MOTYVACIJOS KĖLIMO TERAPIJA DARBUI SU PRIKLAUSOMYBĖMIS NUO NARKOTINIŲ MEDŽIAGŲWillam R. Miller, Ph.D.
ĮVADAS
Bendras supratimas Motyvacijos kėlimo terapija yra sisteminės intervencijos būdas skirtas sukelti pokyčiams. Jis yra paremtas motyvacinės psichologijos principais ir skirtas pasiekti sparčiam, iš vidaus motyvuotam pokyčiui. Ši strategija nebando vadovauti klientui, žingsnis po žingsnio jo treniruoti, bet vietoj to taiko motyvacines strategijas mobilizuoti paties kliento resursus. Tai gali būti pateikta kaip intervencija į save patį, arba gali būti naudojama kaip įžanga į tolimesnį gydymą. Šis metodas buvo paruoštas ir pasiūlytas ambulatorinio gydymo įstaigoms, nors jo formas galima taikyti ir gyvenamoje aplinkoje. Motyvacijos kėlimo terapija gali būti ypač naudinga situacijose, kur kontaktas su klientais yra apribotas viena ar keletu sesijų. Gydymo rezultatų tyrimai patvirtina motyvacijos kėlimo terapijos strategijų efektyvumą sukeliant pokyčius asmenims, turintiems problemų dėl gėrimo. Nors motyvacijos kėlimo terapija taip pat nukreipiama į kitų narkotinių medžiagų problemas (Baker & Dixon, 1991; Saunders, Wilkinson & Allsop, 1991; van Bilsen, 1991), rezultatų studijos skatina vystyti terapijos efektyvumą dirbant su priklausomybe nuo narkotikų.
Tyrimai pateikė keletą rezultatų skirtumų tarp ilgesnių, labiau intensyvių programų ir mažiau intensyvių, netgi palyginti trumpų gydymo būdų sprendžiant alkoholio problemas (Annis, 1985; Miller & Hester, 1986b; Miller & Rollnick, 1991; U.S. Congress, Office of Technology Assessment, 1983), narkotikų problemas (MacKay, McLellan & Alterman, 1992) ir psihinės sveikatos problemas (Kiesler, 1992). Viena iš išvadų yra, kad visi metodai vienodai neveiksmingi. Gilesnė literatūros apžvalga nesutinka su tokiu pesimizmu. Pavyzdžiui, iš alkoholio gydymo būdų, kaip parodė atlikti gausūs tyrimai, apie pusę klinikinių bandymų ir palyginti trumpalaikiai gydymai yra labiau efektyvūs, nei jokios intervencijos nebuvimas (Holder, Longabaugh, Miller & Rubonis, 1991; Miller at al., 1995).
Šių rezultatų alternatyvi interpretacija parodo, kad dauguma metodų turi bendrą sudėtinių dalių, kurios sukelia pokyčius, pagrindą ir kai kurie papildomi platesnių požiūrių komponentai dauguma atvejų gali būti nereikalingi. Miller ir Sanchez (1994) apibūdino šešis elementus, kurie jų nuomone yra pagrindinės aktyvios trumpalaikės intevencijos sudedamosios dalys (elementai). Apibūdinamos kaip FRAMES :
Feedback – asmeninės rizikos ar pablogėjimo grįžtamasis ryšysResponsibility – pabrėžiama asmeninė atsakomybė keistisAdvice – patarimas keistisMenu – alternatyvių pokyčių pasirinkimo meniuEmpathy – terapeuto empatijaSelf – efficacy – kliento savę efektyvumo ar optimizmo palengvinimas
Terapinė intervencija apimanti kai kuriuos ar visus iš šių motyvacinių elementų, atliekant tyrimus buvo apibūdinta kaip efektyvi inicijuojant gydymą ir mažinant ilgalaikį alkoholio vartojimą, mažinant su alkoholiu susijusias problemas ir su gėrimu susijusias sveikatos pasekmes (Bien, Miller, & Tonigan, 1993).
Pokyčio etapai Motyvacijos kėlimo terapijos metodas toliau yra paremtas natūralaus pasveikimo proceso tyrimais. Prochaska ir DiClemente (1982, 1984, 1985, 1986) apibūdino transteorinę perspektyvą, kaip žmonės, su ar be formalaus gydymo pagalbos, keičia priklausomą elgesį. Transteorinė perspektyva teigia, kad individai pereina kelis pokyčių etapus. Ši etapų koncepcija yra svarbi pokyčiams suprasti. Kiekvienas etapas reikalauja tam tikrų uždavinių, tam kad užbaigti ir įtvirtinti procesus, kurie yra naudojami pokyčiui pasiekti. Šiame modelyje išskiriami šeši etapai (Prochaska & DiClemente, 1984, 1986):1. PRIEŠAPMĄSTYMO (precontemplation) stadija -kuomet individas nepripažįsta savo problemos2. APMĄSTYMŲ (contemplation) stadija – asmuo pradeda svarstyti apie problemos egzistavimą, bei broblemionio elgesio keitimo galimybes bei kainą.3. PASIRYŽIMO (determination) stadija – nusprendžiama imtis veiksmų ir keistis.4. VEIKSMO (action) stadija – individas pradeda keisti probleminį elgesį (trunka apie 3 – 6 mėnesius).5. PALAIKYMAS (maintenance) – palaikomi įgyti pokyčiai6. PASIKARTOJIMAS (relapse) – jei ankstesnės pastangos nebuvo sėkmingos, galimas pasikartojimas, atkrytis, tuomet individas pradeda kitą ciklą.
Idealus metodo taikymas, kuomet progresas vyksta palaipsniui iš vieno etapo į kitą, kol pasiekiamas palaikymo etapas. Daugumai žmonių, turintiems rimtų narkotikų vartojimo problemų, visas procesas apima keletą atkryčių, kurie parodo, kad ne viskas buvo padaryta palaikymo etape. Gera žinia yra ta, kad dauguma iš atkritusių vėl patenka į apmąstymų etapą ir grįžta į pasikeitimo procesą. Naudodamasis šia perspektyva, motyvacijos kėlimo terapijos metodas nustato kurioje ciklo vietoje yra klientas ir padeda asmeniui pereiti per likusius etapus link sėkmingo ilgalaikio pokyčio. Motyvacijos kėlimo terapeutui labiausiai kritinės yra apmąstymų ir pasiryžimo stadijos. Pagrindinis tikslas yra padėti klientui rimtai apsvarstyti du pagrindius klausimus. Pirmas yra kiek narkotikai kelia problemų jam pačiam ir kaip jį veikia (tiek teigiamai, tiek neigiamai). Lyginimas visų “už” ir “prieš” narkotikų vartojimą yra nukreipiantis į pokytį iš apmąstymų į pasiryžimo etapą. Antra, klientas apmąstydamas įvertina galimybes keistis bei pokyčių kainą ir naudą. Klientas nusprendžia ar jis bus pajėgus keistis, ir kaip pokyčiai įtakos jo gyvenimą. Pasiryžimo stadijoje klientai formuoja tvirtą apsisprendimą imtis veiksmų. Šis apsisprendimas yra įtakojamas praeityje įgytos patirties bandant pasikeisti. Individams, kurie praeityje turėjo nesėkmingų bandymų nustoti vartoti narkotikus reikia padrąsinimo nusprendžiant dar kartą eiti per visą ciklą. Pokyčių ciklo supratimas gali padėti motyvacijos kėlimo terapeutui įsijausti į klientą ir gali duoti nurodymus intervencijos strategijoms. Nors individai skirtingai įveikia etapus, tai vistiek yra tas pats ciklas. Einant per etapus gali kisti greitis ir efektyvumas. Užduotis yra padėti individui pereiti iš vienos stadijos į kitą taip greitai ir efektyviai kaip tik įmanoma.
KLINIKINĖ REIKŠMĖ
Pagrindiniai principai Motyvacijos kėlimo terapijos metodas kelia prielaidą, kad atsakomybė už pokyčius ir gebėjimas keistis glūdi paties kliento viduje. Terapeuto užduotis yra sukurti sąlygas kurios sukeltų paties kliento motyvaciją ir įsipareigojimą keistis. Terapeutas siekia mobilizuoti kliento vidinius resursus. Motyvacijos kėlimo terapeutas siekia palaikyti vidinę motyvaciją keistis, kuri paskatintų klientą inicijuoti, tęsti su elgesio pokyčiais susijusias pastangas ir jas išlaikyti. Miller ir Rollnick (1991) apibūdino penkis pagrindinius motyvacinius principus:
1. Išreikšti empatiją2. Atskleisti prieštaringumą3. Vengti argumentacijos4. Sutikti su pasipriešinimu5. Palaikyti savęs – veiksmingumą (self – efficacy)1. Išreikšti empatiją Motyvacijos kėlimo terapeutas siekia perduoti kuo didesnę pagarbą klientui. Vengiama bendravimo kuris išreikštų viršininko pavaldinio santykius tarp terapeuto ir kliento. Terapeuto vaidmuo yra palaikančio draugo ir gerai žinančio konsultanto derinys. Yra gerbiama kliento pasirinkimo laisvė ir nurodinėjimas pačiam sau. Tik klientas yra vienintelis, kuris gali nuspręst keistis. Terapeutas ieško būdų geriau pagirti, nei žeminti, geriau sukurti, nei griauti. Dauguma motyvacijos kėlimo terapijų daugiau klauso negu sako. Įtikinėjimas yra švelnus, subtilus, visuomet su prielaida, kad pokytis priklauso nuo paties kliento. Reflektyvus klausymasis (empatija) yra svarbiausias įgūdis vedant motyvacinį interviu. Klientai priimamai tokie, kokie jie yra, jiems viso pokyčio proceso metu teikiama parama.
