Dažniausiai pasitaikančios moters lytinių organų infekcinės ligosDažniausiai pasitaikančios moters lytinių organų infekcinės ligosHeraldas Stankevičius,KMUK Akušerijos ir ginekologijos klinikaLytiniu keliu plintančios ligos yra viena iš didesnių visuomenės sveikatos problemų visame pasaulyje. Pasaulinė sveikatos organizacija nurodo, kad kasmet diagnozuojama 250 mln. naujų lytiniu keliu plintančių ligų atvejų. JAV kasmet diagnozuojama 12 mln. naujų atvejų, kas sveikatos apsaugos sistemai kainuoja apie 10 mlrd. dolerių (infekuotieji žmogaus imunodeficito virusu neįskaičiuoti, jiems išleidžiami dar 7 mlrd. dolerių). Chlamydia trachomatis infekcijos paplitimas pralenkia gonorėją ir sifilį, virusinės lytiniu keliu plintančios ligos: herpes, papillomavirus ir hepatito B virusu infekuotas didelis skaičius žmonių. Nemazai problemu moterims sukelia, pakankamai daznai pasitaiko ir nelytiniu keliu plintancios ligos- bakterine vaginoze ir makšties kandidomikozė.Normaliai per parą gimdos kaklelio liaukos ir makšties sienelės išskiria apie 1,5-2 ml sekreto, kuris, tai priklauso nuo menstruacijų ciklo fazės, – gali būti skaidrus arba balkšvos spalvos ir turi rūgštoką kvapą. Jame yra epitelio ląstelių, nedaug leukocitų ir mikroorganizmų, kurių 80-90 proc. sudaro laktobacilos. Pastarosios sintetina pieno r., H2O2, kurie parūgština makšties terpę, pH <4,5, o tai stabdo kitų mikroorganizmų vystymąsi. Normalią makšties ekologinę pusiausvyrą gali pakeisti antibiotikai, hormonai, kontraceptikai, sisteminės ligos ir lytinis partneris. Neigiamai gali veikti cheminiai dirgikliai, skalbimo priemonės, šampūnai, kvepiantys muilai, dezodorantai, kvepalai, įklotai, tamponai, servetėlės, baseinų vanduo ir ypač makšties plovimai. Prezervatyvai, diafragmos, gaubtuvėliai, vibratoriai, sintetinis apatinis trikotažas, labai aptempti rūbai gali sukelti mechaninį dirginimą ir nulemti moters lytinių organų infekcines ligas, kurias sukelia įvairus mikroorganizmai.Bakterinė vaginozė (BV) yra viena iš dažniausių priežasčių, susijusių su pagausėjusiomis ir pasikeitusiomis išskyromis iš lyties organų vaisingo amžiaus moterims. Anksti pradėtas lytinis gyvenimas, dažna partnerių kaita, rūkymas, intrauterininės spiralės, makšties plovimai didina bakterinės vaginozės riziką. Ši patologinė būklė paaiškinama tuo, kad vietoje normalios miklofloros – pieno lazdelių, makštyje atsiranda anaerobinių bakterijų ir mikoplazmų. Pagrindiniai BV sukėlėjai yra Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Bacteroides spp., Mycoplasma hominis. Nuo sukėlėjo priklauso klinika. Moteris skundžiasi pagausėjusiomis, skystomis, pilkomis arba gelsvomis, homogeniškomis, nemalonaus kvapo išskyromis iš lyties organų. Uždegimo reakcijos nebūna, bet kai kurios moterys skundžiasi apatinės pilvo dalies skausmais, kraujingomis išskyromis tarp menstruacijų, pernelyg dažnomis mėnesinėmis (polymenorrhea). Trys iš penkių diagnostinių kriterijų būtini BV diagnozuoti (1 lentelė). Sergant šia liga padidėja savaiminių persileidimų, priešlaikinių gimdymų, kiaušintakių pažeidimų ir su tuo susijusio nevaisingumo santykinė rizika. Įvairių klinikinių tyrimų rezultatai rodo, kad daugiau nei devynis kartus padidėja galimybė susirgti dubens uždegimine liga. Net 15 kartų padidėja endometrito santykinė rizika. Kai kurių tyrimų metu nustatytas ryšys tarp BV ir papilomos viruso bei gimdos kaklelio displazijos, kuri yra ikivėžinė liga. BV vaginozei gydyti rekomenduojam skirti metronidazolio 0,5 g du kartus per dieną, 5-7 dienas. Galima vartoti vienkartinę 2,0 g dozę. Vietiškai vartojamas 0,75 proc. metronidazolio vagininis gelis, po 5,0 g nakčiai, 5 dienas, arba 2 proc. klindamicinas, po 5,0 g intravaginaliai 7 dienas. Atitinkamomis dozėmis vartojamos vagininės metronidazolio ir klindamicino žvakutės bei tabletes.
