Sveikatos draudimo sąvoka ir esmė

KLAIPĖDOS SOCIALINIŲ MOKSLŲ KOLEGIJA

EKONOMIKOS IR VADYBOS KATEDRA

STUDIJŲ PROGRAMA FINANSAI

SVEIKATOS DRAUDIMAS: SĄVOKA IR ESMĖ

Referatas

4 NF studentė

LAIMA JURGUTYTĖ

Dėstytoja

ALEKSANDRA LEZGOVKO

Klaipėda 2003

Įvadas

Egzistuojanti draudiminė apsauga kiekvieną draudėją veikia dvejopai.

Visų pirma netikrumo dėl ateities jausmas yra pakeičiamas saugumo bei pasitikėjimo jausmu. Be to, atsitikus draudiminiam įvykiui, yra patenkinamas dėl šio įvykio atsiradęs poreikis. Nuo šio poreikio atskirais atvejais ( pvz., sunki šeimos maitintojo liga, invalidumas ar mirtis )

priklauso ne tik nelaimės ištiktojo, bet ir jų aplinkinių likimas. Todėl draudimu turėtų būti suinteresuotas kiekvienas asmuo. <…> Draudimas teikia ne tik saugumo jausmą bei tenkina dėl draudiminio įvykio atsiradusi poreikį, bet dažnai būna ir lėšų kaupimo forma ( pvz., kaupiamasis gyvybės draudimas ).

Jei neegzistuotų draudiminė apsauga, dalis nelaimės ištiktųjų būtų nustumti į skurdą, tuo pačiu tapdami našta visuomenei. Todėl socialiniu požiūriu draudimas gali būti vertinamas kaip žmonių gerbūvio palaikymo bei turtinių skirtumų tarp atskirų gyventojų sluoksnių mažinimo priemonė.

Ekonominiu požiūriu draudimas yra būtina vystymosi bei klestėjimo sąlyga. Jeigu nebūtų draudiminės apsaugos, dalis rentabilių projektų būtų atsisakyta, dalis kreditų įmonėms būtų nesuteikta ir krovinių, saugantis galimų nuostolių, nepervežta. Tiek ką tik paminėtas, tiek ir kitas, netikrumo jausmo sąlygotas ūkio subjektų šalies ekonomikos vystymąsi. [ 1,

43 psl. ].

Šio darbo tikslas:

• išanalizuoti privalomąjį sveikatos draudimą ( privalomasis draudimas nuo nelaimingų atsitikimų;

Privalomas sveikatos draudimas

• išanalizuoti papildomą sveikatos draudimą ( draudimas nuo nelaimingų atsitikimų, draudimas ligos atveju, kelionės draudimas ).

1. PRIVALOMAS SVEIKATOS DRAUDIMAS

Valstybinį socialinį draudimą Lietuvoje reglamentuoja LR valstybinio socialinio draudimo įstatymas, LR valstybinio socialinio draudimo fondo biudžeto sandaros įstatymas, LR nelaimingų atsitikimų darbe ir profesinių ligų socialinio draudimo įstatymas, LR ligos ir motinystės socialinio draudimo įstatymas, LR valstybinių socialinių draudimo pensijų įstatymas, taip pat kiti Lietuvos Respublikos įstatymai.

Lietuvos Respublikos valstybinio socialinio draudimo įstatymas nustato kategorijas, kurie yra privalomai draudžiami valstybiniu socialiniu draudimu.

1.1. Privalomas sveikatos draudimas

Privalomas sveikatos draudimas yra valstybės nustatyta asmens sveikatos priežiūros ir ekonominių priemonių sistema, garantuojanti privalomuoju sveikatos draudimu draudžiamiems asmenims sveikatos priežiūros paslaugų teikimą bei išlaidų už suteiktas paslaugas kompensavimą.

Privalomuoju sveikatos draudimu yra draudžiami Lietuvos Respublikos piliečiai ir kitų valstybių piliečiai bei asmenys be pilietybės, nuolat gyvenantys Lietuvos Respublikoje.