2. Atskleisti prieštaringumą Motyvacija keistis iškyla kuomet žmonės pajaučia neatitikimą tarp to, kur jie yra ir kur jie norėtų būti. Motyvacijos kėlimo terapija siekia sustiprinti ir atkreipti klientų dėmesį į tokius neatitikimus, kurie yra susiję su narkotikų vartojimu. Tam tikrais atvejais (pvz. “priešapmąstymų” stadijoje) gali būtinai reikėti nustatyti tokį prieštaringumą, tam, kad pakelti kliento įsisąmoninimą apie neigiamas asmenines narkotikų vartojimo pasekmes. Tokia informacija, tinkamai pristatyta, gali pagreitinti motyvacijos keistis krizę. To pasekmėje, individas gali būti labiau suinteresuotas įsitraukti į atvirą diskusiją apie pasikeitimo galimybes, gali sumažinti suvoktą prieštaringumą ir atgauti emocinę pusiausvyrą. Kitais atvejais, klientas įsitraukia į gydymą vėlesnėje “apmąstymų” stadijoje, tuomet užimama mažiau laiko ir pastangų vedant klientą link pasiryžimo keistis.
3. Vengti argumentacijos Dviprasmiškumas ir prieštaringumas gali virsti į gynybines susidorojimo strategijas, kurios sumažina klientų diskomfortą, tačiau nekeičia su narkotikų vartojimu susijusios rizikos. Nerealu (iš klientų perspektyvos) kritikuoti klientų poreikio vartoti narkotikus. Motyvacijos kėlimo terapija tikslingai vengia direktyvaus atgumentavimo, kuris yra linkęs sukelti pasipriešinimo reakciją. Terapeutas nesiekia įrodyti ar įtikinti pasitelkdamas argumentus. Vietoj to, terapeutas pasitelkia kitas strategijas padėdamas klientui tiksliai pamatyti narkotikų vartojimo pasekmes ir pradėti nuvertinti teigiamai suvokiamus narkotikų aspektus. Kuomet motyvacijos kėlimo terapija yra tinkamai vedama, ne terapeutas, bet pats klientas išreiškia argumentus keistis (Miller & Rollnick, 1991).
4. Sutikti su pasipriešinimu Tai, kaip terapeutas valdo kliento “pasipriešinimą” yra lemiamas ir apibrėžiamas motyvacijos kėlimo terapijos metodo požymis. Terapeutas tarsi „rutuliojasi“ su proceso metu kintančiu kliento suvokimu. Nauji problemos sprendimo būdai yra laukiami, o ne uždrausti. Dviprasmiškumas yra suvokiamas kaip normalus, o ne patologinis bruožas, ir jis yra atvirai nagrinėjamas. Paprastai sprendimai yra suteikiami ne terapeuto, bet kyla iš paties kliento.
5. Palaikyti savęs – veiksmingumą Asmuo, kuris yra įtikinėjamas, kad turi rimtų problemų, nesieks permainų, nebent turėtų viltį, kad jam pasiseks. Bandura (1982) apibūdino savęs veiksmingumą kaip lemiamą veiksnį elgesio keitimui. Savęs – veiksmingumas, iš esmės, yra tikėjimas, kad asmuo gali pakeisti tam tikrą elgesį ar ivykdyti tam tikrą užduotį. Šiuo atveju, klientas turi būti įsitikinęs, kad yra įmanoma pakeisti narkotikų vartojimą ir kartu sumažinti su tuo susijusias problemas. Tai dar galima būtų pavadinti viltimi ar optimizmu, nors tai labiau yra kliento specifinis tikėjimas, kad jis gali pakeisti narkotikų problemą.
Skirtumai nuo kitų gydymo metodų Motyvacijos kėlimo terapija iš esmės skiriasi nuo konfrontacinių strategijų, tokių kaip Synanon‘as, kurios metu terapeutas pirmiausia prisiima atsakomybę už „kliento atsisakymo, neigimo palaužimą“. Miller (1989) apibūdino keletą skirtumų tarp šių metodų:– Motyvacijos kėlimo terapijos metu klientui neklijuojamos etiketės (tokios kaip „alkoholikas“, „priklausomas“), tuo tarpu konfrontaciniai metodai tokį priėmimą laiko svarbia sąlyga pokyčiams pasiekti. – Motyvacijos kėlimo terapija akcentuoja asmeninį kliento pasirinkimą susijusį su narkotikų vartojimu ateityje, tuo tarpu konfrontacinės strategijos gali minimalizuoti asmeninio pasirinkimo vaidmenį ir apibūdina narkotikų vartojimą kaip ligą nepasiduodančią individualiai kontrolei.– Gynybinis elgesys konfrontacinių terapeutų yra apibūdinamas kaip charakteringas „neigimas“, tuo tarpu motyvacijos kėlimo terapijos metodas į dviprasmiškumą žiūri kaip į normalų pasikeitimo etapą. Todėl motyvacijos kėlimo terapeutai pasipriešinimą labiau atspindi, nei pasitinka argumentuodami. – Motyvacijos kėlimo terapeuto tikslas – sukelti paties kliento supratimą apie problemą ir poreikį keistis. Kituose metoduose terapeutas prisiima atsakomybę išreikšti perspektyvas („Tu esi priklausomas ir tau reikia nustoti vartoti“) ir įtikinėja klientą savo teisingumu. – Motyvacijos kėlimo terapeutas pripažįsta kliento galimybes keistis (savęs – veiksmingumą). Motyvacijos kėlimo terapeutas nesiginčyja su klientu, „neklijuoja etikečių“, nenurodinėja klientui, ką jis privalo daryti, nesiekia „palaužti“ kliento atsisakymo ar neigimo, neišreiškia kliento „bejėgiškumo“.
Motyvacijos kėlimo terapija skiriasi nuo kognityvių elgesio mokymo strategijų, kurios nurodo ir bando mokyti klientus specifinių elgesio įgūdžių. Įgūdžių mokymas nėra įtrauktas į motyvacijos kėlimo terapiją. Motyvacijos kėlimo terapija remiasi paties kliento natūraliais pokyčio procesais ir ištekliais. Vietoj to, kad pasakyti klientui kaip pasikeisti, motyvacijos kėlimo terapeutas formuoja motyvaciją ir sukelia paties kliento idėjas kaip vyks pokyčiai. Motyvacijos kėlimo terapija dažnai painiojama su nedyrektyviais metodais. Roger‘io metodo metu terapeutas nenurodo gydymo, bet seka kliento nurodymus, kad ir kur jie nuvestų. Motyvacijos kėlimo terapija apima sistemines strategijas vedančias į specifinius tikslus. Terapeutas aktyviai siekia sukurti prieštaringumą ir nukreipti jį link elgesio pokyčių (Miller, 1983). Motyvacijos kėlimo terapijoje strateginis elementas yra konflikto (ptieštaringumo) auginimas. Vadinasi motyvacijos kėlimo terapija nėra nedirektyvus ir pasyvus, bet yra direktyvus ir įtikinantis metodas.
PRAKTINĖS STRATEGIJOS1 – a fazė: Motyvacijos keistis formavimas
Motyvacinis konsultavimas gali būti susikirstytas į dvi pagrindines fazes: (1) motyvacijos keistis formavimas, ir (2) pasižadėjimo keistis stiprinimas (Miller & Rollnick, 1991). Ankstyvoji motyvacijos kėlimo terapijos fazė akcentuoja klientų motyvacijos, susijusios su narkotikų vartojimu, keistis vystymą. Klientai yra skirtingai pasiruošę keistis. Sprendimo pusiausvyros yra ieškoma tarp suvokiamos teigiamos narkotikų vartojimo naudos ir gąsdinančių pokyčio pasekmių. Svarstymai susideda iš gaunamos naudos nustojus vartoti narkotikus ir neraminančių pasekmių. Terapeuto užduotis yra perkelti pusiausvyrą į tą pusę, kur ji būtų naudinga pokyčiams. Šioje dalyje yra išskiriamos 8 strategijos (Miller & Rollnick, 1991).