Vienas iš dažniausiai pasitaikančių vulvovaginitų sukėlėjų yra Candida grupės grybeliai (80-90 proc. C. albicans, 5 proc. C. glabrata ir kitos). Makšties kandidamikozė (MK) liaudiškai yra vadinama „pienlige”. Sutrikus makšties ekosistemai pradeda sparčiau daugintis grybeliai, kurių nedidelis kiekis gali būti įprastinėmis sąlygomis. Normalios makšties florai įtaką turi gydymas plataus veikimo spektro antibiotikais, imuniteto nusilpimas vartojant imunosupresinius preparatus, AIDS, nėštumas, cukraligė, kombinuotų kontracepcinių tablečių ir pakaitinės hormonų terapijos vartojimas, aptemptų sintetinių, oro nepraleidžiančių apatinių kelnaičių dėvėjimas, įklotų nešiojimas. Nustatyta, kad beveik 75 proc. moterų per gyvenimą bent kartą serga šia liga. 45 proc. pacienčių liga epizodiškai kartojasi ir vėliau. Jeigu per metus MK sergama dažniau kaip tris kartus, reiškia, kad liga įgavo lėtinę, rekurentinę eigą. Makšties kandidozė – tai nelytiniu keliu perduodama liga kaip sifilis, gonorėja ar chlamidijozė, tačiau jei partneris serga organų kandidomikoze, moteriai susirgimo rizika padidėja. Pastebėta, kad dažna lytinių partnerių kaita padidina kandidamikozės riziką. Apie 20 proc. moterų lytinių organų kandidomikozės eiga lengva, moterys nejaučia jokio diskomforto. Kitoms liga pasireiškia intensyviu išorinių lytinių organų ir makšties, tarpvietės niežėjimu, “deginimu”, skausmingais lytiniais santykiais ir šlapinimusi. Vargina gausios, baltos, tirštos, lipnios, panašios į varškę, normalaus kvapo makšties išskyros, bet jos gali būti vandeningos ir kitokio pobūdžio. Tai priklauso nuo to, kuris Candida grupės grybelis sukėlė patologiją. Makšties ph <4,5. Tepinėlyje matomi grybelių hifai ir sporos, padidėjęs leukocitų skaičius. Rekomenduojamas vietinis arba sisteminis gydymas. Vietinis gydymas efektyvus 70-95 proc. moterų. Skiriama klotrimazolio žvakutėmis, 0,5 g vienkartinai arba 0,2 g vakare, tris dienas, arba 0,1 g vieną kartą vakare, šešias dienas, į makštį. Ekonazolio skiriama po 0,15 g žvakutėmis į makštį, tris dienas. Fentikonazolio vartojama po 0,2 g į makštį, 3 vakarus. Izokonazolio vartojama 0,3 g iš viso du kartus. Mikonazolio po 0,1 g kartą vakare, iš viso 14 dienų. Nistatinas, pats seniausias antibiotikų nuo grybelinės infekcijos grupės preparatas, po 100 000 VV 1-2 kartus, 14 dienų. Pastaruoju metu pasirodė naujų triazolių grupės plataus veikimo spektro vaistų sisteminiam MK gydymui. Jie labai efektyviai naikina ligos sukėlėjus – grybelius. Geriamosios kapsulės ištirpsta žarnyne ir rezorbuojasi į kraują. Šie preparatai kiek brangesni negu vietiškai į makštį vartojami vaistai, bet yra platesnio veikimo spektro ir efektyvesni, ypač gydant grįžtamąją kandidamikozės formą. Gydymo kursas priklauso nuo infekcijos išplitimo, pasikartojimo dažnio, infekcijos priežasčių. Jei nesurandama ir nepašalinama ligą predisponuojanti priežastis, jei dėl kokios kitos ligos yra nusilpusi organizmo imunokompetentinė sistema, makšties kandidozė gali atsinaujinti, tada gydymą tenka kartoti. Tai daryti būtina, nes labai nusilpus imunitetui (vėžys, AIDS), gali išsivystyti tokia rimta komplikacija kaip grybelinis kraujo užkrėtimas. Nėštumo metu dažniau atsiranda makšties grybelinė infekcija, tačiau vaistų saugumo tyrimų su nėščiomis moterimis neatliekama, todėl joms skiriamas tik vietinis gydymas, nebent infekcija keltų didesnį pavojų moteriai ar jos kūdikiui. Flukonazolio skiriama 0,1 g vienkartinai, itrakonazolio – 0,2 g vienkartinai, ketokonazolio 0,2 g x 2 per parą, iš viso penkias dienas. Gydant sisteminiais vaistais pirmą kartą susirgusias makšties kandidoze, pasveiksta daugiau nuo 95 proc. pacienčių. Jei kandidozė pasikartoja, reikia ilgesnių gydymo kursų, trunkančių net iki pusės metų, sisteminio poveikio vaistais nuo grybelio. Be to, šie vaistai sėkmingai vartojami Candida grybelio profilaktikai, kai ilgesnį laiką gydoma plataus spektro antibiotikais, imunosupresantais.Trichomonozė (T) priskiriama lytiniu keliu plintančių ligų grupei, todėl diagnozavus šią ligą visada turi būti gydomi abu partneriai. Sukėlėjas yra Trichomona vaginalis. 