Astma – viena seniausiai medicinos istorijoje žinomų ligų. Ja serga tūkstančiai vaikų ir suaugusiųjų Lietuvoje bei milijonai pasaulyje. Todėl optimalių astmos diagnostikos ir gydymo metodų paieška bei jų veiksmingumo tyrimai tapo viena svarbiausių respiracinės medicinos sričių.
Sergamumas nuolat didėja
Astma yra viena iš dažniausių lėtinių ligų. Pasaulyje šia liga serga apie 300 milijonų žmonių: maždaug 1 iš 20. Lietuvoje – apie 4 proc. gyventojų. Dėl didėjančio atmosferos užterštumo, ypač išsivysčiusiose šalyse, sergamumas astma nuolat didėja. Manoma, kad iki 2025 astma sirgs apie 400 milijonų žmonių. Nuo astmos kas 7 valandas pasaulyje miršta vienas žmogus. „Didelį susirūpinimą kelia tai, kad 90 proc. šių mirčių būtų galima išvengti, jei pacientai pagalbos kreiptųsi laiku ir būtų tinkamai gydomi”, – sako Kauno medicinos universiteto (KMU) Pulmonologijos ir imunologijos klinikos docentė Brigita Šitkauskienė.
Šiemet Pasaulinė astmos diena buvo minima gegužės 6 dieną. Šią dieną organizuoja Pasaulinis astmos gydymo ir prevencijos programos (GINA) komitetas, norėdamas atkreipti visuomenės dėmesį į astmą, padėti sergantiesiems astma, pateikti naujausius gydymo ir diagnostikos laimėjimus. Pirmą kartą pasaulinė astmos diena buvo paminėta 1998 metais Barselonoje vykusiame Pasauliniame astmos susitikime. Nuo tada šią dieną mini vis daugiau pasaulio šalių.
Kasmet minint Pasaulinę astmos dieną pasirenkama tema, stengiantis atkreipti dėmesį į tam tikras su astma susijusias problemas. Šių metų astmos dienos šūkis – „Tu gali kontroliuoti savo astmą” – pabrėžia ligos kontrolės svarbą.
Ligą nustatyti nėra lengva
Astma yra lėtinė uždegiminė kvėpavimo takų liga. Uždegimas nulemia padidėjusį kvėpavimo takų reaktyvumą į įvairius dirgiklius, atsiranda išplitusi įvairaus laipsnio, dažniausiai išnykstama, bronchų obstrukcija (spazmas), kuri pasireiškia pasikartojančiais dusulio, švilpimo krūtinėje, krūtinės veržimo, kosulio simptomais, ypač naktį arba ankstyvą rytą, praeinančiais savaime arba gydant. Astmos diagnozė nustatoma remiantis išsamia paciento ligos anamneze, fizinio ir plaučių funkcijos tyrimų rezultatais.
„Problemų diagnozuojant astmą yra nemažai, panašiai kaip ir nustatant kitas lėtines ligas. Iš tiesų astmą diagnozuoti nėra lengva, nes ligos eiga kintama ir, esant ligos remisijai, atvykęs pas gydytoją pacientas gali nejausti jokių ligos simptomų, taip pat gali nebūti ir jokių kitų objektyvių ligos požymių. Taigi vien pagal anamnezę ligą nustatyti sunku. Kita vertus, astmos simptomai nespecifiški, tokie pat požymiai gali būti sergant ir kitomis ligomis” – apie astmos diagnostikos problemas kalba Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Pulmonologijos ir alergologijos centro docentė Audra Blažienė.
Astmą įtarti ir diagnozuoti privalo arčiausiai paciento esantis šeimos gydytojas. „Tačiau diagnozei patikslinti ar papildomiems tyrimams atlikti pacientai turi būti siunčiami pas specialistą. Beje, noriu pažymėti, kad ligoniui neretai būtina ne tik pulmonologo, kuo dažniausiai ir apsiribojama, bet ir alergologo konsultacija, nes daugiau kaip 80 proc. astmos – alerginės kilmės”, – sako doc. A.Blažienė.
