Naktinė enurezė (naktinis šlapimo nelaikymas)

ĮVADAS
Enurezė labai paplitusi vaikų liga. Su šia liga sergan¬čiais vaikais tėvai turi daug vargo ir nemalonumų. Tarp tėvų ir vaiko susidaro nenormalūs santykiai. Vaikas nuolat baužiamas ir užgauliojamas dėl to, kad serga. Tai trunka daugelį metų ir palieka pėdsakus vaiko psichikoje. Nuo to anksčiau ar vėliau išsivysto bendra neurozė, kuri pasun¬kina pagrindinę ligą.
Enurezės gydymu domisi psichoneurologai, urologai, pediatrai. Jai gydyti pasiūlyta labai daug būdų: dietotera¬pija, medikamentinė terapija, psichoterapija, hipnozė, fi¬zioterapija, naudojami specialūs aparatai. Mūsų nuomone, kiekvienas gydymo būdas yra geras, jeeigu jis praktiškas ir efektyvus. Šiame referate aprašomas kompleksinis enu¬rezės gydymas, davęs neblogų rezultatų, t. y. gydymas atitinkamu režimu, vaistais ir fizioterapija. Juo gydytojai praktikai gali gydyti vaikus poliklinikoje, stacionare bei vaikų kolektyvuose.
Enurezei gydyti nėra magiškų tablečių, kurios be tėvų ir vaiko pastangų pagydytų šią ligą. Referate aprašoma enurezės etiologija ir patogenezė, jos formos bei pobūdis, sergančiųjų šia liga tyrimas, gy¬dymo metodai ir profilaktika.

Enurezės paplitimas
Enurezė gana dažna vaikų liga. G. Speranskio (1929) duomenimis, ja serga 6-8 %, I. Epšteino (1949) – 5-10% , A. Kreimerio (1957) – 6-11 %, A. Smirnovo (11957) – 6%, A. Duchanovo (1961) – 22%, B. Laskovo (1962) – 6,7%, H. Pašinovos (1968) – 8-10 metų – 5 %, 10 metų – 6,8 %, 12 metų – 4,1 %, J. Breitveito (1956) – 22 %, R. Delerio (1950) – 5%, J. Bekvino (1949) – 26% vaikų.
1967-1970 metais, ištyrę daugiau kaip 3000 Joniškio, Kaišiadorių rajonų bei Vilniaus ir Kauno miestų kai ku¬rių vidurinių mokyklų jaunesniojo mokyklinio amžiaus vaikų (I-V klasių) nustatėme, kad enureze se

erga gana daug vaikų, ir sergamumas priklauso nuo amžiaus ir lyties.

Jaunesniojo mokyklinio amžiaus vaikų sergamumas enureze.
Klasė Berniukai Mergaitės

Ištirta Serga (%) Ištirta Serga (%)
I 379 10,03 356 3,90
II 384 12,76 373 5,09
III 401 6,73 365 4,05
IV 376 6,12 363 2,48
Iš viso: 1540 8,9 1457 3,89

Matome, kad berniukai enureze serga dažniau, negu mergaitės. Panašius duomenis pateikia ir kiti autoriai (A. Kreimer, 1956; Z. Kuznecova, 1964).
Vilniaus ir Kauno miestų jaunesniojo mokyklinio am¬žiaus vaikų serga šia liga mažiau (5,3 %): berniukų – 6,8 %, mergaičių- 3,6%, negu rajonų (8,08%): berniukų¬ 12,1 %, mergaičių – 4,3 %. Šį skirtumą galima paaiškinti geresne psichoneurologine pagalba ir ankstyvesniu ser¬ gančių vaikų gydymu miestuose. Tačiau ir miestuose nevisi vaikai, sergantieji enureze, buvo stebimi mokyklų bei vaikų poliklinikų gydytojų, o rajonų mokyklų gydytojai žinojo tik pavienius ligos atvejus. Dar iki šiol kai kurie tėvai galvoja, kad ši liga yra gėdinga ir nepagydoma, to¬dėl laukia, kad vaikas savaime pasveiks. Kartais laukti pataria ir pediatras.
Enurezės paplitimą tyrėme ir vaikų namuose. 19963 m. Vievio vaikų namuose šia liga sirgo 20 %, Vilniaus I vaikų namuose -1,4%, Vilniaus III vaikų namuose-4,5% vai¬kų. Kodėl sergančių vaikų procentas toks nevienodas? Pir¬miausia tai pareina nuo gyvenimo sąlygų. Vievio vaikų namuose buvo šalta, drėgna, koridoriai nekūrenami, ant¬klodės plonos. Kibirai šlapinimuisi stovėjo šaltuose kori¬doriuose. Žiemą vaikai buvo rengiami nepakankamai šil¬tai (plonos apatinės kelnės, kojinės), rudenį ir žiemą batai bei kojinės neišdžiovinamos. Avint drėgna avalyne, grei¬čiau peršalamos kojos, o segmentinio reflekso keliu pa¬žeidžiama ir šlapimo pūslė. Vakare vaikai vėlai užmigdavo, o miego st

toka išsekina nervų sistemą. Be to, kai ap¬leistas auklėjamasis darbas, neugdomi higieniniai įgūdžiai, sergamumas enureze padidėja.
Vilniaus I ir III vaikų namuose tvarka buvo gera, to¬dėl šia liga čia daug mažiau vaikų ir sirgo.

Enurezės etiologija ir patogenezė
Enurezė buvo žinoma gilioje senovėje. Jau Hipokrato veikaluose ši liga minima ir nurodomas jos gydymas. Yra labai daug literatūros, kurioje nagrinėjami enurezės etio¬logijos, patogenezės bei gydymo klausimai.
B. Laskovo (1962) nuomone, enurezės etiologiją ir pato¬genezę sunku išskirti. Šiuo klausimu esti įvairių teorijų, pagal kurias enurezės etiologija skirstoma į: 1) organinę, 2) funkcinę, 3) mišrią. Organinės kilmės enurezė – tai ne atskira liga, o kurio nors organo ar sistemos pažeidimo simptomas. Jos priežastimi buvo laikoma fimozė, padidėję udenoidai, kirmėlių invazija.
Norint geriau suprasti nevalingo šlapinimosi patogene¬zę, būtina žinoti valingo šlapinimosi akto fiziologiją.
G. Vasilčenka (1969) tyrė sergančiuosius enureze ir nu¬statė, kad šlapinimosi centras yra gyrus paracentralis sri¬tyje. Šlapinimosi reflekso lankas jungiasi nugaros smege¬nų, galvos smegenų požievio ir žievės srityje. Centrai, esantys nugaros smegenyse, reguliuoja šlapinimosi pra¬džią. G. Vasilčenkos nuomone, smegenų žievės centras reguliuoja šlapinimosi akto valingumą, t. y. duoda signa¬lą, „leidžiantį“ šlapintis. Yra trys šios funkcijos fazės: 1) į žievę,ateina signalas, jog šlapimo pūslė jau prisipildžiusi; 2) aferentinė sintezė – įvertinama signalo jėga ir aplin¬kos sąlygos (vieta, laikas); 3) duodamas signalas į nugaros smegenų centrus, „leidžiančius“ ištuštinti šlapimo pūslę. Jeigu signalas iš

š smegenų žievės buvo neigiamas, tada įvyksta adaptaciniai persitvarkymai šlapimo pūslėje – su¬stiprėja jos simpatinė inervacija, padidėja sfinkterių, su¬mažėja ištuštinančio raumens tonusas, padidėja talpa. Sig¬nalai apie šlapimo pūslės prisipildymą susilpnėja, ir noras šlapintis kuriam laikui praeina. Taip būna sveikam vaikui.
Sergant enureze, vaikai paprastai šlapinasi dažnai ir po nedaug, nes į smegenų žievę signalai apie šlapimo pūslės prisipildymą ateina, kai joje tėra nedaug – 50 – ¬100 ml- šlapimo. Ligonių šlapimo pūslė didesniam šlapi¬mo kiekiui adaptuojasi labai sunkiai.
Kai kuriems vaikams poreikis šlapintis ir dieną būna imperatyvus, nors signalas iš smegenų žievės esti neigia¬mas, adaptaciniai procesai nevyksta – šlapimo pūslė iš¬situština nevalingai. Vaikai skundžiasi, kad negali sulaiky¬ti šlapimo. Nevalingai šlapimo pūslė daug lengviau išsi¬tuština naktį, kai smegenų žievė slopinama.
A. Vojevskis ir V. Franšakas (1963) atliko cistoadapto¬metrinius tyrimus 20 sveikų vaikų ir 159 šešerių – keturio¬likos metų vaikams, sergantiems enureze. Šie ir kiti au¬toriai (N. Savčenko, A. Solonenko, G. Sologub, 1973) kons¬tatavo, kad vaikų, sergančių enurėze, šlapimo pūslės adaptacija didesniam skysčių kiekiui – sutrikusi, adaptaci¬jos indeksas mažas, būna staigūs pūslės susitraukimai, ji dažnai yra maža ir hipertoniška.
N. Graščenkovas (1961), G; Markelovas (1959), M. Dur¬mišjanas (1951) galvoja, kad įvairūs stiprūs dirgikliai, infekcija bei intoksikacija gali sukelti įvairius požievio, pagumburio branduolių pakitimus. Tuomet sutrinka induk¬cija tarp žievės ir požievio. Požievis neaktyvina žievės, dėl to labai sumažėja žievės neurodinamika. Aktyvaus sąlyginio slopinimo vi
ietoje sulėtėja apsauginis slopinimas, išsivysto žievės – požievio disfunkcija.
Pagumburys atlieka keletą funkcijų: reguliuoja van¬dens apykaitą, šlapimo išsiskyrimą, miegą, daugelį somatinių funkcijų, endokrininės sistemos veiklą bei ryšius tarp žievės ir požievio.
Kai kurie pagumburio branduoliai priklauso galvos smegenų tinkliniam dariniui (N. Graščenkov, 1961). Pasta¬rasis labai svarbus žievės tonusui, budrumui ir aktyviam dėmesiui palaikyti, o žievė reguliuoja tinklinio darinio aktyvacijos procesus (R. Durinian ir A. Rabin, 1963; D. Mat¬vejev, 1963; J. Pratusevič, 1964; G. Marozzi ir H. Magoun, 1949), slopina jo veiklą (A. Zubkov, 1959). Protinio pavar¬gimo ir miego metu slopinimo procesas plinta žievėje, po¬žievyje bei tinkliniame darinyje (M. Jouvet, F. Michel, 1958). G. Speranskis ir J. Pratusevičius (1964) tyrė, kokie yra žievės ir požievio tarpusavio santykiai, mokiniams pa¬vargus. Autoriai konstatavo, kad pakinta ne tik smegenų žievės jautrumas (dažniausiai jis slopinamas), bet slopi¬nimas plinta ir atitinkamose požievio dalyse. Taip pat slo¬pinama tinklinio darinio funkcija. Pavargus pakinta žievės ir požievio tarpusavio santykiai. Dėl to nuolatinis pavar¬gimas gali būti funkcinio centrinės nervų sistemos sutri¬kimo priežastis. .
Kaip išsivysto enurezė? Ji būna pirminė ir antrinė. Pirminė, kai vaikas nevalingai šlapinasi daugelį metų nuo pat gimimo. Ji atsiranda dėl to, kad neišsivysto kortlikovisceralinis ir viscerokortikalinis ryšys, kuris turėtų reguliuoti šlapinimąsi. Kartais enurezės priežastis būna labilios nervų sistemos vaikų netinkamas higieninis auk¬lėjimas (B. Laskov, 1972). .
Naujagimis šlapinasi nevalingai. Nuo 6 mėnesių, ge¬riau išsivysčius smegenų žievei, pradeda formuotis sąlyginis šlapinimosi refleksas. Jeigu kūdikis blogai prižiūrimas, ilgai guli šlapias, išsivysto laikinas sąlyginis refleksas, ku¬riam aplinka yra sąlyginis dirgik1is, sukeliantis šlapinimąsi. Vėliau šis dirgiklis dar labiau sustiprėja ir pasidaro nervų sistemą dirginančiu faktoriumi.
Šlapinimosi kortikovisceralinis ref1eksas miegant gali neišsivystyti dėl patologinės galvos smegenų žievės būk¬lės (S. Davidenkov, 1953), nes sąlyginiai ref1eksai susidaro tada, kai galvos smegenų žievės ląslelių jaudrumas esti normalus. Šį jaudnimą gali sutrikdyti nėštumo bei gimdy¬mo patologija, infekcinės ir kitos sunkios ligos, galvos traumos, įvairūs egzogeniniai ir endogeniniai žalingi fak¬toriai.
Sąlyginė refleksinė veikla gali būti slopinama, kai yra periferinės patologinės reakcijos (pavyzdžiui, sergant cis¬titu). Tada dėl neigiamos indukcijos arba dėl to, kad silp¬nesnį refleksą slopina stipresnis, sunkiau susidaro norma¬lūs ryšiai tarp žievės analizatorių ir šlapimo pūslės. interoreceptorių. Taip refleksinę enurezę aiškina A. Du¬chanovas (1968).
N. Krasnogorskis (1958) įrodė, kad nervingų vaikų bendras smegenų žievės jaudrumas būna sumažėjęs, ir dėl to jiems valingo šlapinimosi refleksas gali išsivystyti vė¬liau. Sergančių enureze vaikų pernelyg gilų miegą sąlygo¬ja neurozinė būklė. Tuomet slopinimo procesai lyg ir sumuojasi. Todėl, gydant enureze sergantį vaiką, reikia atkreipti dėmesį į miego pobūdį.
Nervingiems vaikams apsauginis slopinimas gali atsi¬rasti dėl greito nervinių ląstelių išsekimo.
J. Dombrovskaja (1960) teigia, kad vaikų elgesio ir psichikos sutrikimai priklauso nuo netinkamo miego režimo. Nervinei ląstelei išsekus, susidaro nepakankamas slopinimas, kuris pasireiškia tokiomis audringomis emocinė¬mis reakcijomis, kaip nemiga, nakties baimė, nesusivaldy¬mas. Tai žievės – požievio disfunkcija. Kai kurie vaikai, sergantys enureze, ilgai neužmiega ir sunkiai pabunda.
Kuo jaunesnis vaikas, tuo daugiau organizmui reikia miego, nes jo smegenų žievė greičiau pavargsta. Nuo ne¬išsimiegojimo išsenka nervų sistema ir per ilgesnį laiką sutrinka jos funkcija, išsivysto neurozės. Kad nervų sis¬tema funkcionuotų normaliai, reikalingas miego ir budėji¬mo ritmas.
Pavyzdžiui, 12 metų berniukas pavasario atostogoms atvyko į Vilnių pas giminaitį. Abu paaugliai kiekvieną dieną vaikščiodavo po miestą iki vėlyvos nakties, labai nuvargdavo, o parėję namo leisgyviai virsdavo į lovą. Po 2-3 savaičių vaikas pradėjo naktimis šlapintis į lovą. Nustačius ligos priežastį, paaiškėjo, kad nei vaistai, nei chloretilio blokada jam negali padėti, reikia, kad kasdien jis pakankamai išsimiegotų, nes liga prasidėjo nuo per¬vargimo ir neišsimiegojimo.
Antrinė enurezė išsivysto trejų – septynerių me¬tų ir vyresniems vaikams. Tokie vaikai, anksčiau buvę sveiki, pradeda miegodami šlapintis. Taip būna todėl, kad sutrinka pagrindinių nervinių pcocesų pusiausvyra, su¬silpnėja arba laikinai išnyksta sąlyginiai refleksai, koordinavę šlapinimąsi.
Antrinės enurezės priežastys gali būti įvairios, bet daž¬niausiai ji prasideda po ligų ir psichinių traumų.

