Valgymo sutrikimai pasaulio civilizacijoje žinomi nuo neatmenamų laikų. Gausus valgymas su vėlesniu vėmimu ir viduriavimu išsamiai aprašytas senovės romėnų metraščiuose. Persivalgymo ir badavimo epizodai, tuo pačiu metu naudojant nendres vėmimui sukelti bei skatinančias viduriavimą žoles, aprašytas ankstyvosios krikščionybės dienoraščiuose. Daug įdomių duomenų apie valgymo sutrikimus galime rasti ir viduramžių raštuose. Reikia pripažinti, kad to meto valgymo sutrikimų samprata nebuvo moksliška. Tik XIX a, pabaigoje valgymo sutrikimai apibūdinti kaip medicininė problema, ir 1873 m. nervinė anoreksija aprašyta kaip atskira liga. Kiek vėliau bandyta išskirti valgymo sutrikimus į atskiras grupes. XX amžiuje valgymo sutrikimų klasifikacija daug kartų keitėsi. Tik 1980 m. DSM-III joje buvo nustatyti nervinės bulimijos diagnostiniai kriterijai. Painiavą joje lėmė ir tai, kad valgymo sutrikimai iš esmės yra būklės ir sindromai, o ne atskiri nozologiniai vienetai. Juos sukelia įvairių veiksnių kompleksas. Tai emocijų bei asmenybės sutrikimai, santykiai šeimoje, genetiniai, biologiniai, kultūriniai ir etniniai veiksniai. Todėl ir dabar klasifikacija yra tobulinama. Šiuo metu ir DSM-IV, ir TLK-10 klasifikacijose pateikiami nervinės anoreksijos, nervinės bulimijos bei kitų valgymo sutrikimų, niekur kitur neaprašomų, diagnostiniai kriterijai.Nagrinėjant nervinę anoreksiją ir nervinę bulimiją, verta paminėti valgymo fiziologijos bendruosius principus.Pagumburyje esantys alkio ir sotumo centrai reguliuoja visą žmogaus mitybos procesą. Tai yra pagrindinė neuroreguliacijos komplekso dalis. Šiam kompleksui priklauso periferinė grandis – virškinimo trakto hormonai ir platus nervinis audinys smegenyse. Valgymo įpročiai priklauso ir nuo fiziologinės organizmo būklės, ir nuo aplinkos sąlygų bei psichologinių veiksnių. Labai didelę reikšmę turi neuropeptidų ir neurotransmiterių balansas, medžiagų apykaitos greitis ir kokybė, virškinimo trakto būklė, poodinio riebalinio audinio sluoksnio storis, uoslės bei skonio jutimo receptoriai, maisto ypatybės (skonis, kokybė, sudėtis), išorinės sąlygos (aplinka, stresas, žmonių buvimas). Suvalgytas maistas organizme skaidomas mechaniškai, chemiškai ir fiziškai. Maisto medžiagos asimiliuojamos pagal trigrandę sistemą: ertminį ir membraninį virškinimą bei rezorbciją. Virškinimo sistemos darnią veiklą reguliuoja nerviniai (visų pirma vegetacinė nervų sistema) ir humoraliniai (hormonai, tarp jų ir virškinimo hormonai bei mediatoriai) veiksniai. Ir nervų, ir endokrininių liaukų, ir kraujotakos patologija gali sutrikdyti virškinimą. Įsidėmėtina, kad virškinimo sistema turi dideles kompensacines galimybes. Dėl jos hiperfunkcijos, padidėjus apetitui, žmogus gali nutukti. Hipofunkcija pasireiškia virškinimo nepakankamumu, kai organizmas nepakankamai aprūpinamas maisto medžiagomis. Dėl to susidaro neigiamas azoto balansas, atsiranda hipoproteinemija, hipovitaminozė, rutuliojasi kacheksija, sutrinka daugelio organų ir sistemų trofika, plastika ir energijos apykaita. Organizmas vis labiau senka, sumažėjo jo reaktyvumas.
