,Pirminės sveikatos priežiūros finansavimas Lietuvoje ir kitose šalyse Šarūnas MačinskasKMU Šeimos medicinos klinika
Sveikatos priežiūros sistema yra efektyvi, jei už gana mažą kainą galima gauti reikiamo lygio veiksmingą ir kokybišką sveikatos priežiūros pagalbą.Šiuolaikinėse pasaulio sveikatos apsaugos sistemose vyrauja tendencija gerinti teikiamų sveikatos paslaugų kokybę nedidinant išlaidų. Efektyvus sveikatos priežiūrai skiriamų lėšų naudojimas yra viena iš priežasčių, kodėl daugelyje pasaulio šalių remiama pirminės sveikatos priežiūros grandis ir kartu šeimos medicinos institucija. Pirminės asmens sveikatos priežiūros (PASP) organizavimo principai pasaulyje įgyvendinami įvairiais būdais – tai priklauso nuo šalies resursų, tradicijų, visuomenės sveikatos ir demografinės padėties. Daugelyje šalių šeimos medicinos (bendrosios praktikos) institucija yra centrinė pirminės sveikatos priežiūros sistemos ašis. PASP sistemos pagal skirtingą apmokėjimo už sveikatos priežiūros paslaugas formą yra skirstomos į kelias grupes, tačiau pagrindiniai veikėjai yra tie patys – paslaugų gavėjai (gyventojai), paslaugų teikėjai ir mokėtojai už paslaugas (gyventojai, valstybė, draudimo kompanijos). Pagrindiniai sveikatos priežiūros sistemų finansavimo modeliai yra šie:•Bismarko modelis – pagrįstas draudimu,•Beveridžo modelis – pagrįstas mokesčiais,•Semaško modelis – sistema centralizuotai finansuojama iš valstybės biudžeto.Vakarų Europos šalių sveikatos apsaugos sistemos sąlyginai skirstomos į dvi grupes Beveridžo ir Bismarko. Bismarko socialinio-medicininio draudimo sistemos bruožai:•finansuojama iš privalomų darbdavių ir darbuotojų įmokų arba iš mokesčių,•įmokos už sveikatos draudimą yra atskirtos nuo socialinio draudimo įmokų,•sveikatos draudimas privalomas,•lėšos kaupiamos “fonduose”, t.y. nevyriausybiniuose tačiau įstatymais įteisintuose, finansinio valdymo organuose,•šie fondai sudaro sutartis su sveikatos priežiūros įstaigomis dėl medicinos pagalbos paslaugų teikimo.Šį modelį įdiegusios Austrija, Vokietija, Belgija, Olandija, Prancūzija.Beveridžo nacionalinės sistemos bruožai:
•valstybė yra atsakinga už sveikatos priežiūros finansavimą per bendruosius mokesčius,•vyriausybinių organų kontrolė,•finansavimas iš valstybės biudžeto,•nustatyti įnašai iš privataus sektoriaus,•prieinamumas visiems piliečiams,•pavaldumas valstybiniams organams, prioritetiškumas,•gydytojų atlyginimo už darbą priklausymas nuo aptarnaujamų gyventojų skaičiaus,•kai kurios priemokos iš pacientų asmeninio biudžeto.Šį modelį įdiegusios Graikija, Danija, Airija, Ispanija, Italija, Norvegija, Portugalija, Jungtinė Karalystė, Suomija ir Švedija.Dar ir dabar diskutuojama, kuris finansavimo būdas – Bismarko ar Beveridžo – yra geresnis.Finansavimo sistemos pagal apmokėjimo už sveikatos priežiūros paslaugas formą yra skirstomos į kelias grupes. Dažniausios PASP finansavimo formos: •apmokėjimas už suteiktas paslaugas, •išankstinis apmokėjimas už prisirašiusius gyventojus,•integruotas apmokėjimas už prisirašiusių gyventojų aptarnavimą,• sutartinis apmokėjimas,•mišrios apmokėjimo