Antrine enureze sergančių vaikų ligos priežastys.
Priežastys Amžius metais Procentai

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Peršalimas – 2 1 1 1 1 1 – 1 – 10,6
Liga 3 5 1 – 2 3 – – – – 18,8
Psichinė trauma – 4 2 1 5 1 1 – – – 18,6
Gyvenimo vietos pakeitimas 1 3 – 1 1 – 1 1 – – 9,3
Neišaiškintos 1 4 5 5 3 6 3 3 1 1 42,7
Iš viso: 5 18 9 8 12 11 6 4 2 1 100

Kartais ligos priežastis esti neaiški, anamnezėje nebūna kokio nors stipraus ar staigaus dirgiklio, tik motina pa¬stebi, kad vaikas pasidarė nervingesnis, jautresnis, giliau miega ir, žinoma, šlapinasi į lovą. Vyresniems vaikams dnzniausia antrinės enurezės priežastis yra ilgai trunkantys neigiami faktoriai, kaip pervargimas, neišsimiegoji¬mas, centrinės nervų sistemos išsekimas, nesantaika šei¬moje ir kt. Ikimokyklinio amžiaus vaikai antrine enureze suserga nuo staigių dirgiklių: išgąsčio, baimės, ligos.
Pašalinius faktorius, skatinančius enurezės vystymąsi, gali pagerėti gydymo rezultatai, bet nuo to ligonis nepa¬sveiksta (B. Laskov, 1962).
Daug dėmesio skiriama organiniams šlapimo pūslės pa¬kilimams. Vieni autoriai enurezės priežastimi laikė Alek¬sejevo-Šramo simptomą (cistoskopuojant matyti prasivėrę šlapimo pūslės sfinkteriai), kiti – šlapimo pūslės sfinkterių atoniją bei sumažėjusią šlapimo pūslės talpą.
Daugelio autorių nuomone, Aleksejevo – Šramo simp¬tomas atsiranda dėl trikampio raumens reakcijos į cisto¬skopą ir dėl to neturi diagnostinės reikšmes (A. Bekerman, 1939; P. Perli, 1949 ir kt.).
Šlapimo pūslės sfinkterių atoniją, matomą cistogramo¬se, I. Epšteinas (1949) laiko anatominiu variantu, kuris ga¬li būti ir sveikiems, ir enureze sergantiems vaikams. Mū¬sų duomenimis (1964), vaikų, sergančių enureze, gydymo efektyvumui vidinių; šlapimo pūslės sfinkterių atonija bei nepakankamumas įtakos neturėjo.
S. Miulneris (1960) teigia, jog enurezė išsivysto dėl to, kad vaiko šlapimo pūslė per maža ir joje netelpa naktį išsiskiriantis šlapimas. Ištyrus 55 vaikų, sergančių enureze, fiziologinę šlapimo pūslės talpą (1964), nustatyta, kad ji ne mažesnė, o kartais net didesnė, negu sveikų vaikų. Tą patį įrodė ir kiti autoriai (S. Artomonov, 1961; A. Beker¬man, 1939 ir kt.). Jei vaikas sveikas, tai, prisipildžius šla¬pimo pūslei, atsiranda noras šlapintis, ir jis pabunda.
Daugelis autorių ilgą laiką enurezės priežastimi laikė spina bifida, bet pastaruoju metu nustatyta, kad ir sveiki, ir sergantys enureze vaikai beveik vienodai dažnai turi spina bifida (A. Kreimer ,1960; G. Zedgenidze, 1954; B. Las¬kov, 1962; I. Epštein, 1962; P. Clement, 1952; H. Bakwin” 1961 ir kt.).
V. Djačenka (1954) teigia, kad juosmens slankstelių keterinės ataugos dažniausiai suauga iki šešerių metų, o kartais jos būna suskilusios iki dešimties – dvylikos metų. S. Reinbergo (1964) nuomone, spina bifida yra anatominis variantas, kurį turi 30-35% sveikų žmonių. Kai ji esti aukščiau juosmens slankstelių, tada gali būti enurezės priežastis. Bet tai būna labai retai.
Yra nustatyta, kad sergančiųjų enureze vaikų gydymas vienodai efektyvus ir turinčių spina bifida, ir be jos.
I. Brazgunovo ir P. Jaciko (1974) nuomone, šlapimo or¬ganų pakitimai enurezės išsivystyme atlieka ne pagrindinį vaidmenį, nes nedaug vaikų, sergančių įvairiomis urologinėmis ligomis, serga ir enureze. Pavyzdžiui, iš sergan¬čiųjų pielonefritu, enurezė konstatuojama tik 1,4% atvejų, lėtiniu pielonefritu, inkstų ir šlapimtakių anomalija¬ 4,4 %, lėtiniu pielonefritu ir vesikorenaliniu refliuksu¬4,3%.
“Iš tiesų nėra tokio organo, tokios nervų sistemos da¬lies, tokios belatakės liaukos, kurie nebūtų laikomi enure¬zės atsiradimo priežastimi”, – rašo disertacijoje G. Zed¬genidzė (1954).
Daugelis autorių pirmenybę teikia funkcinės enurezės etiopatogenezės teorijai. Jų nuomone, pagrindinis vaid¬muo enurezės patogenezėje priklauso žievės funkcijos su¬lrikimui (E. Airapetjanc, 1952; V. Vedenskij, 1953; H. Sa¬vin, 1957 ir kt.).
B. Laskovas (1962), ištyręs vienuolikos – dvylikos metų 40 vaikų jaudinamąją, optinę ir sensorinę chronaksiją atitlinkančiuose šlapimo pūslę segmentuose (S2, S3), daro iš¬vadą, kad daugumai ligonių vyrauja slopinimas (sutrikusi galvos smegenų žievės funkcija), o kartais – žievės ir požievio indukcija. Autoriaus nuomone, tai susiję su stiprio¬mis neurozinėmis reakcijomis, kurios gali būti tiek enu¬rezės pasekmė, tiek ir jos priežastis. Be to, B. Laskovas, remdamasis chronaksijos duomenimis, teigia, kad, sergant enureze, funkcinių pakitimų esti galvos smegenų žievėje, o ne nugaros smegenyse ar periferiniuose nervuose.
M. Astvacaturovas (1938) mano, kad enurezės patoge¬nezėje svarbiausia yra miego slopinimo disociacija (labiau slopinama smegenų žievė, nepakankamai – požievis). Dėl to žievė nereaguoja į prisipildžiusios šlapimo pūslės signalą, ir pūslė išsituština nevalingai.
Dalis autorių enurezės priežastimi laiko vagotoniją (S. Finogenov, 1965; G. Schneider, 1957; F. Geiger, 1960 ir kl.). Bet ne visi sergantieji enureze yra vagotonikai. Be to, vegetacinės nervų sistemos funkcija tiek sudėtinga, jog organizmo reakcija į vienus ar kitus medikamentus, nu¬statant simpatikotoniją ar vagotoniją, neatitinka tikrovės. F. Poemnio ir E. Semionovos (1960) nuomone, konstatavus tik kurios nors vegetacinės nervų sistemos dalies padidė¬jusį tonusą, negalima spręsti apie bendrą nervų sistemos būklę. Taip pat mano ir I. Ruseckis (1958).
M. Sikardo (1925) nuomone, enurezės priežastis yra „dubens hipervagotonija“.
Kaip simpatinė ir parasimpatinė nervų sistema veikia šlapimo pūslės funkciją? Eksperimente su gyvuliais įrody¬ta, kad, vaistais stimuliuojant simpatinę nervų sistemą, labai sumažėja pūslės išsituštinimas arba ji visai nebeišsi¬tuština, o stimuliuojant parasimpatinę – pūslė visiškai iš¬situština (T. Burgele, V. Ikim, M. De~etrekij, 1959). Prislopinus parasimpatinės nervų sistemos veiklą, atsileidžia šlapimo pūslę ištuštinantis raumuo, susitraukia jos sfinkte¬ris, padidėja talpa, žmogus rečiau šlapinasi ir pūslė sugeba adaptuotis didesniam šlapimo kiekiui. Todėl daugelis vai¬kų miega visą naktį sausi ir nesikelia, nes nejaučia porei¬kio šlapintis.
Tačiau yra vaikų, kurie naktį šlapinasi 2-3, o kartais ir daugiau kartų. Kuo tai paaiškinti?
B. Baueris (1912), G.. Markelovas (1939), V. Hesas (1954), G. Fankonis (1960) ir kiti teigia, kad įvairiu paros metu neurovegetaciniai labilių žmonių simpatinės ir parasimpatinės sistemos komponentai kinta. Naktį vyrauja pa¬rasimpatinė nervų sistema, ir dėl to padidėja tonusas tų lygiųjų raumenų, kuriuos įnervuoja n. vagus, būtent, susitraukia šlapimo pūslę ištuštinantis raumuo, sumažėja šlapimo pūslės talpa, ir vaikas dažnai šlapinasi.

Pastaruoju metu enurezės patogenezėje daug dėmesio skiriama biologiniams ir socialiniams faktoriams. Vienais atvejais dominuoja biologiniai pakitimai, kitais – mikrosocialinė aplinka ir vaiko psichiką traumuojanti situacija.
Kai kurie autoriai enurezės priežastimi laiko paveldėjimą bei konstitucinius trūkumus (1. Baladijan, J. Ora¬dovskaja, N. Lipoveckaja, 1971; B. Širechov, 1973 ir kt.), netinkamą auklėjimą bei blogas aplinkos sąlygas, neigia¬mus emocinius faktorius ir psichinius konfliktus šeimoje.
Protiškai atsilikusių vaikų tarpe enurezė pasitaiko dažniau, bet tai nėra būtinas protinio atsilikimo priedas. Dau¬guma autorių mano, kad enureze sergantys vaikai dažniausiai yra normalūs (A. Kreimer, 1960; P. Melnikov, 1969 ir kt.).
Manoma, kad paveldima ne enurezė, o atitinkamas nervų sistemos tipas, polinkis į šią ligą, todėl vaikas, jeigu netinkamai auklėjamas, ilgai neišmoksta valingai šlapintis (B. HaIIgren, 1957). Be to, vaikų, sergančių enureze, yra daug daugiau, negu tėvų, sirgusių šia liga. A. Kreimeris (1960) ištyrė daug vaikų, sergančių enureze, ir tik 3% atvejų enurezę konstatavo vienam iš tėvų. Mes, išnagrinėję 135 vaikų, kurie nevalingai šlapinosi nuo mažens, ligos istorijas, radome, kad tik 10 (7,4%) atvejų vienas iš tėvų vaikystėje sirgo enureze. Tais atvejais, kai enureze vaikystėje sirgo vienas iš tėvų, dažniausiai ja serga ne visi vaikai, o vienas iš jų, nes paveldėjimo keliu įgytas palinkimas šiai ligai yra nevienodo laipsnio. G. Kalinas (1967) teigia, kad kartais šis palinkimas yra labai stiprus, užtenka mažiausios priežasties (nesėkmė, liga, išgąstis), ir vaikui prasideda enurezė; kartais paveldėjimo įtaką silp¬na ir reikia žymiai stipresnių dirgiklių, kad išsivystytų enurezė.
Šiuo metu tyrinėjama rezidualinės patologijos įtaka psichiniams sutrikimams ir enurezei. B. Sprecherio (1974) duomenimis, 58,1 % vaikų, sergančių enureze, turėjo gim¬dymo patologiją, 65,4% šių vaikų motinų sirgo nėštumo toksikoze.Panašius duomenis pateikia ir A. Golbinas (1974). Tokių vaikų smegenų žievės funkcinė būklė gali būti sutrikusi ir dėl to valingo šlapinlmosi refleksas neiš¬sivysto laiku.
Pastaruoju metu daug dėmesio skiriama bioelektriniam šlapimo pūslės raumenų ir jos sfinkterių aktyvumui – jų funkciniam silpnumui (Z. Kuznecova, 1971; N. GavriIiuk, I. Gavriliuk, 1974; T. Kolesnikov, V. Pirogov, 1. Pomiro¬vič, N. Saidakova, 1974).
L. Baladijanas (1969) taip pat mano, kad netinkamos aplinkos sąlygos padeda išsivystyti enurezei, dėl to vaiko higieninis auklėjimas ir režimas svarbus ne tik enurezės profilaktikai, bet ir gydymo efektyvumui. Tokios pat nuo¬monės yra daugelis autorių (K. Menzel, 1953; Ch. Lew¬son, 1950; W. LohmuIIer, 1952; R. Lacassie, 1953 ir kt.).
Kalbant apie gyvenimo sąlygų reikšmę enurezės išsi¬vystymui, būtina paminėti šalčio faktorių. Šaltoje ir drėg¬noje aplinkoje organizmas mažiau išskiria vandens pro odą ir plaučius, dėl to šlapimo būna daugiau. Nuo šalčio sumažėja šlapimo pūslės talpa, vaikas dažniau šlapinasi. Nebūtina peršaldyti pačią šlapimo pūslę, kad sutriktų jos funkcija. Jei vaikas nušąla kojas, tai pūslė gali būti pa¬žeista ne tiesioginiu keliu, o per segmentinio reflekso me¬chanizmą (V. Kiričinskij, 1949).
Gyvenimo vietos pakeitimas vaikui dažnai susijęs su tokiomis stipriomis emocijomis bei pergyvenimais, kaip namų ilgesys, baimė naujoje vietoje.
Kaip matome, nuomonės apie enurezės patogenezę ir priežastis yra labai įvairios, bet dauguma autorių mano, kad funkcinė enurezė priklauso neurozėms, nes sutrinka funkciniai smegenų žievės ir požievio tarpusavio ryšiai, reguliuojantys šlapinimąsi. Vegetodistonija dažniausiai pasireiškia padidėjusiu šlapimo pūslės parasimpatinės inervacijos jaudrumu – sergantieji enureze paprastai daž¬nai šlapinasi.
Ar biologiniai ir socialiniai faktoriai svarbūs enurezės išsivystymui? Tačiau ne visi vaikystėje daug sirgę ar po gimdymo traumos, taip pat gyveną netinkamomis gyveni¬mo sąlygomis vaikai serga šia liga. Reikia manyti, kad enurezės išsivystymui svarbios individualios vaiko savybės, jo nervų sistemos būklė bei neigiamų faktorių, tiek biologinių, tiek ir socialinių, sutapimas.
Enurezės etiologijos pagrindu reikia laikyti biologinių ir socialinių, somatogeninių ir psichogeninių faktorių tar¬pusavio ryšius, nes psichinės traumos patogeniškumas la¬bai priklauso nuo organizmo somatinės būklės.

