ligos istorija

Untitled

DOKUMENTINIAI DUOMENYS

Ligos istorijos Nr. C-1313942-8/2009

Vardas, Pavardė: K.G.

Tautybė: lietuvė

Lytis: moteris

Gimimo data: 1965.01.20

Kraujo grupė: II Rh (+)

Socialinė padėtis: socialiai drausta

Nuolatinė gyvenamoji vieta: Lazdijų raj.

Siuntusi įstaiga: KMUK Konsultacinė poliklinika

Hospitalizavimo data:2009.01.16

Išrašymo data: 2009.01.23

Gulėjo skyriuje: 8 dienas

Skyrius: KMUK Hematologijos skyrius, 117 palata

Siuntusios įstaigos diagnozė: C81.1 Hodžkino liga; nodulinės sklerozės variantas

Klinikinė diagnozė: Lymphoma Hodgini status III B categoria clinica 2

Galutinė klinikinė diagnozė:

Pagrindinė liga :Lymphoma Hodgini status III B categoria clinica 2

Gretutinės ligos:nėra

Komplikacijos: nėra

Ligos baigtis: Ligonė išleista namo, planuojamas aštuntas chemoterapijos kursas

NUSISKUNDIMAI

Skundžiasi bendru silpnumu, greitu nuovargiu, jėgų trūkumu, smarkiai padidėjusiu prakaitavimu, kūno temperatūros svyravimais, kūno svorio svyravimais.

ANAMNESIS MORBI

Pacientė 2008m. pavasarį ir vasarą keeletą karų buvo gydoma Alytaus ligoninėje dėl pneumonijos. Ligonę vargino dusulys, kosulys, negausus skrepliavimas. Atlikus krūtinės ląstos rentgenogramą stebėti keli padidėję parabronchiniai limfmazgiai, dešinio plaučio šaknis nestruktūrinė, uždegiminių pokyčių nebuvo stebėta. Įtarus onkologinį procesą 2008m. liepos mėn. tirta ir gydyta KMUK Pulmonologijos skyriuje. Ligos eigoje ėmė didėti viršraktikauliniai limfmazgiai (pirma dešinėje, paskui – ir kairėje), palpuojant – neskausmingi.

Atlikta FBS, išvada: be ryškesnių patologinių pokyčių.

Plaučių funkcijos tyrimų išvada: norma.

Bronchų nuobrūžų citologinis tyrimas. Išvada: Navikinių ląstelių ir ląstelių, būdingų granuliominiam procesui nerasta.

Bronchų seekreto citologinis tyrimas ir pasėlis: Nedaug leukocitų, pavienės plokščiojo epitelio ląstelės, patologinių bakterijų nerasta, pasėlyje niekas neišaugo.

Atliktoje krūtinės ląstos rentgenogramoje stebėta nežymiai deformuota bifurkacija, apie ją esantys nekrotiniai limfmazgiai apie 1,5 cm, jų konglomeratas 6,2 x 5,9 cm dydžio. Analogiškos struktūros limfmazgių konglomeratai bu

uvo matomi tarpuplautyje už krūtinkaulio, spaudžiantys v.cava superior iki 3,2 cm, paratrachealiai iki 3,3 ir paraaortaliai iki 1,5 cm skersmens. Pažastyse buvo matomi atskiri, pavieniai, panašūs į reaktyvinius limfmazgiai iki 1,7 cm skersmens.

Atlikta limfmazgio biopsija iš kairės viršraktikaulinės srities. Histologinio tyrimo atsakymas: mišrių ląstelių Hodžkino limfoma.

Pilvo organų KT tyrimas: kepenys nepadidėję, homogeniškos, S7 subkapsuliariai matyti 3 x 3,7 cm dydžio policikliniais kontūrais cistinis darinys. Biliariniai latakai nepraplitę. Tulžies pūslėje rentgenokontrastinių konkrementų nematyti. Blužnis n.y. Vartų srityje stebima apie 1,5 cm dydžio pridėtinė blužnelė. Kasa n.y. dešinys antinkstis be KT matomų pakitimų. kairio antinksčio kūno srityjematyti apie 1,3 cm kontrastinę medžiagą kaupiantis darinukas, panašus į adenomą. Inkstai struktūriniai, kontrastinę medžiagą kaupia tolygiai, kolektorikos neišplėstos. Pilvo ertmėje patologiškai padidėjusių limfmazgių nematyti. Paraaortaliai, parakavaliai stebimi pavieniai iki 0,1 cm dydžio limfmazgiai. Stuburo sllanksteliuose nežymūs distrofiniai degeneraciniai pakitimai.

