Bėrimai

Bėrimai atsiranda dėl daugelio priežasčių – kai kurios jų labai rimtos, kitos – visai nekenksmingos. Visada bėrimas yra vaiko būklės pasikeitimas ir tėvams dažnai keliantis nerimą ir klausimą: „Kas bus toliau?“ Todėl yra išmintinga vaiką kuo greičiau apžiūrėti, įvertinti būklę ir, į ją atsižvelgiant, suteikti pagalbą.

Bėrimas yra laikinas odos pažeidimas. Jis yra daugelio ligų simptomas, pvz., vaikų infekcinių ligų (skarlatinos, raudonukės, vėjaraupių, Kawasaki ligos, egzantemos subitum, infekcinės eritemos), alerginių (dilgėlinės, atopinio dermatito/egzemos, kontaktinio dermatito) ligų, odos uždegimų (seborėjinio, vystyklų dermatito).

Ištyrimas

Dažniausiai diagnozei nustatyti užtenka kruopštaus subjektyvaus ir objektyvaus ištyrimo. Tačiau ne visuomet tai įmanoma, nors yra net gyvybiškai būtina, pvz., susirgus meningokokcemija.

a) subjektyvus (anamnezės surinkimas).

Išsiaiškinama:

• kurioje kūno vietoje pirmiausia atsirado bėrimas?
• kaip jis kito iki kreipimosi momento: plito, intensyvėjo, keitėsi?
• ar tokio pobūdžio bėrimas pastebimas pirmą kartą, ar pakartotinai?
• kiek laiko bėrimas užtruko iki kreipimosi momento – gal jis buvo išnykęs ir vėl atsirado?
• ar bėrimą niežti?
• ar jis buvo gydomas, jei taip, tai kokiu būdu?
• gal bėrimo atsiradimas yra susijęs su provokuojančiais veiksniais, pvz., vaistų išgėrimu (jei taip, tai kokių), maistu, kontaktu su buityje vartojamomis cheminėmis medžiagomis, išėjimu į saulę, šaltį ir pan.?
• gal vaikas yra kam nors alergiškas?
• ar tarp kitų šeimos narių yra sergančiųjų alerginėmis ligomis, žvyneline (psoriaze)?
• ar bėrimas yra susijęs su kitais simptomais, tokiais kaip gerklės paraudimas, uždegimo apimtos tonzilės, temperatūros pakilimas, kosulys?
• gal šeimos nariai (vaikai ir suaugusieji) buvo arba yra panašiai išberti?

b) objektyvus tyrimas

Sveiko vaiko oda yra blyškiai rožinė, lygi.

Bėrimai apžiūrimi šviesoje šiltoje patalpoje. Jei leidžia sąlygos, kūdikiai ir maži vaikai apžiūrimi nuogi. Ypač kruopščiai apžiūrimos visos odos raukšlės nuo viršaus (pirmiausia raukšlės už ausų ir kt.) žemyn, tarpupirščiai.

Apžiūrint odą įvertinama jos spalva (blyški, paraudusi, gelsva, melsva [cianotinė]), išbėrimų pobūdis, pleiskanojimas, ar yra teleangektazijų, kraujosruvų, plaukų, randų, pakitusios pigmentacijos plotų.

Taip pat įvertinama: a) temperatūros pakilimas (karščiuojant dėl padidėjusios odos perfuzijos beveik visi bėrimai paryškėja), b) limfmazgių (ne tik kaklo), blužnies ir kepenų būklė bei pokyčiai, c) bėrimų morfologija, išsidėstymas, išplitimas (ar išplitęs visame kūne, ar išbertos tik galūnės (rankos, kojos), ar lokalus?

Vertinant išberto vaiko būklę, būtina apžiūrėti visą kūną, nepraleidžiant ir sėdmenų srities (būdinga bėrimo nuo vaistų lokalizacija), lytinių organų bei galvos plaukuotosios dalies), išsibarstymas, forma – konfigūracija (pvz., žiedinis – apvalus, aiškiomis ribomis, linijinis – išsidėstęs linijomis, grupinis – išsidėstęs grupėmis [pvz., herpes simplex pūslelės]), spalva (pvz., raudonas, rožinis, vyšnių spalvos, rudas), jo elementų dydis.