Pagrindiniai gydymo metodai
Enurezės gydymo metodikų yra keli šimtai, nes nėra vie¬ningos nuomonės dėl enurezės patogenezės. Dažniausiai enurezė gydoma šiais metodais: ligonio žadinimu, dietoterapija, medikamentais, psichoterapija, hipnoze, fizinėmis priemonėmis ir fizioterapija.
Vienas labiausiai paplitusių gydymo metodų yra vaiko žadinimas. Tai paranku tėvams bei vaikų kolektyvo personalui. Praktiškai būna taip: vaikas pažadinamas, kai jis jau pasišlapino arba tuo metu, kai jis dar nenori šlapintis, o kaip tik vėl užmiega, lova jau ir šlapia. Taip at¬sitinka todėl, kad enureze sergantis vaikas naktį dažniau¬siai šlapinasi skirtingu laiku ir kelis kartus.
B. Laskovo (1953) ir I. Ševcovo (1951) klinikiniai ty¬rimai rodo, kad tas pats ligonis šlapinasi nevienodu laiku ir nevienodai prisipildžius pūslei (kartais jai dar neprisi¬pildžius, kartais – persipildžius). Taigi nustatyti laiką, kada vaikas šlapinsis, sunku.
Žadinimo metodas turi daug šalininkų, tačiau jis nėra efektyvus. V. Fraličakas ir H. Ulatovska (1963) sanatorijose gydė šešerių – keturiolikos metų 185 vaikus, sergančius enureze, sistemingu žadinimu ir dieta. Pasveiko 5,3 % ligonių. Gydymas žadinimu nesėkmingas todėl, kad trukdo pūslei adaptuotis didesniam šlapimo kiekiui ir išsivystyti valingam prisipildžiusios pūslės išsituštinimo refleksui.
Kai kurie autoriai šį gydymo metodą laiko netikslingu, nes žadinimas ne gydo, o, geriausiu atveju, tik išsaugo tą naktį sausą lovą. Jis trikdo normalų miegą, o tai priėš¬tarauja apsauginei neurozių terapijai ir dėl to negali būti priimtinas, gydant enurezę (V. Smirnov, 1962; B. Laskov, 1966; A. Duchanov, 1968 ir kt.).
Paplitęs enurezės gydymas specialia dieta, ku¬rią pasiūlė N. Krasnogorskis (1939). Vaikui iki 15 val. leidžiama valgyti bet kokį maistą ir gerti skysčių, kiek jis nori. Nuo 15 val. skysčių jam neduodama. Vakare (18 val.) duodama sausa vakarienė. Rekomenduojama duoti duonos su sviestu, kiaušinių, mėsos, žuvies, truputį druskos. Va¬kare, prieš miegą, vaikas gauna sumuštinį su riebiais ir sūdytais produktais (kumpiu, silke, žuvimi, sūriu) arba duodama 3-5 g valgomosios druskos. Tada naktį vaiko šlapimo pūslėje susirenka tiek mažai šlapimo, kad jis nesukelia šlapinimosi reflekso. Autorius nurodo, kad padidėjęs vesikospinaliniame lanke nervinių ląstelių jaudrumas ilgainiui sunormalėja ir po trijų mėnesių galima pamaž pereiti prie bendros dietos. N. Krasnogorskio duomenimis gydant šiuo metodu, pasveiko 70% sergančiųjų enureze.
Gydomoji šios dietos reikšmė nėra didelė. Gydytojai daugumai vaikų patardavo laikytis panašios dietos, bet vaikai nevalingai šlapintis nenustodavo. Be to, praktiškai labai sunku tokios dietos prisilaikyti tiek vaikų įstaigose, tiek ir namuose.
Gydant enurezę medikamentais, dažniausiai var¬tojami atropino grupės preparatai, nes jie, veikdami va¬gotropiškai, atleidžia šlapimo pūslės sienelės spazmus, padidina jos talpą, ir vaikas rečiau šlapinasi. Atropino bei beladonos preparatais enureze sergančius vaikus gydė daugelis autorių (I. Gutmanas, 1947; I. Ignatovičeva su bendraautoriais, 1973; R. Lacassie, 1952; H. Weber, 1967; W. Lohmūller, 1952; S. Muellner, 1960 ir kt.).
V. Glancmanas (1957) beladoną laiko suverenia prie¬mone enurezei gydyti. Autorius siūlo ją skirti didėjančio¬mis dozėmis 8-10 savaičių. Po to daroma dviejų savaičių pertrauka arba neduodama jos vieną dieną per savaitę, kad neišsivystytų intoksikacija.
H. Bekvinas (1961) sergančiųjų enureze gydymui re¬komenduoja dideles beladonos dozes. Penkerių metų vai¬kui jis skiria po 5 lašus beladonos tinktūros 3 kartus per parą.
Kai kurie autoriai mano, kad enurezės priežastis yra gilus miegas, ir dėl to šią ligą gydo fenaminu, efedrinu arba kofeinu. A. Kondratenka (1953) teigia, kad nuo fen¬amino buvo pasiektas tik laikinas pagerėjimas; kartais gali būti ir intoksikacijos reiškinių.
A. Kreimerio (1960) nuomone, gydant enurezę, smege¬nų žievės funkcijai stimuliuoti geriau vartoti ženšenio (tinc. Gisengi) arba kinietiško citrinmedžio tinktūrą (tinc. Schizandrae ehinensis), nes jos veikia stipriau už fenami¬ną. Be to, nuo jų nebūna pašalinių reiškinių. Tinktūros skiriamos po 10-30 lašų (2 lašai vieneriems amžiaus me¬tams) 15 minučių prieš nakties miegą. Gydymo kursas – 25 – 30 dienų. Kartu su medikamentais buvo naudota psichoterapija ir režimas (popietinis miegas), antroje dienos pusėje apriboti skysčiai ir kt. Gydant tiek viena, tiek kita tinktūra, pasveiko 50 % vaikų.
Yra autorių (V. Mnuchin, 1950; V. Michejev, 1954), kurie enurezei gydyti rekomenduoja migdomuosius vaistus: liuminalį, medinalį ir kt. J. Ševcovas (1957), aktogra¬fijos metodu tyręs ligonius, gydytus šiais vaistais, konstatavo, kad jie pablogina ligą. Vaikai, gavę šių vaistų, šla¬pinosi du kartus dažniau, todėl autorius mano, kad enurezę gydyti migdomaisiais preparatais netikslinga.
P. Lapina (1900), G. Baradulinas (1917) enurezei gydyti vartojo tinc.Rhois aromaticae po 5-15 lašų 2-3 kartus per parą. P. Lapinos rezultatai: iš 156 gydytų vaikų pasveiko 66%, pagerėjo 25%, be rezultatų – 9%.
Strichninas, gydant enurezę, mažai efektyvus.
R. Ircho (1951) enurezę gydė ezerinu arba prozerinu. Šie vaistai leidžiami į raumenis kas antra diena (iš viso 4-5 kartus). Prozerino tirpalo (1 : 1000) leidžiama po 0,6¬ – 1,0 per parą. Autorius teigia, kad šie preparatai pajėgia normalizuoti patologiškai pakitusį nervinio audinio meta¬bolizmą. Iš 57 jo gydytų vaikų pasveiko 48.
J. Voitaševskis (1937) ir V. Korenbergas (1946) vaikus, sergančius enureze, gydė 25% magnio sulfato tirpalu. Iš pradžių skiriama 2-4 ml (priklausomai nuo ligonio am¬žiaus) tirpalo, paskui palaipsniui dozė didinama iki 8 ml. Taip gydant, pasveiko 57%, pagerėjo 19%, be rezultatų 24%. V. Korenbergo nuomone, magnio sulfatas ne tik sumažina šlapimo pūslės sienelės tonusą, bet ir slopina gal¬vos smegenų požievį.
G. Giolnitcas (1970) siūlo iš ryto vaikui duoti diuretikų (diuretino, neframido, disalunilo ir kt.) , per vakarienę¬ vieną tabletę imipramino arba melipramino, o einant gulti – dar vieną tokią pat tabletę.
D. Richteris, D. Vagneris, J. Kulcas (1968) siūlo skirti prieštraukulinius vaistus (spazmonalį, nifurantiną), kai yra organinis smegenų pažeidimas, o kitais atvejais – meprobomatą. Pastaruoju enurezę gydė ir kiti autoriai (E. Bre¬ger, 1961; G. Clendon, 1958). Jis stimuliuoja pagumburio lr neurovegetacinės sistemos veiklą.
Enurezei gydyti rekomenduojami ir kiti medikamentai, pavyzdžiui, nialamidas (M. Giusti su bendraautoriais, 1960), librijus (M. Diesing, 1961), serpazilis (K. Kouba, I. Lesny, 1955.), imipraminas arba trofanilis (J. Kule, 1963), chlorpromazinas (C. De’skowich, A. Casevola, 1957), am¬fetanino sulfatas (S. Roland, 1954), deksedrinas (Ch. Lew¬son, 1950), enurezolis (E. Edelštein, 1969).
J. Čovnikas (1971) vaikus, sergančius enureze, gydė melipraminu. Skirdavo jo po pietų ir vakare (25 – 75 mg per parą) 25-30 dienų. Kartu vaikai buvo švitinami kvar¬cu (eriteminėmis dozėmis). Be to, ligoniai laikydavosi režimo, dietos. Iš 176 taip gydytų vaikų pasveiko 123 (83,6 %). Melipraminu enurezę gydė ir kiti autoriai (V. Krupko ir P. Poltoranina, 19.67; A. Kreimer, 1969; K. Kran, W. Klebingat, 1973).
V. Frančakas (1969) gydė grupes vaikų, sergančių enu¬reze, noririptilinu, amitriptilinu, melitracenu. Jo nuomo¬ne, efektyviausias yra melitracenas.
Z. Solovjova (1965) gerų rezultatų gavo, skirdama nu¬radalį. Ji gydė kompleksiškai 104 vaikus nuo šešerių iki penkiolikos metų. Vienai grupei (56 vaikams) davė fitino, lecitino, lipocerebrino, nerobolio, skyrė deguonį rektaliai, švitino juos kvarcu. Kita grupė (48 vaikai), be minėto gydymo, gaudavo prieš miegą po 25-50 mg nuradalio. Iš pirmos grupės pasveiko 15 vaikų, iš antros – 34 vaikai.
V. Kuznecovas (1971) sergančius enureze vaikus gydė noverilu. 3 – 15 lašų (12 – 45,5 mg) šio vaisto duodavo prieš miegą su sausu maistu vieną savaitę. Paskui kas trys dienos pridėdavo po vieną lašą. Efektyvi dozė buvo skiriama 30 dienų.
Adiurekrinu enurezę gydė A. Koltipinas ir P. Ponomariova (1942). Prieš miegą (vakare) duodama ikvėpti į nosį 0,025 g adiurekrino miltelių. Kadangi šis preparatas sumažina vandens išsiskyrimą iš organizmo, vaikas per naktį nesišlapina. Paprastai adiurekrinas efektyvus būna tol, kol jis vartojamas. Pastaruoju metu vyrauja nuomonė, kad enurezės gydyti adiurekrinu bei kitais hormoniniais preparatais nereikia.
Kai kurie autoriai teigia, kad vaistais enurezė neišgy¬doma, o teigiami rezultatai gaunami tik dėl psichoterapijos (A. Duchanov, 1961; B. Laskov, 1966; J. Leidman, 1974; F. Rominger, 1958; J. Šuk, 1952 ir kt.). Tačiau daug kas mano, kad tai neteisinga nuomonė, nes vaistai, stimuliuojantys centrinę nervų sistemą bei koreguojantys vegetacinius jos sutrikimus, gydant enurezę, yra būtina patogenezinės tera¬pijos ir kompleksinio gydymo dalis. Deja, pasitaiko dar, kad kai kurie gydyiojai galvoja, jog enurezės gydymas prasideda ir baigiasi recepto išrašymu. Šitokios taktikos rezultatai – sergą enureze vaikai gydomi, bet neišgydomi.
Enurezė gydoma ir segmentine refleksoterapija – novokaino blokadomis. Kai kurie autoriai novokaino tirpalą švirkšdavo į veną, į šlauninę arteriją, į šlapimo pūslę supančius audinius, į keterines ataugas juosmens srityje, tačiau nė vienas iš šių metodų platesnio pripažinimo nesusilaukė.
Daugelis autorių naudojo A. Isakino (1955) pasiūlytą metodą: 10-20 ml 0,5-2% novokaino tirpalo leidžiama į odą pilvo baltosios linijos srityje, žemiau bambos ir pagal klubakaulio skiauterės kraštą (apverstos T raidės pa¬vidalu). Daromos 1-2 blokados. Novokainas, veikdamas per odos receptorius šlapinimosi refleksinį lanką, norma¬lizuoja sutrikusią šlapimo pūslės jaudinimo ir slopinimo procesų pusiausvyrą bei trofinius pakitimus.
Gana nesunkų enurezės gydymą pasiūlė P. Kuznecova (1969). 20-30 ml 1 % novokaino tirpalo suleidus į tiesiąją žarną, vaikas turi pagulėti 10 minučių. Gydymo kursas ¬ 10-20 procedūrų. Kartu su šiuo metodu naudojama psi¬choterapija ir atitinkamas režimas – pakankamas miegas, poilsis, skysčių kiekio apribojimas. Autorė taip gydė 200 ligonių: iš jų pasveiko 89,5%, pagerėjo -7%, be rezul¬tatų – 3,5 %. Gerų rezultatų, gydant enurezę novokaino blokadomis, pasiekė ir kiti autoriai (A. Malkov, 1958; V. Stein, 1955 ir kt.).
S. Finogenovas (1965) enurezei gydyti (kaip segmenti¬nę refleksoterapiją) siūlo garstyčias. Jos degina, sukelia odos ir gilesnių sluoksnių hiperemiją, pagerina audinių kraujo apytaką ir medžiagų apykaitą. Metodika: ką tik pa¬ruoštos garstyčios (1 dalis miltų ir 3 dalys garstyčių milte¬lių sumaišoma ir atskiedžiama šiltu vandeniu) dedamos juosmens – kryžkaulio srityje (maždaug 300 cm2 plote); ta vieta pridengiama ir taip laikoma 15 minučių, kol oda ryškiai parausta. Pirmąsias dvi dienas procedūros atliekamos kasdien, paskui – kas antra diena. Gydymo kursas 4 procedūros. Po pirmų procedūrų oda esti paraudusi visą naktį, o po sekančių – visą parą. Po šių procedūrų vaikai jau po pirmų naktų pradeda rečiau šlapintis, o vėliau pabunda patys. Iš 19 ligonių, keturiems šis gydymas buvo neefektyvus. S. Finogenovas mano, kad švitinimas kvarcu yra efektyvesnė priemonė, negu garstyčios.
Fizinės priemonės ir fizioterapija. Kai kurie autoriai (S. Ternovskij, 1934; P. Čavčanidzė, 1974) teigia, kad šlapimo pūslės ir valios sisteminga treniruotė yra vienintelė racionali enurezės terapija.
S. Miulneris (1960) siūlo vaikams dieną duoti daug gerti vandens ir treniruoti pūslę – sulaikyti šlapimą pūslėje kaip galima ilgiau. K. Onzorgė (1955) teigia, kad vieną valandą prieš miegą vaikas turi šlapintis kas 10 minučių. Taip inkstai išskiria daug vandens, ir tuo pačiu treniruojamasi valingam šlapinimuisi. Po 3-4 savaičių vaikas pasveiksta.
E. Todadzė (1936) ir B. Zlatmanas (1937) enurezei gydy¬ti naudojo guminį kateterį. Pastarąjį įkišdavo 10-15 cm į tiesiąją žarną, fiksuodavo marlės raiščiu ir laikydavo visą naktį. Kateteris, priklausomai nuo vaiko amžiaus, bū¬na 30-40 cm ilgio ir 1-2 cm skersmens. Jo galas už kemšamas kamščiu. Taip daroma 10-15 dienų. B. Zlatmanas gydė 16 ligonių, E. Todadzė – 20, ir visi jie pa¬sveiko.
Šio metodo efektyvumą galima paaiškinti tuo, kad šlalpimo pūslės ir tiesiosios žarnos inervacija yra bendra. Kateteris dirgina tiesiąją žarną; dirginimas ref1ekso keliu persiduoda į išorinį šlapimo pūslės sfinkterį ir sulaiko šlapimą. Taip pat dirginimas iš tiesiosios žarnos persiduoda į atitinkamą galvos smegenų žievės sritį, kuri reguliuoja šlapimo pūslės funkciją.
M. Kampbe1is (1951) siūlo berniukams, sergantiems enureze, prieš miegą ant varpos uždėti minkštą spaustuką. Atėjus laikui šlapintis, ref1eksas iš šlapimo pūslės į smegenų žievę sustiprėja, ir vėliau vaikas pradeda pabusti pats. N. Savčenka (1954) siūlė mauti ant varpos elastinį žiedą, L. Gutmanas (1947) – varpos galą užklijuoti leukoplastu.
A. Topčianas (1933) sergantiesiems enureze kasdien leido į šlapimo pūslės kaklelį 10-15 ml 1 % sidabro nit¬rato tirpalo. Gydymo kursas -10 parų. Iš 113 vaikų pa¬sveiko 82%. Šio metodo esmė ta, kad padidėja šlapimo pūslės jautrumas. Kai vaikas nori šlapintis, pradeda skaudėti pilvo apačioje, ir ligonis dėl to būtinai pabunda. To¬kiu būdu išugdomas sąlyginis refleksas šlapintis valingai.
Šiuo metodu enurezę gydė ir kiti autoriai (A. Duchanov, 1%8; J. Keller, 194,8).
I. Sokolinskis (1950) gydė 113 vaikų (3-15 metų) deguonies klizmomis. Deguonis į tiesiąją žarną suleidžiamas Iki 30 cm gylio pro guminį kateterį. Klizmos daromos kas¬dien. Gydymo kursas – 20 parų. Vaikai paprastai pa¬veiksta po 3-5 gydymo kursų. Po kiekvieno kurso da¬roma 1-15 parų pertrauka. Autorius nurodo, kad deguonis gali būti laikomas deguonies maiše ne ilgiau kaip 2¬ val., nes veliau jis pasidaro neveiklus. Dvejų – ketve¬rių metų vaikams skiriama 200-400 ml, penkerių – septynerių – 500-600 ml, aštuonerių – vienuolikos – 700¬- 1000 ml, dvylikos – šešiolikos – 800-1000 ml deguonies. Iš 113 deguonimi gydytų vaikų pasveiko 69,6%, pagerėjo 24,1 %, be rezultatų – 9%. G. Michejeva, Z. Korabliova, V. Strukina (1961) tyrė vaikų, gydomų deguonies klizmo¬mis, neurodinaminius rodiklius ir konstatavo, kad, pra¬ėjus dviem valandoms po procedūros, normalizuojasi ve¬getacinės nervų sistemos tonusas. Tokie pat poslinkiai gauti ir po gydymo kurso, ir tik tam tikrais atvejais, būtent tada, kai gydymo efektas yra geras. Anot autorių, kai, gydant deguonimi, vegetacinės nervų sistemos veikla nesunormalėja, reikia tikėtis blogos prognozės.
Įdomius duomenis pateikia A. Romenas ir I. Čitova (1912). Jie vaikus, sergančius enureze, gydė trejopai: I grupę – oksigenoterapija ir psichoterapija; II grupę¬oksigenoterapija; III grupę – pseudooksigenoterapija (klizmos buvo daromos be deguonies) ir psichoterapija. Blogiausi rezultatai buvo gauti II grupėje ir dėl to autoriai teigia, kad pagrindinę reikšmę turi psichoterapija.
Mūsų nuomone, enurezės gydymas deguonies klizmo¬mis nėra efektyvesnis už kitus metodus (šiuo metodu buvo gydyti vaikai respublikinėje Vilniaus vaikų ligoninėje ir sanatorinėje pionierių stovykloje).
A. Pesčianskis (1962) teigia, kad bičių nuodai veikia visą organizmą ir nervų sistemą, todėl jis enureze sergan¬čius vaikus gydė bičių igėlimais. Ant apatinės pilvo dalies paleidžiama bitė. Jeigu ji negelia, reikia ją švelniai paspausti. Geluonis paliekamas 10-15 sekundžių. Procedūra kartojama po 2-3 parų. Įgėlimų skaičius – nuo 3 iki 25. Atsiradus šlapime baltymo, cukraus arba kraujo, gydymas nutraukiamas. Taip autorius gydė 32 aštuone¬rių-šešiolikos metų vaikus. Nepasveiko 20% ligonių.
Enurezė gydoma įvairiomis fizioterapinėmis procedūromis.
Fizioterapinės procedūros, tokios, kaip švitinimas ultra¬violetiniais spinduliais, šiluma, šaltis,novokaino, chloretilo blokados, taurės ir kt., yra naudojamos paveikti per odą segmentiniu reflekso keliu giliau esančius audinius ir organus.
Segmentinė refleksoterapija veikia atitinkamo segmen¬to odos paviršių, poodinį audinį, raumenis, kraujagysles ir vidaus organus odos visceralinio reflekso keliu.

