Nemiga – paplitęs, daugelio priežasčių sukeltas sutrikimas. Įvairūs epidemiologiniai tyrimai rodo, kad nemiga paplitusi iki 20–30 proc. gyventojų, tačiau duomenų apie jų nemigos priežastis nėra pateikiama. Yra žinoma, kad dalis pacientų pervertina savo problemas, susijusias su miego kokybe, apie 60 proc. nemiegančiųjų tik protarpiais miega blogai, apie 30–60 proc. vartoja vaistų, bet nėra jais patenkinti, daugelis dėl to, kad tampa nuo jų priklausomi. Apie 50 proc. vartojančiųjų vaistų sako 80 proc. atvejų pasiekiantys gerų rezultatų, jei vartoja vaistų „pagal reikalą”, apie 37 proc. patirinatys nemigą sako nesiimantys jokių priemonių ir tik apie 5 proc. patys kreipiasi į gydytoją dėl miego sutrikimų.
2000 m. Europoje atliktas platus daugiafazis nemigos tyrimas parodė, kad nemiga yra daugelio priežasčių sukeltas sutrikimas. Tarptautiniai diagnostiniai kriterijai nurodo apie 80 skirtingų miego sutrikimų rūšių, tačiau nemigą praktiškai galima suskirstyti į dvi rūšis. Tai gali būti pirminės ar antrinės kilmės sutrikimas.
Pirminė nemiga
Pirminė nemiga apima fiziologinius, psichologinius ir suvokimo momentus. Ji pasireiškia kaip nepriklausomas miego sutrikimas pasikeitus miego–budrumo nervinių procesų santykiui.
Tipiškiausias pirminės nemigos bruožas yra budrumo–miego pusiausvyros sutrikimas esant labai aktyviai budrumą reguliuojančiai nervų sistemos daliai miego metu. Tokiais atvejais jaučiamas didelis galvos smegenų aktyvumas–budrumas miego metu, naktį. Pirminės nemigos esmė yra padidėjęs budrumas visą parą. Praktiškai ši nemiga pasireiškia tiek užmigimo, tiek miego palaikymo sunkumais, dažnai atrodo kaip miego suvokimo sutrikimas ir visada kartu būna rytinis nuovargis bei poilsio stokos jausmas. Tokia nemiga gali būti išmokta ir pasireikšti kaip miego vengimas, lovos baimė ar užmigimo baimė.
Pirminės nemigos metu padidėjęs smegenų budrumas pakeičia net vegetacinių funkcijų reguliaciją. Nustatyta, kad nemiegantieji yra labiau aktyvuoti nei kontroliniai asmenys, jie atsako didesne aktyvacija į naują stimulą. Be to, jų smegenų inaktyvacijos procesai yra sulėtėję, blogai prisitaiko prie naujų sąlygų.
Pagal tarptautinę miego sutrikimų klasifikaciją, skiriamos kelios pirminės nemigos rūšys: psichofiziologinė nemiga, miego suvokimo sutrikimas ir idiopatinė nemiga.
Antrinė (simptominė) nemiga
Kita nemigos rūšis yra antrinė – simptominė. Ji kyla dėl somatinių ar psichikos ligų, ir gydytojas gali sėkmingai ją gydyti, kai pacientas padeda suprasti jos kilmę. Antrinė nemiga dažniausiai atsiranda dėl psichikos ligos, kartais dėl neurologinių ligų, pažeidžiančių smegenų centrus, susijusius su miego reguliacija, kartais dėl skausmo jutimų ir gana neretai dėl netinkamu paros laiku vartojamų vaistų ar gausaus, dažno alkoholio kiekio.
Tokios nemigos labai dažnai nulemtos įvairių somatinių ligų. Esant antrinei nemigai, pavyzdžiui, depresijos sukeltai, sutrinka vidinė miego procesų reguliacija, atsiranda neurotransmiterių disbalansas: atliekant poligrafinius miego tyrimus, matoma netaisyklinga miego ciklo vidinė struktūra, dažniausiai išnyksta lėtojo miego giliosios stadijos, būdingas paradoksinis miegas anksti vakare. Pagrindiniai antrinės nemigos tipai yra: dėl psichikos ligų, dėl somatinių ligų arba gali būti sukelta intoksikacijos ar vaisto vartojimo nutraukimo sindromo.
Kiti svarbūs veiksniai diagnozuojant nemigą
Kartais sunku skirti pirminę ir antrinę nemigą, nes miegas pasidaro jautrus ir trūkinėjantis dėl rūpesčių apie sveikatą, dėl įkyraus rūpesčio apie darbingumą dieną, galimą blogą darbo kokybę blogai miegant. Be to, išryškėjo nesutapimai tarp paciento ir gydytojo nemigos sunkumo vertinimo, – gydytojai per menkai vertina pacientų skundus.
