MOTERIS ir HORMONAI
Žmogaus lytį intrauterininio vystymosi metu apsprendžia genetinis kodas ir hormonai – lytiniai steroidai. Paplitusi nuomonė, kad moteris turi moteriškus hormonus estrogenus, o vyras – vyriškus androgenus. Tačiau tikrovė nėra tokia paprasta. Abiejų lyčių individų kraujyje cirkuliuoja ir estrogenai ir androgenai, skiriasi tik jų koncentracijos. Didelis estradiolio kiekis, esantis moters organizme, lemia antrinių lytinių požymių išsivystymą pagal moterišką fenotipą ir atvirkščiai – androgenų koncentracijos padidėjimas lemia vyriška fenotipą. Menarche tai amžius, kai atsiranda pirmosios menstruacijos (12-14 m.). Tai požymis, nurodantis kiaušidžių veiklos pradžią (gonadarche), estradiolio (E2) sintezės padidėjimą. Skatina krūtų augimą, lytinių organų subrendimą, moteriško plaukuotumo išsivystymą. Menarche paprastai būna susijusi su adrenarche, kuri pasireiškia tuo, kad antinksčiai pradeda daugiau sintezuoti silpnų androgenų – dehidroepiandrosterono (DHEA), jo sulfato (DHEAS) ir androstendiono. Pastarieji dalyvauja testosterono (T) ir E2 sintezėje.Lytinio brendimo sutrikimai gali būti ankstyvi, kai antriniai lytiniai požymiai pasireiškia mergaitėms iki 8 m. Tai susiję su ganadotropinus sintezuojančiais hipofizės augliais, estrogenus produkuojančiais kiaušidžių tumorais, McCune-Albright, Peutr-Jeghers sindromais. Pavėlavęs lytinis brendimas susijęs su priežastimis, sąlygojančiomis pirminę amenorėją, bet labai ryškus hipogonadizmas stebimas esant gonadotropinų deficitui bei pirminiam kiaušidžių pažeidimui. Jei 14 m. amžiaus mergaitei nėra mėnesinių ir nesivysto antriniai lytiniai požymiai, reikia ieškoti priežasties, sukeliančios brendimo atlsilikimą. Gonadų disgenezija – tai genetinė patologija. Tiriant genotipą nustatomas vienos X chromosomos trūkumas ar jos nepilnavertiškumas, mozaicizmas arba pakitusi Y chromosoma. Galimi įvairūs šių anomalijų deriniai. Genotipas lemia fenotipą, klinikinius požymius ir simptomus. Turner sindromo atveju nustatome 45 X0 genotipą, galimas mozaicizmas, esant X arba Y chromosomos aneuploidijai. Žemas ūgis (<150 cm), plati krūtinės ląsta, aukštas gomurys, mažas smakras, ausų anomalijos, širdies ydos, pasagos formos inkstai, kojų edemos, apgamai, hipogonadizmas ir neišsivystę antriniai lytiniai požymiai būdingi šiai patologijai. Turner sindromas nustatomas 1 iš 2000-2500 gyvų gimusių mergaičių.
Praktikoje lytinių hormonų panaudojimas, gydant hipogenitalizmą yra būtinas, ir dažnai tai vienintelis kelias, norint suformuoti moterišką fenotipą. Moteriai subrendus, reprodukciniame amžiuje, kiekvieną menstruacinį ciklą kiaušidėje vystosi folikulas. Įvykus ovuliacijai į kiaušintakį patenka kiaušialąstė. Jei ji susilieja su spermijumi, vytosi nėštumas, pradedama nauja gyvybė. Bręstantis folikulas ir po ovuliacijos iš jo susiformavęs geltonkūnis sekretuoja lytinius steroidus: E2 ir progesteroną (P). Jų veikimas palaiko moteriškumą. Moteris šiame laikotarpyje panaši į tik ką išsiskleidusią rožę. Tai jos gyvenimo vasara. Šiame laikotarpyje atsiranda dvi labai skirtingos problemos, susiję su vaisingumu. Vienos moterys negali pastoti, o kitos pageidauja išvengti neplanuoto nėštumo. Ir vienu, ir kitu atveju kalti hormonai ir padeda hormonai. Lėtinė anovuliacija diagnozuojama esant policistinių kaiušidžių sindromui, kuris sudaro 75% endokrinio nevaisingumo priežasčių . 