Socialinė fobija

Pirmasis generalizuoto nerimo ir socialinės fobijos simptomus 1899 m. aprašė Kraepelin. Jis rašė, kad „kai kurie žmonės patiria didelį diskomfortą, kai tenka palaikyti bet kokius santykius su kitais žmonėmis“, tuo tarpu kiti, sveikais atrodantys asmenys „negali šlapintis ar rašyti, kai šalia yra kitų žmonių“. Hartenberg 1901 m. teigė, kad tai yra perdėtos baimės, gėdos ir drovumo socialinėse situacijose pasekmė ir gali nulemti socialinę dezadaptaciją, bei aprašė daug tarpinių variantų – nuo normalaus drovumo iki stiprios generalizuotos baimės.

Diagnostika

Pagal TLK-10 socialinė fobija koduojama F 40.1. Ji apibrėžiama kaip baimė atsidurti santykinai mažos žmonių grupės (ne minios) dėmesio centre, todėl tokių socialinių situacijų vengiama. JAV naudojama DSM-IV klasifikacija nurodo ne tik situacijų vengimą, bet ir atvejus, kai socialinių situacijų nevengiama, bet jaučiama didelė baimė (šie diagnostikos skirtumai nulemia skirtingą ligos paplitimą tarp gyventojų).

Vaikai gali nesuvokti savo baimės, tačiau pastebima, kaip jie bendrauja su bendraamžiais. Baimę rodo jų verkimas, staigus pyktis, šaltumas ar socialinių situacijų vengimas. Socialinei fobijai diagnozuoti baimė turi trukti ne trumpiau kaip 6 mėn.

Epidemiologija

Kessler R.C. ir kt. 2005 m. duomenimis, socialinė fobija yra vienas iš labiausiai paplitusių psichikos sutrikimų, ir juo per gyvenimą serga 12 proc. žmonių. Šie duomenys pagrįsti DSM-IV klasifikacija. DSM-III, kurios diagnostiniai kriterijai artimesni TLK-10, socialine fobija per gyvenimą JAV serga 2,5 proc. žmonių (1996 m.).

Moterims šis sutrikimas pasireiškia du kartus dažniau negu vyrams. Didžiausios rizikos grupei priklauso jauni (18–29 m. amžiaus), mažiau išsilavinę, vieniši, žemesnės socioekonominės klasės bei gyvenantys su tėvais asmenys. Liga dažniausiai prasideda paauglystėje, vidutiniškai nuo 16 m. amžiaus, jos eiga lėtinė, o iki kreipimosi pagalbos paprastai praeina apie 10 m. Tačiau epidemiologiniai tyrimai rodo, kad tik mažiau kaip 5 proc. sergančiųjų šia liga ieško gydymo (Sheier ir kt., 1992; Magee ir kt., 1996).

Socialinė fobija dažnai pasireiškia kartu su kitais psichikos sutrikimais, daugiau kaip 50 proc. atvejų tai yra kitas nerimo sutrikimas, 15–20 proc. – didžioji depresija (pagal DSM-IV) ir piktnaudžiavimas alkoholiu. Manoma, kad paprastai pirma prasideda socialinė fobija, tik vėliau ji komplikuojasi kitais sutrikimais.

Patogenezė

Genetiniai veiksniai neabejotinai veikia polinkį vienu ar kitu būdu reaguoti į aplinką ir į stresorius. Tačiau teigiamas aplinkos poveikis gali padėti įveikti nepalankius genetinius veiksnius. Pvz., tiriant primatus rasta, kad 20 proc. rezus rūšies beždžionių yra įgimtas, genetiškai nulemtas polinkis į stiprų socialinį nerimą. Tačiau, jei šios beždžionės beždžionių kolonijoje yra prižiūrimos ypač puoselėjančių motinų, tai nugali genetinę predispoziciją ir jos pasiekia socialinės hierarchijos viršūnes. Chavira D.A. ir kt. nuomone, drovūs ir užslopinto temperamento vaikai patiria didesnę riziką, kad, sulaukus paauglystės, jiems išsivystys socialinė fobija, tačiau šis sutrikimas neišsivysto daugumai drovių vaikų. Perdėtai globojantys ir perdėtai kritikuojantys tėvai padidina šio sutrikimo išsivystymo galimybę.

