PACIENTŲ SERGANČIŲ HIPOTIREOZĖ SLAUGOS YPATUMAI

PACIENTŲ SERGANČIŲ HIPOTIREOZĖ SLAUGOS YPATUMAI

Hipotireozė – tai klinikinis sindromas, atsirandantis susilpnėjus skydliaukės funkcijai ir dėl
ko sumažėja hormonų tiroksino (T4) ir trijodtironino (T3). Mažėjant skydliaukės veiklai, lėtėja medžiagų apykaita. Skydliaukės funkcijai išnykus, pasireiškia miksedema.

Hipotireozė būna įgimta ir įgyta. Įgimtos hipotireozės priežastys: įgimtas skydliaukės hormonų gamybos defektas, jodo kaupimo defektas, embriono raidos defektas.

Įgyta hipotireozės gali atsirasti sergant lėtiniu skydliaukės audinio uždegimu, po skydliaukės operacijos, po strumos gydymo radioaktyviu jodu ir pan.
Pagal ligos mechanizmą skiriama pirminė, antrinė ir tretinė hipotireozė. Pirminė hipotireozė – kai yra skydliaukės patologija, antrinė – kai hipofizės, tretinė – kai pogumburio. Dažniausiai sergama pirminė hipotireoze.

Pirminę hipotireozę gali sukelti įvairios priežastys:
1. įgimtas tireoidinių hormonų biosintezės defektas, jodo kaupimosi defektas;
2. embriono raidos defektas;
3. infekciniai, uždegiminiai, autoimuniniai ir degeneraciniai skydliaukės pakitimai;
4. skydliaukės operacinis pašalinimas;
5. gydymas radioaktyviuoju jodu;
6. gydymas antitireoidiniai vaistais;
7. jodo trūkumas organizme;
8. vėžio metastazės.

Simptomai:
 bendras silpnumas;
 greitas nuovargis;
 šalčio baimė (ypač rudenį ir žiemą);
 vidurių užkietėjimas;
 užkimęs balsas;
 CNS pažeidimai;
 pasikeitęs charakteris;
 ligonio veidas didelis, blyškus, su gelsvu atspalviu, pabrinkęs;
 akių plyšiai siauri, obuoliai gyliai akiduobėse, akys neblizga, pabrinkę viršutiniai ir apatiniai vokai;
 pabrinkę lūpos;
 pabrinkę skruostai;
 oda stora, grubi, šalta, sausa, pleiskanota;
 plaukai grreitai lūžta, sausi, iškrinta antakių srityje;
 nagai matiniai, greitai lūžta;
 bradikardija;
 žemas arterinis kraujo spaudimas;
 pykinimas, vėmimas;
 sutrinka judėjimo funkcija (dėl sulėtėjusių refleksų sulėtėja raumenų susitraukimas ir atsipalaidavimas);
 menstruacijų ciklo sutrikimai;
 seksualinių poreikių sumažėjimas.

Komplikacijos

Hipotireozinė koma. Ji dažniausiai ištinka pagyvenusius ir senyvus žmones, moteris, dažniau žiemą. Hipotireozinė koma pa

asireiškia sergant sunkia hipotireoze, kai ilgai nevartojami ar nereguliariai tireoidiniai preparatai. Komą sukelia infekcija, kitos ligos (piktybiniai vaikai), fizinė trauma, operacija, narkozė, peršalimas, maisto intoksikacija, stipriai veikiantys vaistai (narkotikai).
Hipotireozinę komą lemia ryškus tireoidinių hormonų deficitas. Dažniausiai koma progresuoja pamažu, tačiau kartais ištinka staiga su kraujotakos nepakankamumu, ryškia hipotonija. Tada ligonio būklė greitai blogėja, didėja mieguistumas, vėliau išnyksta sąmonė. Ryškėja bradikardija iki 34 k min. ir hipotonija. Kvėpavimas sulėtėja ir susilpnėja. Dažnai yra atkaklus vidurių užkietėjimas. Dėl širdies nepakankamumo ir hipotonijos, pasireiškia oligurija, vėliau anurija, pažeidžiama CNS.

