Hormoninė kontracepcija (I dalis)
Nors vaistinėse jau gausu modernių kontracepcijos priemonių, jas vartoja tik labiau išsilavinusi jaunesnioji seksualiai aktyvios visuomenės dalis, o tarp mažiau išprususių tautiečių vis dar gajūs mitai apie tariamus kontracepcijos, ypač hormonų, pavojus. Vieni vis dar mano, kad “hormonai” būtinai pakenks jų sveikatai, kiti bijo, jog vartojančios patikimą kontracepciją moterys nebijos pastoti ir kaip patrakusios ims keisti seksualinius partnerius, todėl sutriks šeimyninio gyvenimo darna, žlugs visuomenės dorovė. Pasaulyje kasdien lytiškai santykiauja apie 100 milijonų porų. Tik dalis jų planuoja pratęsti giminę, t. y. susilaukti palikuonių. Kitiems nepageidaujamas nėštumas yra nemaža problema. Norint išvengti aborto, būtina patikima kontracepcija. Nuo neatmenamų laikų žmonija susiduria su nepadeidaujamo nėštumo ir aborto problema. Kiekvienoje ekonominėje formacijoje kontracepcijos priemonių vartojimas yra tiesiogiai susijęs su išsivystymo lygiu bei medicinos mokslo pažanga. Šeimos planavimo metodai ir žmonijos vystymasis yra glaudžiai susiję. Dauguma seniai pasiūlytų kontracepcijos metodų ir priemonių, pakeitus formą, išliko iki mūsų dienų. Pavyzdžiui, senovėje buvo siūloma į makštį įsidėti krokodilų, dramblių, pelių mėšlo, medaus arba naudoti gyvulių žarnas. Cheminė ir barjerinė kontracepcija išliko iki mūsų dienų, nors ir pakito jos forma. 19 a. pabaigoje pradėtos naudoti intrauterinės spiralės taip pat išliko iki šių dienų. 1950 m. pradėtos gaminti saugesnės ir patikimesnės polietileninės spiralės. Hormonų kontracepcijos istorija prasideda 20 amžiuje. 1927 m. Austrijos fiziologas Haberlandtas, bendradarbiaudamas su Budapešto farmacijos kompanija, pasiūlė “hormonų sterilizaciją” vartojant preparatą infekundiną. 1956 m. Puerto Rike buvo atliktas pirmasis klinikinis tyrimas, kurio metu bandyta nustatyti enovido veiksmingumą vartojant jį kontracepcijai. 1959 m. JAV ir 1961 m. Didžiojoje Britanijoje pradėjus dažnai vartoti šį vaistą, prasidėjo hormonų kontracepcijos era. Hormonų kontracepcija dėl patikimumo, saugumo, nesudėtingo vartojimo, gydomojo ir apsauginio poveikio yra populiari visame pasaulyje. Kontracepcines tabletes nuolatos vartoja 30-50 proc. išsivysčiusių šalių moterų. Kitokia situacija Lietuvoje – tik 5,5 proc. vaisingo amžiaus moterų, norinčių išvengti nepageidaujamo nėštumo, pasirenka šią priemonę.
Pasaulinės sveikatos organizacijos duomenimis, daugiau nei 200 mln. moterų kasdien geria kontracepcines tabletes. Buvusiuose sovietiniuose kraštuose šie vaistai nepopuliarūs dėl kelių priežasčių.Pirma, bijomasi tariamo šalutinio poveikio, kuris retkarčiais pasitaikydavo vartojant pasenusius, didelių dozių vaistus.Antra, medikai ir visuomenė per mažai yra susipažinę su moderniąja hormonų kontracepcija, nes sovietiniais laikais tokių preparatų nebuvo, ir šiai problemai buvo skirtas nepakankamas dėmesys.Trečia, vis dar palyginti nedaug žmonių gali skaityti knygas ir straipsnius Vakarų Europos kalbomis, o lietuviškos ar rusiškos literatūros šiais klausimais labai trūksta. Ankstesniais metais spausdinti leidiniai apie kontracepcines tabletes bei jų parinkimą pagal