ligos istorija

Untitled

DOKUMENTINIAI DUOMENYS

Ligos istorijos Nr. CP-1302740-3/2009

Vardas, Pavardė: S.L.

Tautybė: lietuvė

Lytis: moteris

Gimimo data: 1940.03.01

Socialinė padėtis: pensininkė

Nuolatinė gyvenamoji vieta: Ukmergė

Siuntusi įstaiga: KMUK Konsultacinė poliklinika

Hospitalizavimo data:2008.12.17

Išrašymo data: 2009.01.09

Gulėjo skyriuje: 24 dienas

Skyrius: KMUK Gastroenterologijos skyrius, 58 palata

Siuntusios įstaigos diagnozė: Tiesiosios žarnos vėžio metastazės kepenyse

Klinikinė diagnozė: Carcinoma recti stadium IV, T3N0M1, categoria clinica 4. Carcinoma matastaticum hepatis et pulmonis bilateralis.

Galutinė klinikinė diagnozė:

Pagrindinė liga: Carcinoma recti stadium IV, T3N0M1, categoria clinica 4. Carcinoma matastaticum hepatis et pulmonis bilateralis.

Gretutinės ligos:

Komplikacijos: nėra

Ligos baigtis: Ligonė išleista namo, 2009.01.09.

NUSISKUNDIMAI

Skundžiasi pilvo skausmu (skauda epigastriumo srityje, skausmas maudžiantis, įkyrus, kartais tampa spazminiu, plinta į nugarą, dešinę pašonę), prieš dvi savaites atsiradusia ir vis ryškėjančia gelta, svorio kritimu (per mėnesį numetė apie tris kilogramus), pykinimu, apetito stoka.

ANAMNESIS MORBI

2008 metų rugsėjo mėn. pacientė operuota dėl tiesiosios žarnos karcinomos. Lapkričio mėn. uždaryta ileostoma. Nuo gruodžio pradžios savijauta pradėjo blogėti. Atsirado pykinimas ir vėmimas, pilvo skausmai, smarkiai sumažėjo apetitas. Pradėjo kristi svoris. Maždaug gruodžio 5 dieną ligonė pastebėjo, kad oda tapo gelsvesnė. Atsiradusi gelta pamažu ryškėjo. Kreipėsi į savo šeimos gydytoją ir gruodžio 17d. buvo atsiųsta į KMUK konsultacinę polikliniką gastroenterologo konsultacijai. Ambulatoriškai atliktuose tyrimuose: leukocitų – 4,99 * 109 / l (norma 4,0 – 9,0 * 109 /l), eritrocitų 4,86 * 1012/l (norma 4,1-5,1 * 1012/l), Hb 135 g/l (norma 120 – 160 g / l), trombocitų 384 * 109/l (norma 130 – 400 * 109 /l), bendro bilirubino 426,9 μmol/l – padidėję (norma iki 22,2 μmol/l), tiesioginio bilirubino 257,4 μmol/l – padidėję (norma iki 6,8 μmol/l), GPT 77,1 U/l – padidėjęs (norma 5 – 45 U/l), GOT 91 U/l – padidėjęs (norma 5 – 40 U/l), šarminė fosfatazė 336 – padidėjusi (norma 80 – 120 U/l), γGT 243 U/l – padidėjęs (norma 5 – 35 U/l), amilazė 16 U/l (norma iki 100 U/l), CRB 30,1 mg/l – padidėjęs (norma iki 5 mg/l). Viršutinio pilvo aukšto echoskopija: kepenys padidėję, matomi keli židiniai, panašūs į metastazes, S4 1,7 x 1,5 cm, S7 apie 1,7 cm skersmens. Kairėje skiltyje intrahepatiniai latakai plėsti iki pat periferijos, dešinėje pusėje akcentuoti. Tulžies pūslės ir kepenų vartų srities nematyti. Nuspręsta pacientę detalesniam tyrimui ir gydymuistacionarizuoti į KMUK gastroenterologijos skyrių.

ANAMNESIS VITAE

Pacientė nerūko ir niekada nerūkė, niekada nevartojo jokių narkotikų, alkoholį teigia vartojanti saikingai.

Ištekėjusi, turi tris vaikus. Vaikai rimtesnėmis sveikatos problemomis nesiskundžia.

Visą gyvenimą dirbo fizinį darbą.

Gyvenimo sąlygos geros, materialinė padėtis gera, mityba normali.