Gydymas

Pagrindinis gydymo būdas – konservatyvus (pakaitinė hormonų terapija tireoidiniais preparatais). Simptominis gydymas skiriamas, kai yra virškinimo trakto, kardiovaskulinės sistemos, CNS ir kitų pakitimų.

Gydymo kontrolė. Optimalus hipotireozės gydymas tai – sintetiniai T4 (tiroksinas) preparatai, skiriami į vidų (Levotiroksinas). Gydymas T4 prreparatais greitai normalizuoja serumo FT4 (laisvas tiroksinas), FT3 (laisvas trijodtironinas) ir TSH (tireostimuliuojantis hormonas) rodiklius. Šis gydymas taip pat užtikrina, kad tvarkingai naudojant medikamentus, rodikliai tik nežymiai svyruoja valandų bėgyje, todėl skydliaukės funkcija išlieka normos ribose. Toks gydymas leidžia įvertinti ir T3 (trijodtironinas) rodiklio vertes (t.y. kaip audiniuose vyksta T4 virsmas į T3). Adekvačiai gydant serumo FT3 ir T3 būna normos ribose, nors maža dalis T3 sekrecijos ir nebūna kompensuota, o T4/T3 santykis esti padidėjęs (dėl gydymo vien tik T4 preparatais). Įv

vairių levotiroksino preparatų hormoninis aktyvumas skiriasi. Be to, ligoniai individualiai reaguoja kiekvienu konkrečiu atveju. Remiantis TSH ir FT4 koncentracijos nustatymu galima gana preciziškai dozuoti medikamentus. Levotiroksino tabletes išleidžiamos įvairiomis dozėmis: 25, 50, 100, 112, 125, 150, 175, 200, ir 300mg. Smulkesni dozavimai taip pat kartais taikomi, nes medikamentus galima skirti ne kiekvieną dieną. Kadangi T4 gyvavimo pusperiodis yra 7 dienos, tokios gydymo schemos nebūtinai keičia hormono koncentraciją kraujyje. Paros metas, kuomet paimama tabletė, neturi reikšmės. Jeigu netyčia praleidžiama viena ar kita dozė, sekantį kartą galima dviguba arba triguba dozė. Terapinei dozei sureguliuoti paprastai reikia 5 – 6 savaičių tam, kad serumo TSH, FT4 ir FT3 pasiektų stabilią, naują koncentraciją. Vidutinė levotiroksino paros dozė, reikalinga pasiekti normalią TSH koncentraciją ligonio serume, yra 150mg (2mg/kg kūno masės), jeigu skydliaukė visai nefunkcionuoja. Tačiau organizmo poreikiai gali labai skirtis priklausomai nuo individo. Todėl dažniausiai pasirenkama korekcijos dozė būna tarp 50 ir 150mg.

Faktoriai, įtakojantys optimalų Levotiroksino dozavimą:
1.Amžius. Vyresniems ligoniams reikia didesnės tiroksino dozės, vaikams užtenka mažesnės dozės kg kūno svorio.

2.Svoris. Stebima tendencija kiek didesnio vaisto poreikio didėjant kūno svoriui.
3.Rezidualinė skydliaukės funkcija. Kuo labiau išsaugota skydliaukės funkcija, tuo mažiau reikia vaisto.

4.Medikamentai – kai kurie anticholesteroliniai medikamentai (rezinai), mažina medikamento dozę.
5.Žarnyno patologija. Malabsorbcijos sindromas, uždegiminės ligos, žarnyno chirurginės intervencijos mažina T4 patekimą į organizmą.

6. Lytis. Vyrams iki 60 metų amžiaus ka

artais rekomenduojama skirti kiek didesnes dozes.