hormoninį moterų fenotipą jau beviltiškai paseno.Ketvirta, per pirmuosius tris tablečių vartojimo mėnesius retkarčiais gali pasitaikyti nemalonių pojūčių, kraujingų išskyrų iš lytinių organų, – tai nepasiruošusią moterį išgąsdina, ir ji nebegeria tablečių.Penkta, šie kontraceptikai, palyginti su kitomis priemonėmis, yra labai “jauni”, vartojami tik apie keturiasdešimt metų, tuo tarpu barjerinės priemonės naudojamos tūkstantmečius. Hormonų kontracepcijos baimė susijusi su “hormonofobija”. Reta moteris susimąsto, ar dažnai ji be jokio rimtesnio reikalo vartoja analgetikus, įvairius antibiotikus, homeopatinius ir augalinius preparatus, kurių sudedamųjų dalių natūraliomis sąlygomis žmogaus organizme niekuomet nebuvo. Tačiau jos nepagrįstai bijo kontracepcinių iš moteriškų lytinių hormonų sudarytų preparatų, kurių cheminė sandara bei biologinis poveikis labai nedaug skiriasi nuo kiaušidžių ar antinksčių sintetinamų lytinių hormonų, todėl iš esmės organizmui nesvetimų medžiagų. Kombinuotos kontracepcinės tabletės (KKT) yra sudarytos iš dviejų moteriškų lytinių hormonų: estrogenų ir gestagenų, kurių sandara ir poveikis labai artimas natūraliems lytiniams steroidams. Gestagenai yra svarbiausia hormoninių kontracepcinių tablečių dalis, nes: • slopina besivystančių folikulų grūdėtųjų ląstelių estrogenų receptorius, todėl kiaušidėse sulėtėja folikulus stimuliuojančio hormono (FSH) skatinamas folikulų augimas, ir jie nepasiekia preovuliacinio folikulo išsivystymo stadijos; • blokuoja preovuliacinį liuteinizuojančio hormono (LH) išsiskyrimą, t. y. blokuoja vadinamąjį preovuliacinį LH piką, todėl ovuliacija negalėtų įvykti, net jei ir susiformuotų preovuliacinis folikulas; • slopina estrogenų poveikį gimdos kaklelio liaukoms, gimdos kaklelio gleivės tampa negausios, tirštos ir nepraleidžia spermatozoidų iš makšties į gimdos ertmę; • blokuoja stimuliuojantį estrogenų poveikį gimdos gleivinei, todėl gimdos gleivinės augimas labai sulėtėja, ji tampa “sekli”, nepasiruošusi priimti apvaisintos kiaušialąstės. Estrogenas atlieka tris “pagalbinius” vaidmenis: • slopina FSH išsiskyrimą, todėl nepalaikomas besivystančių folikulų augimas, dominantinio folikulo selekcija, nesusidaro preovuliacinis folikulas; • skatina gestagenų receptorių sintezę, dalyvauja jų prisijungimo procese, todėl vartojant mažesnes gestagenų dozes galima pasiekti didesnį biologinį poveikį; • palaiko” gimdos gleivinę ir apsaugoja ją nuo per didelio slopinamojo gestagenų poveikio, todėl sumažėja tirpimo bei kraujavimo protrūkių rizika. SKT nesukelia kokių nors nenatūralių moters kiaušidės, gimdos ar gimdos kaklelio gleivinės pokyčių. Hormoninių kontracepcinių tablečių skirstymas į kartas yra reliatyvus. Pirmosios SKT, gaminamos septintame dešimtmetyje ir aštunto pradžioje, buvo netobulos, ir jų sudėtyje buvo didelės hormonų dozės. Pirmos kartos KKT nebegaminamos, jas pakeitė naujesnės. Antros kartos KKT – tai visi preparatai, kurių sudėtyje yra 50 *g etinilestradiolio (EE), taip pat preparatai, turintys *35 g EE, jei juose esantys gestagenai – ne dezogestrelis, norgestimatas ar gestodenas. Trečios kartos KKT sudėtyje yra *35 g EE, su dezogestreliu, norgestimatu, gestodenu. Lietuvoje