ligos istorija

KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETINĖS KLINIKOS

DOKUMENTINIAI DUOMENYS

Ligos istorijos Nr. C-811634-1/2008

Vardas, Pavardė: N.V.

Tautybė: lietuvis

Lytis: vyras

Gimimo data: 1953-03-11

Kraujo grupė: A (II) Rh (+)

Pensininko pažymėjimo nr.

Dirba: LR VRM, skyriaus vedėjas

Nuolatinė gyvenamoji vieta: Kaunas

Siuntusi įstaiga: KMUK konsultacinė poliklinika

Hospitalizavimo data:2008-11-10

Išrašymo data: 2008-11-19

Gulėjo skyriuje: 9 dienas

Skyrius: KMUK Reumatologijos skyrius, 93 palata

Siuntusios įstaigos diagnozė: TLK – 10: M06.0 Kitas reumatoidinis artritas. Seronegatyvus reumatoidinis artritas

Klinikinė diagnozė: Arthritis rheumatoidea, stadium II, cursus lentus, acivitas IIIo, seropositiva. Insufficientia functionalis IIo. Spondylosis Th11-12. Spondyloarthrosis L4-5. Anterolistosis L5. Rheumatismus inactivus: affectio aortalis et mitralis. Morbus ischemicus cordis. Angina pectoris stabilis, classis functionalis III. Hypertensio primaria IIIo (R-3). Cardiopathia hypertensiva.

Galutinė klinikinė diagnozė:

Pagrindinė liga: Arthritis rheumatoidea, stadium II, cursus lentus, acivitas IIIo, seropositiva

Gretutinės ligos:Rheumatismus inactivus. Morbus ischemicus cordis. Angina pectoris stabilis, classis functionalis III. Hypertensio primaria III (R-3)

Komplikacijos: Insufficientia functionalis IIo. Spondylosis Th11-12. Spondyloarthrosis L4-5. Anterolistosis L5. Affectio aortalis et mitralis rheumatica. Cardiopathia hypertensiva.

Ligos baigtis: Pacientas išrašytas iš stacionaro, paskirtas ambulatorinis gydymas.

NUSISKUNDIMAI

Skundžiasi bendru silpnumu, karščiavimu, dešinio kelio skausmu, sutinimu. Skausmas intensyvus, nuolatinis (skauda ir ramybėje, o ypač – judesių metu), plinta tiek į šlaunį, tiek į blauzdą. Sąnario funkcija sutrikusi (negali normaliai sulenkti dešinės kojos per kelį). Skauda ir plaštakų, pėdų, pečių, alkūnių sąnarius, nugarą, tačiau šis skausmas atsirado jau žymiai seniau, yra ne toks stiprus.

ANAMNESIS MORBI

Pacientas apie 17m. serga seropozityviu reumatoidiniu artritu. Liga prasidėjo kelių, čiurnų sąnarių pažeidimu, vėliau buvo pažeisti smulkieji plaštakų sąnariai. Gydymui naudojo plakvenilį 200mg x 2, movalį 15mg x 1.

Prieš 10 d. pradėjo viduriuoti. Pacientas sakosi prieš tai išgėręs turguje pirkto pieno. Viduriavo tris dienas, sekančią dieną(penktadienį) sutino dešiniojo kelio sąnarys, tapo skausmingas, karštas, pasidarė sunku sulenkti koją. Skausmą malšino nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo, tačiau jie nepadėjo. Pacientas kreipėsi į šeimos gydytoją, ambulatoriškai atliktuose tyrimuose: leukocitų -11,9 * 109 / l ( norma 4,0 – 9,0* 109 ), neutrofilų – 9,20*109 /l (norma 1,5 – 4,5 * 109/l) arba 77,3 % (norma 40 -75 %), CRB – 81,9 mg/l (norma iki10mg/l), ENG – 89mm/val. (norma vyrams 1-20 mm/val.), šlapimo rūgštis 345mcmol/l (norma vyrams 180 – 420 mcmol/l).

Pacientas buvo atsiųstas į KMUK konsultacinę polikliniką reumatologo konsultacijai. Įvertinus būklę nuspręsta stacionarizuoti į KMUK Reumatologijos skyrių tolesniam tyrimų ir gydymo plano sudarymui.

ANAMNESIS VITAE

Pacientas šiuo metu nerūko, metė prieš 25 metus, rūkė apie 10 metų. Alkoholį vartoja saikingai.

Vedęs, turi du sūnus.

Dirba tarnautojo darbą.

