacijų metu arterinis kraujospūdis matuojamas tiesioginiu būdu per arterinę kaniulę, įvestą į stipininę, žasto ar šlaunies arterijas. Matavimo tikslumas priklauso nuo arterinės kaniulės funkcionavimo bei padėties. Ji neturi būti perlenkta, ją reguliariai reikia praplauti heparinizuotu tirpalu. Atliekant arterinės kaniulės įvedimo vietos perrišimą ypač svarbu nedislokuoti ir neištraukti jos.
Širdies operacijų metu skysčių bei medikamentų infuzijai naudojami centrinės venos (v. subclavia, v. jugularis) kateteriai, dažniausiai dviejų spindžių. Negalima atlikti papildomų vaistų injekcijų į tą intraveninį kateterį (ar jo kanalą), kuriuo infuzuojami simpatomimetikai (dopaminas, adrenalinas) arba nitratai (nitroglicerinas, naniprusas), nes tai stipriai išbalansuoja hemodinamiką ir širdies darbą. Papildomų medikamentų injekcijoms turi būti skirtas atskiras kateteris arba jo kanalas. Centrinio veninio spaudimo monitoravimas leidžia diagnozuoti hipovolemiją. Kateteriai įvesti į plaučių arteriją per centrinę veną, leidžia geriau įvertinti hipovolemiją bei minutinį širdies tūrį.
Kairiojo prieširdžio kateteris naudojamas monitoruoti kairiojo prieširdžio spaudimą. Jis įvedamas operacijos metu tiesiogiai į kairį prieširdį. Jam užsikišus negalima jo praplauti, nes tai gresia embolijomis į gyvybiškai svarbius organus.
Plaučių arterijos kateteris- taip pat įvedamas operacijos metu, kai reikia pastoviai monitoruoti plaučių arterijos spaudimą pooperaciniame periode. Dažnai jis naudojamas papildomai vaistų infuzijai.
Kairiojo prieširdžio ir plaučių arterijos kateterius šalinti gali tik gydytojas, nes yra kraujavimo ir širdies tamponados pavojus.
Iš visų kateterių gali būti imami kraujo mėginiai įvairiems tyrimams. Po kiekvieno kraujo paėmimo kateteris turi būti praplaunamas , kad neužkrešėtų.
Inkstų funkcija, šlapimo kiekis atspindi bendrą paciento būklę ir hemodinamiką. Šlapimo pūslės kateteris, dažniausiai įvedamas prieš operaciją, šlapimo kiekis registruojamas . Kai diurezė sumažėja, informuojamas gydytojas. Šlapimo kiekis gali sumažėti ir nuo šlapimo kateterio užsikimšimo ar perlenkimo. Šalinant Folio kateterį labai svarbu ištraukti visą skystį iš fiksuojančio balionėlio, kad išvengti šlaplės gleivinės traumos. Matuoti diurezę yra labai svarbu, nes inkstai jautrūs hemodinamikos sutrikimams.
Skrandžio zondas ankstyvame pooperaciniame periode naudojamas skrandžio dekompresijai.

Kvėpavimo sistemos funkcijų stebėjimas

Pagrindinis kvėpavimo sistemos stebėjimo tikslas- sudaryti tinkamą organizmo oksigenaciją ir deguonies išsiskyrimą, ir taip išvengti hipoksemijos ir hiperkapnijos. Stebimi odos spalva, krūtinės judesiai, kvėpavimo dažnis ir gylis, klausomi plaučiai. Šiuolaikiniuose anestezijos aparatuose esantys monitoriai nuolat fiksuoja kvėpavimo dažnį, minutinį ventiliacijos tūrį, įkvėpimo ir iškvėpimo slėgį, įkvepiamų ir iškvepiamų dujų bei inhaliacinių anestetikų koncentraciją. Slėgio stebėjimas kvėpavimo fazių metu parodo kvėpavimo takų užsikimšimą, kvėpavimo mišinio nuotekį.

