Hormoninė kontracepcija (II dalis)
Hormonų kontracepcijos paplitimą mūsų šalyje riboja įvairūs mitai. Vienas iš jų teigia, kad ši kontracepcijos rūšis yra nepakankamai efektyvi. Moteriai nesinori tikėti, kad maža piliulė ar injekcija gali apsaugoti nuo nepageidaujamo nėštumo. Iš tikrųjų hormonų kontracepcija yra labai efektyvi kontracepcijos rūšis: Pearl_o indeksas (PI * 1200 x N / t, kur 1200 * 100 moterų x 12 mėnesių, N – pastojimų skaičius, t – bendra visų tirtų moterų kontracepcijos vartojimo trukmė mėnesiais), teisingai ir nuolat vartojant preparatus, yra 0,1-0,5. Deja, tik 28 proc. moterų teisingai vartoja kombinuotas kontracepcines tabletes (KKT), tik 42 proc. išgeria tabletes kiekvieną dieną, 33 proc. tablečių vartojimą nutraukia per pirmuosius tris mėnesius. Tai sumažina metodo efektyvumą. Jei moteris tabletes vartoja teisingai, per metus pastoja 1 iš 1 000, jei daro klaidų, gali pastoti 50 moterų iš 1 000 vartojančių. Injekuojamieji progestinai (IP) yra kiek patikimesni, nes suleidžiami vieną kartą per tris mėnesius, todėl sumažėja galimybė moteriai suklysti. Kitas mitas teigia, kad hormonų vartojimas kontracepcijai didina svorį. Jaunos moterys labai bijo antsvorio. Senesnės kartos, didelės dozuotės KKT turėjo teigiamą anabolinį poveikį, nes jų gestageninė dalis turėjo didesnį afinitetą androgeniniams receptoriams. Šiuolaikiniai III kartos mažo androgeniškumo preparatai didesnės įtakos kūno svoriui neturi. Reikia neužmiršti, kad lytiniai hormonai vienoms moterims gali padidinti apetitą, kitoms – sumažinti. Šie pokyčiai pastebimi praėjus keletui metų. Vienų pacienčių kūno svoris sumažėja, kitų – padidėja. Daugumai jaunų moterų, kurios vartoja hormoninę kontracepciją, svorio prieaugis arba netekimas per metus neviršijo 5 proc. bazinio svorio. Vartojančiųjų depo medroksiprogesterono (DMPA) svorio prieaugis sudarė daugiau nei 10 proc. bazinio svorio. Jei per pirmuosius 3 mėn. moteris priauga daugiau negu 5 proc. bazinio svorio, yra didelė tikimybė, kad per metus antsvoris labai padidės. Aktyvus gyvenimo būdas, racionalus režimas, tinkama dieta, fizinis krūvis padeda išspręsti antsvorio problemas. Reikia neužmiršti, kad pradėjus vartoti hormoninių kontracepcinių preparatų, pirmuosius mėnesius gali susilaikyti skysčiai, o tai padidina kūno svorį. Kartais pradėjus vartoti preparatus pagilėja depresija, o tai gali paskatinti persivalgyti.
Trečias mitas iš dalies yra susijęs su antruoju: teigiama, kad hormonų kontracepcija padidina moterų plaukuotumą nepageidaujamose vietose. Tai priklauso nuo KKT gestagenų dalies androgeniškumo. Modernios III kartos KKT yra mažo androgeniškumo, todėl vartojamos hiperandrogenemijos simptomams (hirsutizmui, aknei, seborėjai) koreguoti, menstruacijų ciklo sutrikimams gydyti. Ketvirtas mitas teigia, kad KKT sukelia miokardo infarktą (MI), insultą ir venų tromboembolizaciją (VT). Pradėjus vartoti didelių dozių KKT, buvo pastebėta, kad padidėja rizika susirgti VT, MI, insultu ir hipertonine liga (HL) 1961 m. tai užfiksuota pirmą kartą, 1970 