Vaikystėje sirgo vėjaraupiais. Dažnai peršaldavo, sirgdavo bronchitais, sinusitais. Išoperuota angina.

TBC, MI, venerinėmis, nervų, psichinėmis ligomis, cukriniu diabetu, tuberkulioze teigia nesirgusi. Apendicitas neišoperuotas. Jokių operacijų, išskyrus tiesiosios žarnos vėžio šalinimo operaciją 2008 m. rugsėjo mėn., neturėjusi.

Avarijų, traumų, kaulų lūžių nebuvo.

Teigia esanti alergiška alijošiui. Medikamentinės alergijos nepastebėta.

Kraujo perpylimų neturėjusi.

Skaitymui turi akinius (+1). Klausos sutrikimų neturi.

Tėvas mirė nuo skrandžio vėžio prieš 15 metų. Mama mirė ištikus insultui prieš 7 metus.

STATUS PRAESENS

Bendrosios būklės įvertinimas. Bendra būklė vidutinio sunkumo. Pacientė jaučia bendrą silpnumą. Sąmoninga, orientuota, galimas pilnas kontaktas, į klausimus atsako adekvačiai. Laisvos aktyvios padėties, veido išraiška kenčianti.

Kūno sandara. Pacientė 160 cm ūgio ir 45 kg svorio. KMI = 17,6 . Kūno sudėjimas menkas (kacheksija). Kūno padėtis – aktyvioji laisva. Laikysena ir judesiai šiek tiek suvaržyti dėl skausmo ir nusilpimo.

Kūno temperatūra 36,6 o C

Oda ir skleros gelsvos. Ant pilvo matomi pooperaciniai randai. Kojose nežymios edemos. Skydliaukė čiuopiant nepadidėjusi, neskausminga. Padidėjusių limfmazgių nečiuopiama.

Širdies ir kraujagyslių sistema: Kaklo kraujagyslių ar epigastriumo pulsacijos nematyti. A.femoralis, a.poplitae, a.tibialis posterior ir a.dorsalis pedis pulsas čiuopiamas. Širdies viršūnės trinksnis bei perkusinės širdies ribos normalios. Širdies veikla ritmiška,ŠSD 70 k/min, AKS abiejose rankose vienodas, 110/90 mmHg. Patologinių garsų ir ūžesių negirdėti.

Kvėpavimo sistema. Nekosėja, neskrepliuoja, balsas neužkimęs, krūtinės ląsta nedeformuota, kvėpuojant juda simetriškai. Fremitus pectoralis normalus. Perkutuojant girdimas normalus perkusinis garsas, apatinės plaučių ribos paslankios. Auskultuojant plaučiuose girdimas normalus vezikulinis kvėpavimas, be karkalų, kvėpavimas ritmiškas 18 k / min.

Urogenitalinė sistema. Šlapinimosi sutrikimų nenustatyta, paros šlapimo kiekis normalus. Džordano simptomas abipus neigiamas. Turėjo tris gimdymus, komplikacijų nebuvo.

Judėjimo atramos sistema. Stipriais sąnarių skausmais nesiskundžia, judant reikšmingo diskomforto nejaučia. Pacientės žodžiais, sąnarius šiek tiek maudžia keičiantis orams.

Nervų sistema. Jautrumas nepadidėjęs, miegas nesutrikęs. Kalba ir klausa nesutrikę. Skaitymui naudoja akinius (+1).

STATUS SPECIALIS

Dantų būklė gera (sanuota), liežuvis švarus, drėgnas, be apnašų. Tonzilės išoperuotos. Skundžiasi sumažėjusiu apetitu. Rijimas nesutrikęs. Pilvas minkštas, šiek tiek skausmingas epigastriume ir po dešiniu šonkaulių lanku. Čiuopiami mazgai. Pilvaplėvės dirginimo simptomo nėra. Dujos išeina, tuštinasi normaliai. Auskultujant girdima normali peristaltika. Kepenys ties linea medioclavicularis dextra 16 cm. Kojose nežymios edemos.