Įstatymu yra numatytos trys privalomąjį sveikatos draudimą vykdančios institucijos, o būtent privalomojo sveikatos draudimo taryba prie LR

vyriausybės ( toliau privalomojo sveikatos draudimo taryba ), Valstybės ligonių kasa bei Teritorinės ligonių kasos.

Privalomojo sveikatos draudimo finansų pagrindą sudaro savarankiška

Valstybinio privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžetas, neįtrauktas į valstybės ir savivaldybių biudžetus. Valstybinio privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto pajamas sudaro apdraustųjų privalomojo sveikatos draudimo įmokos, valstybės biudžeto įmokos už apdraustuosius, draudžiamus valstybės lėšomis, institucijų, vykdančių privalomąjį sveikatos draudimą, veiklos pajamos, papildomai valstybės biudžeto priežiūros įskaitų

Teritorinių ligonių kasų išieškotos lėšos už neteisėtai suteiktas asmens sveikatos priežiūros paslaugas.

Įmonės, įstaigos ir organizacijos moka 3 % darbo užmokesčio dydžio privalomojo sveikatos draudimo įmokas už asmenis, dirbančius pagal darbo sutartis ar narystės pagrindais renkamose institucijose ir gaunančius atlyginimą už darbą. Įmonės, įstaigos ir organizacijos moka ne mažiau kaip

30 % fizinių asmenų pajamų mokesčio sumos dydžio privalomojo sveikatos draudimo įmokas už asmenis, gaunančius pajamas, susijusias su darbo santykiais LR teritorijoje esančiose įmonėse, įstaigose ar organizacijose bei užsienyje esančiose LR įmonėse, įstaigose ar organizacijose. Įstatyme yra numatyti draudimo įmokų tarifai, taikytini ūkinėms bendrijoms, individualioms (personalinėms) įmonėms, savarankiškai dirbantiems asmenims, ūkininkams bei jų šeimos nariams. Pavyzdžiui, ūkininkai už save ir už pilnamečius šeimos narius, dirbančius ūkyje, turi mokėti 10 % jų pačių deklaruotos pajamų sumos ( ne mažesnės už įstatymų nustatytą minimalų darbo užmokestį ) dydžio privalomojo sveikatos draudimo įmokas.

Draudžiamųjų asmenų sveikatos priežiūros išlaidos apmokamos vadovaujantis Teritorinių ligonių kasų ir sveikatos priežiūros įstaigos sutartimi. Teritorinės ligonių kasos privalo sudaryti sutartis su valstybės ir savivaldybių asmens sveikatos priežiūros įstaigomis bei pageidaujančiomis tokias sutartis sudaryti Vyriausybės nustatyta tvarka akredituotomis asmens sveikatos priežiūros įstaigomis, turinčiomis leidimą verstis asmens sveikatos priežiūra. Teritorinės ligonių kasos privalo apmokėti asmens sveikatos priežiūros įstaigų, su kuriomis ji yra sudariusi sutartis, pateiktas sąskaitas, sutartyje numatytomis sąlygomis.

Jei teismas nustato, kad draudiminius įvykius lėmė draudžiamojo neteisinė veikla, Teritorinė ligonių kasa įstatymų nustatyta tvarka gali išsiieškoti iš draudžiamojo jam suteiktų privalomojo sveikatos draudimo garantuojamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų išlaidas, išskyrus būtinosios medicinos pagalbos paslaugų išlaidas.

Privalomojo sveikatos draudimo draudiminiai įvykiai yra įstatymo numatyti bei gydytojo diagnozuoti draustų asmenų sveikatos sutrikimai ar sveikatos būklė, kuri yra pagrindas teikti asmenims sveikatos priežiūros paslaugas.

Iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto yra apmokamos šios asmens sveikatos priežiūros paslaugos: prevencinė medicinos pagalba, atstatomoji medicinos pagalba, medicininė reabilitacija, slauga, socialinės paslaugos bei patarnavimai, priskiriami asmens sveikatos priežiūrai, ir asmens sveikatos ekspertizė. <…> Įstatymas numato vaistų ir medicinos pagalbos priemonių įsigijimo bei sanatorinio – kurortinio gydymo išlaidų kompensavimo draudžiamiesiems tvarką. [ 1, 307 – 311 psl. )

1.2 Privalomas draudimas nuo nelaimingų atsitikimų

LR žmonių saugos darbe įstatyme yra numatyta, kad nelaimingas atsitikimas – tai ūmus darbuotojo sveikatos pakenkimas dėl trumpalaikio darbo aplinkos pavojingo, kenksmingo veiksnio poveikio, kai darbuotojas netenka darbingumo vienai dienai. Darbdaviai privalo drausti darbuotojus nuo nelaimingų atsitikimų darbe vadovaujantis LR draudimo nuo nelaimingų atsitikimų darbe įstatymu.

Draudimas nuo nelaimingų atsitikimų gamyboje, kai draudžiama pašalpoms suluošinimo darbe ir profesinių susirgimų atvejais ir kitomis išmokomis, numatytoms Draudimo nuo nelaimingų atsitikimų darbe įstatyme, Valstybinio socialinio draudimo įstatymu yra įteisintas kaip atskira valstybinio socialinio draudimo rūšis.

Atsižvelgiant į statistinius duomenis apie nelaimingų atsitikimų dažnį ir sunkumą, darbuotojų darbo sąlygas bei įdiegtas darbo saugos priemones, įmonėms yra nustatomos diferencijuotos draudimo nuo nelaimingų atsitikimų įmokos. Darbuotojų draudimo nuo nelaimingų atsitikimų įmokų ir mokėjimo tvarką pagal saugos darbe būklę įmonėms nustato LR vyriausybė, vadovaudamasi LR draudimo nuo nelaimingų atsitikimų darbe įstatymu.

Įmonė, kurioje įvyko mirtinas nelaimingas atsitikimas dėl saugos darbe norminių aktų pažeidimo, išmoka mirusiojo šeimai vienkartinę pašalpą, ne mažesnę kaip 500 LR vyriausybės nustatytų minimalių mėnesinių algų, bet ne mažiau kaip 100 minimalių mėnesinių algų kiekvienam šeimos nariui. [1, 296-

298 psl. ]

1.3 Atlyginimas darbuotojams už sužalotą sveikatą

Ligos pašalpa. Ligos pašalpa už pirmąsias dvi kalendorines nedarbingumo dėl nelaimingo atsitikimo darbe, susirgimo profesine liga ar kitokio sveikatos pakenkimo, susijusio su darbu, dienas moka darbdavys iš savo lėšų. Ši pašalpa negali būti mažesnė kaip 100 % jos gavėjo vidutinio mėnesinio uždarbio, apskaičiuoto pagal paskutiniųjų trijų mėnesių darbo užmokestį.

Darbuotojui, kuris nelaimingo atsitikimo darbe neteko darbingumo, žalos dėl darbingumo netekimo, gydymo, slaugymo, protezavimo ir kitų išlaidų, atsiradusių pakenkus sveikatai, o nukentėjusiojo mirties atveju žalos jo šeimai ir kitiems asmenims atlyginimą reglamentuoja LR draudimo nuo nelaimingų atsitikimų darbe įstatymas ir kiti įstatymai. Jei darbuotojas nebuvo apdraustas nuo nelaimingų atsitikimų darbe, žalą dėl nedarbingumo netekimo ir išlaidas, susijusias su medicinos pagalba ir gydymu, taip pat išlaidas, susijusias su nukentėjusiojo socialine, profesine reabilitacija, atlygina darbdavys. Minėtųjų išlaidų apmokėjimo ir žalos atlyginimo sumos turi būti ne mažesnės negu numatyta LR draudimo nuo nelaimingų atsitikimų darbe įstatyme.