Gydymo kontrolė ir pradinis gydymo etapas. Greitis, kuriuo turi būti koreguojama hipotireozė, turi būti gerai įvertintas pradinės diagnostikos momentu. Pagrindinis pavojus – tai miokardo išemija, kuri gali pasireikšti ligoniams, sergantiems koronarinių arterijų patologija. Viena pagrindinių tokios komplikacijos priežasčių gydant tiroksino preparatais – padidėjęs deguonies sunaudojimas širdies raumenyje. Priklausomai nuo ligonio būklės, amžiaus, lydinčios patologijos paprastai pradedama nuo 25 – 150mg.
Kiekvieno ligonio gydymo efektyvumas gali būti nustatomas matuojant TSH, FT4 ir FT3 (pastarąjį – jeigu reikia). Tikslas – pasiekti TSH normos reikšmes (matuoti TSH koncentraciją panaudojant 3–ios kartos technologiją). Kuomet TSH lygmenys susinormalina, bendro T4 ir FT4 koncentracijos gali kurį laiką likti padidintos, jeigu po paskutinės vaisto dozės suvartojimo praėjo mažiau, nei 8 valandos. Šį aplinkybė turėtų būti ignoruojama, nes Levotiroksino dozės sumažinimas gana greitai gražina TSH į padidintą (hipotireozės) būklę.

Jeigu ligoniui, gydomam T4 preparatais, įvyksta TSH parametro kritimas žemiau normos ribos, tuomet preparato dozę reikia mažinti. Pastaruoju metu diskutuojama, ar pernelyg didelės T4 preparatų dozės nekenkia kaulų mineralizacijai. Be to, didesnės preparato dozės gali sukelti paslėptos kardiologinės patologijos progresavimą, kuris ypač dažnas pagyvenusiems žmonėms. Perdozavus tiroksino preparatus rekomenduojama palaipsniui juos mažinti (pvz. sumažinant dozę viena tablete per savaite, ar vidutinę paros dozę sumažinant 12.5 ar 25mg). Ši laipsniško mažinimo taktika leidžia išvengti staigių en

ndokrininės sistemos būklių pasikeitimo. Staigus endokrininės sistemos stresas gali sukelti nenumatytą grįžimą į hipotireozę. Preparato perdozavimas pasitaiko gana dažnai, ir laipsniškas jo titravimas pagal TSH matavimą kraujyje yra ne vieną savaitę trunkanti procedūra. Svarbu atsiminti du faktorius: 1) perdozavus organizmo endokrininė sistema adaptuojasi naujam lygmeniui, todėl staigūs pokyčiai gali kenkti kitoms sistemoms (kaulų, kardiovaskulinė sistema), 2) būtina ligoniui atiderinti TSH normos ribose, tačiau reikia gerai žinoti kokia metodika laboratorijoje nustatoma šio hormono koncentracija.
Pasiekus TSH normos diapazoną, užtenka šį rodiklį tikrinti vieną kartą per metus. Nustačius TSH būtina kartu pasitikrinti ir FT4 – jis privalo taip pat būti normos ribose.