Apžiūrint vaiką visuomet įvertinama, ar jis atrodo gerai (jaučiasi gerai), ar atrodo sergąs (blogos savijautos), ar jo būklė kritiška (grėsminga gyvybei).

Bėrimo elementai ir jų įvertinimas

Sąlyginai bėrimo elementai skirstomi į pirminius ir antrinius, t.y. atsiradusius dėl pirminio odos pažeidimo. Pirminiai bėrimo elementai skirstomi į infiltracinius ir eksudacinius.

Pirminiai

Infiltraciniai

Dėmės (macula). Tai įvairaus dydžio ir spalvos nepakilęs ir savo standumu nesiskiriantis nuo aplinkinės (sveikos) odos jos pažeidimo plotelis. Dėmių (dėmelių) atsiradimą dažniausiai nulemia odos uždegimas (paspaudus odą dėmė pranyksta, o atleidus pirštą vėl atsiranda). Jei pažeistos poodžio ir odos kraujagyslės, paspaudus odos spalva nepakinta.

Dėmės būna:

a) kraujagyslinės (macula vasculosa). Jos būna uždegiminės ir neuždegiminės. Pagal dydį: – rozeolė (rozeola) – lašo dydžio. Raudonų dėmelių (rozeolių) būna sergant vidurių šiltine, A ir B paratifu, sifiliu; – eritema (erythema) – iki delno dydžio; – eritrodermija (erythrodermia) – viso kūno paraudimas;

b) hemoraginės – ribota eritrocitų išeiga iš kraujagyslių į aplinkinius audinius. Spaudžiant jos neišnyksta. Pagal dydį: – petechijos (petechia) – pavienės, taškinės kraujosruvos (1–2 mm), atsirandančios dėl kapiliarų pažeidimo. Būna susirgus hemoraginiu vaskulitu (kapiliarotoksikoze, Schonlein-Henocho liga); – purpura (purpura) – tai rožinis bėrimas, išsidėstęs tankiai (3–4 mm); – ekchimozė (ecchymosis) – didesnė kaip 2 mm skersmens kraujosruva (ribotas kraujo išsiliejimas, truputį didesnis už petechiją); – vibices – linijinės kraujosruvos; – hematoma – poodinė, ribota, didelė kraujosruva – suffusio, sugilatio – labai plati kraujosruva;

c) dischrominės (pigmentinės) dėmės: – hiperpigmentacija; – depigmentacija; – hipopigmentacija.

Papulė (papula-mazgelis) – ribotas, iki 10 mm dydžio kietos konsistencijos odos iškilimas.

Mazgelis (nodulus) – ribotas, iki riešuto dydžio odos iškilimas, pvz., ksanteliazma.

Mazgas (nodus) – tai standus, dažniausiai didesnis negu 10 mm skersmens odos ir poodžio sukietėjimas. Stambūs skausmingi raudonai mėlyni mazgai būna sergant mazgine eritema.

Gumburėlis (tuberculum) – riešuto dydžio standus, ribotas infiltratas dermoje (būdingas tuberkuliozei, sarkoidozei, leišmanijozei), virš odos iškilęs 5–10 mm skersmens odos sukietėjimas. Jis yra standesnis už papulę, nekrozuoja, pūliuoja, užgijus lieka randas.

Ruplė (pūkšlė) (urtica) – ribotas, iki 5 mm dydžio staigiai atsiradęs odos paburkimas, iškilęs virš odos 1–2 mm; būna pavienės ir susiliejančios. Kai susilieja, forma tampa netaisyklinga, dažniausiai apvalios. Ruples dažnai stipriai niežti. Vaikai dažniausiai jas nukaso, bet ruplės gyja nepalikdamos rando. Jos susiformuoja sergant alerginėmis odos ligomis.

Eksudaciniai

Pūslelė (vesicula) – paviršinis 1–5 mm dydžio epidermio pakilimas, pilnas serozinio arba serozinio-kraujinio eksudato, nedaug iškilęs virš odos. Džiūstant užsideda šašelis.

Herpesas (herpes) – grupė 1–2 mm dydžio pūslelių ant paraudusios odos.

