HERPETINIAI KERATITAI IR UVEITAI
Herpetiniai keratitai ir uveitai
Herpes simplex viruso sukeltas keratitas
Žmogus yra vienintelis naturalus Herpes simplex viruso šeimininkas gamtoje. Herpes simplex virusas yra dažniausia infekcijos sukelto aklumo priežastis JAV. Apie 90% populiacijos turi sisteminius antikūnius prieš šį virusą.
Etiologija ir patogenezė
Yra du imunologiškai ir virologiškai skirtingi viruso tipai. Pirmas tipas paprastai pažeidžia burną, lupas ir akis. Jis dažniausiai perduodamas bučiuojantis ar kito artimo kontakto su sergančiu asmeniu metu. Užkratą gali perduoti kaip sergantys aktyvia forma (yra smulkios pūslelės ant lūpų), taip ir sergantys asimptomine ligos forma. Antras tipas paprastai pažeidžia lytinius organus ir plinta lytiniu keliu. Kai kuriais atvėjais antro tipo Herpes simplex virusas gali pažeisti akį, kai į ją patenka infekuotos genitalijų išskyros. Tai gali pasitaikyti ir suaugusiųjų tarpe, bet dažniausiai užsikrečia naujagimiai kai slenka infekuotu gymdymo kanalu.
Be akių pažeidimo, neonatalinis Herpes simplex viruso antras tipas gali pasireikšti sistemine infekcija su odos, kraujotakos, vidaus organų ir CNS
pažeidimais, kurie gali būti letalūs. Tačiau beveik visos herpetinės akies infekcijos, atsiradusios pasibaigus neonataliniam periodui, sukeltos pirmo tipo viruso.
Pirmą kartą užsikrėtus virusu, viremijos metu sukelėjas gali patekti į CNS, kur lokalizuojasi trigeminaliniuose (1 tipas) arba spinaliniuose (2
tipas) ganglijuose latentinėje stadijoje. Ligos recidyvai atsiranda, kai virusas pereina iš latentinės stadijos į aktyvią. Tuomet virusas keliauja sensoriniais nervais iš ganglijų į periferinius audinius-taikinius, pvz. į akį.
Pirminė akies infekcija paprastai pasireiškia folikuliniu, kartais membraniniu, konjuktyvitu su ar be odos pūslelėmis ar pustulėmis, ir padidėjusiais preaurikuliariniais limfmazgiais. Konjuktyvitas gali būti lydimas ragenos pažeidimu su viena ar daugiau dendritinių opelių, jos paprastai būna mažos, vėlai atsiranda ir užgyja po 1-3 dienų. Kai išsivysto
Herpes simplex vienos ar abiejų akių keratokonjuktyvitas be odos pažeidimo, kliniškai liga primena adenovirusinė infekciją. Šiuo atvėju diferenciacijai būtina atlikti laboratorinius tyrimus.
Klinika
Besikartojantys herpetiniai susirgimai ragenoje pasireiškia trimis pagrindinėmis klinikinėmis formomis: 1) šakotasis arba ameboidinis epitelinis keratitas;
2) skritulinis keratitas;
3) nekrotizuojantis intersticinis keratitas.
Šakotasis arba ameboidinis keratitas. Ligos pradžia pasižymi neskaidrių ląstelių plokštelių atsiradimu epiteliniame paviršiuje, dažniausiai dendritinės formos. Maždaug dienos bėgyje plokštelės centras deskvamuojasi ir susiformuoja tipiškas dendritinis defektas su nusvirusiais kraštais iš patinusių neskaidrių ląstelių. Neskaidrios ląstelės, dengiančios epitelinio defekto kraštą, yra pilnos virionų ir puikiai nusidažo bengaliniu rožiniu.