PRELIMINARI DIAGNOZĖ

Remiantis nusiskundimais (pilvo skausmai, vėmimas, svorio kritimas, gelta), anamnezės duomenimis (2008m. rugsėjo mėn. išoperuota tiesiosios žarnos karcinoma), klinikinio ištyrimo duomenimis (kacheksija, pilvo skausmingumas, padidėję kepenys, užčiuopiami mazgai) ambulatoriškai atliktų laboratorinių tyrimų duomenimis (padidėję bendro ir tiesioginio bilirubino, GPT, GOT, γGT, šarminės fosfatazės, CRB kiekiai kraujyje) ir instrumentinių tyrimų duomenimis (VPAE – dariniai kepenyse, panašūs į metastazes)nustatoma preliminari diagnozė: Carcinoma recti stadium III. T3N0M0, categoria clinica 3. Ichterus mechanicus.

TYRIMŲ PLANAS

Laboratoriniai tyrimai:

Bendras kraujo tyrimas (BKT) (bendrai organizmo būklei įvertinti, kraujo elementų pokyčiams aptikti)

Biocheminis kraujo tyrimas (uždegiminiams rodikliams, kepenų fermentams, bilirubino kiekiui įvertinti, mikroelementų pokyčiams aptikti)

Kraujo krešumo tyrimas (kraujo krešumui įvertinti, kadangi įtariamas kepenų pažeidimas – tai gali atsiliepti kraujo krešumui)

Bendras šlapimo tyrimas (bilirubino, urobilinogeno kiekiui įvertinti, kitus patologinius pokyčius aptikt)

Instrumentiniai tyrimai:

Viršutinio pilvo aukšto echoskopija (VPAE) (pilvo organų, ypač kepenų būklei įvertinti, metastazių paieškai)

Galvos smegenų kompiuterinė tomografija (KT) (tiesiosios žarnos vėžio metastazių galvos smegenyse paieškai)

Krūtinės organų rentgenograma (krūtinės ląstos organų būklei įvertinti, metastazių plaučiuose paieškai)

Krūtinės ląstos organų kompiuterinė tomografija (KT) (metastazių plaučiuose ir nugaros smegenyse paieškai)

Laboratorinių tyrimų rezultatai:

Bendras kraujo tyrimas (2008.12.22):

HGB (hemoglobinas) – 127 g / l (norma 120 – 160 g / l)

HCT (hematokritas) – 36,8 % (norma moterims 35 – 47 %)

RBC (eritrocitai) – 4,56 * 1012/l (norma moterims 4,1-5,1 * 1012/l)

MCV (vidutinis eritrocito tūris) -80,9 (fL) – sumažėjęs (norma 82 – 98 fL)

MCH (vidut. hemoglobino kiekis eritrocite) – 27,9 pg (norma 27,6 – 33,3pg)

MCHC (vidut. hemoglobino koncentracija eritrocite) -345 g/l (norma 320 – 380 g/l)

RDW (eritrocitų pasiskirstymas pagal dydį) 18 % – padidėjęs (norma 11,6 – 13,7 %)

PLT (trombocitai) – 352 * 109 / l ( norma 130 – 400 * 109/l)

MPV (vidutinis trombocitų tūris) – 10,2 fL (norma 7,4 – 10,8 fL)

WBC (leukocitai) – 5,64 * 109 / l ( norma 4,0 – 9,0* 109 )

procentinė sudėtis: NE (neutrofilai) – 73,8 % – padidėjęs (norma 40 – 70 %)

LIM (limfocitai) – 11,1 % – sumažėjęs (norma 20 – 45 %)

MON (monocitai) – 7,5 % (norma 3 – 8 %)

EO (eozinofilai) – 5,1 % – padidėjęs (norma 1 – 5 %)

BA (bazofilai) – 1 % (norma 0-1 %)

absoliutus skaičius: NE (neutrofilai) – 4,16*109 /l (norma 1,5 – 4,5 * 109/l)

LIM (limfocitai) – 0,63 * 109 /l – sumažėjęs (norma 1 – 4,5 * 109/l)

MON (monocitai) – 0,43 * 109 /l (norma 0.05 – 0,75 * 109/l)

EO (eozinofilai) – 0,29 * 109 /l (norma 0,03 – 0,44 * 109/l)

BA (bazofilai) – 0,06 * 109 /l (norma 0,01 – 0,25 * 109/l)

Bendras kraujo tyrimas (2009.01.06):

HGB (hemoglobinas) – 121 g / l (norma 120 – 160 g / l)

HCT (hematokritas) – 36,5 % (norma moterims 35 – 47 %)

RBC (eritrocitai) – 4,53 * 1012/l (norma moterims 4,1-5,1 * 1012/l)