Diagnozavus Hodžkino limfomą pacientė buvo nusiųsta hematologo konsultacijai. Atlikta trepanobiopsija patvirtino Hodžkino limfomos (mišrių ląstelių varianto) diagnozę.

Ligos diagnozavimo metu daryto kraujo tyrimo rezultatai: leukocitų – 9,2 * 109 / l – padidėję (norma 4,0 – 9,0 * 109 /l), neutrofilų – 71,2 % – padidėję (norma 40 – 70 %), limfocitų 17,6 % – sumažėję (norma 20 – 45 %), monocitų – 9,6 % – padidėję (norma 3 – 8 %), eozinofilų – 1,2 % (norma 1 – 5 %), bazofilų – 0,4 % (norma 0-1 %), eritrocitų 4,3 * 1012/l (norma 4,1-5,1 * 1012/l), Hb 99 g/l – sumažėję (norma 120 – 160 g / l), hematokritas – 30,8 % – sumažėjęs (norma 35 – 47 %), trombocitų 632 * 109/l – padidėję (norma 130 – 400 * 109 /l), K – 4,1 mmol/l (norma 3,5 – 5,1 mmol/l), Na 136 mmol/l (norma 128,00 – 142,00 mmol/l ), urea – 2,8 mmol/l (norma 1,8 – 8,3mmol/l), kreatininas – 74 μmol/l (norma 44

4-94 mcmol/l), bendro bilirubino 8,4 μmol/l (norma iki 22,2 μmol/l), tiesioginio bilirubino 1,2 μmol/l (norma iki 6,8 μmol/l), GPT 34 U/l (norma 5 – 45 U/l), GOT 38 U/l (norma 5 – 40 U/l), SPA – 77 % (norma 70 – 120 %), INR – 1,14 – padidėjęs (norma 0,9 – 1,2), DATL – 44 s. (norma 35 – 45 s.), CRB 104,36 mg/l – padidėjęs (norma iki 5 mg/l).

2008m. rugsėjo 1d. buvo stacionarizuota į KMUK Hematologijos skyrių pirmajam chemoterapijos pagal BEACOPP programą kursui.

Šiuo metu pacientė stacionarizuojama septintam chemoterapijos kursui pagal eskaluotą BEACOPP schemą.

ANAMNESIS VITAE

Pacientė nerūko ir niekada nerūkė, nevartoja alkoholio.

Ištekėjusi, turi tris vaikus.

Dirba mokytoja.

Gyvenimo sąlygos geros, materialinė padėtis gera, mityba normali.

Sirgusi vaikiškomis ligomis. Vaikystėje dažnai sirgdavo bronchitais, persirgo plaučių uždegimu.

Pacientės žodžiais, prieš 6 metus patyrė krūtinės anginos priepuolį, trukusį apie 15 min. Buvo padaryta EKG, diagnozuota priešinfarktinė būklė. Nustatytas padidėjęs cholesterolio kiekis kraujyje. Nuo tada gydosi metaprololiu (25 mg x 2).

Maždaug prieš tris metus pacientė pasakoja susirgusi depresija. Gydėsi privačiai, vartojo amitriptiliną, sertraliną, klonazepamą. Iki šiol esant reikalui vartoja xanax.

TBC, venerinėmis ligomis, tuberkulioze nesirgusi. Apendicitas neišoperuotas, jokių traumų ar operacijų nėra turėjusi.

CD kol kas nenustatytas, tačiau sirgo pacientės tėvas, II tipo CD serga ir abi seserys.

Kraujo perpylimų neturėjusi.

Alergijų nestebėta.

Pacientės šeimoje buvo sirgusių onkologinėmis ligomis: močiutė sirgo skrandžio vėžiu, brolis mirė nuo plaučių vėžio.

Pacientės mama mirė nuo infarkto, tėvas – nuo plaučių TBC.