A Kiričinskis (1949) nustatė, kad segmentinė terapija efektyviausia, kai ji skiriama Hedo zonose.
Faradizacijq ar galvanizaciją šlapimo pūslės srityje naudojo M. Anikinas ir G. Varšoveras (1950), M. Ostrovskis (1952).
Faradizacijos metodas: du maži elektrodai dedami kirkšnių, trečias – 100-150 cm2 dydžio – juosmens – kryžkaulio srityje. Srovės stiprumas didinamas tol, kol pradeda susitraukinėti raumenys. Pirmosios penkios pro¬cedūros daromos kasdien, likusios – kas antra diena. Procedūros trukmė – 20 min. Kursas – 20 – 30 procedūrų. Šis gydymo metodas efektyvus, kai yra sumažėjęs šlapimo pūslės sfinkterių tonusas.
M. Ostrovskis (1952) siūlo dirginti faradine srove tarpvietės raumenis arba vidinį šlaunų paviršių.
Galvanizacija atliekama dviem 120-150 cm2 dydžio elektrodais; anodas dedamas juosmens – kryžkaulio, kato¬das – tarpvietės arba gaktos srityje. Srovės intensyvumas – 0,03 – 0,08 mA/cm2, procedūros trukmė – 15 – 20 minučių. Procedūros atliekamos kas antra diena. Kur¬sas -12 – 15 procedūrų.
A. Goldenbergas (1936) enurezei gydyti naudojo juos¬mens – kryžkaulio, tarpvietės darsonvalizacijq. Gydymo kursas – iki 20 procedūrų, o pastarųjų trukmė – 5 – 10 minučių; jos atliekamos kasdien. Autorius gydė 131 ligonį: iš jų pasveiko 101, pagerėjo 17, be rezultatų 13.
Kartais, jeigu vaikas dažnai šlapinasi, gana efektyvi būna šlapimo pūslės diatermija. Vienas elektrodas (100¬ – 150 cm2 dydžio) dedamas ant gaktos, kitas – ant kryžkaulio. Srovė – 5 – 7 mA/cm2, procedūros trukmė – 15 – 20 minučių; kursas – 10 – 15 procedūrų (N. Vladimirova, 1970).
Dabar enurezė gydoma u1tragarsu (N. Krilov, V. Ro¬kitanskij, 1958). Jis skiriamas vaikams nuo dvylikos – ketu¬rlolikos metų. Naudojamas aparatas УПТ – 1. Veikiama tarpvietė ir gaktos sritis. Srovės stiprumas – 0,4-0,6 W/cm2. Iš pradžių procedūros trukmė 3 min., o vėliau didinama iki 5 minučių vienai ultragarsu veikiamai sričiai. Bendra procedūrų trukmė – iki 10 minučių. Procedūros daromos kas antra diena; kursas – 10 procedūrų. Kursas kartojamas po 1 mėnesio. Skiriama 2 – 3 kursai per metus.
V. Smirnovas (1957) enurezę gydė elektroforeze su 2 -3 ml 0,1 % atropino sulfato tirpalu. Srovės stiprumas 0,02¬ – 0,04 mA/cm2 (priklausomai nuo vaiko amžiaus). Anodas dedamas juosmens – kryžkaulio, katodas – gaktos srityje. Procedūros trukmė – iki 20 – 30 minučių. Gydymo kursas -15-20 procedūrų. Gydant atropinu, burnos gleivinė gali pasidaryti sausa. Kartu buvo skiriama atitinkama die¬ta, psichoterapija, bromas, kofeinas, kryžkaulio – juos¬mens srities masažas. Iš taip gydytų 80 ligonių pasveiko 18, pagerėjo 57, be rezultatų – 5.
Šis metodas šiek tiek modifikuotas P. Melnikovo (1969). Autorius 0,1% atropino tirpalo dozę palaipsniui didindavo nuo 1 iki 15 ml (jeigu neišsivystydavo intoksikacija). Ber¬niukams naudojo tris elektrodus (anodas dedamas tarp¬vietės, o du katodai – juosmens ir gaktos srityje), mer¬gaitėms – du (juosmens ir gaktos srityje). Procedūros buvo atliekamos kas antra diena. Gydymo kursas -15¬ – 20 procedūrų. P. Melnikovo nuomone, atropino šiuo me¬todu galima vartoti daugiau, negu per os. Elektroforezės su atropinu spazmolizinis veikimas sąlygoja normalių šla¬pinimosi refleksų atsistatymą. Be elektroforezės su atropi¬nu, labai svarbu psichoterapija ir režimas. Šiuo metodu buvo gydomi 56 ligoniai, pasveiko 44.
I. Čerkaševas (1971) enurezę gydė elektroforeze su 2% vit. B1 arba 2% kalcio chlorido tirpalu (endonasaliai). Procedūros atliekamos kasdien. Gydymo kursas – 12¬ – 18 procedūrų.
E. Velchoveras ir E. Varlamovas (1968) teigia, kad, ser¬gant enureze, požievio jaudrumas yra padidėjęs. Jis su¬mažinamas, veikiant vagus – trigeminalinį reflekso lanką diadinaminėmis (Bernaro) srovėmis. Metodas: elektro¬dai dedami trišakio nervo infraorbitalinių šakų projekci¬joje. Leidžiama dvifazė srovė (2 min.), po to 2 minutes 0,3 – 3 mA srovė moduliuota trumpu periodu. Tokia pat procedūra atliekama mentalinių taškų srityje. Bendra pro¬cedūros trukmė – 8 minutės; gydymo kursas – 5 – 6 procedūros. Pirmos trys procedūros atliekamos kasdien, likusios – kas antra diena. Vietoj diadinaminių srovių, trišakio nervo šakos gali būti anestezuojamos chloretiliu.
Gydymo kursas – 20 procedūrų. Iš 60 taip gydytų ligonių pasveiko 42.
N. Čerkaševas (1971) diadinaminėmis srovėmis enurezę gydė tokiu būdu: anodą dėdavo juosmens srityje (ant sim¬patinių mazgų), katodą – apatinėje pilvo dalyje. Gydymo kursas – 6 – 8 procedūros, pertraukos tarp kursų – 7 – 8 dienos, skiriami 2 – 3 kursai.
Diadinaminėmis srovėmis gydė ir kiti autoriai, pavyz¬džiui, N. Gavriliukas ir I. Gavriliukas (1974), G. Kolesnikovas su bendraautoriais (1974). Prieš gydydami jie ištyrė vaikų, sergančių enureze, šlapimo pūslės raumenų ir šlaplės sfinkterių tonusą elektromiosfinkterografijos būdu ir nustatė, kad diadinaminės srovės efektyvios tik tuomet, kai šlapimo pūslės raumenų ir sfinkterių tonusas yra su¬mažėjęs.
Z. Kuznecova (1971) enurezę gyde keturių rūšių diadinaminėmis srovėmis:
1) vientakte nepertraukiama srove (srovės impulsų dažnumas -50 Hz/s);
2) dvitakte nepertraukiama srove (impulsų dažnumas – 100 Hz/s);
3) nutrūkstama ritmiška srove (sinkopo ritmu) – impulsų dažnumas 50 Hz/s;
4) srove, moduliuota trumpu periodu (vientakte ir dvitakte srovėmis, kurios keičiasi kas sekundę). Procedūroms naudojami 6 – 9 mm skersmens ir 5 cm ilgio cilindriniai elektrodai iš nerūdijančio plieno. Elektrodas įsukamas į 5 cm ilgio metalinį su polichlorviniline izoliacija antgalį, prie kurio prijungiamas laidas. Elektrodui padaromas 8 sluoksnių marlės apvalkalas susiuvant kraštus). Elektrodas su marlės apvalkalu sterilizuojamas virinimu. Jis įkišamas į tiesiąją žarną 2,5 – 5 cm gilyn ir sujungiamas su teigiamu srovės poliumi, antras, 100 – 150 cm2 dydžio, elektrodas dedamas gaktos srityje. Gy¬dyti pradedama dvitakte nepertraukiama srove nuo 0,5 iki 1 mA. Ši srovė leidžiama 15 sekundžių. Ligonis turi jausti smulkią vibraciją. Po to 3,5 minutės leidžiama vientaktė nepertraukiama srovė. Srovės stiprumas didinamas palaipsniui nuo 1 iki 2 mA, kol atsiranda pilvo sienos, tarpvierės raumenų, šlapimo pūslės ir tiesiosios žarnos sfinkterių ritmiški susitraukimai. Po vientaktės srovės 2,5 minutės leidžiama srovė, moduliuota trumpais periodais; srovės stiprumas nuo 1 iki 2 mA. Leidžiant šią srovę žmogus turi jausti, kaip kaitaliojasi stambi ir smulki vibracija. Po to 6 minutes leidžiama nutrūkstama ritmiška srovė; srovės stiprumas taip pat nuo 1 iki 2 mA. Nutrūkstama vientaktė sinkopo ritmo srovė sukelia stiprius trum¬palaikius raumenų susitraukimus ir atsipalaidavimus. Ligonio pojūčiai turi būti pakankamai intensyvūs, tačiau neskausmingi ir gerai pakeliami. Vaikai, sergantys enureze, dažniausiai pasveiksta po 2 – 3 procedūrų, rečiau – po 5, bet gydymo kursą sudaro 8 – 12 procedūrų. Šis metodas vadinamas rektaline sfinkterių tonizacija diadinaminėmis srovėmis ir gali būti sėkmingai naudojamas enkoprezei gydyti.
Kai yra šlapimo pūslės sfinkterių ir raumenų atonija, taip pat ir sergant enkopreze, rekomenduojama skirti elektrostimuliaciją tetanizuojančia srove. Ji pagerina rau¬menų susitraukimą, kraujo apytaką, nervų pralaidumą ir t. t. Elektrostimuliacija atliekama trimis elektrodais: du dektrodai 1 cm2 dydžio dedami kirkšnyse, trečiasis¬100 – 180 cm2 dydžio – juosmens srityje. Srovės stipru¬mas – 10 – 12 mA, moduliacijų skaičius – 24 – 30 k/min, procedūros trukmė – 10 – 20 min. Pirmos keturios proce¬dūros atliekamos kasdien, likusios – kas antra diena. Gy¬dymo kursas – 20 – 25 procedūros.
Kai kurie autoriai (E. Tichonravova, A. Kreimer, Z. Zemliakova, 1971; Z. Chaitin, 1969) gavo gerus rezul¬latus, gydydami enurezę elektros miegu. Nuo jo pagerėjo pagrindiniai nerviniai procesai – jaudinimas ir slopinimas. Miegas sukeliamas aparatu – 2 ir kt. Srovės dažnumas nuo 10 iki 100 Hz, stiprumas – iki 0,4 mA. Miego truk¬mė – nuo 30 min. iki 1,5 valandos. Procedūros atliekamos kasdien arba kas antra diena. Gydyino kursas – 20-30 procedūrų. Kartu galima skirti ir nervų sistemą raminan¬čius vaistus.
Švitinimas kvarcu. S. Finogenovas (1956) enu¬rezę gydė eriteminėmis kvarco dozėmis. Švitinama juos¬mens – kryžkaulio, pilvo apatinės dalies, priekinių ir už¬pakalinių šlaunų paviršių oda (400-500 cm2). Berniukams švitinama taip pat ir tarpvietė. Biodozes būtina nustatyti individualiai. Pirmajam švitinimui skiriamos 2-3 biodo¬zės, kiekvienam sekančiam pridedama dar po vieną bio¬dozę. Procedūros atliekamos kasdien. Gydymo kursas¬ 8-12 procedūrų. Jeigu reikia, gydymo kursą po dviejų savaičių galima pakartoti. Ultravioletinė eritema sustip rina jaudrumo procesą žievėje ir padidina simpatinė nervų sistemos tonusą. Iš 221 kvarcu gydytų vaikų pa¬sveiko 61,1 %, pagerėjo 21,1%, be rezultatų liko 16,1%.
I. Fainšteinas (1911) enurezę gydė kvarcu, diatermija ir vaistais (beladonos preparatais, efedrinu, vit. B1 ir kal¬cio glicerofosfatu). Iš 56 gydytų vaikų nepasveiko 15.
Kai kurie autoriai enurezę gydo kiniškų adatų terapija (J. Kašmel, 1961; A. Stoliar, 1961; I. Porudo¬minskij su bendraautoriais, 1911; N. Pašinova, 1963; N. Antonov, I. Loginova, 1914 ir kt.). Č. Lianas (1959) teigia, kad kiniškų adatų terapija, be vietinio refleksinio veikimo, per odos, raumenų, sausgyslių, kraujagyslių nervinius receptorius sukelia bendrą organizmo reakciją, reguliuoja nervų sistemos koordinacinę funkciją. Vienas gydymo kursas – 10-15 procedūrų. Atliekami 3 – 4 tokie kursai su 10 parų pertrauka.
Autoriai, gydę ligonius adatomis, gavo gerų rezultatų, bet praktiškai šiuo metodu retai gydoma, nes jo technika sudėtinga. V. Karpuchino (1965) nuomone, kiniškų ada¬tų terapija ir novokaino blokados vienodai efektyvios, todėl jis pirmenybę teikia novokaino blokadoms, nes jų technika paprastesnė.
Kai kurie autoriai enurezę gydė hipnoze (J. Leid¬mann, 1911; A. Kreimer, 1960 ir kt.). S. Artamonovas (1931) užhipnotizuotam vaikui į šlapimo pūslę leisdavo 3% boro rūgšties tirpalo tol, kol vaikas pabusdavo dėl no¬ro šlapintis. Procedūros buvo daromos vieną kartą per savaitę. Gydymo kursas – 2 – 4 procedūros. Iš 18 ligonių pasveiko 11, pagerėjo 5, be rezultatų liko 2.
A. Duchanovas (1940) modifikavo Artamonovo metodą. Jis užhipnotizuotam vaikui į užpakalinę šlaplės sienelę lašindavo sidabro nitrato 0,25 -1,0% tirpalo vieną kartą per savaitę. Iš 74 taip gydytų vaikų pasveiko 20, page¬rėjo 54.
Vėliau A. Duchanovas (1961) pasiūlė keturis enurezės gydymo variantus:
1) įtaigą;
2) įtaigą ir instiliaciją į šla¬pimo pūslės kaklelį 0,25 -1,0% sidabro nitrato tirpalo vie¬ną kartą per savaitę;
3) hipnozinį miegą; vaiką užhipno¬tizavus, į šlapimo pūslę leidžiamas 3 % boro rūgšties tir¬palas tol, kol jis pabunda;
4) įkišus kateterį į šlapimo pūslę, po oda suleidžiama 0,5-2 ml 1 % morfijaus tirpalo (kai ligonio negalima užhipnotizuoti). Atsiradus mieguis¬tumui, ligonis užhipnotizuojamas ir leidžiama į šlapimo pūslę 3 % boro rūgšties tirpalo tol, kol ligonis pabus. Taip gydant, ligoniui vakare duodama mažiau skysčių, po pietų jis turi miegoti vieną valandą, vengti psichinio ir fizinio perrvargimo.
A. Kreimeris (1960) siūlo enurezę gydyti hipnoze, pripildžius šlapimo pūslę fiziologiniu būdu. Vaikui duodama išgerti 2-3 stiklinės saldžios arbatos, po to jis hipnotizuo¬jmas; jam įteigiama, kad nuo poreikio šlapintis jis turi pabusti. Seansai kartojami kasdien. Jų skaičius įvairus. Po paskutinio nevalingo šlapinimosi skiriama dar 10 seansų, kad susidaręs sąlyginis refleksas įsitvirtintų. Kartais gy¬dymo kursui reikia maždaug 20 seansų. Iš gydytų 226 nuo septynerių iki penkiolikos metų vaikų pasveiko 16,1 % .
A. Kreimeris (1969) šį savo metodą modifikavo: kasdien prieš popietinį miegą sergantiesiems enureze buvo duoda¬mas indiferentinis miltelis ir 2 stiklinės saldžios arbatos, įteigiama, kad, „vaistams“ veikiant, jie būtinai turi pabusti nuo poreikio šlapintis. Dauguma vaikų pabusdavo. Taip pamažu išsivysto valingo šlapinimosi refleksas ir naktį. Prieš nakties miegą duodama 25-50 mg melipramino (pri¬klausomai nuo ligonio amžiaus). Pasveiksta apie 11 % taip gydytų vaikų. Autorius šį metodą siūlė naudoti ir vaikų kolektyvuose, ir namuose.
Gydomoji fizkultūra. G. Tachemiševa ir Z. Chazanova (1951) enurezei gydyti pasiūlė specialų gydomosios fizkultūros kompleksą. Pagrindinis jo tikslas – stiprinti pilvo, tarpvietės ir mažojo dubens raume¬nis. Iš pradžių pratimus vaikas daro kartu su metodistu, vėliau – savarankiškai (2 kartus per dieną). Pratimų trukmė – 15-20 min., gydymo kursas – 3 mėn. Iš 59 ligonių gydymo kursą baigė 31, iš jų pagerėjo 23, be rezultatų liko 8. Mūsų nuomone, gydomoji fizkultūra gali būti efek¬tyvi, kai ji derinama su kitomis gydymo priemonėmis.
V. Karpuchinas (1965) sudarė gydomosios fizkultūros kompleksus atskiroms vaikų amžiaus grupėms. Gydomoji fizkultūra turi būti daroma dar 2-3 metus, gydymą baigus, kad liga nepasikartotų.
Specialūs aparatai. Elektrinį aparatą enurezei gydyti 1908 m. buvo pasiūlęs Ženovilis. Pradėjus vaikui šlapintis, įsijungia skambutis, ir jis pabunda.
Aparatai enurezei gydyti buvo tobulinami. Kai kurių autorių elektriniai aparatai, pradėjus vaikui šlapintis, signalizuoja garsu ir yra labai efektyvūs. Jais gydomi ligoniai pasveiksta beveik visi (T. Gillison, J. Skinuer, 1950; N. Crosby, 1950; J. Wickes, 1958).
B. Laskovas (1953) enurezei gydyti pasiūlė savo konstrukcijos aparatą AL – 2 ir AL – 3. Tai portatyvinis, gyvybei nepavojingas, maitinamas dviejų baterijų, aparatas. Baterijų užtenka dviem –t rim mėnesiams. Baterijos srovė silpna, odos nenudegina. Aparato korpusas – dėžutė su audekliniu diržu, kuriame įtaisytas kontaktinis raktas ir 2 elektrodai. Diržas yra arba vyriškas, arba moteriškas. Rakto forma pritaikyta berniukų ar mergaičių šlaplės angai. Ligoniui prieš miegą uždedamas diržas ir įjungiama baterijos srovė. Jau nuo pirmųjų šlapimo lašų susidaro kontaktas tarp elektrodų, faradinė srovė sudirgina šlaplės išorinio sfinkterio raumenis, kurie susitraukia ir sulaiko šlapimą pūslėje, o skausmas pažadina ligonį. Srovė automatiškai išsijungia, kai ligonis atsistoja.
Aparatu galima gydyti vaikus nuo dešimties metų. Gydymo trukmė maždaug 20 – 30 parų. Vaikui nustojus ne¬valingai šlapintis, kad sutvirtėtų įgytas refleksas, dar gydoma 15 naktų.