MCV (vidutinis eritrocito tūris) -80,5 (fL)– sumažėjęs (norma 82 –98 fL)

MCH (vidut. hemoglobino kiekis eritrocite) – 26,8pg – sumažėjęs (norma 27,6 – 33,3pg)

MCHC (vidut. hemoglobino koncentracija eritrocite) -333 g/l (norma 320 – 380 g/l)

RDW (eritrocitų pasiskirstymas pagal dydį) 21,4 % – padidėjęs (norma 11,6 – 13,7 %)

PLT (trombocitai) – 312 * 109 / l ( norma 130 – 400 * 109 /l)

MPV (vidutinis trombocitų tūris) – 10,6 fL (norma 7,4 – 10,8 fL)

WBC (leukocitai) – 7,11 * 109 / l ( norma 4,0 – 9,0* 109 )

procentinė sudėtis: NE (neutrofilai) – 85,6 %– padidėjęs (norma 40 – 70 %)

LIM (limfocitai) – 5,9%– sumažėjęs (norma 20 – 45 %)

MON (monocitai) – 4,1 % (norma 3 – 8 %)

EO (eozinofilai) – 1,4 % (norma 1 – 5 %)

BA (bazofilai) – 0,4 % (norma 0-1 %)

absoliutus skaičius: NE (neutrofilai) – 6,09*109 /l – padidėjęs (norma 1,5 – 4,5 * 109/l)

LIM (limfocitai) – 0,42 * 109 /l– sumažėjęs (norma 1 – 4,5 * 109/l)

MON (monocitai) – 0,29 * 109 /l (norma 0.05 – 0,75 * 109/l)

EO (eozinofilai) – 0,1 * 109 /l (norma 0,03 – 0,44 * 109/l)

BA (bazofilai) – 0,03 * 109 /l (norma 0,01 – 0,25 * 109/l)

Biocheminis kraujo tyrimas:

2008.12.17K+ – 4,4 mmol/l (norma 3,5 – 5,1 mmol/l)

Na+ – 135 mmol/l (norma 128,00 – 142,00 mmol/l )

Urea – 5,1 mmol/l (norma 1,8 – 8,3mmol/l)

Kreatininas – 77 mcmol/l (norma 44 – 94 mcmol/l)

2008.12.22 K+ – 4,6 mmol/l (norma – 3,50 – 5,1 mmol/l)

Na+ – 135 mmol/l (norma 128 – 142 mmol/l)

Bendras bilirubinas – 461,9 μmol/l – padidėjęs (norma 5–22,2 μmol/l)

Tiesioginis bilirubinas – 285,4μmol/l – padidėjęs (norma 0 – 6,8 μmol/l)

Šarminė fosfatazė – 345 U/l – padidėjusi (norma 40 – 140 U/l)

GOT – 102 U/l – padidėjęs (norma 5 – 40 U/l)

GPT – 69 U/l – padidėjęs (norma 5 – 45 U/l)

γGT – 156 U/l – padidėjęs (norma 7 – 64 U/l)

CRB – 11,6 mg/l – padidėjęs (norma 0 – 5 mg/l)

2008.12.24Bendras baltymas – 58 g/l – sumažėjęs (norma 64 – 83 g/l)

Albuminai – 29 g/l – sumažėję (norma 35 – 50 g/l)

2008.12.28K+ – 3,2 mmol/l – sumažėjęs (norma – 3,50 – 5,1 mmol/l)

Na+ – 134 mmol/l (norma 128 – 142 mmol/l)

Bendras bilirubinas – 442,3 μmol/l – padidėjęs (norma 5–22,2 μmol/l)

Tiesioginis bilirubinas – 272,4 μmol/l – padidėjęs (norma 0 – 6,8 μmol/l)

2009.01.06K+ – 3,4 mmol/l – sumažėjęs (norma – 3,50 – 5,1 mmol/l)

Na+ – 140 mmol/l (norma 128 – 142 mmol/l)

Bendras bilirubinas – 378,3 μmol/l – padidėjęs (norma 5–22,2 μmol/l)

Tiesioginis bilirubinas – 199,8 μmol/l – padidėjęs (norma 0 – 6,8 μmol/l)

Šarminė fosfatazė – 330 U/l – padidėjusi (norma 40 – 140 U/l)

GOT – 118 U/l – padidėjęs (norma 5 – 40 U/l)

GPT – 55 U/l – padidėjęs (norma 5 – 45 U/l)