Astma dažnai būna kartu su kitomis alerginėmis ligomis: alerginiu rinitu, konjunktyvitu, atopiniu dermatitu. Astmos rizikos veiksniai yra paveldėjimas (astma serga šeimos nariai), rūkymas (aktyvus ar pasyvus), profesija (kontaktas su profesinėmis įjautrinančiomis medžiagomis).
Astmos gydymo naujienos
Globalinės astmos gydymo ir profilaktikos strategijos (GINA) komitetas rekomenduoja, kad kiekvienoje šalyje būtų leidžiamos ir periodiškai atnaujinamos astmos diagnostikos ir gydymo rekomendacijos. Naujausios astmos gydymo rekomendacijos parengtos ir pritaikytos Lietuvai 2006 m.
Naujos GINA rekomendacijos pakeitė astmos klasifikaciją, kuri šiuo metu susideda iš dviejų dalių. Kaip ir ankstesnėse rekomendacijose, astma skirstoma pagal ligos sunkumą į lengvą, vidutinio sunkumo ir sunkią. Ši ligos klasifikacija taikoma, kai liga nustatoma pirmą kartą. Kai pacientas jau yra gydomas, astma klasifikuojama pagal ligos valdymą: valdoma, iš dalies valdoma ir nevaldoma.
„Reikia pažymėti, kad klasifikacija pagal valdymo lygį skirta jau gydomiems ligoniams, o ne naujai nustatytiems atvejams. Ši klasifikacija labai reikšminga ir svarbi, nes leidžia įvertinti, ar liga tinkamai gydoma, ar reikia gydymą intensyvinti arba, jeigu gydymas buvo veiksmingas, gal galima jį koreguoti sumažinant vaistų dozes”, – apie gydymo veiksmingumo vertinimo svarbą kalba doc. A.Blažienė.
Doc. A.Blažienės teigimu, naujos GINA rekomendacijos labai palengvino gydytojų darbą. „Anksčiau dažniausiai buvo nustatoma sunki arba vidutinio sunkumo astma. Pirmą kartą įrašyta ligos diagnozė pacientą lydėjo visą gyvenimą. Suprantama, kad tai neatspindėjo realios padėties. Tuo tarpu, įdiegus ligos klasifikaciją pagal kontrolės lygius, tapo lengva vertinti gydymo veiksmingumą.
Jeigu pacientas nesiskundžia, nėra ligos simptomų, kvėpavimo funkcija gera, ligos paūmėjimo nebuvo, galima teigti, kad liga kontroliuojama, o paskirtas gydymas – adekvatus. Jeigu liga nekontroliuojama, pirmas gydytojo žingsnis – įvertinti, ar pacientas tikrai tinkamai vartojo paskirtų vaistų. Nustačius, kad visi gydytojo paskyrimai buvo vykdomi tinkamai, tačiau ligos kontrolė nepasiekta, gydymą būtina koreguoti”, – apie gydymo taktiką kalba doc. A.Blažienė.
Liga neišgydoma, bet valdoma
Kaip ir daugelis kitų lėtinių ligų, astma nėra išgydoma, tačiau šiuo metu jau galime pasidžiaugti, kad astma gali būti gydoma ir kontroliuojama. Nors astmos simptomai ir paūmėjimai yra pasikartojantys, tačiau kvėpavimo takų uždegimas išlieka nuolat. Todėl, norint išvengti astmos simptomų, paūmėjimų bei sustabdyti plaučių funkcijos blogėjimą pacientai turi ne tik nuolat tinkamai vartoti vaistų, bet ir vengti veiksnių, provokuojančių astmos simptomus.
Astmai gydyti vartojami dviejų pagrindinių grupių vaistai. Pirmieji – kontroliuojantieji vaistai, kurie slopina uždegimą bei ligos metu kontroliuoja astmos simptomus. Tai inhaliuojamieji ir sisteminiai gliukokortikosteroidai, ilgai veikiantys inhaliuojamieji β2 agonistai, leukotrienų receptorių antagonistai ir kt. Antrieji – simptominiai vaistai, skirti ligos simptomams šalinti arba palengvinti.
