Sveikatos draudimo sąvoka ir esmė

KLAIPĖDOS SOCIALINIŲ MOKSLŲ KOLEGIJA

EKONOMIKOS IR VADYBOS KATEDRA

STUDIJŲ PROGRAMA FINANSAI

SVEIKATOS DRAUDIMAS: SĄVOKA IR ESMĖ

Referatas

4 NF studentė

LAIMA JURGUTYTĖ

Dėstytoja

ALEKSANDRA LEZGOVKO

Klaipėda 2003

TURINYS

Įvadas..............................3
1. PRIVALOMAS SVEIKATOS DRAUDIMAS...............4
1.1. Privaloma sveikatos draudimas......................4
1.2. Privalomas draudimas nuo nelaimingų atsitikimų............5
1.3. Atlyginimas darbuotojams už sužalotą sveikatą.............6
2. PAPILDOMAS ( SAVANORIŠKAS ) SVEIKATOS DRAUDIMAS.....6
2.1. Savanoriškas draudimas nuo nelaimingų atsitikimų.............7
2.1.1.Nelaimingo atsitikimo sąvoka.....................7
2.1.2.Nedraudžiamos rizikos bei nekompensuojami nuostoliai.........8
2.2. Ligos gydymo išlaidų draudimas....................9
2.3. Medicininių išlaidų kelionėje draudimas.................10
Išvados..............................12
Literatūros sąrašas...........................13

Įvadas

Egzistuojanti draudiminė apsauga kiekvieną draudėją veikia dvejopai.
Visų pirma netikrumo dėl ateities jausmas yra pakeičiamas saugumo bei
pasitikėjimo jausmu. Be to, atsitikus draudiminiam įvykiui, yra
patenkinamas dėl šio įvykio atsiradęs poreikis. Nuo šio poreikio atskirais
atvejais ( pvz., sunki šeimos maitintojo liga, invalidumas ar mirtis )
priklauso ne tik nelaimės ištiktojo, bet ir jų aplinkinių likimas. Todėl
draudimu turėtų būti suinteresuotas kiekvienas asmuo. <.> Draudimas teikia
ne tik saugumo jausmą bei tenkina dėl draudiminio įvykio atsiradusi
poreikį, bet dažnai būna ir lėšų kaupimo forma ( pvz., kaupiamasis gyvybės
draudimas ).

Jei neegzistuotų draudiminė apsauga, dalis nelaimės ištiktųjų būtų
nustumti į skurdą, tuo pačiu tapdami našta visuomenei. Todėl socialiniu
požiūriu draudimas gali būti vertinamas kaip žmonių gerbūvio palaikymo bei
turtinių skirtumų tarp atskirų gyventojų sluoksnių mažinimo priemonė.

Ekonominiu požiūriu draudimas yyra būtina vystymosi bei klestėjimo
sąlyga. Jeigu nebūtų draudiminės apsaugos, dalis rentabilių projektų būtų
atsisakyta, dalis kreditų įmonėms būtų nesuteikta ir krovinių, saugantis
galimų nuostolių, nepervežta. Tiek ką tik paminėtas, tiek ir kitas,
netikrumo jausmo sąlygotas ūkio subjektų šalies ekonomikos vystymąsi. [ 1,
43 psl. ].

Šio da

arbo tikslas:

• išanalizuoti privalomąjį sveikatos draudimą ( privalomasis

draudimas nuo nelaimingų atsitikimų; privalomas sveikatos

draudimas );

• išanalizuoti papildomą sveikatos draudimą ( draudimas nuo

nelaimingų atsitikimų, draudimas ligos atveju, kelionės

draudimas ).

1. PRIVALOMAS SVEIKATOS DRAUDIMAS

Valstybinį socialinį draudimą Lietuvoje reglamentuoja LR valstybinio
socialinio draudimo įstatymas, LR valstybinio socialinio draudimo fondo
biudžeto sandaros įstatymas, LR nelaimingų atsitikimų darbe ir profesinių
ligų socialinio draudimo įstatymas, LR ligos ir motinystės socialinio
draudimo įstatymas, LR valstybinių socialinių draudimo pensijų įstatymas,
taip pat kiti Lietuvos Respublikos įstatymai.