Gyvenimo sąlygos geros, materialinė padėtis gera, mityba normali.

Vaikystėje sirgo vėjaraupiais, buvo išoperuota angina.

Prieš 8 metus susirgo reumatu, liga komplikavosi mitralinio ir aortos vožtuvų pažeidimu. 2008-11-25 planuojama šių vožtuvų protezavimo operacija.

Prieš 5 metus diagnozuota arterinė hipertenzija. Vartojant medikamentus (metaprololį) vidutinis AKS 140/70 mmHg. Liga komplikavosi hipertenzine kardiopatija.

Prieš tris metus diagnozuota išeminė širdies liga ir stabili krūtinės angina. Vartoja trimetazidiną, aspiriną, omega 3 riebalų rūgštis.

Avarijų, traumų, kraujo perpylimų neturėjo.

TBC, MI, venerinėmis, nervų, psichinėmis ligomis, cukriniu diabetu, tuberkulioze, onkologinėmis ligomis nesirgęs, alergijų nepastebėta. Apendicitas neišoperuotas.

Abu tėvai sirgo hipertenzija, tėvas mirė ištikus insultui.

STATUS PRAESENS

Bendrosios būklės įvertinimas. Bendra būklė vidutinė. Pacientas jaučia bendrą silpnumą. Sąmoningas, orientuotas, galimas pilnas kontaktas, į klausimus atsako adekvačiai. Laisvos aktyvios padėties, veido išraiška normali.

Kūno sandara. Pacientas 178 cm ūgio ir 75 kg svorio. KMI = 23,7. Kūno sudėjimas normalus. Kūno padėtis – aktyvioji laisva. Laikysena normali, judesiai kiek suvaržyti dėl skausmo.

Kūno temperatūra 37,1° C.

Gleivinės rausvos, veido ir kūno spalva normali – oda rausva, be išbėrimų. Ant kūno randų nematyti. Kojose edemų nėra. Limfmazgiai nepadidėję, skydliaukė normali.

Kvėpavimo sistema. Nekosėja, neskrepliuoja, balsas neužkimęs, krūtinės ląsta nedeformuota, kvėpuojant juda simetriškai. Fremitus pectoralis normalus. Perkutuojant girdimas normalus perkusinis garsas, apatinės plaučių ribos paslankios. Auskultuojant plaučiuose girdimas normalus vezikulinis kvėpavimas, be karkalų, kvėpavimas ritmiškas 15 k / min.

Širdies ir kraujagyslių sistema. Kaklo kraujagyslių ar epigastriumo pulsacijos nematyti. A.femoralis, a.poplitae, a.tibialis posterior ir a.dorsalis pedis pulsas čiuopiamas. Širdies veikla ritmiška. Širdies viršūnės trinksnis ir perkusinės ribos normalios, I ir II tonai sustiprėję, ties širdies viršūne girdimas sistolinis ūžesys (dėl mitralinio vožtuvo nesandarumo), aortos klausymo taške – sistolinis ūžesys dėl aortos angos stenozės. Dėl anginos pectoris skundžias krūtinės skausmais. AKS 145/ 90 mmHg, pulsas 72 k /min., ritmiškas.

Virškinimo sistema. Dantų būklė gera (sanuota), liežuvis kiek apneštas, drėgnas. Tonzilės išoperuotos. Apetitu nesiskundžia, rijimas nesutrikęs, pilvas ramus, minkštas, pilvaplėvės dirginimo simptomo nėra.. Dujos išeina, tuštinasi normaliai. Auskultujant girdima normali peristaltika. Perkutuojant ir palpuojant nenustatyta kepenų ir blužnies pakitimų. Skausmingų taškų pilve nepastebėta.

Urogenitalinė sistema. Šlapinimosi sutrikimų nenustatyta, paros šlapimo kiekis normalus. Abipusis neigiamas Džordano simptomas. Lytinės sistemos veikla nusiskundimų neturi.

Nervų sistema. Jautrumas nepadidėjęs, miegas nesutrikęs, vyzdžiai normaliai reaguoja į šviesą, sąmonė aiški, orientacija, regėjimas ir klausa nesutrikę. Parezių ir paralyžių nėra.

STATUS SPECIALIS

Dešinio kelio sąnarys ryškiai sutinęs, paraudęs, karštas, sutrikusi funkcija. Reumatoidinio artrito deformuoti abiejų plaštakų didžiųjų pirštų proksimaliniai sąnariai, kairės rankos rodomojo piršto proksimalinis sąnarys, pėdų smulkieji sąnariai.

