HEMATOLOGINIAI TYRIMAI IR TYRIMŲ INTERPRETACIJOS(paskaitų konspektas Biomedicininės diagnostikos specialybės studentams)
TURINYS
1. Kraujo gamybos organai 41.1. Kaulų čiulpai 41.2. Užkrūčio liauka 51.3. Limfmazgiai 51.4. Blužnis 52. Eritropoezė 62.1. Eritrocitai 62.2. Eritropoezės organai 72.3. Eritropoezė 82.4. Normoblastinė eritropoezė 82.5. Eritropoezės ląstelių sudėtis 93. Hemoglobinas ir eritrocitai 103.1. Hemoglobinas 103.2. Eritrocitų metabolizmas 113.3. Eritrocitų membranos struktūra ir funkcijos 123.4. Eritrocitų transportinė funkcija 123.5. Eritrocitų produkcija 133.6. Fiziologinė eritrocitolizė 134. Morfologiniai eritrocitų patologijos požymiai 144.1. Dažniausiai pasitaikantys eritrocitų pokyčiai 155. Anemijų klasifikacija 175.1. Patofiziologinė anemijų klasifikacija 185.2. Anemijų klasifikacija pagal eritrocitų indeksus 195.3. Anemijos dėl ūmaus nukraujavimo 205.4. Anemijos dėl eritrocitų produkcijos sutrikimų 215.5. Anemijos dėl DNR sutrikimų 225.6. Hematologinė anemijų semiotika 226. Leukocitai 256.1. Leukocitų klasifikacija 266.2. Granuliocitų vystymasis 276.3. Granuliocitų patologija 326.4. Agranuliocitai 336.5. Plazminės ląstelės 376.6. Trombocitai 386.7. Leukocitų patologiniai pakitimai 406.8. Leukozės 417. Kraujo tyrimų interpretacija 43
Pratarmė
Ruošiant šiandieninį biomedicininės diagnostikos specialistą, iškyla vis daugiau uždavinių mokymo įstaigai, paruošti sumanų, turintį pakankamai teorinių žinių, mokantį jas taikyti praktikoje specialistą. Laboratorinė diagnostika gana plati sritis, apimanti visą eilę įvairių rūšių laboratorinės diagnostikos metodų.Šioje knygelėje bandyta labai trumpai paaiškinti eritropeozę, leukopoezę, eritrocitų ir leukocitų pokyčius bei paminėtos dažniausia pasitaikančios kraujo ligos.Atsižvelgiant į skaitytojo interesus ir leidinio paskirtį aprašoma tik pačių dažniausių ligų laboratorinė diagnostika.Leidinys skiriamas biomedicininės diagnostikos specialybės studentams, tačiau juo gali sėkmingai naudotis ir kitų profilių medicinos ir socialinių mokslų centro studentai.
1. KRAUJO GAMYBOS ORGANAI
Temos tikslai:• Žinoti žmogaus organizmo kraujo gamybos organus.• Paaiškinti amžinius kraujo gamybos kitimus.• Žinoti eritropoezę ir pagrindinius jos etapus.• Žinoti leukopoezę ir pagrindinius jos etapus.
Terminų žodynėlis:Epifizė – sustorėjęs vamzdinio kaulo galas;Sinusas – nedidelė ertmė (antis);Osteogeninės (gr. osteon – kaulas) – pirmoji sudėtinio žodžio dalis rodo jų sąsają su kaulais, su kauliniu audiniu.Stroma – gyvo organizmo atraminis audinys, karkasas, griaučiai, ant kurių išsidėsto tų organų elementai, ląstelės.Parenchima – tikrųjų audinių pradmuo, vienodų ląstelių sankaupa ar įvairių ląstelių darinys.Mieloidinis – susijęs su kaulų čiulpais, mieloidinis audinys – kaulų čiulpų audinys, kuriame susidaro granuliocitai.Parakortikalinė – (gr. para ) pirmoji sudurtinio žodžio dalis , rodanti jų buvimą šalia ko nors. Kortikalinis – žievinis.Moduliarinė – pereinamoji zona, vieta.Pulpa – (lot. minkštimas) blužnies minkštimasMielopoezė – daugumos kraujo forminių elementų (išskyrus limfocitus) susidarymas, viena iš dviejų kraujo gamybos linijų.Periferinė – esantis periferijoje, pakraštinis, nutolęs nuo centro.Kortikalinė – žievinė dalis.
1.1. Kaulų čiulpai
Kaulų čiulpai yra universalus kraujo forminių elementų gamybos organas. Kaulų čiulpuose formuojasi visi kraujo forminiai elementai. Visi kraujo forminiai elementai (eritrocitai, leukocitai ir trombocitai) gaminasi iš kamieninių ląstelių. Kaulų čiulpai sudaro apie 5% žmogaus kūno masės. Suaugusiame organizme skiriami dviejų rūšių kaulų čiulpai – raudonieji ir geltonieji. Šių kaulų čiulpų santykis žmogaus gyvenimo eigoje kinta. Naujagimių organizme vyrauja raudonieji, o vėliau dalis jų virsta geltonaisiais kaulų čiulpais.Raudonieji kaulų čiulpai yra išsidėstę vamzdinių kaulų epifizėse ir plokščiųjų kaulų tinklinėje medžiagoje. Jų pagrindą sudaro retikulinis jungiamasis audinys su gausiu smulkių kraujagyslių ir sinusišku hemokapiliarų tinklu. Šiame audinyje gausu fibroblastų, gaminančių kalogenines skaidulas, kurios sudaro kaulų čiulpų skeletą.Kaulų čiulpuose gausu makrofagų, jie fagocituoja atgyvenusias kraujo ląsteles. Iš jų eritroblastai gauna geležies, kuri reikalinga eritrocitų sintezei. Raudonuosiuose kaulų čiulpuose yra nedaug riebalinių ir osteogeninių ląstelių, jos dalyvauja susidarant kraujo kamieninėms ląstelėms, taip pat įeina į kaulų čiulpų sudėtį.Taigi raudonųjų kaulų čiulpų stromą sudaro: retikulinis jungiamasis audinys, kuriame gausu fibroblastų ir retikulinių ląstelių, fagocituojančios ląstelės – makrofagai, riebalinės ląstelės ir osteogeninės ląstelės. Visos šios ląstelės, išskyrus makrofagus, yra mezenchiminės kilmės.Kaulų čiulpų parenchimą sudaro hemopoezės elementai:• Kamieninės kraujo ląstelės, kurios yra visų kraujo forminių elementų pirmtakai.• Visos bręstančios ir subrendusios mieloidinės ląstelės.Kaulų čiulpų formavimasis – kaulų čiulpų užuomazgos atsiranda iš mezenchimos jau antrą gemalo vystymosi mėnesį raktikauliuose, trečią mėnesį formuojasi plokščiuosiuose kauluose, o vėliau ir vamzdiniuose kauluose. Penktą – septintą mėnesį kaulų čiulpai pradeda savo funkcijas ir tampa kraujodaros organu. Devintą embriogenezės mėnesį vamzdiniuose kauluose atsiranda riebalinių ląstelių, kurios vėliau užpildo vamzdinius kaulus.
1.2. Užkrūčio liauka
Ši liauka priklauso kraujo gamybos ir imuninės apsaugos organams. Liauką sudaro gausybė skiltelių, tarp kurių eina kraujagyslės ir limfagyslės, kiekvienos skiltelės periferinė dalis užpildyta limfocitais.Periferinėje užkrūčio liaukos žievinės dalies srityje yra didžiųjų limfocitų (limfoblastų), truputį giliau – vidutinio didumo limfocitų, o vidinėje žievinės dalies srityje – mažųjų limfocitų ir makrofagų. Didieji ir vidutiniai limfocitai dažnai mitofoziškai dalijasi. Bręsdami jie tampa mažais limfocitais, kurie patenka į periferinį kraują ir vadinami T limfocitais pagal užkrūčio liaukos pavadinimą (Thymus).
1.3. LimfmazgiaiLimfmazgiai išsidėstę įvairiose kūno vietose. Žmogaus organizme yra apie 1000 limfmazgių. Į limfmazgį įeina limfagyslė, arterijos ir nervai, o iš jų išeina venos ir limfagyslės. Limfmazgio stromą sudaro retikulinis jungiamasis audinys. Retikulinio audinio kilpos yra užpildytos limfocitais, plazmocitais ir klajojančiais makrofagais.Limfmazgyje skiriamos trys zonos: kortikalinė, parakortikalinė ir meduliarinė.Kortikalinėje zonoje yra išsidėstę limfiniai mazgeliai, tarp kurių gausu difuziškai pasklidusių limfocitų, čia vyrauja daugiau ar mažiau subrendę B limfocitai.