m. nustatyta, kad šių komplikacijų dažnis yra tiesiogiai proporcingas etinilestradiolio (EE) dozei. Todėl trečiosios kartos preparatuose EE dozė ne didesnė nei 35 *g (1 pav.). Praėjus dešimtmečiui, pastebėtas neigiamas didelės gestageno dozės poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai. Progestino dozė KKT taip pat buvo sumažinta (2 pav.). Atsirado naujesni, turintys mažesnį šalutinį poveikį gestagenai. Pasaulinės Sveikatos Organizacijos atlikti moksliniai tyrimai JAV, Didžiosios Britanijos ir kitų šalių medicinos centruose parodė, kad KKT 3-6 kartus padidina VT galimybę. Tai nesusiję su vaisto vartojimo trukme, bet yra susiję su didele steroidų doze. Mičigano tyrimas parodė, kad vartojant KKT, turinčias mažą EE dozę, daug mažesnė rizika susirgti VT nei vartojant vidutinės ir didelės dozuotės preparatus. Tarp vartojančių senesnes KKT tikimybė susirgti MI padidėja 3-5 kartus. Šis padidėjimas daugiau susijęs su rūkymu ir vyresniu amžiumi. Tai įrodo tokie skaičiai: rūkančioms ir vartojančioms KKT moterims iki 35 m. tikimybė mirti nuo širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) yra 1 iš 10 000, tarp 35-44 m. – 1 iš 2000, o nerūkančioms šioje amžiaus grupėje – mažiau nei 1 iš 6 000, 45 m. ir vyresnėms moterims – atitinkamai 1 iš 550 ir 1 iš 2500. Didžiosios Britanijos Karališkosios bendrosios praktikos gydytojų kolegijos tyrimas parodė, kad MI galimybė vartojant geriamus kombinuotus kontraceptikus yra tiesiogiai susijusi su rūkymu, o ne su nepageidaujamu progestinų poveikiu. Ištyrus visų 16-39 m. amžiaus moterų mirtis nuo MI, insulto, VT ir plaučių arterijos embolijos, buvo padaryta išvada, kad vartojant šiuolaikines KKT, rizika sirgti šiomis ligomis yra daug mažesnė, nei buvo anksčiau, vartojant didelių dozių preparatus, t.y. turinčius * 50 *g EE. KKT vartojimas dvigubai padidina tikimybę susirgti hemoraginiu insultu, bet tai susiję su rūkymu ir padidėjusiu arteriniu kraujospūdžiu. Sergamumas išeminiu insultu taip pat padidėja, ir mirtingumo dažnis nuo jo yra maždaug 1 atvejis 10 000 moters/metų. Rizika mažėja vartojant mažos dozuotės trečios kartos KKT. Pirmos ir antros kartos KKT šiek tiek keičia arterinį kraujospūdį. Sistolinis spaudimas padidėja 4,5-9 mm Hg stulpelio, diastolinis – 1,5-5 mmHg. KKT vartojant penkerius metus, 4-5 proc. moterų išsivysto švelni hipertenzija, o tarp nevartojančių per tą patį laikotarpį hipertenzija išsivystė 2 proc. Buvusi preeklampsija nėra rizikos faktorius, kaip ir amžius bei šeimyninė hipertenzijos anamnezė. Trečios kartos preparatai didesnės įtakos arteriniam kraujospūdžiui neturi. Susumuojant pateiktus duomenis galima teigti, kad rūkymas yra daug didesnis jaunų moterų ŠKL rizikos faktorius nei KKT. Rūkant ir vartojant preparatus, tikimybė sirgti ŠKL labai padidėja. Vyresniame amžiuje KKT ir rūkymas nesuderinami. 