Klinika

Socialinės fobijos paprastai susijusios su žemu savo vertės pojūčiu ir kritikos baime. Jų kamuojami žmonės dažnai kitus priima kaip autoritetingas figūras ir jaučiasi nuolat vertinami. Jie linkę nuvertinti savo socialines fobijas dėl baimės ir gėdos, kad kiti į tai rimtai nepažiūrės.

Dažniausiai pasitaikančios socialinės fobijos: baimė kalbėti su kitais ir tada atrodyti kvailai, pasimesti arba neturėti ką pasakyti, baimė, kad kiti neigiamai įvertins; baimė viešai valgyti, rašyti ar naudotis tualetu; baimė bendrauti su priešingos lyties asmeniu. Kai socialinė fobija pasireiškia tokiais simptomais, kaip paraudimas, rankų virpėjimas, prakaitavimas, pykinimas, staigus poreikis šlapintis ar tuštintis, pacientai gali būti įsitikinę, kad šie simptomai yra pagrindinė problema, o apie nerimą bendraujant neužsiminti. Užtat gydytojo uždavinys yra nuodugniai išsiaiškinti, kokiomis aplinkybėmis kyla šie simptomai. Daliai pacientų socialinėse situacijose ar jų su nerimu laukiant pasireiškia panikos priepuoliai, bet, skirtingai negu sergantiesiems panikos sutrikimu, priepuoliai niekada nepasireiškia netikėtai, be priežasties, o visada yra susiję su socialinėmis situacijomis. Pacientai gali skųstis dideliu nerimu, rūpesčiu, generalizuoto nerimo sutrikimui būdingais somatiniais ir vegetaciniais simptomais, bet šie simptomai taip pat bus susiję su socialinėmis situacijomis (pvz., nemiga, nerimas, įtampos tipo galvos skausmai išnyksta nedarbo dienomis ir atostogų metu).

Dažnai kartu su socialine fobija pasireiškia depresija. Šių ligų pasireiškimas kartu labai padidina savižudybės tikimybę (Sareen J. ir kt., 2005) ir nulemia, kad pacientas tampa „pririštas” prie namų. Dažniausiai socialinė fobija yra pirminė liga, o depresija – jos pasekmė, komplikacija.

Jei kartu pasireiškia alkoholizmas ir socialinė fobija, pacientai linkę vengti lankyti grupinius seansus ir patiria didesnę atkryčio riziką. Priklausomybe nuo alkoholio sergantiems pacientams socialinės fobijos simptomus gydytojas turi išsiaiškinti aktyviai, nes pacientai tuo nelinkę skųstis dėl simptomų nuvertinimo.

Jei pacientas serga kitomis ligomis (esencialiniu tremoru, nutukimu, mikčiojimu), jo socialinių situacijų baimė ir vengimas jau neatitinka socialinės fobijos diagnostinių kriterijų. Nepaisant to, jei pacientas patiria stiprią antrinę socialinę fobiją, jam gali būti naudingas socialinei fobijai taikomas medikamentinis ir psichoterapinis gydymas (Stein M.B. ir kt., 1996).

Gydymas

Tai, kad biologiniai ir socialiniai veiksniai kartu skatina nerimo sutrikimų atsiradimą, patvirtina nuomonę, kad geriausia yra gydyti psichoterapijos ir psichofarmakologijos deriniu. Svarbiausias gydymo tikslas yra susilpninti nerimą socialinėse situacijose iki toleruojamo lygio, bet net nedidelį vengimo ir diskomforto susilpnėjimą sergantys asmenys labai vertina. Psichoterapija