Skaitymui turi akinius (+1). Klausos sutrikimų neturi.

STATUS PRAESENS

Bendrosios būklės įvertinimas. Bendra būklė vidutinė. Pacientė jaučia bendrą si

ilpnumą. Sąmoninga, orientuota, galimas pilnas kontaktas, į klausimus atsako adekvačiai. Laisvos aktyvios padėties, veido išraiška normali.

Kūno sandara. Pacientė 161 cm ūgio, šiuo metu 80 kg svorio( pacientės kūno svoris ligos metu svyruoja nuo 70 iki 90 kg). KMI = 31 . Kūno sudėjimas hipersteninis. Kūno paviršiaus plotas 1,8 m2. Kūno padėtis – aktyvioji laisva. Laikysena laisva, judesiai nesuvaržyti.

Kūno temperatūra 36,8 o C

Gleivinės ir veidas kiek pablyškę, kūno spalva normali, be išbėrimų. Kojose nežymi edema. Skydliaukė normali.

Širdies ir kraujagyslių sistema: A.femoralis, a.poplitae, a.tibialis posterior ir a.dorsalis pedis pulsas čiuopiamas. Širdies viršūnės trinksnis bei perkusinės širdies ribos normalios. Širdies veikla ritmiška,ŠSD 80 k/min, AKS abiejose rankose vienodas, 120/70 mmHg. Patologinių garsų ar ūžesių negirdėti.

Kvėpavimo sistema. Nekosėja, neskrepliuoja, balsas neužkimęs, krūtinės ląsta nedeformuota, kvėpuojant juda simetriškai. Fremitus pectoralis normalus. Perkutuojant girdimas normalus perkusinis garsas, apatinės plaučių ribos paslankios. Auskultuojant plaučiuose girdimas normalus vezikulinis kvėpavimas, be karkalų, kvėpavimas ritmiškas 18 k / min.

Virškinimo sistema. Dantų būklė gera (sanuota), liežuvis švarus, drėgnas, be apnašų. Apetitu šiuo metu nesiskundžia (tačiau ankstesnės chemoterapijos pasekoje apetitas sutrikdavęs), rijimas nesutrikęs, pilvas ramus, minkštas, neskausmingas, pilvaplėvės dirginimo simptomo nėra. Dujos išeina, tuštinasi normaliai. Auskultujant girdima normali peristaltika. Perkutuojant ir palpuojant nenustatyta kepenų ir blužnies pakitimų. Skausmingų taškų pilve nepastebėta.

Urogenitalinė sistema. Šlapinimosi sutrikimų nenustatyta, paros šlapimo kiekis normalus. Džordano simptomas abipus neigiamas. Ginekologinių problemų teigia neturinti, periodiškai besilankanti pa

as ginekologą.

Judėjimo atramos sistema. Stipriais sąnarių skausmais nesiskundžia, judant reikšmingo diskomforto nejaučia. Pacientės žodžiais, sąnarius šiek tiek maudžia keičiantis orams.

Nervų sistema. Pacientė sirgusi depresija. Šiuo metu jautrumas kiek padidėjęs, prastai miega, esant reikalui vartoja xanax`ą. Kalba ir klausa nesutrikę. Skaitymui naudoja akinius (+1). Parezių ir paralyžių nėra.

STATUS SPECIALIS

Blužnis nečiuopiama. Čiuopiami mažesni kaklo, viršraktikauliniai, pažastų srities limfmazgiai. Kirkšnyse padidėjusių limfmazgių nečiuopiama.

KLINIKINĖ DIAGNOZĖ

Remiantis nusiskundimais (bendras silpnumas, greitas nuovargis, jėgų trūkumas, padidėjęs prakaitavimas, kūno temperatūros svyravimas, kūno svorio svyravimas), anamnezės duomenimis (2008 m. rugsėjo mėn. atlikus limfmazgio biopsiją, pilvo ir krūtinės organų KT nustatyta Hodžkino limfoma), objektyvaus tyrimo duomenimis (čiuopiami kiek padidėję kaklo, viršraktikauliniai,pažastų srities limfmazgiai), nustatoma klinikinė diagnozė: Lymphoma Hodgini status III B categoria clinica 2

TYRIMŲ PLANAS

Laboratoriniai tyrimai (bendrai organizmo būklei įvertinti):