Parakortikalinėje zonoje vyrauja T limfocitai.Meduliarinėje zonoje yra B limfocitų ir plazmocitų.Į kiekvieną limfmazgį įeina arterija, kuri limfmazgyje skyla į kapiliarinį tinklą, vėliau šie kapiliarai pereina į pokapiliarines venules, kurių sienelės išklotos kubinėmis ląstelėmis, kurios ,,atpažįsta” subrendusius limfocitus ir praleidžia juos į periferinį kraują.Limfmazgiai pradeda formuotis antro embriogenezės mėnesio pabaigoje iš mezenchiminių ląstelių. Limfmazgiai galutinai susiformuoja trečiais gyvenimo metais.Senatvėje limfmazgių centrai nyksta, juose gausėja stromos elementų, mažėja makrofagų aktyvumas, kai kurie mazgai atrofuojasi ir perauga riebaliniu audiniu.1.4. Blužnis
Blužnies stromą sudaro kalogeninės skaidulos su fibroblastais, elastinės skaidulos ir lygiųjų raumenų ląstelės. Tarp skaidulinio jungiamojo audinio elementų yra retikulinio jungiamojo audinio, kurio kilpose išsidėsčiusios limfoidinės ląstelės, makrofagai ir kraujo forminiai elementai. Blužnyje skiriama raudonoji ir baltoji pulpa.Baltąją pulpą sudaro limfoidinės ląstelės, išsidėsčiusios retikulinio jungiamojo audinio kilpose aplink centrines arterijas. Baltojoje blužnies pulpoje yra blužnies mazgelių, kuriuose yra T ir B limfocitų.Raudonąją pulpą sudaro retikulinis jungiamasis audinys su veniniais sinusais ir kraujo forminiais elementais. Šiame audinyje gausu makrofagų, limfocitų ir plazmocitų.Blužnies užuomazga atsiranda penktą gemalo formavimosi savaitę, penktą embriogenezės mėnesį blužnyje vyksta intensyvi mielopoezė, kuri palengva silpsta ir prieš gimimą visiškai sustoja.Senyvo amžiaus žmonių blužnyje atrofuojasi baltoji ir raudonoji pulpa, ryškėja skaidulinio jungiamojo audinio stroma.
2. ERITROPOEZĖ
Temos tikslai:• Žinoti eritropoezės organus, jų vystymąsi ir kaitą.• Paaiškinti eritropoezės eigą nuo kamieninės ląstelės iki eritrocito.• Žinoti normoblastinę eritropoezę.• Apibūdinti eritropoezės ląstelių sudėtį.
Terminų žodynėlis:Eritropoezė – eritrocitų susidarymas.Mezoblastinė – (gr. mesos – tarpinis, vidurinis tarpinė) eritrokariocito forma.Postnatalinis – periodas po gimimo.Hiperproliferacija – suaktyvėjęs vystymasis.Redukcija – sunykimas, susilpnėjimas, gali būti dalies atitaisymas.Hemopoezė – kraujo forminių elementų susidarymas žmogaus organizme.Hiperplazija – padidėjęs, pagreitėjęs vystymasis.Trabekulės – mikrovamzdeliai.Ekstravaskulinė – (ekstra – buvimas už ko nors ribų; vaskulinė – gyslelė (kraujagyslė)) už kraujagyslės (ne kraujagyslėje).Vaskulinė – kraujagyslinė.Normoblastinė – normalus kraujo ląstelių vystymasis.Leptochrominė – branduolyje chromosomos plonų siūlų pavidalo.Eritrokariocitas – nesubrendęs eritrocitas, turintis branduolį.Parcialinis – dalinis, atskiras, suskaidytas į atskiras daleles.
2.1. Eritrocitai
Eritrocitus atrado A. van Leeuwenhoekos ir 1674 metais apie tai raštu pranešė Karališkajai draugija Londone. Juos jis pavadino kūneliais, nudažančiais kraują raudona spalva.Eritrocitų kilmę nustatė Neummanas. 1868 metais jis paskelbė,kad eritrocitai vystosi kaulų čiulpuose, iš branduolį turinčių pirminių ląstelių.Bendras eritrocitų skaičius vidutinės kūno masės suaugusio žmogaus organizme prilyginamas 25 bilijonams .Eritrocitai sudaro 1/40 dalį visų organizmo ląstelių. Kartu su eritropoezės ląstelėmis kaulų čiulpuose, cirkuliuojantys kraujyje eritrocitai sudaro funkcinę sistemą, kuri vadinama eritronu. Šios sistemos ląsteliniai elementai išsisklaidę ir todėl nesudaro anatomiško darinio, tačiau funkciniu požiūriu bendrą eritropoezės ląstelių ir cirkuliuojančių eritrocitų masę galima apibūdinti kaip savitą organą, kurio biologinė paskirtis nulemia jo specifinę morfologinę būseną.
2.2. Eritropoezės organai
Embrioniniu periodu pirminė eritropoezė prasideda jau trečią ketvirtą nėštumo savaitę, trynio maišelyje, o netrukus visame embriono kūne mezodermos audiniuose atsiranda kraujo salelės, kurias sudaro iš mezoblastinių ląstelių išsivysčiusios kamieninės hemopoezinės ląstelės. Jos diferencijuojasi į primityvius eritroblastus, kuriuose sintetinamas embrioninis hemoglobinas.Tarp penktos ir šeštos nėštumo savaitės eritropoezė prasideda kepenyse, pamažu jai nykstant mezodermos audiniuose. Galutinai mezoblastinės eritropoezės periodas baigiasi trečio nėštumo mėnesio pabaigoje. Tuo metu kepenys tampa svarbiausiu eritropoezės organu, kur vyksta pagrindinė eritrocitų produkcija iki šešto nėštumo mėnesio. Vėliau per visą embriogenezę nuosekliai mažėdama eritropoezė kepenyse, baigiasi tik praėjus dviem savaitėm po gimimo.Mieloidinis eritropoezės periodas (eritrocitų gamyba kaulų čiulpuose) prasideda tarp ketvirto ir penkto nėštumo mėnesių ir pamažu didėjant eritropoezės mastams nuo šešto mėnesio kaulų čiulpai tampa svarbiausiu eritropoezės organu.Postnataliniu periodu, praėjus dviem savaitėm po gimimo, fiziologinėmis sąlygomis kaulų čiulpai tampa vienintele eritrocitų produkcijos vieta organizme. Ir tik esant tam tikroms aplinkybėms, pvz., hiperproliferacinės anemijos atveju, kai eritrocitų produkcija labai padidėja, vėl atsiranda eritropoezės židinių kepenyse, blužnyje, limfmazgiuose, kartais ir kt. mezenchiminės kilmės audiniuose.Pirmomis naujagimystės periodo dienomis vyksta labai aktyvi eritropoezė ir faktiškai visos kaulų čiulpų ertmės prisipildo raudonųjų kaulų čiulpų. Tačiau netrukus prasideda raudonųjų kaulų čiulpų redukcija ir ji trunka visą gyvenimą. Raudonuosius kaulų čiulpus pakeičia geltonieji (riebaliniai) čiulpai.20 metų amžiaus žmogaus blauzdikauliuose visiškai išnyksta raudonieji kaulų čiulpai, 30 metų – šlaunikauliuose, mažėja raudonųjų kaulo čiulpų kiekis šonkauliuose, stuburkauliuose, krūtinkaulyje ir dubens kauluose sumažėja dvigubai. Iki 70 metų raudonųjų kaulų čiulpų kiekis išlieka beveik pastovus, po 70 metų raudonųjų kaulų čiulpų vėl pradeda mažėti, bet visiška raudonųjų kaulų čiulpų atrofija neišsivysto.Pagrinde suaugusio žmogaus organizme hemopoetiškai aktyvūs čiulpai lokalizuojasi dubens kauluose, krūtinkaulyje, šonkauliuose, stuburkauliuose, kaukolės kauluose. Visų kitų kaulų ertmės prisipildžiusios riebalinių kaulų čiulpų ir eritropoezėje nedalyvauja.Patologijos sąlygomis, kai eritropoezė ima didėti, iš esmės keičiasi raudonųjų ir geltonųjų kaulų čiulpų santykis. Vystosi eritropoezės hiperplazija, eritropoezė atsinaujina daugelyje skeleto kaulų, iš jų ir vamzdiniuose.
Ši geltonųjų kaulų čiulpų savybė nepaprastai svarbi , kadangi patologijos sąlygomis, kai padidėja eritrocitų produkcijos poreikis, pvz., ištikus ūmiam kraujavimui arba hemolizei, organizmas dėl geltonųjų kaulų čiulpų retransformacijos į raudonuosius geba gerokai padidinti eritrocitų produkciją.Teigiama, kad kaulų čiulpai yra vienas iš didžiausių unikalios sandaros žmogaus organų. Jie lokalizuojasi kaulų ertmėse, kurių 85 proc. užima patys čiulpai, o likusius 15 proc. – trabekulės, dėl kurių savito išsidėstymo medulinė kaulo dalis yra korėtos struktūros ir todėl ji dar vadinama akytkauliu.Raudonieji kaulų čiulpai dalijami į du struktūrinius komponentus: ekstravaskulinę, kur ir vyksta hemopoezė, ir vaskulinę (tai plonasieniai veniniai kraujo indai, vadinami sinusais). Arterinis kraujas patenka į čiulpus maitinamosiomis arterijomis ir arteriniais kapiliarais, kurie įsilieja į centrinius veninius sinusus. Arteriolių ir veninių sinusų sandūroje pamatinė membrana atskiria arterinį kraują nuo veninio.Pamatinę membraną sinusų spindžio pusėje dengia vienas endotelinių ląstelių sluoksnis, o išorinėje pusėje – retikulinės ląstelės, kurių citoplazminės ataugos nusidriekia į perivaskulinius tarpus ir susipindamos sudaro tarsi tinklelį, ant kurio tarp sinusų grupėmis išsidėsčiusios hemopoezės ląstelės. Vadinasi, besivystančios kraujo ląstelės anatominiai dariniai patikimai atskirti nuo kraujo ir todėl sveiko žmogaus nesubrendusios ląstelės negali patekti į kraują, tad paprastai kraujotakoje neaptinkamos.Nustatyta, kad sveiko suaugusio žmogaus kaulų čiulpuose per parą pasigamina ir išmetama į cirkuliaciją apie 2.5 milijardo eritrocitų 1 kg kūno masės. Tam tikrais atvejais, pvz., nukraujavus ar vykstant hemolizei, eritrocitų produkcija padidėja 5-6 ir netgi 10 kartų. Ši eritropoezės savybė nepaprastai svarbi organizmo adaptacijai.2.3. Eritropoezė
Eritropoezė – tai nuolatinė eritrocitų raida, vykstanti išimtinai kaulų čiulpuose.Eritrocitų genezės ištakas sudaro kraujodaros kamieninės ląstelės diferenciacija, iš pradžių išsivystant eritropoetinui jautriom ląstelėms, kurių visa tolesnė raida ir morfologiniai pokyčiai atspindi dėsningą tikslinės ląstelių funkcinės specializacijos seką.Anatominis eritropoezės vienetas yra eritroblastų salelė. Ji susideda iš vieno arba dviejų makrofagų, apie kuriuos išsidėstę visų diferenciacijos stadijų eritrokariocitai. Makrofagai eritroblastų salelėje užima centrinę poziciją, o eritrokariocitai per visą vystymosi laikotarpį glaudžiai kontaktuoja su makrofago citoplazmos ataugėlėmis ir ima kontaktuoti su čiulpų sinusų endotelinėmis ląstelėmis išorinėje sinuso pusėje. Prasideda diapedezė, kurios metu paprastai įvyksta ir oksifilinio normoblasto enuklacija – išvaromas branduolys. Oksifilinis normoblastas virsta retikuliocitu.Diapedezė – tai subrendusių eritrokariocitų patekimas iš kaulų čiulpų į kraujotaką. Šio proceso pradžioje ląstelėje susiformuoja citoplazminė išauga – pseudopodija, kuria ji kilio pavidalu ima skverbtis per sinuso sienelę dviejų gretimų endotelinių ląstelių sandūros zonoje. Pseudopodijai prasiskverbus į sinuso ertmę, visa likusi ląstelės dalis tarsi persilieja į sinuso ertmę ir ląstelė atsiduria kraujotakoje, vėl įgauna normalų morfologinį pavidalą, o branduolys su negausiomis citoplazmos atplaišomis lieka išorinėje sinuso pusėje – čiulpų parenchimoje ir į cirkuliaciją nepatenka.Branduolį fagocituoja ir lizosominių fermentų padedamos suardo makrofagas.Eritroblastų salelės anatomiškai nepatvarios ir todėl, atliekant kaulų čiulpų aspiraciją, lengvai suyra veikiamos aspiracijos sudaromo neigiamo slėgio – vakuumo. Dėl šios priežasties kaulų čiulpų tepinėliuose jų nerandama.