20-50 proc. infekuotų moterų nejaučia jokių simptomų. Likusioms klinika gali būti labai ryški. Pacientės skundžiasi išorinių lytinių organų perštėjimu, deginimu, pagausėjusiomis išskyromis iš lytinių organų, skausmingu šlapinimusi. Pasireiškia uždegimo simptomų, išoriniai lytiniai organai, makštis, gimdos kaklelis paraudę, išskyros gausios, žalsvos, putotos, nemalonaus kvapo. Makšties pH >4,5. Tepinėlyje 50-75 proc. atvejų būna pirmuonių grupės mikroorganizmų, trichomonų, gausu leukocitų. Veiksmingesnis gydymas metronidazoliu, 2,0 g per os vienkartinai, bet daugiau nei 10 proc. netoleruoja tokio gydymo būdo, pykina, vemia. Tada rekomenduojama vartoti metronidazolio, po 0,5 g du kartus per dieną, 7 dienas. Analogiškas gydymas būtinas partneriui. Vietinis gydymas mažai padeda.Atrofinis vaginitas (AV) yra susijęs su menopauze, gali būti asimptominis, bet paprastai pomenopauzės periodu moterys skundžiasi makšties sausumu, deginimu, niežuliu, skausmingais lytiniais santykiais ir šlapinimusi, retkarčiais tepliojančio pobūdžio kraujingomis išskyromis iš genitalijų. Pakitimai yra susiję su estrogenų deficitu, makšties ir šlapimo pūslės bei uretros epitelio atrofija. Būna paraudę išoriniai lytiniai organai, nustatoma makšties atrofija ir paraudimas, gali būti petechijų. Labai sumažėja laktobacilų skaičius, makšties sekreto pH padidėja iki 5-7, kalio šarmo testas neigiamas, tepinėlyje gausu leukocitų, bakterijų. Gydymas neįmanomas be vietinės ar sisteminės (nesant kontraindikacijų) pakaitinės hormonų terapijos. Skiriama vietiškai ir sistemiškai estradiolio, estriolio preparatų. Įprastinė gerti skiriama dozė yra 1-2 mg estradiolio Jei nepašalinta gimda, būtina endometriumo apsauga, tam skiriama gestagenų. Geriama 0,5-1,0 mg noretisterono acetato, 2,5-10,0 mg medroksiprogesterono acetato. Į makštį skiriamo estradiolio rekomeduojama dozė yra 0,25-0,05 mg, estriolio – 0,5-1,0 mg per dieną. Esant indikacijoms, naudojamos vietinės antibakterinės priemonės. Pagerinti lytinių santykių kokybę galima vartojant lubrikantų.Neinfekcinį vulvovaginitą (NV) sunku atskirti nuo infekcinio. Moteris skundžiasi išorinių lytinių organų ir makšties deginimu, niežėjimu, skausmu, pagausėjusiomis išskyromis iš lytinių organų. Išoriniai lytiniai organai ir makštis paraudę, paburkę. Makšties sekreto pH< 4,5, pakitimų būdingų BV, MK, T, AV nerandama. Dažniausiai ligos etiopatogenezė yra susijusi su dirginančiais ir alergiją sukeliančiais veiksniais: muilas, spermicidai, kvepalai, lateksiniai prezervatyvai, kremai nuo grybelio, įklotai, alergenai iš maisto produktų, buitinės chemijos. Pagrindinis gydymas yra vengti priežasties, kuri sukėlė NV. Rekomenduojama sėdimos 5 proc. sodos tirpalo vonelės.Sutepti pažeistas vietas aliejumi, tepalais nuo uždegimo, esant reikalui vartoti analgetikų, antihistamininių preparatų.Cervicitas (C) – infekcinis gimdos kaklelio uždegimas, kurį dažniausiai sukelia Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis ir virusai. 60 proc. atvejų nustatoma gonokokų ir chlamidijų. Rečiau C sukelia Trichomona vaginalis. Tai yra lytiniu keliu plintanti infekcija. Gonorėjinis cervicitas dažniausiai nustatomas 15-29 metų moterims. Jos skundžiasi tarpmenstruaciniais kraujavimais, pagausėjusiomis išskyromis iš lyties organų, šlapinimosi sutrikimais, susijusiais su uretritu. Tiriant ginekologiškai matomas gimdos kaklelio paraudimas, paburkimas, prisilietus prie gleivinės, prasideda taškinis kraujavimas, iš kanalo teka pūlingos išskyros. Gram‘o būdu nudažius tepinėlį, 50-70 proc. nustatoma N. gonorrhoeae, tyrimo specifiškumas siekia 97 proc. Pasėjus gimdos kaklelio kanalo išskyras į specialią terpę, gonokokai išauginami 80-90 proc. atvejų. Šis tyrimo būdas padeda nustatyti antibiotikogramą, sukėlėjo jautrumą antibiotikams. 20-40 proc. atvejų kartu diagnozuojama ir chlamidijozė. Gydymas sisteminis, skiriama antibiotikų, kuriems yra jautrūs abu sukėlėjai (2 lentelė). Vartodami rekomenduojamų vaistų nustatytu režimu, pasveiksta per 97 proc. ligonių. Ceftriaksonas taip gerai kaip ir gonokokokus inkubaciniu laikotarpiu veikia Treponema pallidum, sifilio sukėlėją. Azitromicinas, doksiciklinas turi poveikį chlamidijoms. Būtinai reikia gydyti partnerį. Rekomenduojama atlikti sifilio ir ŽIV testus. Chlamidinis, kaip ir gonorėjinis, cervicitas dažniausiai pažeidžia gimdos kaklelio kanalo, uretros, Bartholin‘io liaukos cilindrinį arba prizminį epitelį. Chlamydia trachomatis yra intraląstelinis mikroorganizmas. Dauguma moterų niekuo nesiskundžia, tik trečdalis