Kartais, opelė padidėja iki ameboidinės arba geografinės formos. Jei kartu yra junginės uždegimas, ji būna difuziškai hiperemiška ir gali būti žymios ciliarinės injekcijos. Per kelias dienas po epiteliniu defektu gali atsirasti stromos edema ir subepiteliniai infiltratai. Šių infiltratų vietose susidaro drumsti randeliai, kurie pažymi prieš tai esančių defektų vietas. Klasikinis herpetinio ragenos susirgimo požymis yra sumažėjęs ragenos jautrumas. Hipestezijos laipsnis priklauso nuo ligos trukmės ir ragenos pažeidimo sunkumo. Daugumai ligonių epitelinis herpetinis keratitas užgyja spontaniškai per 21 dieną.
Skritulinis keratitas. Skritulinis keratitas yra disko formos stromos edema, kuri gali susidaryti dėl įvairių priežasčių, tame tarpe ir dėl
Herpes simplex keratito. Epitelis šiuo atvėju taip pat gali būti edemiškas.
Skritulinis keratitas gali būti naudojamas kaip klinikinis terminas, bet reikia atsiminti, kad jo atsiradimas galimas dėl kelių priežasčių. Manoma, kad skritulinis keratitas parodo ląstelinį imuninį atsaką į antigenus.
Kodėl vieniems pacientams, sergantiems ameboidiniu keratitu, vėliau išsivysto skritulinis keratitas, o kitiems ne, nėra žinoma. Tai gali būti dėl išlikusių gyvų virionų, patekusių į ragenos stromą, individualus šeimininko atsako ir kt.
Dėl stromos edemos susiraukšlėja Descemet’o membrana. Gali būti keli precipitatai, kaip ir iridociklito atvėju. Po uždegimo galima ir antrinė glaukoma. Kartais susidaro humoralinių antikūnų atsakas, ir skritulinės edemos periferijoje susidaro paviršinis neutrofilų žiedas (Wessely žiedas).
Skritulinio keratito diagnozė nustatoma tik iš klinikos. Herpetinė šio susirgimo kilmė gali būti nustatyta iš anamnezėje žinomo herpetinio keratito, dendriforminių defektų, arba sumažejusio ragenos jautrumo; bet gali būti atvėjų, kai nėra ne vieno iš minėtų požymių. Skritulinio keratito priežastimi gali būti taip pat Herpes zoster, vėjaraupiai, kiaulytė, cheminis keratitas. Lokalizuota buliozinė keratopatija ir ragenos vandenė keratokonuso atvėju gali imituoti herpetino skritulino keratito klinikinį vaizdą.
Nekrotizuojantis intersticinis keratitas. Pacientai, kuriems išsivystė nekrotizuojantis ir vaskuliarizuojantis herpetinis intersticinis keratitas paprastai prieš tai turėjo dendritinio keratito priepuolius.
Ragenos pokyčiai lydimi iridociklito ir, kartais, antrinės glaukomos.
Ragenoje stebimas stromos uždegimas su uždegiminių ląstelių infiltracija, nekroze, vaskuliarizacija, įbrėžimais, ir, kartais, suplonėjimu ar perforacija.
Naturali nekrotizuokančio herpetinio intersticinio keratito trukmė yra 2-12mėn.
Diagnozuojant herpetinį keratitą galima panaudoti taip pat imunohistocheminę analizę, PCR metodą, in situ hibridizacijos metodą.
Herpes zoster viruso sukeltas keratitas
Herpes zoster viruso sukeltas keratitas yra kitas latentinio viruso reaktivacijos pavizdys. Pirmas kontaktas su virusu sukelia vėjaraupius, po ko virusas lieka ganglijuose latentinėje stadijoje. Jis gali reaktyvuotis, kai nusilpsta žmogaus imuninė sistema amžiaus ar ligos pasekoje, ir sukelia
Herpes zoster klinikinių sindromų atsiradimą. Virusas keliauja sensoriniais nervais ir sukelia inervuojamų plotų pažeidimą. Kartais Herpes zoster klinika atsiranda po pakartotino kontakto su virusu ir yra neendogeninės kilmės.
Akies Herpes zoster atvėju dažniausiai būna pažeista n.trigeminus supraorbitalinė šaka. Nasociliarinės šakos pažeidimas (inervuoja rageną, rainelę, krumplyną, nosies nugarelę) taip pat dažnai pasitaiko ir gali sukelti rimtus akies susirgimus. Odos pūslelės vienoje nosies nugarelės pusėje (Hutchinson’o požymis) parodo nasociliarinės šakos patologiją ir, šiuo atvėju, tikimybė, kad bus pažeista akis yra 25% didesnė.