Aparatas AL – 2 Vyriškas diržas elektrodams ir raktui fiksuoti Moteriškas diržas elektrodams ir raktui fiksuoti

1 – elektrodai; 2 – rakto kontaktai; 3 – laidas, jungiantis raktą ir elektrodus su aparatu

1 – elektrodai; 2 – rakto kontaktai;

3 – laidas, jungiantis raktą ir elektrodus

su aparatu

Vaiką gydymui aparatu būtina paruošti. Pirmiausia jam reikia parodyti aparatą, išaiškinti, kaip jis veikia, kaip jį įjungti ir išjungti. Sergantįjį reikia įspėti, kad jo niekas nežadins, tačiau, jeigu jis naktį pradės šlapintis, tuoj jį padirgins srovė, ir jis nubus. Nubudęs turės keltis, kad srovė nustotų dirginus, išjungti aparatą, nusiimti diržą, nusišlapinti, po to nušluostyti raktą, užsidėti diržą ir įjungti aparatą. Tai padaręs, galės miegoti toliau.
Prieš miegą, uždedant diržą, nustatomas srovės stipru¬mas. Svarbu, kad nuo srovės vaikas pabustų, bet ji nebūtų per stipri. Iš pradžių leidžiama silpnesnė srovė. Jeigu ji vaiko nepažadina, kitą naktį reikia ją padidinti. Yra 10 srovės stiprumo laipsnių. .
Pradėti gydymą galima tada, kai ligonis išmoksta įjungti ir išjungti aparatą. Gydant Laskovo aparatu, vai¬kas turi laikytis bendro mitybos, darbo ir miego režimo. Skysčių kiekis neribojamas. Svarbu, kad vaikas neper¬vargtų, nesinervintų, pakankamai miegotų. Galima skirti bendrą stiprinantį gydymą, jeigu ligonis yra nusilpęs.

Galimi aparato AL – 2 sutrikimai:
Aparato sutrikimai Priežastys Pašalinimo būdai
Srovė įsijungia, ligoniui nepradėjus šlapintis. Raktas drėgnas. Nušluostyti sausai kontaktinį rakto paviršių.
Aparatas veikia spaudžiant mygtuką „įjungtas“, bet neveikia, sušlapus raktui nuo šlapimo. Sutrikę aparato kontaktai: ant kontaktinio rakto paviršiaus metalinių plokštelių nusėdusios apnašos. Patikrinti kontaktus, nugramdyti apnašas.
Aparatas neveikia, srovė neatsiranda. Sutrikę kontaktai; išsieikvojusios baterijos. Patikrinti kontaktus, pakeisti baterijas.

B. Laskovas (1966) šiuo aparatu gydė 124 ligonius: de¬vynerių-dvylikos metų – 25, trylikos – šešiolikos – 37, septyniolikos – aštuoniolikos – 12, devyniolikos ir vyres¬ni – 50. Iš jų pasveiko 121, bet 41 ligoniui liga recidy¬vavo, ir reikėjo pakartoti kursą. Ligoniai gydyti stacionare (vidutiniškai 27,9 paros). Recidyvai gydyti trumpiau maždaug 20 dienų.
B. Laskovas yra sukonstravęs elektrinį aparatą grupi¬niam (10) ligonių gydymui (naudojamas stacionare). Šiame aparate yra ne tik elektrinis dirgiklis ligoniui, bet ir garsinis signalas budinčiam personalui.
S. Karčikijanas (1956) rašo, kad Laskovo aparatas kai kuriems ligoniams sukelia reaktyvinę būklę: jie ilgai neužmiega, baimindamiesi elektrinio dirgiklio. Tačiau yra nuomonė, kad tokia reakcija būna tik stipriems neurotikams.
Dažniausiai Laskovo aparatu gydomi vyresnio amžiaus vaikai ir suaugusieji. Daugelis autorių, gydydami enurezę šiuo aparatu, gavo gerų rezultatų.
KOMPLEKSINIO GYDYMO METODIKA
Daugelis gydytojų mano, kad enurezė yra monosimp¬tominė liga, ir gydo tik nevalingą šlapinimąsi.
Atrodo, kad visi vaikai serga panašiai, bet gydyti reikia individualiai, priklausomai nuo paties ligonio ir nuo ligos pobūdžio.
Prieš pradedant gydymą, reikia:
1) surinkti anamnezę;

2) ištirti vaiką kliniškai;

3) atlikti laboratorinius tyrimus;

4) ivertinti vaiko psichinę būklę;
5) išsiaiškinti vaiko režimą ir gyvenimo sąlygas.
Renkant anamnezę, reikia išsiaiškinti gimdymo ir nėštumo patologiją (jeigu ji buvo), vaiko vystymąsi pirmai¬siais gyvenimo metais, persirgtas ligas. Jeigu paaiškėja, kad vaikui buvo galvos trauma, jį privalo apžiūrėti neuro¬patologas.
Taip pat reikia išsiaiškinti enurezės priežastį (jei įmanoma) nustatyti jos formą (pirminė, antrinė), pobūdį (kaip dažnai vaikas šlapinasi ir kada – dieną ar naktį), ar šeimoje kiti vaikai (arba tėvai) nesirgo ir neserga šia liga.
Būtina padaryti šlapimo ir išmatų analizę. Radus kirminų, reikia atlikti dehelmintizaciją. Jei šlapimas pakitęs, tai negalima gydyti enurezės, neišgydžius pagrindinės ligos. Be to, būtina išsiaiškinti, kuo vaikas buvo gydytas ir kokie gauti gydymo rezultatai.
Jei nustatoma, kad vaikas serga lėtiniu tonsilitu ar jo adenoidai padidėję, reikia juos pašalinti. Lėtinis tonsilitas ir adenoidai pablogina bendrą organizmo būklę, ir gydymas gali būti nesėkmingas. Kalbant apie ligos prognozę su tėvais, visada reikia būti atsargiam – paaiškinti, kad liga yra nelengvai pagydoma, ir kad gydymo sėkmę nulemia tėvų pastangos bei vaiko noras pasveikti.
Taip pat svarbu gyvenimo sąlygos, režimas. Reikia pasidomėti, kokiame bute gyvenama, kaip vaikas praleidžia laisvalaikį, ar nepervargsta, ką valgo vakarienei, kada gula, kada keliasi, kaip miega nakti (ar užmiega greit, ar negreit, ar miega giliai, ar paviršutiniškai, ar tėvai žadina, ar atsikelia pats), kaip tėvai bei namiškiai žiūri į vaiko ligą, ar netraumuoja jo. .
Visa tai išsiaiškinus, parenkamas gydymo metodas. Mūsų nuomone, efektyviausias yra kompleksinis gydymas. Jis susideda iš: psichoterapijos, atitinkamo režimo, medi¬kamentinio gydymo, fizioterapinių procedūrų.