nurodo, kad vargina kokie nors nestiprūs simptomai, panašūs į gonorėjinio C simptomus, tik silpni ir pasitaiko rečiau. Norint patvirtinti chlamidijozės diagnozę naudojami imunofermentiniai diagnostiniai testai, nes pasėliai yra per brangūs. Kadangi chlamidinė infekcija yra besimptomė, rizikos grupėms diagnostiniai testai naudojami kaip profilaktinis patikrinimas. Gydoma antibiotikais (3 lentelė). Kadangi azitromicinas, doksiciklinas ir ofloksacinas pasižymi vienodu efektyvumu, bet skiriasi kaina, todėl kaip pirmo pasirinkimo vaisto, azitromicino naudojimas yra abejotinas. Eritromicinas yra mažiau efektyvus ir nors labai dažnai sukelia nepageidaujamų poveikių virškinamajam traktui, tinka vartoti nėštumo metu. Rutiniškai atlikti testus norint nustatyti, ar pacientė pasveiko, nėra rekomenduojama ir nereikia atlikti to anksčiau kaip praėjus trims savaitėms po gydymo.Endometritas – tai endometriumo ar decidua uždegimas. Infekcija gali plisti į miometriumą ir parametriumą, kiaušintakius, kiaušides ir pilvaplėvę ir sukelti dubens uždegiminę ligą. Tai polimikrobinė liga, būna nustatomi 2-3 sukelėjai. Dažniausiai išskiriamos normaliame makšties sekrete randami mikroorganizmai: Ureaplasma urealyticum, Peptostreptococcus, Gardnerela vaginalis, Bacteroides bivius, Streptococcus B. Chlamydia trachomatis randama tais atvejais, kai endometritas prasideda praėjus ilgesniam laiko tarpui nuo gimdymo. Enteroccocus nustatomas 25 proc. moterų, kurioms buvo naudojami cefalosporinai antibiotikoprofilaktikai. Endometritu dažniausiai susergama po gimdymo, nėštumo nutraukimo, spiralės įvedimo, akušerinių ir ginekologinių operacijų. Ilgas bevandenis laikotarpis, daugybiniai vaginaliniai tyrimai gimdymo metu, anemija, žemas socialinis-ekonominis lygis predisponuoja šią ligą. Paprastai diagnozuojama remiantis klinikiniais duomenimis. Moteris nusiskundžia karščiavimu (t>38o C), skausmu apatinėje pilvo dalyje, dvokiančiomis išskyromis iš lytinių organų, bendru negalavimu. Stebima tachikardija. Tiriant ginekologiškai palpuojama padidėjusi, skausminga, minkšta gimda. Ultragarsinio tyrimo metu galima pamatyti praplėstą gimdos ertmę, turinys dažniausiai heterogeniškas. Kraujo tyrime nustatoma leukocitozė. Pasėlyje iš gimdos nustatomas sukelėjas ir antibiotikograma. 10-30 proc. pasėlių iš kraujo būna teigiami. Rekomenduojama paimti šlapimo pasėlį. Gydymui naudojami plataus veikimo spektro antibiotikai. Klindamicinas 0,9 g į veną tris kartus per parą, kartu su gentamicinu, kuris dozuojamas 1,5 mg/kg į veną, kas 8 val.. Tai yra standartinis gydymas, kurio efektyvumas patvirtintas kontroliuojamais klinikiniais tyrimais. Derinys: ampicilinas 2,0 g į veną kas 6 val., gentamicinas 1,5 mg/kg į veną, kas 8 val., metronidazolis 0,5 g į veną kas 8 val. veikia daugumą endometrito sukelėjų. Ampicilinas/sulbaktamas 3,0 į veną kas 6 val. vartojamas endometrito monoterapijai. Doksiciklinas 0,1 į veną kas 12 val. skiriamas tada, kai ligos sukelėjęs yra chlamidija. Antibakterinis gydymas tęsiamas peroraliniais antibakteriniais preparatais praėjus parai, kai nustatoma normali kūno temperatūra.Dubens uždegimine liga (DUL) serga milijonai moterų. Ja susergama tada, kai infekcija ascendentiniu keliu iš makšties ir gimdos kaklelio patenka į endometriumą, miometriumą, parametriumą, kiaušintakius, kiaušides, pilvaplėvę ir ten sukelia uždegimą, gali susiformuoti tuboovarialiniai abscesai ir/arba prasidėti peritonitas (5 pav.). Lytiniu keliu plintantys mikroorganizmai Neisseria gonorrhoeae ir Chlamydia trachomatis yra pagrindiniai dubens uždegiminės ligos sukelėjai. Nevisada gimdos kaklelio sekrete randami gonokokai ir chlamidijos, bet tai nereiškia jog jų nėra kiaušintakiuose, mažajame dubenyje. Prie jų gali prisijungti Gardnerella vaginalis, anaerobai ir kiti makštyje ir gimdos kaklelyje randami mikroorganizmai. DUL rizikos faktoriai nurodyti 4 lentelėje. Kuo daugiau moteris turi šių rizikos faktorių, tuo labiau didėja galimybė susirgti DUL. Ligai yra būdingi šie klinikiniai simptomai: skausmas apatinėje pilvo dalyje ir nugaroje, dyspareunia, acikliniai kraujavimai, nenormalios, pagausėjusios išskyros iš lytinių organų, karščiavimas (t>38o C). Apžiūrint ligonę nustatomas apatinės pilvo dalies raumenų įtempimas, skausmingumas, su arba be pilvaplėvės dirginimo simptomų. Tiriant ginekologiškai, palpuojama skausminga gimda ir ypač gimdos priedai, judinant gimdos kaklelį moteris jaučia skausmo sustiprėjimą. 