Pūslė (bulla) – tai didesnė už pūslelę, 3–15 mm skersmens, turinti visas jos savybes. Pūslių atsiranda nudegus, susirgus odos uždegimu.

Pūlinukas (pustula) – tai epidermio pakilimas, prisipildęs pūlių, kartais ir kraujo, įvairios formos ir dydžio. Džiūstant susidaro šašelis. Pūlinukai būna:

– folikulitas – pūlinukas, susijęs su plauko folikulu; – spuogas – pūlinukas, susijęs su riebaline liauka; – hidradenitas – pūlinukas, susijęs su prakaito liauka; – impetigo – su odos priedais nesusijęs paviršinis (raginio sluoksnio) pūlinukas.

Cista (cystis) – jungiamojo audinio kapsulės supamas darinys, esantis dermoje ar hipodermoje, prisipildęs skysto ar kieto turinio.

Antriniai

Žvynelis, pleiskana – sausa, plona sustorėjusių keratino sluoksnių plokštelė (skiriasi nuo šašų balta spalva).

Šašas – sudžiūvęs geltonas plazmos eksudatas (sutrūkusios pūslelės, pūslės ar pustulės padarinys).

Lichenifikacija – sausas, sustorėjęs, blizgus paviršius su išryškėjusiais odos elementais.

Plyšimas – linijinis epidermio įtrūkimas.

Erozija – platus epidermio plyšimas, šlapiuojantis ir aiškiomis ribomis.

Opa – erozija, išplitusi į dermą.

Randas – plokščia, pakilusi (keloidas) ar įdubusi susiformavusio fibrozinio audinio sritis.

Atrofija – įdubimas, sunykimas dėl jos suplonėjimo.

Praktikoje yra svarbiausia skirti ir įvertinti pirminius bėrimo elementus. Tai yra būtina norint kiek galima tiksliau nustatyti ligos diagnozę ir, atsižvelgiant į būklę, suteikti ligoniui pagalbą.

Visada įvertinamas bėrimo elementų išsidėstymas, t.y. ar jie išsisklaidę – išsibarstę, ar susiliejantys.

Bėrimo elementų paplitimas yra svarbus diag­nostinis požymis, pvz., kai jie išplitę lenkiamuosiuose paviršiuose – įtariamas kūdikių ir mažų vaikų atopinis dermatitas, o petechijų buvimas tiesiamuosiuose paviršiuose leidžia įtarti hemoraginį vaskulitą arba žvynelinę, kai išbertos ir gleivinės, įtariami tymai, Kawasaki liga, Stevens-Johnson sindromas.

Čiuopiant įvertinama bėrimo šiurkštumas, standumas (kietumas), struktūra, temperatūra.

Bėrimo morfologijos ir gretutinių simptomų įvertinimas padeda skirti įvairias infekcines ligas, pvz., tymus, skarlatiną, raudonukę, pseudotuberkuliozę, jersiniozę, meningokokcemiją, infekcinę mononukleozę, nuo kitos etiologijos su bėrimais susijusių ligų (1 lentelė).

Niežus, kaip infekcinę vaikų ir suaugusiųjų ligą, dera skirti nuo kitų vaikų infekcinių ir alerginių ligų. Ligai būdinga:

• niežėjimas – pagrindinis simptomas, sustip­rėjantis sušilus, pvz., šiltai apsiklojus lovoje;
• pažeista oda rausva, raudona, prisėta mazgelių, pūslelių, šašelių;
• odos nukasymai ir dėl to įvairūs dermatitai, piodermijos;
• kūdikiams ir mažiems vaikams būdingos pustulės, pūslės, nesimato erkės takų;
• kūdikiams ir mažiems vaikams (skirtingai nuo vyresnių vaikų) pažeidžiami delnai, padai, veidas, kaklas ir net plaukuotoji galvos dalis;
• vyresniems vaikams matomi erkės takai tarpupirščiuose, delnų šonuose, riešuose, lenkiamuosiuose alkūnių paviršiuose, apie bambą, pažastyse, kirkšnyse ir šlaunų vidiniuose paviršiuose;
• erkių takų ir pūslelių-papulių elementų aptinkama ir ant lytinių organų;
• rečiau aptinkama mazginė forma – pastebimi tik raudonai rusvi mazgeliai pažastyse, kirkšnyje ir ant lytinių organų.