1995 m. Britanijos vaistų saugumo komitetas, kiek vėliau – analogiška Vokietijos organizacija, remdamasi tuo metu dar nepublikuotų trijų kontroliuojamų epidemiologinių tyrimų duomenimis, nurodė gydytojams ir farmacininkams, kad trečios kartos KKT, kuriuose yra dezogestrelio ir gestogeno, VT padidina 1,5-2,8 kartus, palyginti su levonorgestrelio dariniais. Todėl trečios kartos preparatų, kurių sudėtyje yra dezogestrelio ir gestogeno, skiriama tik tais atvejais, kai moteris netoleruoja kitų junginių. JAV maisto ir vaistų administracija nepateikė jokių rekomendacijų. Planuotos tėvystės federacija nerekomendavo vartoti junginių, kuriuose yra dezogestrelio (gestogenas neregistruotas JAV). Minėti apribojimai netaikytini norgestimato dariniams. Duomenys buvo paremti šiais tyrimais: Pasaulinė Sveikatos Organizacijos kolaboraciniu tyrimu (1995, Lancet), Jungtinės Karalystės bendrosios praktikos tyrimais (1995, Lancet), Transnacionalinės grupės tyrimais (1996, British Medical Journal) bei Leideno trombofilijos tyrimu (1995, Lancet). Penktasis tyrimas, Jungtinės Karalystės MediPlus duomenys, publikuoti Lancet, 1997- ųjų sausį, parodė, kad nėra reikšmingo VT rizikos skirtumo tarp vartojančiųjų KKT su dezogestreliu ir gestogenu, ir vartojančiųjų levonorgestrelio preparatų. PSO mokslinės grupės susitikime (1997 m. lapkričio 3-7 dienomis) buvo padarytos išvados, kad vartojančioms KKT VT rizika, palyginti su nevartojančiomis moterimis, padidėja 3-6 kartus. Preparatai, kuriuose yra dezogestrelio ir gestogeno, VT riziką padidina daugiau nei levonorgestrelio dariniai. Duomenų apie norgestimato įtaką VT nepakanka. Reziumuodami galime pasakyti, kad klausimas apie dezogestrelio bei gestogeno ryšį su padidėjusia VT rizika, lyginant juos su II kartos gestogenais, lieka atviras, bet drąsiai teigti, kad preparatai, kuriuose yra dezogestrelio ir gestogeno, yra daug saugesni už levonorgestrelio preparatus, negalima. Apskritai tromboembolinių komplikacijų rizika vartojant KKT yra labai maža. Vartojant KKT embolų susidarymo rankų ir kojų venose rizika padidėja nuo 5-20 iki 15-20 100 000 moterų per metus. Antros ir trečios kartos preparatai yra mažiau rizikingi MI ir insulto atžvilgiu negu pirmos kartos. Nėra aiškiai patvirtinančių duomenų, kad trečios kartos tabletės saugesnės MI atžvilgiu nei antros. Atsižvelgiant į tai, kad trečios kartos KKT turi mažesnį neigiamą poveikį lipidų ir angliavandenių apykaitai, galima padaryti prielaidą, kad jie turi mažesnę įtaką aterosklerozei ir su ja susijusioms ŠKL negu VT. Kiti autoriai nurodo: remiantis epidemiologiniais tyrimais galime teigti, kad antros kartos preparatai padidina MI riziką, palyginti su trečia karta, kuri didesnės įtakos neturi. Abiejų KKT poveikis tromboziniam I nėra aiškus. Remiantis PSO mokslinės grupės išvadomis, galima teigti, kad III kartos KKT neturi didesnės įtakos širdies ir kraujagyslių sistemos ligoms sveikoms nerūkančioms moterims. Nepadidėja MI ir insulto rizika. Rūkančių ir sergančių hipertonine liga bei vartojančių KKT grupėje insulto rizika padidėja 1,5 karto. Reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad visuose išvardintuose tyrimuose lyginama minėtų komplikacijų išsivystymo rizika KKT vartotojoms bei tų pačių komplikacijų