10-20 proc. moterų gali skūstis skausmu viršutiniame dešiniame pilvo kvadrante. Tai susiiję su perihepatitu ir sąaugomis kepenų srityje ir vadinama Fitz-Hugh-Curtis sindromu. Retai, bet gali būti besimptomė DUL klinikinė eiga, kai minėti simptomai yra neryškus, mažai išreįkšti. Mažiau nei 50 proc. pacienčių leukocitų skaičius padidėja daugiau negu 10 000/ml. Leukocitozė nėra DUL diagnostinis kriterijus. Visi trys minimalūs diagnostiniai kriterijai yra reikalingi diagnozuojant DUL (5 lentelė). Būtinas dar bent vienas papildomas kriterijus. Tikslūs kriterijai nurodo, kad galime neabejoti DUL diagnoze. Visas sergančias šia liga būtina ištirti ir dėl kitų lytiniu keliu plintančių ligų (sifilis, žmogaus imunodeficito virusas). Diferencijuojama nuo ligų sukeliančių pilvo skausmą (6 lentelė). Jei yra įvesta intrauterininė spiralė, būtina ją nedelsiant pašalinti. Skirti empirinį gydymą, plataus veikimo spektro antibiotikais, rekomenduojama jauno reprodukcinio amžiaus, seksualiai aktyvioms, turinčioms rizikos faktorius, moterims, nustačius minimalius diagnostinius kriterijus ir nesant kitos patologijos Nėra nei vienos gydymo schemos tinkančios visoms sergančioms dubens uždegimine liga. Gydytojas parenka tinkamą gydymo rėžimą atsižvelgdamas į mikroorganizmų jautrumą, kainą, pacientės toleravimą, ligos sunkumą. Jei sergant dubens uždegimine liga nėra pilvaplėvės dirginimo reiškinių, intoksikacijos simptomų, bendra ligonės būklė patenkinama, nepykina, nevemia, galima skirti ambulatorinį gydymą antibiotikais, kurių efektyvumas įrodytas klinikinais tyrimais (7 lentelė). Kai kurie tyrėjai nurodo, kad be minėtų antibiotikų, DUL gydymui galima skirti azitromiciną, bet klinikinių tyrimų įrodančių patikimą veikimą nėra. Pirmumas teikiamas intraveniniam antibiotikų skyrimui, praėjus 24 val. po to kai kūno temperatūra tampa normali, vaistus rekomenduojam skirti per os. Rekomenduojami antibakterinių preparatų deriniai, kurių efektyvumas gydant DUL patvirtintas klinikiniais tyrimais, yra 8 lentelėje. Seksualinius partnerius rekomenduojama ištirti dėl chlamidijozės ir gonorėjos, bet tai daryti nėra būtina. Galima pacientės vyrui empyriškai skirti antibiotikus, veikiančius į chlamidijas ir gonokokus. Būtina vengti seksualinio kontakto tol, kol yra nebaigtas abiejų partnerių gydymas. Netinkamai gydoma DUL gali komplikuotis tuboovarialiniu abscesu ir/ar peritonitu.Tuboovarialinis abscesas (TA)- diagnozuojamas 34 proc. sergančių salpingitu, 50 proc. negimdžiusių moterų. Tačiau, pusė visų šių moterų nėra sirgusios DUL anamnezėje. Chlamidijos ir gonokokai yra pradiniai kiaušintakio uždegimo sukelėjai, bet TA susiformavimui pagrindinę įtaką turi anaerobai: E. Colli, B. Fragilis, Prevotela, Peptostreptococcus, Peptococcus. Klinika ir diagnostika: 90 proc. pacienčių skundžiasi skausmu apatinėje pilvo dalyje, 60-80 proc. nustatoma kūno temperatūra > 38o C, 50 proc. karščiavimas ir šaltkrėtis, 28 proc. padaugėja išskyrų iš lyties organų, leukocitozė nustatoma 66-80 proc. Tiriant bimanualiai šalia gimdos čiuopiamas skausmingas darinys, kuris ultrarsinio tyrimo metu matomas kaip daugiakamerinis, su įvairiomis pertvaromis ir echonegatyviais intarpais, pilve gali būti laisvo skysčio. Transvaginalinio ultragarsinio tyrimo patikimumas daugiau 90 proc. TA gydymas yra chirurginis ir medikamentinis. Tais atvejais kai yra ūmaus pilvo klinika, įtariamas absceso kapsulės plyšimas, neaiški diagnozė, galima kita chirurginė patologija, įtariama malignizacija rekomenduojama iš karto atlikti laparoskopiją arba laparotomiją. Operacijos apimtis priklauso nuo patologijos išplitimo laipsnio, organo pažeidimo, moters amžiaus ir požiūrio į reprodukcinę funkciją. Jei bendra moters būklė nesunki, galima skirti medikamentinį antibakterinį gydymą, pacientė turi būti stebima ir būklei negerėjant, rekomenduojamas chirurginis gydymas. Pirmo pasirinkimo antibakteriniai preparatai, veikiantys anaerobinius mikroorganizmus (metronidazolis, clindamicinas, moksalaktamas, cefoksitinas), skiriami į veną.Mažai turima patikimų žinių, patvirtintų klinikiniais tyrimais, apie vėlyvasias DUL pasekmes. Atokios komplikacijos yra nevaisingumas, ektopinis nėštumas, lėtinis pilvo skausmas. 