Herpetiniai keratitai ir uveitai

HERPETINIAI KERATITAI IR UVEITAI

Herpetiniai keratitai ir uveitai

Herpes simplex viruso sukeltas keratitas Žmogus yra vienintelis naturalus Herpes simplex viruso šeimininkasgamtoje. Herpes simplex virusas yra dažniausia infekcijos sukelto aklumopriežastis JAV. Apie 90% populiacijos turi sisteminius antikūnius prieš šįvirusą.

Etiologija ir patogenezė Yra du imunologiškai ir virologiškai skirtingi viruso tipai. Pirmastipas paprastai pažeidžia burną, lupas ir akis. Jis dažniausiai perduodamasbučiuojantis ar kito artimo kontakto su sergančiu asmeniu metu. Užkratągali perduoti kaip sergantys aktyvia forma (yra smulkios pūslelės antlūpų), taip ir sergantys asimptomine ligos forma. Antras tipas paprastaipažeidžia lytinius organus ir plinta lytiniu keliu. Kai kuriais atvėjaisantro tipo Herpes simplex virusas gali pažeisti akį, kai į ją patenkainfekuotos genitalijų išskyros. Tai gali pasitaikyti ir suaugusiųjų tarpe,bet dažniausiai užsikrečia naujagimiai kai slenka infekuotu gymdymo kanalu.Be akių pažeidimo, neonatalinis Herpes simplex viruso antras tipas galipasireikšti sistemine infekcija su odos, kraujotakos, vidaus organų ir CNSpažeidimais, kurie gali būti letalūs. Tačiau beveik visos herpetinės akiesinfekcijos, atsiradusios pasibaigus neonataliniam periodui, sukeltos pirmotipo viruso. Pirmą kartą užsikrėtus virusu, viremijos metu sukelėjas gali patektiį CNS, kur lokalizuojasi trigeminaliniuose (1 tipas) arba spinaliniuose (2tipas) ganglijuose latentinėje stadijoje. Ligos recidyvai atsiranda, kaivirusas pereina iš latentinės stadijos į aktyvią. Tuomet virusas keliaujasensoriniais nervais iš ganglijų į periferinius audinius-taikinius, pvz. įakį. Pirminė akies infekcija paprastai pasireiškia folikuliniu, kartaismembraniniu, konjuktyvitu su ar be odos pūslelėmis ar pustulėmis, irpadidėjusiais preaurikuliariniais limfmazgiais. Konjuktyvitas gali būtilydimas ragenos pažeidimu su viena ar daugiau dendritinių opelių, jospaprastai būna mažos, vėlai atsiranda ir užgyja po 1-3 dienų. Kai išsivysto

Herpes simplex vienos ar abiejų akių keratokonjuktyvitas be odos pažeidimo,kliniškai liga primena adenovirusinė infekciją. Šiuo atvėju diferenciacijaibūtina atlikti laboratorinius tyrimus.

Klinika Besikartojantys herpetiniai susirgimai ragenoje pasireiškia trimispagrindinėmis klinikinėmis formomis: 1) šakotasis arba ameboidinisepitelinis keratitas; 2) skritulinis keratitas; 3) nekrotizuojantis intersticinis keratitas.

Šakotasis arba ameboidinis keratitas. Ligos pradžia pasižymi neskaidriųląstelių plokštelių atsiradimu epiteliniame paviršiuje, dažniausiaidendritinės formos. Maždaug dienos bėgyje plokštelės centras deskvamuojasiir susiformuoja tipiškas dendritinis defektas su nusvirusiais kraštais išpatinusių neskaidrių ląstelių. Neskaidrios ląstelės, dengiančios epiteliniodefekto kraštą, yra pilnos virionų ir puikiai nusidažo bengaliniu rožiniu.Kartais, opelė padidėja iki ameboidinės arba geografinės formos. Jei kartuyra junginės uždegimas, ji būna difuziškai hiperemiška ir gali būti žymiosciliarinės injekcijos. Per kelias dienas po epiteliniu defektu galiatsirasti stromos edema ir subepiteliniai infiltratai. Šių infiltratųvietose susidaro drumsti randeliai, kurie pažymi prieš tai esančių defektųvietas. Klasikinis herpetinio ragenos susirgimo požymis yra sumažėjęsragenos jautrumas. Hipestezijos laipsnis priklauso nuo ligos trukmės irragenos pažeidimo sunkumo. Daugumai ligonių epitelinis herpetinis keratitasužgyja spontaniškai per 21 dieną.