parduodamos šios sudėties hormoninės kontracepcinės tabletės (1999 m.): EE – etinilestradiolis GSD – gestodenasNGM – norgestimatas NET- noretisteronasDSG – dezogestrelis NETA – noretisterono acetatasCPA – ciproteronacetatas LNG – levonorgestrelisPirmosios ir antrosios kartos preparatai turi silpną androgeninį bei anabolinį poveikį ir sukelia daug didesnius metabolinius pokyčius nei trečios kartos. Šalutiniai poveikiai pasireiškia kraujospūdžio padidėjimu, veido, nugaros ir sėdmenų bėrimu, depresija, cholestazine gelta, lipidų apykaitos sutrikimais (padidėja mažo tankio lipidų koncentracija) oda ir plaukai labiau riebaluojasi. Trečios kartos progestinų (norgestimatas, dezogestrelis, gestodenas) androgeninis poveikis nestiprus, todėl minėti simptomai pasirodo retai. Norgestimatas nesukelia hiperandrogenemijos simptomų (riebi oda, aknė, hirsutizmas, antsvoris), kurie kartais atsiranda vartojant preparatus su didesniu androgeniniu poveikiu pasižyminčiais progestinais. NGM metabolitas, 17-diacetil-norgestimatas turi apytikriai 90 proc. mažesnį afinitetą androgenų receptoriams negu levonorgestrelis, gestodenas ir 3-keto-dezogestrelis. NGM poveikis labai panašus į progesteroną. Todėl vaistai, kurių sudėtyje yra šis mažiausiai androgeniškas trečiosios kartos gestagenas, tausoja endometriumą, todėl sumažėja amenorėjos tikimybė, nėra neigiamo poveikio angliavandenių apykaitai ir krešumo sistemai, jie teigiamai veikia lipidų apykaitą, nedidina svorio. Gestodenas turi maždaug tris kartus didesnį afinitetą gliukokortikoidiniams ir mineralkortikoidiniams receptoriams negu progesteronas, tuo tarpu 3-keto-dezogestrelio afinitetas gliukokortikoidiniams receptoriams yra dvigubai mažesnis negu gestodeno, o mineralkortikoidiniams receptoriams afinitetas, kaip ir 17-diacetil-norgestimato, yra lygus nuliui. Apie pastarojo afinitetą gliukokortikoidiniams receptoriams nėra duomenų. Skiriant KKT reikia įvertinti šiuos kriterijus: • amžių, • rūkymą, • nutukimą, • hipertenziją, širdies ir kraujagyslių ligas, lipidų ir angliavandenių apykaitos sutrikimus, • miokardo infarktą, buvusį insultą šeimos nariams arba venų trombozę jaunesniems nei 50 metų giminaičiams, • ginekologines ir terapines ligas. Įvertinus turimus duomenis nustatoma, ar nėra kontraindikacijų vartoti SKT. Absoliučios kontraindikacijosNeaiškios kilmės kraujavimas iš genitalijų.Krūties, gimdos vėžys.Širdies ir kraujagyslių sistemos ligos.Ūminė kepenų liga.Hipercholesterinemija.Nėštumas. Reliatyvios kontraindikacijosMoterys, vyresnės nei 35 m. ir surūkančios *15 cigarečių per parą.Ruošimasis planinei operacijai, numatant ilgalaikį sumažėjusį judrumą.Migrena.Epilepsija.Hipertoninė liga.Sunkus cukrinis diabetas.Tulžies pūslės ir latakų ligos.