PRELIMINARI DIAGNOZĖ

Remiantis nusiskundimais (bendras silpnumas, karščiavimas, dešinio kelio sąnario skausmas), anamnezės duomenimis (prieš sutinstant sąnariui, pacientas tris dienas viduriavo išgėręs turguje pirkto pieno, ambulatoriniai tyrimai: leukocitų -11,9 * 109 / l ( norma 4,0 – 9,0* 109 ), neutrofilų – 9,20*109 /l (norma 1,5 – 4,5 * 109/l) arba 77,3 % (norma 40 – 75 %), CRB – 81,9 mg/l (norma iki10mg/l), ENG – 89mm/val. (norma vyrams 1-20 mm/val., šlapimo rūgštis – 345mcmol/l (norma vyrams 180 – 420 mcmol/l)), objektyvaus tyrimo duomenimis (dešinio kelio sąnarys sutinęs, paraudęs, karštas, sutrikusi jo funkcija) diagnozė: Arthritis reactiva genum dex. act. III. Arthritis rheumatoides cursus lentus, act III, st. II, seropozitiva. IF II. Rheumatismus inactivus: affectio aortalis et mitralis. Morbus ischemicus cordis. Angina pectoris stabilis cl.f. III. Hypertensio primaria III (R-3). Cardiopathia hypertensiva.

TYRIMŲ PLANAS

Laboratoriniai tyrimai:

Bendras kraujo tyrimas (BKT) (Bendrai organizmo būklei įvertinti, leukocitozei, anemijai aptikti.)

Biocheminis kraujo tyrimas (CRB, ENG, GOT, GPT, RF)(Uždegiminiams rodikliams, kepenų fermentams įvertinti, reumatoidiniam faktoriui aptikti.)

Imunologinis tyrimas (antikūnų prieš J.enterocolitica 0:3, 0:9 ir J.pseudotuberculosis I serotipą paieška)(Galimai reaktyvaus artrito priežasčiai surasti.)

Išmatų tyrimas dėl patologinės mikrofloros(Galimai reaktyvaus artrito priežasčiai surasti.)

Instrumentiniai tyrimai:

Rentgenogramos: krūtinės ląstos, plaštakų, pėdų, dešinio kelio sąnario dviejų krypčių, lumbosakralinės stuburo dalies dviejų krypčių. (Kaulų pakenkimams įvertintį, būdingiemspakitimams aptikti.)

Kelio sąnario echoskopija(Sąnario būklei įvertinti, pakitimams aptikti.)

Kelio sąnario punkcija (punktato laboratorinis, mikroskopinis tyrimas ir pasėlis) (Galimai artrito priežasčiai aptikti, sąnarinio skysčio pakitimams įvertinti.)

Laboratorinių tyrimų rezultatai:

Bendras kraujo tyrimas (2008-11-17):

HGB (hemoglobinas) – 143 g / l (norma 120 – 160 g / l)

HCT (hematokritas) – 41,2 % (norma vyrams 41 – 53 %)

RBC (eritrocitai) – 4,65 * 1012/l (norma vyrams 4,5-5,9 * 1012/l)

MCV (vidutinis eritrocito tūris) -88,5 fL (norma 82 – 98 fL)

MCH (vidut. hemoglobino kiekis eritrocite) – 30,8 pg (norma 27,6 – 33,3pg)

MCHC (vidut. hemoglobino koncentracija eritrocite) -347g/l (norma 320 – 370 g/l)

RDW (eritrocitų pasiskirstymas pagal dydį) 13,6 % (norma 11,6 – 13,7 %)

PLT (trombocitai) – 285 * 109 / l ( norma 180 – 400 * 109 /l)

MPV (vidutinis trombocitų tūris) – 9,5 fL (norma 7,4 – 10,4fL)

WBC (leukocitai) –9,9* 109 / l – padidėjęs ( norma 4,0 – 9,0* 109 )

procentinė sudėtis: NE (neutrofilai) – 29,8 % (norma 40 – 75 %)

LIM (limfocitai) – 15,5 % (norma 20 – 45 %)

MON (monocitai) – 6,0 % (norma 3 – 8 %)

EO (eozinofilai) – 0,9 %– sumažėjęs (norma 1 – 5 %)

BA (bazofilai) – 0,6 % (norma 0-1 %)

absoliutus skaičius: NE (neutrofilai) –6,21*109 /l – padidėjęs (norma 1,5 – 4,5 * 109/l)

LIM (limfocitai) – 2,95 * 109 /l (norma 1 – 4,5 * 109/l)

MON (monocitai) -0,59*109/l (norma 0.05 – 0,75 * 109/l)

EO (eozinofilai) – 0,09 * 109 /l (norma 0,03 – 0,44 * 109/l)

BA (bazofilai) – 0,06 * 109 /l (norma 0,01 – 0,25 * 109/l)

Išvada: kraujyje aptikta leukocitozė ir neutrofilų skaičiaus padidėjimas – nesecifiniai uždegimo rodikliai.