1. Sukelti savęs – motyvacijos (self – motivation) pareiškimus Yra tiesos pasakyme, kad mes galime „ save pačius įkalbėti“ pasikeisti. Motyvacinė psichologija gausiai vaizduoja, kad kuomet žmonės yra subtiliai gundomi kalbėti arba veikti nauju būdu, jų įsitikinimai ir vertybės yra linkę persikelti ta kryptimi. Šis fenomenas kartais yra apibūdinamas kaip kognityvinis diosonansas (Festinger, 1957). Savęs – suvokimo teorija (Bem, 1965, 1967, 1972), kaip alternatyvus šio fenomeno pagrindas, apibendrina: „Kai aš girdžiu save kalbant, aš išmokstu tai, kuom tikiu.“ Esmė tame, kad žodis išėjęs iš paties asmens yra labiau įtikinantis tam asmeniui, nei žodžiai pasakyti kito žmogaus. Jeigu aš pasakiau tai ir niekas manęs nevertė to sakyti, vadinasi aš privalau tuo tikėti! Motyvacijos kėlimo tarapeutai siekdami kliento savi-motyvacijos, siekia, kad klientas:1. būtų atviras priimant informaciją apie narkotikų naudojimą ir padarinius2. pripažintų esamas ir potencialias problemas susijusias su narkotikų vartojimu3. išreikštų poreikį, troškimą ir norą keistis4. išreikštų optimizmą apie pokyčių galimybes.
Yra keletas būdų, kaip sukelti tokius klientų teiginius. Vienas iš jų yra tiesiai paklausti kliento, per atvirus – užbaigtus klausimus. Pavyzdžiui: “Aš manau, kadangi jūs jau esate čia, kad jūs turite tam tikrų rūpesčių ar sunkumų, susijusių su narkotikų vartojimu. Papasakokite man apie juos”, “Papasakokite man truputį apie narkotikų vartojimą. Kas jums labiausiai patinka vartojant narkotikus? Kas teigiamo jums iš narkotikų vartojimo? Ir kokia yra kita pusė? Kas jums kelia nerimą vartojant narkotikus?”.
Sritys, kurias reikėtų aptarti su klientu, vartojančiu narkotikus: Kiekis ir tolerancija – ar kliento poreikis narkotikams didėja? Ar klientui atrodo, kad jam reikia didesnės narkotikų dozės tam, kad pasiekti tokį poveikį kaip anksčiau ar dideznės narkotikų dozės yra toleruojamos ir nedaro didesnio poveikio. Elgesys – ar norkotikų vartojimas yra rūpesčių su teisėsauga priažastis, ar turi įtakos atsakomybės nepaisymui, sukelia finansines problemas ar trikdo, varžo elgesį? Susitvarkymas – ar klientas, vartojantis narkotikus, susitvarko su sunkumais bei kasdieninėmis problemomis? Kaip tai veikia mažinant problemas? Priklausomybė – kiek priklausomas yra klientas? Kaip sunku yra ištverti be narkotikų? Emocinė sveikata – ar klientas dėl narkotikų vartojimo jaučiasi sunerimęs, kaltas, nusiminęs ar apima depresija? Kaip tai atsiliepia kliento emocijoms? Šeima – kokį poveikį narkotikų vartojimas daro kitiems šeimos nariams? Savigarba – kaip narkotikai paveikia kliento savęs – supratimą? Ar asmuo jaučiasi susigėdęs, kaltas ar savęs nekontroliuojantis? Fizinė sveikata – ar narkotikų vartojimas prisideda prie ligos, sužeidimų, nuovargio, prasto maitinimosi ir t.t.? Svarbūs ryšiai – kaip narkotikų vartojimas paveikia kliento santykius su artimaisiais ir draugais? Darbas: darbovietė ir mokykla – kaip narkotikų vartojimas paveikia kliento santykius ir rezultatus mokykloje ir darbe. Svarbiausi žmonės – ką galvoja svarbiausi žmonės kliento gyvenime apie jo narkotikų vartojimą? Mylintys santykiai ir seksualumas – kaip narkotikų vartojimas paveikia kliento fizinį patrauklumą, seksualinį gyvenimą, saugaus sekso praktiką ir t.t.? Protiniai sugebėjimai – ar narkotikų vartojimas paveikia asmens atmintį, sugebėjimą susikoncentruoti, mokytis?
Bendrai, geriausias būdas sukelti kliento savi-motyvaciją yra naudoti atvirą strategiją ir tiesiai paklausti, pvz.: “Papasakokite man, kas jus neramina dėl narkotikų vartojimo”, “papasakokite man, kodėl jūs galvojate, kad jums reikalingi pokyčiai”.
2. Empatinis klausymasis Empatija – tai sugebėjimas “įsijausti” į kliento situaciją. C. Rogers apibūdino empatiją kaip tam tikrų įgūdžių ir reflektyvaus klausymosi stilių. Terapeutas atidžiai klausosi ką sako klientas, tada reflektuoja visa tai atgal klientui, dažniausiai lengvai pabrėždamas ar performuluodamas kliento žodžius. Toks reakcijos būdas suteikia nemažai privalumų: (1) tai nesukelia kliento pasipriešinimo; (2) paskatina klientą kalbėti ir išaiškinti situaciją; (3) išreiškia pagarbą ir globą ir sukuria bendradarbiaujančią terapinę sąjungą; (4) paaiškina terapeutui ką konkrečiai klientas nori pasakyti; ir (5) gali būti panaudotas skatinant klientą išreikšti idėjas. Naudojant empatinį klausymąsi, klientai ne tik patys išgirsta save- motyvuojančius teiginius, bet ir girdi terepeuto pasisakymus apie tai, ką jie patys pasakė. Toks reagavimo (atliepimo) stilius padrąsina klientus detalizuoti, išplėtoti reflektuotą teiginį. Optimalus reflektyvus klausymasis atideda patarinėjimą, sutikimą, nesutikimą, pritarimą, mokymą, susirūpinimą ir klausinėjimą.
Pastebėta, kad refleksija gali duoti priešingą rezultatą. Klientui, kuris yra prieštaringas, refleksija atspindi vieną dilemos pusę (“Taigi, jūs pastebite, kad narkotikai sukelia jums tam tikras problemas”) ir gali paskatinti klientą išreikšti ir kitą problemos pusę (“Na, aš nemanau, kad turiu problemų”). Jeigu taip atsitinka, terapeutas turi reflektuoti dviprasmiškumą. Tai dažniausiai atliekama naudojant dvipusę refleksiją, kuri išreiškia abi prieštaringumo puses. DVIPUSĖS REFLEKSIJOS“Jūs nemanote, kad narkotikai šiuo metu jus stipriai žaloja ir tuo pat metu jūs esate susirūpinęs, kad vėliau galite nebekontroliuoti situacijos.”
“Jūs tikrai mėgaujatės vartodami narkotikus ir nenorėtumėte atsisakyti šio įpročio, taip pat jūs pastebite, kad jie sukelia rimtas problemas jūsų šeimai ir darbui.”3. Klausinėjimas Motyvacijos kėlimo terapija apima tikslingą klausinėjimą kaip svarbų terapeuto reagavimą. Vietoj to, kad sakyti klientui, ką jis turi jausti ar daryti, terapeutas klausia kliento apie jo jausmus, idėjas, rūpesčius ir planus. Išgauta informacija yra atliepiama naudojant empatinį reflektavimą, patvirtinimą ar perfrazavimą.
4. Asmeninis grįžtamasis ryšys Pirmoji motyvacijos kėlimo terapijos sesija visada suteikia grįžtamąjį ryšį klientui. Tai yra daroma struktūruotu būdu, teikiant klientui rašytinę ataskaitą apie rezultatus (“Asmeninė grįžtamojo ryšio ataskaita”), ataskaita yra lyginama su normatyvinėmis kategorijomis. Inicijuojant šią fazę, suteikti klientui Asmeninę grįžtamojo ryšio ataskaitą, įšsaugoti jos kopiją . Žengiant žingsnį po žingsnio asmeninio grįžtamojo ryšio ataskaitoje, išaiškinti kiekvieną informacijos įrašą, atkreipiant kliento dėmesį į rezultatus ir lyginant juos su normatyviniais duomenimis. Labai svarbi šio proceso dalis yra terepeuto savikontrolė ir reakcijos į klientą grįžtamojo ryšio metu. Pastebėti klientą, kuomet jam teikiamas asmeninis grįžtamasis ryšys. Sudaryti laiko sąlygas klientui verbaliai reaguoti. Naudoti reflektyvų klausymąsi sustiprinant kliento save- motyvuojančius teiginius. Atsiliepti, reaguoti į gynybinius pasisakymus, galbūt juos performuluojant ar įtvirtinant dvipusėje refleksijoje. Dažnai klientai reaguoja neverbaliai ir tai taip reikėtų reflektuoti. Atodūsis, piktas žvilgsnis, lėtas lūdnas galvos lingavimas, švilpimas, šnarpštimas, ašaros gali sukelti reakciją grįžtamąjam ryšiui.