Lietuvos Respublikos valstybinio socialinio draudimo įstatymas
nustato kategorijas, kurie yra privalomai draudžiami valstybiniu socialiniu
draudimu.

1.1. Privalomas sveikatos draudimas

Privalomas sveikatos draudimas yra valstybės nustatyta asmens
sveikatos priežiūros ir ekonominių priemonių sistema, garantuojanti
privalomuoju sveikatos draudimu draudžiamiems asmenims sveikatos priežiūros
paslaugų teikimą bei išlaidų už suteiktas paslaugas kompensavimą.

Privalomuoju sveikatos draudimu yra draudžiami Lietuvos Respublikos
piliečiai ir kitų valstybių piliečiai bei asmenys be pilietybės, nuolat
gyvenantys Liietuvos Respublikoje.

Įstatymu yra numatytos trys privalomąjį sveikatos draudimą vykdančios
institucijos, o būtent privalomojo sveikatos draudimo taryba prie LR
vyriausybės ( toliau privalomojo sveikatos draudimo taryba ), Valstybės
ligonių kasa bei Teritorinės ligonių kasos.

Privalomojo sveikatos draudimo finansų pagrindą sudaro savarankiška
Valstybinio privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžetas, neįtrauktas į
valstybės ir savivaldybių biudžetus. Valstybinio privalomojo sveikatos
draudimo fondo biudžeto pajamas sudaro apdraustųjų privalomojo sveikatos
draudimo įmokos, valstybės biudžeto įmokos už apdraustuosius, draudžiamus
valstybės lėšomis, institucijų, vykdančių privalomąjį sveikatos draudimą,
veiklos pajamos, papildomai valstybės biudžeto priežiūros įskaitų
Teritorinių ligonių kasų išieškotos lėšos už neteisėtai suteiktas a

asmens
sveikatos priežiūros paslaugas.

Įmonės, įstaigos ir organizacijos moka 3 % darbo užmokesčio dydžio
privalomojo sveikatos draudimo įmokas už asmenis, dirbančius pagal darbo
sutartis ar narystės pagrindais renkamose institucijose ir gaunančius
atlyginimą už darbą. Įmonės, įstaigos ir organizacijos moka ne mažiau kaip
30 % fizinių asmenų pajamų mokesčio sumos dydžio privalomojo sveikatos
draudimo įmokas už asmenis, gaunančius pajamas, susijusias su darbo
santykiais LR teritorijoje esančiose įmonėse, įstaigose ar organizacijose
bei užsienyje esančiose LR įmonėse, įstaigose ar organizacijose. Įstatyme
yra numatyti draudimo įmokų tarifai, taikytini ūkinėms bendrijoms,
individualioms (personalinėms) įmonėms, savarankiškai dirbantiems asmenims,
ūkininkams bei jų šeimos nariams. Pavyzdžiui, ūkininkai už save ir už
pilnamečius šeimos narius, dirbančius ūkyje, turi mokėti 10 % jų pačių
deklaruotos pajamų sumos ( ne mažesnės už įstatymų nustatytą minimalų darbo
užmokestį ) dydžio privalomojo sveikatos draudimo įmokas.

Draudžiamųjų asmenų sveikatos priežiūros išlaidos apmokamos
vadovaujantis Teritorinių ligonių kasų ir sveikatos priežiūros įstaigos
sutartimi. Teritorinės ligonių kasos privalo sudaryti sutartis su valstybės
ir savivaldybių asmens sveikatos priežiūros įstaigomis bei
pageidaujančiomis tokias sutartis sudaryti Vyriausybės nustatyta tvarka
akredituotomis asmens sveikatos priežiūros įstaigomis, turinčiomis leidimą
verstis asmens sveikatos priežiūra. Teritorinės ligonių kasos privalo
apmokėti asmens sveikatos priežiūros įstaigų, su kuriomis ji yra sudariusi
sutartis, pateiktas sąskaitas, sutartyje numatytomis sąlygomis.

Jei teismas nustato, kad draudiminius įvykius lėmė draudžiamojo
neteisinė veikla, Teritorinė ligonių kasa įstatymų nustatyta tvarka gali
išsiieškoti iš draudžiamojo jam suteiktų privalomojo sveikatos draudimo
garantuojamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų išlaidas, išskyrus
būtinosios medicinos pagalbos paslaugų išlaidas.