PSICHOTERAPIJA
Pastaruoju metu dauguma autorių mano, kad psicho¬terapija enurezės gydyme yra svarbiausia ir būtina komp¬leksinio gydymo dalis. Gydytojo pareiga yra ne tik gydyti ligonį, bet ir skatinti jo norą bei pastangas pasveikti.
Kai kurie autoriai rekomenduoja enurezę gydyti vien autosugestija. Ligonis privalo vakare pats sau įsikalbėti, kad pabus ir atsikels, kai panorės šlapintis. Gydymo truk¬mė priklauso nuo ligonio amžiaus, intelekto ir užsispyrimo.
Mūsų nuomone, tėvų ir vaiko pasitikėjimas gydytoju yra visų svarbiausias momentas psichoterapijoje. Šis pa¬sitikėjimas priklauso nuo gydytojo dėmesio ligoniui, paty¬rimo ir kt. Labai svarbu, kaip gydytojas užmezga kontaktą su vaiku ir jo tėvais, kaip renka anamnezę, kaip kalbasi su vaiku.
Kalbantis su vaiku ir aptariant gydymo eigą, siūloma vaiką pasisodinti prieš save (tėvai tegul sėdi nuošalyje). Psichoterapija pasiseks tik tada, jeigu ji bus atliekama ne skubotai, ne atmestinai. Todėl, jeigu gydytojas neturi pakankamai laiko, sergančio enureze vaiko apžiūrėjimą reikia atidėti patogesniam metui. Skubus darbas čia vi¬sada nesėkmingas. Gydyti jau gydytą vaiką yra daug sun¬kiau, nes reikia viską pradėti iš naujo, o vaikas nusivylęs gydymu ir nebepasitiki gydytojais.
Pagrindinis gydytojo uždavinys – sužadinti vaikui norą gydytis ir itikinti, kad jis galįs pasveikti. Paskyrus gydy¬mą, vaikui išaiškinama, kaip vartoti vaistus, koks turi bū¬ti jo dienos režimas. Primenama, kad, pradėjęs gydytis, šlapinsis rečiau ir kad naktį pabus pats. {Jeigu vaikui paskirta beladona ir efedrinas, tai iš tiesų taip ir bus – re¬čiau šlapinsis, greičiau pabus). Toliau paaiškinama, kad vaikas, pajutęs norą šlapintis, privalo tuoj atsikelti, nusišlapinti ir vėl atsigulti. Jeigu jis užsinorėjęs šlapintis dels, nesikels, greit užmigs, tada nusišlapins nevalingai.
Vaikui nuo šešerių – septynerių metų (netolygu protinis išsivystymas) paaiškinama, kad jis jau didelis, dėl to jo niekas nežadins, kad atsibusti privalo pats.
Po šio pasikalbėjimo vyresniems vaikams pasiūloma sąsiuvinyje kiekvieną rytą pažymėti praėjusios nakties re¬zultatus: jeigu lova sausa – rašyti 5, jeigu šlapia – 2. Bai¬gus gydymą, sąsiuvinį jis privalėsiąs parodyti gydytojui. Žymėjimas dienyne stimuliuoja vaiko pastangas.
Jeigu vaikas užmiega su mintimi, kad jis turės pabusti, tai miegant jo galvos smegenų žievėje sustiprėja jautrumas signalams iš šlapimo pūslės, ir refleksas tampa patvarus.
Vyresnio amžiaus vaikams reikia patarti, kad paskirtus vaistus nurodytu laiku išgertų patys. Jeigu vyresnio amžiaus vaikas dėl savo ligos nesijaudina ir nenori gydytis, tai gerų gydymo rezultatų pasiekti bus sunku. Su tokiais vaikais gydytojas turi kalbėtis griež¬čiau, įsakmiai, nurodyti jiems, kad jeigu vaistai nepadės, bus imamasi skausmingesnių priemonių.
Kai vaikas nerodo noro pasveikti, o tėvai nesistengia jam padėti – gydymas efekto neduos.
Jeigu pacientas yra trejų – šešerių metų, paaiškinama jam, kad jau laikas šio negero įpročio atsikratyti, kad jis pats turi stengtis naktį pabusti ir pasiprašyti ant puoduko. Kai dėl auklėjimo stokos vaikas nesupranta, jog šlapintis į lovą yra negerai, rekomenduojame palaukti, kol jis su¬bręs ir suvoks, kad elgiasi netinkamai, ir panorės gydytis.
Kartais motina dėl šios vaiko ligos kreipiasi anksti, kai vaikui tėra dveji – treji metai. Nevalingas šlapinimasis naktį iki trejų metų nėra patologija. Šiais atvejais reikia sutvarkyti vaiko miego ir mitybos režimą, patikrinti sveikatą (jeigu randama kokių nors sutrikimų, reikia gydyti), patarti motinai, kaip ugdyti valingo šlapinimosi refleksą. Jeigu vaikas dažnai nevalingai šlapinasi dieną, reikia paskirti beladonos lašų ilgesniam laikui.
REŽIMAS
Kadangi enurezę gali sukelti įvairiausi žalingi faktoriai, silpninantys bendrą organimo būklę, pavyzdžiui, pervargimas, peršalimas, miego stoka, psichinės traumos, netinkamas auklėjimas, todėl vaikui pirmiausia reikia sudaryti normalias gyvenimo sąlygas.
Sergantiesiems enureze, pagrindiniai režimo momentai yra šie: miego režimas, žadinimas, dieta, laisvalaikis.
Miego režimas. Pirmiausia išsiaiškiname su tėvais, kiek vaikas miega per parą, ar giliai, ar paviršutiniškai, greit ar negreit atsigulęs užmiega. Miego režimui skirtinas ypa¬tingas dėmesys, nes neišsimiegojimas išsekina centrinę nervų sistemą.
Labai svarbu, kad vaikai eitų miegoti vienodu laiku. Jei vaikas visada eina gulti tą pačią valandą, tai jis greit užmiega ir tuomet, kai nepavargęs.
J. Dombrovskos (1960) siūloma pa¬ros miego trukmė: nuo dvejų iki trejų metų vaikas turi miegoti 14 – 16, nuo ketverių iki šešerių – 12 – 14 valan¬dų; be to, ikimokyklinio amžiaus vaikai dieną po pietų turi miegoti 1 – 1,5 valandos. Nuo septynerių iki devynerių metų vaikai turi miegoti 11-14 valandų, vyresniojo mokyklinio amžiaus – apie 10 valandų.
Ikimokyklinio ir jaunesniojo mokyklinio amžiaus vai¬kai privalo gultis ne vėliau kaip 20-21 valandą. Jeigu vaikai užsisėdi iki vėlumos klausydamiesi suaugusiųjų kalbų, žiūrėdami televizoriaus laidų ar skaitydami knygą, tai jų nervų sistema per daug sudirginama, ir po to jie ilgai neužmiega.
Tėvai turi žinoti, kad pakankamas miegas yra viena pagrindinių sąlygų šiai ligai išgydyti.
Puikiausias vaiko migdytojas yra šiluma. Dėl to naktį vaiką reikia šiltai užkloti, ypač kojas, nes jei vaikas lovoje nesušyla, tai jis ilgai neuž¬miega. Nesušilęs vaikas paprastai nenori keltis iš lovos, nes bijo dar labiau sušalti. Naudinga vaikui vakare prie kojų padėtišiltą termoforą. Kambariai turi būti pakanka¬mai šilti.
Neretai pasitaiko, kad tėvai atveda gydyti enureze ser¬gantį vaiką, jau sykį nesėkmingai gydytą. Pradėjus klau¬sinėti, kaip vaikas miega ir kiek miega, pasirodo, kad eina gulti 23 valandą ir keliasi 7-8 valandą. Suprantama, to¬kiomis sąlygomis jokie vaistai nepadės. Gydytojas turi pa¬siūlyti tėvams pirmiausia sutvarkyti vaiko miego režimą, ir tik po mėnesio ar dviejų kreiptis dėl tolesnio gydymo, nespervargusiam vaikui vaistų nuo šios ligos nėra.
Žadinimas. Sergantį enureze vaiką iki penkerių – šeše¬rių metų amžiaus žadinti rekomenduojama vieną kartą per naktį, praėjus dviem – trim valandoms po to, kai vaikas atsigula.
Sergantieji enureze dažnai labai giliai miega. Vaikas net iškeltas iš lovos nepabunda. Negalima miegan¬čio vaiko sodinti ant naktinpuodžio, nes taip tik dar labiau įsitvirtina nevalingo šlapinimosi reflek¬sas. Vaikas pats turi išlipti iš lovos ir nusišlapinti.
Vyresniojo amžiaus vaikų žadinti negalima, nes jų są¬monė jau pakankamai išsivysčiusi. Vaikas, tikėdamasis, kad bus pažadintas, miega giliau ir nepabunda. Be to, jei vaiką žadiname kelis kartus per naktį, jis atsikelia išvargęs, nepailsėjęs. Tai išsekina nervų sistemą, ir liga pasunkėja.
Visomis priemonėmis reikia siekti to, kad vaikas, at¬siradus norui šlapintis, atsibustų pats.
Apie tai, koks svarbus miego režimas, gydant enurezę, rodo ši ligos istorija:
Danguolė M., šešerių metų, buvo gydyta kompleksiškai, bet pastovaus efekto negauta. Naktį į lovą šlapinosi 2 – 3 – 4 kartus per savaitę. Su motina niekaip negalima buvo susitarti, kad vaiką po pietų užmigdytų, o naktį nežadintų. Ilgai aiškinus apie popietinio miego svarbą ir apie tai, kad vaikas, žinodamas, jog jį vis tiek pažadins, miega be rūpesčio, pasisekė sutvarkyti miego režimą, ir mergaitė pasveiko.
I
Dieta. Skysčių ribojimas nakčiai nėra efektyvi priemo¬nė. Be to, tai padaryti ilgesnį laiką (3-4 mėnesius), tiek namuose, tiek ir kolektyve yra sunku. Dažniausiai vaikai randa būdų troškuliui numalšinti. Svarbu ne tai, kad vai¬kui per naktį neprisipildytų šlapimo pūslė, o tai, kad, prisipildžius jai, vaikas nuo poreikio šlapintis pabustų.
Mes siūlome nakčiai neperkrauti organizmo skysčiais. Dieną sergantysis enureze gali vartoti skysčių tiek, kiek ir visi sveiki vaikai. Rekomenduojama, kad jie vakarieniautų 18-19 val. (2-3 valandas prieš nakties miegą). Vakarienei neduoti per daug sriubos, kompoto. Nepatariama ir saldus pienas, nes nuo jo padidėja diurezė. Arbatos arba kefyro duoti tik vieną stiklinę. Netinka ir vandeningos daržovės, pavyzdžiui, arbūzai, agurkai, uogos. Vakare negalima duoti gazuoto vandens.
Laisvalaikis. Mokyklinio amžiaus vaikai laisvalaikį praleidžia įvairiai: skaito knygas, sportuoja, žiūri televizijos laidas. Visa tai reikia griežtai paskirstyti valandomis, kad sergantis vaikas nepervargtų. Labai svarbu vaikui kuo ilgiau būti gryname ore.
Vaikui, sergančiam enureze, būtina apriboti televizijos laidų žiūrėjimo laiką, nes nervinė įtampa bei pervargimas padidina smegenų žievės slopinimą, ir vaikas naktį nepa¬bunda.
Jeigu sergantysis enureze yra labai jautrus ir nervin¬gas, rekomenduojama visai neleisti žiūrėti televizijos lai¬dų 2 – 3 mėnesius, arba net tol, kol visiškai pasveiks.
Taigi, prieš pradedant gydyti enurezę, tėvams reikia išaiškinti režimo reikšmę, jo pagrindinius momentus ir reikalauti laikytis jo ne tik gydant vaiką, bet ir 2 – 3 me¬tus, baigus gydymą.
Kai kurių vaikų nesėkmingo gydymo priežastis yra ta, kad tėvai ir gydytojas visą dėmesį. skiria vaistams bei procedūroms, o minėtus režimo momentus laiko antra¬eiliais.

SANTYKIAI ŠEIMOJE
Sergančiam enureze vaikui yra pavojingos bet kokios psichinės traumos. Neretai motinos pastebi, kad vaikas po gydymo prišlapina lovą tuomet, kai susinervina.
J. Broda ir J. Sirota (1950), dirginę triušius faradizaci¬ja ir stipriais garsais, gavo emocionalinę oliguriją. Po dir¬gininio diurezė padidėjo 15 kartų, palyginus su norma. Matyt, po įvairių pergyvenimų ne tik sutrinka funkcine nervų sistemos būklė, bet gali padidėti ir diurezė.
Taigi ypatingas dėmesys kreiptinas į santykius šeimoje. Nesantaika šeimoje (barniai, muštynės, girtuokliavimai, skyrybos) yra stiprus dirgiklis, silpninantis centrinės ner¬vų sistemos funkciją.
Neigiamu faktoriumi taipogi gali būti neteisingas tėvų bei kitų šeimos narių elgesys su vaiku – meilės stoka, vai¬ko erzinimas, pajuoka, pažeminimas, neužpelnyta bausmė. Šitokioje aplinkoje vaikas neturi nei noro, pei vilties pa¬sveikti. .
Gydant sergantį enureze vaiką, siūlome santykius šei¬moje sutvarkyti taip, kad vaiko psichika nebūtų traumuojama.

MEDIKAMENTINIS GYDYMAS
Medikamentinio gydymo pagrindinis tikslas – stimuliuoti galvos smegenų žievės funkciją, reguliuoti vegeta¬cinius šlapimo pūslės inervacijos sutrikimus, koreguoti žievės, požievio disfunkciją bei gydyti neurotinius sutri¬kimus.
Pagrindiniais vaistais vaikui, sergančiam enureze, gydyti, laikome beladoną ir efedriną. Beladona slopina pa¬rasimpatinės nervų sistemos funkciją (A. Smirnov, 1957), keičia patologinių procesų dinamiką. Nuo beladonos atsileidžia pūslę ištuštinantis raumuo, padidėja šlapimo pūslės talpa, vaikas rečiau šlapinasi. Beladona ypač efektyvi, kai vaikas naktį šlapinasi 3 – 4 kartus arba dieną poreikis šlapintls yra imperatyvus.
Beladonos ekstrakto skiriame po 1 mg vieneriems amžiaus metams. Vietoj jo galima vartoti beladonos tinktūrą. Beladoną duodame keturias savaites. Reikalui esant, po dviejų savaičių kursas kartojamas. Šį preparatą vaikai pakelia gerai.
Slopinimo procesą žievėje mažiname efedrinu. Jis stimuliuoja smegenų žievę ir retikulinę formaciją (N. Veršinin, 1940; M. Meškovskij, 1961). Nuo jo vaikas miega ne taip giliai, atsiradus poreikiui šlapintis, pabunda greičiau. Efedriną dozuojame pagal amžių: nuo trejų iki penkerių metų vaikams skiriame po 0,008 g, nuo šešerių iki dešimties metų – 0,015 g, nuo vienuolikos iki penkiolikos metų – 0,025 g.
Beladoną ir efedriną skiriant milteliais, į juos galima pridėti sekurinino arba prozerino, vitamino Bl. Kaip cons¬tituens tuomet tinka kalcio glicerofosfatas. Pavyzdžiui, dešimties metų vaikui išrašome: ¬

Rp. Extr. Belladonnae 0,01

Ephedrini hydrochloridi 0,025 .