Bendras kraujo tyrimas (BKT)

Biocheminis kraujo tyrimas

Laboratorinių tyrimų rezultatai:

Bendras kraujo tyrimas (2009.01.16):

HGB (hemoglobinas) 76 g / l – sumažėjęs (norma moterims 120 – 160 g / l)

HCT (hematokritas) – 22,9% – sumažėjęs(norma moterims 35 – 47 %)

RBC (eritrocitai) – 2,97 * 1012/l sumažėjęs (norma moterims 4,1-5,1 * 1012/l)

MCV (vidutinis eritrocito tūris) – 77,0 (fL)– sumažėjęs (norma 82 –98 fL)

MCH (vidut. hemoglobino kiekis eritrocite) – 25,4pg sumažėjęs(norma 27,6 – 33,3pg)

MCHC (vidut. hemoglobino koncentracija eritrocite) -330 g/l (norma 320 – 380 g/l)

RDW (eritrocitų pasiskirstymas pagal dydį) 22,8 % – padidėjęs (norma 11,6 – 13,7 %)

PLT (trombocitai) -325 * 109 / l ( norma 130 – 400 * 109 /l)

MPV (vidutinis trombocitų tūris) – 9,2 fL (norma 7,4 – 10,8 fL)

WBC (leukocitai) 3,54* 109 / l – sumažėjęs ( norma 4,0 – 9,0* 109 )

procentinė sudėtis: NE (neutrofilai) – 59,6 % (norma 40 – 70 %)

LIM (limfocitai) – 23,4 % (norma 20 – 45 %)

MON (monocitai) – 13,0 % – padidėjęs (norma 3 – 8 %)

EO (eozinofilai) – 0,2 %– sumažėjęs (norma 1 – 5 %)

BA (bazofilai) – 0,2 % (norma 0-1 %)

absoliutus skaičius: NE (neutrofilai) – 2,11 * 109 /l (norma 1,5 – 4,5 * 109/l)

LIM (limfocitai) – 0,83 * 109 /l– sumažėjęs (norma 1 – 4,5 * 109/l)

MON (monocitai) – 0,46 * 109 /l (norma 0,05 – 0,75 * 109/l)

EO (eozinofilai)0,01*109/l– sumažėjęs(norma 0,03 – 0,44 * 109/l)

BA (bazofilai) – 0,01 * 109 /l (norma 0,01 – 0,25 * 109/l)

ANISO +++

MICRO +++

HC-VAR ++

HYPO ++

Išvada: ligos ir chemoterapijos pasekoje stebima mikrocitinė hipochrominė anemija, anizocitozė, nežymi leukopenija, hematokrito sumažėjimas.

Biocheminis kraujo tyrimas (2008.01.16):

K+ – 3,5 mmol/l (norma 3,5 – 5,1 mmol/l)

Na+ – 131 mmol/l (norma 128,00 – 142,00 mmol/l )

Urea – 2,2 mmol/l (norma 1,8 – 8,3mmol/l)

Kreatininas 58 mcmol/l (norma 44-94 mcmol/l)

CRB (C reaktyvus baltymas) – 6,5 mg/l (norma iki 10mg/l)

Išvada: biocheminis kraujo tyrimas be pakitimų.

GYDYMO PLANAS:

R – IV (gali laisvaivaikščioti)

D – P1 (pagrindinė pilnavertė mityba)

0x08 graphic
Bleomicinas 15 mg i/v

Etoposidas 1100 mg i/v (per 3 d.)

Doksorubicinas 60 mg i/v

Ciklofosfamidas 2200 mg i/v priešnavikiniai preparatai

Vinkristinas 2 mg i/v

Ondansetronas 8 mg i/v 1 x d.

Prednizolonas 5 mg (15 tab. per dieną)

Natulanas 50 mg (3, 5, 7 d. 3 tab.; 2, 4, 6 d. 4 tab.)

