Kepenų ligos

by

Straipsnis parengtas pagal kepenų ligomis sergančių pacientų interesus ginančios visuomeninės organizacijos „Vilties atgaiva“ konferenciją, kurioje diskutuota apie įvairiomis kepenų ligomis sergančių pacientų poreikius ir problemas. Didžiausias dėmesys konferencijos metu buvo kreipiamas į sergančiuosius virusiniais hepatitais (ypač virusiniu hepatitu C).  

Kepenų ligų grupės

  • Virusinės kepenų ligos (hepatitas B, hepatitas C ir kt.)
  • Alkoholinės kepenų ligos
  • Autoimuninės kepenų ligos (autoimuninis hepatitas, pirminė biliarinė cirozė, pirminis sklerozuojantis cholangitas)
  • Toksinės kepenų ligos (sukeltos pramoninių nuodingų medžiagų)
  • Medikamentų sukeltos toksinės-alerginės kepenų ligos
  • Įgimtos kepenų ligos (vario arba geležies apykaitos sutrikimai)
  • Hepatosteatozės, steatohepatitai

Kepenų ligų grupė yra labai didelė ir įvairi. VU MF Gastroenterologijos, nefrologijos, urologijos ir abdominalinės chirurgijos klinikos doc. D. Speičienė pabrėžė, kad vis dėlto daugiausia dėmesio šiuo metu reiktų skirti virusiniams hepatitams, ypač virusiniu hepatitu C. Ši liga yra labai paplitusi. Epidemiologiniais duomenimis, apie 1,7 proc. Lietuvos suaugusiųjų yra ši infekcija (apie 60 000 suaugusiųjų).

Virusinis hepatitas C (VHC) – tai viruso sukeltas kepenų uždegimas. Net 80 proc. žmonių, užsikrėtusių hepatito C virusu (HCV), suserga lėtiniu hepatitu C. Kita dalis (10-20 proc.) pasveiksta savaime. Praėjus 20 metų nuo užsikrėtimo, 20 proc. sergančiųjų išsivysto kepenų cirozė. 1-4 proc. ligonių kasmet diagnozuojamas pirminis kepenų vėžys.

Dr. L. Balčiūnienė (VU MF Infekcinių ligų ir mikrobiologijos klinika) pateikė nemažai medžiagos apie VHC. Hepatito C viruso struktūra yra kitokia nei hepatito B ar A virusų. Diagnostika taip pat skiriasi. „Noriu pabrėžti, kad HCV infekcija yra identifikuota tik 1989 m. Ir seniau buvo nuomonių, kad egzistuoja virusas, kitoks nei B ar A, tačiau nebuvo įrodymų. Lietuvoje HCV diagnostika įdiegta tik 1993 m.“, – sakė gydytoja. Šiuolaikinė diagnostika leidžia nustatyti jau ir HCV genotipus. Yra 6 pagrindiniai genotipai. Lietuvoje, kaip ir Vakarų Europoje, JAV, vyrauja užsikrėtimas pirmo genotipo virusu (apie 60 proc. atvejų). Geriausiai išnaikinami II genotipo virusai – išgydoma iki 90 proc. Lietuvoje yra trečiasis genotipas, nustatomas intraveninius narkotikus vartojantiems asmenims. Kitų genotipų Lietuvoje nepasitaiko (nebent „atsivežami“ iš kitų šalių).

Užsikrėtimo HCV keliai:

  • iki 1993 m. dažniausiai buvo užsikrečiama per kraują hemotransfuzijų metu, nes donorai iki 1993 m. nebuvo tikrinami, ar neužsikrėtę HCV,
  • organų transplantacijos (donorystė),
  • intraveninių narkotikų vartojimas,
  • motinai, užkrėstai HCV, užkrėsti naujagimį tikimybė labai nedidelė (apie 5 proc.),
  • mikrotraumos gydymo įstaigose (tikimybė apie 2 proc.)
  • užsikrėsti duriant ausis, darant tatuiruotes ir pan. – rizika tik teorinė.