Biocheminis kraujo tyrimas ( 2008-11-17):

AST (GOT) (aspartatamino transferazė) – 23 U/l (norma 5 – 40 U/l)

ALT (GPT) (alaninaminotransferazė) – 25 U/l – padidėjęs (norma5 – 45 U/l)

RF (reumatoidinis faktorius) – 40 kU/l – padidėjęs (norma 0 – 20 kU/l)

ENG – 42 mm/val. – padidėjęs (norma vyrams 1-20 mm/val.)

CRB – 10,6 mg/l – padidėjęs (norma iki 10 mg/l)

Išvada: Kraujyje aptikti nespecifiniai uždegimo rodikliai – ENG ir nežymus CRB padidėjimas. Aptiktas reumatoidinis faktorius patvirtina seropozityvaus reumatoidinio artrito diagnozę.

Imunologinis tyrimas (2008-11-14): antikūnų prieš J.enterocolitica 0:3, 0:9 ir J.pseudotuberculosis I serotipą nerasta.

Išvada: Įtariamo reaktyvaus artrito priežastis nerasta.

4. Išmatų tyrimas dėl patologinės mikrofloros. Salmonelių, šigelių nerasta.

Išvada: Įtariamo reaktyvaus artrito priežastis nerasta.

Instrumentiniai tyrimai:

Rentgenogramos:

Krūtinėsląstos rentgenograma: Apatinėse plaučių skiltyse kiek paryškėjęs, pagausėjęs plaučių piešinys dėl intersticinių pakitimų. Šaknys struktūrinės, širdies skersmuo praplatėjęs į kairę, talija paryškėjusi. Aorta išsiplėtusi, aortos lankas sklerozuotas.

Plaštakų rentgenograma: Nedidelės uzūros abiejų plaštakų didžiųjų pirštų proksimalinių falangų galvutėse. Minkštieji audiniai sustorėję. Kairės plaštakos II piršto proksimalinio interfalanginio sąnario periartrito požymiai.

Pėdų rentgenograma: Žymi osteoporozė padikaulių galvutėse ir pirštakauliuose. Padikaulių galvutėse abipus matomos švelnios neryškios cistelės. Kairės pėdos I piršto padikaulio galvutėje 0,5 cm skersmens degeneracinio pobūdžio cista. Dešinės pėdos I piršto proksimalinės falangos galvutėje didelė ryški uzūra. Interfalanginiai sąnariniai tarpai abipus žymiai susiaurėję.

Lumbosakralinės stuburo dalies dviejų krypčių rentgenograma:Spondilozės požymiaiTh11-12, spondiloartrozės požymiai L4-5, L5 matoma anterolostozė

Dešinio kelio sąnario dviejų krypčių rentgenograma: Aiškios kaulinės patologijos nematyti. Dešinio kelio girnelėje nedidelės pavienės osteoporozės salelės.

Išvada: rentgenologiniai požymiai neprieštarautų reumatoidinio artrito diagnozei.

Dešinio kelio sąnario echoskopija: Sąnaryje matomas vidutinis kiekis skysčio, suprapateliariai nedaug sinovijos, aktyvumas Io . Pakinklyje Beikerio cista (3,1 x 1,9 cm) su sinovijos užpildu.

Išvada: echoskopijos duomenys konkrečios diagnozės nepatvirtina.

Kelio sąnario punkcija: paimta 35 ml drumsto gelsvo skysčio.

Sąnarinio skysčio tyrimas (2008-11-11):

Sąnarinio skysčio mikroskopinis tyrimas: daug leukocitų, bakterijų nerasta.

Sąnarinio skysčio pasėlis: bakterijų neišaugo.

Išvada: Sąnarinis skystis uždegiminis, aseptinis. Paneigia infekcinį artritą, podagrą.