16-24% reprodukcinio amžiaus moterų nustatoma ši patologija. Neuroendokrininis (hipotalaminė disfunkcija) sindromas, įgimta antinksčių hiperplazija, įvairios hiperprolaktinemijos formos, hipotireozė sutrikdo hormoninę homeostazę ir pasireiškia kiekvienam atskiram nozologiniam vienetui būdinga simptomatika. Tačiau juos visus vienija ovuliacijos sutrikimas ir su juos susijęs mėnesinių ciklo sutrikimas ir nevaisingumas. Šiandieninėje literatūroje siūloma visus šiuos nozologinius vienetus apjungti į lėtinės anovuliacijos sindromą. Labai svarbi tiksli diagnostika, nes nuo to priklauso gydymo sėkmė. Gydymas pradedamas nuo kūno svorio reguliavimo. Būtina sumažinti antsvorį, taikant hipokalorinę dietą, gydomąją fizinę kultūrą, vandens procedūras. Kūno masės indeksas (KMI) neturėtų viršyti 25. Labai svarbus, kad gydymas būtų patogenetinis. Pavyzdžiui, esant funkcinei hiperprolaktinemijai, skirsime skalsių alkaloidus (parlodelis, bromergonas, serokriptinas), įgimtai antinksčių hiperplazijai – gliukokordikoidus (prednizolonas, deksametazonas), o hipotireozės atveju – skydliaukės hormonus (tiroksinas). Tik koregavus patogenetinį anovuliacijos mechanizmą ir spontaniškai neatsistačius ovuliacijai, reikia ją stimuliuoti. Labiausiai žinomi ir plačiausiai naudojami ovuliacijos stimuliacijai preparatai, turintys antiestrogeninį poveikį. Tai – klomifeno citratas, serofenas, tamoksifenas, nolvadeksas. Gonadotropinų panaudojimas ovuliacijos indukcijai ne taip paplitęs dėl dviejų priežasčių. Vaistai yra brangesni ir ne visoms moterims prieinami, be to, juos skiriant būtinas specialus pacientės stebėjimas siekiant išvengti kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromo. Metrodinas, gonalis, profazė dažniausiai naudojami pagal superovuliacijos protokolą, taikant inseminacijos ir dirbtinio apvaisinimo mėgintuvėlyje metodikas. In vitro fertilizacijai (IVF) naudojamas “švaraus lapo” protokolas. Endogeninių ganadotropinų blokadai skiriami gonadorilizing hormono agonistai (GnRHa), buserelinas, zoladeksas, pastarasis vienas iš efektyviausių vaistų endometriozės gydymui, taip pat naudojamas ginekologijoje. Pagal šia metodiką pritaikomas ir gonadorilizing hormono agonistas (cetroreliksas). Šiuos priemones sumažina hiperstimuliacijos riziką. Pastaruosius 10 metų Lietuvoje nuolat mažėja gimstamumas. Nevaisingų šeimų sėkmingas gydymas yra viena iš galimybių jį padidinti . Pažangiausiai, sėkmingiausiai gydyti įvairios kilmės nevaisingumą galima panaudojant dirbtinio apvaisinimo technologijas. Antra vaisingojo amžiaus laikotarpio problema yra nėštumo arba šeimos planavimas, jos devizas: laukiamas vaikas, norimu laiku. Šiai problemai spręsti pasiūlyta daug priemonių ir metodų. Efektyviausi yra šie: sterilizacija, hormoninė kontracepcija ir intrauterininė spiralė. Sterilizacijos pritaikymas Lietuvoje neįteisintas. Hormoninė kontracepcija labiausiai paplitusi Vakarų Europoje. Populiaresnės yra geriamos kombinuotos kontraceptinės tabletės (KKT). Tai hormoniniai preparatai, išleidžiami tablečių forma. Naudojami pastoviu arba cikliniu režimu. KKT skirstomi į vienfazius, dvifazius ir trifazius. Patarųjų dviejų sudėtis imituoja menstruacinį ciklą. Pagal EE2 dozę tabletėje ir naudojamą gestageną. KKT skirstomi į tris kartas. Pirmos kartos preparatai nebenaudojami, antros kartos preparatuose EE2>35 g, progestinas – noretisteronas arba levonorgestrelis (rigevidon, ovidon, anteovin, tri-regol, triguilar). Trečios kartos preparatuose EE2 dozė 20-35 g, o jų gestageninę dalį sudaro norgestimatas, dezogestrelas arba gestodenas. (cilest, marvelon, mercilon, femoden, logest, minulet). Šie preparatai turi mažiausią nepageidaujamą anabolinį ir