2. PAPILDOMAS ( SAVANORIŠKASIS ) SVEIKATOS DRAUDIMAS

Papildomojo ( savanoriškojo ) sveikatos draudimo institucijos yra draudimo įmonės, teisės aktų nustatyta tvarka gavusios leidimą ( licenciją

) šiai sveikatos draudimo veiklai.

Savanoriškojo sveikatos draudimo draudiminiai įvykiai yra apdraustojo kreipimasis į sveikatos priežiūros įstaigą dėl papildomojo sveikatos draudimo sutartyje numatytų ir gydytojo diagnozuotų sveikatos sutrikimų ir (ar) sveikatos būklių, sudarančių pagrindą teikti apdraustiesiems šiose sutartyse numatytų rūšių ir masto asmens sveikatos priežiūros paslaugas bei patarnavimus.

Šių paslaugų ir patarnavimų išlaidas papildomojo (savanoriškojo ) sveikatos draudimo sutartyse numatytomis sąlygomis apmoka draudikas.

Papildomojo (savanoriškojo ) sveikatos draudimo lėšomis apmokamos sveikatos priežiūros paslaugų išlaidos, taip pat išlaidos kompensuojamiesiems vaistams, kurių neapmoka Privalomojo sveikatos draudimo lėšomis gali būti apmokama ir ta sveikatos priežiūros paslaugų ar išlaidų kompensuojamiesiems vaistams dalis, kuri neapmokama Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, valstybės ar savivaldybių biudžetų lėšomis.

Papildomas sveikatos draudimas grindžiamas draudėjo ir draudiko sutartimis, kurių sudarymo ir vykdymo taisykles nustato Vyriausybė, Draudėju gali būto juridinis ir fizinis asmuo.

2.1 Savanoriškas draudimas nuo nelaimingų atsitikimų

2.1.1 Nelaimingo atsitikimo sąvoka

Draudimo sutartyje ar draudimo rūšies taisyklėse paprastai yra pateikiamas nelaimingo atsitikimo apibrėžimas, pagal kurį vėliau bus nustatoma, ar draudėjui atsitikęs įvykis yra draudiminis ar ne.

Nelaimingas atsitikimas gali būti apibrėžtas kaip staiga dėl išorinių draudėjo kūną veikiančių jėgų poveikio prieš draudėjo valią atsiradęs sveikatos sutrikimas. <…> Nelaimingu atsitikimu bus laikomas tik staigus, t.y. per trumpą laiką draustam asmeniui padarytas sveikatos sutrikimas. Nelaimingu atsitikimu, o tuo pačiu ir draudiminiu įvykiu, dažniausiai nėra laikomas asmens sveikatos sutrikimas, atsiradęs dėl ilgą laikotarpį trukusio išorinių jėgų poveikio.

Staigus įvykis gali būti apibūdinamas kaip netikėtas, nenuspėjamas bei neišvengiamas įvykis. Net ir dėl ilgą laikotarpį trukusio išorinių jėgų poveikio ( pvz., kvėpavimas nuodingomis dujomis ) atsiradęs draudėjo sveikatos sutrikimas bus laikomas staigiu, jei jis bus netikėtas, nenuspėjamas bei neišvengiamas [1, 298 psl. ].

Draudiminiu įvykiu bus pripažintas tik dėl išorinių jėgų poveikio metu atsiradęs sveikatos sutrikimas. Išorinės jėgos poveikis gali būti:

• mechaninis ( pvz., sunkaus daikto užkritimas ),

• cheminis ( pvz., apsipylimas rūgštimis ar nuodingų dujų įkvėpimas ),

• terminis ( pvz., nusiplikymas verdančiu vandeniu ),

• elektrinis ( pvz., prisilietus prie aukštos įtampos laidų ).

Draudiminiu įvykiu nebus laikomas dėl vidinių, nuo asmens nepriklausančių procesų atsiradęs draudėjo sveikatos sutrikimas, kaip antai infarktas ar trumparegystė. <…> Draudiminiu įvykiu draudimo įmonė pripažins tik tokį įvykį, kurio metu draudėjui bus padarytas sveikatos sužalojimas.