Gydymo problemos

Daugiausia konferencijos metu diskutuota apie gydymo problemas. „Kepenų ligų prognozė gali būti labai įvairi. Ji priklauso nuo ligą sukėlusių priežasčių, nuo sergančiojo ypatybių, aplinkos veiksnių bei nuo tinkamo ir laiku pradėto gydymo. Laiku pradėtas tinkamas gydymas gali labai pagerinti prognozę“, – teigė doc. D. Speičienė. Toks gydymas stabdo ligos progresavimą, pagerina paciento kepenų būklę, mažina uždegimą bei randėjimą.

Pagrindiniai kepenų ligų gydymo principai:

  • Bendrosios priemonės – tinka sergant visomis kepenų ligomis. Tai tinkamas darbo ir poilsio režimas, kenksmingų darbo sąlygų pašalinimas, koreguota dieta, vakcinacija, taip pat reikia atsargiai vartoti vaistus, vitaminus, maisto papildus.
  • Medikamentinis gydymas (etiologinis, patogenetinis, simptominis):
  • vaistai, kurių veikimas įrodytas (įrodyta, kad vaisto vartojimas pagerina ligonio kepenų būklę, prognozę, gyvenimo kokybę) – visi antivirusiniai vaistai, prednizolonas ir kt.
  • vaistai, dėl kurių veikimo nuomonės prieštaringos,
  • nepakankamai ištirti vaistai – vitaminai, vaistažolės, maisto papildai.

Doc. D. Speičienės žodžiais: „Šiuo metu virusinis hepatitas C yra gydomas pagal senus metodus. Trejų metų senumo algoritmas (standartinis interferonas ir ribavirinas) savo etapą jau praėjo. Reikia ilgo veikimo interferonų, nes jie daug efektyvesni už standartinius“, – teigė doc. D. Speičienė.

Ne tik kitose šalyse, bet ir Lietuvoje atliktas farmacijos bendrovės “Hoffmann-La Roche” pegiliuoto interferono a-2a klinikinis tyrimas parodė, jog efektyvumas gydant pegiliuoto interferono ir ribavirino deriniu buvo du kartus didesnis (siekė 50 proc.), palyginti su gydymo paprasto interferono ir ribavirino deriniu rezultatais. ES šalyse jau taikomas ir 100 proc. kompensuojamas gydymas naujos kartos (pegiliuotu) interferonu sukelia daug mažiau nepageidaujamų poveikių pacientui, reikšmingai pagerina jo gyvenimo kokybę. Jis yra švirkščiamas tik kartą per savaitę. Tuo tarpu standartinio interferono turi būti švirkščiama 3 kartus per savaitę. Pastarojo sukeliamas šalutinis poveikis panašus į sunkaus gripo simptomus: laužo kaulus, skauda sąnarius, pakyla aukšta temperatūra, pykina. Dažnai tokio gydymo metu paciento savijauta dar labiau pablogėja nei buvo nesigydant. Jis tampa nedarbingas.

Interferonų savybės:

  • slopina viruso dauginimąsi,
  • gerina organizmo imunitetą,
  • pasižymi poveikiu navikams,
  • mažina randų susidarymą kepenyse,
  • gerai toleruojami,
  • maksimali koncentracija susidaro po 24 val., tačiau greitai pasišalina iš organizmo. Pegiliuotų interferonų privalumas yra tas, kad jie lėčiau pašalinami iš organizmo, pakanka vienos injekcijos per savaitę reikiamai vaisto koncentracijai kraujyje palaikyti.

Gali iškilti klausimas, kuri infekcija – VHC ar VHB – yra pavojingesnė. Dr. L. Balčiūnienė savo pranešime minėjo, kad apie 90 proc. HBV užsikrėtusių suaugusiųjų pasveiksta savaime, o užsikrėtusiųjų HCV – tik 20-30 proc. HCV infekcija labiau linkusi tapti lėtinė, išlikti žmogaus organizme.