androgeninį pašalinį poveikį. Vertinant kainą, kokybę ir pašalinį poveikį, pirmo pasirinkimo preparatas yra cilest. Per 35 metus KKT išplito po visą pasaulį. Šiuo metu juos vartoja virš 200 milijonų moterų. Atlikta šimtai multicentrinių studijų, kurios nurodo, kad šie preparatai neturi žalingo poveikio moterų sveikatai. Nežiūrint to, visuomenėje įsitvirtinusi nepagrįsta nuomonė, kad KKT gali sukelti vėžį, padidinti kūno svorį ir plaukuotumą nepageidaujamose vietose. Tuo paaiškinamas mažas šių preparatų populiarumas vaisingo amžiaus moterų tarpe mūsų šalyje. Remiantis šeimos planavimo ir seksualinės sveikatos asociacijos duomenimis jis tesiekia 5%. Vokietijoje juos naudoja 53.3%, Prancūzijoje – 44.9%, Olandijoje – 44%, Austrijoje – 42%, Švedijoje – 38.4%, Italijoje – 30.3%, Ispanijoje – 19% 15-45 metų amžiaus moterų. KKT koreguoja menstruacinį ciklą. Jie gali būti naudojami hiperandrogenijos simptomų redukcijai. Hormoninės piliulės sumažina kiaušidžių ir endometriumo vėžio, bei nepiktybinių krūties ligų riziką 40%, dubens uždegiminės ligos galimybę 50%. Ektopinio nėštumo tikimybė sumažėja 90%. Rečiau atsiranda funkcinės kiaušidžių cistos, miomos, endometriozė. KKT turi būti populiarinamos moterų ir gydytojų tarpe, panaudojant visas žiniasklaidos galimybes. Depo formos (Depo-Provera, Norplant), savo sudėtyje turinčios gestagenų, yra mažiau populiarios, nes sutrikdo menstruacinį ciklą. Priklausomai nuo preparato dozės gali būti injekuojamos kartą per tris mėnesius arba implantuojamos kartą per 3-5 metus. Tam laikotarpiui užtikrinamas kontraceptinis efektas. Pašalinus implantą vaisingumas atsistato savaime, per tam tikra laiko tarpą. Artėjant gyvenimo rudeniui moters sveikatą ir savijauta trinka , nes mažėja lytinių hormonų kiekis. Menstruacinės funkcijos išnykimas – kiaušidžių išsekimo simptomas. Moters lytinėje liaukoje nebebręsta folikulas, nebesintezuojamas E2 ir P, T sintezė sumažėja 50%. Tai atsitinka 45-55 gyvenimo metais. Vidurkis -51 metai. Išsivysčiusiose šalyse moters gyvenimo trukmės vidurkis daugiau 80 metų. Trečią dalį gyvenimo moteris praleidžia pomenopauzėje. Lytinių steroidų deficitas ir gonadotropinų lygio padidėjimas sukelia klimakterinį sindromą. Jo ankstyvoji simptomatika tai vazomotoriniai (karščio pylimas, prakaitavimas, širdies plakimas) ir psichologiniai (nemiga, bloga atmintis, dirglumas, išsekimas, nuovargis, koncentracijos stoka, libido sumažėjimas, nuotaikos svyravimai) simptomai. Praėjus 3-5 metams po menopauzės išryškėja tarpiniai simptomai, susiję su urogenitalinio trakto atrofija (dažnas skausmingas šlapinimasis, šlapimo nelaikymas, išorinių lytinių organų niežėjimas, makšties sausumas) ir odos plonėjimu, sausėjimu, plaukų slinkimu. Po 5-10 pomenopauzės metų pasireiškia vėlyvoji simptomatika: osteoporozė ir širdies ir kraujagyslių sistemos ligos. 50 metų amžiaus baltosioms moterims šlaunikaulio, stuburo ir riešo lūžio tikimybė siekia 40%. Kas trečia moteris sulaukusi 75 m. turi bent vieną šių lokalizacijų lūžį. E2 deficitas pomenopauziniame laikotarpyje sąlygoja kaulų retėjimą ir su tuo susijusį kaulų trapumą bei didesnę lūžių tikimybę. Pusė moterų virš 50 metų amžiaus miršta nuo širdies ir kraujagyslių sistemos ligų. E2 pagerina kraujotaką, mažina kraujagyslių tonusą, teigiamai veikia kraujagyslės intimą, pozityviai keičia lipidų balansą, didindamas didelio tankio ir mažindamas mažo tankio cholesterolio kiekį. Visa tai mažina aterosklerozės bei hipertenzijos vystymosi galimybę. Todėl, pomenopauziniame laikotarpyje