Mesna 400 mg x 3 (1 d.) (detoksikuojantis vaistas, vartojamas gydant priešnavikiniais preparatais, padeda išvengti toksinio poveikio šlapimo takams)

Ranitidinas 150 mg x 2 (skrandžio gleivinei apsaugoti)

Klonazepamas 2 mg (prieš miegą) (raminantis ir padedantis lengviau užmigti vaistas)

LIGOS EIGA:

DIENYNAS

2009.01.16

Pacientės būklė patenkinama, skundžiasi bendru silpnumu. Temperatūra 36,8ºC, AKS 120/70 mmHg, ŠSD 80 k/min. Plaučiuose vezikulinis alsavimas, be karkalų, KD 18 k/min. Paimtas kraujas bendram ir biocheminiam kraujo tyrimui. Pradėtas 7 gydymo kursas pagal eskaluotą BEACOPP schemą.

2009.01.20

Bendra vizitacija su doc.R.Griniūte

Nuspręsta tęsti gydymą pagal eskaluotą BEACOPP schemą, po 8 gydymo kurso bus reikalinga gydymo poveikio kontrolė.

2009.01.23

Bendra būklė vidutinė. Pacientė naujų skundų neišsako. Temperatūra normali. AKS 140/90 mmHg, ŠSD 84 k/min. Plaučiuose normalus vezikulinis alsavimas. Pacientė išleidžiama namo.

Būklė išrašant: stabili, be žymesnės dinamikos.

Rekomendacijos gydymui ir darbui: planuojamas 8 chemoterapijos kursas, po jo – gydymo poveikio kontrolė.

DIFERENCINĖ DIAGNOZĖ

Remiantis surinktais duomenimis, nustatoma klinikinė diagnozė: Lymphoma Hodgini stadium III B categoria clinica 2. Hodžkino limfoma diagnozuota atlikus padidėjusio limfmazgio biopsiją ir histologinį ištyrimą. III stadija nurodo, jog pažeistų limfmazgių yra abiejose diafragmos pusėse (prieš pradedant gydymą šalia kepenų buvo pastebėti nežymiai padidėję limfmazgiai, kurie po pirmojo chemoterapijos kurso iš karto susitraukė), be to, virš diafragmos limfmazgių infiltracija labai gausi. B rodo, jog yra karščiavimas (> 38ºC), prakaitavimas naktimis arba mažėjanti kūno masė (> 10% per paskutinius 6 mėn.), kai nėra aiškios priežasties. Categoria clinica 2 reiškia, kad reikia specialaus gydymo, šiuo atveju – chemoterapijos.

Hodžkino limfoma pavadinta pagal britų gydytojo Thomas Hodgkin, kuris 1832 m. pirmą kartą aprašė šią ligą, pavardę. Hodžkino limfomos atveju limfinės sistemos ląstelės ima nenormaliai augti ir ilgainiui gali išplisti už limfinės sistemos ribų. Dažniausiai suserga 15-34 asmenys bei vyresni nei 55 metų žmonės. Hodžkino limfoma dažnesnė vyrų tarpe. Tikslios Hodžkino limfomos išsivystymo priežastys nėra žinomos. Hodžkino ligos atveju pakinta normalios limfinės sistemos ląstelės – limfocitai. Pakitę ląstelės ima per greitai daugintis. Užuot paklusę normaliam ląstelės gyvenimo ir mirties ciklui, pakitę ląstelės nežūva ir toliau produkuoja pakitusius limfocitus. Hodžkino limfoma gali atsirasti viename limfmazgyje, limfmazgių grupėje, o kartais ir kituose limfinės sistemos organuose. Šis vėžio tipas linkęs plisti gana tvarkingai iš vienos limfmazgių grupės į kitą. Pavyzdžiui, jei vėžinės ląstelės atsiranda kaklo limfmazgiuose, tada jos pirmiausia plinta į viršraktikaulinius, vėliau pažasties, krūtinės ląstos limfmazgius.

Hodžkino ligos atveju gali pasireikšti šie simptomai ir požymiai:

– neskausmingas kaklo, pažastų , kirkšnių limfmazgių padidėjimas;

– išliekantis nuovargis;

– nepaaiškinamas pasikartojantis karščiavimas ir šaltkrėtis;

– naktinis prakaitavimas;

– nepaaiškinamas svorio kritimas;

– apetito nebuvimas;

– niežulys.

Nemažai daliai pacientų klasikiniai Hodžkino limfomos simptomai nepasireiškia. Kartais liga diagnozuojama atsitiktinai aptikus pakitimus krūtinės ląstos rentgenogramoje, kuri atliekama norint patikslinti nespecifinių simptomų priežastis.