Pagumburio katecholaminerginio trakto tyrimai atskleidė alfa 2 paraventrikulinių branduolių bei beta 2 adrenoreceptorių funkcijas valgymo procese. Atliekant eksperimentus pastebėta, kad alfa 2 agonistų mikroinjekcija į paraventrikulinius branduolius sukelia hiperfagiją ir greitesnę angliavandenių asimiliaciją. Beta 2 eceptoriai suaktyvina kraujotaką pagumburyje ir slopina apetitą. Į paraventrikulinius branduolius įšvirkštas serotoninas taip pat slopina apetitą. Daug sudėtingiau mitybą veikia dopaminas: mažos dozės ir agonistai skatina greitesnę maisto asimiliaciją, o didelės dozės slopina. Valgymo metu pagumburyje labai pagreitėja dopamino apykaita. Tiesioginį poveikį mitybai turi virškinimo trakto peptidai. Vieni jų slopina virškinimą, veikdami kylančias klajoklio nervo skaidulas (cholecistokininas, gliukagonas, somatostatinas, tireotropiną atlaisvinantis hormonas), kiti slopina tiesiogiai (bombezinas, kalcitoninas, gastritą atlaisvinantis hormonas). Kai kurie iš šių peptidų, paskirti žmonėms, sukelia sotumo jausmą (cholecistokininas, bombezinas, gliukagonas), tačiau valgymo sutrikimams gydyti jie nenaudojami dėl neretai atsirandančio pykinimo ir vėmimo bei ribotos absorbcijos virškinimo trakte.Etiologija ir patogenezė. Aiškių etiologinių veiksnių, sukeliančių nervinę anoreksiją, neišaiškinta. Manoma, kad ji prasideda po ilgų maisto deprivacijos periodų, kurių priežastys:1. Noras suliesėti, siekiant tapti patrauklesniam;2. Pastangos numesti svorį dėl geresnių rezultatų profesijos srityje (balerinos, gimnastai, žokėjai ir pan.);3. Apetito sumažėjimas pergyvenus sunkų psichologinį stresą;4. Mitybos apribojimas po sunkių somatinių ligų ar chirurginių intervencijų;5. Priverstinis badavimas.Nagrinėjant nervinės anoreksijos anamnezę paprastai paaiškėja, kad yra mitybos apribojimo epizodų ir dietos laikymosi laikotarpių. Tačiau kyla klausimas, dėl kokių individualių ypatybių atsiranda ši liga. Psichologinės teorijos, kuriose gvildenamos nervinės anoreksijos priežastys, dažniausiai pabrėžia fobinius mechanizmus ir formuluojamos psichodinamiškai. Ankstyviausios teorijos teigia, kad nervinė anoreksija sergančios moterys, atsisako maisto stengdamosi išvengti nėštumo, kadangi įsivaizduoja, kad gali pastoti valgydamos. Remiantis kita teorija yra abipusis raminantis ryšys tarp šilto, bet pasyvaus tėvo ir dėl agresijos kaltos ambivalentiškai vertinamos motinos. Kitos teorijos teigia, kad dėl klaidingos patirties sutrinka kūno (išsekimo neigimas) ir savęs pripažinti išsekimo, silpnumo, bado) suvokimas. Diagnozuojant dar prieš ligos atsiradimą dažniausia nustatoma keletas psichogeninių stresų. Tai pasireiškia gabiems paaugliams, kurie be realios priežasties linkę bijoti nesėkmės. Apie trečdalis ligonių prieš susirgimą turi padidėjusią kūno masę. 1967 m. Crisp teigė, kad nervinę anoreksiją nulemia fobinis maisto vengimas siekiant atsikratyti nuo brendimo laikotarpiu kylančios seksualinės ir socialinės įtampos, atsirandančuios dėl organizmo fiziologinių pokyčių. Kognityvinio ir percepcinio rutuliojimosi defektą kaip nervinės anoreksijos priežastį 1962 m. nurodė Bruch. Ji aprašė kūno suvokimo sutrikimus (išsekimo neigimą), percepcijos sutrikimus (nuovargio, silpnumo, alkio nepripažinimas ir neigimas) ir užsispyrimo jausmą. 1969 m. Russell teigė, kad amenorėją gali sukelti pirminis hipotaliaminės funkcijos sutrikimas, ir kad šis autrikimas iš esmės atsiranda dėl psichologinio streso. Jis manė, kad bloga mityba sukelia amenorėją, tačiau tai nėra endokrininių sutrikimų pirmas požymis. Šią hipotezę patvirtina tai, kad mėnesinės atsistato sugrąžinus normalų kūno svorį. Nervinės anoreksijos atveju mėnesinių atsiradimas rodo geroką psichologinį pagerėjimą.Kita pagumburio funkcijos sutrikimo teorija atsirado tiriant CNS neorotransmiterius. Sergant nervine anoreksija kortizolio padidėjimas buvo siejamas su pagumburio funkcijos patologija. Dvi tyrinėtojų grupės 1986 m. nepriklausomai vieni nuo kitų padarė išvadą, kad anoreksija sergantys