Skritulinis keratitas. Skritulinis keratitas yra disko formos stromosedema, kuri gali susidaryti dėl įvairių priežasčių, tame tarpe ir dėlHerpes simplex keratito. Epitelis šiuo atvėju taip pat gali būti edemiškas.Skritulinis keratitas gali būti naudojamas kaip klinikinis terminas, betreikia atsiminti, kad jo atsiradimas galimas dėl kelių priežasčių. Manoma,kad skritulinis keratitas parodo ląstelinį imuninį atsaką į antigenus.Kodėl vieniems pacientams, sergantiems ameboidiniu keratitu, vėliauišsivysto skritulinis keratitas, o kitiems ne, nėra žinoma. Tai gali būti

dėl išlikusių gyvų virionų, patekusių į ragenos stromą, individualusšeimininko atsako ir kt. Dėl stromos edemos susiraukšlėja Descemet’o membrana. Gali būti keliprecipitatai, kaip ir iridociklito atvėju. Po uždegimo galima ir antrinėglaukoma. Kartais susidaro humoralinių antikūnų atsakas, ir skritulinėsedemos periferijoje susidaro paviršinis neutrofilų žiedas (Wessely žiedas).Skritulinio keratito diagnozė nustatoma tik iš klinikos. Herpetinė šiosusirgimo kilmė gali būti nustatyta iš anamnezėje žinomo herpetiniokeratito, dendriforminių defektų, arba sumažejusio ragenos jautrumo; betgali būti atvėjų, kai nėra ne vieno iš minėtų požymių. Skritulinio keratitopriežastimi gali būti taip pat Herpes zoster, vėjaraupiai, kiaulytė,cheminis keratitas. Lokalizuota buliozinė keratopatija ir ragenos vandenėkeratokonuso atvėju gali imituoti herpetino skritulino keratito klinikinįvaizdą. Nekrotizuojantis intersticinis keratitas. Pacientai, kuriemsišsivystė nekrotizuojantis ir vaskuliarizuojantis herpetinis intersticiniskeratitas paprastai prieš tai turėjo dendritinio keratito priepuolius.Ragenos pokyčiai lydimi iridociklito ir, kartais, antrinės glaukomos.Ragenoje stebimas stromos uždegimas su uždegiminių ląstelių infiltracija,nekroze, vaskuliarizacija, įbrėžimais, ir, kartais, suplonėjimu arperforacija. Naturali nekrotizuokančio herpetinio intersticinio keratito trukmėyra 2-12mėn. Diagnozuojant herpetinį keratitą galima panaudoti taip patimunohistocheminę analizę, PCR metodą, in situ hibridizacijos metodą.

Herpes zoster viruso sukeltas keratitas

Herpes zoster viruso sukeltas keratitas yra kitas latentinio virusoreaktivacijos pavizdys. Pirmas kontaktas su virusu sukelia vėjaraupius, poko virusas lieka ganglijuose latentinėje stadijoje. Jis gali reaktyvuotis,kai nusilpsta žmogaus imuninė sistema amžiaus ar ligos pasekoje, ir sukeliaHerpes zoster klinikinių sindromų atsiradimą. Virusas keliauja sensoriniaisnervais ir sukelia inervuojamų plotų pažeidimą. Kartais Herpes zosterklinika atsiranda po pakartotino kontakto su virusu ir yra neendogeninėskilmės. Akies Herpes zoster atvėju dažniausiai būna pažeista n.trigeminus