Draudėjo ar trečių asmenų turtui padaryti nuostoliai draudiminiu įvykiu nebus pripažinti [1, 298-299 psl.].

2.1.2 Nedraudžiamos rizikos bei nekompensuojami nuostoliai

Nedraudžiami sveikatos sutrikimai bei nekompensuojami atsitikimų nuostoliai yra numatomi draudimo rūšies taisyklėse arba draudimo sutartyje.

Draudiminiais įvykiais paprastai yra nelaikomi psichikos sutrikimai bei sveikatos sutrikimas, atsiradę dėl alkoholio, narkotinių ar toksinių medžiagų vartojimo ( pvz., ūminis apsinuodijimas degtine ). Draudiminiais įvykiais taipogi dažniausiai yra nelaikomi ir alkoholinio, narkotinio ar toksinio apsvaigimo būsenoje draudėjų patirtį nelaimingi atsitikimai.

Draudimo įmonės dažniausiai neišmoka draudimo sutartyje numatytos draudimo kompensacijos, jei nelaimingas atsitikimas įvyko dėl draudėjo veiklos, kurioje tardymas nustatė tyčinio nusikaltimo požymius, taip pat dėl draudėjo veiklos, pripažintos chuliganizmu ir užtraukiančios administracinę atsakomybę. <…> Draudėjų sveikatos sutrikimai, atsiradę dėl karo, riaušių ar kitų vidinių neramumų metu yra bene dažniausiai praktikoje sutinkama draudimo nuo nelaimingų atsitikimų išimtis. Gana dažnai nedraudžiamų rizikų sąrašas apima ir dėl radiacinio ar kito atominės energijos poveikio atsiradusius draudėjų sveikatos sutrikimus.

Draudiminiais įvykiais paprastai nėra laikomi draudėjų sveikatos sutrikimai, atsiradę dėl ultravioletinio ar kitos kilmės spinduliavimo poveikio. Psichinės traumos, reaktyvinė būsena, psichikos ligos, taip pat psichinės traumos metu atsiradusios ar paūmėjusios ligos neretai draudimo sutartyje yra numatomi kaip nedraudiminiai įvykiai.

Draudimo sutartyje gali būti numatyti ir įvairūs kiti nedraudiminiai įvykiai ar įvykių aplinkybės, su kuriomis susiję draudėjo sveikatos sutrikimai nebus laikomi draudiminiais įvykiais. Tarkime, kad ir tyčinis kūno sužalojimas ( pvz., šautinė žaizda bandant nusižudyti ) beveik be jokių išimčių ura nepripažįstamas draudiminiu įvykiu. Tyčiniais naudos gavėjo veiksmais padarytas draudėjo sveikatos sutrikimas dažniausiai yra pripažįstamas draudiminiu įvykiu. Tačiau draudimo kompensacija yra išmokama ne naudos gavėjui, bet apdraustojo įpėdiniams arba pačiam draudėjui.

Draudėjas, pareiškęs norą draustis nuo nelaimingo atsitikimo, nurodo draudimo įmonei norimą nelaimingų atsitikimų draudimo rūšį bei draudimo sumos dydį. Nelaimingų atsitikimų draudimas paprastai yra draudimas nuo dėl nelaimingo atsitikimo atsiradusio dalinio ar visiško draudėjo nedarbingumo

( invalidumo ). Draudimo sutartyje papildomai gali būti numatyta ir viena ar kelios kitos draudimo nuo nelaimingų atsitikimų išmokų rūšis.

Dažniausiai praktikoje yra sutinkamas draudimas mirties atveju, ligos, dienpinigių draudimas, gydymo įstaigos dienpinigių draudimas, gelbėjimo išlaidų draudimas bei kosmetinių operacijų išlaidų draudimas.