pacientai turi padidėjusį KAF (kortikotropino atpalaidavimo faktorių) cerebrospinaliniame likvore (CSL). Tai galėtų reikšti, kad padidėjęs KAF pagumburyje sukelia kortizolio kiekio pakitimus. Kadangi centriniai neurotransmiteriai – dopaminas, serotoninas ir noradrenalinas – veikia mitybą, apetitą ir sotumo jausmą, šiuos neurotransmiterius būtų prasminga tirti nervine anoreksija sergantiems pacientams. Nepaisant to, kad yra rimtų metodologinių problemų vertinant neurotransmiterių funkciją žmogaus smegenyse, preliminariosios netiesioginės studijos parodė, kad sergant nervine anoreksija būna visų šių neurotransmiterių apykaitos sutrikimų. Nagrinėjant nervinės bulimijos etiologiją ir patogenezę, verta pažymėti, kad šis ligos pagrindiniai požymiai yra arba dietos laikymasis su skuboto epizodinio persivalgymo periodais, arba ypač gausaus persivalgymo epizodai su vėlesniu vėmimu.Yra keturios pagrindinės NB etiopatogenezės teorijos: biologinė, psichologinė, socialinė kultūrinė ir šeimos.Pastaruoju metu vis labiau sitvirtina multidimensinis modelis, aiškinantis NB atsiradimo esmę keturisi faktoriais. Panašu, kad nuo šių faktorių lyg ir atskirai egzistuoja savidestrukcijos veiksnys, tiesiogiai nesusijęs nei su afektiniais, nei su asmenybės sutrikimais.Bendra šių faktorių sąveikos schema būtų tokiaAfektiniai ir asmenybės sutrikimai Bulimiškas elgesys Apribojimo elgesys Nepasitenkinimas savo kūno forma
NB dažniausiai atsiranda po nervinės anoreksijos arba bent jau didesnio badavimo, tegul ir neatitinkančio nervinės anoreksijos kriterijų. Galbūt dėl to NB ilgai buvo laikoma ne atskira liga, o lyg tolesniu nervinės anoreksijos eigos variantu. NB atveju anamnezėje nereta seksualinė ar fizinė prievarta, nors dabar yra duomenų, liudijančių, kad ši liga susijusi ne tiek su prievarta, kiek su patologiniais santykiais šeimoje: dideliu abiejų tėvų noru kontroliuoti, kištis į vaikų reikalus ir sutrikusia lyčių bei kartų diferenciacija šeimoje.
Šiems pacientams būdingi ir tam tikri psichologiniai ypatumai: dažnesni asmenybės sutrikimai, ypač dramatinio pobūdžio (antisocialus, paribinis, histriotinis ir narcistinis): jau premorbide išryškėja sudėtingi tarpasmeniniai santykiai, sutrikusi impulsų kontrolė, piktnaudžiavimas įvairiomis medžiagomis. Daugiau nei 80 proc. atvejų kartu diagnozuojamas ir kitas psichikos sutrikimas; dažniausiai būna ir afektinių, nerimo ir piktnaudžiavimo medžiagomis sutrikimų. Asmeuo dažnai jaučiasi priklausomas nuo kitų ir bijo būti paliktas artimųjų.Klinikiniai ypatumai. Nervinė anoreksija gali būti ir savarankiška pubertatinio laikotarpio liga, ira šizofreninio proceso inicialinė stadija. Nervinei anoreksijai, kaip atskiram susirgimui, būdingi tipiški premorbidinio pobūdžio bruožai. Dažniausiai pacientai vaikystėje būna permaitinami, bet iki paauglystės dėl viršsvorio nepergyvena. Tik pubertatiniu laikotarpiu imama jautriai reaguoti į pastabas dėl kūno svorio, vaizduotėje formuojasi ,,nutukimo modelis’’, jie pradeda įsivaizduoti, kad atskiros jų kūno dalys (pilvas, kojos, klubai ir kt.) yra bjaurios. Skiriamasis bruožas yra dismorfofobinių pergyvenimų pervertinimas, neryškūs afektiniai sutrikimai ir mažas santykio idėjų aktualumas. Jei anoreksija prasideda šizofrenijos inicialinė stadija, būna daug ryškesnės santykio idėjos, dažnai formuojasi hipochondrinio turinio kliedesiai ir stipresni depresijos požymiai. Dažniausiai vyrauja apatinės-adinaminės depresijos tipas. Nervinę anoreksiją būtina skirti nuo noro sumažinti kūno masę, esant viršsvoriui, ki protingai