2.4. Normoblastinė eritropoezė
Normoblastinės eritropoezės ląstelių morfologija glaudžiai susijusi su biocheminiais procesais besivystančiuose eritrokariocituose. Eritropoetinas ir kiti citozinai indikuoja eritropoezę, pirmtakinės eritropoezės ląstelės virsta eritroblastais, kurie diferencijuodamiesi ir bręsdami virsta retikuliocitais. Tada formuojasi hemoglobino ir fermentų sintezei reikalinga ląstelės proteinus produkuojanti sistema. Šią sistemą sudaro specializuotos ląstelės organelės: mitochondrijos, Goldžio aparatas, poliribosomos, siderosomos, kurios po enukleacijos ilgainiui išnyksta. Tuo baigiasi hemoglobino sintezė, retikuliocitas subręsta ir tampa eritrocitu.Per visą eritrocitų vystymosi periodą įvyksta keturios mitozės ir kiekvieną kartą ląstelės skersmuo atitinkamai sumažėja. Vidutinis eritroblasto skersmuo yra 25 mkm, o oksifilinio normoblasto tik 9 mkm. Šie dėsningi eritrocitų dydžio pokyčiai daugiausia vyksta dėl branduolio matmenų mažėjimo, tad santykiškai didėja ląstelės citoplazma.Branduolio išvaizda yra susijusi su funkcine ląstelės būsena. Ankstyvose vystymosi stadijose branduolys yra leptochromatinės struktūros, branduolyje yra branduolėlių, nukleolių.Ląstelei diferencijuojantis, ribosomų mažėja, prasideda funkcinė branduolio inaktyvacija, pasireiškianti nukleolių išnykimu ir chromatino kondensacija, vadinama branduolio piknoze. Įvykus ketvirtajam – paskutiniam mitoziniam pasidalijimui, branduolio piknozė baigiasi ir ląstelė pasiruošusi enukleacijai, t.y. išvaryti jau nebereikalingą piknozišką branduolį.Dažytame kaulų čiulpų tepinėlyje jauniems nesubrendusiems eritrokariocitams būdinga ryški citoplazmos bazofilija (nusidažo mėlynai), dėl didelio ribosomų kiekio jose. Didėjant hemoglobino produkcijai, poliribosomos tarsi ištirpsta besikaupiančiame citoplazmoje hemoglobine ir todėl keičiasi citoplazmos spalva, mėlyna išnyksta, atsiranda ir ima vyrauti rožinė.Eritrokariocitų citoplazmos spalva diferenciacijos laikotarpiu dėsningai kinta: ankstyvose diferenciacijos stadijose – ryški bazofiliška, vėlesnėse – polichromatofilija, brendimo pabaigoje – acidofilija.Eritrokariocitų nomenklatūra.Specialioje literatūroje yra skirtingų tos pačios diferenciacijos ir brendimo stadijos eritrokariocitų pavadinimų.Pirmoji morfologiškai atpažįstama eritropoezės ląstelė pagal hemopoezės ląstelių nomenklatūrą vadinama eritroblastu. (tai gali būti proeritroblastas, pronormoblastas, rubriblastas) iš jo išsivysto 2 bazofiliniai normoblastai (prorubricitai), po to eina trys mitoziniai dalijimaisi ir išsivysto 16 polichromatofilinių normoblastų (rubricitų). Bręsdami polichromatofiliniai normoblastai virsta retikuliocitu ir patenka į kraujotaką.
2.5. Eritropoezės ląstelių sudėtis
Įvairiose šalyse ir net konkrečiose vienos šalies medicinos centruose priimti eritropoezės sudėties normatyvai kiek skiriasi. Tai visų pirma susiję su eritropoezės sandaros ypatumais ir jos natūraliais struktūriniai pokyčiais per gyvenimą, dėl kurių neišvengiamai atsiranda nuo amžiaus priklausančių ir individualių kiekybinių skirtumų. Antra vertus, didžiulę įtaką ar net lemiamą reikšmę rezultatams turi pačių eritropoezės tyrimo metodų ir kaulų čiulpų paėmimo technikos lemiamos variacijos, kurių tiesiog neįmanoma išvengti. Net labai patyrę laborantai hematologai negauna visiškai identiškos mielogramos, tirdami tą patį kaulų čiulpų tepinėlį.Todėl kiekvienu atveju, vertinant mielogramą privalu atsiminti, kad normos sąvoka šiuo atveju turi vien santykinę prasmę. Taigi matyti iš visų autorių pateikiamų normatyvų, kuriuose normalus eritropoezės ląstelių kiekis išreiškiamas vidutiniais dydžiais ir kartu nurodomos ,,normos” svyravimo ribos, kurios nustatomos remiantis tikimybės teorija. Taigi idealios mielogramos formulės nėra.Kaulų čiulpų punktato tepinėlyje eritropoezės ląstelės (eritrokariocitai) sudaro 20-25% visų branduolį turinčių hemopoezės ląstelių (mielokariocitų). Vadinasi kiekviena ketvirtoji arba penktoji sveiko suaugusio žmogaus kaulų čiulpų branduolį turinti ląstelė yra eritrokariocitas.Klinikinėje praktikoje eritropoezei kiekybiškai įvertinti paprastai naudojamasi L:E rodikliu (indeksu), t.y. leukopoezės ir eritropoezės ląstelių tarpusavio santykiu. Normalus L/E santykis yra 3-4:1. Šis rodiklis nustatomas suskaičiavus 300-500 mielokariocitų.Sveikam žmogui bendras mielokariocitų skaičius kaulų čiulpų aspirate svyruoja nuo 50 iki 150*109/l.Pagal parcialinę eritronormoblastogramą sveiko suaugusio žmogaus krūtinkaulio aspirate normoblastai pasiskirstę taip: bazofiliniai normoblastai sudaro vidutiniškai 16%, visų eritrokariocitų (svyruoja nuo 10% iki 25%), polichromatofiliniai – 48% (40-60%), oksifiliniai 32% (30-35%). Tad bazofilinių, polichromatofilinių ir oksifilinių normoblastų normalų pasiskirstymą galima išreikšti santykiu 1:3:2
3. HEMOGLOBINAS IR ERITROCITAI
Temos tikslai:• Žinoti hemoglobino biosintezę ir struktūrą.• Suprasti eritrocitų metabolizma.• Išmokti eritrocitų membranos struktūrą ir funkcijas.• Susipažinti su eritrocitų produkcija ir eritrocitolize.• Žinoti morfologinius ir kiekio pakitimus ir jų reikšmę ligų diagnostikai.
Terminų žodynėlis:Chromoproteidas (gr. chroma – spalva) – pirmoji sudurtinių dalis, rodanti jų sąsają su spalva. Proteidas – baltymas, kurio molekulėje yra ir nebaltyminis junginys (prostetinė grupė).Prostetinis (gr. prosthetos) – pridėtinis nebaltyminis sudėtinių baltymų komponentas (angliavandenis, lipidas).Porfirinas – gamtinis pigmentas, kurio molekulės pagrindą sudaro 4 pirolo žiedai (porfinas), pav., hemoglobinas, mioglobinas, katalazė.Lokalizacija – susiejimas su tam tikra vieta.Transmembraninis – (lot.trans) – priešdėlis, reiškiantis kurios nors erdvės perkirtimą, perkėlimą į kitą vietą, buvimą už ko nors ribų.