Privalomojo s
sveikatos draudimo draudiminiai įvykiai yra įstatymo
numatyti bei gydytojo diagnozuoti draustų asmenų sveikatos sutrikimai ar
sveikatos būklė, kuri yra pagrindas teikti asmenims sveikatos priežiūros
paslaugas.

Iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto yra apmokamos šios
asmens sveikatos priežiūros paslaugos: prevencinė medicinos pagalba,
atstatomoji medicinos pagalba, medicininė reabilitacija, slauga, socialinės
paslaugos bei patarnavimai, priskiriami asmens sveikatos priežiūrai, ir
asmens sveikatos ekspertizė. <.> Įstatymas numato vaistų ir medicinos
pagalbos priemonių įsigijimo bei sanatorinio – kurortinio gydymo išlaidų
kompensavimo draudžiamiesiems tvarką. [ 1, 307 – 311 psl. )

1.2. Privalomas draudimas nuo nelaimingų atsitikimų

LR žmonių saugos darbe įstatyme yra numatyta, kad nelaimingas
atsitikimas – tai ūmus darbuotojo sveikatos pakenkimas dėl trumpalaikio
darbo aplinkos pavojingo, kenksmingo veiksnio poveikio, kai darbuotojas
netenka darbingumo vienai dienai. Darbdaviai privalo drausti darbuotojus
nuo nelaimingų atsitikimų darbe vadovaujantis LR draudimo nuo nelaimingų
atsitikimų darbe įstatymu.

Draudimas nuo nelaimingų atsitikimų gamyboje, kai draudžiama pašalpoms
suluošinimo darbe ir profesinių susirgimų atvejais ir kitomis išmokomis,
numatytoms Draudimo nuo nelaimingų atsitikimų darbe įstatyme, Valstybinio
socialinio draudimo įstatymu yra įteisintas kaip atskira valstybinio
socialinio draudimo rūšis.

Atsižvelgiant į statistinius duomenis apie nelaimingų atsitikimų dažnį
ir sunkumą, darbuotojų darbo sąlygas bei įdiegtas darbo saugos priemones,
įmonėms yra nustatomos diferencijuotos draudimo nuo nelaimingų atsitikimų
įmokos. Darbuotojų draudimo nuo nelaimingų atsitikimų įmokų ir mokėjimo
tvarką pagal saugos darbe būklę įmonėms nustato LR vyriausybė,
vadovaudamasi LR draudimo nuo nelaimingų atsitikimų darbe įstatymu.

Įmonė, kurioje įvyko mirtinas nelaimingas atsitikimas dėl saugos darbe
norminių aktų pažeidimo, išmoka mirusiojo š
šeimai vienkartinę pašalpą, ne
mažesnę kaip 500 LR vyriausybės nustatytų minimalių mėnesinių algų, bet ne
mažiau kaip 100 minimalių mėnesinių algų kiekvienam šeimos nariui. [1, 296-
298 psl. ]

1.3. Atlyginimas darbuotojams už sužalotą sveikatą.

Ligos pašalpa. Ligos pašalpa už pirmąsias dvi kalendorines
nedarbingumo dėl nelaimingo atsitikimo darbe, susirgimo profesine liga ar
kitokio sveikatos pakenkimo, susijusio su darbu, dienas moka darbdavys iš
savo lėšų. Ši pašalpa negali būti mažesnė kaip 100 % jos gavėjo vidutinio
mėnesinio uždarbio, apskaičiuoto pagal paskutiniųjų trijų mėnesių darbo
užmokestį.