8 proc. moterų tampa nevaisingos vieną kartą susirgus DUL, persirgus tris kartus – nevaisingomis tampa 40 proc. moterų. 12-50 proc. kiaušintakių užakimo tikimybė padidėja po kiekvieno DUL epizodo, kas sąlygoja kiaušintakinės kilmės nevaisingumą. 6 kartus padidėja ektopinio nėštumo rizika. 18 proc. sirgusiųjų DUL, po gydymo lieka lėtinis apatinės pilvo dalies skausmas. Kuo anksčiau pradedamas tinkamas antibakterinis gydymas tuo mažesnė komplikacijų ir atokių liekamųjų reiškinių rizika.Lytiniu keliu plintančia virusine infekcija yra infekuotas didelis jauno reprodukcinio amžiaus žmonių skaičius. Trečdalis pasaulio žmonių yra užsikrėtę Herpes simplex virusu (HSV). JAV 20 proc. jaunimo virš 12 metų turi HSV antikūnius. Genitalijų herpes, vadinamą pūslelinę, sukelia HSV viruso 1 ir 2 tipai. Klinikiniai tyrimai parodė, kad vyrauja 2 tipo HSV. Tai DNR virusas, kuris pirmiausiai pažeidžia epitelines ląsteles, po to per nervinį audinį keliauja į sensorinius ganglijus. Ten jis tarpsta visą individo gyvenimo laiką, kartas nuo karto sugrįždamas į pirminio pažeidimo vietą. Imunokompetentinės sistemos susilpnėjimas, stresas, ultravioletiniai ir net lytinis aktas provokuoja ligos paūmėjimą. Herpes infekcija gali būti besimptominė, bet net ir tais atvejais infekuotasis išskiria virusus į aplinką ir gali užkrėsti lytinį partnerį. Kita sergančiųjų dalis, kuri turi simptomatiką, HSV išskiria paūmėjimo metu. HSV infekavus audinius, keletą dienų tęsiasi inkubacinis laikotarpis. Prodrominiame laikotarpyje pacientė gali jausti deginimą, niežėjimą, stebėti paraudimą. Tipiniu ligos atveju, praėjus kuriam laikui, atsiranda skausmingas pūslelinis bėrimas tarpvietėje, vulvoje ir ją supančioje odoje, makštyje, gimdos kaklelyje (6 pav.). Plyšus pūslelėms susidaro opelės, kurios paprastai užgyja per 14-21 dieną. Sisteminiai simptomai yra būdingi pirmam ligos pasireiškimui. Moteris skundžiasi galvos, pilvo, nugaros, raumenų skausmais, karščiavimu, bendra bloga savijauta. Diagnozuojama remiantis klinikiniais požymiais. Laboratoriniai testai atliekami pirmą kartą užsikrėtus, patvirtinant tikslią diagnozę. Daromi pasėliai į audinių terpę ir nustatomas HSV. Tyrimo jautrumas 70-80 proc. Antigeno nustatymas, Tzanck‘o testas pasižymi mažesniu tikslumu. Gydoma priešherpiniais vaistais, kurie blokuoja HSV DNR polimerazę ir sustabdo reduplikaciją. Kuo anksčiau paskiriamas gydymas tuo didesnis gydomasis efektas. Pirmą kartą susirgus skiriamas acikloviras 0,2 g per os, 5 kartus, arba po 0,4 g 3 kartus, per dieną, 10 dienų, arba famcikloviras 0,25 g per os, 3 kartus per dieną, 10 dienų, arba valacikloviro hidrochloridas 1,0 g per os, 2 kartus per dieną, 10 dienų. Vietinis acikloviro panaudojimas mažai efektyvus, bet kombinuojant su sisteminiu gydymu, pasveikimas pasiekiamas greičiau. Pasikartojant herpes infekcijai, skiriami 5 dienų gydymo kursai. Duomenys dėl vakcinacijos yra prieštaringi. Galvojama, kad žmogaus papilloma viruso (ŽPV) įvairiais štamais yra apsikrėtę apie 70 proc. žmonių. 10-15 proc. JAV lytiškai aktyvių žmonių, yra apsikrėtę lytiniu keliu plintančiais ŽPV, tai viena iš dažniausiai pasitaikančių lytiniu keliu plintančių virusinių ligų. ŽPV suskirstytas į daugelį tipų, bet ne visi vienodai pavojingi. Virš 20 tipų infekuoja lytinius organus. 16 ir 18 ŽPV tipas yra susiijęs su gimdos kaklelio vėžiu. 51 proc. moterų sergančių gimdos kaklelio vėžiu yra nustatytas 16 tipo ŽPV antikūniai, kontrolinėje grupėje vos 16 proc. Su gimdos kaklelio displazija ir vėžiu yra susiiję 31, 33, 35, 39, 41, 42, 43, 44, 51, 52 ir 56 ŽPV tipai. Infekuotoms ŽPV moterims, būtina paimti onkocitologinį tepinėlį iš gimdos kaklelio, kad laiku būtų diagnozuota gimdos kaklelio displaziją ir vėžys. 