Užsikrėsti hepatito B virusu yra lengviau. Lietuvoje yra apie 60 000 susidūrusių su šia infekcija asmenų, apie 30 000 – nešiotojai. Tarp suaugusiųjų paplitimas yra mažiau nei 2 proc. Ar HBV taps lėtinė, priklauso nuo amžiaus – kuo mažesnis kūdikis užsikrės, tuo didesnė lėtinio proceso tikimybė. Dėl to visi naujagimiai nuo 1998 m. pirmąją parą nuo gimimo skiepijami nuo HBV. Antrą kartą vaikai skiepijami 12 metų amžiaus. Metams bėgant lėtinio proceso tikimybė mažėja, dažniau atsiranda geltos sindromas, lengviau diagnozuoti. Vakcina yra labai efektyvi ir skiepytis nevėlu bet kuriame amžiuje, ypač žmonėms, patenkantiems į rizikos grupes (medikams, pacientams, kuriems atliekamos hemodializės, ir pan.). Vakcinos nuo HCV kol kas nėra. Kuriamos gydomosios vakcinos, skirtos pacientams, sergantiems HCV. Tokia vakcina apsaugotų nuo ligos progresavimo.

BV gydymo galimybės daug didesnės. Siūloma gydyti įvairiais deriniais. „Gaila, kad mes neturime adepoviro. Jei gydome tik interferonu iki 6 mėn., pasveiksta iki 40 proc., 12 mėn. lamivudinu – HbeAg išnyksta iki 30 proc. atvejų, tačiau, nutraukus gydymą, dažnai įvyksta recidyvas. Adepoviras veikia mutantines HBV formas“, – sakė doc. D. Speičienė.

Docentė taip pat paaiškino, kodėl antivirusinis gydymas ne visada būna sėkmingas. Neefektyvus gydymas gali būti dėl viruso atsparių padermių susidarymo, didelio viruso aktyvumo, vaisto farmakokinetinių savybių (nepavyksta palaikyti pakankamos vaisto koncentracijos kraujyje, vaistas greitai pašalinamas), pacientas netoleruoja gydymo ar nesilaiko gydymo režimo. Sunkiau pagydomi nutukę pacientai, esant hepatosteatozei, įsisenėjus ligai, jei yra kitų infekcijų. Jei pacientas nepasveiko vartodamas antivirusinių vaistų, ką dar galime pasiūlyti? Ursofalkas, vitaminas E, gliseridinas, omega 3 riebalų rūgštys, amantadinas, vaistažolės – daugelis šių preparatų gali subjektyviai pagerinti pacientų būklę, tačiau ne visada reikiamų vaistų galima įsigyti vaistinėse. Taip yra todėl, kad kai kurių vaistų farmacijos kompanijoms įvežti į Lietuvą „neapsimoka“.

Gydytoja dietologė Edita Gavelienė pabrėžė, kad sergantiesiems kepenų ligomis svarbu ne tik laiku pradėti ir tinkamai gydytis, bet ir įprasti taisyklingai valgyti. Viskas, ką suvalgome, pasiekia kepenis – pagrindinį organą, reguliuojantį medžiagų apykaitą, dalyvaujantį toksinių medžiagų pašalinime. Lėtinė kepenų liga savaime skatina nepakankamos mitybos būklės atsiradimą, kuri turi didelę įtaką ligos progresavimui. Todėl įvertinti mitybos būklę labai svarbu. Vienas iš žymenų, leidžiančių spręsti apie būklę, yra kūno masės indeksas. Sergančiajam negalima valgyti bet ko. Reikia stengtis pasirinkti tokį maistą, kuris suteiktų malonumo ir duotų kiek galima daugiau naudos organizmui.

Be gydymo, kyla ir diagnostikos problemų. Gydymo metu pacientui turi būti atliekami specialūs sudėtingi tyrimai. Deja, tokių tyrimų kompensavimo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo klausimas iki šiol nėra išspręstas, nors lėtinio VHC gydymo metodika patvirtinta pernai. Atliekant specialius tyrimus, galima nustatyti optimalią gydymo trukmę, išaiškinti, kuriems ligoniams gydymas neefektyvus, ir laiku nustoti skirti brangių vaistų.

Dar viena iš aktualių problemų – reabilitacijos prieinamumas. „Sunkiausi hepatologiniai ligoniai neturi jokių teisių pasinaudoti reabilitaciniu gydymu. Tai yra visiškai neteisinga ir tai reikia peržvelgti“, – tvirtino doc. D. Speičienė.