Medikamento dozės nustatymas pagal TSH ir FT4 matavimus yra žymiai patikimesnis kriterijus, negu “klinikinė intuicija”. Daugelis ligonių, kurie vartoja T4 preparatus, skundžiasi, kad jiems sunku palaikyti mažą svorį, arba jie jaučia nuolatinį nuovargį. Šie nusiskundimai gali būti itin dažni, jeigu FT4 dozė yra gerai sureguliuota. Stengiantis sumažinti šiuos skundus skiriant didesnes FT4 dozes paprastai pasiekiamas tik laikinas placebo efektas, padidėja pašalinių reakcijų tikimybė bei nukreipiamas klinicisto dėmesys nuo tikrų ligonio negalavimo priežasčių. Ligoniai, naudojantys optimalią T4 preparatų dozę, turėtų būti informuojami, kad jų skydliaukės funkcija yra eutireoidinė. Jeigu moteris naudoja T4 preparatus, nėra jokios priežasties vengti maitinimo krūtimi.
Kiti skydliaukės hormoniniai preparatai. Egzistuoja skydliaukės hormoniniai preparatai, kurie turi L-T3 (trijodtironino). Kuomet ligoniai naudoja T3 preparatus, šio parametro koncentracija kraujyje ryškiai kinta (kartu kinta ir FT3). Esant normaliai skydliaukės funkcijai šio pokyčio nestebima. Esant ryškiai patologijai, ypač kartu kritus svoriui, organizme sumažėja T3, nors išlieka normali T4 koncentracija. Tai savotiška organizmo adaptacija ir apsauga nuo patofiziologinio ligos poveikio. Gydymas T3 preparatais padeda išvengti tokių situacijų, tačiau visumoje tai nėra tikra indikacija naudoti šiuos preparatus menamos hipotireozės gydymui.

Simptominis gydymas. 1. Kai yra virškinimo trakto ligų (gastritas, spazminis kolitas ir kt.) rekomenduoja kartu su tireoidiniais preparatais skirti fermentinių vaistų (abomino, pankreatino ir festalio). 2. Sergantiems ischemine širdies liga tireoidiniai preparatai dozuojami labai atsargiai, vartojamos mažos dozės. Kartu skiriama gerinančių koranarų kraujotaką. 3. Kai yra ryškesnių nervų sistemos sutrikimų skiria trankviliantų (dezepamo, oksadezepamo). Tačiau raminamieji turi būti vartojami labai atsargiai, nes slopina antinksčių funkciją, kuri ir taip esti nepakankama.
Hipotireozinė koma.

Jei įmanoma, pirmiausia reikia šalinti ligą sukėlusią priežastį!

1. Skubiai į vieną švirkščiamą trijodtironino po 25 µg kas 4 val., kol pakils kūno temperatūra, po to paros dozė mažinama iki 50 µg ir 25 µg (tai priklauso nuo pulso ir kūno temperatūros). Jei yra, į veną galima švirkšti trijoksino iki 400 µg per parą, vėliau tiroksino ar tireoidino skiriama per os.

Jei pažeistas miokardas ar yra angininių skausmų, trijodritonino dozė sumažinama iki 20-40 µg per parą.

2. Gliukokortikoidų ir mineralkortikoidų skiriama prisidėjus hipokalemijai ar sutrikus vandens ir elektrolitų apykaitai (į raumenį arba į veną, švirkščiama kortizono arba hidrokortizono 50-100 mg 2 kartus per parą), kol išnyks koma.

3. Jei yra infekcijos pavojus, skiriama antibiotikų.

4. Skysčius reikia riboti. Į veną galima lašinti izotoninio NaCl ir 5% gliukozės tirpalų (500 – 1000 ml) stebint kardivaskulinės sistemos veiklą.

5. Ligonį, kurio kūno temperatūra mažesnė kaip 30 ºC, reikia patalpinti į šiltą patalpą (apie 25 ºC).

6. Praėjus komai, laipsniškai pradedami skirti dietai.

Labai svarbu gera slauga.

Kai yra ši koma, negalima skirti centrinę nervų sistemą slopinančių medikamentų – barbitūratų bei narkotikų.

Laiku pradėjus gydyti hipotireozę, jos simptomai išnyksta, nors visiškai nepasveikstama ir, neduodant tireoidinių preparatų, liga recidyvuoja. Hipotireozė gydoma persodinat skydliaukę.