6 ir 11 ŽPV dažniau infekuoja ne gimdos kaklelį, bet vulvos epitelį ir yra mažiau susiijęs su gimdos kaklelio vėžiu. Apskrėtus 16, 18, 31, 33 ir 35 ŽPV tipais susidaro išorinių lytinių organų, makšties ir gimdos kaklelio kondilomos (7 pav.). Jos gydomos tepant 70-95 proc. trichloracto rūgštimi, 0,5 proc. podofiloksu, sunaikinamos atliekant kriodestrukciją, elektrokauterizaciją, lazervapuorizaciją, bet supiktybėjimo rizika nesumažėja, todėl kuriamos vakcinos prieš ŽPV.Šeimos gydytojo, ginekologo, venerologo ir kitų medikų, vienas iš darbo tikslų yra lytiniu keliu plintančių ligų prevencija. Būtina apmokyti pacientus, suteikti žinių apie saugius lytinius santykius, patikimą kontracepciją ir asmens higieną, laiku nustatyti ir gydyti infekuotus ir sergančius asmenis. Reikia propaguoti paauglių susilaikymą nuo lytinio gyvenimo. Suaugę žmonės turi vengti atsitiktinių lytinių santykių, seksualiai bendrauti su vienu, pastoviu lytiniu partneriu, naudoti patikimą kontracepciją. Visuma priemonių yra lytiniu keliu plintančių ligų profilaktika.1 lentelėDiagnostiniai bakterinės vaginozės kriterijai1. Skystos, homogeniškos, lipnios, pilkšvos, balkšvos išskyros iš lyties organų.2. Makšties pH > 4,5.3. Sumaišius išskyras su 10 proc. kalio šarmu, jaučiamas stiprus žuvies kvapas.4. Tiriant išskyrų tepinėlį randama 20 proc. indikatorinių ląstelių (makšties epitelio ląstelių kraštai apkibę mikroorganizmais).5. Nėra laktobacilų.2 lentelėGimdos kaklelio, šlaplės, tiesiosios žarnos nekomplikuotos gonorėjos gydymo rekomendacijosCefiksimas 0,4 g per os vienkartinai, arbaCeftriaksonas 0,125 g į/r. vienkartinai, arbaCiprofloksacinas 0,5 g per os vienkartinai, arbaOfloksacinas 0,4 g per os vienkartinai.PliusAzitromicinas 1 g per os vienkartinai, arbaDoksiciklinas 0,1 g per os du kartus per dieną, 7 dienas. Alternatyvus režimasSpektinomicinas 2 g į/r. Vienkartinai.3 lentelėChlamidinio cervicito gydymo rekomendacijosAzitromicinas 1 g per os vienkartinai, arbaDoksiciklinas 0,1 g per os du kartus per dieną, 7 dienas.Alternatyvūs gydymo režimaiEritromicinas 0,5 g per os keturis kartus per dieną, 7 dienas (pagrindinis), arbaEritromicino etilsukcinatas 0,8 g per os keturis kartus per dieną, 7 dienas, arbaOfloksacinas 0,3 g per os du kartus per dieną, 7 dienas.4 lentelėDubens uždegiminės ligos rizikos faktoriai• Daug lytinių partnerių• Anksčiau sirgo DUL• Nenaudoja kontracepcijos (prezervatyvai, kombinuotos kontraceptinės tabletės)• Žemas socialinis-ekonominis lygis• Paauglystė5 lentelėDubens uždegiminės ligos diagnostiniai kriterijaiMinimalūs • Skausmas apatinėje pilvo dalyje• Gimdos priedų skausmingumas• Skausmingumas judinant gimdos kaklelįPapildomi• Kūno temperatūra > 38o C• Pakitusios išskyros makštyje ir gimdos kaklelyje• Padidėjusi C-reaktyvaus baltymo koncentracija kraujo serume• Padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis• Nustatyta Neisseria gonorrhoeae ir/ar Chlamydia trachomatisTikslūs• Histopatologiškai nustatytas endometritas• Transvaginalinio ultragarsinio tyrimo metu matomas tirštas skystis, užpildantis kiaušintakius, su arba be laisvo skysčio pilvo ertmėje• Laparoskopijos metu diagnozuoti pakitimai būdingi DUL6 lentelėDUL diferencinė diagnostika• Ektopinis nėštumas• Ūmus apendicitas• Kiaušidžių cistos plyšimas, apsisukimas• Endometriozė• Funkcinis pilvo skausmas7 lentelėNekomplikuotos DUL ambulatorinis antibakterinis gydymasRėžimas AOfloksacinas 0,4 g per os, kas 12 val., 14 dienų, kartu suMetronidazoliu 0,4 g per os, kas 12 val., 14 dienų.Rėžimas BCeftriaksonas 0,25 g į raumenis, vienkartinai, arbaCefoksitinas 2,0 g į raumenis, vienkartinai, kartu su probenicidu 1,0 g per os vienkartinai, arbaKiti III kartos cefalosporinai (ceftizoksimas arba cefoksatimas), kartu suDoksiciklinu 0,1 g per os, kas 12 val., 14 dienų.8 lentelėDUL antibakterinis gydymas• Cefoksitinas 2,0 g į veną kas 8 val., kartu su intraveniniu doksiciklinu 0,1 g 2 kartus per parą, vėliau vartojant doksicikliną 0,1 g per os, 2 kartus per parą, kartu su metronidazoliu 0,4 g per os, 2 kartus per parą, 14 dienų.• Klindamicinas 0,9 g į veną kas 8 val., kartu su gentamicinu 2 mg/kg į veną, kaip įsotinamoji dozė, po to pereinant prie 1,5 mg/kg į veną kas 8 val., vėliau klindamicinas skiriamas per os 0,45 g kas 6 val., kartu su doksiciklinu 0,1 g per os ir metronidazoliu 0,4 g per os, 2 kartus per parą, 14 dienų.