Diagnozuoti padeda padidėjusio limfmazgio audinio biopsija ir histologinis ištyrimas. Mikroskopu patologai įvertina, ar nėra pakitusi normali limfmazgio anatomija ir ar nėra patologinių (Reed-Stenberg) ląstelių. Diagnozuojant ligą taip pat naudingi rentgeno, kompiuterinės tomografijos, magnetinio rezonanso tomografijos, kaulų čiulpų ir kraujo tyrimai.

Hodžkino limfomą reikia diferencijuoti nuo kitų susirgimų, kurie sukelia limfmazgių padidėjimą:

Ne Hodžkino limfoma. Hodžkino ir ne Hodžkino limfomos atskiriamos atlikus padidėjusio limfmazgio biopsiją ir histologinį ištyrimą.

Sarkoidozė. Sergant šia liga randami abipus simetriškai padidėję plaučių šaknų limfmazgiai, kurių bioptate randamos epitelioidinių ląstelių granuliomos su Langhanso gigantiškomis ląstelėmis ir limfocitų apvadais. Šiuo atveju pakitusi tik dešiniojo plaučio šaknis, padidėję ir kitų sričių (kaklo, pažastiniai) limfmazgiai, jų bioptato tyrime nerasta sarkoidozei būdingų granuliomų, nerasta plaučių fibrozės požymių.

PlaučiųTBC. Sergant šia liga gali smarkiai pabrinkti plaučių šaknų, trachėjos, tracheobronchiniai limfmazgiai. TBC atveju tiriant bronchų sekretą būtų rastos rugščiai atsparios bakterijos, limfmazgio biopsijoje – kazeozinė nekrozė. Be to, šiuo atveju klinika nebuvo būdinga plaučių TBC, krūtinės ląstos rentgenologiniuose tyrimuose nematyti būdingų pakitimų.

Bronchų karcinoma. Susirgus šia liga pirmiausia pažeidžiamiregioniniai limfmazgiai, vėliau galimas metastazavimas ir į atokesnius limfmazgius. Tačiau sergant bronchų karcinoma būtų ryškiai pablogėjusi plaučių funkcija (šiuo atveju ji buvo normali). Be to, rentgenologiniais tyrimais stebėtume pirminį naviką, o padidėjusio limfmazgiobiopsijoje – navikinių ląstelių infiltraciją.

ŽIV infekcijai taip pat būdingas limfmazgių padidėjimas, tačiau jos metu stebimas ryškus CD4 ląstelių, t.y. limfocitų deficitas. Šiuo atveju limfocitų yra sumažėję, tačiau ne taip ryškiai ir tai yra chemoterapijos pasekoje. Kraujo tyrime, darytame prieš pradedant gydymą limfocitų kiekis yra normalus.

Infekcinė mononukleozė. Tai uždegiminė liga, sukeliama Epštein-Bar viruso. Šios ligos metu galimas limfmazgių padidėjimas (neskausmingas), karščiavimas, silpnumas, prakaitavimas, greitas nuovargis – simptomai, pasireiškę ir šiai pacientei. Tačiau kartu būna stiprūs gerklės, galvos, kaulų, raumenų skausmai, būdingas tonzilių, žiočių lankų, ryklės sienelės patinimas, paraudimas, ant tonzilių – lengvai nusiimantys apnašai, atsiranda odos pageltimas ir nespecifiniai bėrimai viso kūno odoje, skausmingas kepenų ir blužnies padidėjimas. Infekcinės mononukleozės atveju monocitų kiekis išauga nuo 30 iki 50-70 proc.(dabar monocitų procentinė dalis yra šiek tiek padidėjusi, o tyrimuose, darytuose diagnozuojant ligą monocitų kiekis normalus.) Kad būtų patikslinta infekcinės mononukleozės diagnozė, galima atlikti serologinį kraujo tyrimą, kurio metu yra nustatomi specifiniai viruso antikūnai.

Limfmazgiai padidėja ir sergant leukemija, tačiau tuomet kraujyje ir kaulų čiulpuose randama padidėjusį kiekį įvairių nesubrendusių kraujo elementų (priklausomai nuo leukemijos tipo).