Astmos gydymo veiksmingumą siūloma vertinti trijų mėnesių laikotarpiu. Jeigu per 3 gydymo mėnesius astma išlieka nevisiškai kontroliuojama, būtina keisti gydymą jį intensyvinant – didinant vaistų dozę arba skiriant papildomo kontroliuojamo vaisto. Jeigu astma ir toliau išlieka nekontroliuojama, rekomenduojama pereiti prie dar aukštesnės gydymo pakopos ir, atvirkščiai – jeigu astma paskutinių 3 mėnesių laikotarpiu visiškai kontroliuojama, t.y. nėra jokių astmos požymių, pereinama į žemesnę pakopą.
Gydymo tikslas – išlaikyti astmos kontrolę mažiausiomis vaistų dozėmis. Šios rekomendacijos esmė ta, kad, diagnozavus astmą, reikia sudaryti individualų gydymo planą. Gydyti reikia pradėti nuo tos sunkumo pakopos, kuri yra astmos diagnozavimo metu.
Taip pat būtina perspėti ligonį, kad jis stebėtų savo būklę pagal pagrindinius astmos kontrolės simptomus (simptomai dieną, aktyvumo ribojimas, simptomai naktį, trumpai veikiančių vaistų poreikis, paūmėjimai), apsilankytų pas gydytoją po 3 mėnesių, jeigu būklė bus stabili. Tačiau, jeigu būklė blogėja, reikia, kad pacientas kreiptųsi nedelsdamas. Paprastai pradėjus gydyti ligonio būklė pagerėja per pirmąją gydymo savaitę. Jeigu to neįvyksta, reikia dar kartą pergalvoti diagnozę, atmesti kitas galimas nepakankamo gydymo veiksmingumo priežastis (GERL, vaistų netoleravimas ir pan.) ir tik tada keisti gydymą. Todėl pirminiu laikotarpiu, kol pasiekiama astmos kontrolė, reikia, kad ligonius stebėtų ir gydymą koreguotų gydytojai specialistai (pulmonologai, alergologai).
Kada astma valdoma?
Astma valdoma, kai simptomai yra minimalūs ar jų nėra, nėra astmos paūmėjimų, vaistų simptomams šalinti poreikis minimalus, fizinis aktyvumas neapribotas, nėra nepageidaujamo vaistų poveikio.
Astmos kontrolę užtikrina ne tik individualiai parinktas gydymas, bet ir paciento mokymas bei nuolatinė jo būklės priežiūra. „Labai svarbus aktyvus paciento dalyvavimas gydymo procese. Sergantysis astma turi suprasti, kas yra astma, žinoti, kaip veikia vartojami vaistai, kaip teisingai juos inhaliuoti, kaip elgtis priepuolio, paūmėjimų metu. Net 93 proc. sergančiųjų astma žino, kad ji gali būti mirtina, tačiau tik 50 proc. jų žino, kaip elgtis ištikus sunkiam astmos priepuoliui. Taip pat labai svarbu, kad pacientas pasitikėtų gydytoju ir laiku kreiptųsi pagalbos. Tik taip paciento lūkesčiai gali būti patenkinti, t.y. jis gali išvengti astmos simptomų, sunkių paūmėjimų, gali normaliai gyventi, dirbti, sportuoti, mokytis, kurti šeimą ir susilaukti vaikų”, – sako KMU doc. B.Šitkauskienė.
Iki šiol dar pasitaiko netikėtų mirčių nuo astmos, kurių priežastis – netinkamas gydymas ar pavėluota pagalba priepuolio arba astmos paūmėjimo metu. Todėl, gydant astmą, vienas iš svarbiausių gydytojo uždavinių turėtų būti siekis kontroliuoti ligą ir apsaugoti pacientą nuo astmos paūmėjimų. Astma sergančių pacientų apklausa parodė, kad daugumai – 58 proc. respondentų – svarbiausia yra išvengti astmos paūmėjimų. Be neadekvataus astmos gydymo, yra ir kitų veiksnių, sukeliančių ir padidinančių ligos paūmėjimų riziką: virusinės infekcijos, alergenai, padidėjusi aplinkos tarša, gretutinės ligos ir kt. Nuo paūmėjimų dažnio priklauso nebeišnykstamų bronchų pakitimų išsivystymo greitis ir intensyvumas.