Liga prasideda prodrominiais simptomais (galvos skausmas, silpnumas, odos hiperestezija, padidėjusi kūno temperatūra) po kurių atsiranda odos hiperemija ir smulkių pūslelių grupelės. Dažnai pasireiškia neuralginis skausmas dėl neuronų uždegimo ir patinimo ankstyvoje ligos fazėje.
Užsitesęs skausmas (postherpetinė neuralgija) kartais išlieka net kelis metus po to, kai odos pažeidimai jau išnyksta.
Akių pažeidimai Herpes zoster atvėju gali būti įvairūs. Vokai gali būti padengti vandeningomis pūslelėmis ir patinę. Vėliau gali atsirasti ptozė. Dažnai pasitaiko junginės hiperemija, bet vėlesnės komplikacijos pasireiškia, kai pažeidžiama ragena, kraujagyslinis dangalas, arba jie kartu. Ragenoje gali išsivystyti paviršinis geografinis arba dendritinis keratitas, panašus į Herpes simplex. Taip pat gali atsirasti gilusis intersticinis keratitas su ar be vaskuliarizacijos. Rečiau pasitaiko neskausmingos opelės, ragenos suplonėjimas ir perforacija. Priekinis uveitas gali tapti antrinės glaukomos priežastimi. Kitos komplikacijos:
odenos uždegimas, Hornerio sindromas, chorioretinitas, regos nervo uždegimas. Odos pažeidimai, sukelti Herpes zoster paprastai užgyja per
21d., tuo tarpu akių pažeidimai gali užsitęsti kelis mėnesius.
Diferencijuoti Herpes simplex ir Herpes zoster galima pagal šiuos požymius:
|Nr.|Herpes simplex |Herpes zoster |
|1 |Mažesnis skausmas |Didesnis skausmas |
|2 |Dendritas didesnis ir |Dendritas mažesnis ir mažiau |
| |labiau šakotas |šakotas |
|3 |Dendritas su |Dendritas su epitelio |
| |išopėjusiu epiteliu |plokštelėmis |
|4 |Dendritas ryškiai |Dendritas nusidažo blyškiai |
| |nusidažo | |
|5 |Dendritas su |Dendritas be terminalinių |
| |terminaliniais |išsiplėtimų |
| |išsiplėtimais | |
|6 |Retai lieka randai |Dažnai lieka randai odoje |
| |odoje | |
|7 |Reta postherpetinė |Dažna postherpetinė neuralgija |
| |neuralgija | |
|8 |Reta rainelės atrofija|Dažna rainelės atrofija |
|9 |Retai abipusis |Labai retai abipusis |
|10 |Dažnai kartojasi |Labai retai kartojasi |
Herpetiniai uveitai
Didelė uvealinių uždegimų dalis yra sukeliama Herpes zoster viruso,
Herpes simplex virusas dažnai sukelia keratoiritą kaip antrinę ligą po keratito. Kartais iritas išsivysto be pastebimo keratito. Daugelyje atvėju uždegimas tampa lėtiniu. Apie Herpes zoster virusą reikia pagalvoti diferencijuojant lėtinį vienpusį iridociklitą, net jei odos pažeidimas yra minimalus.
Glaukoma yra dažna herpetinio uveito komplikacija. Herpetiniam uveitui būdinga hyphema. Rainelės atrofija taip pat patvirtina herpetinio uveito diagnozę. Herpes simplex atvėju atrofija labiau pasireiškia vidiniame rainelės krašte, tuo tarpu Herpes zoster atvėju atrofija didesnė periferijoje. Segmentinė rainelės atrofija būdinga Herpes zoster infekcijai.