• Ofloksacinas 0,4 g per os, kas 12 val., 14 dienų, kartu su metronidazoliu 0,4 g per os, kas 12 val., 14 dienų.• Ceftriaksonas 0,25 g į raumenis, vienkartinai, arba cefoksitinas 2,0 g į raumenis, vienkartinai, kartu su probenicidu 1,0 g per os, vienkartinai, po to gydymą tęsiant doksiciklinu 0,1 g per os ir metronidazoliu 0,4 g per os, 2 kartus per parą, 14 dienų.Alternatyvus gydymas• Ofloksacinas 0,4 g į veną, kas 12 val., kartu su metronidazoliu 0,5 g į veną, kas 8 val..• Ciprofloksacinas 0,2 g į veną, kas 12 val., kartu su doksiciklinu 0,1 g į veną, kas 12 val. ir metronidazoliu 0,5 g į veną, kas 8 val..Literatūra:1. 1998 guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. Centers for Disease Control and Prevention.// MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep. 1998; 47: 1–111.2. Abbuhl S., Reyes I. Pelvic imflamatory disease.// eMedicine journal. 2001; 2 (12): 1-10.3. Carne C.A. Epidemiological treatment and tests of cure in gonococcal infection: evidence for value // Genitourin. Med. – 1997, 73(1), 12-15. 4. Casey B.M., Cox S.M. Chorioamnionitis and endometritis.// Infect. Dis. Clin. North. Am. 1997; 11(1): 203-222.5. Cejtin H. E., Mason E. D. A Guide to the Diagnosis and Treatment of Vaginitis and Cervicitis // Hospital. Physician. – 2000, 10, p. 53-63.6. Cunningham F.G. Infection and disorders of the puerperium. In: Cunningham G.F., MacDonald P.C., Leven K.J., et al. eds. Williams Obstetrics. Stamford; 1997: 548-555.7. Daniels D., Forster G. 2001 National Guidelines on the Management of Vulvovaginal Candidiasis // Clinical Effectiveness Group (Association of Genitourinary Medicine and the Medical Society for the Study of Venereal Diseases UK).8. Denning D.W. Fortnightly Review: Management of genital candidiasis // BMJ. – 1995, 310, p. 1241-1244.9. Drake S., Taylor S., Brown D. Improving the care of patients with genital herpes.// BMJ. 2000; 321: 619-623.10. DTB Management of bacterial vaginosis // Drug and Therapeutics Bulletin. – 1998, 36, p. 33-35.11. Forster G. Treatment of pelvic inflammatory disease in primary care.// Prescribers_ Journal. 1998; 38: 65-71.12. Hay P.E. Therapy of bacterial vaginosis // Journal of Antimicrobial Chemotherapy. – 1998, 41, p. 6-9.13. Koumans E.H., Johnson R.E., Knapp J.S., et al. Laboratory testing for Neisseria gonorrhoeae by recently introduced nonculture tests: a performance review with clinical and public health considerations // Clin. Infect. Dis. – 1998, 27, p. 1171-1180.14. Morris M., Nicoll A., Simms I., et al. Bacterial vaginosis: a public health review // British Journal of Obstetrics and Gynecology. – 2001, 108, p. 439-450.15. Nyirjesy P. Chronic Vulvovaginal Candidiasis // American Academy of Family Physicians. – 2001, 15, p. 15-20.16. Gilson R.J.C. , Mindel A. Sexually transmitted infections.// BMJ. 2001;322:1160-1164.17. Munday P.E. Clinical aspects of pelvic inflammatory disease.// Human Reproduction. 1997;12: 121-126. 18. Paavonen J. Pelvic Inflammatory Disease.// Sexually Transmitted Diseases. 1999; 16, 747-755.19. Rose V.L. CDC releases the 1998 guidelines for the treatment of sexually transmitted diseases.// Am Fam Physician. 1998;57:2003-2008.20. Ross J.D.C. 2001 Quidelines for the management of pelvic infection and perihepatitis.// Clinical effectiveness group (Association of genitourinary medicine and the Medical society for the study of veneral disease UK).21. Ross J.D.C. UK national guidelines for the management of pelvic inflammatory disease.// Sex Transm. Infect. 1999; 75: S54-S56.22. Simmons G.T., Bammel B. Endometritis.// eMedicine journal. 2001; 2: 1-10.23. Sweet R.L., Gibbs R.S. Infectious Diseases of the Female Genital Tract.//Baltimore.1995:208-230.24. Westrom L., Joesoef R., Reynolds G., et al. Pelvic inflammatory disease and fertility. A cohort study of 1,844 women with laparoscopically verified disease and 657 control women with normal laparoscopic results.// Sex Transm. Dis. 1992; 9(4): 185-192.Parengė: G.Aukštuolis 2003 m. gegužė 12 d.