γGT – 135 U/l – padidėjęs (norma 7 – 64 U/l)

3. Kraujo krešumo tyrimas:

4. Bendras šlapimo tyrimas (2008.12.22):

gliukozė – norma (norma iki 15 mg/l)

baltymai – 0 (norma 0-10 mg/dl)

bilirubinas – 100 μmol/l– padidėjęs (norma – neturi būti)

urobilinogenas – 68 μmol/l – padidėjęs (norma iki 3,4 μmol/l)

pH – 6,5 (norma 6,3 – 7,3)

eritrocitai – 10/μl – padidėjęs (norma iki 5/μl)

ketoniniai kūnai – nėra (norma – neturi būti)

nitritai – nėra (norma – neturi būti)

leukocitai – 25 /μl – padidėjęs (norma iki 10/μl)

skaidrumas – skaidrus

lyginamasis svoris – 1,014- sumažėjęs (norma 1,015 – 1,025)

spalva –ruda (normaliai – gelsva)

Instrumentinių tyrimų rezultatai:

VPAE (2008.12.22): Kepenys vidutiniškai padidėjusios, apie 15 cm pagal linea medioclavicularis dextra, heterogeniškos. Dešinėje segmentai sudaro hiperechogenišką plotą apie 10cm, kuriame galima įžiūrėti iki 33 mm hipoechogeniškus mazgus. Biliarinis medis išplėstas, ductus choledochus apie 11 mm. Tulžies pūslė nerasta. Vena portae – 9 mm, kraujotaka Vmax – 20 cm/s. kasa lygi. Inkstuose parapelvinės cistelės, blužnis nepadidėjusi. laisvo skysčio ir padidėjusių limfmazgių nerasta.

Galvos smegenų KT (2008.12.23): smegenėlėse, kamieninėse galvos smegenų struktūrose patologinių židininių tankio pakitimų nematyti. Abiejų išorinių kapsulių projekcijoje – encefalopatiniai židiniai. Vidurio linijos struktūros nedislokuotos, smegenų skilveliai nepraplitę, simetriški. Smegenų vagos, bazinės cisternos diferencijuojamos gerai, retrobulbariniai tarpai struktūriniai. Vidiniai klausos kanalai simetriški, nepraplėsti, vidurinės ausys oringos, matomos veido daubos oringos.

Išvada: Metastazėms būdingų pakitimų galvos smegenyse nematyti.

Krūtinės ląstos organų rentgenograma (2008.12.18): Diafragma lygi, pleuros sinusai laisvi, plaučiuose infiltracinių pakitimų nekonstatuota, šaknys struktūrinės. Širdies skersmuo nežymiai padidėjęs į kairę, aorta ilgesnė, platesnė.

Krūtinės ląstos organų KT (2009.01.05): Pleuros sinusuose skysčio nėra, abipus yra sąaugų, plaučių oringumas nepakitęs. Abipus plaučiuose, daugiau dešinėje, yra smulkių židinių, didžiausias dešinėje S5 apie 1,0 cm. Pagal KT vaizdą panašu į metastazes. Plaučių šaknys struktūrinės, trachėja ir pagrindiniai bronchai laisvi. Tarpuplautyje paraaortaliai yra iki 0,8 cm limfmazgių, paratrachealiai iki 1,4 cm limfmazgių. pažastyse padidėjusių patologinių limfmazgių nematyti. Širdis ir aorta be KT matomų pokyčių. Skydliaukė normali. Stubure distrofiniai, degeneraciniai pakitimai, destrukcinių židinių, būdingų metastazėms nesimato. Kepenyse daugybiniai židiniai – metastazės.

KLINIKINĖ DIAGNOZĖ

Remiantis nusiskundimais (pilvo skausmai, vėmimas, svorio kritimas, gelta), anamnezės duomenimis (2008m. rugsėjo mėn. išoperuota tiesiosios žarnos karcinoma), klinikinio ištyrimo duomenimis (kacheksija, pilvo skausmingumas, padidėję kepenys, užčiuopiami mazgai) laboratorinių tyrimų duomenimis (padidėję bendro ir tiesioginio bilirubino, GPT, GOT, γGT, šarminės fosfatazės, CRB, sumažėję bendro baltymoir albuminų kiekiai kraujyje, padidėję urobilinogeno ir atsiradę bilirubino, eritrocitų ir leukocitų šlapime) ir instrumentinių tyrimų duomenimis (metastazės kepenyse ir plaučiuose)nustatoma klinikinė diagnozė: Carcinoma recti stadium IV, T3N0M1, categoria clinica 4. Carcinoma matastaticum hepatis et pulmonis bilateralis.