3.1. Hemoglobinas
Biosintezė ir struktūra.Hemoglobinas – tai kraujo kvėpavimo pigmentas, priklausantis sudėtinių baltymų – chromoproteidų grupei. Jis susideda iš baltymų dalies – globino, kurį sudaro 2 skirtingų polipeptidinių grandinių poros, ir keturių prostetinių grupių – keturių hemų. Hemas įeina ne tik į hemoglobino, bet ir kitų baltymų – mioglobino, katalazės, peroksidazės – sudėtį kaip prostetinė grupė ir yra sudarytas iš porfirino molekulės, kurios centre lokalizuojasi dvivalentės geležies atomas.Hemo sintezė.Hemo sintezė vyksta ląstelių mitochondrijose, kuriose lokalizuojasi jo biosintezei reikalingi fermentai. Eritrocituose mitochondrijų jau nebėra, todėl nesunku suprasti, kodėl hemo sintezė baigiasi retikuliocituose.Vykstant hemo sintezei susidaro šalutiniai hemo biosintezės produktai.Porfirinų ir tarpinių hemo sintezės produktų laboratoriniai tyrimai labai svarbūs klinikinei praktikai (susidaro aminolevulino rūgštis), porfibilinogenas, uroporfirinas, koproporfirinas, protoporfirinas).Globino sintezė.Baltyminės hemoglobino molekulių dalies – globino, susidarančio iš dviejų skirtingų polipeptidinių grandinių porų, biosintezė vyksta ribosomose. Tai sudėtingas procesas, kuriame iš amino rūgščių pagal specifinę genų (DNR) programą ribosomose gaminasi polipeptidinės grandinės.Visi hemoglobino molekulių skirtumai yra susiję su baltyminės dalies – globino struktūros ypatumais.
Hemoglobino biosintezės schema
DNR – dezoksiribonukleino rūgštis ląstelės branduolyje;tRNR – transportinė ribonukleino rūgštis;rRNR – ribosominė ribonukleino rūgštis;iRNR – informacinė ribonukleininė rūgštis;ATF – adenozintrifosfatas;GTF – guanozintrifosfatas;I – linija, stokojant hemo blokuojama iRNR ir ribosomos sąveika;II linija – dėl hemo stokos blokuojama globino transformacija į hemoglobiną;α ir β – skirtingos polipeptidinės grandinė;α2 ir β2 – skirtingų polipeptidinių grandinių poros;α2 β2 +4 hemai – hemoglobino molekulė
3.2. Eritrocitų metabolizmas
Biologinė eritrocitų paskirtis susijusi su unikalia jų funkcija – deguonies surišimu plaučių alveolėse, jo transportavimu kraujotakoje, atpalaidavimu audiniuose ir anglies dvideginio transportavimu atgaline kryptimi.Efektyviai vykdyti šias funkcijas eritrocitams reikia energijos. Lemiančią reikšmę turi tokios sąlygos: 1) bivalentinė hemo geležies būsena (Fe2+). 2) maža natrio ir didelė kalio intraceliulinė koncentracija. 3) adekvatus eritrocito intraceliulinis redukcinis potencialas.Šiomis sąlygomis grįžtamasis deguonies molekulių surišimas su hemoglobinu esti lengvas, eritrocitai išlaiko abipus įgaubtą diskinę formą ir plastiškumą, todėl skirtingai cirkuliuoja kraujotakoje, taip pat ir kapiliarinėje, sėkmingai įveikdami net siauresnius nei jų pačių skersmuo kraujotakos ruožus, patikimai apsisaugo nuo hemoglobino oksidacijos, kuri sukelia hemoglobino denatūraciją ir eritrocitų hemolizę.
3.3. Eritrocitų membranos struktūra ir funkcijos
Eritrocitų membrana – tai sudėtingas biocheminės sandaros ir funkcijos atžvilgiu darinys, skiriantis susikaupusį eritrocituose hemoglobiną ir kitas struktūrines bei funkcines sistemas nuo plazmos. Jos sudėtyje yra 50% baltymų, 40% lipidų ir 10% angliavandenių. Išorinį membranos kontūrą sudaro dviem sluoksniais pakaitomis išsidėstę fosfolipidai ir cholesterolis santykiu 1,2:1. Vidinį kontūrą sudaro dvejopai išsidėstę baltymai.Susipynę tarpusavyje ir susiję su kitais struktūriniais elementais, jie sudaro citoplazminį membranos sluoksnį. Tarp membranos baltymų yra fermentas adenotrifosfotazė, svarbi elektrolitų transmembraniniai apykaitai.Eritrocitų morfologinis pavidalas ir jų cirkuliacijos kraujotakoje trukmė daugiausia priklauso nuo eritrocitų morfologinio plastiškumo, o šis savo ruožtu yra daugiausia susijęs su membranos lankstumu. Vykstant gliukozės metabolizmui gaminasi energija, kuri kaupiasi eritrocituose ATF pavidalu. Daugiau kaip pusė besikaupiančios energijos panaudojama elektrolitų apykaitai palaikyti.
Transmembraninis elektrolitų Na ir K jonų judėjimas yra aktyvus procesas, vykstantis veikiant jonų transporto mechanizmui, kuris pavadintas ,, natrio siurbliu”.K jonų koncentracija eritrocituose yra maždaug 20 kartų didesnė negu plazmoje, tuo tarpu Na jonų koncentracija maždaug 15 kartų didesnė plazmoje negu eritrocituose.Eritrocituose yra kelių tipų ,, siurblių”, kurie įsiurbia K ir šalina iš eritrocitų Na. I tipo siurblys funkcionuoja, kai yra ir Na, ir K jonų. Šalindamos iš eritrocitų vieną Na molekulę, šis ,,siurblys”įsiurbia vieną K molekulę. Tai pagrindinis Na/K apykaitos mechanizmas, atliekantis 50% šio darbo. II tipo ,,siurblys” panašus, tačiau jo funkcionavimui nereikalingi K jonai. Abu šie siurbliai funkcionuodami naudoja ATF energiją.Sutrikus eritrocitų metabolizmui ir ATF biosintezei, kinta ne tik membranos fizinės savybės. Eritrocituose kaupiasi Na jonai ir vanduo,prasideda baltymų molekulių pokyčiai, ima irti vidinis eritrocitų membranos sluoksnis, eritrocitai praranda įgaubto disko pavidalą, virsta echinocitais (spygliuotais eritrocitais) ir pagaliau žūva.3.4. Eritrocitų transportinė funkcija
Eritrocitų transportinio mechanizmo materialus pagrindas yra unikalios biocheminės struktūros kvėpavimo baltymas hemoglobinas, kuris atlieka nepakeičiamą gyvybiškai būtiną biologinę funkciją – perneša deguonį iš plaučių alveolių oro į audinius ir CO2 – iš audinių į alveoles.Sveiko suaugusio žmogaus 100 ml kraujo yra nuo 12 iki 16 g hemoglobino. 1 g hemoglobino gali prijungti 1.34 ml deguonies.Per parą, skylant organinėms medžiagoms, suaugusio žmogaus organizme pasigamina apie 500 ml CO2. Didžiausią dalį, apie 80% viso CO2, kraujas transportuoja į plaučius hidrokarbonatų pavidalu.Fiziologiškai aktyvūs struktūriniai hemoglobino molekulės komponentai yra hemai. Plaučiuose O2 iš alveolių patenka į kapiliarus, kur per geležies (Fe++) atomus O2 jungiasi prie hemų ir susidaro oksihemoglobinas. Tokios hemoglobino molekulės ,,kvėpavimas” vyksta tik tuo atveju, jei hemoglobino sandara normali, tačiau organizmo patologinius reiškinius gali sukelti ir hemoglobino kiekio sumažėjimas, apsinuodijimas smalkėmis, cianidais, nitritais, anilino junginiais. O2 tiekimą audiniams lemia kraujo įsotinimas deguonimi, kuris priklauso nuo alveolių oro parcialinio deguonies slėgio ir hemoglobino koncentracijos.
3.5. Eritrocitų produkcija
Pirmtakinių eritropoezės ląstelių populiacijos kiekybinė sudėtis normaliai priklauso nuo bendro eritrocitų kiekio kraujotakoje, o šis susijęs su eritrocitų cirkuliacijos kraujyje periodo trukme. Ši populiacija, vykstant nenutrūkstamai ją sudarančių ląstelių diferenciacijai, praktiškai kiekybiškai nekinta.Sveiko suaugusio žmogaus kaulų čiulpų ląstelių mitozinio aktyvumo tyrimais nustatyta, kad bet kuriuo metu 2.5% eritroblastų, 5% bazofilinių ir 6% polichromatofilinių normoblastų yra mitozinio dalijimosi būsenoje.Eritrocitų generacijos periodo trukmė, t.y. kol iš eritroblasto išsivysto subrendęs eritrocitas, trunka 88-128 valandas, arba 4.5-5 paras.Subrendusiems eritrocitams normaliai būdingas daug ilgesnis nei granuliocitams ir trombocitams cirkuliacijos kraujo induose laikas. Būtent dėl šio skirtumo granuliocitopoezės ląstelių kaulų čiulpų yra kelis kart daugiau nei eritropoezės, tuo tarpu kraujyje cirkuliuojančių eritrocitų yra milijonai mikrolitre, o leukocitų tik tūkstančiai. Remiantis įvairiais tyrimais nustatyta, kad reali eritrocitų cirkuliacijos periodo trukmė yra 20 dienų.