KLINIKINĖ DIAGNOZĖ

Remiantis nusiskundimais (bendras silpnumas, karščiavimas, dešinio kelio sąnario skausmas) anamneziniais duomenimis (apie 17m. serga seropozityviu reumatoidiniu artritu, ambulatoriniai laboratoriniai tyrimai: leukocitų -11,9 * 109 / l ( norma 4,0 – 9,0* 109 ), neutrofilų – 9,20*109 /l (norma 1,5 – 4,5 * 109/l) arba 77,3 % (norma 40 – 75 %), CRB – 81,9 mg/l (norma iki10mg/l), ENG – 89mm/val. (norma vyrams 1-20 mm/val.), šlapimo rūgštis 345mcmol/l (norma vyrams 180 – 420 mcmol/l)), objektyvaus tyrimo duomenimis (dešinio kelio sąnarys ryškiai sutinęs, paraudęs, karštas, sutrikusi funkcija), laboratoriniais tyrimais (kraujyje leukocitų -9,9 * 109 / l ( norma 4,0 – 9,0* 109 ),neutrofilų -6,21*109 /l (norma 1,5 – 4,5 * 109/l),RF – 40 kU/l (norma 0 – 20 kU/l), ENG – 42 mm/val. (norma vyrams 1-20 mm/val.), CRB – 10,6 mg/l – padidėjęs (norma iki 10 mg/l), antikūnų prieš J.enterocolitica 0:3, 0:9 ir J.pseudotuberculosis I serotipą nerasta, išmatose salmonelių, šigelių nerasta.), instrumentiniais tyrimais (rentgenogramų duomenys neprieštarautų reumatoidinio artrito diagnozei, aiškios kaulinės patologijos dešinio kelio sąnaryje nematyti, echoskopuojant – sąnaryje matomas vidutinis kiekis skysčio, suprapateliariai nedaug sinovijos, aktyvumas Io . Pakinklyje Beikerio cista (3,1 x 1,9 cm) su sinovijos užpildu, mikroskopuojant sąnariniame skystyje daug leukocitų, bakterijų nerasta, sąnarinio skysčio pasėlyje niekas neišaugo), nustatoma klinikinė diagnozė: Arthritis rheumatoidea, stadium II, cursus lentus,acivitas IIIo, seropositiva. Insufficientia functionalis IIo. Spondylosis Th11-12. Spondyloarthrosis L4-5. Anterolistosis L5. Rheumatismus inactivus: affectio aortalis et mitralis. Morbus ischemicus cordis. Angina pectoris stabilis classis functionalis III. Hypertensio primaria IIIo (R-3). Cardiopathia hypertensiva.

GYDYMO PLANAS:

Dieta (sumažintas Na kiekis)

medikamentinis:

Diclofenaci (nesteroidinis vaistas nuo uždegimo) 75mg x 2 į/r (11.10-13 d.), 50mg x 3 (nuo 11.14 d.)

Tramadoli hydrochloridi (opioidinis analgetikas) 50mg (pagal poreikį)

Plaquenili (Hidroxychoroquini) (reumatoidinio artrito priepuoliui malšinti) 0,2 x 2

Prednisoloni (gliukokortikosteroidas) (5 mg) 3 tab x 1

Ranitidini (H2 receptorių blokatorius, skrandžio pažeidimų profilaktikai) 150 x 2

LIGOS EIGA:

DIENYNAS

2008-11-10

12:55 stacionarizuotas į KMUK reumatologijos skyrių su KMUK konsultacinės poliklinikos siuntimu. Būklė vidutinė. Skundžiasi bendru silpnumu, dešinio kelio skausmu, sutinimu, sutrikusia funkcija. Kūno temperatūra subfebrili. Širdies veikla ritmiška, pulsas 78 k/min, AKS 120/80.

2008-11-12

Konsultuotas infektologo dėl įtariamų dešinio kelio sąnario reaktyvinio artrito ir infekcinio proceso žarnyne, antibiotikų skyrimo tikslingumo. Šiuo metu tuštinasi normaliai, neviduriuoja, temperatūra subfebrili. Bėrimų odoje nėra, liežuvis kiek apveltas, pilvas minkštas, neskausmingas, kepenys nepadidėję. Diagnozė bus nustatyta pagal kraujo tyrimų dėl jersiniozės ir pseudotuberkuliozės rezultatus.. Antibiotikus skirti pagal sąnario punktato pasėlį. Įtariamai žarnyno infekcijai antibiotikų gydymas nereikalingas.

2008-11-13

Konsultuotas kardiologo dėl reumatinio vožtuvų pažeidimo ir antibiotikoterapijos skyrimo tikslingumo. Auskultuojant I ir II tonai sustiprėję, girdimas IIo sistolinis ūžesys, plintantis į kaklą, viršūnę ir protodiastolinis Io ūžesys. Rekomenduota skirti antibiotikus pagal antibiotikogramą. Gydymui: metaprololi 0,025, cardura 0,0025-0,005.