1. Deguonies koncentracijos stebėjimas
DPV naudojama visų širdies operacijų metu. Pagrindiniai slaugos aspektai taikant DPV yra šie:
 Greitas ir savalaikis susikaupusio sekreto atsiurbimas iš intubacinio vamzdelio. Užtrukus atsiurbimui, gana greitai vystosi bradikardija. Pradėjus retėti širdies susitraukimų dažniui, reikia vėl prijungti DPV, o atsiurbimą pakartoti, kai širdies dažnis stabilizuosis. Atsiurbiant būtina laikytis aseptikos reikalavimų.
 `Ilgalaikės DPV metu reikia stebėti, kad neišdžiūtų drėkinimo indas, laiku išpilti susikaupusį kondensatą ventiliacijos magistralėse, nes jis trukdo kvėpuojamo oro mišinio cirkuliacijai ir sukelia diskomfortą ligoniui. DPV oro filtras reguliariai keičiamas.
 Ilgalaikės DPV metu ligonio vartymas sumažina plautinių komplikacijų skaičių. Vartant bei atsiurbiant iš intubacinio vamzdelio reikia stengtis jo nedislokuoti (neištraukti arba neįstumti per giliai į vieną plautį).
2. Pulsinė oksimetrija ( SpO)
Tai standartinis metodas, kuriuo nustatomas arterinio kraujo įsotinimas deguonimi. Nedidelis daviklis, kurį slaugytoja anestezistė uždeda ant piršto, ausies spenelio ar nosies nugarėlės, yra sujungiamas su oksimetru. Pulsinė oksimetrija yra patogus metodas audinių oksigenacijai nustatyti anestezijos metu ir pooperaciniu laikotarpiu.
3. Kapnometrija ir kapnografija
Kapnometrija- CO koncentracijos matavimas kvėpavimo mišinyje kvėpavimo fazių metu.
Kapnografija- minėtos CO koncentracijos grafinis vaizdas.

Skysčių balansas

Skysčių balansas širdies operacijų metu yra labai svarbus, todėl sulašintų ir išskirtų skysčių kiekis matuojamas. Pirmą parą po širdies operacijos bendras infuzuojamų ir su vaistais leidžiamų skysčių kiekis yra ribojamas iki 50% – 75% normalaus kiekio. Per didelis skysčių kiekis padidina cirkuliuojančio kraujo tūrį ir gali padidinti širdies nepakankamumą. Vėlesnėmis paromis, kai širdies veikla gerėja, skysčių kiekis palaipsniui didinamas iki normalaus.
Elektrolitų balanso palaikymui yra naudojama K ir Ca chlorido infuzija (tik į centrinę veną) ar frakcinės injekcijos.
Kol yra pooperacinis širdies nepakankamumas, inkstų funkciją reikia stimuliuoti.

Temperatūra

Anestezijos metu ligoniui gali sumažėti kūno temperatūra dėl žemos aplinkos temperatūros, šaltų infuzinių tirpalų. Širdies operacijų metu matuojama periferinė ir vidinė temperatūra. Vidinė temperatūra matuojama įvedus specialų elektroninį įtaisą į stemplę ar nosiaryklę. Matavimo duomenys rodomi monitoriuje ir yra slaugytojos anestezistės fiksuojami anestezijos protokole.
Indikacijos temperatūrai stebėti:
1. širdies operacijų metu, kai taikoma DKA;
2. galima piktybinė hipertermija;
3. kūdikiai ir maži vaikai;
4. suaugusieji, kuriems dėl operacijos ypatumų susidaro dideli temperatūros nuostoliai (nudegimai, pilvo organų, krūtinės ląstos operacijos);
5. karščiuojantiems.

Dažniausios pooperacinės komplikacijos ir jų profilaktika

Po kiekvienos operacijos, net ir kokybiškai atliktos, ir gerai ligonį slaugant galimos įvairios pooperacinės komplikacijos. Jos būna ankstyvos (5-7 parų po operacijos), vėlesnės (2-4 sav.) ir vėlyvos (5-6 sav.). Dažniausios pooperacinės komplikacijos yra: žaizdos infekcija, plaučių atelektazė, kraujavimai, žarnų nepraeinamumas ir tromboembolinės ligos.Specifinė, labai pavojinga komplikacija po širdies operacijos yra širdies tamponada .

Žaizdos supūliavimas. Jis prasideda padidėjusiais žaizdos skausmais, veržimo pojūčiu, temperatūros pakilimu, drebuliu, tachikardija. Dažniausiai žaizda pradeda pūliuoti 4-8 parą po operacijos. Infekuota žaizda būna paraudusi, patinusi. Gilūs pūliniai gali neturėti ryškių išorinių simptomų. Taikoma antibiotikų terapija , žaizdos drenavimas, setonavimas. Vaikams po širdies operacijų operacinės žaizdos pūliavimas yra labai reta komplikacija.

Plaučių atelektazė. Išvengti pooperacinių plautinių komplikacijų padeda trumpa DPV , tinkama inkubacinio vamzdelio priežiūra, kvėpavimo pratimai, priverstinis atsikosėjimas ir inhaliacinės procedūros. Pooperacinė pneumonija pasireiškia lokalizuotais karkalais, susilpnėjusiu kvėpavimu. Ligoniui atsiurbiamas plaučių sekretas, skiriami sekretą skystinantys preparatai.