Nesvarbu, koks nemigos tipas ar rūšis, jos pobūdis ir pasireiškimo laikas gali būti įvairus. Dažniausiai pastebimas užmigimo ar miego palaikymo sunkumas bei ankstyvas nubudimas.
Tyrimai išaiškino ir nemigos rūšies santykį su jos trukme: trumpalaikė nemiga daugeliui yra atsitiktinė, o lėtinė vargina kiekvieną naktį – ją pacientai vertina kaip sunkesnę sutrikimo formą. Atsitiktinė nemiga yra trumpa, aiškiai susijusi su traumuojančiu įvykiu, stresu ar ligos sukeltu skausmu. Lėtinė nemiga turi savo rizikos veiksnius; gali būti pirminė ar antrinė. Ji diagnozuojama, jei užmiegama ilgiau kaip per 30 min., miegama trumpiau kaip 6 val., atsiranda poilsio stoka ryte po miego ir visi šie simptomai pasireiškia ilgiau kaip 3 savaites. Lėtinės nemigos sukeltas poilsio jausmo trūkumas ar mieguistumas ypač kenkia darbo kokybei ir socialinei veiklai. Dėl nemigos atsiradusio dienos mieguistumo pasekmės yra gana skaudžios: autoavarijos, lėktuvų katastrofos, susižalojimai darbe. Lėtinė nemiga sukelia negatyvias pasekmes vairavimui, verslui, išsilavinimui ir socialiniams ryšiams. Gautieji tyrimų duomenys verčia atkreipti dėmesį į miego kokybę pirminėje grandyje, t.y. šeimos ar bendrosios praktikos gydytojas turėtų paklausti paciento apie miego kokybę.
Miego sutrikimų ryšys su nerimu dėl ligos, operacijos, metus rūkyti, vartojant kai kurių vaistų, menopauzės pradžioje ar dėl skausmo jutimų yra labai reikšmingas, ir norint apsaugoti nuo gilesnių sveikatos ir gyvenimo kokybės sutrikimų, turi būti įvertintas anksti.
Pacientų nuomone, nemigą palaiko rūpestis, skausmas, darbo nesklandumai, baimės ir triukšmas, trukdantis nakties miegą.
Pagal sunkumą nemiga skirstoma į lengvą, kai pasireiškia beveik kiekvieną naktį, bet nelabai blogina gyvenimo kokybę, vidutinę – kai kiekvieną naktį miegas yra blogas ir kartu pasireiškia nuovargis, nerimas, dirglumas, bei ryškią – kai miegas nuolat blogas, ryškūs nuovargio simptomai, nerimo sutrikimas, dirglumas ir bloga gyvenimo kokybė.
Nemigos diagnozavimas
Nemigos diferencinė diagnozė remiasi keliais esminiais klausimais: liga ar skausmas gali sukelti antrinę nemigą ar pasunkinti pirminę ir kartu bloginti somatinės ligos baigtį. Vaistų ir cheminių medžiagų poveikio sukeltoji nemiga kaip ir cirkadinių pokyčių dėl darbo laiko kitimo sukeltos nemigos nustatomos iš anamnezės. Antrinę nemigą sukeliantieji psichikos veiksniai bei psichofiziologiniai veiksniai – emocinės sferos pakitimai įvertinami specialisto psichiatro, o išorinių fizinių veiksnių (temperatūros, triukšmo) neigiamą poveikį nusako pats asmuo.
Nemigos diagnozavimo eiga yra standartinė: pirmiausia surenkami duomenys apie ligos pradžią, eigą, paplitimą šeimoje. Tikslinga įvertinti paciento ir kito šeimos nario nuomonę apie miegą. Pagrindinės tyrimo priemonės yra klausimynai apie vaistus, ligas, miego higieną bei miego dienyno už kelias savaites įvertinimas. Mieguistumo įvertinimas yra būtinas ir padeda skirti nemigos kilmę. Įtariant kvėpavimo ligas (apnėjos galimybė), neramių kojų su periodiniais galūnių judesiais miego metu buvimą, naktines epilepsijos formas ar parasomnijas bei narkolepsiją, atliekama visos nakties poligrafinis tyrimas. Naudojantis standartiniais nemigos diagnostikos kriterijais susiduriama su schematiniu vertinimu, todėl verta praktiniame gydytojo darbe suvokti tris esmines miego–budrumo sutrikimo grandis:
- miego–budrumo homeostazės pakitimai,
- cirkadinių smegenų ritmų pakitimai,
- neurotransmiterinių sistemų veikla.