Kaklo, viršraktikauliniai, pažastų limfmazgiai gali padidėti esant sritinių navikų (nosiaryklės, skydliaukės, gerklų, liežuvio, stemplės, tonzilių) metastazėms. Tačiau tuomet būtų surastas pirminis navikas, nes šiose vietose jis gana greitai pastebimas.

EPIKRIZĖ

1. Ligos istorijos Nr.C-1313942-8/2009

2. Vardas, pavardė: K.G.

3. Gimimo data: 1965.01.20

4. Socialinė padėtis: socialiai drausta

5. Datos:

Hospitalizavimo: 2009.01.16

Išrašymo: 2009.01.23

Ligoninėje gulėjo 8 dienas

6. Stacionarizuota: KMUK Hematologijos skyrius, 117 palata

7. Diagnozė:Lymphoma Hodgini status III B categoria clinica 2

8. Siuntusi įstaiga: KMUK Konsultacinė poliklinika

9. Ligos anamnezė ( anamnesis morbi ): Pacientė 2008m. buvo gydoma Alytaus ligoninėje dėl pneumonijos. Pacientę vargino dusulys, kosulys, negausus skrepliavimas. Atlikus krūtinės ląstos rentgenogramą stebėti keli padidėję parabronchiniai limfmazgiai, dešinio plaučio šaknis nestruktūrinė, uždegiminių pokyčių nebuvo stebėta. Įtarusonkologinį procesą 2008m. liepos mėn. tirta ir gydyta KMUK Pulmonologijos skyriuje. Ligos eigoje ėmė didėti viršraktikauliniai limfmazgiai (pirma dešinėje, paskui – ir kairėje), palpuojant – neskausmingi. FBS ir plaučių funkcijos tyrimais pakitimų nestebėta. Bronchų nuobrūžų citologiniu tyrimu navikinių ląstelių ir ląstelių, būdingų granuliominiam procesui nerasta. Bronchų sekreto pasėlyje patologinių bakterijų neišaugo.

Atliktoje krūtinės ląstos rentgenogramoje stebėta nežymiai deformuota bifurkacija, apie ją esantys nekrotiniai limfmazgiai apie 1,5 cm, jų konglomeratas 6,2 x 5,9 cm dydžio. Analogiškos struktūros limfmazgių konglomeratai buvo matomi tarpuplautyje už krūtinkaulio, spaudžiantys v.cava superior iki 3,2 cm, paratrachealiai iki 3,3 ir paraaortaliai iki 1,5 cm skersmens. Pažastyse buvo matomi atskiri, pavieniai, panašūs į reaktyvinius limfmazgiai iki 1,7 cm skersmens.

Atlikta limfmazgio biopsija iš kairės viršraktikaulinės srities. Histologinio tyrimo atsakymas: mišrių ląstelių Hodžkino limfoma.

Pilvo organų KT tyrimas: kepenys nepadidėję, homogeniškos, S7 subkapsuliariai matyti 3 x 3,7 cm dydžio policikliniais kontūrais cistinis darinys. Biliariniai latakai nepraplitę. Tulžies pūslėje rentgenokontrastinių konkrementų nematyti. Blužnis n.y. Vartų srityje stebima apie 1,5 cm dydžio pridėtinė blužnelė. Kasa n.y. dešinys antinkstis be KT matomų pakitimų. kairio antinksčio kūno srityje matyti apie 1,3 cm kontrastinę medžiagą kaupiantis darinukas, panašus į adenomą. Inkstai struktūriniai, kontrastinę medžiagą kaupia tolygiai, kolektorikos neišplėstos. Pilvo ertmėje patologiškai padidėjusių limfmazgių nematyti. Paraaortaliai, parakavaliai stebimi pavieniai iki 0,1 cm dydžio limfmazgiai. Stuburo slanksteliuose nežymūs distrifiniai degeneraciniai pakitimai.

Diagnozavus Hodžkino limfomą pacientė buvo nusiųsta hematologo konsultacijai. Atlikta trepanobiopsija patvirtino Hodžkino limfomos (mišrių ląstelių varianto) diagnozę.