2008-11-18

Ligonio būklė žymiai pagerėjusi, dešinio kelio patinimas išnykęs, sąnarys nekarštas, šiek tiek skausmingas. Širdies veikla ritmiška, ŠSD 76 k/min, AKS 130/80 mmHg. Plaučiuose vezikulinis alsavimas, be karkalų. Kojose edemų nėra. Pacientas išrašomas iš stacionaro, skiriamas ambulatorinis gydymas.

DIFERENCINĖ DIAGNOZĖ

Remiantis surinktais duomenimis nustatyta diagnozė: Arthritis rheumatoidea, stadium II, cursus lentus, acivitas IIIo, seropositiva. Insufficientia functionalis IIo. Spondylosis Th11-12. Spondyloarthrosis L4-5. Anterolistosis L5. Rheumatismus inactivus: affectio aortalis et mitralis. Morbus ischemicus cordis. Angina pectoris stabilis classis functionalis III. Hypertensio primaria IIIo (R-3). Cardiopathia hypertensiva.

Reumatoidinis artritas diagnozuotas prieš 17m. II stadiją rodo požymiai plaštakų ir pėdų rentgenogramose – susiaurėję sąnarių plyšiai, pavienės erozijos. Liga lėtai progresuoja – lėtinė eiga. IIIo aktyvumas – stiprus skausmas, kelio sąnarys sutinęs, karštas, būdingi sisteminiai uždegimo požymiai. Kraujyje randamas reumatoidinis faktorius – seropozityvus reumatoidinisartritas. Insufficientia functionalis IIo – liga trukdo žmogaus kasdieninei ir profesinei veiklai. Spondilozė, spondiloartrozė ir anterolostozė nustatomos iš lumbosakralinių rentgenogramų. Reumatas pacientui diagnozuotas prieš 8 metus, aortos ir mitralinio vožtuvų pažeidimai, išeminė širdies liga, krūtinės angina, pirminė arterinė hipertenzija ir hipertenzinė kardiopatija taip pat diagnozuota dar prieš papuolant į reumatologijos skyriaus stacionarą.

Šį reumatoidinio artrito paūmėjimo epizodą teko diferencijuoti nuo:

Reaktyvaus artrito. Reaktyvusis artritas – sąnarių uždegimas, kuris prasideda, praėjus 1 – 4 savaitėms po buvusios infekcijos, tačiau gyvo mikroorganizmo sąnario ertmėje nerandama. Reaktyviojo artrito atsiradimą gali skatinti įvairi infekcija (šlapimo takų, žarnyno, kvėpavimo takų ir kiti mikroorganizmai). (Šiuo atveju ligonis tris dienas viduriavo išgėręs turguje pirkto pieno, o nustojus viduriuoti sutini dešinys kelis.) Liga diagnozuojama remiantis ligos anamneze (tai yra ryšys su buvusia ar esama infekcija) ir klinikiniais požymiais (bendras negalavimas, karščiavimas, sąnarių skausmas, tinimas). Atlikus išmatų tyrimą patologinių bakterijų nenustatyta, kraujyje antikūnų prieš galimą sukėlėją nerasta, todėl reaktyvus artritas ekskliuduotas. Tiriant rentgenu, reaktyvaus artrito metu sąnariuose randama ankstyvųjų uždegimo požymių, kurių šiuo atveju dešinio kelio rentgenogramoje nerasta.

Infekcinio artrito. Infekcinis artritas – tai toks artritas, kurį sukelia bakterijos, virusai, grybeliai. Šiam artritui būdinga, kad sukėlėjas yra sąnarinėse struktūrose ir gali būti identifikuotas mikrobiologiškai tiriant sąnarinį skystį ar kitus sąnarinius audinius. Šiuo atveju sąnariniame skystyje mikroorganizmų rasta nebuvo, pasėlyje niekas neišaugo.