Pragulos. Ilgai slaugant nejudrius ligonius gali iškilt pragulų problema (Pragulos- odos ir poodinio audinio pakitimai dėl spaudimo ties kaulų iškilimais). Net ir esant gerai priežiūrai ne visada pavyksta išvengti pragulų. Pagrindiniai pragulų susidarymo veiksniai: bloga mityba, sumažėjęs kūno svoris, anemija, diabetas, didelės apimties operacija, įvairios metabolinės ligos ir kt. Pragulas sukelia tokie fiziniai veiksniai kaip: spaudimas, trintis, slinkimas ir drėgmė.
Pilvo pūtimas. Išpūstas pilvas stipriai trukdo kvėpavimui bei širdies darbui, nes iškelia diafragmą. Pilvo dekompresija atliekama įvedus dujų vamzdelį į tiesiąją žarną bei per skrandžio zondą, švelniai masažuojant rotaciniais judesiais pilvo paviršių.

Kraujavimas. Po širdies operacijų yra padidinta kraujavimo rizika. Dažniausiai stebimas taip vadinamas difuzinis kraujavimas dėl krešėjimo sistemos sutrikimo, kurį sukelia heparinizacija, kraujo praskiedimas, donorinis citruotas kraujas, hipotermija operacijos metu. Difuzinio kraujavimo gydymui naudojama Protamino sulfatas ( suriša Hepariną ), šviežiai šaldyta plazma, trombocitų masė, Ca chloridas ( suriša citratą ), krešėjimo sistemą skatinantys vaistai- Transheksaminė rūgštis, Aprotininas.
Chirurginis kraujavimas- kai yra aiškus kraujavimo židinys (per siūlę, iš pažeistos kraujagyslės ir pan.). Užsitęsus kraujavimui atliekama retorokotomija, krūtinės ląsta atveriama pakartotinai, sustabdomi kraujavimo taškai.
Apie kraujavimo laipsnį sprendžiama iš besidrenuojančio per dreną kraujo kiekio. Kai per valandą išbėga daugiau nei 10% viso cirkuliuojančio kraujo tūrio, toks kraujavimas laikomas intensyviu, informuojamas kardiochirurgas, atliekama retorokotomija. Besidrenuojančio kraujo kiekis registruojamas sekimo lape.

Širdies tamponada. Širdies tamponadą sukelia susikaupęs kraujas perikardo ertmėje, kuris spaudžia širdies kameras ir sutrikdo jos veiklą. Tamponada vystosi, kai kraujavimo metu drenai užsikemša krešuliais ir sutrinka kraujo evakuacija iš perikardo ertmės. Širdies tamponada gydoma skubia retorokotomija, kuri dažniausiai atliekama reanimacijos ir intensyvios terapijos palatoje.

Širdies ritmo sutrikimai. Bradikardija yra pavojingas širdies ritmo sutrikimas (naujagimiams ir kūdikiams bradikardija po širdies operacijos laikomas retesnis kaip 80- 90 k/min ritmas). Tachikardija (dažnesnis kaip 150k/min) dažniausiai atsiranda pacientui bundant, jaučiant skausmą. Širdies ritmo sutrikimai gali būti pooperacinio širdies silpnumo pasekmė arba laidžiosios širdies sistemos pakenkimo rezultatas. Širdies susitraukimų dažnis po operacijos yra pastoviai monitoruojamas. Gerai priklijuoti EKG elektrodai, tinkamai nustatytos aliarmo ribos padeda laiku aptikti grėsmingus širdies ritmo sutrikimus.