3.6. Fiziologinė eritrocitolizė
Eritrocitų kiekis kraujo tūrio vienete ir bendra eritrocitų masė sveiko žmogaus organizme per visą gyvenimą laboratorinės kraujo analizės duomenimis, yra praktiškai nekintantys dydžiai.Fiziologinės eritrocitų destrukcijos funkciją atlieka makrofagai ir normaliai tik nedidelė eritrocitų dalis (iki 10%) suyra kraujotakoje.Eritrocitų destrukcija dalyvaujant makrofagams vadinama intraceliuline citolize (hemolize). Sveikam žmogui intraceliulinė citolizė vyksta vien blužnyje ir šią funkciją atlieka blužnies makrofagai, dideliais kiekiais susikaupią ir glaudžiai išsidėstę aplink raudonosios pulpos veninius sinusus. Kepenyse suyra tik nedidelė eritrocitų dalis ir šią funkciją atlieka kepenų makrofagai (Kupferio ląstelės). Be blužnies ir kepenų makrofagų, šią funkciją iš dalies atlieka ir kaulų čiulpų makrofagai, atpažįstantys ir fagocituojantys defektyvinius eritrokariocitus, kurie atsiranda vykstant proliferacijai ir diferenciacijai dėl genetinių ,,klaidų”. Eritrocitams senstant vystosi negrįžtami funkciniai ir struktūriniai pokyčiai, dėk kurių jie jau nebegali sėkmingai įveikti blužnies kraujotakos sistemos ruožo.
4. MORFOLOGINIAI ERITROCITŲ PATOLOGIJOS POŽYMIAI
Temos tikslai:• Susipažinti su eritrocitų morfologija• .Žinoti eritrocitų morfologijos pokyčius.• Mokėti susieti morfologinius eritrocitų pokyčius su anemijų forma.• Išmokti anemijų klasifikaciją.• Žinoti pagrindinius anemijų diagnostikos laboratorinius rodiklius.
Terminų žodynėlis:Bivalentinė (lot. bis – dukart), pirmoji sudurtinių žodžių dalis, reiškia dvejopumą, sudarymą iš dviejų dalių.Intraceliulinė (lot. adaegnatus – prilygintas), tolygus, tapatus, visiškai atitinkantis.Redukcinis – organų arba jų dalių visiškas arba dalinis sunykimas dėl funkcijos praradimo.Destrukcija (lot. destructio – griovimas) objekto struktūros suirimas.Citolizė (cito – ląstelė + lizė- išlaisvinimas, išvadavimas) ląstelių irimas.Hipertoninė terpė – terpė, kurios osmosinis slėgis didesnis už ląstelės vidaus osmosinį slėgį.Hipotoninė terpė – terpė, kurios osmosinis slėgis mažesnis už ląstelės vidaus osmosinį slėgį.
Cirkuliuojantys eritrocitai turi gana taisyklingo abipusiai įgaubto disko formą ir todėl vadinami diskocitais, tačiau cirkuliuodami mikrokapiliarais jie gali lengvai deformuotis. Eritrocitams senstant keičiasi membranos ir hemoglobino santykis. Membranos plotas ima mažėti ir pradeda neatitikti eritrocitą pripildžiusio hemoglobino kiekio, todėl eritrocitas įgauna rutulio formą, tokie eritrocitai yra sulaikomi blužnyje ir juos fagocituoja blužnies makrofagai.Dažytuose kraujo tepinėliuose normalūs eritrocitai yra abipusiai įgaubto disko formos, bebranduolės ląstelės, apvalios arba šiek tiek elipsiškos formos. Centrinė eritrocitų zona ploniausia, todėl atrodo, kad ji nusidažo mažiau intensyviai ir yra pašviesėjusi. Eritrocitų vaizdas dažytame tepinėlyje priklauso nuo jo formos ir hemoglobino koncentracijos. Jiems kintant, atitinkamai keičiasi ir eritrocito morfologija.
Didelę įtaką eritrocitų morfologiniam vaizdui turi terpė, kurioje jie yra. Hipertoninėje terpėje eritrocitai susitraukia ir labai suplokštėja, tuo tarpu hipotoninėje terpėje jie ūmai pabrinksta ir įgauna iš pradžių kupolo, po to sferinį pavidalą.Hipotoninėje terpėje eritrocitai brinksta iki tam tikro lygmens, vėliau eritrocitų membranoje atsiveria angos, pro kurias hemoglobinas staigiai išeina į aplinką,tačiau netrukus ištuštėjusi eritrocito membrana atgauna pirminę formą. Sumažėjus terpės pH žemiau 3.8 eritrocitai tampa neįprastai plastiški ir įgauna inksto pavidalą.Kūno temperatūros pokyčiai taip pat sukelia eritrocitų formos pokyčius. Veikiami aukštesnės kaip 40 temperatūros eritrocitai įgauna sferinę, dantyto rutuliuko formą. Prie 50-55 C temperatūros eritrocitai fragmentuojasi į smulkias daleles.4.1. Dažniausiai pasitaikantys eritrocitų pokyčiai
AnizocitozėŠis terminas vartojamas eritrocitų dydžio variacijoms išreikšti. Normoje eritrocitų matmenys kiek skiriasi, tačiau dauguma jų yra maždaug vienodo dydžio, kuris svyruoja nuo 7.2 iki 7.9 μm. Paprastai laborantas hematologas eritrocitų anizocitozę įvertina apytikriai subjektyviai mikroskopuodamas kraujo tepinėlį.Atsiradus hematologiniams analizatoriams yra išreiškiama jų apimtis variacijos indeksu (EAV), kuris automatiškai apskaičiuojamas kaip variacijos koeficientas.PoikilocitozėŠis terminas vartojamas eritrocitų formos variacijoms išreikšti. Gali būti įvairių formų eritrocitai – lašo pavidalo,panašūs į teniso raketę eritrocitai, į lazdelę panašūs eritrocitai – ovalocitai, dantyti eritrocitai. Daugumos eritrocitų formos pokyčiai yra susiję su negrįžtamu membranos pažeidimu. Poikilocitų dažniausiai randama sergant sunkiomis anemijomis, kurios pasižymi ryškia eritropoezės hiperfunkcija.MakrocitozėMakrocitais vadinami eritrocitai, kurių apimtis didesnė kaip 100μm3 (fl). Dažytuose tepinėliuose tokių eritrocitų skersmuo yra lygus arba didesnis 9μm. Dar didesnės apimties ir skersmens eritrocitai vadinami megalocitais. Sergant perniciozine arba B12 stokos anemija galima rasti makrocitų, sergant kepenų ligomis (ciroze, gelta) būdingi leptomakrocilai – tai didelio skersmens, bet sumažėjusio storio eritrocitai. Šių ląstelių membranos sudėtyje padidėja cholesterolio kiekis, dėl šios priežasties padidėja ląstelės membranos plotas, tokios ląstelės dažnai įgauna taikinio pavidalo ląstelių išvaizdą.Nedidelė makrocitozė gali atsirasti rūkantiems, vyresnio amžiaus moterims, vartojantiems peroralinius kontraceptikus, vartojant alkoholį, nėštumo metu, sergant aplazine anemija, sergant piktybiniais navikais, hipotiroze, veikiant spindulinei energijai, sergant lėtine limfoleukoze, diabetu.MikrocitozėMikrocitais vadinami eritrocitai, kurių vidutinė apimtis yra mažesnė kaip 82 μm3 , kadangi sumažėja jų skersmuo, tai sumažėja ir hemoglobino kiekis juose. Mikroskopuojant tepinėlį susidaro įspūdis, kad hemoglobinas mikrocituose lokalizuojasi periferinėje zonoje siauros juostelės pavidalu, o centrinė dalis yra visiškai bespalvė.Mikrocitozė dažniausiai išryškėja tada, kai hemoglobino koncentracija krinta žemiau 90 g/l lygmens. Šis morfologinis požymis yra būdingas geležies ir vario stokos anemijoms, intoksikacijai švinu, lėtiniams uždegiminiams procesams, gali pasireikšti dėl B6 metabolizmo sutrikimų.Taikinio pavidalo eritrocitaiEritrocitai, kurių viduryje susikoncentravęs hemoglobinas, primena taikinius ir todėl vadinami, taikinio pavidalo eritrocitais. Tokį pavidalą įgauna, kai padidėja membranos plotas ir susikaupusio eritrocito hemoglobino tarpusavio santykis, membrana tampa tarsi per didelė, o hemoglobino kiekis jame – tarsi per mažas.Taikinio pavidalo eritrocitai pasižymi didesniu negu normalūs eritrocitai atsparumu hipotoniniams tirpalams. Dažniausiai tokių eritrocitų pasitaiko sergantiems anemijomis, kepenų ciroze, gelta.MikrosferocitaiJie atsiranda eritrocitui netekus dalies savo membranos ir citoplazmos dėl fragmentacijos arba fagocitozės.Periferiniame kraujyje jie yra rutulio formos, dažytame tepinėlyje nematyti centrinio prašviesėjimo, stebima hiperchromija.Pasireiškia sergant hemolizine anemija; galima rasti po kraujo transfuzijos, gali būti tokių eritrocitų tepinėlio šluotelėje.OvalocitaiSveikų žmonių tepinėlyje randama pavienių, jų kiekis neviršija 1%. Sergant įvairiomis anemijomis, jų gali padidėti iki 10-15%. Tačiau tai yra genetiškai paveldima eritrocitų forma, ryškėjant ovalocitozei, eritrocitai ištįsta ir įgauna pieštuko formą.StomatocitaiDažytame tepinėlyje matome centre plyšio formos šviesią zoną, o kraštai ryškiai nusidažę dėl susikaupusio hemoglobino. Šis eritrocitų požymis būdingas paveldimai stomatocitinei hemolizinei anemijai.AkantocitaiŠių eritrocitų kontūras smailiai dantytas, panašus į augalo lapą, tokie eritrocitai būdingi sergantiems kepenų ligomis, hipercholesteremija, inkstų ligomis.KeratocitaiJie dar vadinami ,,raguotaisiais” eritrocitais. Jų kilmė siejama su vakuolės, kuri lokalizuojasi eritrocito periferijoje tuoj po membrana, plyšimu. Trūkus vakuolei, susidaro du smailūs ir kiek išlinkę iškyšuliukai, kurie ir imituoja ragus, o pats eritrocitas įgauna pusmėnulio arba verpstės pavidalą. Tokie eritrocitai gali atsirasti sergantiems uremija.SchistocitaiŠiuo terminu vadinami eritrocitų fragmentai. Skiriami sferochistocitai, kurie atsiranda dėl dalinės eritrofagocitozės, ir smulkūs fragmentuoti eritrocitai. Jų kilmė siejama su mechaniniu eritrocitų traumavimu mikrocirkuliacijoje, atsiradus fibrino siūlams. Atsiranda sergant širdies vožtuvų ligomis, vėžiu.Pusmėnulio pavidalo eritrocitaiDažytame tepinėlyje matomi dideli blyškūs, pusmėnulio pavidalą įgavę eritrocitai. Jie dažnai atsiranda darant kraujo tepinėlį. Tai vystančių, gležnų eritrocitų membranų šešėliai, tokį pavidalą eritrocitai gali įgauti hipotoninėje terpėje ir esant didelei lipidų koncentracijai. Kraujyje gali atsirasti esant įvairioms intoksikacijoms.Pjautuvo pavidalo eritrocitai (drepanocitai)Tai pusmėnulio formos eritrocitai, kurių abu galai nusmailėję. Tai yra genetinio patologinio hemoglobino S nešiotojai, jeigu tokiam asmeniui dėl kokių tai priežasčių pradeda trūkti deguonies, eritrocitai įgauna drepanocitų formą, padidėjus deguonies slėgiui eritrocitai vėl įgauna normalią formą.