ribojamas maisto kiekis, sudėtis, kūnas nėra įsivizduojamas liguistai, neišsenkama.Nervinė anoreksija dažniausia susijusi su dismorfomanija. Liguistas įsitikinimas dėl pernelyg didelės kūno masės būna įkyrių minčių, pervertinimo idėjų ar kliedesių lygio. Pacientai linkę disimuliuoti, jie visomis pastangomis nuo aplinkinių (ypač nuo tėvų) stengiasi nuslėpti ne tik savo elgesio motyvus, bet ir patį mėginimą koreguoti svorį. Anoreksija sergantys asmenys jaučia nuolatinę svorio padidėjimo ir nutukimo baimę. Jie ypač dažnai galvoja apie maistą, be pagrindo jaudinasi dėl pilnumo ir pripažįsta tik jiems vieniems reikšmingus simptomus. Tokie ligoniai dažnai perdėtai savikritiškai nagrinėja savo figūrą veidrodyje, nuolat tikrindamiesi, ar yra ploni, ar neatrodo pernelyg stori ir sudribę (ABELY simptomas). Pacientai linkę valgyti atskirai nuo kitų šeimos narių, o jeigu tai nepavyksta, imasi įvairiausių gudrybių, nepastebimai išspjauna sukramtytą maistą, savo porciją mėgina pašerti specialiai dėl to įsigytą šunį, nepastebimai perkrauna maistą iš savo lėkštės į kitas. Jie ypač kruopščiai ruošia maistą, pedantiškai vykdo receptūros nurodymus. Labai dažnai jie maitinasi atskirai nuo kitų šeimos narių. Ligoniai dažnai slepia daug angliavandenių turinčius produktus, todėl netikėtai patikrinus jų rankines ar kišenes, galima aptikti didelius saldumynų kiekius. Kartais šie pacientai stebina savo išmone, norėdami vienaip ar kitaip atsikratyti maisto. Jie daug laiko gali skirti maistui smulkinti į mažiausius galbalėlius arba jam tvarkyti lėkštėje. Ligoniai labai kruopščiai išstudijuoja produkto maistingumą, tiksliai apskaičiuoja kalorijas, vengia tokių maisto produktų, kurie didina svorį (garnyrų, sviesto, grietinės, miltinių patiekalų,saldumynų). Net ir netekę daug svorio jie būna nepatenkinti savo išvaizda, toliau riboja mitybą, ypač dažnai sveriasi. Svorio padidėjimo baimė nepalieka ligonių net tuomet, kai išsirutuliuoja kacheksija. Jie tai paprasčiausiai linkę ignoruoti ir net priešintis gydymui. Pacientai, mažindami kūno masę, drastiškai sumažina maisto racioną, ypač riebalų ir angliavandenių kiekį. Jie kartais ypač valingai ir intensyviai mankštinasi, stengiasi būti nuolat fiziškai aktyvūs. Kai kurie dažnai sukelia dirbtinį vėmimą, naudoja laisvinamuosius vaistus ir diuretikus arba kitokias organizmo valymo priemones. Kūno masės praradimas ir normalaus minimalaus svorio pagal amžių ir ūgį neigimas yra šio sutrikimo pagrindiniai klinikiniai požymiai. Pacientai labai rūpinasisavo svoriu bei figūra ir nepripažįsta, kad svorio netekimas yra pavojingas ar gali kelti grėsmę sveikatai. Jų pažinimo procesai iškreipti, ir jie save vertina tik pagal svorį ir figūrą. Dažnai net pačioje susirgimo pradžioje atsiranda obsesinis elgesys: įkyrios mintys išvalyti organizmą, suaktyvėjęs švarinimasis namuose ar net prievartinis mokymasis.Ligoniams, ribojantiems savo mitybą, būdinga permaitinti kitus savo šeimos narius, ypač brolius ir seseris. Svorio mažinimo metodus dažniausiai nulemia premorbidinės pacientų savybės. Isteriškos asmenybės dažniausiai taiko ne tokius varginančius lieknėjimo metodus. Tai dirbtinis vėmimas, laisvinamieji vaistai, klizmos, diuretikai. Tuo tarpu psichasteninio tipo asmenybės dažniausiai laikosi griežtų dietų ir intensyviai fiziškai sportuoja. Išnykus poodiniam riebaliniam audiniui, dažniausiai pasireiškia amenorėja. Kartais prieš tai būna oligomenorėjos laikotarpis. Ligoniams sunyksta raumenys, oda tampa labai sausa, šerpetojanti. Galiausiai gali atsirasti trofinės opos ir