SIMPTOMINĖ SLAUGA

Jei pacientą pykina:
* Paklauskite, gal pykinimą, šleikštulio jausmą sukelia kurie nors išoriniai dirgikliai, pvz., kvapas, spalva (medikamentų, maisto). Pašalinkite juos.
* Galbūt pacientui padės keletas gilių atodūsių.
* Galbūt šleikštulio pojūtį provokuoja kilnojimasis, judėjimas. Prieš valgį paprašykite paciento pagulėti, pasėdėti ramiai.
* Ribokite gėrimo ir maisto kiekį tuo momentu, kai pykina. Praėjus priepuoliui – gerti ir valgyti duokite po truputį, mažais kiekiais.
* Neduokite to maisto, kuris sukelia pacientui neigiamas asociacijas.
* Pasirūpinkite lengvais, bet maistingais pusryčiais. Dažnai savijauta pablogėja dienos bėgyje, bet apetitas išlieka geras nuo pirmojo valgymo.
* Pabandykite patiekti švelnų, neprieskoningą maistą. Yra duomenų, kad pikantiškas, riebus maistas gali provokuoti pykinimą. Pykinimą gali palengvinti gėrimai su angliarūgšte (mineralinis vanduo), čiulpiami ledinukai.

Jei pacientas vemia:
* Laikinai nutraukite valgymo procesą. Pagalvokite, kokie veiksniai galėjo išprovokuoti vėmimą.
* Padėkite vemiančiam pacientui – palenkite galvą į priekį, virš kriauklės, indo. Stebėkite, ar nedūsta. ar nėra užspringimo požymių. Galbūt reikės išsiurbti turinį medicininiu siurbliu. Silpną, be sąmonės pacientą paverskite ant šono.
* Jei pacientas vemia dažnai, paprastai patogesnė yra gulima nei sėdima padėtis. Nekeiskite padėties staiga.
* Pasirūpinkite, kad apšvietimas, garsai (muzika ir kt.), ventiliacija būtų optimalūs pacientui. Šie dirgikliai, jei sukelia diskomfortą, gali provokuoti vėmimą.
* Ant paciento kaktos, sprando uždėkite šlapią šaltą rankšluostį. Vemiant nemalonus yra šių vietų odos lipnaus prakaito jausmas.
* Pasirūpinkite burnos higiena po vėmimo priepuolių.

Slaugos veiksmai esant vidurių užkietėjimui:
* Laikytis subalansuotos dietos, kurioje yra daugiau skaidulinių medžiagų turinčius maisto produktus (rupių miltų duonos, sėlenų, dribsnių košės, žalias daržoves, vaisius).
* Gerti pakankamai skysčių 6 – 8 stiklines per parą
* Patarti kuo daugiau mankštintis, per dieną bent 10 – 15 min. pavaikščioti. Kas rytą patarti atlikti tokią žarnyno mankštą:
Gulint ant nugaros neskubant išpūsti ir atpalaiduoti pilvą
Stovint laikyti rankas ant klubų ir giliai pritūpti.
Atsitūpti, pasilenkti pirmyn, delnais atsiremti į grindis ir pasistiebti ant pirštų galiukų. Klubus ir kelius pasukinėti į kairę ir į dešinę. Viršutinė kūno dalis turi nejudėti. Visus pratimus kartoti po 15-20 kartų.
* Rekomenduoti pacientui laikytis nusistovėjusių tuštinimosi įpročių arba išugdyti patenkinančius įpročius, laiku neatidėliojant, pajutus poreikį išsituštinti.
* Nuraminti pacientą, kad be reikalo nesijaudintų dėl tuštinimosi nežymių svyravimų.
* Pasikonsultuoti su gydytoju dėl medikamentinio gydymo.
* Pasikonsultuoti su gydytoju dėl mikroklizmos statymo.

Slaugytojo veiksmai esant CNS pažeidimams.

Dėl lėtos smegenų veiklos svarbu, kad slaugytojas pritaikytų savo tempą prie paciento, jam reikia suteikti laiko pagalvoti, šnekėti ir atlikti savo užduotis. Reikia vengti pertraukti šnekantį pacientą, nors jis ir šneka lėtai. Informaciją pacientui reikia teigti lėtai ir aiškiai, jei reikia, ji kartojama. Dėl silpnesnio gebėjimo suprasti, pacientui sunku per trumpą laiką suvokti informaciją apie daugelį skirtingų dalykų, nors jis tai žino iš anksto. Raštiška informacija, pvz.: apie medikamentinį gydymą, turi toki privalumą, kad pacientas gali prisiminti ją, kai reikia, ir išstudijuoti savo tempu.