PolichromatofilijaŠiuo terminu vadinamas reiškinys, kai dažytame kraujo tepinėlyje pasireiškia eritrocitų nusispalvinimo amfoteriškumas (įvairumas). Eritrocitai, kuriuos dažant išryškėja ir acidofilija ir bazofilija, vadinami polichromatofilais. Polichromatofilai lengvai atpažįstami iš melsvai rožinės spalvos. Jie šią spalvą įgauna todėl, kad juose nesibaigęs hemoglobino procesas, o hemoglobinas dažosi rausvai, citoplazmoje yra daug funkcionuojančių ribosomų, kurios dažosi mėlynai. Polichromatofilija atsiranda aktyviai gydant sergančius B12 ir Fe deficito anemijomis.HipochromijaEritrocitų nusidažymo intensyvumas priklauso tiek nuo hemoglobino kiekio juose, tiek nuo ląstelės storio. Hipochromija – tai morfologinis požymis, kuriuo pasireiškia arba nepakankamas hemoglobino tankis eritrocituose, arba sumažėjęs ląstelių storis, esant normaliai hemoglobino koncentracijai. Centrinė tokių eritrocitų zona atrodo beveik visiškai bespalvė ir gerokai padidėjusi, o ląstelės periferijoje matomas siauras, blyškiai nusidažęs hemoglobino ruoželis. Susidaro įspūdis, kad eritrocitai iš tikrųjų tuščiaviduriai. Tikroji hipochromija, susijusi su hemoglobino sintezės sutrikimais, visada eina su mikrocitoze.Hipochromija pasireiškia sergantiems vidutinio sunkumo ir ypač sunkia geležies stokos anemija, talasemijomis, apsinuodijus švinu, sergant lėtine infekcija, uždegiminėmis ligomis, piktybiniais navikais.HiperchromijaSusikaupęs eritrocituose hemoglobinas yra pasiskirstęs tolygiai, todėl eritrocitų nusidažymo intensyvumas iš esmės priklauso nuo jų formos. Storesni eritrocitai atrodo intensyviau nusidažę, o plonesni šviesiau.Hiperchromiškų eritrocitų pavyzdžiai yra sferocitai, kadangi jie neturi centrinio prašviesėjimo ir atrodo intensyviau nusidažę. Taip atsitinka todėl, kad sumažėja membranos plotas, o hemoglobino koncentracija išlieka ta pati.NormoblastaiSveiko suaugusio žmogaus kraujyje eritrokariocitų neaptinkama, todėl aptikus kraujyje eritrocitus su branduoliais visada yra patologinis požymis, susijęs su eritropoezės hiperfunkcija arba su organiniu kaulų čiulpų pažeidimu.Eritropoezės hiperfunkcija yra sergančiųjų ūminiu kraujavimu, hemolizine anemija adaptacinė reakcija. Sergant šiomis ligomis eritrocitų produkcija padidėja nuo 5 iki 10 kartų. Todėl į kraują patenka pilnai nesubrendusių dar su branduoliu eritrocitų, kuriuos laborantai mato kraujo tepinėlyje.Normoblastemija dėl eritropoezės hiperfunkcijos paprastai lydima retikuliocitozės ir neutrofilų bei trombocitų padidėjimo. Be to šie požymiai gali atsirasti sveikstant nuo spindulinės ligos, po gydymo citostatiniais vaistais, ūmių leukemijų, po B12 gydymo.Patologiniai sideroblastaiSveikiems asmenims geležis feritino pavidalu randama eritrokariocitų plazmoje, sideromose. Sergantiesiems sideroblastine anemija, geležis susikaupia mitochondrijose, kurios išsipučia ir deformuojasi. Kalio ferocianidu dažytuose tepinėliuose mitochondrijose susikaupusi geležis išryškėja smulkių iki 0.5 mkm skersmens granulių pavidalu, kurios išsidėsto apie eritrokariocito branduolį tarsi vėrinys, tokie eritrokariocitai vadinami žiediniais sideroblastais.5. ANEMIJŲ KLASIFIKACIJATemos tikslai:• Žinoti anemijos sąvoką.• Žinoti anemijų klasifikaciją.• Mokėti atskirti dažniausiai pasitaikančias anemijas.Terminų žodynėlis:Empirinis – paremtas patyrimu.Proliferacija – nenormalus augalo ar gyvūno audinių vešėjimas arba išsišakojimas dėl ląstelių dalijimosi.Meatabolizmas – medžiagų apykaita – asimiliacijos ir disimiliacijos procesų organizme visuma.Egzoeritrocitinis veiksnys – išorinis eritrocitą veikiantis veiksnys.Intoksikacija – organizmo apsinuodijimas.Talasemija – (gr. thalasa – jūra + haima – kraujas) paveldima mažakraujystė (anemija); pirmą kartą aptikta tarp Viduržemio pajūrio gyventojų.Pancitopenija – pan (gr. pan – visa), pirmoji sudurtinių žodžių dalis, rodanti jų sąsają su visuma – šiuo atveju visų kraujo ląstelių kiekio sumažėjimas.Semiotika – medicinoje – mokslas apie ligų požymius, simptomatiką.Anemijos, kaip apibrėžta kraujo sistemos ligų grupė, pasižymi nepaprastai didele etiologijos įvairove, tačiau jų klasifikacija pagal etiologinį kriterijų iš esmės yra neįmanoma. Pripažinta, kad racionaliausia visas anemijas sisteminti arba pagal patofiziologiją, arba pagal morfologinius požymius.Grynai moksliniu požiūriu priimtinesnė patofiziologinė anemijų klasifikacija, pagal kurią visos anemijos skirstomos į grupes ir pogrupius priklausomai nuo jų išsivystymo mechanizmų.Morfologinė anemijų klasifikacija iš esmės yra empirinė ir grynai pragmatiška. Anemijos grupuojamos į atskiras grupes, vadovaujantis tik morfologiniais eritrocitų požymiais (eritrocitų indeksais). Taip sisteminant, į tą pačią grupę patenka patofiziologiniu požiūriu visiškai skirtingos nieko tarpusavyje bendra neturinčios anemijos. Tačiau ši anemijų klasifikacija leidžia klinicistui pasirinkti tikslią diagnostinių paieškų kryptį, atlieka patikimos priemonės diferencinei anemijų diagnostikai funkciją ir todėl praktiškai neabejotinai pranašesnė už patofiziologinę.
5.1. Patofiziologinė anemijų klasifikacija:
1. Anemijos dėl ūmaus kraujavimo
2. Anemijos dėl sumažėjusio eritrocitų produkcijos (hipoproliferacinės):2.1. Kamieninių kraujodaros ląstelių proliferacijos ir diferencijacijos sutrikimai. Aplazinė anemija.2.2. Pirmtakinių eritropoezės ląstelių proliferacijos ir diferencijacijos sutrikimai. Anemija dėl lėtinio inkstų nepakankamumo. Anemija dėl endokrininių liaukų ligų (hipotirozė, hipofizės hipofunkcija). Anemija dėl badavimo.2.3. Besivystančių kraujodaros ląstelių diferencijacijos ir brendimo sutrikimai.2.3.1. DNR sintezės sutrikimai (megaloblastinės anemijos): Vitamino B12 stokos anemijos. Folio rūgšties stokos anemija. Anemijos dėl purino ir pirimidino metabolizmo sutrikimų.2.3.2. Hemo sintezės sutrikimai (hipochrominės anemijos): Lėtiniai kraujavimai. Alimentinis geležies deficitas. Rezorbcinis geležies deficitas. Padidėjusios geležies sąnaudos.2.4. Sudėtingas arba neaiškus anemijų išsivystymo mechanizmas.2.4.1. Anemijos dėl kaulų čiulpų infiltracijos (metaplazinės anemijos): Hemoblastozės. Epitelinės kilmės piktybinių navikų metastazės. Uždegiminės granulomos.2.4.2. Anemijos dėl lėtinių uždegiminių procesų: infekcinių, autoimunių ir imunokompleksinių.2.4.3. Anemijos dėl piktybinių navikų.