net pragulos. Pradeda lūžinėti nagai, slinkti plaukai, dantis pažeidžia kariesas. Sumažėja gliukozės kiekis kraujyje, pakinta cukraus kreivė, šlapime randama baltymų, atlikus bendrąjį kraujo tyrimą, aptinkama anemijos požymių. Dažnai anoreksija sergantys paaugliai turi psichologinių seksualinio brendimo problemų. Pagal nervinės anoreksijos kliniką sergančius ligonius galima suskirstyti į 2 tipus. Vieni išmeta maistą arba valo organizmą, kiti laikosi griežtos dietos. Bulimine anoreksija sergantiems pacientams būdingas impulsyvus elgesys, savęs žalojimo tendencijos, polinkis vagiliauti, priklausomybių ligos, asmenybės atrikimai, libido susilpnėjimas. Bulimija yra tik terminas, kuriuo apibūdinamas nesaikingas valgymas. Tuo tarpu nervinės bulimijos terminas pabrėžia ir psichikos pakenkimą, todėl yra labiau vykęs. Bulimia nervosa gali būti diagnozuojam ir nutukusiems, ir normalaus svorio pacientams. Nagrinėjant pastarųjų anamnezę, danai diagnozuojama nervinė anoreksija.Nervinė bulimija yra sutrikimas, kurio pagrindą sudaro epizodinis nekontroliuojamas didelių maisto kiekių greitas suvalgymas per trumpą laiko tarpą. Pilvo skausmas, diskomforto pojūtis epigastriume, vėmimas, miego ir socialinės adaptacijos sutrikimai lydi bulimijos epizodą. Dažnai kartu būna depresija, kaltės jausmas,savęs nuvertinimo ir apkaltinimo idėjos. Maistas, suvartotas per valgymo priepuolį, dažniausiai yra kaloringas. Dauguma pacientų pirmuosius vėmimo epizodus sukelia kišdami pirštus burną.Gana greitai jie išmoksta vemti refleksiškai. Dėl pastangų skatinti vėmimą dažnai būna odos pažeidimų delnų nugariniuose paviršiuose – Raselo ,,ženklai’’. Dauguma bulimija sergančių valgo nereguliariai ir nejaučia sotumo pavalgę.Jų asmenybėms būdingas impulsyvus ir kompulsyvus elgesys bei nerimas.Kitų tyrimų duomenimis, apie 40 proc. sergančiųjų bulimine anoreksija turi ir paribinio asmenybės sutrikimo bruožų. Šiems pacientams būdinga nestabili nuotaika ir afektas, nekryptingas elgesys ir minčių turinys. Jie negali būti vieni, reikalauja nuolatinio dėmesio, pasižymi impulsyviu ir neapgalvotu elgesiu, dažnai terorizuojad aplinkinius bei aiškių priežasčių.Medicininės komplikacijos. Po badavimo ir organizmo valymo anorektikus gali užklupti įvairūs metaboliniai ir fiziologiniai pasikeitimai, kurie nėra negrįžtami ir dažniausiai atsistato normalizavus maistą. Dažnai tai yra hemopoezės sutrikimai – leukopenija ir santykinė limfocitozė, pasireiškiantys po ilgo badavimo. Sergant nervine anoreksija, kai sukeliamas dažnas dirbtinis vėmimas, piktnaudžiaujant laisvinamaisiais vaistais arba diuretikais, pacientus dažnai ištinka hipokaleminė alkalozė, jiem nustatomas padidėjęs bikarbonatų kiekis kraujo serume, hipochloremija ir hipokalemija Elektrolitų disbalanso klinikai būdinga bendras fizinis silpnumas, letargijos simptomai ir kardialinės aritmijos. Dėl pastarųjų sutrinka širdies kraujagyslių sistemos veikla ir net gali ištikti mirtis. Padidėjęs fermentų kiekis serume atspindi kepenų riebalinę degeneraciją. Jis pastebimas ir badavimo, ir persivalgymo fazių metu. Jauniems žmonėms dažnai padidėja cholesterolio kiekis. Visi šie fiziologiniai pokyčiai yra grįžtami – rodikliai normalizuojasi pradėjus maitintis.Sergant nervine bulimija, pacientus taip pat gali ištikti įvairios komplikacijos. Tiems, kurie nuolat sukelia vėmimą ar vartoja laisvinamuosius vaistus bei diuretikus, gali rutuliotis hipokaleminė alkalozė. Taip pat padidėja serumo bikarbonatų kiekis, plėtojasi metabolinė acidozė, Hipochloremija ir hipokalemija. Sergantys