GYDYMO PLANAS:Dėl ryškaus kepenų funkcijos nepakankamumo specifinė terapija (chemoterapija) kontraindikuotina, galimas tik simptominis gydymas.

Sol. Glucosae 5 % – 500 ml x 1 (energetinių medžiagų papildyti)

Sol. Ringeri 500 ml x 1 (mikroelementų pusiausvyrai palaikyti)

Sol. NaCl 0,9 % – 500 ml x 1 (skysčių pusiausvyrai atstatyti)

Sol. Ketanov 30 mg/1 ml į/r (pagal reikalą) (skausmui malšinti)

Sol. No-Spa 40 mg/2 ml į/r (pagal reikalą) (skausmui malšinti)

Būklė išrašant: stabili, be žymesnės dinamikos.

DIFERENCINĖ DIAGNOZĖ

Remiantis surinktais duomenimis nustatyta diagnozė: Carcinoma recti stadium IV, T3N0M1, categoria clinica 4. Carcinoma matastaticum hepatis et pulmonis bilateralis.

Ligonei 2008 m. rugsėjo mėn. išoperuota tiesiosios žarnos karcinoma. IV stadijos vėžys yra bet koks vėžys, jei randamos tolimosios metastazės. T3N0M1 reiškia, kad pirminis navikas buvo įsiskverbęs į poserozinį sluoksnį pro raumeninį sluoksnį (T3), metastazių sritiniuose limfmazgiuose nėra (N0), yra tolimųjų metastazių (M1). Metastazės aptiktos kepenyse ir abiejuose plaučiuose.

Vėžio metastazes kepenyse reikia diferencijuoti nuo kitų darinių kepenyse:

Echinokokozės. Echinokokozė – tai parazitinė liga, sukeliama kaspinuočio, Echinococcus genties biohelminto lervos. Echinokokozė specifinių simptomų neturi, o klinika priklauso nuo ligos sukėlėjo, stadijos, darinių dydžio ir lokalizacijos. Kepenų echinokokas, sukeltas Echinococcus granulosus, matomas kaip cistinis darinys storomis sienelėmis su embrioniniais skoleksais (hidatidoziniu smėliu), antrinėmis cistomis ir membranomis viduje. Žuvusio echinokoko sienelė sukalkėja. Alveokokozė, sukeliama Echinococcus multilocularis, matoma kaip naviką primenantys mazgai, neretai su kalcinatais. Mazgams irstant, atsiranda ertmių, abscesų. Šiuo atveju dariniai nepanašūs į cistas, nėra jokių sukalkėjimų, dariniai kiek per maži. KT patvirtina jų panašumą į metastazes. Tikslesnei diferencinei diagnostikai dar būtų galima atlikti serologinį tyrimą, ieškant specifinių antikūnų prieš sukėlėją.

Kepenų cistos. Paprastai būna besimptomės, aptinkamos atsitiktinai echoskopinio tyrimo metu. Kepenų cistos matomos kaip echonegatyvūs lygiomis plonomis sienelėmis dariniai su šviesiu stiprinimo takeliu po užpakaline cistos sienele. Jų dydis, skaičius ir lokalizacija gali būti įvairi. Šiuo atveju dariniai kepenyse homogeniški, hipoechogeniški, be jokių sienelių. KT tyrimo metu rasti dariniai nepanašūs į cistas.

Hematomos. Kepenų parenchimos hematoma ankstyvoje fazėje echoskopuojant matoma kaip echogeniška zona. Vėlesnėmis dienomis ji matoma kaip skysčio sankaupa netaisyklingomis sienelėmis. Subkapsulinė hematoma matoma kaip heterogeniška zona palei kepenų paviršių. Echoskopijos ir KT tyrimo metu darinių vaizdas šiuo atveju nėra panašus į hematomas, , be to, anamnezėje nėra jokios priežasties, dėl kurios jos butų galėjusios atsirasti.