Podagros. Podagra – lėtinė metabolinė organizmo liga, kada yra sutrikusi šlapimo rūgšties apykaita. Sergant padidėja šlapimo rūgšties kiekis kraujyje, iš jos formuojasi natrio uratiniai kristalai, kurie nusėda sąnariuose, tai sukelia skausmus ir riboja judesius. Podagra dažniausiai prasideda naktiniu priepuoliu. Keletą dienų prieš priepuolį gali varginti karščiavimas, galvos skausmas, nedidelė temperatūra, šaltkrėtis. Taip pat gali būti nemalonūs pojūčiai sąnariuose. Priepuolio metu sąnarys patinsta ir taip skauda, kad ligonis bijo net prisiliesti. Tipinė podagros lokalizacija – didysis kojos pirštas. Šiuo atveju sutino dešinys kelis, be to, priepuolis nebuvo toks staigus, kaip būdinga podagrai. Šlapimo rūgšties kiekis kraujyje nepadidėjęs (tačiau podagros priepuolio metu jis irgi gali būti normalus). Sąnariniame skystyje rasta kristalų, tačiau mažai, o podagros atveju jų turėtų būti daug. Rentgenogramose nematyti podagriniams pažeidimams būdingų požymių.

Gonartrozės su sinovijitu. Artrozė tai neuždegiminė degeneracinė sąnarių liga, kurios metu labiausiai pažeidžiama sąnario kremzlė. Liga lėtinė, tačiau prisidėjęs sinovijitas gal sukelti staigų sąnario patinimą, pabrinkimą, skausmingumą. Tačiau nebūtų ryškaus uždegiminio proceso, kaip yra šiuo atveju. Be to, kelio sąnario rentgenogramoje nematyti artrozei būdingų pakitimų, o sąnarinio skysčio punktatas nepanašus į sinovijitui būdingą.

Psoriazinio artrito. Psoriazinis artritas – tai tam tikra artrito forma, kuri pažeidžia sąnarius sergant psoriaze. Psoriazė – tai odos uždegimas, kuris sukelia odos paraudimą, niežėjimą ir išsausėjimą, tai pat pažeidžia rankų pirštų nagus, sukelia sąnarių skausmą ir tinimą. Dažniausiai liga pažeidžia rankų ir kojų pirštų paskutinius sąnarius, riešus, kelius arba alkūnes ir netgi stuburą. Liga gali progresuoti keletą mėnesių arba metų metus kol sąnariai ima tinti ir skaudėti. Pacientas niekada nesirgo žvyneline, nėra būdingų odos ir nagu pažeidimų.

Rekomendacijos:Tęsti: Diclofenaci 50mg x 3

Plaquenili (Hidroxychoroquini) 0,2 x 2

Prednisoloni (5 mg) 2 tab x 1

Ranitidini 150 x 1

Reumatologo konsultacija KMUK KP po 1 mėn.

EPIKRIZĖ

1. Ligos istorijos Nr. C-811634-1/2008

2. Vardas, pavardė: N.V.

3. Gimimo data: 1953.03.11

4. Dirba: LR VRM, skyriaus vedėjas, pensininkas

5. Datos:

Hospitalizavimo: 2008-11-10

Išrašymo: 2008-11-19

Skyriuje gulėjo 9 dienas.

6. Paguldytas:KMUK Reumatologijos skyrius, 93 palata

7. Diagnozė: Arthritis rheumatoidea, stadium II, cursus lentus, acivitas IIIo, seropositiva. Insufficientia functionalis IIo. Spondylosis Th11-12. Spondyloarthrosis L4-5. Anterolistosis L5. Rheumatismus inactivus: affectio aortalis et mitralis. Morbus ischemicus cordis. Angina pectoris stabilis classis functionalis III. Hypertensio primaria IIIo (R-3). Cardiopathia hypertensiva.

8. Siuntusi įstaiga: KMUK Konsultacinė poliklinika

9. Ligos anamnezė ( anamnesis morbi ): apie 17m. serga seropozityviu reumatoidiniu artritu. Liga prasidėjo kelių, čiurnų sąnarių pažeidimu, vėliau buvo pažeisti smulkieji plaštakų sąnariai. Gydymui naudojo plakvenilį 200mg x 2, movalį 15mg x 1.

Prieš 10 d. pradėjo viduriuoti, prieš tai išgėrė turguje pirkto pieno. Viduriavo tris dienas, sekančią dieną sutino dešiniojo kelio sąnarys, tapo skausmingas, karštas, pasidarė sunku sulenkti koją. Gėrė NVNU, tačiau jie nepadėjo. Ambulatoriškai atliktuose tyrimuose: leukocitų -11,9 * 109 / l ( norma 4,0 – 9,0* 109 ), neutrofilų – 9,20*109 /l (norma 1,5 – 4,5 * 109/l) arba 77,3 % (norma 40 – 75 %), CRB – 81,9 mg/l (norma iki10mg/l), ENG – 89mm/val. (norma vyrams 1-20 mm/val.), šlapimo rūgštis – 345mcmol/l (norma vyrams 180 – 420 mcmol/l).