Herpetinis retinitas dažniausiai pasitaiko žmonėms su imuninės sistemos ligomis. Vaskulitas dažniausiai atsiranda su Herpes zoster ophthalmicus. Jo metu gali išsivystyti priekinio segmento išemija, a.retinae okliuzija ir odenos uždegimas. Orbitos struktūrų vaskulitas gali sukelti akies raumenų paralyžių.
Herpetinių keratitų ir uveitų gydymas
Herpes simplex virusas, dažniausiai pasitaikantis, nesunkiai pagydomas kol jis neišėjo už ragenos epitelio ribų. Vietiškai naudojamas 3%
Acyclovir’o (Virolex) arba 0,15% Ganciclovir’o (Virgan) tepalas 4-5k/d,
Cyclogil 2-3k/d, profilaktiškai naudojami antibiotikų lašai. Sistemiškai skiriamas Acyclovir per os 1,2-2,5g/d (~20mg/kg/d), priklausomai nuo ligos sunkumo.Naujos studijos parodė, kad herpetinis intersticinis keratitas ir iritas efektyviai gydomi be papildomos rizikos, kombinuojant kortikosteroidus ir antivirusinius vaistus. Herpetinių akių ligų recidyvų skaičius gali būti ryškiai sumažintas peroraliai naudojant Acyclovir’ą
400mg x2/d. Vartojant tokią Acyclovir’o dozę 1 metus recidyvų skaičius sumažėja nuo 32% iki 19%. Ypač ši profilaktika efektyvi sergant epiteliniu ir intersticiniu keratitu. Herpes zoster gali būti gydomas ir Acyclovir’u ir Famciclovir’u, bet tam, kad gydymas būtų efektyvus, jis turi būti pradėtas per 72 val. nuo susirgimo pradžios. Ankstyvas gydymas sumažina postherpetinės neuralgijos riziką ir gali sumažinti komplikacijų riziką.
Labai dažnai po herpetinių keratitų lieka drūmsta ragena.
Priklausomai nuo ragenos pažeidimo laipsnio gali būti atlikta ragenos persodinimo operacija.
Literatūros sąrašas:
1. Basic and clinical sciense course. Section 8,9. American academy of ophthalmology. 1991.
2.
3.
4. Справочник ВИДАЛЬ. М.:АстраФармСервис, 1998г.
Informacija iš Internet’o:
1. Kaufman HE. Treatment of viral diseases of the cornea and external eye. Prog Retin Eye Res 2000 Jan;19(1):69-85
2. Kaye SB, Baker K, Bonshek R, Maseruka H, Grinfeld E, Tullo A, Easty
DL, Hart CA. Human herpesviruses in the cornea. Br J Ophthalmol 2000
Jun;84(6):563-71
3. Oral acyclovir for herpes simplex virus eye disease: effect on prevention of epithelial keratitis and stromal keratitis. Herpetic Eye
Disease Study Group. Arch Ophthalmol 2000 Aug;118(8):1030-6
4. Wilhelmus KR, Gee L, Hauck WW, Kurinij N, Dawson CR, Jones DB, Barron
BA, Kaufman HE, Sugar J, Hyndiuk RA, et al. Herpetic Eye Disease
Study. A controlled trial of topical corticosteroids for herpes simplex stromal keratitis. Ophthalmology 1994 Dec;101(12):1883-95
5. Rihova E, Boguszakova J, Havlikova M, Michalova K, Poch T. Treatment of herpes simplex keratouveitis with systemic and local administration of acyclovir. : Cesk Slov Oftalmol 1996 Apr;52(2):109-14
6. O’Brien WJ, Segundo AP, Guy J, Dorn EM, Taylor JL. Herpetic stromal disease: response to acyclovir/steroid therapy. Acta Ophthalmol Scand
1996 Jun;74(3):265-70
7. Colin J, Hoh HB, Easty DL, Herbort CP, Resnikoff S, Rigal D, Romdane
K. Ganciclovir ophthalmic gel (Virgan; 0.15%) in the treatment of herpes simplex keratitis. Cornea 1997 Jul;16(4):393-9
8. Acyclovir for the prevention of recurrent herpes simplex virus eye disease. Herpetic Eye Disease Study Group. N Engl J Med 1998 Jul
30;339(5):300-6