Niežus atpažinti sunkiau, kai liga užtrunka ir jos vaizdą pakeičia dermatitas arba piodermatitas. Atskirti padeda šeimos narių, kurių odoje dažniausiai randama panašių išbėrimų ir būdingų niežams požymių, apžiūra.

Polimorfinis bėrimas (eriteminis, papulinis, pūslelinis, pustulinis), nesusijęs su karščiavimu, būdingas alerginėms ligoms. Dažniausiai pasitaiko dilgėlinė. Tai staiga, lyg be priežasties atsiradę keli ar daugiau plokščių pakilimų virš odos, kurie dažnai susilieja į baltos ar rausvos spalvos plotelius – rup­les. Alerginis bėrimas dažnai prasideda nuo maisto (pvz., pieno, kiaušinio, riešutų, kviečių, citrusinių vaisių ir kt.), vaistų (pvz., penicilino grupės antibiotikų, sulfanilamidų, jodo ir daugelio kitų) ar kitų cheminių medžiagų, kurių patenka į organizmą, pvz., vabzdžių nuodų ar prisilietus prie atitinkamo augalo.

Dilgėliniam bėrimui būdinga, kad jis yra niežtintis, greitai atsiranda ir blykšta ruplės, kurios, paveikus tam pačiam agentui, vėl pasikartoja (atsinaujina).

Hemoraginis bėrimas (smulkus – petechijos, stambesnis – ekchimozės) susiformuoja sergant meningokokcemija (žaibine purpura = Voterhauzo – Fridrikseno sindromu), kapiliarų toksikoze = hemoraginiu vaskulitu, Verlchofo liga (trombocitopenine purpura), aplastinėmis ir hipoplastinėmis mažakraujystėmis, agranulocitoze, ūmine leukoze (leukemija).

Hemoraginis bėrimas atsiranda, kai kraujas iš kapiliarų patenka į aplinkinius audinius. Jam būdinga, kad, paspaudus odą, jis neišnyksta.

Susirgus meningokokcemija prieš pasirodant petechiniam bėrimui gali būti aptiktas makulopapulinis bėrimas.

Susirgus hemoraginiu vaskulitu (kapiliarotoksikoze, Schonlein-Henocho liga), bėrimas dažniausiai aptinkamas ant kojų ir sėdmenų. Būdinga sąnarių (ypač čiurnų) ir pilvo skausmas.

Susirgęs trombocitopenine purpura (Verlchofo liga) vaikas atrodo gerai, tik aptinkama, ypač ant kojų, daug mėlynių. Gali būti/nebūti kraujavimas iš nosies.

Susirgus ūmine leukemija 40 proc. ligonių būna hemoragijų. Ligoniai būna išblyškę, aptinkama hepatosplenomegalija.

Raudonos spalvos dėmės – tai toksinė eritema. Ji būna sunkiai apsinuodijus, perdozavus vaistų, pvz., sulfanilamidų.

Dėminis-mazginis (makulopapulinis) bėrimas yra būdingas tymams, raudonukei, egzantemai subitum, enterovirusinėms infekcijoms bei infekcinei eritemai (penktajai ligai), skarlatinai.

Susirgus tymais prodrominiu (3–5 d.) periodu būna didelis karščiavimas, sloga, konjunktyvitas, sausas kosulys, burnos gleivinėje patognominis tymų simptomas – Kopliko dėmelės kietajame ir minkštajame gomuryje (pilkai baltos 1–2 mm skersmens dėmelės, apsuptos rausvu apvadu). Bėrimas pasirodo ant veido, galvos ir leidžiasi žemyn, linkęs susilieti. Kai išberia liemenį, kojas, vaiko būklė labai pagerėja.

Raudonukei būdinga nesunki ligos eiga, neaukšta temperatūra, pirmiausia išberia veidą, bėrimas išplinta po kūną. Jis smulkesnis, mažesnis nei sergant tymais. Visuomet aptinkamas patognominis simptomas – pakaušio ir užausinių limfmazgių padidėjimas prieš atsirandant bėrimui.