Ligos diagnozavimo metu daryto kraujo tyrimo rezultatai: leukocitų – 9,2 * 109 / l – padidėję (norma 4,0 – 9,0 * 109 /l), neutrofilų – 71,2 % – padidėję (norma 40 – 70 %), limfocitų 17,6 % – sumažėję (norma 20 – 45 %), monocitų – 9,6 % – padidėję (norma 3 – 8 %), eozinofilų – 1,2 % (norma 1 – 5 %), bazofilų – 0,4 % (norma 0-1 %), eritrocitų 4,3 * 1012/l (norma 4,1-5,1 * 1012/l), Hb 99 g/l – sumažėję (norma 120 – 160 g / l), hematokritas – 30,8 % – sumažėjęs (norma 35 – 47 %), trombocitų 632 * 109/l – padidėję (norma 130 – 400 * 109 /l), K – 4,1 mmol/l (norma 3,5 – 5,1 mmol/l), Na 136 mmol/l (norma 128,00 – 142,00 mmol/l ), urea – 2,8 mmol/l (norma 1,8 – 8,3mmol/l), kreatininas – 74 μmol/l (norma 44-94 mcmol/l), bendro bilirubino 8,4 μmol/l (norma iki 22,2 μmol/l), tiesioginio bilirubino 1,2 μmol/l (norma iki 6,8 μmol/l), GPT 34 U/l (norma 5 – 45 U/l), GOT 38 U/l (norma 5 – 40 U/l), SPA – 77 % (norma 70 – 120 %), INR – 1,14 – padidėjęs (norma 0,9 – 1,2), DATL – 44 s. (norma 35 – 45 s.), CRB 104,36 mg/l – padidėjęs (norma iki 5 mg/l).

2008m. rugsėjo 1d. buvo stacionarizuota į KMUK Hematologijos skyrių pirmajam chemoterapijos pagal BEACOPP programą kursui.

Šiuo metu pacientė buvo stacionarizuota septintam chemoterapijos kursui pagal eskaluotą BEACOPP schemą.

10. Nusiskundimai: Skundžiasi bendru silpnumu, greitu nuovargiu, jėgų trūkumu, smarkiai padidėjusiu prakaitavimu, kūno temperatūros svyravimais, kūno svorio svyravimais.

11. Diagnostiniai tyrimai.

Atlikti laboratoriniai tyrimai:

bendras kraujo tyrimas:

sumažėję eritrocitų (2,97 * 1012/l), leukocitų (3,54* 109 / l), limfocitų (0,83 * 109 /l) kiekiai, eozinofilų procentinė dalis (0,2 %), MCV(77,0 fL), MCH (25,4 pg), hemoglobino (76 g/l) ir hematokrito (22,9 %) rodikliai.

padidėję monocitų procentinė dalis (13,0 %), eritrocitų pasiskirstymas pagal dydį (22,8 %)

biocheminis kraujo tyrimas:

rodikliai normalūs: K+ – 3,5 mmol/l, Na+ – 131 mmol/l, urea – 2,2 mmol/l, kreatininas 58 mcmol/l, CRB (C reaktyvus baltymas) – 6,5 mg/l.

12. Gydymas:

R – IV

D – P1

chemoterapija pagal eskaluotą BEACOPP schemą

Mesna 400 mg x 3 (1 d.)

Ranitidinas 150 mg x 2

Klonazepamas 2 mg (prieš miegą)

13.Būklė išrašant: stabili, be žymesnės dinamikos.

14. Rekomendacijos gydymui ir darbui: planuojamas 8 chemoterapijos kursas, po jo bus atliekama gydymo poveikio kontrolė.

15. Ligos baigtis: 2009.01.23 ligonė išleista namo, planuojamas sekantis chemoterapijos kursas.

Naudota literatūra:

Danilevičius J.S., Dubakienė R., Grybauskas G., ir kt. Vidaus ligos II, Vilnius, 1996

Herold, G. Vidaus ligos. Gydytojo vadovas. I dalis, Vilnius, 1996

Herold, G. Vidaus ligos. Gydytojo vadovas. II dalis, Vilnius, 1998

www.kraujas.lt

www.medicus.lt

www.meridianinstitute.com

www.pasveik.lt

www.sveikaszmogus.lt

www.sveikas.lt

www.vaistai.lt

Leave a Comment