Jei klientas nereaguoja neverbaliai, naudinga būtų periodiškai daryti pauzes, grižtamojo ryšio proceso metu paklausti: Ar jums tai ką nors reiškia? Ar jus tai nustebino? Ką jūs manote apie tai? Ar jūs suprantate? Ar aš aiškiai pasakiau?
5. Kliento patvirtinimas Konsultantas turi siekti patvirtinti, pagirti ir pastiprinti klientą. Tokie patvirtinimai yra naudingi todėl, kad: (1) stiprina darbinius santykius, (2) stiprina požiūrį į atsakomybę už save ir įgalinimą, (3) sustiprina pastangas ir save-motyvuojančius pasisakymus, (4) palaiko kliento savigarbą. Pvz.: “Jūs tikrai turite puikių idėjų apie tai, kaip pasiekti pokyčius” “Ačiū jums, kad rūpestingai klausėtės šiandien.” “Jūs šiandien smarkiai pažengėte į priekį ir aš tikrai jus už tai gerbiu”
6. Valdyti pasipriešinimą Kliento pasipriešinimas kelia pagrįstą susirūpinimą. Nesėkmė laikantis terapeuto instrukcijų ir pasipriešinantis elgesys (pvz. ginčijimasis, problemos neigimas, pertraukinėjimas) yra reakcijos kurios prnašauja prastą gydymo rezultatą. Kas yra pasipriešinimas? Pateikiama keletas klientų elgesio pavyzdžių, kurie leidžia nuspėti prastą rezultatą: Pertraukinėjimas – pertraukia ar bando perrėkti terapeutą; Ginčijimasis – nesutinka, nekreipia dėmesio į terapeuto požiūrį, išreiškia priešiškumą; Atitraukimas – atitraukia dėmesį nuo vieno dalyko prie kito, klientas neatsakingas, nesutelkiantis dėmesio; Gynimasis – minimalizuojama ar neigiama problema, pateisina savo elgesį, kaltina kitus, atmeta terapeuto nuomonę, išreiškia nenorą keistis, išreiškia nebaudžiamumą, pesimizmą. Buvo pastebėta, kad klientų “pasipriešinimas” pasireiškia skirtingai ir priklauso nuo terapeuto naudojamo stiliaus. Naudojant konfrontacinį – direktyvų ir motyvacinį – reflektyvų metodus, pastebėta, kad pirmuoju atveju klientų “pasipriešinimas” ir nenoras keistis buvo daug didesnis.
Svarbus motyvacijos kėlimo terapijos tikslas yra išvengti kliento pasipriešinimo sukėlimo (anti – motyvacinių pasisakymų). Kliento pasipriešinimas suprantamas kaip terapeuto problema. Tai, kaip terapeutas reaguoja į pasipriešinantį elgesį yra viena iš motyvacijos kėlimo terapijos apibūdinančių charakteristikų. Pirmoji taisyklė – niekada nesutikti pasipriešinimo tiesiogiai. Tai tik apsunkins padėtį, užspaus klientą į kampą ir iššprovokuos kliento anti-motyvacinius pasisakymus (Gordon, 1970; Miller & Jackson, 1995). Tokios terapeuto reakcijos apima: Ginčijimąsi, nesutikimą, iššūkius Teisimą, kritikavimą, kaltinimą Įspėjimą apie negatyvias pasekmes Siekimą įtikinti, remiantis logika ar tam tikrais įrodymais Pasipriešinimo priežasčių interpretavimą ar analizavimą Konfrontaciją Sarkazmą ar nepasitikėjimą
Strategijos, skirtos atremti pasipriešinimą (Miller & Rollnick, 1991):
Paprasta refleksija. Viena iš strategijų yra paprasčiausiai reflektuoti kliento pasisakymus. Tai kartais paveikia klientą, sukelia priešingą reakciją ir subalansuoja vaizdą. Išplėtota refleksija. Esmė yra padidintai ir išplėstai reflektuoti tuos dalykus, kuriuos klientas neigia. Svarbu išlaikyti pusiausvyrą, kadangi perdėjimas gali sukelti priešiškumą.Pvz.KLIENTAS: Bet aš nesu priklausomas ar kažkas panašaus.TERAPEUTAS: Jūs nenorite, kad jums būtų klijuojama etiketė.KLIENTAS: Ne. Man paprasčiausiai neatrodo, kad aš turiu problemų dėl narkotikų.TERAPEUTAS: Taigi, jums atrodo, jūs neturite jokių problemų ar žalos, susijusios su narkotikų vartojimu.KLIENTAS: Na, aš tiksliai taip nepasakyčiau.TERAPEUTAS: O! Taigi jūs kartais manote, kad narkotikų vartojimas sukelia problemas, bet jums nepatinka ta mintis, kad jus vadina priklausomu.
Dvipusė refleksija. Jei klientas išsako pasipriešinantį teiginį, terapeutas turi jį reflektuoti atgal iš kitos pusės.KLIENTAS: Bet aš paprasčiausiai negaliu atsisakyti narkotikų. Visi mano draugai vartoja!TERAPEUTAS: Jūs negalite įsivaizduoti kaip jūs galėtumėte nevartoti su jūsų draugais ir tuo pat metu jūs nerimaujate kaip tai paveiks jus.
Dėmesio centro pakeitimas. Kita strategija yra sumažinti pasipriešinimą perkeliant dėmesį nuo probleminio klausimo.KLIENTAS: Bet aš paprasčiausiai negaliu atsisakyti narkotikų. Visi mano draugai vartoja!TERAPEUTAS: Bet jūs užbėgate į priekį. Aš nekalbu apie tai, kad jūs tuoj pat turėtumėte nustoti vartojęs ir aš nemanau, kad jūs turėtumtė dabar į tai susikoncentruoti. Pasilikime prie to, ką mes galime padaryti dabar – apžvelgdami jūsų grįžtamąjį ryšį – ir vėliau pažiūrėsime dėl ko dar turėtume nerimauti, jeigu jūs to norėsite.
Rutuliotis. Su pasipriešinimu geriau „rutuliotis“ nei pasitikti jį priešiškai. Ši strategija ypač gali būti naudojama dirbant su klientais, kurie prisistato ypač priešišku būdu ir kurie, atrodo, kad atmes kiekvieną idėją ar pasiūlymą. KLIENTAS: Bet aš paprasčiausiai negaliu atsisakyti narkotikų. Visi mano draugai vartoja!TERAPEUTAS:
7. Perfrazavimas Perfrazavimas tai srategija, kurios metu terapeutas skatina klientą pažvelgti į problemą kitoje šviesoje ar perorganizuotoje formoje. Tam, kas buvo pasakyta, suteikiam nauja reikšmė. Perfrazavimas gali būti naudojamas motyvuojant klientus ir jiems svarbius asmenis tvarkytis su narkotikų sukeltomis problemomis. Patalpindamas problemas į teigiamus ir optimistinius rėmus terapeutas tikisi parodyti, kad problema yra išsprendžiama ir pakeičiama (Bergman, 1958; Fish ir kt., 1982). Svarbu atsižvelgti į paties kliento požiūrį, žodžius ir suvokimą apie narkotikų vartojimą. Interpretacinio perfrazavimo pavyzdžiai: Narkotikai kaip atlygis. „Jums reikia atsipalaiduoti savaitgaliais, tam kad sėkmingai nuimti stresą ir sunkumus, kuriuos jūs patiriate darbe savaitės bėgyje.“ (Esmė, kad yra kitų alternatyvų kaip apdovanoti save nevartojant narkotikų). Narkotikų vartojimas kaip gynybinė funkcija. „Jūs nenorite namiškiams sukelti papildomo streso atvirai pasakodamas apie jums iškilusius sunkumus. Todėl jūs laikote viską savyje ir sugeriate įtampą vartodamas narkotikus, tokiu būdu stengdamasis neapsunkinti šeimos.“ (Esmė, kad klientas turi vidinę stiprybę ar resursų, yra susirūpinęs dėl šeimos ir gali rasti kitų būdų kaip susidoroti su problemomis nevartojant narkotikų). Narkotikų vartojimas kaip adaptacinė funkcija. „ Jūsų narkotikų vartojimas gali būti apžvelgiamas kaip konfliktų ar įtampos jūsų santykiuose vengimas. Jūsų narkotikų vartojimas, atrodo, yra siekis išlaikyti status quo. Atrodo, kad jūs vartojate narkotikus tam, kad išlaikyti jūsų santykius.“ (Esmė, kad klientas rūpinasi savo santykiais ir bando juos išlaikyti, bet turi rasti kitų efektyvių būdų tai padaryti).