Naujausias gydymo būdas – SMART metodika
Inhaliuojamieji gliukokortikosteroidai (IG) – pagrindiniai vaistai persistentinei astmai gydyti, nes veiksmingiausiai slopina kvėpavimo takų uždegimą. „Tačiau šiandien jau neabejotinai įrodyta, kad pacientams, kuriems nepavyksta kontroliuoti astmos mažomis IG dozėmis, papildomai skiriant ilgai veikiančių inhaliuojamųjų β2 agonistų (IVBA: salmeterolio arba formoterolio), sumažėja simptomų, gerėja plaučių funkcija, rečiau ištinka astmos priepuoliai, t.y. astma tampa geriau valdoma. Todėl inhaliatoriai, kuriuose yra minėtų vaistų grupių deriniai: flutikazono ir salmeterolio (Seretide ir Advair, „GlaxoSmithKline”), bei budezonido ir formoterolio (Symbicort, „AstraZeneca”) populiarūs ir dažnai vartojami. Juos patogiau vartoti, astmos kontrolei pasiekti pakanka mažesnių IG dozių, ir kartu užtikrinama, kad, papildomai paskyrus IVBA, pacientas nenutrauks gydymo IG. Racionalu kartu su IG skirti IVBA, nes šie vaistai veikia sinergistiškai, todėl kartu jie sėkmingiau koreguoja astmos patofiziologinį procesą”, – sako doc. B.Šitkauskienė.
Pastarųjų metų naujiena – nauja gydymo strategija, t.y. SMART (angl. budesonide/formoterol maitenance and reliever therapy) metodika.
„2006 m. GINA rekomendacijose SMART strategija įrašyta kaip veiksmingas gydymo būdas. Tai patvirtinta daugybe klinikinių tyrimų, kurie įrodė šio gydymo metodo veiksmingumą ir pranašumą”, – sako doc. A.Blažienė.
Dvigubai aklas atsitiktinių imčių paralelinių grupių klinikinis tyrimas (2005 m.) su 2,5 tūkst. pacientų parodė, kad, kai astmai gydyti ilgą laiką nuolat buvo skiriamas budezonido ir formoterolio derinys viename inhaliatoriuje du kartus per parą ir, jeigu prireikdavo, papildomos to paties preparato inhaliacijos simptomams šalinti, plaučių funkcija ir simptomų kontrolė tapo geresnė nei gydant tokiomis pat fiksuotomis budezonido ir formoterolio dozėmis arba keturis kartus per parą skiriant tik budezonido bei papildomai simptomams šalinti trumpai veikiančių β2 agonistų (TVBA, terbutalino). Taigi atsirado prielaida, kad vienas inhaliatorius, kurio sudėtyje yra formoterolis ir budezonidas, gali būti vartojamas ir nuolatiniam gydymui ilgą laiką, ir papildomai simptomams šalinti. Tokia gydymo metodika pavadinta SMART.
Svarbu tai, kad vienu inhaliatoriumi (SMART metodika) astma buvo valdoma veiksmingiau nei skiriant budezonido su TVBA, be to, astmos kontrolei pasiekti reikėjo mažesnės inhaliuojamųjų gliukokortikosteroidų dozės. „Labiausiai nustebinęs skirtumas tarp dviejų astmos gydymo metodikų (įprastos fiksuotų vaisto dozių su TVBA ir SMART) buvo tai, kad, gydant vienu inhaliatoriumi, reikšmingai sumažėjo sunkių ir vidutinio sunkumo astmos paūmėjimų, kartu buvo mažesnis gydymo geriamaisiais gliukokortikosteroidais poreikis.
Nerimauta, kad kai kurie pacientai gali per dažnai inhaliuoti iš vieno inhaliatoriaus ir suvartoti nepageidautinai didelę gliukokortikosteroidų dozę. Tačiau klinikiniai tyrimai parodė, kad, gydant SMART metodika, simptomams šalinti vidutiniškai per parą reikėjo tik vienos papildomos sudėtinio preparato inhaliacijos arba dažniausiai visai nereikėjo, retam pacientui prireikė didesnių dozių”, – apie pažangų gydymo būdą kalba doc. B.Šitkauskienė.