supraorbitalinė šaka. Nasociliarinės šakos pažeidimas (inervuoja rageną,rainelę, krumplyną, nosies nugarelę) taip pat dažnai pasitaiko ir galisukelti rimtus akies susirgimus. Odos pūslelės vienoje nosies nugarelėspusėje (Hutchinson’o požymis) parodo nasociliarinės šakos patologiją ir,šiuo atvėju, tikimybė, kad bus pažeista akis yra 25% didesnė. Liga prasideda prodrominiais simptomais (galvos skausmas, silpnumas,odos hiperestezija, padidėjusi kūno temperatūra) po kurių atsiranda odoshiperemija ir smulkių pūslelių grupelės. Dažnai pasireiškia neuralginisskausmas dėl neuronų uždegimo ir patinimo ankstyvoje ligos fazėje.Užsitesęs skausmas (postherpetinė neuralgija) kartais išlieka net kelismetus po to, kai odos pažeidimai jau išnyksta. Akių pažeidimai Herpes zoster atvėju gali būti įvairūs. Vokai galibūti padengti vandeningomis pūslelėmis ir patinę. Vėliau gali atsirastiptozė. Dažnai pasitaiko junginės hiperemija, bet vėlesnės komplikacijospasireiškia, kai pažeidžiama ragena, kraujagyslinis dangalas, arba jiekartu. Ragenoje gali išsivystyti paviršinis geografinis arba dendritiniskeratitas, panašus į Herpes simplex. Taip pat gali atsirasti gilusisintersticinis keratitas su ar be vaskuliarizacijos. Rečiau pasitaikoneskausmingos opelės, ragenos suplonėjimas ir perforacija. Priekinisuveitas gali tapti antrinės glaukomos priežastimi. Kitos komplikacijos:odenos uždegimas, Hornerio sindromas, chorioretinitas, regos nervouždegimas. Odos pažeidimai, sukelti Herpes zoster paprastai užgyja per21d., tuo tarpu akių pažeidimai gali užsitęsti kelis mėnesius.

Diferencijuoti Herpes simplex ir Herpes zoster galima pagal šiuospožymius:

|Nr.|Herpes simplex |Herpes zoster ||1 |Mažesnis skausmas |Didesnis skausmas ||2 |Dendritas didesnis ir |Dendritas mažesnis ir mažiau || |labiau šakotas |šakotas ||3 |Dendritas su |Dendritas su epitelio || |išopėjusiu epiteliu |plokštelėmis ||4 |Dendritas ryškiai |Dendritas nusidažo blyškiai |

| |nusidažo | ||5 |Dendritas su |Dendritas be terminalinių || |terminaliniais |išsiplėtimų || |išsiplėtimais | ||6 |Retai lieka randai |Dažnai lieka randai odoje || |odoje | ||7 |Reta postherpetinė |Dažna postherpetinė neuralgija || |neuralgija | ||8 |Reta rainelės atrofija|Dažna rainelės atrofija ||9 |Retai abipusis |Labai retai abipusis ||10 |Dažnai kartojasi |Labai retai kartojasi |

Herpetiniai uveitai

Didelė uvealinių uždegimų dalis yra sukeliama Herpes zoster viruso,Herpes simplex virusas dažnai sukelia keratoiritą kaip antrinę ligą pokeratito. Kartais iritas išsivysto be pastebimo keratito. Daugelyje atvėjuuždegimas tampa lėtiniu. Apie Herpes zoster virusą reikia pagalvotidiferencijuojant lėtinį vienpusį iridociklitą, net jei odos pažeidimas yraminimalus. Glaukoma yra dažna herpetinio uveito komplikacija. Herpetiniamuveitui būdinga hyphema. Rainelės atrofija taip pat patvirtina herpetiniouveito diagnozę. Herpes simplex atvėju atrofija labiau pasireiškiavidiniame rainelės krašte, tuo tarpu Herpes zoster atvėju atrofija didesnėperiferijoje. Segmentinė rainelės atrofija būdinga Herpes zosterinfekcijai. Herpetinis retinitas dažniausiai pasitaiko žmonėms su imuninėssistemos ligomis. Vaskulitas dažniausiai atsiranda su Herpes zosterophthalmicus. Jo metu gali išsivystyti priekinio segmento išemija,a.retinae okliuzija ir odenos uždegimas. Orbitos struktūrų vaskulitas galisukelti akies raumenų paralyžių.