Šis supratimas padeda greičiau atskirti nemigos priežastis.
Praktiniam pirminės nemigos priežasties supratimui svarbu įvertinti, ar yra jos rizikos veiksnių. Literatūroje nurodoma trys esminiai pirminės nemigos rizikos veiksniai: predispozicija, kondensacija ir nuolatinumas. Šie veiksniai apima padidėjusio smegenų budrumo ir jaudrumo požymius, lėtą nervinių procesų atsinaujinimą po streso, nuolatinius rūpesčius. Lėtinę pirminę nemigą sukelia asmenybės ypatumai, polinkis į perfekcionizmą, įsitikinimai ir padidėjęs dėmesys savo miego kokybei.
Vertinant turimus tyrinėjimų duomenis apie nemigą mėginama nustatyti esminius nemigos valdymo momentus. Nemigos valdyme svarbu individualus priėjimas prie kiekvieno paciento, diagnostikos metodo parinkimas ir nemigos priežasties nustatymas.
Kaip gydoma nemiga
Nustačius pirmines ar antrines nemigos priežastis, svarbu numatyti kompleksines gydymo priemones, kurių tikslas – išsaugoti miego–budrumo struktūrą (nesukeliant dienos mieguistumo) ir parinkti vaistus bei nemedikamentinį ir palaikomąjį gydymo būdą.
Nemedikamentinis gydymas susideda iš psichoterapijos ir socioterapijos metodų, palaikomas miego higienos mokymo. Farmakoterapijai svarbu migdomųjų vaistų parinkimo saugumo kriterijai. Tai yra paciento amžiaus įvertinimas, nemigos trukmė, dienos mieguistumas–budrumo stoka, grįžtamosios nemigos galimybė, nemigos poveikis atminčiai, dėmesiui, psichomotorinei veiklai.
Svarbu įvertinti galimą vaisto poveikį kvėpavimui ir galimą šalutinį vaisto vartojimo nutraukimo poveikį. Vaisto vartojimo nutraukimo šalutinio poveikio rizika atsiranda vartojant migdomuosius didelėmis dozėmis ilgiau nei 3 mėn. Šalutinio poveikio rizika didėja viršijant nustatytas dozes ilgesnį laiką, kai asmuo senyvo amžiaus, serga nenustatyta psichikos liga, sutrikusi tolerancija vaistui bei yra polinkis priprasti prie vaisto. Polinkis priprasti prie vaisto pastebimas kaip susijęs su anksčiau buvusiu polinkiu vartoti narkotines medžiagas ar alkoholį.
Nemigos gydymo trukmė priklauso nuo jos tipo. Atsitiktinę trumpalaikę nemigą siūloma gydyti migdomaisiais nebenzodiazepinų tipo vaistais nuo pirmų simptomų, vaistų poveikį sustiprinant kognityvine terapija. Lėtinės nemigos gydymas yra sudėtingas. Migdomieji vaistai taikomi laikinai ir su pertraukomis.
Būtina kognityvinė-elgesio terapija ir, jei būklė nepagerėja, reikia koreguoti gydymą po 4–8 sav., galbūt reikalingas polisomnografinis ištyrimas ir miego specialisto konsultacija. Kelerių metų trukmės klinikiniai stebėjimai, atviri klinikiniai tyrimai ir placebu kontroliuojami 8 sav. tyrimai rodo, kad migdomųjų vaistų vartojimas yra tikslingas ir veiksmingas ne ilgiau nei 8 sav. Benzodiazepinų poveikis gautas vartojant vaisto iki 4 sav., ilgesnio vartojimo veiksmingumo tyrimo duomenų nėra.
Praktinis vaistų vartojimas labai mažomis dozėmis, trunkantis kelerius metus, dažniausiai yra psichologinės priklausomybės nuo vaisto rezultatas, šalutinių poveikių nesukelia. Struktūriniai pacientų apklausos tyrimai rodo, jog tam, kad nemiga būtų sėkmingai gydoma, labai svarbu yra bendras paciento ir gydytojo darbas. Tai galėtų būti vaisto poveikio miegui, dienos budrumo, nemigos pobūdžio kitimo aptarimai. Gerų rezultatų pasiekiama individualizuojant gydymą, pereinant laiku prie vaisto vartojimo „pagal reikalą” arba numatant „vaisto atostogas”.
Apibendrinimas
Vienas iš svarbiausių dalykų, padedančių sėkmingai gydyti nemigą, yra gera nemigos priežasčių analizė ir suvokimas, kad ligonio posakis „viskuo kaltas blogas miegas” neteisingas. Dažnai šis posakis yra vienas iš gynybos mechanizmų. Gydytojo akiratyje turi būti psichopatologijos galimybės įvertinimas.