Egzantema subitum serga 6 mėn.–2 metų vaikai, ligos pradžia staigi: pakyla temperatūra iki 39–40o C, atsiranda sloga, aptinkamas konjunktyvitas, vokų edema, smulkios papulės gomuryje bei kak­lo limfmazgių padidėjimas. Po 3–5 dienų karščiavimo ant liemens atsiranda makulopapulinis bėrimas, kuris užtrunka apie 24–36 val. Bėrimas greitai blykšta ir nyksta, sparčiai gerėja ligonio būklė. Ligos sukėlėjas – žmogaus šeštasis herpeso virusas.

Enterovirusinėms infekcijoms būdingas generalizuotas pleomorfinis bėrimas, kai kartu būna neaukšta temperatūra.

Infekcinei eritemai (penktajai ligai) būdinga tai, kad dažniau serga 5–15 m. vaikai ir kartu gali sirgti keli šeimos nariai. Makulopapulinis bėrimas prasideda ant veido – skruostų. Jų oda parausta, tačiau neblizga (neišsitempusi). Vėliau bėrimas išplinta į galūnes, liemenį. Bėrimas gali užtrukti nuo 2 iki 7 parų, bet kelių savaičių laikotarpiu gali pasikartoti. Būdinga tai, kad jis pradeda blykšti nuo dėmės centro ir dėl to tampa panašus į tinklą. Neretai bėrimą niežti ligos pradžioje, dauguma ligonių karščiuoja, skauda galvą, raumenis, rečiau sąnarius, aptinkama faringito simptomų. Ligos sukėlėjas – parvovirusas.

Kawasaki ligai būdingas užsitęsęs 5 dienas ir ilgiau karščiavimas, konjunktyvų hiperemija be eksudacijos, hiperemiškos žiotys, „braškės” liežuvis, raudonos lūpos, generalizuotas makulopapulinis bėrimas, padidėję kaklo limfmazgiai (iki 1,5 cm skersmens), rankų, kojų patinimai, delnų ir padų eritema, rankų ir kojų pleiskanojimas, praėjus 2 savaitėms nuo ligos pradžios. Burnos ir rankų pažeidimo simptomai dažnai būna ne visi. Ligos sukėlėjas kol kas nežinomas.

Skarlatinai būdingas raudonas taškinis bėrimas, temperatūra, gerklės–tonzilų, liežuvio („avietinis“) pažeidimas. Bėrimas prasideda ant veido, vėliau išplinta į tiesiamuosius paviršius, liemenį. Sergant skarlatina antrąją ligos savaitę pradeda pleiskanoti pirštų, delnų, kaklo, alkūnių vidinio paviršiaus, kirkšnių raukšlių oda, o trečią–šeštą savaitę epitelis atitrūksta gabalais.

Susirgusiems vėjaraupiais aptinkamas pūslelinis bėrimas. Būdinga nuoseklus bėrimo elementų kitimas. Pradžioje odoje, gleivinėse atsiranda nedidelių (kelių mm skersmens) papulių, kurių centre susiformuoja pūslelytės, pripildytos skaidraus skysčio. Greitai skystis tampa drumzlinas, pūslelytė sprogsta ir pasidengia plutele šašeliu. Įvairaus gausumo bėrimas aptinkamas ir plaukuotose kūno dalyse. Būdinga tai, kad bėrimas yra poliforminis: jo elementai yra įvairių kitimo stadijų. Beria 5–7 dienas. Ligos eiga būna įvairaus sunkumo.

Dauginės eritemos charakteringas požymis yra simetrinis bėrimas, kuriam būdinga apvalios (žiedo, rainelės) formos bėrimai ir kiti pažeidimo elementai: dėmės, pūslytės ir didelės pūslės (bulos). Sunki bėrimo forma – Stevens-Johnson sindromas. Dažniausios priežastys yra herpes simplex, Epštein-Baro virusai, mikoplazminė infekcija ir vaistai (ypač sulfanilamidai).

Mazginė eritema – tai raudoni standūs mazgai, dažniausiai išsidėstę blauzdose. Svarbiausios priežastys yra streptokokinė ir tuberkuliozės infekcija.