nervine bulimija asmenys kenčia dėl dantų karieso, puplito dantų lanko vientisumo praradimo, sumažėjusio kramtymo pajėgumo. Aplinkiniai dažnai atkreipia dėmesį į suskeldėjusius lūpų kampučius ir neestetišką pacientų išvaizdą.Gydymas. Nervinei anoreksijai taikomas daugialypis gydymas derinant medikamentinį gydymą su individualia, bihevioristine kognityvine ir šeimos terapijomis. Geriausių rezultatų pasiekiama, kai ligoniui sveikti padeda ne tik gydytojai psichiatrai, bet ir dietologai, psichoterapeutai, elgesio terapeutai, socialiniai darbuotojai, patyrusios medicinos seserys, taip pat kitų specialybių gydytojai, galintys kvalifikuotai nustatyti ir gydyti komplikacijas. Įrodyta, kad tokia specialistų brigada, dirbdama darniai, sutrumpina gydymo laiką, pagerina rezultatus. Nustatyta, kad gydant kompleksiškai, būna mažesnis pacientų mirtingumas, geresnė ligos prognizė.Pirmas žingsnis yra susitarimas su anoreksija sergančiu pacientu dėl gydymo programos. Dauguma tokių ligonių būna nesuinteresuoti ir net nusiteikę priešiškai bet kokiam gydymui, o į gydytojus kreipiasi tik išvargintų giminaičių pastangomis. Paciento šeimą reikia įspėti, kad ligoniai priešinsis hospitalizacijai visokiai realiai ir nerealiais argumentais, stengsis įtikinti artimuosius, kad gydymas ligoninėje jiems nereikalingas. Ligonius reikia ilgai ir kantriai įtikinėti, ir tik kai mirties rizika dėl komplikacijų tampa akivaizdi, galima prievartinė hospitalizacija.Svarbiausias gydymo tikslas yra normalizuoti paciento mitybą. Nepaprastai sunku pakeisti psichiškai ir fiziškai išsekusio paciento elgesį taikant psichoterapiją. Kai paciento būklė yra sunki ir gydymo taktiką reikia dažnai kaitalioti, būtina hospitalizacija, kasdieninis svėrimas, suvalgyto maisto įvertinimas, gaunamų kalorijų ir išskiriamų skysčių skaičiavimas. Jei ligonis vemia, būtinas dažnas elektrolitų nustatymas kraujo serume. Elgesio terapija labai padeda atstatyti normalią mitybą, tačiau ji taip pat gali būti naudojama, kai reikia koreguoti kokį nors kitokį su anoreksija susijusį elgesį. Ši terapijos rūšis gali būti sėkmingai taikoma ir ambulatoriniams, ir stacionare besigydantiems pacientams. Tai veiksmingiausias terapijos metodas gydant nervinę anoreksiją. Jį galima pradėti gydant ligonį palatoje ir tęsti sudarius individualią gydymo programą bei galutinai atlikus paciento elgesio analizę.Kognityvinės terapijospriemones įdiegė Garner ir Bemis. Kognityvinių funkcijų įvertinimas yra pirmas terapijos žingsnis. Pacientų prašoma surašyti mintis ant vertinimo formos taip, kad tiriant kognityvines funkcijas atsispindėtų sisteminiai iškraipymai ir įvykių aiškinimai. Kad būtų galima įvertinti savarankiškas mintis, sudaryti perspektyvines hipotezes, interpretuoti klaidingą kūno supratimą, ištirti pasąmoninės prielaidas ir pakeisti bazines nuostatas, paprastai taikomos prielaidos ,,kas būtų, jei’’.Šeimos analizė būtina visiems anoreksija sergantiems pacientams. Jos tikslas yra nuspręsti, kokio tipo šeimos terapijos ar konsultacijos būtų patartinos klinikiniu požiūriu. Gali būti atvejų, kai šeimos terapija negalima. Tada šeimos tarpusavio santykiai turi būti išnagrinėti taikant individualią terapiją, kai kuriais atvejais gali būti naudingi trumpi konsultacinio pobūdžio susirinkimai su šeimos nariais. Šeimos terapijos tyrimai parodė, kad jos nauda pacientams iki 18 metų yra didesnė, nei taikant vyresniems ligoniams. Dauguma gydytojų, gydydami nervinę anoreksiją, individualią terapiją derina su šeimos konsultavimu.Vaistai gali būti naudingas pagalbininkas