Pasirašant draudimo sutartį yra numatoma draudimo išmokos mokėjimo tvarka. Dažniausiai praktikoje yra sutinkami du draudimo kompensacijos mokėjimo būdai:

• vienkartinis visos draudimo kompensacijos išmokėjimas;

• draudimo kompensacijos mokėjimas dalimis, per tam tikrą laiką, kuris neretai trunka iki mirties.

2.2 Ligos gydymo išlaidų draudimas

Ligos išlaidų draudimas yra skirstomas į ambulatorinio bei stacionarinio ligos gydymo išlaidų draudimą. Pirmasis atlygina ambulatorinio, o antrasis – stacionarinio ligos gydymo išlaidas. Ligos išlaidų draudimas, apimantis tiek ambulatorinio, tiek ir stacionarinio gydymo išlaidas, yra vadinamas pilnuoju ligos gydymo išlaidų draudimu.

Stacionarinio ligos gydymo išlaidų draudimo sutartis sudaro asmenys, norintys stacionarinio ligos gydymo metu gauti papildomas paslaugas arba aukštesnę teikiamų medicinos paslaugų kokybę, negu ta, kurią garantuoja privalomasis sveikatos draudimas. Draudėjo pasirašyto papildomo stacionarinio ligos gydymo išlaidų draudimo sutartyje gali būti numatyta, kad draudėjas turi teisę būti gydomas ne bendroje ( pvz., aštuonvietėje ), o dvivietėje ar vienvietėje patalpoje. Visus papildomus, su draudėjui teikiamų paslaugų kokybės pagerėjimu susijusius kaštus, viršijančius bazinį privalomojo sveikatos draudimo tarifą, kompensuoja papildomą draudimo sutartį pasirašiusi draudimo įmonė.

Asmenims, draustiems papildomuoju ambulatorinio ligos gydymo išlaidų draudimu, dažniausiai yra kompensuojami kaštai, susiję su gydytojų teikiamomis konsultacijomis, ligonių apžiūra, ambulatorinėmis operacijomis, rentgeno diagnostika, gydytojų išrašytų vaistų ir medicinos pagalbos priemonių pirkimu. Draudėjams taip yra kompensuojami ne tik gydytojo rekomenduotų masažų, vandens vonių, šiluminės ar spindulių terapijos kaštai, bet ir, tarkime, su klausos bei kalbėjimo aparatu, akinių ar invalido vežimėlio įsigijimu susiję išlaidos.

Dantų gydymo išlaido gali būti apdraustos atskira ligos gydymo išlaidų draudimo sutartimi arba išrašytos kaip papildoma ambulatorinio ligos gydymo išlaidų draudimo sutarties sąlyga. Draudėjams paprastai yra kompensuojami dantų gydymo, dirbtinių dantų įstatymo bei su dantų gydymu susijusių žandikaulio operacijų kaštai. Draudikai, pasirašydami dantų gydymo išlaidų draudimo sutartis paprastai reikalauja nepriekaištingos draudėjo dantų būklės.

Ligos gydymo išlaidų draudimo sutartys gali numatyti draudėjo frančizę. Frančizės dydis yra išreiškiamas absoliučia pinigų suma ( pvz., kiekvieno draudiminio įvykio atveju draudėjas atlygina 120 LTL kaštus )

arba santykiniu dydžiu ( pvz., draudėjas atlygina 15 % visų, papildomo draudimo sutartyje numatytų, ligos gydymo kaštų ). Neretai praktikoje yra naudojami mišrūs draudėjo frančizės nustatymo būdai.

Pavyzdžiui, draudėjas atlygina 15 % visų ligos gydymo kaštų, numatyto savanoriškojo ligos išlaidų draudimo sutartyje, jei draudiminio įvykio kaštai neviršija 4000 litų sumos. Draudiminio įvykio nuostoliams viršijus

4000 litų sumą, visus kaštus kompensuoja savanoriškojo ligos gydymo išlaidų sutartį pasirašiusi draudimo įmonė.

Yra galimi ir įvairūs kiti draudėjo frančizės nustatymo būdai.