trūkstant E2, padidėja rizika sirgti širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis. Tyrimų duomenys parodė, kad moterys, naudojančios pakaitinę hormonų terapiją (PHT) turi 40% mažesnę tikimybę sirgti Alcheimerio liga. Mechanizmas nėra aiškus. E2 pagerina smegenų kraujotaką, didina acetilcholintransferazės aktyvumą, stimuliuoja neuronų regeneraciją, moduliuoja sinapsių veiklą, gerindami smegenų darbą. Postmenopauzės metu, pasibaigus steroidų sintezei kiaušidėse, sutrinka mąstymas – viena iš pagrindinių smegenų veiklos funkcijų, spartėja neurodegeneraciniai procesai, susiję su Alzcheimerio liga.. Keli epidemiologiniai tyrimai rodo, kad PHT iki 50 proc. sumažina galimybę susirgti insultu. E2 gerina atmintį ir prislėgtą nuotaiką, o tai paslepia silpnaprotystę. Jei operacijos metu moteriai pašalinamos kiaušidės, vystosi pokastracinis sindromas. Minėta simptomatika, susijusi su estrogenų trūkumu, vystosi žymiai greičiau ir yra labiau išreikšta. Gydytojai skiria per mažai dėmesio šiai problemai. Ne veltui yra sakoma, kad kiekviena moteris savo gyvenimo rudenį nusipelno ilgos ir saulėtos “bobų vasaros”, o ne ankstyvos, skurdžios žiemos. Tik reikia panorėti. PHT naudojama sistemiškai ir vietiškai. Sisteminis gydymas skiriamas tablečių ir pleistrų pagalba. Jei moteriai pašalinta gimda galima skirti E2 tabletėmis (estrofem) ir pleistrais (estramon, estraderm). Jei gimda nepašalinta, rekomenduojami kombinuoti preparatai (trisequens, cyklo-progynova). Juos vartojant moteriai išlieka pseudomenstruacinė funkcija. Moterims virš 55 metų amžiaus skiriamas aktivela arba kliogestas, kurie padeda išvengti pseudomenstruacijų. Vyresnio amžiaus moterims urogenitalinės sistemos sutrikimams gydyti mažos estragenų dozės skiriamos vietiškai (estrofem, ortho-gynest). Trumpai apžvelgėme svarbiausius moters gyvenimo laikotarpius. Hormonų laikrodis, pradėjęs tiksėti dar kūdikiui negimus, tyliai ir lyg nepastebimai lydi žmogų per visą gyvenimą. Ir visai be reikalo baiminamės paties žodžio “hormonai”. Tai neatsiejama mūsų organizmo dalis, o kartu ir šiandieninio mokslo sukurtas galingas vaistas gydytojo rankose. Gyd. Heraldas Stankevičius,Literatūra:1. Reilly H. // Orgyn. – 1997. No.2 – p.36.2. Rosenfield R.L. Delayed puberty. Reproductive endocrinology, surgery and technology. /Ed. E.Y.Adashi. – N.Y., 1996. – Vol. 1. – P. 1008.3. Stankevičius H. // Medicina. – 1997. – 33 tomas. – 2 priedas. – p.49.4. Fox R. // Polycystic ovary syndrome. – Chester, 1993. – P.29.5. Hedon B. // Fertil. steril. – 1995. – Vol. 94. – P.71;185.6. Drife J.O. // British medical journal. – 2001. – vol. 323. – P.119-120. 7. Gibson M. // The American journal of Med. – 1995. – Vol.98. – P.67.8. Mühlenkamp W.B., Prokop U., Schulz et al. // Hormonal contraception. – Berlin, 1993.- P.3 – 1.9. Beral V. // British medical journal. – 2000. – vol. 321. – P.1042.10. Drife J.O. // The Benefits and risks of oral contraceptives today. London. N.Y., 1996.-P.10.11. Lunsen H.W. // The European journal of contraception and reproductive health care. – 1996. – Vol.1. – No.1. – P.39.12. Rossouw J.E.// Curr. Opin. Lipidol. – 1999.- Vol.10(5).- P.429-3413. Birkhäuser M.H., Rozenbaum H. // Menopause. – Montreux, 1996. – P.13.14. Barrett-Connor E. // British medical journal. – 1998. – vol. 317. – P.457-461. Hollihn K.U. //Hormonal replacement therapy and the menopause. – Berlin, 1997.-P.27.15. Kenemaus P. Barentsen R., Veijer P.// Practical HRT. – Netherlands, 1996. – P.61; 85; 99.
Parengė: G.Aukštuolis
2003 m. gegužė 12 d.