Proserini 0,01

Vit. B1 0,03

Calcii glycerophosphorici 0,3

M.f.pulv. D.t.d. Nr. 30

S. Išgerti po 1 miltelį vakare priėš miegą.
Bendram tonusui pakelti gali būti vartojamas sekuri¬ninas bei prozerinas. Pastarąjį skiriame po 1 mg, seku¬rininą – po 1,5 mg vieneriems amžiaus metams. Sekurinas pagerina raumenų tonusą, sustiprina medžiagų apy¬kaitos procesus, jaudinimo plitimą.
Skiriant medikamentinį gydymą, kiekvienu atveju in¬dividualiai įvertinama, kokie procesai -slopinimo ar dir¬ginimo – vyrauja centrinės nervų sistemos disfunkcijoje.
Efedriną skiriame tuomet, kai vaikas miega giliai. Jei vaikas miega paviršutiniškai, neramiai, naktį blaškosi, kalba, dažnai pabunda, pridedame medinalio. Pastarasis dau¬giau slopina požievį, negu žievę (I. Robiner, 1959) ir ma¬žina diurezę (B. Berchin, 1953).
Jeigu vaikas nevalingai šlapinasi dieną, tai ryte ir die¬ną duodame beladonos tinktūros (vienas lašas vieneriems amžiaus metams) kartu su valerijono tinktūra, o nakčiai – miltelį.
Jeigu po dviejų gydymo kursų vaiką reikia gydyti to¬liau, medikamentus tenka keisti – vietoj beladonos duo¬dame atropino lašų, vietoj efedrino – tinct. Gisengi, tinct. Schizandrae chinensis, fenaminą, melipraminą. Kartais skirtinas specialus žolių mišinys, pavyzdžiui:
Rp. Herbae Bursae pastoralis
Herbae Millefolii
Herbae Equiseti
Herbae Trapeoli recentis
Rhizoma graminis
Strobili lupuli
M.f. species
D.s. Šaukštą vaistažolių mišinio užpilti stikline verdančio vandens, 2 valandas palaikyti šiltoje vietoje, nukošti ir duoti gerti po šaukštą 4 kartus per dieną (vakare neduoti).

Gydant enureze sergantį vaiką, labai svarbu įvertinti psichinę jo būklę. Mokyklinio amžiaus asteniškiems, blo¬gai besimokantiems vaikams reikia, be specifinio gydymo, ilgesniam laikui skirti glutamino rūgšties, lipocerebrino ar aminalono. Apatiškiems ir abejingiems savo ligai vai¬kams siūlome skirti melipramino po 25-50 mg nakčiai.
Nervingiems vaikams 2 – 3 savaites duodame mepro¬bomatą, sedukseną, trioksaziną, reikalui esant, skiriame juos pakartotinai. Taip pat rekomenduotinos valerijono šaknų vonios. Vonia paruošiama taip: 1 šaukštą valerijono šaknų užpilti litru vandens, užvirinti, palaikyti šiltoje vie¬toje 2 valandas, po to perkošti, supilti į vonią. Vonios vandens temperatūra – 36 – 37°C, procedūros trukmė¬5 min.; palaipsniui laikas ilginamas iki 10 min. Vonios daromos vakare prieš miegą kas antra diena. Kursas – 10 vonių. Valerijono vonių kursą galima kartoti po dviejų mėnesių. Paprastai vaikai po vonių esti ramesni, geriau miega, valgo. Pasitaiko, tačiau retai, kad vaikas po vonios, būna irzlus ir negali užmigti. Tuomet vonių reikia nebedaryti.
Pastaruoju metu enurezė gydoma enurezoliu. Jo sudė¬tis yra analogiška mūsų vartojamiems milteliams: seku¬rinino -0,002, beladonos ekstrakto – 0,003, efedrino – 0,003, tiamino bromido – 0,01 ir kalcio gliukonato – 0,1.,
Enurezolis skiriamas po 1 tabletę 2 kartus per parą (prieš vakarienę ir prieš nakties miegą) septynerių – trylikos ir po 1,5 tabletės keturiolikos – penkiolikos metų vaikams. Gydymo kursas – 30 parų. Kartu su enurezoliu skiriamas bendras stiprinantis gydymas, gydomoji fizkultūra, fizio¬terapinės priemonės. Mūsų nuomone, geriau vartoti ne standartines enurezolio tabletes, o minėtos sudėties milte¬lius, individualizuojant preparatų dozes kiekvienam vai¬kui. Be to, gydant enuresis diurna, efedrinas nereikalingas.
Nervingus vaikus reikia ypač kruopščiai gydyti, nes jei vaiko bendra neurotinė būklė liks kokia buvusi, tai išgydyta enurezė gali pasikartoti. Suprantama, neužtenka nervingo vaiko gydyti vien medikamentais, jam reikia su¬daryti ir normalias gyvenimo sąlygas.

CHLORETILIO BLOKADA
Viena iš kompleksinio gydymo priemonių yra chloreti¬lio blokada. A. Višnevskis (1939) teigia, kad blokada vei¬kia dvejopai: anestezuoja ir dirgina. Principinis skirtumas tarp chloretilio ir novokaino blokadų, G. Vasilčenkos (1969) nuomone, yra tas, kad chloretilis silpniau anestezuoja, stipriau dirgina, o novokainas atvirkščiai – silp¬niau dirgina, stipriau anestezuoja.
Šaldant odą chloretiliu, odos temperatūra būna nevie¬noda. L. Laucevičius (1962) nustatė, kad, apipurškus chlor¬etiliu odos paviršių, po 10-20 s odos temperatūra suma¬žėja iki -10 0C. Mažėjant temperatūrai, oda pabąla. Odos paviršius anestezuojasi, kai jo temperatūra yra +10¬ – 12 0C. Užšaldžius didesnį odos plotą, jo temperatūra at¬sistato per 35 – 40 min., oda parausta dar greičiau. Užšal¬dytos zonos spalva nuo gretimo odos paviršiaus labai ski¬riasi.
Šaldyto chloretiliu odos paviršiaus kraujagyslės susi¬traukia, sustoja audinių kraujo apytaka, prasideda laikina jų anabiozė. Nustojus jį purkšti, kraujo apytaka labai greitai atsistato.
Ryškų odos paraudimą tik chloretiliu užšaldytoje zono¬je galima paaiškinti tuo, kad odoje yra daug neaktyvaus histamino, kuris šaldymo metu tampa aktyviu, susikaupia odos audiniuose ir jų kapiliaruose, o dirginant odą, kapiliarai išsiplečia (H. Kvetkovskij, 1943; O. Stepun, 1946; G. Mčeglišvili, 1957).
Šaldant sumažėja ne tik odos paviršiaus, bet ir giliau esančių audinių temperatūra.
L. Laucevičius, E. Nekrašas ir E. Motiejūnaitė (1963), eksperimentuodami su žiurkėmis, įrodė, kad po chloretilio blokadų žymiai pagerėja vidaus organų ir gilesnių audinių kraujo ir limfos apytaka, pagreitėja medžiagų apykaita.
G. Vasilčenko (1969) teigia, kad chloretilio blokada vei¬kia visą nervų sistemą. Nervinio audinio funkcija yra labili, ir dirginant jaudinimas pereina į parabiozes, arba apsauginio slopinimo būklę. Kuo daugiau centrų vienu metu atlieka tą pačią funkciją, tuo dažniau sutrinka jų tarpusavio veikla. Tų nervų sistemos skyrių, kurių jaudrumas sumažėjęs, papildomas dirgiklis jį padidins, ir atvirkščiai. Taip chloretilio blokados normalizuoja nervinius procesus.
Chloretilio blokadomis enurezę gydė keletas au¬torių. Pirmasis jas (juosmens srityje) pasiūlė I. Freudas (1926). Autorius kartais pasiekdavęs teigiamų rezultatų jau po 1 – 2 procedūrų. Iš 23 ligonių, jo gydytų chloretilio blokadomis, pasveiko 16.
G. Vasi1čenko (1969) juosmens srities chloretilio blokadomis gydė 118 ligonių (pasveiko 74), M. Beliajevas (1968) – 93 ligonius (pasveiko 80), J. Gurskis (1970) 318 vaikų (pasveiko 95,4 % ). Pastarasis kartu skyrė bendrą stiprinantį gydymą ir psichoterapiją. Šiuo metodu enurezę gydė A. Goldenbergas (1936), V. Kirilova (1951), A. Vochminova (1968) ir kt.
A. Kuteikinas (1930) vietoj chloretilio vartojo sniegą arba ledą su druska, kuriuos laikydavo juosmens srityje 1-2 minutes, kol oda parausdavo. Atliekamos 3 tokios procedūros per savaitę. Gydymo trukmė – 3 savaitės.

Rentgeno – urologiniai tyrimai ir jų įtaka gydymo rezultatams
Sergantiesiems enureze buvo atlikti šie tyrimai: 25 – juosmens – kryžkaulio slankstelių rentgeno nuotraukos, 20 – cistogramos, 4 – cistoskopija. Spina bifida posterior rentgeno nuotraukose konstatuota: S1 – aštuoniems, S5 – vie¬nam, L5 – S1 – dviems. Iš viso spina bifida rasta vienuolikai (44 %) vaikų. Iš jų 4 vaikai enureze susirgo vyresniame amžiuje. Stuburo slankstelių sakralizacija arba liumbalizacija rasta penkiems vaikams (L5 – 4, S1 – 1). Taip pat juosmens – kryžkaulio slankstelių rentgeno nuotraukos padarytos ir 20 sveikų vaikų. Jose spina bifida S1 rasta septyniems (33 %).

Cistograma

Iš 20 cistogramų „liežuvio“ simptomas (apatinėje cistogramos dalyje matosi mažiau intensyvus liežuvio formos šešėlis.) konstatuotas 10 (50%) vaikų.
Keturiems vaikams atlikta cistoskopija ir visiems kons¬latuota šlapimo pūslės sfinkterių atonija arba nepakankamumas. Po gydymo šie vaikai pasveiko.
Kokią įtaką spina bifida ir ,,liežuvio“ simptomas turi gydymo rezultatui? Spina bifida rasta 11 vaikų, gydymas neefektyvus – dviems, ,liežuvio“ simptomas – 10 vaikų, gydymas neefektyvus – trims, kuriems buvo ir spina bifida, ir „liežuvio“ simptomas, gydymas neefektyvus vienam. Iš 7 vaikų, kurie minėtų pakitimų neturėjo, gydymas buvo neefektyvus trims.
Pateikiame keletą ligos istorijų išrašų:
Berniuko L., devynerių metų, šlapimo pūslės talpa 200 ml, cistogramoje „liežuvio“ simptomas; L5 – spina bifida posterior, S1 – liumbalizacija. Berniukas sirgo enureze nuo mažens, susišlapindavo per naktį 2 – 3 kartus. Po gydymo pasveiko.
Alinos A., vienuolikos metų, šlapimo pūslės talpa 200 ml. Cistogramoje ir stuburo slanksteliuose patologinių pakitimų nerasta. Mergaitė sirgo enureze nuo aštuonerių metų. Šlapindavosi naktį 1 – 2 kartus. Gydymas buvo neefektyvus.
Henriko A., keturiolikos metų amžiaus, šlapimo pūslės talpa 200 ml. Cistogramoje ir stuburo slankstelių rentgeno nuotraukoje patologinių pakitimų nerasta. Cistoskopuojant konstatuota šlapimo pūslės sfinkterių atonija ir Aleksejevo – Šramo simptomas. Berniukas nuo aštuonerių me¬tų nevalingai šlapinosi ir tuštindavosi dieną, o miegant tik susišlapin¬davo. Po gydymo pasveiko.
Remdamiesi atliktais tyrimais, turime pagrindo teigti, kaip ir daugelis kitų autorių, kad nei spina bifida, nei, „liežuvio“ simptomas, nei šlapimo pūslės sfinkterių atonija gydymo rezultatams įtakos neturi. Vieni vaikai pasveiksta su minėtais pakitimais, kitiems, neturintiems šių pakitimų, – gydymas yra neefektyvus.
Neigiami kompleksinio gydymo rezul¬tatai. Norėdami sužinoti, kurios vaikų grupės gydymo rezultatai buvo blogiausi, palyginsime neigiamus sirgusiųjų pirmine ir antrine enureze gydymo rezultatus pagal amžiaus grupes.
Neigiami kompleksinio gydymo rezultatai sirgusiųjų pirmine ir antrine enureze
Amžius (metais) Pirminė enurezė Antrinė enurezė

Vaikų skaičius Be rezultatų Vaikų skaičius Be rezultatų
3 – 5 35 2 (5,7%) 7 1 (14,3%)
6 – 8 41 5 (12,2%) 18 1 (5,3%)
9 – 12 40 5 (12,4%) 38 2 (5,3%)
13 – 16 18 3 (16,6%) 7 –
Iš viso: 134 15 (11,2%) 70 4 (5,7%)

Gydymo rezultatai sirgusiųjų pirmine enureze buvo žymiai blogesni. Be to, šioje grupėje išryškėjo ir tai, kad kuo vyresni vaikai, tuo dažniau būna neigiami rezultatai.
Neigiamų gydymo rezultatų priežastims paaiškinti pa¬teikiame keletą ligos istorijų išrašų:
Olė D., trylikos metų, nuo mažens naktimis nevalingai šlapinasi i lovą. Susišlapina, kai tik užmiega. Nervinga, užsispyrusi, nepaklusni, namuose su visais kasdien ginčijasi, greit verkia, linkusi į isteriją. Mo¬kosi gerai. Tėvai tarnautojai. Gyvenimo sąlygos geros. Šlapimo ir išmatų analizė normali. Nuo dvylikos metų serga mėnesinėmis. Gydyta chlor¬etilio blokadomis, beladona, efedrinu, prozerinu. Tuo metu, kai buvo atliekamos procedūros (šaldymas chloretiliu), mergaitė pati pabusdavo ir nei vieno karto nepasišlapino nevalingai. Baigus gydymą chloretilio blokadomis, mergaitė vėl pradėjo šlapintis į lovą. Atlikta 10 seansų kalcio galvaninės apykaklės, bet teigiamų rezultatų negauta. Pasiūlyta padaryti novokaino blokadas, nuo kurių atsisakė dėl to, kad bijosi „adatų“; pasiūlius gydymą Laskovo aparatu, atsisakė dėl to, kad galinti išsigąsti.