Herpetinių keratitų ir uveitų gydymas

Herpes simplex virusas, dažniausiai pasitaikantis, nesunkiaipagydomas kol jis neišėjo už ragenos epitelio ribų. Vietiškai naudojamas 3%Acyclovir’o (Virolex) arba 0,15% Ganciclovir’o (Virgan) tepalas 4-5k/d,Cyclogil 2-3k/d, profilaktiškai naudojami antibiotikų lašai. Sistemiškaiskiriamas Acyclovir per os 1,2-2,5g/d (~20mg/kg/d), priklausomai nuo ligossunkumo.Naujos studijos parodė, kad herpetinis intersticinis keratitas iriritas efektyviai gydomi be papildomos rizikos, kombinuojantkortikosteroidus ir antivirusinius vaistus. Herpetinių akių ligų recidyvųskaičius gali būti ryškiai sumažintas peroraliai naudojant Acyclovir’ą

400mg x2/d. Vartojant tokią Acyclovir’o dozę 1 metus recidyvų skaičiussumažėja nuo 32% iki 19%. Ypač ši profilaktika efektyvi sergant epiteliniuir intersticiniu keratitu. Herpes zoster gali būti gydomas ir Acyclovir’uir Famciclovir’u, bet tam, kad gydymas būtų efektyvus, jis turi būtipradėtas per 72 val. nuo susirgimo pradžios. Ankstyvas gydymas sumažinapostherpetinės neuralgijos riziką ir gali sumažinti komplikacijų riziką. Labai dažnai po herpetinių keratitų lieka drūmsta ragena.Priklausomai nuo ragenos pažeidimo laipsnio gali būti atlikta ragenospersodinimo operacija.

Literatūros sąrašas: 1. Basic and clinical sciense course. Section 8,9. American academy of ophthalmology. 1991. 2. ……………………………………………………………… ……………………. 3. ……………………………………………………………… ……………………. 4. Справочник ВИДАЛЬ. М.:АстраФармСервис, 1998г.

Informacija iš Internet’o: 1. Kaufman HE. Treatment of viral diseases of the cornea and external eye. Prog Retin Eye Res 2000 Jan;19(1):69-85 2. Kaye SB, Baker K, Bonshek R, Maseruka H, Grinfeld E, Tullo A, Easty DL, Hart CA. Human herpesviruses in the cornea. Br J Ophthalmol 2000 Jun;84(6):563-71 3. Oral acyclovir for herpes simplex virus eye disease: effect on prevention of epithelial keratitis and stromal keratitis. Herpetic Eye Disease Study Group. Arch Ophthalmol 2000 Aug;118(8):1030-6 4. Wilhelmus KR, Gee L, Hauck WW, Kurinij N, Dawson CR, Jones DB, Barron BA, Kaufman HE, Sugar J, Hyndiuk RA, et al. Herpetic Eye Disease Study. A controlled trial of topical corticosteroids for herpes simplex stromal keratitis. Ophthalmology 1994 Dec;101(12):1883-95 5. Rihova E, Boguszakova J, Havlikova M, Michalova K, Poch T. Treatment of herpes simplex keratouveitis with systemic and local administration of acyclovir. : Cesk Slov Oftalmol 1996 Apr;52(2):109-14 6. O’Brien WJ, Segundo AP, Guy J, Dorn EM, Taylor JL. Herpetic stromal disease: response to acyclovir/steroid therapy. Acta Ophthalmol Scand 1996 Jun;74(3):265-70 7. Colin J, Hoh HB, Easty DL, Herbort CP, Resnikoff S, Rigal D, Romdane K. Ganciclovir ophthalmic gel (Virgan; 0.15%) in the treatment of herpes simplex keratitis. Cornea 1997 Jul;16(4):393-9

8. Acyclovir for the prevention of recurrent herpes simplex virus eye disease. Herpetic Eye Disease Study Group. N Engl J Med 1998 Jul 30;339(5):300-6