Žindymas.Nėštuminė obstrukcinė gelta.Pjautuvinių ląstelių anemija. Geriausia rinktis KKT, kurių sudėtyje yra mažo androgeniškumo progestino ir 30-35 g etinilestradiolio. Visus šiuos kriterijus geriausiai atitinka trečios kartos KKT. Tabletės pradedamos gerti nuo pirmos menstruacinio ciklo dienos. Ankstesnius medikamentus buvo rekomenduojama pradėti vartoti nuo penktos ciklo dienos. Dabar ši taisyklė negalioja. Jei pakuotėje yra dvidešimt viena tabletė, jas išgėrus, daroma septynių dienų pertrauka, o po to pradedama nauja pakuotė. Pakuotėje yra dvidešimt aštuonios tabletės. Jos geriamos be pertraukos, kadangi tokiame lapelyje yra 7 “tuščios”, t.y. be veikliųjų medžiagų, tabletės. Laboratoriniai tyrimai prieš pradedant vartoti preparatus nebūtini. Preparatai nebevartojami tada, kai moteris nori pastoti arba atsiranda kontraindikacijų. Kitokios pertraukos nereikalingos, be to, per ilgesnes negu 7 dienos pertraukas pacientė gali neplanuotai pastoti, o po pertraukos pradėjus vartoti medikamentą, gali atsirasti šalutinių poveikių, kurie paprastai jau buvo pranykę per pirmuosius tris mėnesius. Preparatai su 20 g EE yra alternatyva tuo atveju, jei pradėjus vartoti įprastinius preparatus, labai vargina hiperestremijos simptomai (pykinimas, vėmimas, skysčio susikaupimas, krūtų skausmai). Dėl mažos EE dozės šie preparatai galbūt yra fiziologiškai tinkamesni premenopauzėje. Pacientėms rekomenduojama nerūkyti, mažiau valgyti riebaus maisto, užsiimti fizine veikla, kiekvieną mėnesį (po mėnesinių) pačioms pasitikrinti krūtis, du kartus per metus konsultuotis pas ginekologą. Progestinų tabletės (PT) – sintetinio progestino preparatas nėštumui išvengti (minipiliulės). Jose nėra estrogeno etinilestradiolio, o tik gestagenas, dažniausiai NET, LNG. Lietuvoje registruotas Mikronoras ( 350 g NET) Veikimo pobūdis panašus į SKT. Tik 20 proc. moterų visiškai užslopinama ovuliacija, 40 proc. moterų nustatomi įvairūs ovuliacijos sutrikimai, o likusioms 40 proc. moterų išlieka normalūs ovuliacijos ciklai. Pagrindinis poveikis pasireiškia gimdos kaklelio gleivių pokyčiais – jos tampa tirštos, negausios, pro jas sunkiai praeina spermijai. PT pakeičia endometriumo biochemines ir morfologines savybes ir jame nebegali implantuotis apvaisinta kiaušialąstė. Trūkumas – sutrinka mėnesinių ciklas: tarpmenstruacinis tepimas, nereguliarios mėnesinės, amenorėja, oligomenorėja, rečiau – polimenorėja ir hipermenorėja. Preparatą vartoti rekomenduojama: Žindant kūdikį.Vyresniame amžiuje, esant padidėjusiai tromboembolijų rizikai (pvz., rūkant, kai nepalanki anamnezė).Nutukus.Sergant cukriniu diabetu.Jei vartojant SKT, padažnėjo migrenos priepuoliai.Jei vartojant SKT, pasireiškė kitų estrogenų sąlygotų šalutinių poveikių ar komplikacijų. Absoliučios kontraindikacijosPiktybinis krūtų auglys.Įtariamas ar žinomas nėštumas.Neaiškios kilmės kraujavimas iš genitalijų. Reliatyvios kontraindikacijosŪminės kepenų ligos.Kepenų cirozė.Kepenų augliai. Kita hormonų kontracepcijos rūšis yra injekuojamieji progestinai (IP). Lietuvoje registruota depo Provera (depo medroksiprogesterono acetatas) – sintetinis ilgo veikimo progesterono preparatas, kurio 150 mg/1 ml sušvirkščiama į raumenis kartą per tris mėnesius. Pirma injekcija rekomenduojama 1-3 menstruacinio ciklo dieną. Po to menstruacijų nebūna. Gana dažnai tepa kraujingomis išskyromis iš genitalijų, rečiau pasitaiko kraujavimo protrūkiai. Baigus vartoti preparatą, amenorėja gali tęstis 3-12 mėnesių.Injekuojamieji progestinai veikia panašiai kaip SKT:slopinama gonadotropinų sintezė, stabdomas folikulo vystymasis ir ovuliacija, dėl antiestrogeninio poveikio gimdos kaklelio gleivės labai sutirštėja ir nepraeina spermijai, suplonėjęs endometriumas negali priimti apvaisintos kiaušialąstės. Absoliučios kontraindikacijosPiktybinis krūtų auglys.