Greičiausiai, neigiami gydymo rezultatai gauti dėl sunkios neurotines būklės. Šiuo atveju ilgai ir atkakliai reikejo gydyti bendrą neurozę.
Kita ligos istorijos ištrauka:
Saša T., devynerių metų, nuo mažens nevalingai šlapinasi i lovą 1 – 2 kartus per naktį. Šeimoje tik vienas vaikas. Tėvai darbininkai. Tėvas anksčiau dažnai išgerdavęs. Motina dirba naktimis, berniukas vakare lieka vienas. Režimo nesilaiko. Motina vaiką labai lepina. Saša ramus, mokosi gerai, dėl savo ligos nesijaudina. Šlapimo ir išmatų ana¬lizė normali. Stuburo slankstelių rentgeno nuotraukoje patologinių pakitimų nerasta. Paskirtas kompleksinis gydymas. Darant chloretilio blokadas, vaikas dažnai išmiegodavo visą nakti sausas ir neprisišlapindavo. Baigus šaldymo procedūras, ligonis vėl šlapindavosi i lovą kiekvieną naktį.
Sekančiais metais Saša gydytas stacionare. Pakartotas kompleksinis gydymas, panaudotos eriteminės kvarco dozės, adiurekrinas. Ligoninėje išgulėjo 18 parų („sausų“ naktų buvo tik 4). Namuose vaikas nevalingai šlapinasi kaip ir prieš gydymą. Praėjus dvejiems metams, berniukas stacionare gydėsi antrą kartą. Nors buvo gydytas chloretilio ir novokaino blokadomis, kalcio galvanine apykakle 25% magnio sulfato injekcijomis pagal Korenbergą, teigiamų rezultatų nepasiekta.
Greičiausiai, gydymas buvo neefektyvus del to, kad motina sūnų labai lepino, o pats vaikas dėl savo ligos nesijaudino, nesilaikė režimo ir nesistenge pasveikti.
Vaikai, kurie sunkiai pasiduoda auklėjimui, nedrausmingi, gydosi nenoriai, nesilaiko režimo, dažniausiai sunkiai išgydomi. Tik tuomet, kai sugebama įdiegti vaikui norą pasveikti, galime tiketis sėkmes.
Daugiausia neigiamų gydymo rezultatų (16,6%) yra trylikos – šešiolikos metų pirmine enureze sirgusių vaikų grupeje.
Greičiausiai, blogesni šios vaikų grupes gydymo rezultatai yra ne tik dėl patologinio reflekso įsisenėjimo, bet ir dėl neurotines sirgusiųjų būklės, kuri ilgainiui išsivysto dėl enurezės.
Pagal S. Miulnerį (1961) enurezės gydymo sėkme priklauso nuo vaiko protinio išsivystymo, tėvų ir vaiko pastangų. Kai kurių vaikų nenorą gydytis nuo juos varginančios ligos reikia aiškinti neuropatija.
J. Krasnogorskis (1958) teigia, kad sveiko vaiko tikslo siekimo instinktas yra išsivystęs gerai, o neuropato jis dažnai susilpnėjęs. Jis taip pat mano, kad aplinkos faktorius labai svarbus psiehoneurotinės būklės išsivystymui. Šios būklės negali būti išgydomos, jeigu nesudaromos tinkamos aplinkos sąlygos.
Pagrindinės neigiamų gydymo rezultatų priežastys bu¬vo šios: ligos įsisenėjimas, sunki neurotinė vaiko būklė, netinkamos aplinkos ir gyvenimo sąlygos, nepakankamos tėvų ir vaikų pastangos.
Gana dažnai neigiamai veikia ir tai, kad vaikas poliklinikoje gydomas be sistemos, gydymas ne individualizuojamas, vaikas nedispanserizuojamas, laiku neatvyksta pas gydytoją.

RECIDYVAI
Ligos recidyvas bus tuomet, kai vaikas nevalingai pradės šlapintis ne anksčiau kaip praėjus dviems mėnesiams po gydymo. Recidyvus skirstomi į ankstyvuosius ir vėlyvuosius. Ankstyvųjų recidyvų (iki pusės metų) buvo 28 (9,9%) atvejai. Vėlyvųjų recidyvų (antrame pusmetyje) – 9 (3,2%), po vienerių metų ir vėliau – 13 (4,6%) atvejų. Iš 281 gydyto vaiko liga recidyvavo 50.
Greičiausiai, anksti liga recidyvavo dėl to, kad susidaręs valingo šlapinimosi refleksas buvo nepakankamai stiprus, ir net silpni neigiami dirgikliai (pavargimas, sušalimas, susijaudinimas) vėl atnaujino patologinį refleksą. Be abejo, svarbiausias vaidmuo tenka bendrai neurotinei vaiko būklei. Jei jos gydymu pakankamai nesirūpinama, tai negalima tikėtis gerų ir pastovių rezultatų.
Vėlyvųjų recidyvų priežastis paprastai esti koks nors stipresnis neigiamas dirgiklis. Vėlyvieji recidyvai (22 atvejai) buvo dėl tokių priežasčių:, dėl peršalimo – 2, dėl gripo – 4, dėl psichinės traumos – 2, dėl cistito – 1, pavasarį – 6, dėl neaiškios priežasties – 7. Pavasarį liga, matomai, recidyvuoja dėl bendro vaiko nusilpimo.
Vėlyvuosius recidyvus reikia aiškinti smegenų žievės dominantės inertiškumu (A. Uchtomskij, 1950): dominantė gali pereiti į paslėptą potencialią būklę, o susidarius ne¬palankioms aplinkos sąlygoms, vėl gali pradėti veikti.
Norint, kad liga nerecidyvuotų, nervin¬giems ir blogose sąlygose gyvenantiems vaikams reikia skirti pakartotinį kompleksinio gydymo kursą, kad įsitvir¬tintų valingo šlapinimosi refleksas. Tokius vaikus dispan¬serizuojant, būtina atkreipti dėmesį į bendrą neurotinę jų būklę. Taip pat jie privalo 2 – 3 metus laikytis nuro¬dyto režimo – nepervargti, neperšalti, vengti psichinių traumų, pakankamai išsimiegoti ir kt. Pavasarį rekomen¬duotina vitaminų terapija. Po kiekvienos persirgtos ligos skirtinas bendras stiprinantis gydymas.

VAIKŲ, SERGANČIŲ ENUREZE, PRIEŽIŪRA VAIKŲ KOLEKTYVUOSE
Enureze sergančiuosius reikia guldyti šiltesnėje patalpoje, užkloti dviem antklodėmis (jeigu viena nepakankamai šilta). Patalpose, kur nėra centrinio šildymo, kur šalti koridoriai ir išvietės, naktinpuodį reikia padėti kiekvienam sergančiajam enureze prie lovos.
Tokie vaikai turi dėvėti avalynę ir drabužius, atitinkančius sezoną. Žiemą būtinai reikia jiems parūpinti šiltas kojines. Svarbu, kad dieną kojos būtų sausos. Prižiūrėti, kad vaikai per naktį išsidžiovintų batus ir kojines.
Prieš gydymą medicinos personalas privalo vaikams paaiškinti, kad jie tures laikytis dietos, nustatyto miego režimo, taip pat ir tai, kad gydomų vyresnių vaikų niekas nežadins, kad jie patys privalės atsibusti.
Labai svarbu kolektyve sutvarkyti miego režimą. Geriau sergančiuosius guldyti ramesnių vaikų kambariuose, kad vakare atsigulę jie galėtų greit užmigti.
Sergančiuosius enureze reikia atleisti nuo fizinio darbo, kad nepervargtų. Svarbu keletą dienų prieš gydymą vaikui sužadinti norą ir viltį pasveikti; reikia; kad vaikai gydymo procedūrų lauktų.
Pasikalbėti būtina atskirai su berniukais ir su mergaitėmis.
Geriau, kad procedūras atliktų ta pati medicinos sesuo. Procedūros iš pradžių daromos patiems mažiausiems vaikams, nes didesnieji labiau varžosi.

Vaikų kolektyve medicinos sesuo turi užvesti grupės dienyną. Kiekvienas sergantysis nustatytu laiku privalo jai pranešti praleistos nakties rezultatus. Vaistus vaikams išdavinėja medicinos sesuo arba patikima auklėtoja. Ne¬galima vaistų išdalyti vaikams iš anksto.

ENUREZES PROFILAKTIKA
Pirminės ir antrinės enurezės profilaktikos priemonės šiek tiek skiriasi. Kad vaikai nesirgtų pirmine enureze, reikia sudaryti tinkamas sąlygas valingam šlapinimosi refleksui vystytis, o kad nesirgtų antrine – sutvarkyti gyvenimo sąlygas taip, kad išsivystęs valingo šlapinimosi refleksas dėl vienų ar kitų priežasčių netaptų patologiniu.
Ugdant valingo šlapinimosi refleksą, svarbiausia yra aplinka, kurioje vaikas gyvena, jo auklėjimas ir sveikata. Išugdyti kūdikiui sąlyginius valingo šlapinimosi ref¬leksus galima tik tada, kai jo didieji smegenų pusrutuliai pasiekia tam tikrą išsivystymo laipsnį.
Nuo kada vaiką sodinti ant puoduko? Autorių nuomo¬nės įvairios: vieni rekomenduoja pradėti anksti, nuo pir¬mojo mėnesio (S. Dienison, 1959; R. Dellaert, 1950 ir kt.), kiti – nuo aštuonių – devyniu mėnesių (T. Simson, 1958). T. Simson nuomone, vaikas švaros įgūdžius įgyja įvairiu laiku. Tai priklauso nuo auklėjimo ir vaiko sveikatos.
Jeigu vaikas dažnai serga ūminėmis ir lėtinėmis ligo¬mis, tai jo smegenų žievės jaudrumas yra sumažėjęs, ir sąlyginiai refleksai vystosi sunkiai.
N. Krasnogorskis (1958), tirdamas vaikų sąlyginius ref¬leksus, įrodė, kad vaikų iki trijų mėnesių smegenų žievė yra nepakankamai išsivysčiusi, dėl to sąlyginiai refleksai susidaro lėtai, o nuo šešių mėnesių jie jau lengvai susi¬daro, įsitvirtina ir automatizuojasi.
B. Laskovo (1966) ir V. Vlasovo (1958) nuomone, vaiką reikia pradėti sodinti ant puoduko nuo penkių – šešių mė¬nesių. Gerai prižiūrimas ir sausai užlaikomas kūdikis jau pir¬mais gyvenimo mėnesiais, gulėdamas šlapiuose vystykluo¬se, reiškia nepasitenkinimą. Kad vystytųsi valingas šlapinimosi refleksas, kūdikį nuo penkių mėnesių sodiname ant naktinpuodžio dieną tokiu laiku, kada jo pūslė prisipildo šlapimo: prieš miegą, po miego, pavalgius, po pa¬sivaikščiojimo. Geriausiai sodinti ant medinės kėdutės su skyle, kad kūdikio negąsdintų šaltas puodukas. Naktį vai¬ką sodiname ant naktinpuodžio, praėjus dviem – trim va¬landoms nuo atsigulimo.
Dažniausiai vaikai, prikelti vieną kartą naktį, toliau miega iki ryto sausi. Vaikus naktį reikia šiltai užkloti, nes sušalę dažniau šlapinasi. Svarbu, kad vaikas naktį nesišlapintų ant puoduko miegodamas, nes tai dar labiau stiprina nevalingo šlapi¬nimosi refleksą.
Vystant valingo šlapinlmosi refleksą, svarbu ne tik mechaniškai vaiką sodinti ant naktinpuodžio, bet ir nuo¬latos ugdyti jam švaros pojūtį. Kuo anksčiau vaikas su¬pras, kad šlapintis į lovą yra negražu ir negerai, tuo leng¬viau bus išugdyti valingo šlapinimosi refleksą.
Jeigu kūdikis nuolat guli šlapiuose vystykluose ar šla¬pioje patalynėje, tai tas trukdo ne tik normaliam valin¬go šlapinimosi refleksui vystytis, bet ir pasidaro sąlyginiu dirgikliu šlapintis nevalingai. Šeimose, kur motinos yra pakankamai švarios, reiklios sau ir kitiems, mažiau vai¬kų serga enureze.
Labai svarbu reguliarus miego ir budėjimo ritmas. Net sveikas, jaunas žmogus, jei jis labai pervargęs (po ilgo žygio, nemiegotų naktų), gali nusišlapinti į lovą.
Vaikas turi eiti miegoti ir keltis nustatytu laiku. Tuo¬met atsigulęs greit užmiega, nors ir nepavargęs, o ryte laiku nubunda ir atsikelia žvalus, pailsėjęs. Svarbu vaiką iš mažens įpratinti prie nustatyto miego režimo ir jo griež¬tai laikytis. Be. abejo, kambarys, kuriame vaikas miega, turi būti išvėdintas.
Paprastai dienos valingo šlapinimosi refleksas išsivysto vienerių metų, nakties – nuo dvejų iki trejų metų vaikams.
Valingo šlapinimosi refleksas gali ne išsivystyti ne tik dėl netinkamo auklėjimo, bet ir dėl patologinės galvos smegenų žievės būklės. Tuomet reikia gydyti pagrindinę priežastį, stiprinti bendrą organizmo būklę bei nervų sis¬temą. Nusilpęs vaiko organizmas ir antisanitarinės sąlygos: šaltas, drėgnas butas, nešvara ir netvarka šeimoje, tai faktoriai, kurie skatina enurezės vystymąsi.
Antrinė enurezė issivysto vaikams paprastai nuo trejų iki devynerių metų. Daugeliui šio amžiaus vaikų centrinės nervų sistemos veiklą sutrikdo tokie staigūs faktoriai, kaip išgąstis, liga, peršalimas, gyvenimo vietos pakeitimas. Ypač reikia saugoti vaiką, kad jis neperšaltų , kojų ir nesusirgtų šlapimo pūslės ligomis. Taip pat svar¬bu ir vaiko priežiūra vaikų lopšelyje ar darželyje, ypač pirmosiomis dienomis. Jeigu vaikas, pradėjęs lankyti vaikų darželį, pradeda naktimis šlapintis į lovą, rodo, kad vaiko priežiūra nėra gera.
Netinkami aplinkos faktoriai ypač kenksmingi mažiems vaikams, kai jų nervų sistema, kaip ir visas organizmas, dar formuojasi. Tokie neigiami dirgikliai, kaip bausmės, gąsdinimai, nuolatiniai barniai bei nesantaika šeimoje taip pat gali sutrikdyti atitinkamus mechanizmus, reguliuojan¬čius šlapinimosi aktą.
Enurezės profilaktikoje svarbiausia yra sveikas, užgrūdintas vaiko organizmas. Ypač svarbu sportas ir rytmetinė mankšta. Vaikas ryte prie atviro langelio turi atlikti rytmetinę mankštą. Sistemingai ją atliekant, pagerėja nervų sistemos veikla, sumažėja jos jaudrumas, pagerėja savijauta ir bendra būklė.
Vaikai, sergantys enureze, gali užsiiminėti ne visomis sporto rūšimis. Jie negali dalyvauti varžybose, ilguose žygiuose, bėgti ilgų distancijų, maudytis ežere, jūroje ar upėje, jeigu vandens temperatūra žemesnė kaip 20°C, nes nuo peršalimo liga recidyvuoja.

Jaunesniojo mokyklinio amžiaus vaikams rekomenduojama rytmetinė mankšta, taip pat judrūs žaidimaį, šokinė¬jimas per virvutę, žaidimai su sviediniu, čiuožimas, slidinėjimas, važinėjimas dviračiu.
Vyresniojo mokyklinio amžiaus vaikams, be rytmetinės mankštos, rekomenduojama stalo tenisas, plaukymas, meninė gimnastika, lengvoji atletika, slidinėjimas, čiuo¬žimas, tinklinis.
Sportuodami vaikai neturi pervargti.
Sergantieji enureze, ne tik gydymo tikslais, bet ir recidyvų profilaktikai privalo 2 – 3 metus kartu su rytmetine mankšta daryti specialius gydomosios gimnastikos pra¬timus.

LITERATŪROS SĄRAŠAS:

1. S. Račiūtė – Butinavičienė „Vaikų enurezė“ leidykla „Mokslas“, 1976
2. Šeimos sveikata „Minirin“
3. Žurnalas „Sveikas žmogus“ 2002m. Nr. 11
4. Žurnalas „Sveikata“ 2005m 8 – 9
5. http://www.vaikosveikata.lt/index.php?id=ligos&sk=ligos4
6. http://www.astrameda.com/enureze_straipsnis.htm

TURINYS:

ĮVADAS 3
Enurezės paplitimas 4
Enurezės etiologija ir patogenezė 5
Pagrindiniai gydymo metodai 12
KOMPLEKSINIO GYDYMO METODIKA 24
SANTYKIAI ŠEIMOJE 29
MEDIKAMENTINIS GYDYMAS 29
CHLORETILIO BLOKADA 32
Rentgeno – urologiniai tyrimai ir jų įtaka gydymo rezultatams 33
RECIDYVAI 36
VAIKŲ, SERGANČIŲ ENUREZE, PRIEŽIŪRA VAIKŲ KOLEKTYVUOSE 36
ENUREZES PROFILAKTIKA 37
LITERATŪROS SĄRAŠAS: 40

Leave a Comment