Tarkime, kad draudimo įmonė įsipareigoja atlyginti visus ligos gydymo kaštus, jei šie neviršija 4000 litų sumos. Draudėjo frančizė yra numatoma tik tokiu atveju, jei ligos gydymo kaštai, viršija draudimo sutartyje nurodytą sumą – šiuo atveju 4000 litų. Draudėjo frančizės dydis tokiu atveju yra išreiškiamas santykiniu dydžiu.

2.3 Medicininių išlaidų kelionėje draudimas

Kartais kelionės palieka ne vien malonius įspūdžius. Kiekvieną, net kelionėje, gali ištikti netikėta liga ar trauma, o šie nemalonumai užsienyje atneša ir nemažus finansinius nuostolius, susijusius su būtina medicinine pagalba, medikamentais ir kt. Todėl šiuo metu įprasta draustis kelionės draudimu. Medicininių išlaidų kelionėje draudimas apmoka gydymo ir su juo susijusias papildomas išlaidas:

• būtiną medicinos pagalbą;

• apdraustojo transportavimą iki artimiausios gydymo įstaigos ( kur gali būti suteikta kvalifikuota medicinos pagalba ) ir išlaidas lydinčiam medicinos personalui;

• gydytojų konsultacijas, būtinus laboratorinius ir medicininius tyrimus, medikamentus, ligoninės palatą, slaugymą ir pan.;

• apdraustojo mirties atveju – palaikų pargabenimą į tėvynę arba laidojimą užsienyje.

Šios išlaidos apmokamos ūmios ligos, nelaimingo atsitikimo ar mirties atveju. Lėtinės ligos atveju paprastai apmokama tik būtina medicinos pagalba, skirta skausmui pašalinti.

Draudimas galioja kelionės užsienyje metu ir negalioja Lietuvoje.

Įprasta, kad šis draudimas neapmoka išlaidų už:

• lėtinių ligų gydymą, narkomanijos, alkoholizmo, psichinių ligų gydymą, t.y. visus atvejus, kai besidraudžiantis asmuo iš anksto žino apie sveikatos problemas, nes šio draudimo idėja – padėti žmogui netikėtos ligos, nelaimės atveju;

• medicininę pagalbą, susijusią su nėštumu ar gimdymu ( su tam tikromis išimtimis );

• venerinius susirgimus;

• ŽIV, AIDS ir su juo susijusio ligų komplekso gydymą;

• medicininius tyrimus ir medicinos pagalbą, nesusijusius su liga ar nelaimingu atsitikimu, atsiradusius kelionės metu;

• gydymo išlaidas, kurias apdraustasis patiria dėl to, kad dalyvavo sporto varžybose, užsiėmė pavojingą veikla. Tokia veikla gali būti:

sunkumų kilnojimas, kultūrizmas, boksas, dziudo, karate, automobilių greičių testavimas, parašiutizmas, oreivystė, skridimas oro balionu, kalnų sportas, slidinėjimas vandens slidėmis, povandeninis plaukiojimas, žygiai ar kitos ekskursijos, susijusios su rizika.

Šių išvardintų nedraudiminių įvykių sąrašas įvairiose draudimo bendrovėse gali smarkiai skirtis, todėl visada reikia atidžiai peržiūrėti šį draudimo taisyklių skyrių.

Patirtų išlaidų apmokėjimo tvarka. Paprastai išlaidas apmoka asistavimo kompanija, su kuria bendradarbiauja draudimo bendrovė.

Asistavimo kompanijos turi savo atstovybių tinklą visame pasaulyje ir nelaimės atveju atstovauja apdraustojo interesus. Apdraustasis turi kreiptis į asistavimo kampaniją ( adresas nurodomas ant draudimo poliso ), ir ši apmoka sąskaitas gydymo įstaigoms.