8. Apibendrinimas Sesijos metu naudinga atlikti apibendrinimą ir ypač prieš sesijos pabaigą. Tai sudaro sąlygas ilgesniai apibendrinančiai refleksijai į tai, ką klientas pasakė. Ypač naudinga pakartoti ir apibendrinti kliento save-motyvuojančius teiginius. Prieštaravimo ir neigimo elementai taip pat gali būti įtraukiami į apibendrinimą tam, kad išvengti neigiamos kliento reakcijos. Toks apibendrinimas, po pagrindinių teiginių ir terapeuto refleksijos į juos leidžia klientui dar kartą išgirsti save-motyvuojančius teiginius.
2 – a fazė: Pasižadėjimo keistis stiprinimas
Pasiruošimo pokyčiams atpažinimas Antras pagrindinis procesas Motyvacijos kėlimo terapijoje yra įtvirtinti kliento norą keistis (Miller & Rollnick). Laiko pasirinkimas yra pagrindinis objektas – žinojimas kada pradėti judėti link įsipareigojimo veikti. ProchaskaDiclemente modelyje tai būtų pasiryžimo stadija, kuomet pusiausvyra nuo apmąstymų pakrypsta į pasiryžimą keistis, klientas pasiruošia veiksmui. Toks perėjimas nėra negrįžtamas. Jeigu veiksmo perėjimas yra per ilgai atidedamas, pasiryžimas gali būti prarastas. Tačiau kuomet pusiausvyra yra pasiekiama, laikas pradėti stiprinti kliento sprendimą. Nėra universalių ženklų, kurie parodytų perėjimą į pasiryžimo stadiją. Miller & Rollnick (1991) išskiria keletą pasikeitimų, kuriuos terapeutas turėtų pastebėti:Klientas nustoja priešintis ir didinti prieštaravimusKlientas užduoda keletą klausimųKlientas atrodo labiau išlaikantis pusiausvyrą, ryžtingas, taikusKlientas vartoja save-motyvuojančius teiginius, kurie atspindi sprendimą keistis („Man atrodo, kad man reikia kažką daryti dėl savo narkotikų vartojimo“)Klientas pradeda įsivaizduoti savo gyvenimą įvykus pokyčiams
Sąrašas objektų, kurie padės terapeutui nulemiant kliento pasiruošimą priimti, užbaigti ir laikytis pokyčių programos. Šie klausimai taip pat gali būti naudingi atpažįstant individus, kurie rizikuoja per anksti pasitraukti iš gydymo (Zweben ir kt., 1988):1. Ar klientas praleido ankstesnius susitarimus susitikti ar atšaukė ankstesnes sesijas be atidėjimo vėlesniam laikui?2. Jei klientas buvo priverstas įsitraukti į gydymą (gydytis ne savo noru) ar klientas aptarė su terapeutu savo reakcijas į tai – pyktį, palengvėjimą, sutrikimą, priėmimą ir kt.?3. Ar klientas išreiškė pakankamai neryžtingumo ar svyravimų planuojant tolimesnius susitikimus (sesijas)?4. Ar siūlomas gydymas visiškai skiriasi nuo to, ką klientas patyrė ir ko tikėjosi praeityje; ir jei taip, tai ar šitie skirtumai ir kliento reakcijos buvo aptarti?5. Ar klientas atrodo labai atsargus sesijos metu, ar atrodo neryžtingas ar priešinasi kuomet yra pasiūlomas patarimas?6. Ar klientas supranta įtraukimą į gydymą labiau kaip žeminančią patirtį negu kaip „naujo gyvenimo pradžią“?Jeigu atsakymai į šituos klausimus parodo pasiruošimo pokyčiams trūkumą, toliau gali būti naudinga išaiškinti kliento abejones ir dviprasmiškumą dėl narkotikų vartojimo ir pokyčių.
Paklausti raktinių klausimų Pereinant iš 1-os į 2- ą fazę yra naudinga suteikti tam tikrą santrauką, kas buvo pasakyta anksčiau, apibendrinant visas pokyčio priežastis, kurias asmuo išreiškė, kol pripažistami tam tikri dviprasmiškumo bruožai. Baigiant apibendrinimą užduodami raktiniai klausimai:Ką darysite su šia savo problema?Koks jūsų planas? Ką jūs manote, kad darysite?Aš norėčiau sužinoti ką jūs manote apie jūsų narkotikų vartojimą.Dabar, kai jūs jau pažengėte į priekį, aš norėčiau sužinoti ką jūs ruošiatės daryti toliau.
Aptarti planą. Kritinis momentas terapeutui yra kuomet nuo priežasčių keistis (1-a fazė; motyvacijos keistis formavimo) yra susikoncentruojama į pritarimo stiprinimą ir plano keistis sudarymą (2-a fazė). Klientas ši pasikeitimą gali inicijuoti išreikšdamas poreikį keistis arba klausdamas ką jis pats galėtų padaryti.
2 – os fazės metu terapeuto pagrindinis tikslas yra iššaukti kliento (ir jam svarbių asmenų) idėjas ir galiausiai planą, ką daryti su narkotikų vartojimo problema. Terapeutas neturi išsikelti tikslo nurodyti klientui kaip jis turėtų pasikeisti ar mokyti specifinių įgūdžių. Pagrindinė mintis yra kad „tik pats klientas gali pasikeisti ir tai priklauso nuo jo paties“. Gali padėti tokie klausimai kaip: „Kaip jūs manote tai padaryti? Kas jums galėtų padėti?“, taip pat klausimai užduodami ir kliento svarbiems asmenims: „Kaip jūs manote, kaip galėtumėte padėti jam jai“.Išreikšti laisvą pasirinkimą. Svarbiausia ir pagrindinė motyvacijos kėlimo terapijos mintis yra kliento atsakomybė ir pasirinkimo laisvė. Tai klientui reikia visuomet priminti: Nuo jūsų priklauso ką jūs su šia problema darysite. Niekas negali nuspręsti to už jus. Niekkas negali pakeisti jūsų narkotikų vartojimo įpročių. Tik jūs pats tai galite padaryti. Jūs pats galite nuspręsti vartoti toliau arba keistis.
Veiksmo ir neveiklumo pasekmės Naudinga kliento (ir jam svarbių asmenų) paklausti kokį jis numato rezultatą tuo atveju jeigu nustos vartoti. Kokios galimos pasekmės? Gali būti naudinga sudaryti galimų neigiamų pasekmių sąrašą jei klientas nenori keistis. Numatoma pokyčio nauda gali būti sukelta paties kliento (ar kitų jam svarbių asmenų). Gali būti diskutuojama apie kliento baimes susijusias su pokyčiais. Kokios gali būti neigiamos pasekmės nustojus vartoti? Kokie privalumai nustojus vartoti?
Informacija ir patarimas Dažnai klientai (ir jiems svarbūs kiti asmenys) gali klausti informacijos tam, kad palengvintų apsisprendimo procesą. Tokie klausimai gali skambėti taip:Kas man atsitiks jei aš išeisiu iš liguistos būsenos?Kiek priklausomas aš esu?Ar marihuana žaloja smegenis?Kur saugaus vartojimo riba?Ar sutrikęs miegas gali būti narkotikų vartojimo pasekmė?
Klausimų gali būti daug ir įvairių, ir terapeutas atsargiai teikti informaciją. Visuomet geriau paklausti: ar tai jums svarbu? Ar tai jus nustebino? Ką jūs manote apie tai?
Klientai gali klausti patarimo. „Ką jūs manote aš turėčiau daryti?“. Taip siekiama sužinoti terapeuto poziciją. Terapeuto reakcija:Aš galiu jums pasakyti, ką manau kad daryčiau jei būčiau jūsų situacijoje, ir aš mielai tai padaryčia, bet prisiminkite, kad tai jūsų pasirinkimas. Ar tikrai norite sužinoti mano nuomonę?Nesu įsitikinusi, kad turėčiau jums pasakyti. Aš turiu tam tikrą nuomonę, bet jūs pats turite nuspręsti kaip norite elgtis savo gyvenime. Aš manau, sutiksite, kad jei suteiksiu jums patarimą, atrodys, kad nusprendžiau už jus. Ar jūs įsitikinęs, kad norite sužinoti?
Neperžengiant ribų terapeutas gali suteikti klientui patarimą, kokie pokyčiai turėtų būti pasiekti, ypač atkreipiant dėmesį:Kokie pokyčiai turėtų vykti su kliento narkotikų vartojimuKliento ir jam svarbių kitų asmenų darbas kartu.
Abstinencija ir žalos sumažinimas Ne visi klientai kaip savo tikslą pasirenka abstinenciją visiems psichotropiniams narkotikams. Klientai patys pasirenka, ką jiems daryti. To terapeutas negali padaryti už juos. Yra keletas įtikinėjimo priežasčių svarstant abstinenciją narkotikams:1. Sėkminga abstinencija yra saugus pasirinkimas. Jei asmuo nevartoja narkotikų, jis gali būti tikras, kad neturės problemų susijusių su narkotikų vartojimu (pvz. AIDS rizika, žala sveikatai ir pan.).2. Pirmiasia pabandyti nustatyti abstinencijos periodą (pvz. suvokiama, kas tai yra gyvenimas be narkotikų, kaip asmuo jaučiasi, pakeičiami seni įpročiai ir pan.).3. Niekas negali garantuoti „saugios“ narkotikų vartojimo ribos (kuomet nepadaroma žala).