Darbuotojui, kuris nelaimingo atsitikimo darbe neteko darbingumo,
žalos dėl darbingumo netekimo, gydymo, slaugymo, protezavimo ir kitų
išlaidų, atsiradusių pakenkus sveikatai, o nukentėjusiojo mirties atveju
žalos jo šeimai ir kitiems asmenims atlyginimą reglamentuoja LR draudimo
nuo nelaimingų atsitikimų darbe įstatymas ir kiti įstatymai. Jei
darbuotojas nebuvo apdraustas nuo nelaimingų atsitikimų darbe, žalą dėl
nedarbingumo netekimo ir išlaidas, susijusias su medicinos pagalba ir
gydymu, taip pat išlaidas, susijusias su nukentėjusiojo socialine,
profesine reabilitacija, atlygina darbdavys. Minėtųjų išlaidų apmokėjimo ir
žalos atlyginimo sumos turi būti ne mažesnės negu numatyta LR draudimo nuo
nelaimingų atsitikimų darbe įstatyme.

2. PAPILDOMAS ( SAVANORIŠKASIS ) SVEIKATOS DRAUDIMAS

Papildomojo ( savanoriškojo ) sveikatos draudimo institucijos yra
draudimo įmonės, teisės aktų nustatyta tvarka gavusios leidimą ( licenciją
) šiai sveikatos draudimo veiklai.

Savanoriškojo sveikatos draudimo draudiminiai įvykiai yra apdraustojo
kreipimasis į sveikatos priežiūros įstaigą dėl papildomojo sveikatos
draudimo sutartyje numatytų ir gydytojo diagnozuotų sveikatos sutrikimų ir
(ar) sveikatos būklių, sudarančių pagrindą teikti apdraustiesiems šiose
sutartyse numatytų rūšių ir masto asmens sveikatos priežiūros paslaugas bei
patarnavimus. Šių paslaugų ir patarnavimų išlaidas papildomojo
(savanoriškojo ) sveikatos draudimo sutartyse numatytomis sąlygomis apmoka
draudikas. Papildomojo (savanoriškojo ) sveikatos draudimo lėšomis
apmokamos sveikatos priežiūros paslaugų išlaidos, taip pat išlaidos
kompensuojamiesiems vaistams, kurių neapmoka Privalomojo sveikatos draudimo
lėšomis gali būti apmokama ir ta sveikatos priežiūros paslaugų ar išlaidų
kompensuojamiesiems vaistams dalis, kuri neapmokama Privalomojo sveikatos
draudimo fondo biudžeto, valstybės ar savivaldybių biudžetų lėšomis.
Papildomas sveikatos draudimas grindžiamas draudėjo ir draudiko sutartimis,
kurių sudarymo ir vykdymo taisykles nustato Vyriausybė, Draudėju gali būto
juridinis ir fizinis asmuo.

2.1. Savanoriškas draudimas nuo nelaimingų atsitikimų

2.1.1.Nelaimingo atsitikimo sąvoka

Draudimo sutartyje ar draudimo rūšies taisyklėse paprastai yra
pateikiamas nelaimingo atsitikimo apibrėžimas, pagal kurį vėliau bus
nustatoma, ar draudėjui atsitikęs įvykis yra draudiminis ar ne. Nelaimingas
atsitikimas gali būti apibrėžtas kaip staiga dėl išorinių draudėjo kūną
veikiančių jėgų poveikio prieš draudėjo valią atsiradęs sveikatos
sutrikimas. <.> Nelaimingu atsitikimu bus laikomas tik staigus, t.y. per
trumpą laiką draustam asmeniui padarytas sveikatos sutrikimas. Nelaimingu
atsitikimu, o tuo pačiu ir draudiminiu įvykiu, dažniausiai nėra laikomas
asmens sveikatos sutrikimas, atsiradęs dėl ilgą laikotarpį trukusio
išorinių jėgų poveikio. Staigus įvykis gali būti apibūdinamas kaip
netikėtas, nenuspėjamas bei neišvengiamas įvykis. Net ir dėl ilgą
laikotarpį trukusio išorinių jėgų poveikio ( pvz., kvėpavimas nuodingomis
dujomis ) atsiradęs draudėjo sveikatos sutrikimas bus laikomas staigiu, jei
jis bus netikėtas, nenuspėjamas bei neišvengiamas [1, 298 psl. ].

Draudiminiu įvykiu bus pripažintas tik dėl išorinių jėgų poveikio metu
atsiradęs sveikatos sutrikimas. Išorinės jėgos poveikis gali būti:

• mechaninis ( pvz., sunkaus daikto užkritimas ),

• cheminis ( pvz., apsipylimas rūgštimis ar nuodingų dujų

įkvėpimas ),

• terminis ( pvz., nusiplikymas verdančiu vandeniu ),

• elektrinis ( pvz., prisilietus prie aukštos įtampos laidų ).