Kepenų abscesų. Kepenų abscesai echoskopuojant matomi kaip ribota ertmė su skysčiu, kartais storomis sienelėmis. Turinys gali būti tirštas ar su dujų priemaiša. Gali būti dauginių mažų abscesų. Šiuo atveju dariniai matomi vientisi, hipoechogeniški, be sienelių, tai nėra skysčio sankaupos. Be to, kraujo rodikliai nerodo ryškaus uždegimo, kaip būtų kepenų abscesų atveju.

Nehomogeninės kepenų steatozės. Echoskopuojant matomas „topografinio žemėlapio“ vaizdas. Kepenų struktūra nehomogeniška, hiperechogeniška. Dariniai nepažeidžia kraujagyslių eigos. Šiuo atveju matomi dariniai yra atskiri mazgai, o ne visą parenchimos struktūrą apimantys pokyčiai. Tiksliau diferencijuoti būtų galima atlikus kepenų audinio biopsiją.

Kepenų cirozės. VPAE tyrimo metu matomas pakitęs kepenų paviršius, nehomogeniška kepenų parenchima. Šiuo atveju tyrėjas nenurodo, kad kepenų paviršius būtų pakitęs – jos tiesiog padidėjusios, nehomogeniška yra ne visa parenchima, kaip būtu cirozės atveju, o tik išskiriami keli hipoechogeniški mazgai. Nėra cirozei būdingos anamnezės, portinės hipertenzijos.

Kepenų hemangiomų. Hemangiomos kepenyse matomos kaip hiperechogeniški pavieniai dariniai be fiksuojamos kraujotakos ir neturintys hipoechogeniško apvado, paprastai siekiantys iki 4 cm, tačiau gali pasitaikyti ir didelių matmenų. Neaiškiais atvejais atliekamas dinaminis KT tyrimas su kontrastine medžiaga. Šiuo atveju dariniai kepenyse yra hipoechogeniški, KT patvirtina jų panašumą į metastazes.

Sifilinių gumų. Anamnezėje nėra duomenų, kad pacientė kada nors būtų sirgusi sifiliu. Būtų galima paimti kepenų audinio biopsiją ir ištirti histologiškai.

Židininės nodulinės hiperplazijos. Ultragarsinio tyrimo metu matoma kaip gerai ribotas pažeidimas su pasitaikančiais hiperechogeniškais plotais ir hipervaskuliarizuotu centru tiriant dopleriu. Šiuo atveju dariniai labiau panašūs į mazgus, nei į „plotus“, nėra hipervaskuliarizuotų centrų.

Hepatoceliulinės karcinomos. Būdinga kepenų cirozei. Mažesnės kaip 3 cm hepatomos yra hipoechogeniškos su kraujotaka, didesnės – heterogeniškos su intensyvia kraujotaka. Kartu su hepatoceliuline karcinoma dažnai pasireiškia vartų venos ir kepenų venų pažeidimas bei trombozė. Šiuo atveju nėra kepenų cirozės, dariniai yra keli, o hepatoceliulinės karcinomos atveju būtų galima tikėtis vieno darinio. Tikslesnei diagnozei būtų galima atlikti α-feto proteino kiekio kraujyje tyrimą ir kepenų audinio biopsiją.

Kitų navikų metastazių kepenyse. Kadangi anamnezėjeprieš keturis mėnesius diagnozuota tiesiosios žarnos karcinoma, labiausiai tikėtina, jog metastazės yra šio naviko. Tikslesnei diferencinei diagnostikai būtų galima atliktį vėžio žymenų tyrimus, taip pat tektų ieškoti kito pirminio naviko.

Vėžio metastazes plaučiuose reikia diferencijuoti nuo litų darinių plaučiuose:

Plaučių tuberkuliozės. Tuberkuliozei būdingos specifinės pažeistų organų tuberkuliozinės 1-2 mm dydžio granulomos, kurių centre yra kazeozinė nekrozė, o aplink ją – trys zonos: epitelioidinės ir daugiabranduolės gigantiškosios (Pirogovo-Langhanso) ląstelės; limfocitai ir kraujo monocitai; fibroblastai. Tuberkuliozė diagnozuojama skreplių tepinėlyje radus RAB ar pasėlyje išauginus tuberkuliozės mikobakterijas. Šiuo atveju pacientė nesiskundžia simptomais, būdingais plaučių tuberkuliozei, krūtinės organų rentgenogramoje darinių apskritai nematoma, o tuberkuliozinės granuliomos paprastai būna gerai matomos. Dariniai aptinkami tik KT tyrimo metu ir jų vaizdas nėra būdingas plaučių tuberkuliozei.