3. Anemijos dėl padidėjusios eritrocitų destrukcijos (hemolizinės):3.1. Eritrocitų anomalijos (intrakorpuskuliniai )defektai.3.1.1. Eritrocitų membranos struktūrinės anomalijos (membranopatijos): Paveldima mikrosferocitozė. Paveldima ovalocitozė (elipsocitozė). Paveldima poikilocitozė. Paveldima stomatocitozė.
3.1.2. Eritrocitų fermentų aktyvumo sutrikimai (fermentopatijos arba fermentodeficitinės hemolizinės anemijos.3.1.3. Globino sintezės sutrikimai (hemoglobinopatijos arba hemoglobinozės).3.1.3.1. . Struktūrinės globino anomalijos: pjautuvo pavidalo eritrocitų anemija (Hb-S), kiti patologiniai hemoglobinai.3.1.3.2. . Nepakankama globino sintezė: talasemijos.3.2. Egzoeritrocitinių (ekstrakorpuskulinių) veiksnių destrukcinis poveikis eritrocitams.3.2.1. Anemijos dėl mechaninių eritrocitų membranos pažeidimų.3.2.2. Anemijos dėl hemolizinio cheminių medžiagų poveikio: Intoksikacija sunkiaisiais metalais. Intoksikacija rūgštimis. Intoksikacija hemoliziniais organiniais nuodais.3.2.3. Anemijos dėl antikūnų poveikio eritrocitams (imuninės hemolizinės anemijos)3.2.3.1. Izoimuninės hemolizinės anemijos.3.2.3.2. Heteroimuninės hemolizinės anemijos: Medikamentinės. Virusinės.3.2.3.3. Autoimuninės hemolizinės anemijos: Šilumos agliutininai. Šilumos hemolizinai. Šalčio agliutininai.3.2.3.4. Anemijos dėl infekcinių veiksnių ir toksinų poveikio eritrocitams: Maliarija. Clostridium Welchii egzotoksinas. Gyvačių nuodai.5.2. Anemijų klasifikacija pagal eritrocitų indeksus
1. Mikrocitinė hipochrominėVEA 60-82 mkm3VEKH 20-30g/dlVHE < 28pg/ eritrociteGeležies stokos anemijos (sunkios);Talasemijos;Lėtinė intoksikacija švinu;Lėtinių ligų anemijos (sunkios)2. Makrocitinė normochrominėVEA 100-160 mkm3VEKH 32-36g/dlVHE – 28-32 pg/ eritrociteMegaloblastinė eritropoezėVitamino B12 stokos anemija;Folio rūgšties stokos anemija;Refrakterinė megaloblastinė anemija (mielodisplazija).Normoblastinė eritropoezėKepenų ligos;Anemijos su retikulocitoze;Hemolizinės anemijos;Ūminės posthemoraginės anemijos (vėlyvesniu periodu);Gydymas citostatiniais preparatais (antimetabolitas).3. Normocitinė normochrominėVEA 82- 100 mkm3VEKH 32-36g/dlVHE – 28-32 pg/ eritrociteŪminės posthemoraginės anemijos (ankstyvuoju periodu);Hemolizinės anemijos ( be ryškesnės retikulocitozės);Anemijos dėl lėtinių uždegiminių procesų;Anemijos dėl piktybinių navikų;Anemijos dėl lėtinio inkstų nepakankamumo;Aplazinės anemijos;Metaplazinės anemijos;Endokrininių liaukų ligos;Geležies stokos anemijos (lengvos);Hidremija (hiperplazija) dėl nėštumo.
5.3. Anemijos dėl ūmaus nukraujavimo.Ištikus kraujavimui, hematokritas dėl autohemodiliucijos nuosekliai mažėja per 2-3 dienas. Šis procesas labai paspartėja, jei gydymui naudojami kraujo pakaitalai. Vadinasi, hematokritas ankstyvuoju ūmios posthemoraginės anemijos (ŪPA) laikotarpiu neparodo prarasto kraujo kiekio ir ligonio būklės sunkumo. Lygiai tą patį galima pasakyti apie eritrocitų kiekį ir hemoglobino koncentraciją. Šie rodikliai tiesiogiai priklauso nuo hematokrito, todėl pirmosiomis minutėmis, valandomis, o kartais ir pirmosiomis paromis, pasikliaujant tik kraujo analizės rezultatais, neįmanoma tiksliai įvertinti ligonio būklės. Hematokritą, eritrocitų kiekį ir hemoglobino koncentraciją klinicistas privalo vertinti atsižvelgdamas į praėjusį nuo kraujavimo pradžios laiką, klinikinę simptomatiką, hemodinamikos rodiklius ir taikomą gydymą bei jo efektyvumą. Visi šie rodikliai tikrą situaciją parodo po 2-3 dienų, kupiravus kraujavimą ir išvedus ligonį iš HŠ būsenos, kai atsistato bendras kraujo tūris ir stabilizuojasi hemodinamika. Vertinant prarasto kraujo kiekį, reikia žinoti , kad perpylus 1000 ml konservuoto kraujo, hemoglobino koncentracija recipiento kraujyje padidėja maždaug 25 g/l.Ankstyviausias hematologinis ūminio kraujavimo požymis – trombocitozė. Jau praėjus vienai valandai nuo gausaus kraujavimo pradžios, trombocitų kiekis ryškiai padidėja ir gali pasiekti 1000×109/l lygmenį. Sustabdžius kraujavimą ir atstačius normovolemiją, trombocitozė nuosekliai mažėja ir antrosios savaitės pradžioje trombocitų kiekis paprastai sunormalėja. Jeigu tuo metu trombocitozė persistuoja, vadinasi, kraujavimas tebevyksta, jo sustabdyti nepavyko. Besikartojanti trombocitozė reiškia kraujavimo recidyvą.Kiek vėliau, paprastai praėjus 2-6 val. nuo kraujavimo pradžios, be trombocitozės, atsiranda ir neutrofilinė leukocitozė, kuri ypač sunkiems ligoniams gali siekti net 30x 109/l lygmenį. Leukocitozės kilmė yra aiškinama prisieninio (marginalinio) neutrofilų telkinio mobilizacija (adrenalininė leukocitozė) ir sužadinta subrendusių neutrofilų eliminacija iš granuliocitinio kaulų čiulpų rezervo (gliukokortikoidų efektas, esant streso būsenai). Gausiam kraujavimui ir sunkiam HŠ bei audinių anoksijai būdinga leukocitozė su nuokrypiu leukogramoje į kairę iki metamielocitų, arba net iki metamielocitų, eozinofilo- ir bazofilopenija arba aneozinofilo- ir abazofilija. Paprastai neutrofilinė leukocitozė trumpalaikė: atstačius normovolemijai, per 3-4 dienas sunormalėja ir leukocitų kiekis. Persistuojanti neutrofilinė leukocitozė būdinga kraujavimui į minkštuosius audinius arba uždaras ertmes ir ji yra susijusi su išsiliejusio kraujo degradacija ir rezorbcija, o pavieniams ligoniams – hematomos infekavimu ir supūliavimu. Paprastai šie ligoniai karščiuoja.Praėjus 3-5 paroms nuo kraujavimo pradžios, pasireiškia retikulocitozė, kuri maksimalų lygmenį (10-15%) paprastai pasiekia po 8-10 parų. Retikulocitozė yra eritropoezės reakcinės hiperplazijos, išsivystančios dėl stimuliuojančio eritropoetino (EP) poveikio, išraiška. Kaulų čiulpų punktate randama eritrokariocitų hiperplazija, kurią rodo pakitęs L:E santykis (1:1 arba net 05:1) ir padidėjęs bendras mielokariocitų kiekis. Paprastai eritrokariocitų hiperplazija išryškėja jau antrą trečią dieną.Ankstyviausias hematologinis padidėjusios EP produkcijos insktuose ir koncentracijos plazmoje požymis yra eritrocitų polichromatofilija, kuri tiriant kraujo tepinėlį išryškėja jau po 6 val. Vėliau pradedant ketvirtąja para polichromatofilų kiekis didėja ir maksimalų lygmenį pasiekia po 8-10 parų. Šis reiškinys yra susijęs su EP biologiniu veikimu. EP sukelia ne tik pirmtakinių eritropoezės ląstelių proliferaciją ir eritrokariocitų brendimą, bet ir priešlaikinę retikulocitų eliminaciją iš kaulų čiulpų. Išmesti į kraujotaką retikulocitai dažytame kraujo tepinėlyje identifikuojami kaip polichromatofilai.Sveikstant eritrocitų polichromatofilija ir retikulocitozė nuosekliai mažėja ir pagaliau po 10-14 dienų išnyksta. Persistuojant retikulocitozė ir eritrocitų polichromatofilija, panašiai kaip ir trombocitozė, yra hematologinis tebevykstančio kraujavimo rodiklis.
5.4 Anemijos dėl eritrocitų produkcijos sutrikimųGeležies stokos anemija. GSA (geležies stokos anemijos) pasireiškia eritrocitų hipochromija ir mikrocitoze, sumažėja geležies koncentracija serume (hipoferemija) ir padidėja transferino kiekis, dėl to sumažėja transferino įsotinimas geležimi, labai sumžėja feritino koncentracija serume, padidėja laisvo protoporfirino kiekis eritrocituose, o geležies sankaupos (feritinas ir hemosiderinas) kaulų čiulpuose visiškai išnyksta. Visi šie klasikiniai GSA požymiai, deja, išryškėja tik tuomet, kai anemija sunki ir nėra gretutinių uždegiminių procesų ir (arba) piktybinio naviko, o ligoniai nebuvo prieš tyrimą gydomi kraujo arba eritrocitų transfuzijomis ir geležies preparatais, ypačparientaliai.