gydant anoreksiją. Pirmas vaistas, taikytas nervinės anoreksijos gydymaui, buvo chlorpromazinas. Šis vaistas yra veiksmingas ir dabar, ypač kai ligos klinika pasireiškia obsesiniais kompulsiniais sutrikimais. Kita dažnai vartojama vaistų grupė yra antidepresantai. Jeigu yra ryški depresija, daugeliu atvejų gali būti veiksminga elektros traukulių terapija.Aprašytų chirurginio gydymo būdų literatūroje pasitaiko itin retai; vyrui ir moteriai, sergantiems labai sunkiu ir rezistentišku gydymui anoreksijos sindromu, buvo atlikta stereotaksinė taliamotomija. Abu pacientai stebėti 4 metus – jie priaugo svorio ir gerokai sumažėjo obsesinė kompulsinė simptomika.Skirtingai nuo nervinės anoreksijos, nervinės bulimijos gydymo tyrimų pastaraisias metais labai padaugėjo. Galbūt šį skirtumą lėmė dažnesnis sergamumas nervine bulimija. Kaip ir nervinės anoreksijos metu, skiriamas ir medikamentinis ir psichoterapinis gydymas. Ir individualiai, ir grupėse galima taikyti bihevioristinę, kognityvinę bei pasichodinaminę terapijas. Grupinė ir individuali terapija įvairiems pacientams nevienodai veiksminga. Deja, iš anksto numatyti,, kokia terapijos rūšis gariau padės, sunku.Psichodinaminė terapija. Racev 1983 m. aprašė psichodinaminės terapijos taikymą kartu su kognityvine ir bihevioristine. Pastaruoju metu atsirado ir naujų kombinuotų metodikų, kurias galima pritaikyti ir individualiai, ir grupėse. Pabrėžiama, kad turėtų būti nagrinėjamos priklausomybės, pesimizmo, blogo savęs vertinimo problemos.Savikontrolė yra svarbi sudedamoji terapinių technikų dalis. Pacientas užrašuose fiksuoja kiekvieno valgymo trukmę, laiką, persivalgymo ir valymo epizodus. Tuo oat metu analizuojama paciento emocinė būklė, kitos aplinkybės, kai persivalgoma arba vemiama. Visos terapijos pabrėžia maitinimosi reguliarumo svarbą.Kognityvinė restruktūrizacija yra visų kognityvinių-bihevioristinių metodų pagrindas. Pirmas etapas kognityvinėje terapijoje yra sugebėjimo pažinti (kognicijos) įvertinimas. Pacientų prašoma užrašyti savo mintis, vėliau kognicijos vertinamos taikant sisteminių įvykių proceso iškraipymo ir interpretacijos metodiką.Elgesio terapija taikoma persivalgymo ir valymo epizodams gydyti. Bihevioristiniai metodai užkerta kelią valgymo ar ,,išvalymo’’ epizodams, formuoja alternatyvaus elgesio būdus. Atsaką užkertanti technika yra viena iš terapinių metodikų, taikomų vėmimo epizodams sukliudyti. Šio metodo esmę sudaro tai, kad pavalgęs pacientas turi atsidurti aplinkoje, kurioje vėmimas būtų sunkiai įmanomas.Interpersonalinė terapija nukreipta į depresijos ir nerimo gydymą. Šiuo atveju nenagrinėjamos svorio, maisto ar išorės problemos. Psichoterapijos tikslai yra jausmų išreiškimas, pokyčių ir netikrumo jausmo įveikimas, tvirtumo ir nepriklausomybės formavimas.Šeimos terapija yra svarbi kompleksinio gydymo dalis. Sergantieji valgymo sutrikimais dažnai meistriškai manipuliuoja tėvų ar kitų šeimos narių jausmais, todėl artimieji dažnai ne padeda, o trukdo gydymo procesui. Šiuo atveju ypač svarbu, kad šeimos nariai iki galo suvoktų bulimijos ar anoreksijos pavojų ir padėtų, o ne nuolaidžiautų pacientams.Farmakoterapija. Kadangi bulimija sergantiems pacientams kartu būna ir depresijos simptomų, dažniausiai rekomenduojamas gydymas antidepresantais. Gydymą vaistais būtina papildyti, jei paciento gydymas psichoterapiniais metodais 4-5 mėnesius būna mažai veiksmingas. Nervinei bulimijai gydyti dažniausiai vartojami antidepresantai yra imipraminas, dezipraminas ir fluoksetinas. Apie 20 proc. tenka nutraukti