Asistavimo kompanijos teikiamų paslaugų pavyzdys:

• apmoka paslaugas už gydymą, suorganizuoja skubų medicininį transportavimą, perveža apdraustojo palaikus, apmoka išlaidas karstui;

• suteikia teisinę pagalbą po kelių eismo įvykio ( samdo advokatą ir vertėją, apmoka jų paslaugas ), sumoka užstatą po kelių eismo įvykio;

• perduoda skubią informaciją apdraustojo giminėms ar darbdaviui ( kai įprastinėmis ryšio priemonėmis susisiekti negalima ) ir t.t.

Norėčiau dar atkreipti dėmesį į tai, kad kiekviena firma teikianti draudimo paslaugas turi pasitvirtinusios draudimo rūšies taisykles, kurios yra sudėtinė draudimo sutarties dalis. Nurodant draudiminį įvykį, paprastai išvardinami požymiai, kuriuos atitinkantis įvykis laikomas draudiminiu.

Įvykis neatitinkantis draudimo rūšies taisyklėse nurodytų požymių, visais atvejais laikomas nedraudiminiu ir jam įvykus, teisė į draudimo išmoką neįgyjama. Dėl šių priežasčių būtina visais atvejais atidžiai įvertinti draudiminių įvykių apibrėžimus ir nuspręsti, ar jie apima visas rizikas, nuo kurių norima apsidrausti. Draudimo rūšies taisyklėse vartojami terminai ir sąvokos dažnai apibrėžiamos ir suprantamos skirtingai nei įprasta, į tai irgi būtina atkreipti dėmesį analizuojant draudimo rūšies taisykles.

Čia aukščiau išvardintomis draudimo rūšimis draudžia beveik visos

Lietuvos draudimo bendrovės: UAB „Seesam Lietuva“, UAB „Lietuvos draudimas“, UAB „Ergo Lietuva“, UAB „IF draudimas“, UAB „Lindra“, UAB

„Nord/LB“ ir kt.

Išvados

Trumpai apžvelgusi privalomąjį ir papildomąjį sveikatos draudimo rūšis, galiu pateikti šias išvadas:

• savanorišką draudimą nuo nelaimingų atsitikimų vykdo privatiems asmenims ar valstybei priklausančios draudimo įmonės, tuo tarpu, įstaigas galinčias vykdyti privalomojo draudimo veiklą, numato privalomąjį nelaimingų atsitikimų draudimą reglamentuojantys įstatymai. Tai gali būti tiek valstybinės draudimo įstaigos, tiek ir privataus kapitalo draudimo įmonės;

• privalomojo draudimo įmokų mokėtojai yra darbdaviai, draudžiantys dirbančiuosius nuo nelaimingų atsitikimų darbe. Savanoriškuoju nelaimingų atsitikimų draudimu yra suinteresuoti bei draudimo įmokas moka patys draudėjai;

• privalomojo draudimo draudiminiais įvykiais yra laikomi tik darbo metu ar pakeliui į darbą įvykę nelaimingi atsitikimai. Savanoriškas nelaimingų atsitikimų draudimas paprastai apima visus, t.y. darbo metu įvykusius, nelaimingus atsitikimus;

• privalomuoju sveikatos draudimu privalo draustis visi nuolat Lietuvos

Respublikoje gyvenantys asmenys. Papildomuoju ligos draudimu gali draustis visi to pageidaujantys asmenys;

• privalomojo sveikatos įmokos dydis priklauso nuo draudėjo darbo užmokesčio ar jo mokamo fizinių asmenų pajamų mokesčio. Papildomo (

savanoriško ) sveikatos draudimo įmoka priklauso nuo draudėjo pageidaujamos draudimo išmokos dydžio, draudėjo amžiaus, lyties, sveikatos būklės ir kitų rizikos požymių bei draudimo sutarties sąlygų.

Literatūros sąrašas

1. Čepinskis J., Raškinis D., Stankevičius R., Šernius A. Draudimas,

Kaunas 1999 m.

2. http://www.draudimas.lt

3. http://www.nordldb.lt

4. http://www.lindra.lt

5. http://www.sodra.lt

6. http://www.ergo.lt