Eritrocitų indeksai. Kai kraujo analizė atliekama automatiniu kraujo analizatoriumi, reikšmingiausias GSA diagnostikai yra VEA indeksas. Mažesnis kaip 82fl VEA indeksas, rodantis eritrocitų mikrocitozę, būna visuomet, kai hemoglobino koncentracija mažesnė kaip 90g/l. kai kraujo analizė atliekama rankiniu būdu ir eritrocitų indeksai yra apskaičiuojami pagal atitinkamas formules, analogišką diagnostinę vertę turi mažesnis kaip 28pg/e VHE ir mažesnis kaip 32g/dl VEHK indeksai, rodantys eritrocitų hipochromiją. Deja nurodyti pokyčiai nepakankamai specifiški geležies stokai, be to, sergančiųjų lengva anemija eritocitų indeksai esti normalūs, todėl diferencinė GSA ir kitų mikrocitinių hipochrominių anemijų (sideroblastinės ir lėtinių ligų anemijos, talasemijos) diagnostika vien eritrocitų indeksų pagrindu be atitinkamų kitų laboratorinio tyrimo duomenų dažnai yra neįmanoma.Kraujas. Mikroskopuojant kraujo tepinėlį, patikimai diagnoszuojama tik sunki GSA, kai išryškėja vizualūs hipochromijos požymiai (anuliocitai, pesariniai eritrocitai) ir mikrocitozė (eritrocitai lyginami su limfocito branduoliu). Be šių raiškiausių ir labiausiai specifiškų požymių, sunki GSA pasireiškia ir poikilocitoze (randama pavienių cigaro pavidalo eritrocitų, ovalocitų, mikrocitų su nelygiu kontūru, kodocitų), anizocitoze ir kitais būdingais anemijoms morfologiniais pokyčiais (galiniame skliautėtame tepinėlio pakraštyje eritrocitai pasklidę retai). Ankstyvu evoliucijos laikotarpiu GSA esti normocitinė normochrominė ir vienintelis morfologinis požymis gali būti vien neraiški anizocitozė, kurią geriausiai parodo EPAD indeksas ir eritrocitų apimties variacijos histograma.Eritrocitų kiekis dažniausiai esti sumažėjęs. Ryški eritrocitopenija nebūdinga ir pasitaiko retai. Reikšmingiausia eritrocitopenijos genezei yra gerokai padidėjusi neefektyvi eritropoezė (padidėja negyvybingų eritrokariocitų frakcija). Santykinis retikulocitų kiekis dažniausiai normalus, tačiau koreguotas rodiklis visuomet mažesnis kaip 2-3% (neadvekvatus eritrocitopenijai retikulocitų kiekis rodo, kad anemija hipoproliferacinė). Leukocitų kiekis dažniausiai normalus, tačiau kai kuriems ligoniams, ypač kai geležies stoka ilgalaikė, išsivysto vidutinė leukopenija (granuliocitopenija). Trombocitų kiekis dažniausiai normalus, tačiau gali būti trombocitozė (net milijoninė), ir trombocitopenija (vidutinė). Būdinga, kad gydant geležies preparatais trombocitozė išnyksta.Lėtinių ligų anemijos.
LLA (lėtinių ligų anemijos) jokių specifinių klinikinių bruožų neturi, todėl be tam tikrų laboratorinių tyrimų tiksli diagnostika neįmanoma.Kraujo analizė. LLA dažniausiai lengva. Mažesnė kaip 70 g/l hemoglobino koncentracija ir mažesnis kaip 25% hematokrito rodiklis LLA nebūdingi. Sunki anemija, kaip jau buvo pabrėžta, beveik visuomet rodo papildomo patogenezinio anemijos veiksnio koegzistavimą ir sudėtingą anemijos genezę. Eritrocitų morfologija normali, jokių patognostinių LLA citologinių eritrocitų pokyčių nėra. Anemija dažniausia normocitinė, normochrominė, tačiau beveik vienam trečdaliui ligonių VEA indeksas ir beveik pusei VHE ir VEHK indeksai gali būti sumažėję (mikrocitinė hipochrominė anemija). Retikulocitų kiekis normalus arba kiek padidėjęs, tačiau koreguotas retikulocitų indeksas, parodantis eritrocitų produkcijos apimtį, visuomet yra mažesnis 2% (hipoproliferacinė anemija). Dažnas hematologinis LLA požymis – padidėjęs ENG, paprastai susijęs su pagrindine liga.
5.5Anemijos dėl DNR sutrikimų(makrocitinės ir megaloblastinės anemijos)
Nozologinis makrocitinių megaloblastinių anemijų spektras gana platus, tačiau į vieną patogenezinę grupę jas jungia analogiškas biocheminis defektas – sulėtėjusi DNR sintezė, pasireiškianti būdingais morfologiniais požymiais – eritrocitų makrocitoze (VHE >103 mkm3) ir megaloblstine eritropezės transforemacija. Megaloblastinė eritropoezė – tai tarsi patologinė normoblastinės (normalios) eritropoezės antrininkė, jau minėto specifinio biocheminio defekto -–sutrikusios DNR – išdava.Šiame skyriuje išsamiai nušviestos dažniausiai vidaus ligų klinikoje pasitaikančios vitamino B12 ir folio rūgšties stokos anemijos. Kitos megaloblastinės anemijos bendrajai klinikinei praktikai mažiau reikšmingos, su jomis susiduriama retai.
Vitamino B12 stokos anemijos (B12SA)
Vitamino B12 stoka organizme gali išsivystyti dėl daugelio įvairių priežasčių, tačiau biologiniai padariniai, klinikinės hematologinės apraiškos ir patogenezinio gydymo būdai iš esmės nesiskiria.Klinikinėje praktikoje dažniausiai pasitaiko B12SA, susijusios su vidinio Castle faktoriaus (VF) stoka (gastrogeninės B12SA).PB12SA megaloblatinių anemijų grupės prototipui – yra būdingi visi ten aprašyti hematologiniai ir citologiniai požymiai: megaloblastinė eritropoezės transformacija, pasižyminti savitais citologiniais eritrolariocitų pokyčiais, kurie geriausiai išryškėja kaulų čiulpų punktato tepinėlyje, makrocitinė anemija, retikulocitopenija, leukopenija dėl granuliocitų, ypač neutrofilinių, kiekio sumažėjimo ir trombocitopenija, t.y. pancitopenija.Kai pradinę klinikinę simptomatiką lemia anemija, hemoglobino koncentracija paprastai neviršija 70-80 g/l. Jeigu liga prasideda neurologine ar glosito simptomatika, anemizacija esti mažesnė arba iš viso dar neišryškėja. Kita vertus, dar ir šiandien pavieniai ligoniai patenka į gydymo įstaigas aneminės prekomos būsenos, Hb koncentracija krinta žemiau 40 g/l lygmens.Anemija dažniausiai yra makrocitinė normochrominė. VET indeksas didėja proporcingai anemijos sunkumui. Kai anemija vidutinio sunkumo, VET svyruoja nuo 95 iki 110 fl (mkm3); kai anemija sunki, VET gali padidėti iki 160 fl (mkm3), tačiau dažniausiai būna 110-130 fl (mkm3). VHE svyruoja nuo 33 iki 38 pg/e. sunkiems ligoniams VHE gali padidėti net iki 56 pg/e, tačiau VEHK paprastai svyruoja neišeidamas iš normos ribų (32-36%). Price-Joneso kreivė plati, jos smailė pasislinkusi į dešinę.Pats raiškiausias hematologinis PB12SA požymis – tai eritrocitų makroovalocitozė. Šie eritrocitai – tai megaloblastinės eritropoezės produktas. Jiems būdinga aiški ovali forma ir gera hemoglobinizacija, todėl paprastai centrinis pašviesėjimas neryškus arba iš viso nematomas. Ovali forma – semiotiškai labai svarbus požymis, leidžiantis diferencijuoti megaloblastines anemijas nuo kitos kilmės makrocitozės. Makroretikulocitai, būdingi suintensyvėjusiai eritropoezei, paprastai yra apvalūs ir Romanowskio-Giemsa būdu dažytame tepinėlyje jie šviesesni, turi aiškų melsvą ar pilkšvą atspalvį. Leptomakrocitai, būdingi kepenų ligoms, paprastai irgi yra apvalūs, tačiau dažnai jų centrinė zona pabrėžtinai pašviesėjusi arba jie panašūs į ,,taikinio” pavidalo eritrocitus.
Ovalių makrocitų kiekis priklauso nuo anemijos sunkumo. Kai anemija sunki, makroovalocitai vyrauja, tačiau kai anemija lengva, randama tik pavienių makroovalocitų. PB12SA būdinga taip pat anizocitozė bei poikilocitozė, kurių raiškumas irgi priklauso nuo anemijos sunkumo. Galima aptikti keisčiausios formos eritrocitų, panašių į priekalą, svarmenis, trikampę skrybėlę, teniso raketę. Dauguma šių deformuotų eritrocitų ya mažesnio negu normalus skersmens. Kai anemija sunki, kraujo tepinėlyje randama eritrokariocitų (bazofilinių, polichromatofilinių arba oksifilinių normoblatų bei megaloblastų) ir lašo pavidalo poikilocitų. Visi šie hematologiniai požymiai rodo, kad funkcionuoja ekstramedulinė displaziška eritropoezė. Be to, galima rasti gana daug difuziškai polichromatofiliškų eritrocitų ir eritrocitų, pasižyminčiųbazofilišku taškuotumu. Pavieniuose eritrocituose esti Howello-Jolly kūnelių (branduolių fragmentų) ir acidofiliškų įvairios formos (apskritimo, ovalo, aštuoniukės, muzikos rakto) Cabot žiedų (agregavusių organelių).Granuliocitų gigantizmas ir ypač hipersegmentacija – kitas semiotiškai reikšmingiausias hematologinis požymis. Pažymėtina, kad neutrofilų hipersegmentacija yra ankstyviausias periferinis megalob