išsivystymo rizika KKT nevartojančioms moterims. Prisiminkime, kad KKT moterys perka ir vartoja ne tam, kad sukurtų turtus kontracepcijos gamintojams, bet norėdamos apsisaugoti nuo galimo neplanuoto pastojimo. Neplanuotas pastojimas yra susijęs su daug didesne rizika moterų sveikatai dėl galimų tromboembolinių ir kt. komplikacijų negu KKT vartojimas.PT (progestinų tabletės), IP, HEK (hormoninė ekstrinė kontracepcija) didesnės įtakos ŠKL neturi. Kiti autoriai nurodo: remiantis epidemiologiniais tyrimais galime teigti, kad antros kartos preparatai padidina MI riziką, palyginti su trečia karta, kuri didesnės įtakos neturi. Abiejų KKT poveikis tromboziniam I nėra aiškus. Penktas mitas teigia, kad KKT sukelia vėžį. Kancerofobija stabdo efektyvios kontracepcinės priemonės vartojimą. Kiekvienais metais milijonams moterų ir vyrų diagnozuojamas vėžys, kuris mirtingumo struktūroje yra trečioje vietoje, po infekcinių ir širdies ir kraujagyslių sistemos ligų. Vyrams dažniausiai nustatomas plaučių ir skrandžio, moterims – krūties ir gimdos kaklelio vėžys. 1991m. publikuoti keturi maži ir vienas pakankamo dydžio “atvejo – kontrolės” tyrimas. Jų rezultatai parodė, kad kepenų karcinomos reliatyvi rizika yra 2,6 (1,3-5,1) tarp vartojančių KKT. 5-8 metus vartojančių grupėje ši rizika siekė 9,6 (4,0-22,8), tačiau pasirodė, kad šią riziką padidina ne KKT, o nevienodas hepatito B viruso paplitimas tiriamosiose grupėse. 74-95 proc. sergančiųjų kepenų vėžiu randamas šis virusas. PSO aštuoniose šalyse atlikto “atvejo – kontrolės” tyrimo metu nustatyta, kad tarp vartojančių KKT, kuriems nėra hepatito B viruso, RR susirgti kepenų vėžiu yra 0,7 (0,4-1,2), t.y. mažesnė negu nevartojančiųjų grupėje. Kokį poveikį KKT turi krūties vėžiui, galima atsakyti panagrinėjus klinikinius tyrimus. Prospektyviniai kohortiniai tyrimai: Didžiosios Britanijos Karališkosios bendrosios praktikos gydytojų kolegijos, Oksfordo šeimos planavimo asociacijos, Walnut Creek tyrimas parodė, kad nėra skirtumo tarp krūties vėžio atvejų skaičiaus lyginant tarp vartojančias ir nevartojančias KKT moteris. Šios išvados buvo patvirtintos kitų didžiulių multicentrinių epidemiologinių tyrimų: medicinos seserų sveikatos (Nurses Health Study, 1992) bei klinikinio vėžio ir steroidinių hormonų tyrimo (Cancer and Steroid Hormone Study, 1986). Pastarasis tyrimas parodė, kad ilgalaikis KKT vartojimas (15 m. ir ilgiau) neturi įtakos sergamumui krūties vėžiu. Jaunoms moterims, anksti pradėjusioms vartoti hormoninę kontracepciją, sulaukus 45 metų šiek tiek padidėja krūties vėžio RR, ji lygi 1,5. Tarptautinės planuotos tėvystės federacijos 1996 metų šeštame biuletenyje išnagrinėti 54 epidemiologiniai tyrimai, atlikti 25 šalyse. Remiantis tais duomenimis, padarytos išvados. Vartojančioms KKT krūties vėžio RR padidėja labai nedaug – 1,24. Nutraukus tablečių vartojimą, per 10 metų RR pasidaro mažesnė nei 1,00. Moterims, kurios pradėjo vartoti KKT iki 20 metų amžiaus, krūties vėžio RR siekia 1,59. Penkerius metus nevartojant tablečių, rizika