Draudiminiu įvykiu nebus laikomas dėl vidinių, nuo asmens
nepriklausančių procesų atsiradęs draudėjo sveikatos sutrikimas, kaip antai
infarktas ar trumparegystė. <.> Draudiminiu įvykiu draudimo įmonė pripažins
tik tokį įvykį, kurio metu draudėjui bus padarytas sveikatos sužalojimas.
Draudėjo ar trečių asmenų turtui padaryti nuostoliai draudiminiu įvykiu
nebus pripažinti [1, 298-299 psl.].

2.1.2.Nedraudžiamos rizikos bei nekompensuojami nuostoliai

Nedraudžiami sveikatos sutrikimai bei nekompensuojami atsitikimų
nuostoliai yra numatomi draudimo rūšies taisyklėse arba draudimo sutartyje.
Draudiminiais įvykiais paprastai yra nelaikomi psichikos sutrikimai bei
sveikatos sutrikimas, atsiradę dėl alkoholio, narkotinių ar toksinių
medžiagų vartojimo ( pvz., ūminis apsinuodijimas degtine ). Draudiminiais
įvykiais taipogi dažniausiai yra nelaikomi ir alkoholinio, narkotinio ar
toksinio apsvaigimo būsenoje draudėjų patirtį nelaimingi atsitikimai.

Draudimo įmonės dažniausiai neišmoka draudimo sutartyje numatytos
draudimo kompensacijos, jei nelaimingas atsitikimas įvyko dėl draudėjo
veiklos, kurioje tardymas nustatė tyčinio nusikaltimo požymius, taip pat
dėl draudėjo veiklos, pripažintos chuliganizmu ir užtraukiančios
administracinę atsakomybę. <.> Draudėjų sveikatos sutrikimai, atsiradę dėl
karo, riaušių ar kitų vidinių neramumų metu yra bene dažniausiai praktikoje
sutinkama draudimo nuo nelaimingų atsitikimų išimtis. Gana dažnai
nedraudžiamų rizikų sąrašas apima ir dėl radiacinio ar kito atominės
energijos poveikio atsiradusius draudėjų sveikatos sutrikimus.
Draudiminiais įvykiais paprastai nėra laikomi draudėjų sveikatos
sutrikimai, atsiradę dėl ultravioletinio ar kitos kilmės spinduliavimo
poveikio. Psichinės traumos, reaktyvinė būsena, psichikos ligos, taip pat
psichinės traumos metu atsiradusios ar paūmėjusios ligos neretai draudimo
sutartyje yra numatomi kaip nedraudiminiai įvykiai. Draudimo sutartyje gali
būti numatyti ir įvairūs kiti nedraudiminiai įvykiai ar įvykių aplinkybės,
su kuriomis susiję draudėjo sveikatos sutrikimai nebus laikomi
draudiminiais įvykiais. Tarkime, kad ir tyčinis kūno sužalojimas ( pvz.,
šautinė žaizda bandant nusižudyti ) beveik be jokių išimčių ura
nepripažįstamas draudiminiu įvykiu. Tyčiniais naudos gavėjo veiksmais
padarytas draudėjo sveikatos sutrikimas dažniausiai yra pripažįstamas
draudiminiu įvykiu. Tačiau draudimo kompensacija yra išmokama ne naudos
gavėjui, bet apdraustojo įpėdiniams arba pačiam draudėjui.

Draudėjas, pareiškęs norą draustis nuo nelaimingo atsitikimo, nurodo
draudimo įmonei norimą nelaimingų atsitikimų draudimo rūšį bei draudimo
sumos dydį. Nelaimingų atsitikimų draudimas paprastai yra draudimas nuo dėl
nelaimingo atsitikimo atsiradusio dalinio ar visiško draudėjo nedarbingumo
( invalidumo ). Draudimo sutartyje papildomai gali būti numatyta ir viena
ar kelios kitos draudimo nuo nelaimingų atsitikimų išmokų rūšis.
Dažniausiai praktikoje yra sutinkamas draudimas mirties atveju, ligos,
dienpinigių draudimas, gydymo įstaigos dienpinigių draudimas, gelbėjimo
išlaidų draudimas bei kosmetinių operacijų išlaidų draudimas.