Slauga esant šalčio netoleravimui.

Dėl lėto metabolizmo sumažėja šilumos gamyba. Todėl pacientas šąla, kad jis galėtų geriau jaustis, jam reikalinga aukštesnė aplinkos temperatūra.

Jei pacientas paguldomas į ligoninę, slaugytojas turi parūpinti jam papildomų antklodžių ir apgyvendinti jį patalpoje, kurioje jam būtų pakankamai šilta. Dažnai 24 – 25 ºC patalpos temperatūra yra tinkama.

Slaugytojo veiksmai esant plaukų ir odos pažeidimams.

* Rekomenduoti pacientam naudoti tepalus ir kremus nuo kurių oda tampa ne tokia sausa.

* Patarti naudoti muilus, dušo želes, kurios nesausina odos.

* Rekomenduoti naudoti šampūnus ir kondicionierius, kurie atstato normalią plaukų struktūrą.

* Pasakyti pacientui, jog plaukų ir odos problemos ims nykti, kai liga bus pradėta gydyti medikamentais. Tai gali nuraminti pacientą.

Veiksmai padedantys normalizuoti kūno masę.

Svoris auga dėl sumažėjusio maisto medžiagų suvartojimo ir žemo veiklos lygio. Kas pacientas išlaikytų normalų svorį, jis turi valgyti tiek, kiek reikia jo organizmui, o ne tiek, kiek yra įpratęs. Taip pat yra taikoma dietoterapija – pakankamai angliavandenių, baltymų, vitaminų, mikroelementų, mažiau riebalų, valgomosios druskos. Nutukusiems ligoniams rekomenduotina subkalorinė dieta.

Prognozė ir darbingumas.
Kai hipotireozė nesunki, paskyrus pakaitinę terapiją, suaugusių ligonių prognozė palanki tiek gyvenimo, tiek darbo atžvilgiu. Prognozė pablogėja prisidėjus komplikacijų.
Hipotireozinės komos prognozė nepalanki, miršta apie 90% ligonių.

Darbingumas priklauso nuo hipotireozės sunkumo. Sergantieji lengva ligos forma yra darbingi ir gali dirbti bet kokį darbą. Sergantiems vidutinio sunkumo nerekomenduojam sunkus fizinis ar protinis darbas, jiems gali būti nustatyta III invalidumo grupė. Sergantis sunkia forma yra nedarbingi.

Pagrindinė slaugytojo užduotis yra supažindinti pacientą su liga ir padėti jam su ja kovoti. Nes tik bendradarbiaujant pasiekiama geriausių rezultatų.

Literatūra:

1. Lapinskas, Vincas. Skydliaukės ligos. Vilnius. 73-76 p.

2. Danilevičius, J; Dubakienė, R; Grybauskas, G; Juknevičius, J; Kvisnys, V; Lukoševičiūtė, A; Misiūnienė, N; Norkus, A; Pranevičius, A; Šimonauskas, J. Vidaus ligos 2. Vilnius. 1996. 346-351 p.

3. Hallbjorg, Almas. Klinikinė slauga 2. Vilnius. 1999. 802-803 p.

4. Danilevičius, J.S. Endokrininių ligų diagnostika ir gydymas. Vilnius. 1991. 231, 247-248 p.

5. Http://www.medicina.lt/straipsnis.asp?straipsnioID=5022

6. Http://www.ligos.lt/straipsniai.asp?StrlD=&TurlD1=1&TurlD2=3-17k

7. Http://www.sveikas.lt/patarimai2.asp?chapter=10

Leave a Comment