Infekcija. Širdies operacija sukelia stiprų viso organizmo ir imuninės sistemos stresą. Infekcijos patekimo vietų yra daugybė, tai didelis pjūvis, platus kraujo kontaktas su dirbtinais paviršiais (DKA aparatas, kateteriai), DPV ir kt. Pavojingiausia yra hospitalinė infekcija atspariais antibiotikams mikroorganizmais, sukelianti sepsį.
Infekcijos profilaktika- tai esminis pooperacinės slaugos komponentas.
Infekcijos profilaktikai svarbu:
 Sanitarinis ligonio paruošimas prieš operaciją
 Griežtos aseptikos ir antiseptikos laikymasis visuose gydymo etapuose
 Profilaktika antibiotikais, hospitalinių štamų išaiškinimas.
Infekcijos profilaktikai taikomi antibiotikai, dažniausiai Cefolosporinų grupės, kol ligonis gydomas intensyvios terapijos skyriuje.
Slaugytoja anestezistė, prižiūrėdama pacientą, turi laikytis aseptikos reikalavimų, apsaugoti nuo infekcijos iš aplinkos. Kateterinė infekcija didina ligonių sergamumą, mirtingumą, prailgina gydymo trukmę. Dažniausios nozokominių infekcijų priežastys yra su DPV susijusi pneumonija, bakteremija, sepsis, susijęs su intravaskuliniais kateteriais. Periferinių venų kateterio, centrinių venų kateterio įvedimo procedūra atliekama visiškos aseptikos sąlygomis. Liečiantis prie infuzinių sistemų jungčių, čiaupukų reikia mūvėti sterilias pirštines, arba nusiplovus rankas, jas būtinai dezinfekuoti. Po prisilietimo šias vietas galima apipurkšti antiseptikais. Centrinių venų kateterių įkišimo vieta, apžiūrint ją, turi būti nuvaloma 70% etilo alkoholiu. Kateterio įkišimo vietą palankiau dengti permatomu, pusiau pralaidžiu poliuretano tvarščiu. Jie yra labai patogūs, nes galima apžiūrėti įkišimo vietą nekeičiant tvarščio ir kartu sutaupyti slaugytojų laiką. Keičiant tvarščius, būtina apžiūrėti punkcijų vietą, norint laiku pastebėti infekcijos požymius. Ilgalaikis intravaskulinių kateterių buvimas didina infekcijos riziką, todėl manoma, kad būtų tikslinga juos keisti kas 3- 7 dienas, netgi neįtariant infekcijos.
Visoms ligoninėje įgytoms infekcijoms atsirasti svarbūs du pagrindiniai nepriklausomi veiksniai: paciento imuniteto sumažėjimas ir bakterijų kolonizacija paciento kūno ertmėse. Kosulys, čiaudulys skatina natūralų kvėpavimo takų gleivinės apsivalymą ir apsaugo nuo kvėpavimo takų infekcijos. Trachėjos intubacija širdies operacijų metu neleidžia pasireikšti šiems natūraliems apsigynimo veiksniams ir gali tapti ventiliuojamų pacientų kvėpavimo takų infekcijos priežastimi. Šių pacientų imunitetas susilpnėjęs, jie ilgai gydomi antibiotikais , o tai lemia normalios mikrofloros pakitimus bei kolonizaciją patogenine mikrobine flora. Svarbu ne tik kokį antibiotiką vartojo pacientas, bet ir kiek laiko vartojo.
Stebimi yra du pagrindiniai dėsningumai:
1. kuo ilgesnė DPV, tuo dažnesnis pacientų sergamumas pneumonija;
2. kuo ilgiau pacientas gydomas ligoninėje, tuo didesnė tikimybė susirgti antibiotikams atsparia infekcija.
Ventiliuojamų pacientų profilaktika neatsiejama nuo ligoninėje įgytos infekcijos profilaktikos. Dažniausiai ji grindžiama priemonėmis, kurios užtikrina rankų higieną, invazinių procedūrų aseptiką, kateterių, drenų, intubacinių ir tracheostominių vamzdelių priežiūrą. Nustatyta, kad alkoholio turinčiais tirpalais valomos rankos yra saugesnės už muilu ir vandeniu plaunamas rankas. Paprasčiausiais metodais užtikrinus personalo rankų higienos įpročius, pasiekiama puikių rezultatų. Šios žinios turi būti nuolat atnaujinamos.

Anafilaksinis šokas. Anafilaksinė reakcija- tai I tipo imuninis atsakas, kai antigenas, kuriam žmogus yra sensibilizuotas ( jautrus), patenka į organizmą ir reaguoja su imunoglobulinu E. Anafilaksiją gali sukelti įvairios medžiagos: vaistai ( antibiotikai, nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai, opiatai, miorelaksantai, vietiniai ir bendrieji anestetikai), kraujas ir jo produktai, serumai, diagnostinės medžiagos.
Pradiniai simptomai yra nespecifiniai ir pasireiškia praėjus kelioms sekundėms ar minutėms nuo kontakto su antigenu, tačiau gali atsirasti ir vėliau. Sisteminių anafilaksinių reakcijų diagnostika remiasi klinikiniais simptomais. Paprastai pažeidžiamos dvi arba daugiau sistemų: odos, kvėpavimo, kraujotakos ir virškinamojo trakto. Ligoniui gali būti:
● viršutinių kvėpavimo takų edema, nekardiogeninė plaučių edema, bronchų spazmas;
● šokas, kapiliarų pralaidumo padidėjimas, tachikardija, supraventrikulinės aritmijos, laidumo sutrikimai, miokardo išemija;
● dilgėlinė, rinitas, konjunktyvitas, pilvo skausmai, pykinimas, vėmimas, viduriavimas;
● ligoniai esti arba paraudę, arba išbalę.
Diagnozavus anafilaksinę reakciją, būtina tuoj pat skirti adekvatų gydymą, kurio pagrindinis ir svarbiausias punktas- tuoj pat nutraukti galimo anafilaksinės reakcijos sukėlėjo tolesnį patekimą į organizmą.

Leave a Comment