Pasirašant draudimo sutartį yra numatoma draudimo išmokos mokėjimo
tvarka. Dažniausiai praktikoje yra sutinkami du draudimo kompensacijos
mokėjimo būdai:

• vienkartinis visos draudimo kompensacijos išmokėjimas;

• draudimo kompensacijos mokėjimas dalimis, per tam tikrą laiką,

kuris neretai trunka iki mirties.

2.2. Ligos gydymo išlaidų draudimas

Ligos išlaidų draudimas yra skirstomas į ambulatorinio bei
stacionarinio ligos gydymo išlaidų draudimą. Pirmasis atlygina
ambulatorinio, o antrasis – stacionarinio ligos gydymo išlaidas. Ligos
išlaidų draudimas, apimantis tiek ambulatorinio, tiek ir stacionarinio
gydymo išlaidas, yra vadinamas pilnuoju ligos gydymo išlaidų draudimu.

Stacionarinio ligos gydymo išlaidų draudimo sutartis sudaro asmenys,
norintys stacionarinio ligos gydymo metu gauti papildomas paslaugas arba
aukštesnę teikiamų medicinos paslaugų kokybę, negu ta, kurią garantuoja
privalomasis sveikatos draudimas. Draudėjo pasirašyto papildomo
stacionarinio ligos gydymo išlaidų draudimo sutartyje gali būti numatyta,
kad draudėjas turi teisę būti gydomas ne bendroje ( pvz., aštuonvietėje ),
o dvivietėje ar vienvietėje patalpoje. Visus papildomus, su draudėjui
teikiamų paslaugų kokybės pagerėjimu susijusius kaštus, viršijančius bazinį
privalomojo sveikatos draudimo tarifą, kompensuoja papildomą draudimo
sutartį pasirašiusi draudimo įmonė.

Asmenims, draustiems papildomuoju ambulatorinio ligos gydymo išlaidų
draudimu, dažniausiai yra kompensuojami kaštai, susiję su gydytojų
teikiamomis konsultacijomis, ligonių apžiūra, ambulatorinėmis operacijomis,
rentgeno diagnostika, gydytojų išrašytų vaistų ir medicinos pagalbos
priemonių pirkimu. Draudėjams taip yra kompensuojami ne tik gydytojo
rekomenduotų masažų, vandens vonių, šiluminės ar spindulių terapijos
kaštai, bet ir, tarkime, su klausos bei kalbėjimo aparatu, akinių ar
invalido vežimėlio įsigijimu susiję išlaidos.

Dantų gydymo išlaido gali būti apdraustos atskira ligos gydymo
išlaidų draudimo sutartimi arba išrašytos kaip papildoma ambulatorinio
ligos gydymo išlaidų draudimo sutarties sąlyga. Draudėjams paprastai yra
kompensuojami dantų gydymo, dirbtinių dantų įstatymo bei su dantų gydymu
susijusių žandikaulio operacijų kaštai. Draudikai, pasirašydami dantų
gydymo išlaidų draudimo sutartis paprastai reikalauja nepriekaištingos
draudėjo dantų būklės.

Ligos gydymo išlaidų draudimo sutartys gali numatyti draudėjo
frančizę. Frančizės dydis yra išreiškiamas absoliučia pinigų suma ( pvz.,
kiekvieno draudiminio įvykio atveju draudėjas atlygina 120 LTL kaštus )
arba santykiniu dydžiu ( pvz., draudėjas atlygina 15 % visų, papildomo
draudimo sutartyje numatytų, ligos gydymo kaštų ). Neretai praktikoje yra
naudojami mišrūs draudėjo frančizės nustatymo būdai.

Pavyzdžiui, draudėjas atlygina 15 % visų ligos gydymo kaštų, numatyto
savanoriškojo ligos išlaidų draudimo sutartyje, jei draudiminio įvykio
kaštai neviršija 4000 litų sumos. Draudiminio įvykio nuostoliams viršijus
4000 litų sumą, visus kaštus kompensuoja savanoriškojo ligos gydymo išlaidų
sutartį pasirašiusi draudimo įmonė.