išnyksta. Steroidinė kontracepcija neturi įtakos gimdos kaklelio vėžiui. Remiantis JAV ligų kontrolės centro klinikiniu tyrimu, galima padaryti išvadą, kad KKT nedidina invazinio gimdos kaklelio vėžio rizikos, bet aiškiai padidėja gimdos kaklelio vėžio in situ diagnostika, kadangi vartojančios preparatus moterys dispanserizuojamos, ir joms dažniau atliekami onkocitologiniai tyrimai. Daugelyje tyrimų įrodyta, kad moterys, vartojančios KKT, daug rečiau serga kiaušidžių vėžiu. Reliatyvi rizika susirgti šia liga yra 0,6. Įdomiausia tai, kad apsauginis poveikis atsiranda vartojant preparatą bent 6 mėnesius, o po 5 metų vartojimo vėžio rizika sumažėja apie 50 proc. ir apsauginis poveikis tęsiasi per dešimtį metų. Sumažėja tik epitelinių kiaušidžių piktybinių auglių rizika. Kiaušidės folikulų augimo sustabdymas ir ovuliacijos blokavimas gali būti apsauginio efekto priežastis. Biologinis mechanizmas nėra aiškus. Vienfaziai KKT blokuoja ciklinius endometriumo pokyčius, sukelia atrofiją, todėl labai sumažėja endometriumo supiktybėjimo galimybė. Dauguma tyrimų patvirtina, kad vartojant sudėtinius geriamuosius kombinuotus kontraceptikus *12 mėnesių, rizika susirgti endometriumo vėžiu prilygsta 0,6, ir šis apsauginis poveikis tęsiasi apie 15 metų.Buvo atlikti tyrimai su beagle veislės šunims (angl. beagle dogs), kuriems depo medroksiprogesterono, vartojamo IP kontracepcijai, buvo skiriama didelėmis dozėmis, daug kartų viršijančiomis terapines. Padidėjo sergamumas pieno liaukų vėžiu. Daugkartiniai išsamūs analogiški tyrimai su kitų rūšių laboratoriniais gyvuliais nepatvirtino, kad dėl DMPA padidėtų pieno liaukų auglių rizika, todėl manoma, kad šis poveikis beagle šunims yra būdingas tik šiai rūšiai ir negalioja kitoms gyvūnų rūšims. Taip pat nepavyko nustatyti kokio nors žalingo DMPA poveikio moterų pieno liaukoms. DMPA gali pagreitinti jau esančio, tačiau dar nediagnozuoto krūtų vėžio augimą. IP slopina estrogenų sąlygojamą gimdos gleivinės mitozinį aktyvumą, juos vartojančioms moterims sumažėja gimdos gleivinės vėžio rizika, t.y. DMPA vartotojos šios rūšies vėžiu serga apie du kartus rečiau negu nevartojusios moterys. Kol kas trūksta epidemiologinių tyrimų, kurie įrodytų, kad DMPA vartotojoms sumažėja ir kiaušidžių vėžio rizika. Visi vaistai gali sukelti kokių nors nepageidaujamų poveikių. Jei vaistas neturi šalutinių poveikių, galima apskritai suabejoti jo veikimu. Parinkdamas gydymo metodą, gydytojas remiasi efektyvumą patvirtinančiais klinikiniais tyrimais, galimų šalutinių poveikių rizika, medikamento kaina. Kontracepciniai hormonų preparatai yra medikamentai, bet nuo kitų vaistų jie skiriasi, nes dažniausiai juos vartoja ne ligoniai, o sveikos moterys. Vaistų kokybės kontrolės tarnybos, medikai, visuomenė, spauda gamintojams kelia labai aukštus saugumo ir kokybės reikalavimus. Epidemiologinius tyrimus organizuoja PSO, įvairios kitos tarptautinės ir mokslinės organizacijos bei įstaigos. Šių tyrimų rezultatai viešai aptarinėjami spaudoje ir sukelia gyvą skaitytojų susidomėjimą. Kontracepcinius