Iš psichoterapijos metodų, taikomų socialinei fobijai gydyti, daugelio tyrimų metu yra įrodytas tik kognityvinės-elgesio terapijos (KET) veiksmingumas (Rodebaugh T.L. ir kt., 2004; Hope D.A. ir kt. 2000; Taylor S., 1996). KET siekiama nutraukti anticipacinių (išankstinių) negatyvių minčių (pvz., „mano balsas drebės ir pokalbio dalyviai pagalvos, kad aš kvailas”) ir elgesio ydingą ratą. Būtent neigiamos mintys sustiprina nerimą socialinėse situacijose ir neadaptyvų elgesį (pvz., sutrumpinama kalba), o tai savo ruožtu sukelia negatyvų savęs vertinimą („mano kalba buvo baisi”) ir vėlesnį vengiantį elgesį. Kognityvinio restruktūravimo technikos padeda pacientui suvokti ir perdirbti neadaptyvias mintis bei suformuoti alternatyvias elgesio perspektyvas. Terapinės ekspozicijos technikos po truputį leidžia susidurti su baimę keliančiomis aplinkybėmis, kad pacientas mokytųsi naudoti kognityvines strategijas. Taip pat taikomos relaksacijos technikos.

Farmakoterapija

Į daugumą klinikinių tyrimų buvo įtraukiami generalizuotu socialinės fobijos tipu sergantys pacientai, kai nerimą sukelia daugelis aplinkybių, ir jos tokios dažnos ir nenumatomos, kad vaistų tenka vartoti nuolat. Negeneralizuotam tipui būdinga, kad baimę keliančios situacijos kyla numatomomis aplinkybėmis (pvz., kalbėjimas viešai) ir rečiau negu kartą per dieną, dėl to vaistų gali būti vartojama tik esant reikalui prieš nerimą keliančias situacijas.

Pirmiausia pasirenkamais vaistais socialinei fobijai gydyti yra laikomi selektyvieji serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI) ir serotonino bei noradrenalino reabsorbcijos inhibitoriai (SNRI). Deja, Miller C. duomenimis (2006), socialinės fobijos monoterapija SSRI neefektyvi. Net 75–85 proc. atvejų ir tada tikslinga augmentacija. Dažnai kartu skiriama benzodiazepinų (BZD), bet nereikėtų pamiršti, kad kontraindikacija BZD monoterapijai yra šalia socialinės fobijos pasireiškiančios depresija ir priklausomybės. Tiek gabapentinas, tiek pregabalinas placebu kontroliuojamų tyrimų metu buvo veiksmingesni už placebą, bet tik iki 45 proc. atvejų. Miller C. dar rekomenduoja pirmiausia pasirenkamų vaistų augmentaciją modafinilu, bupropionu, metilfenidatu, kofeinu, valproatais, lamotriginu, donepeziliu, kofermentu Q10, nors ir pripažįsta, kad ne visų šių vaistų veiksmingumas yra įrodytas gydant socialinę fobiją.

Palaikomąjį farmakologinį gydymą rekomenduojama tęsti bent 12 mėn. (Stein D.J. ir kt., 2004; Van Ameringen M. ir kt., 2003). Jei gydymas nutraukiamas po 5–12 mėn., pasireiškia 20–60 proc. atkryčių (tiriant po 3 ir 6 mėn.), o jei anksčiau – atkryčiai dar dažnesni.

Apibendrinimas

Socialinė fobija (F 40.1) dažnai yra nepakankamai diagnozuojama, nes pacientai nelinkę aktyviai kreiptis pagalbos ir skųstis nerimu bendraujant, bet dažnai skundžiasi antriniais vegetaciniais simptomais (paraudimu, rankų drebuliu, prakaitavimu ir kt.). Tai yra lėtinė liga, bloginanti socialinį prisitaikymą, mažinanti pasiekimus visuomenėje, ir ja per gyvenimą serga iki 12 proc. gyventojų. Dažnai kartu pasireiškia kiti nerimo sutrikimai, depresija, priklausomybė nuo alkoholio, vengiančio tipo asmenybės sutrikimas. Veiksmingiausiai yra gydoma kognityvinės-elgesio terapijos ir psichofarmakoterapijos deriniu. Palaikomąjį gydymą rekomenduojama tęsti ne trumpiau kaip 12 mėn.