Svarbios priežastys, kuomet reikia pasisakyti prieš abstinencijos nebuvimą:– rizika įsitraukti į neteisėtų medžiagų vartojimą– medicininės sąlygos kurios reikalauja nevartoti– psichologinės problemos, kurios paaštrėja vartojant– stiprus išorinis poveikis klientui, kad jis taptų abstinentu– nėštumas– medikamentų vartojimas, kuomet jų kombinacija su kitomis medžiagomis gali būti rizikinga– sunkių problemų ir priklausomybės istorija
Valdyti pasipriešinimą Nenoras ir prieštaringumas nėra tiesigiai iššaukiami, bet yra sutinkami reflektuojant ir perfrazuojant.Viena pasisakymų forma yra leidimas pasilikti prie nesikeitimo: „Galbūt jūs nusprendėte, kad jums geriau pasilikti taip ir vartoti toliau, nei galvoti, kad tai jums kainuoja.“Kita forma yra sugretinti du svarbius ir nesuderinamus dalykus: „Aš stebiuosi ar jums tikrai įmanoma toliau vartoti ir tuo pat metu vis dar gyventi santuokoje.“
Pasikeitimo plano užduotys Pasikeitimai, kurių aš norėčiau pasiekti yra ……. Kokiu būdu klientas nori pasiekti pokyčių? Naudinga įtraukti, kurie yra pozityvūs. Svarbiausios priežastys kodėl aš noriu keistis yra ….. Kokios yra galimos pasekmės veiksmo metu ir kuomet nieko nedaroma? Kokia motyvacija labiausiai pastūmėjo klientą keistis? Žingsniai, kuriuos aš planuoju tam, kad pasikeisti ….. Kaip klientas planuoja pasiekti savo tikslus? Kaip trokštamas pokytis bus užbaigtas? Apibūdinamas pagrindinis planas ir strategijos, kokie yra specifiniai, konkretūs pirmieji žingsniai, kuriuos klientas ruošiasi žengti? Kada, kur ir kaip šie žingsniai bus panaudoti? Būdai, kuriais kiti žmonės gali man padėti, yra ….. Kokiu būdu kiti žmonės (įtraukiant klientui svarbius asmenis) gali padėti klientui žengti link pokyčių? Kaip klientas pasiruoš tokiai paramai? Aš sužinosiu, kad mano planau veikia, jei ….. Kaip klientas įsivaizduoja savo pasikeitimų plano rezultatą? Kokios naudos laukiama iš pokyčio? Kai kurie dalykai, kurie gali trukdyti mano planui, yra ….. Padėti klientui numatyti situacijas ar pokyčius, kurie gali pakenkti planui. Kas gali nesisekti?
Trumpai pakartoti, reziumuoti Įsipareigojimo proceso pabaigoje, kuomet pastebimas kliento apsisprendimas keistis, naudinga pateikti klientui santrauką, apie tai , kas paaiškėjo (Miller ir Rollnick, 1991). Tai gali apimti pasikartojančias priežastis dėl neapsaugoto rūpesčio pirmoje fazėje, taip pat ir naują informaciją priklausančią antrajai fazei. Empatija turėtų būti suteikiama kliento save –motyvuojantiems teiginiams, kitų svarbių asmenų vaidmeniui, kliento planui keistis ir suvokiamoms pokyčio ar nepokyčio pasekmėms. Reikėtų naudotis užrašais, kuriuos sudaro pasikeitimo planas ir darbo užduotys.Pateikus turimas žinias iš praėjusio susitikimo reikėtų paklausti kliento ar viskas buvo suprasta teisingai, ar niekas nebuvo praleista. Jeigu klientas kažką priduria, tas žinias reikia pasižymėti.
Prašyti įsipareigojimo Kuomet reziumuojama kliento situacija bei papildymai apie papildomus kliento rūpesčius, reikėtų bandyti įforminti formalų įsipareigojimą. Esmė ta, kad klientas turi konkrečiai planuoti savo pasikeitimo žingsnius, todėl esminis klausimas ir būtų “Ar jūs pasiruošęs įsipareigoti tai padaryti?”. Padiskutavus apie įsipareigojimą reikėtų aptarti:· Ką klientas konkrečiai ketina daryti. Reikia duoti klientui konkretų pasikeitimo planą ir aptarti jį.· Pastiprinti kliento (ir svarbių kitų) supratimą apie pasikeitimo naudą, teigiamas pasekmes.· Paklausti apie rūpesčius, baimes, abejones kurios galėtų kliudyti dirbant su klientu.· Paklausti apie kitas kliūtis, kurios gali būti netikėtos ir kurios gali atitraukti klientą nuo plano. Paklausti kaip klientas ketina su tuo susidoroti.· Išsiaiškinti kitų svarbių paagalbos roles padedant klientui siekti pasikeitimo.· Numatyti papildomas pagalbas, kurios galėtų klientas susilaukti iš agentūros. Jei klientas nenori priimti įsipareigojimo, reikia empatiškai reaguoti ir jo nespausti. Jei klientas dvejoja galima pasikalbėti apie tai su klientu, ir paaiškinti kad įsipareigojimo pasirašymą galima atidėti vėlesniam laikui. Specialus laikas neturėtų būti pervertintas. Viltis leisti klientui atidėti įsipareigojimo pasirašymą yra proga negalvoti apie tai, todėl motyvacinis procesas gali būti patikimesnis ir naudingesnis. Toks lankstumas parūpina klientui pasikeitimų progą bei jų pasekmes ir verčia patį klientą siekti teigiamų rezultatų. Kitaip klientas gali jaustis priverstas priimti įsipareigojimą prieš tai, kai jis yra pasirengęs keistis ir tai gali klientą priversti pasitraukti.
Svarbių kitų įtraukimas į motyvacijos kėlimo terapiją Su klientu susijusių kitų svarbių įtraukimas gali padidinti kliento motyvacinį prieštaringumą ir sutikimą keistis. Su klientu susiję svarbūs kiti asmenys turi būti drąsinami dalyvauti ir aktyviai įtraukiami į gydymą. Pabrėžiamas kliento ir su juo susijusių svarbių asmenų bendradarbiavimas sprendžiant su narkotikais susijusias problemas. Motyvacijos kėlimo terapija atpažįsta sutuoktinio, šeimos nario, artimo draugo ar kito svarbaus asmens svarbą efektyviems kliento pasikeitimams nenaudoti narkotinių medžiagų. Szapocznick ir jo kolegos (1983, 1986) pademonstravo šeimos terapijos veiksmingumą kaip strategiją įtraukiant į gydymą nuo narkotikų vartojimo.
Tikslai sutuoktinio/kitų svarbių įtraukimui:1. Sukurti darbinius savitarpio santykius tarp kliento, jam svarbių kitų asmenų ir konsultanto.2. Stiprinti supratimą apie kitų svarbių dalyvavimą , kelti kitų svarbių susirūpinimą apie narkotikų problemos apimtį ir sunkumą.3. Sustiprinti su klientu susijusių kitų svarbių asmenų įsipareigojimus padėti klientui išspręsti narkotikų problemą.4. Stiprinti su klientu susijusių kitų svarbių tikėjimą, kad jų dalyvavimas yra svarbus keičiant kliento narkotikų vartojimo įpročius.5. Sukelti grįžtamąjį ryšį iš klientui svarbių kitų asmenų, kas galėtų padėti motyvuoti klientą keistis. Pavyzdžiui sutuoktinis galėtų pasidalinti savo rūpesčiais, apie kliento praeitį, dabartį bei ateitį. Tai gali būti vertinga susitikimų metu.6. Pramatyti geresnius būdus siekiant darnumo tarpusavio santykiuose tarp kliento ir su juo susijusių svarbių kitų asmenų.
Motyvacijos kėlimo terapija neapima intensyvaus darbo su sutuoktiniu/šeima. Pagrindinis principas sukelti kliento ir su juo susijusių svarbių asmenų aspektus iš tų santykių, kurie yra teigiami. Naudinga parodyti kaip bendradarbiaujantys santykiai gali būti vertingi sprendžiant problemas, todėl sprendžiama problema gali kisti specifiškai.