Svarbus klausimas – kaip paaiškinti SMART metodikos sėkmę? Pagal SMART metodiką, naudodamas tą patį inhaliatorių (formoterolio/budezonido) ir astmos simptomams palengvinti, kartu su bronchodilatatoriumi pacientas įkvepia (skirtingai nei naudojant TVBA) ir gliukokortikosteroido, kuris vaidina pagrindinį vaidmenį slopinant uždegimą.
Dvigubai aklas klinikinis tyrimas, kurio metu buvo lyginamas formoterolio/budezonido ir formoterolio, skiriamų astmos simptomams palengvinti, veiksmingumas, parodė, kad vaistų derinys smarkiai sumažino astmos paūmėjimų skaičių. Tai patvirtino nuomonę, kad greta fiksuotos dozės kontroliuojamųjų vaistų papildomai „pagal reikalą” skiriami gliukokortikosteroidai leidžia sėkmingiau užkirsti kelią paūmėjimams ir apskritai kontroliuoti astmą.
AHEAD – naujausias Symbicort SMART tyrimas
2007 metais žurnale „Respiratory medicine” buvo paskelbtas naujausias SMART metodiką vertinantis tyrimas – AHEAD. Doc. Brigita Šitkauskienė, pristatydama šio dvigubai aklo atsitiktinių imčių paralelinių grupių daugiacentrio klinikinio tyrimo rezultatus, teigė, kad šiuo tyrimu buvo siekiama palyginti budezonido ir formoterolio skyrimą palaikomajam astmos gydymui ir astmos paūmėjimams malšinti nekontroliuojamos astmos atveju su gydymu didžiausiomis patvirtintomis salmeterolio ir flutikazono dozėmis.
Tyrimas parodė, kad ir palaikomajam gydymui, ir astmos paūmėjimams malšinti skiriant budezonido su formoteroliu, sunkių astmos paūmėjimų sumažėjo 21 proc. Astmos simptomus abu gydymo būdai mažino vienodai veiksmingai, tačiau, gydant budezonidu ir formoteroliu, minėtam rezultatui pasiekti prireikė mažesnių gliukokortikosteroidų dozių.
Gydymo problemos
„Šiandien labai sunkios astmos gydymas Lietuvoje išlieka probleminis. Iš tiesų galime pasidžiaugti, kad apie 90–95 proc. pacientų ligą galima kontroliuoti efektyviai. Tačiau yra, kad ir mažas pacientų skaičius, kuriems šis gydymas vaistų deriniais nėra pakankamai veiksmingas. Tokius ligonius reikia gydyti geriamaisiais gliukokortikosteroidais, kurie sukelia daug komplikacijų. Jiems taip pat galėtų padėti naujas vaistas – antikūnai imunoglobulinui E (anti-IgE arba omalizumabas). Omalizumabo rekomenduojama skirti, kai ligos nepavyksta kontroliuoti didelėmis įprastinių vaistų dozėmis.
Klinikiniai tyrimai rodo, kad anti-IgE padeda sumažinti gliukokortikosteroidų dozes ir yra pakankamai saugus. Tačiau Lietuvoje juo negydoma, nes vaistai labai brangūs ir kol kas nekompensuojami”, – apie gydymo problemas kalba doc. A.Blažienė.
Tyrimai nesustoja
Kadangi iki šiol astmos išgydyti nepavyksta, veiksmingiausio gydymo būdo ar vaisto vis dar ieškoma.
„Didelis dėmesys, kuriant naujus vaistus ar jų derinius, skiriamas ne tik preparato veiksmingumui, bet ir saugumui. Kuriami nauji gliukokortikosteroidų deriniai su formoteroliu, daug dėmesio skiriama specifinės imunoterapijos reikšmei gydant astmą. Daroma prielaidų, kad anksti ir laiku paskirta specifinė imunoterapija galbūt galėtų sustabdyti ligos progresavimą, nes kol kas tai yra vienintelis gydymo būdas, kuris pakeičia organizmo reakciją į aplinkos alergenus”, – apie astmos gydymo perspektyvas kalba doc. A.Blažienė.