Įtariamas ar žinomas nėštumas.Neaiškios kilmės kraujavimas iš genitalijų.Įtariamas piktybinis krūties auglys. Reliatyvios kontraindikacijosŪminės kepenų ligos.Ūminė cirozė.Kepenų augliai. Ekstrinė hormoninė kontracepcija (EHK) – kontracepcijos metodas, naudojamas praėjus ne daugiau nei 72 val. po nesaugių lytinių santykių. Lietuvoje registruotas Postinoras (750 g levonorgestrelio). Galima išgerti dvi ir daugiau II kartos SKT tablečių iš karto. EHK nenutraukia nėštumo, tik padeda jo išvengti. Ji taikoma tik išimtiniais atvejais. EHK nėra tinkamas ilgalaikis šeimos planavimo metodas. Jos veikimo mechanizmas nėra visiškai aiškus ir priklauso nuo mėnesinių ciklo fazės, kurios metu buvo naudojama. Manoma, kad didelės hormonų dozės užslopina ovuliaciją. Jei moteris EHK vartoja jau po ovuliacijos, tikimasi, kad didelės hormonų dozės sutrukdys apvaisinti kiaušinėlį ir implantuotis. IndikacijosIšprievartavimas.Lytinio akto metu nenaudota jokia kontracepcija.Nesėkmingai naudojo kitą kontracepcijos metodą: plyšo ar nusmuko prezervatyvas, suklysta nustatant nevaisingas dienas natūraliu šeimos planavimo metodu, iškrito spiralė, užmiršo išgerti daugiau nei 3 SKT, padarė ilgesnę nei 7 dienų pertrauką tarp SKT vartojimo ciklų, pavėlavo susišvirkšti IP dozę, iškrito ar per anksti ištraukta diafragma. Vienkartiniam EHK vartojimui kontraindikacijų nėra. Negalima vartoti nustačius nėštumą. Gyd. H. StankevičiusKMUK Akušerijos ir ginekologijos klinika Literatūra:1. Llewellyn-Jones D. Fundamentals of obstetric and gynaecology. – London. 1995, 229 p.2. Potts M., Tsang T. Hystory of contraception // Ed. Sciarra J.J. Gynaecology and obstetrics.- Philadelphia. 1998, 382 p.3. Drife J.O. The benefits and risks of oral contraception.- London. 1996, 10,11,15,19 p.4. Mishell D.R. Oral contraception: past, present, and future perspectives // Int. J. Fertil.- 1991, vol.36(suppl.), 7 p.5. Carr B.R. Re-evaluation of oral contraceptive classifications.// Int. J. Fertil.- 1997, vol.42 (suppl.1), 133 p.6. Sobel N.B. Progestins formulations // Obstet. gynecol. clin. north. Am.- 1994, vol.21(2), 299 p.7. Bruce R.C. Uniqueness of oral contraceptive progestins // Contraception.-1998, vol.58 (suppl.3), 23 p.8. Gutman J.N., Corson S.L. The new progestins: pharmacological and clinical aspects // Int. J. fertil.- 1994, vol.39(suppl.3), 163 p.9. DickeyP.R. Managing contraceptive pill patients.-London, 1993, 52 p.10. Speroff L., Darney B.// A Clinical Guide for Contraception.- Baltimore, 1996, 89 p.11. Speroff L. Hormonal Contraception // Reproductive endocrinology, surgery and technology, ed..Adashi E.Y.,.Rock J.A., Rosenwalks Z.- Lippincott-Raven publishers. Philadelphia-New York. – 1995, vol.2, 1683-1708 p.12. Mühlenkamp W.B. Hormonal contraception.- Berlin, 1998, 4-1, 4-21, 5-1, 5-8 p.13. Droblytė D. Lietuvos vaistų katalogas.- Vilnius, 1997, 28, 150, 215, 328, 443, 352, 551, 553 p.Parengė: G.Aukštuolis 2003 m. gegužė 12 d.