Yra galimi ir įvairūs kiti draudėjo frančizės nustatymo būdai.
Tarkime, kad draudimo įmonė įsipareigoja atlyginti visus ligos gydymo
kaštus, jei šie neviršija 4000 litų sumos. Draudėjo frančizė yra numatoma
tik tokiu atveju, jei ligos gydymo kaštai, viršija draudimo sutartyje
nurodytą sumą – šiuo atveju 4000 litų. Draudėjo frančizės dydis tokiu
atveju yra išreiškiamas santykiniu dydžiu.
2.3. Medicininių išlaidų kelionėje draudimas

Kartais kelionės palieka ne vien malonius įspūdžius. Kiekvieną, net
kelionėje, gali ištikti netikėta liga ar trauma, o šie nemalonumai
užsienyje atneša ir nemažus finansinius nuostolius, susijusius su būtina
medicinine pagalba, medikamentais ir kt. Todėl šiuo metu įprasta draustis
kelionės draudimu. Medicininių išlaidų kelionėje draudimas apmoka gydymo ir
su juo susijusias papildomas išlaidas:

• būtiną medicinos pagalbą;

• apdraustojo transportavimą iki artimiausios gydymo įstaigos ( kur gali

būti suteikta kvalifikuota medicinos pagalba ) ir išlaidas lydinčiam

medicinos personalui;

• gydytojų konsultacijas, būtinus laboratorinius ir medicininius

tyrimus, medikamentus, ligoninės palatą, slaugymą ir pan.;

• apdraustojo mirties atveju – palaikų pargabenimą į tėvynę arba

laidojimą užsienyje.

Šios išlaidos apmokamos ūmios ligos, nelaimingo atsitikimo ar mirties
atveju. Lėtinės ligos atveju paprastai apmokama tik būtina medicinos
pagalba, skirta skausmui pašalinti.

Draudimas galioja kelionės užsienyje metu ir negalioja Lietuvoje.

Įprasta, kad šis draudimas neapmoka išlaidų už:

• lėtinių ligų gydymą, narkomanijos, alkoholizmo, psichinių ligų gydymą,

t.y. visus atvejus, kai besidraudžiantis asmuo iš anksto žino apie

sveikatos problemas, nes šio draudimo idėja – padėti žmogui netikėtos

ligos, nelaimės atveju;

• medicininę pagalbą, susijusią su nėštumu ar gimdymu ( su tam tikromis

išimtimis );

• venerinius susirgimus;

• ŽIV, AIDS ir su juo susijusio ligų komplekso gydymą;

• medicininius tyrimus ir medicinos pagalbą, nesusijusius su liga ar

nelaimingu atsitikimu, atsiradusius kelionės metu;

• gydymo išlaidas, kurias apdraustasis patiria dėl to, kad dalyvavo

sporto varžybose, užsiėmė pavojingą veikla. Tokia veikla gali būti:

sunkumų kilnojimas, kultūrizmas, boksas, dziudo, karate, automobilių

greičių testavimas, parašiutizmas, oreivystė, skridimas oro balionu,

kalnų sportas, slidinėjimas vandens slidėmis, povandeninis

plaukiojimas, žygiai ar kitos ekskursijos, susijusios su rizika.

Šių išvardintų nedraudiminių įvykių sąrašas įvairiose draudimo
bendrovėse gali smarkiai skirtis, todėl visada reikia atidžiai peržiūrėti
šį draudimo taisyklių skyrių.

Patirtų išlaidų apmokėjimo tvarka. Paprastai išlaidas apmoka
asistavimo kompanija, su kuria bendradarbiauja draudimo bendrovė.
Asistavimo kompanijos turi savo atstovybių tinklą visame pasaulyje ir
nelaimės atveju atstovauja apdraustojo interesus. Apdraustasis turi
kreiptis į asistavimo kampaniją ( adresas nurodomas ant draudimo poliso ),
ir ši apmoka sąskaitas gydymo įstaigoms.