preparatus gaminančios farmacijos kompanijos konkuruoja dėl rinkos, jos stengiasi, kad jų preparatai būtų kiek įmanoma saugesni, veiksmingesni ir pigesni. Hormoniniai kontraceptikai yra vieni geriausiai ištirtų bei praktiškai patikrintų vaistų. Daugelio mėnesių vartojimo patirtį jau turi šimtai milijonų įvairių pasaulio šalių moterų. Galima drąsiai teigti, kad šiuolaikiniai KKT yra labai saugūs ir patikimi, o retkarčiais pasitaikančių šalutinių poveikių rizika yra daug mažesnė už galimą neplanuoto pastojimo sukeltų sveikatos sutrikimų riziką. Gyd. Heraldas StankevičiusKMUK Akušerijos ir ginekologijos klinika Literatūra:1. Haatcher R.A., Rinehart W., Blackburn R. at al. The Essentials of Contraceptive Technology // Baltimore, Johns Hopkins School of Public Health, Population Information Program. – 1997.2. Risser W.L., Gefter L.R., Barratt M.S. et al. Weight change in adolescents who used hormonal contraception // J Adolesc Health.- 1999, vol. 24 (Issue 6), 433 p.3. Carr B.R. Re-evaluation of oral contraceptive classifications // Int. J. Fertil.- 1997, Vol.42 (suppl.1), 133 p.4. Drife J.O. The benefits and risks of oral contraception.-London, 1996, 10,11,15,19 p.5. Beral V., Hermon C., Kay C., et al. Mortality associated with oral contraceptive use: 25 year follow up of cohort 46000 women from Royal College of General Practitioners oral contraception study // B.M.J.-1999, vol.318, 96 p.6. Gutman J.N., Corson S.L. The new progestins: pharmacological and clinical aspects // Int. J. fertil.- 1994, vol.39 (suppl.3), 163 p.7. Farmer R.T.D., Lawrenson R.A., Thompson C.R. et al. Population-based study risk of venous thromboembolism associated with various oral contraceptives // The Lancet.-1997, vol.349, 83 p.8. WHO scientific group meeting on cardiovasculars desease and steroid hormone contraceptives // WHO weekly epidemiological record.-1997, N.48, 361 p.9. O_Brien P.A. The third generation oral contraceptive controversy. The evidence shows they are less safe than second generation pills. (editorial) // The British Medical Journal. -1999, vol.319, 795 p.10. Rosenberg L., Palmer J.R., Sands M.I., et al. Modern oral contraceptives and cardiovascular disease // Am. J. Obstet. Gynecol.-1997, vol.177, 707 p.11. Vandebroucke J.P., Rozendaal F.R. End of the line for “third-generation-pill”controversy? // Lancet.-1997, vol.349, 1621 p.12. Prentice R.L. Epidemiologic data on exogenous hormones and hepatocellular carcinoma and selected other cancers // Prev. Med.-1991, vol.20, 1820 p.13. Combined oral contrceptives and liver cancer. The WHO collaborative study of neoplasia and steroid contraceptives // Int. J. Cancer.-1989, vol.43, 254 p.14. Goldzieher J.W., Zamah N.M. Oral contraceptive side effects: Where_s the beef? // Contrception.-1995, vol.52, 327 p.15. Speroff L. //Hormonal Contraception // Reproductive endocrinology, surgery and technology, e.d. Adashi E.Y.,.Rock J.A., Rosenwalks Z. Philadelphia-New York. – 1995, vol.2, 1683-1708 p.Parengė: G.Aukštuolis 2003 m. gegužė 12 d.