10. Nusiskundimai: Skundžiasi bendru silpnumu, karščiavimu, dešinio kelio skausmu, sutinimu. Skausmas intensyvus, nuolatinis (skauda ir ramybėje, o ypač – judesių metu), plinta tiek įšlaunį, tiek į blauzdą. Sąnario funkcija sutrikusi (negali normaliai sulenkti dešinės kojos per kelį). Skauda ir plaštakų, pėdų, pečių, alkūnių sąnarius, tačiau šis skausmas atsirado jau žymiai seniau, yra ne toks stiprus.

11. Diagnostiniai tyrimai.

Atlikti laboratoriniai tyrimai:

bendras kraujo tyrimas (2008-11-17): padidėjęleukocitų – 9,9 * 109 / l ( norma 4,0 – 9,0* 109 ), neutrofilų -6,21*109 /l (norma 1,5 – 4,5 * 109/l)

biocheminis kraujo tyrimas (2008-11-17):padidėję RF – 40 kU/l (norma 0 – 20 kU/l), ENG – 42 mm/val. (norma vyrams 1-20 mm/val.), CRB – 10,6 mg/l (norma iki 10 mg/l) rodikliai.

3. Imunologinis tyrimas (2008-11-14): antikūnų prieš J.enterocolitica 0:3, 0:9 ir J.pseudotuberculosis I serotipą nerasta.

4. Išmatų tyrimas dėl patologinės mikrofloros. Salmonelių, šigelių nerasta.

Atlikti instrumentiniai tyrimai:

Rentgenogramos:

Krūtinės ląstos rentgenograma: Apatinėse plaučių skiltyse kiek paryškėjęs, pagausėjęs plaučių piešinys dėl intersticinių pakitimų. Šaknys struktūrinės, širdies skersmuo praplatėjęs į kairę, talija paryškėjusi. Aorta išsiplėtusi, aortos lankassklerozuotas.

Plaštakų rentgenograma: Nedidelės uzūros abiejų plaštakų didžiųjų pirštų proksimalinių falangų galvutėse. Minkštieji audiniai sustorėję. Kairės plaštakos II piršto proksimalinio interfalanginio sąnario periartrito požymiai.

Pėdų rentgenograma: Žymi osteoporozė Padikaulių galvutėse ir pirštakauliuose. Padikaulių galvutėse abipus matomos švelnios neryškios cistelės. Kairės pėdos I piršto padikaulio galvutėje 0,5 cm skersmens degeneracinio pobūdžio cista. Dešinės pėdos I piršto proksimalinės falangos galvutėje didelė ryški uzūra. Interfalanginiai sąnariniai tarpai abipus žymiai susiaurėję.

Išvada: rentgenologiniai požymiai neprieštarautų reumatoidinio artrito diagnozei.

Lumbosakralinės stuburo dalies dviejų krypčių rentgenograma:Spondilozės požymiaiTh11-12, spondiloartrozės požymiai L4-5, L5 matoma anterolostozė

Dešinio kelio sąnario dviejų krypčių rentgenograma: Aiškios kaulinės patologijos nematyti. Dešinio kelio girnelėje nedidelės pavienės osteoporozės salelės.

Dešinio kelio sąnario echoskopija: Sąnaryje matomas vidutinis kiekis skysčio, suprapateliariai nedaug sinovijos, aktyvumas Io . Pakinklyje Beikerio cista (3,1 x 1,9 cm) su sinovijos užpildu.

Kelio sąnario punkcija: paimta 35 ml drumsto gelsvo skysčio. Mikroskopuojant: daug leukocitų, bakterijų nerasta. Pasėlyje bakterijų neišaugo.

12. Gydymas:

Dieta (sumažintas Na kiekis)

medikamentinis:

Diclofenaci 75mg x 2 į/r (11.10-13 d.), vėliau – 50mg x 3

Tramadoli hydrochloridi 50mg (pagal poreikį)

Plaquenili (Hidroxychoroquini) 0,2 x 2

Prednisoloni (5 mg) 3 tab x 1

Ranitidini 150 x 2

13.Rekomendacijos: Tęsti: Diclofenaci 50mg x 3

Plaquenili (Hidroxychoroquini) 0,2 x 2

Prednisoloni (5 mg) 2 tab x 1

Ranitidini 150 x 1

Reumatologo konsultacija KMUK KP po 1 mėn.

14. Ligos baigtis: Ligos baigtis: Pacientas išrašytas iš stacionaro, paskirtas ambulatorinis gydymas.

1