Asistavimo kompanijos teikiamų paslaugų pavyzdys:

• apmoka paslaugas už gydymą, suorganizuoja skubų medicininį

transportavimą, perveža apdraustojo palaikus, apmoka išlaidas karstui;

• suteikia teisinę pagalbą po kelių eismo įvykio ( samdo advokatą ir

vertėją, apmoka jų paslaugas ), sumoka užstatą po kelių eismo įvykio;

• perduoda skubią informaciją apdraustojo giminėms ar darbdaviui ( kai

įprastinėmis ryšio priemonėmis susisiekti negalima ) ir t.t.

Norėčiau dar atkreipti dėmesį į tai, kad kiekviena firma teikianti
draudimo paslaugas turi pasitvirtinusios draudimo rūšies taisykles, kurios
yra sudėtinė draudimo sutarties dalis. Nurodant draudiminį įvykį, paprastai
išvardinami požymiai, kuriuos atitinkantis įvykis laikomas draudiminiu.
Įvykis neatitinkantis draudimo rūšies taisyklėse nurodytų požymių, visais
atvejais laikomas nedraudiminiu ir jam įvykus, teisė į draudimo išmoką
neįgyjama. Dėl šių priežasčių būtina visais atvejais atidžiai įvertinti
draudiminių įvykių apibrėžimus ir nuspręsti, ar jie apima visas rizikas,
nuo kurių norima apsidrausti. Draudimo rūšies taisyklėse vartojami terminai
ir sąvokos dažnai apibrėžiamos ir suprantamos skirtingai nei įprasta, į tai
irgi būtina atkreipti dėmesį analizuojant draudimo rūšies taisykles.

Čia aukščiau išvardintomis draudimo rūšimis draudžia beveik visos
Lietuvos draudimo bendrovės: UAB „Seesam Lietuva“, UAB „Lietuvos
draudimas“, UAB „Ergo Lietuva“, UAB „IF draudimas“, UAB „Lindra“, UAB
„Nord/LB“ ir kt.

Išvados

Trumpai apžvelgusi privalomąjį ir papildomąjį sveikatos draudimo
rūšis, galiu pateikti šias išvadas:

• savanorišką draudimą nuo nelaimingų atsitikimų vykdo privatiems

asmenims ar valstybei priklausančios draudimo įmonės, tuo tarpu,

įstaigas galinčias vykdyti privalomojo draudimo veiklą, numato

privalomąjį nelaimingų atsitikimų draudimą reglamentuojantys

įstatymai. Tai gali būti tiek valstybinės draudimo įstaigos, tiek ir

privataus kapitalo draudimo įmonės;

• privalomojo draudimo įmokų mokėtojai yra darbdaviai, draudžiantys

dirbančiuosius nuo nelaimingų atsitikimų darbe. Savanoriškuoju

nelaimingų atsitikimų draudimu yra suinteresuoti bei draudimo įmokas

moka patys draudėjai;

• privalomojo draudimo draudiminiais įvykiais yra laikomi tik darbo metu

ar pakeliui į darbą įvykę nelaimingi atsitikimai. Savanoriškas

nelaimingų atsitikimų draudimas paprastai apima visus, t.y. darbo metu

įvykusius, nelaimingus atsitikimus;

• privalomuoju sveikatos draudimu privalo draustis visi nuolat Lietuvos

Respublikoje gyvenantys asmenys. Papildomuoju ligos draudimu gali

draustis visi to pageidaujantys asmenys;

• privalomojo sveikatos įmokos dydis priklauso nuo draudėjo darbo

užmokesčio ar jo mokamo fizinių asmenų pajamų mokesčio. Papildomo (

savanoriško ) sveikatos draudimo įmoka priklauso nuo draudėjo

pageidaujamos draudimo išmokos dydžio, draudėjo amžiaus, lyties,

sveikatos būklės ir kitų rizikos požymių bei draudimo sutarties

sąlygų.

Literatūros sąrašas

1. Čepinskis J., Raškinis D., Stankevičius R., Šernius A. Draudimas,

Kaunas 1999 m.

2. http://www.draudimas.lt

3. http://www.nordldb.lt

4. http://www.lindra.lt

5. http://www.sodra.lt

6. http://www.ergo.lt

Leave a Comment