gydymą dėl šalutinių vaisto poveikių. Fluoksetinas veiksmingas didelėmis dozėmis – 60 mg, bet mažai veiksmingas – 10-20 mg.Yra atliktas kai kurių bandymų taikant gydymą naltreksonu ar naloksonu. Manoma, kad šie vaistai sumažina endogeninių opioidų poveikį ir malonumo pojūtį persivalgymo epizodo metu. Tyrimais nustatyta, kad bulimija sergančių moterų kraujyje neretai būna padidėjęs vyriškų hormonų kiekis.Kai kurių tyrnėtojų nuomone, yra neabejotinas ryšys tarp nervinės bulimijos ir sezoninio afektinio sutrikimo. Todėl bandyta pritaikyti ir kitą alternatyvaus gydymo metodą – šviesos terapiją. Ji yra gana veiksminga. Ypač retai galima taikyti plastinės chirurgijos metodus.Verta pažymėti, kad baimė sustorėti, didžiulis susirūpinimas kūno formomis ir atkaklios pastangos palaikyti svorį žemiau tam tikros ribos, nėra būdingi visiems patologijos atvejams, kurie pagal kitus kriterijus būtų klasifikuojami kaip nervinė bulimija. Tokių atvejų nemažai pasitaikę ne Vakarų šalyse. Įdomu, kad siekimas suliesėti ne visada būdingas Lietuvos moterims, sergančioms tiek nervine bulimija, tiek nervine anoreksija. Nervinės bulimijos atveju tokios pacientės sako, kad persivalgo dėl to, kad stengiasi nusiraminti, nuslopinti nemalonius jausmus, o vemia norėdamos atsikratyti sunkumo jausmo. Tokių pacienčių savo kūno formos suvokimas nebūna sutrikęs, t. y. Jos nemano esančios per storos.Bendrosios praktikos gydytojams liga svarbi, nes į juos kreipiasi nemažai tokių ligonių. Naujausių tyrimų duomenys rodo, kad valgymo sutrikimais sergantys žmonės, penkerius metus iki diagnozės nustatymo žymiai dažniau kreipiasi į bendrosios praktikos gydytojus nei kontrolinės grupės. Jie skundžiasi įvairiausiais negalavimais, įskaitant psichologinius, virškinimo ir ginekologinius sutrikimus. Lietuvoje ši problema dar svarbesnė, nes nėra specializuotų valgymo sutrikimų skyrių, o visuomenė apskritai apie šias ligas žino mažai.Literatūra:1. Aputytė Vijolė, Nervinės anoreksijos ir nervinės bulimijos klinikiniai psichologiniai ypatumai, Lietuva, 20002. Aputytė Vijolė, Nervinė anoreksija, Vilnius 20003. Aputytė Vijolė, Nervinė bulimija, Vilnius 2000.4. Bieliauskas G., Sudikas S., Apetito fiziologija, Vilnius, 1998.5. Baublytė J., Lukšaitė B., Stanaitienė, Nervinė anoreksija – problemos ir aktualumas, Vilnius, 1998.6. Gudelis A., Liausėdas A., Valgymo sutrikimai, Respublikinė Vilniaus psichiatrijos ligoninė, Vilnius 1999.7. Jančiauskienė R., Vaikų anoreksija, 1998.8. Liutkevičienė I. Ir Lietuvos gydytojai, Kaip numirti sveikam, Vilnius, 2000, p. 175-179.9. Sadauskas J. Anoreksija, 1985.10. ,,Šeimininkė’’, Aputytė V. 1999 m. rugpjūčio 11 d. P. 1011. ,,Edita’’, 2000 m. Nr. 10, p. 26-27, Bulimija.12. ,,Laima’’, 1999 m. Nr. 6, p. 52-53, Aputytė V., Anoreksija.13. ,,Tavo vaikas’’, 1999 m. Nr. 9, p. 74-75, Grigaliūnienė V., Tobulybės kaina.14. ,,Medicina’’, 1998 m. Nr. 10, p. 10, Neverauskas J., Nervinė bulimija.15. ,,Sveikata’’, 1999 m. Nr. 4, p. 29-30, Poviliūnienė V., Apie valgymo sutrikimus.16. ,,Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas’’, 1998 m. T. 2, Nr. 5, p. 480-482, Aputytė V., Nervinė bulimija.17. ,,Lietuvos sveikata’’, 2000 m., vasario 9-15, nr. 6, p. 13, Diomšina B., Anorexia nervosa.18. ,,Lietuvos žinios’’, 2001 m., sausio 29, nr. 23, p. 13-14, Tutkevičienė J, Tobulybės siekiančios paauglės rizikuoja susirgti anoreksija.19. ,,Edita’’, 2000 m. Nr. 10, p. 26-27, Bulimija.20. Lietuvos gydytojų-rezidentų mokslinė konferencija ,,Vaikų sveikata’’, konferencijos medžiaga, Vilnius, 1998 m. gegužės 22 d.