Paaiškinti kitų svarbių vaidmenis Idealiausia, kuomet klientas ir su juo susiję svarbūs kiti asmenys eina išvien. Svarbu paaiškinti su klientų susijusių kitų svarbių asmsnų roles susitikimų metu.. Pagrindiniai dalykai:· Su klientu susiję svarbūs kiti rūpinasi klientu ir pokyčiai įtakos ju abiejų gyvenimus· Su klientu susijusių kitų svarbių asmenų įdėtos pastangos bus vertingos užsiėmimų metu.· Su klientu susiję kiti svarbųs asmenys naudingi klientui dirbant kartu ir sprendžiant bet kokią su narkotikais susijusią problemą.
Svarbūs kiti 1 – oje fazėje Pirmoje jungtinėje sesijoje pagrindinis tikslas yra sukurti ryšį, taip pat sukurti ryšius su aplinka, kur ir klientas, ir jam svarbūs kiti galėtų jaustis komfortabiliai ir laisvai dalintis savo rūpesčiais, atskleisti informaciją, kuri skatintų keistis. Tuo metu derėtų paklausti su klientu susijusių svarbių kitų apie jos ar jo asmeninę patirtį su klientu vartojančiu narkotikus.– Kaip tai atrodė?– Ką pastebėjai?– Kokie dalykai rūpėjo labiausiai?– Kas trukdė padėti praeityje?– Kas padrąsino? Empatija turėtų užimti pozityvią vietą sprendžiant problemą. Tuo pat metu negatyvios patirtys-stresas, šeimos suirutė, darbdavio ar darbuotojo sunkumai, turėtų būti diskutuojami ir priimami kaip norma. Tokios perspektyvos turėtų būti aptariamos interviu metu. patarėjas turėtų palyginti su klientu susijusiu svarbių kitų asmenų patirtį su asmeninėmis šeimų patirtimis. Su klientu susiję kiti svarbūs asmenys dažnai atlieka reikšmingą vaidmenį padedant klientui. Jie gali pateikti narkotinių medžiagų vartojimo riziką, kaip narkotinių medžiagų vartojimas neigiamai veikia visą šeimą bei jos narius.
Grįžtamasis ryšys suteiktas svarbių kitų asmenų gali būti labiau reikšmingas klientui priimant įsipareigojimą pasikeisti. Su klientu susiję svarbūs kiti gali iššaukti emocinį konfliktą, susijusį su narkotikų vartojimu. Klientas gali konfrontuoti su dilema, vartoti ar nevartoti. Šiuo atveju teigiamas balansas galėtų būti tai, kad klientas gali palaipsniui keistis. Tuo pat metu yra pavojus sutriuškinti klientą, jei grįžtamasis ryšys atstovauja priešingus būdus. Su klientu susijusių svarbių asmenų ir patarėjo teigiamas rezultatas galėtų būti tas, kaip klientas jaučiasi užsiėmimų metu. Apimant svarbių kitų vaidmenis susitikimų metu kartais naudinga “eiti lėtai”. Tada galima spręsti ar klientas pasirengęs egzaminuoti savo pasikeitimo reakcijas. Svarbūs kiti turėtų kliento klausinėti tokių dalykų , kurie skatintų klientą priimti tam tikrus sprendimus, nes tai skatintų kliento įsipareigojimą pasikeisti.Svarbūs kiti 2 – oje fazėje Sutuoktiniai ar kiti reikšmingi asmenys gali būti naudingi įsipareigojimo sesijoje, kuri būna antroje fazėje. Su klientu susiję svarbūs kiti gali vaidinti teigiamą rolę. Svarbūs kiti gali buti įtraukiami keletu būdų“– Sukelti grįžtamąjį ryšį iš kitų svarbių asmenų.– Sukelti paramą. Klientui svarbūs kiti gali komentuoti kliento pozityvius žingsnius keičiant narkotikų vartojimą. Ir konsultantas turi skatinti tokią paramą. Empatija – tai ultimatumas atsakingai keistis. Pateikiant klausimus galima sukelti gynybą ir kliento pasipriešinimą, kuomet klientas vis dar nepasirengęs priimti pasikeitimų.– Savęs motyvacijos sukėlimas iš kitų svarbių asmenų. Ši strategija gali būti sekantis žingsnis sesijoje po to kai klientas ir svarbūs kiti turi šansą reflektuoti anksčiau pateiktą informaciją. Yra galimybė, kad klientas mažiau priešinsis, po to kai jis ar ji suvoks narkotikų vartojimo žalą.– Nukreipti kitų svarbių lūkesčius. Kuomet metodai ir strategijos aptarta, svarbūs kiti yra kviečiami išreikšti savo požiūrį.
Valdyti kitų svarbių keliamus trukdžius Kai kuriais atvejais kiti svarbūs gali būti kliūtis kliento motyvacijai keistis. Svarbu identifikuoti šiuos bruožus ir spręsti tai. Sąlygos :· susitarimas sudaromas tarp kitų svarbių, kad gilintųsi į santykius ir neiššauktų kliento pasipriešinimo. Pastangos sukelti kliento savo motyvaciją. Susitarimas tarp kitų svarbių įsitikinimų yra skirtingi nei kliento. Kiti svarbūs demonstruoja trūkumus, kuomet klientas daro įsipareigojimus sprendžiant narkotinių medžiagų vartojimą. Kiti svarbūs nepriima kliento prašymo keistis.Potencialios ir naudingos strategijos mažinant su klientu susijusių kitų svarbių asmenų kišimąsi :1. Kitų svarbių riba. Svarbūs kiti asmenys turi išmokti ir suprasti problemos sunkumus. Turi naudoti tipiškus struktūruotus klausimus “Ar supranti kas gali atsitikti tokiu būdu jei ir toliau vartosi?”2. Sesijos dėmesio centras klientas. Diskusija turi būti nukreipta padėti klientui priimti sprendimus.3. Svarbių kitų asmenų riba sprendimo priėmime.
3 – ia fazė: baigiamosios strategijos
Apžvelgti progresą Diskutuojama su klientu kokius įsipareigojimus ir planus įgyvendino. Atsakoma į anksčiau neatsakytus klausimus.
Atnaujinti motyvaciją Pirmos fazės procesas gali būti vėl naudojamas atstatyti motyvaciją keistis. Klausiama kliento kokia svarbiausia priežastis privertusi klientą pasikeisti.
Perdaryti įsipareigojimą Antrosios fazės procesas gali būti kaip baigiamoji strategija. Jei klientui iškyla netikėtos problemos, tuomet reikia sukurti naują strategiją ir naują pasikeitimo planą. Siekti sustiprinti kliento autonomiją ir įgūdžius rūpintis savo tikslais ir planais.
Tolimesnis gydymasMotyvacijos kėlimo proceso metu klientas gali nuspręsti, kad jam reikalingas papildomas gydymas tolimesnių tikslų siekimui. Reikia išsiaiškinti su klientu, kokių tikslų bus siekiama gydymo metu ir tuomet nuspręsti kokios rūšies gydymas yra labiausiai tinkamas siekiant tų tikslų.
MOTYVACIJOS KĖLIMO TERAPIJOS SESIJOS STRUKTŪRA
Užsiėmimų metu galima pasirinkti atitinkamus apmokymų instrumentus, kai kurie iš jų vartojami kaip baziniai aspektai grįžtamajam ryšiui gauti pirmojo susitikimo metu. Naudai pasiekti nebūtina vartoti konkrečius būdus. Pagrindinis dalykas yra tas, kad reikia suteikti klientui grįžtamąjį ryšį, dėl kliento narkotinių medžiagų vartojimo ir su tuo susijusiomis problemomis. Kuomet kontaktuojame su klientu, stresas gali lydėti klientą visą susitikimo laikotarpį. Jei tai nėra iš karto identifikuojama, vėliau artimiausi kliento aplinkos žmonės gali tai pastebėti. Taip pat ir svarbūs kiti svarsto galimybę ar tapti klientui svarbiu asmeniu, ar eilinį kartą įprastai praleisti laiką su klientu. Jei artimų asmenų nėra, tuomet sesijos metu diskutuojama, kas juo galėtų tapti. Taip pat reikia klientui paaiškinti, kad į susitikimus reikia ateiti “švariam” ir blaiviam, kad atliekant tyrimus nekiltų nenumatytų nesklandumų. Taip pat reikia klientui paaiškinti ir tolimesnio darbo eigą ir trumpai su ja supažindinti. Kaip ketinam siekti teigiamų rezultatų, ko bus reikalaujama iš kliento, kokia informacija bus suteikiama. Po tokio darbo eigos supažindinimo reikia pradėti struktūruotą seansą. Pasakyti klientui, kad bus stengiamasi suteikti grįžtamąjį ryšį, tačiau svarbiausia yra sužinoti, kaip klientas jaučiasi užsiėmimų metu, kaip jis pats supranta esamą situaciją. Reikia naudoti refleksijas, kaip svarbų ir nepakeičiamą dalyką. Kuomet yra surinktos pagrindinės situacijos ir problemos gairės reikėtų ar tai yra priimtina klientui. Derėtų identifikuoti visus nesklandumus, ir pasakyti, kad sekantis žingsnis yra grįžtamojo ryšio perteikimas. Jei pirmojo susitikimo metu nesuteikiamas grįžtamasis ryšys, tuomet reikėtų išsiaiškinti kaip klientas supranta pateiktą informaciją.