Idiopatinės plaučių fibrozės. Liga diagnozuojama pacientui, besiskundžiančiam dusuliu, atmetus priežastis, galinčias sukelti fibrozę, nustačius kvėpavimo funkcijos sutrikimus, rodančius restrikciją ir sutrikusią dujų difuziją. Rentgeninio tyrimo metu nustatomas pagausėjęs plaučių piešinys, fibroziniai židiniai. KT pagalba nustatoma retikulinių ir cistinių pokyčių, matinio stiklo fenomenas. Šiuo atveju pacientė nesiskundžia būdingu dusuliu, o dariniai pagal morfologiją nėra būdingi idiopatinei plaučių fibrozei.

Pneumokoniozės.Tai profesinė lėtinė plaučių liga, kurią sukelia plaučiuose susikaupusios tam tikros dulkės, dėl kurių išveša jungiamasis audinys. Tai profesinė liga, kuria serga rūdų, anglių kasyklų, mašinų gamybos ir metalo apdorojimo, cemento, silikatinių plytų, stiklo, tekstilės pramonės darbininkai, ilgai dirbantys užterštoje aplinkoje. Liga diagnozuojama iš anamnezės (darbas kenksmingų neorganinių dulkių aplinkoje), atlikus rentgeninį tyrimą (būdingi židiniai, konglomeratai, pneumofibrozė, emfizema). dar galima atlikti BAL, biopsinės medžiagos tyrimą. Šiuo atveju pacientės gyvenimo anamnezėje nėra sąlyčio su kenksmingomis medžiagomis, Rentgeninio tyrimo vaizdas nėra būdingas.

Bronchektazių. Krūtinės ląstos rentgenogramose matomas kilpėtas, korėtas plaučių piešinys. Tačiau šie požymiai paprastai išryškėja vėlyvesnėse ligos stadijose. Įtarus bronchektazes, vienas svarbiausių tyrimų yra krūtinės ląstos KT. Jos metu nustatoma išsiplėtę bronchų spindžiai, cistiniai dariniai. Dažniausiai patologiškai pakitęs visas plaučių plotas, rečiau pažeidžiamas vienas segmentas arba viena skiltis. Šiuo atveju ligonė neturėjo jokių nusiskundimų, kurie leistų įtarti bronchektazes, rentgenogramoje pokyčių nesimatė. Dariniai pastebėti tik KT tyrimo metu ir apibūdinti kaip panašūs į metastazes.

Periferinio plaučių vėžio. Jam būdingas vienas darinys, kurisbūtų pastebėtas jaukrūtinės ląstos rentgenogramoje, KT tyrimas butų patvirtinęs diagnozę. Šiuo atveju darinių yra ne vienas, jie pastebėti tik KT tyrimo metu ir apibūdinti kaip metastazės.

Echinokokinės cistos. Diferencinė diagnostika tokia pat, kaip ir diferencijuojantdarinius kepenyse.

Sifilinių gumų. Diferencinė diagnostika tokia pat, kaip ir diferencijuojant darinius kepenyse.

Sarkoidozės. Tai nežinomos kilmės daugiasisteminė liga, kuriai būdinga granuliomų vystymasis įvairių organų audiniuose. Sarkoidozė diagnozuojama remiantis nusiskundimais, laboratoriniais tyrimais, radiologinio tyrimo duomenimis, bronchologiniu tyrimu (bronchoskopija, bronchoalveolinis lavažas, šepetėlinė bronchų gleivinės biopsija,žnyplėninė bronchų gleivinės biopsija), kvėpavimo testais. Kadangi šiuo atveju KT vaizdas labiausiai panašus į metastazes, pacientė neturėjo būdingų skundų, visi šie tyrimai nebuvo atlikti.

Literatūros sąrašas:

Bierontienė D. Gastroenterologija, 2001, Vilnius

Danilevičius A.J., Dubakienė R., Grybauskas G., ir kt. Vidaus ligos II, 1996, Vilnius

Herold G. Vidaus ligos. Pirmoji dalis, 1996, Vilnius

Herold G. Vidaus ligos. Antroji dalis, 1998, Vilnius

Irnius A., Kupčinskas L., ir kt. Klinikinė gastroenterologija, 2002, Vilnius

www.chirurgija.lt

www.medicine.lt

www.medicus.lt

www.sveikaszmogus.lt

1