Dažnai toks kliento kvotimas sukelia asmens motyvaciją ir gali būti tęstinis procesas siekiant pasikeitimų. Naudojant atitinkamas replikas, kurių susilaukiame iš kliento ar svarbių kitų asmenų reikia bandyti įžvelgti tas mintis apie tai, kas gali būti padaryta sprendžiant problemą ir siekiant teigiamų rezultatų. Visuomet reikia numatyti tiek teigiamas, tiek neigiamas veiksmų pasekmes. Pagrindinis į klientą orientuotas požiūris yra refleksijos, bei klausimai, kurie turi būti užduodami viso motyvacijos kėlimo terapijos proceso metu. Susitikimą visuomet reikėtų pabaigti pasižymint kas paaiškėjo šio susitikimo metu. Santrauka gali padėti greičiau pradėti procesą. Kartais procesas gali būti lėtas ir mes daugiau laiko galime praleisti prie grįžtamojo ryšio suteikimo. Proceso eiga ir j greitis priklauso nuo kliento siekių. Taip pat baigiant derėtų aptarti ką klientas ketina daryti, kokie jo planai, tačiau nederėtų kliento spausti priimant sprendimus.Užrašai Po pirmojo susitikimo su klientu užrašai turėtų būti pateikti ir klientui, tačiau tai neturi būti formalus laiškas, tiesiog keletas pastabų:– Džiuginanti žinutė.– Teigiami kliento ir svarbių kitų bruožai.– Trumpa problemos refleksija.– Trumpa pirmojo susitikimo analizė.– Pastebėjimai apie kliento optimizmą ir viltis.– Priminimas apie kitą susitikimą. Tokie duomenys organizacijoje yra saugomi kaip duomenys apie klientą.Kliento praradimas Kuomet klientas praleidžia susitikimą, reikia su juo bandyti susisiekti kuo greičiau. Pirma reikia pasikalbėti ir tik po to daryti atitinkamas išvadas. Suradus klientą dera:– Išsiaiškinti neatvykimo priežastis.– Įtikinti, kad turėtų ateiti.– Išreikšti norą vėl susitikti su klientu, taip stengiantis parodyti kliento svarbą ir padrąsinti tęsti procesą.– Išreikšti optimizmą dėl kliento pasikeitimo.– Išsiaiškinti kas neramina klientą. Jei klientas neturi aiškių argumentų kodėl neatvyko į susitikimą, tuomet reikia išsiaiškinti:– kliento nuomonė apie užsiėmimų naudą;– pasikeitimo siekiai;– agresija ir pyktis susijęs su dalyvavimu užsiėmimuose. Kuo anksčiau identifikuoji šiuos bruožus, tuo mažiau problemų iškyla proceso eigoje. Derėtų skatinti klientą apie savo problemas kalbėti garsiai, kadangi atvirumas ir neigiamų emocijų išreiškimas gali pašalinti perteklius neigiamų emocijų. Užsiėmimų pabaigoje vertėtų pasižymėti savo pastebėjimus apie kliento pozityvius pokyčius bei pasiektus rezultatus užsiėmimų metu. Tai gali būti naudinga, kaip savo motyvacijos kėlimo aspektai.
Proceso eiga Darbą reikia pradėti nuo grįžtamojo ryšio suteikimo po situacijos įvertinimo. Taip pat derėtų aptarti įsipareigojimo tam tikrus aspektus, jei tai nebuvo padaryta anksčiau. Jei viskas buvo aptarta pirmojo susitikimo metu, tuomet reikėtų įvertinti:– apžvalginį procesą;– motyvacijos atnaujinimą;– peržiūrėti įsipareigojimus. Santraukoje vertėtų aprašyti kurioje vietoje klientas yra esamuoju laiku. Įvertinti kliento suvokimą apie tai, kokius žingsnius jis ketina žengti. Pasikeitimo planas gali būti apžvalginis ir tik tuomet perrašytas. Taip pat turėtų būti aiškiai įvardijama, kaip toliau ketinama rūpintis klientu. Motyvacijos kėlimo terapijo sesijos turi būti kaip progresyvios konsultacijos. Tokie susitikimai stiprina motyvaciją. Taip pat patartina aptarti specifines situacijas, kurios gali iškilti:– situacija, kurioje klientas visa dar vartoja narkotines medžiagas;– situacija, kurioje klientas nebevartoja narkotinių medžiagų.
Situacija vis dar vartojant Jei klientas vartoja, diskutuoti kodėl jis tai daro. Kuomet klientas kalba reikia empatiškai reaguoti, reflektuoti kliento jausmus, emocijas.
Situacija kuomet nebvartojama Stiprinti kliento motyvaciją kuo ilgiau išbūti “švariu”. Klausti kaip jis ketina išbūti nenaudodamas narkotinių medžiagų.
Baigiamoji santrauka Kliento situacijos analizė ir baigiamoji santrauka turėtų apimti šiuos dalykus:– apžvelgti pagrindinius faktorius, motyvuojančius klientą keistis;– aprašyti įsipareigojimus, kurių ketinama siekti toliau;– tyrinėti papildomas pasikeitimų sritis;– paviešinti motyvacijos aspektus;– empatiškai reaguoti į kliento norą keistis;– numatyti galimas problemas;– priminti klientui apie kitą susitikimą. Kartais naudinga paklausti kliento kas jam buvo vertinga ir naudinga susitiko metu.
Užsiėmimų laikas ir apimtis Visi susitikimai, įskaitant ir medicininius gydymus, turi būti atlikti per tris mėnesius nuo tos dienos, kai prasideda pirmasis susitikimas.
Konsultavimas telefonu Kai kuria klientai gali konsultuotis telefonu, kuomet jie jaučia, kad reikalinga papildoma konsultacija. Visa tai, apie ką yra kalbama su klientu telefonu reikia pasižymėti ir prisegti prie kliento dokumentų, kurie yra organizacijoje. Konsultuojant klientą telefonu derėtų klausti kas privertė paskambinti, kokios problemos iškilo. Visuomet reikia stengtis nuraminti klientą.
Motyvacijos kėlimo terpijaGrįžtamojo ryšio procedūrų mokymas
Įžanga Instrukcijos aptartos anksčiau priklauso grįžtamojo ryšio mokymui motyvacinio elgesio terapijoje. Nebūtina naudoti būtent tokius, kokie buvo pateikti būdai, tačiau pagrindinė mintis yra ta, kad reikia apmokyti eilę dalykų, siekiant empatiškai reflektuoti bet kokią iškilusią problemą ir jos galimus pavojus. Tačiau galima naudoti ir asmeninius gydymo terapijos būdus, siekiant įvairumo.
NEIGIAMOS NARKOTIKŲ VARTOJIMO PASEKMĖS Pateikiama klientui svarbios informacijos, kokią žalą daro narkotikai. Informacija yra susijusi su grįžtamojo ryšio supratimu.Žala psichinei sveikatai. Neigiami bei nemalonūs efektai, kurie lieka vartojant narkotines medžiagas. Miego sutrikimai, įvairios ligos, valgymo sutrikimai bei seksualiniai sutrikimai.Asmeninė žala. Privačios neigiamos emocijos, kurios priverčia jaustis blogai, jaustis nelaimingu, kaltu. Tai asmenybės pasikeitimai į blogąją pusę. Interesų bei veiklų praradimas.
Žala socialinei atsakomybei Su darbu susijusios problemos, nesusikaupimas darbe, išleidžiama daug pinigų, dažnai patenkama į problemines situacijas.Žala tarpusavio bendravimui. Neigiami aspektai susiję su tarpasmeniniu bendravimu (nuotaikų kaita, irzlumas ir t.t.)Dvasiniai pakitimai. Tai grupė kitų neigiamų pasekmių susijusių su savęs kontroliavimu. Problemos dažniausiai pasireiškia tam tikrose srityse:– medicininė – psichinė kliento sveikata;– darbiniai reikalai – koks klientas darbe;– problemos su teisėtvarka;– problemos šeimoje, tarpusavio bendravimo problemos;– problemos susijusios su kliento mąstymu.– Kliento motyvacija keistis:– išankstinė sąlyga – žymi tuos asmenis, kurie nėra pasirengę keistis, ir kurie nesuvokia ir nemato savo problemos.– Stebėjimas – asmuo mato problemą ir sutinka, kad reikalingas gydymas.– Apibrėžimas – klientas identifikuoja ir supranta problemą, ir yra pasirengęs keistis.– Veiksmas – klientas ne tik suvokia problemas, bet ir stengiasi pasikeisti.– Palaikymas – klientas identifikuoja problemas ir keičiasi. Taip pat stengiasi toliau siekti teigiamų rezultatų.