sistemos (susijusios su įstaigų infrastruktūra, funkcijomis ir uždaviniais).Apmokėjimas už suteiktas paslaugas Už sveikatos priežiūros paslaugas PASP įstaigoms arba šeimos gydytojams mokama pagal suteiktų paslaugų skaičių ir apimtį. Ši PASP grandies (šeimos medicinos institucijos) finansavimo forma labai populiari ir vyrauja Kanadoje, Australijoje, Naujojoje Zelandijoje, Japonijoje, Belgijoje, Vokietijoje, Norvegijoje ir Jungtinėse Amerikos Valstijose. Taikant šį apmokėjimo principą galima efektyviai skatinti gydytojus teikti tokias sveikatos priežiūros paslaugas, kurių reikia konkrečios bendruomenės sveikatos poreikiams tenkinti (pvz., skiepijimai, kryptingos profilaktinės patikros programos, konkrečios diagnostinės ar gydomosios procedūros, darbas su rizikos grupių pacientais). Paprastai konkretų apmokamų paslaugų sąrašą ir įkainius formuoja vietinė savivaldybė kartu su privalomojo ir savanoriškojo sveikatos draudimo institucijomis. Sąrašas keičiamas atsižvelgiant į visuomenės (bendruomenės) sveikatos situacijos ir poreikių kitimą. Tokia apmokėjimo tvarka padeda PASP gydytojams ir įstaigoms greičiau prisitaikyti prie pacientų ir bendruomenės poreikių, o pajamos yra tiesiogiai susijusios su atliekamu darbu.Privalumai. Skatinamas reikiamų (trūkstamų) procedūrų ir veiksmų atlikimas, PASP paslaugų teikėjų profesinis aktyvumas.
Trūkumai. Išskaidomos PASP paslaugos, didinamas pacientų srautas į PSP įstaigas, plečiantis apmokamų paslaugų sąrašui brangsta PASP paslaugos (kuo daugiau pacientui reikia PASP paslaugų, tuo geriau),ribojamas PSP paslaugų tęstinumas ir visapusiškumas..Apmokėjimas už prisirašiusius gyventojus (kapitacijos mokestis) Šios finansavimo formos standartinis paslaugos įkainis yra suma, skiriama vienam gyventojui PASP paslaugoms suteikti per vienerius metus. Mokama už prisirašiusius prie gydytojo gyventojus („pacientų sąrašas“), nesvarbu, kiek ir kokių paslaugų per tą laikotarpį buvo suteikta. Iš dalies arba visiškai tokia šeimos gydytojo institucijos finansavimo sistema yra taikoma Danijoje, Italijoje, Suomijoje, Indonezijoje, Airijoje, Olandijoje, Kosta Rikoje.Privalumai. Diferencijuojamas apmokėjimas už gyventojų grupių, kurioms reikalingos skirtingos PASP paslaugos (vaikai, nėščiosios, pagyvenę žmonės) aptarnavimą, skatinamas sveikatos priežiūros paslaugų tęstinumas ir visapusiškumas (gydytojai nėra suinteresuoti kuo dažniau matyti savo pacientus ir atlikti kuo daugiau skatinamųjų veiksmų – stengiamasi kuo plačiau ir išsamiau išspręsti paciento problemas; kuo rečiau pacientui reikia PASP paslaugų, tuo geriau). Trūkumai. Neskatinama teikti tokių paslaugų, kurios yra finansiškai arba dėl darbo apimties nenaudingos (pvz., sveikatos stiprinimo veikla bendruomenėje, atrankiniai sveikatos patikrinimai, intensyvi rizikos grupių gyventojų sveikatos priežiūra, tam tikros brangiau kainuojančios procedūros), neswtimuliuojamas PSP paslaugų teikėjų profesinis aktyvumas ir iniciatyva (dalis funkcijų esant galimybei, deleguojama aukštesniajam sveikatos priežiūros sistemos lygiui). Integruotas apmokėjimas už prisirašiusių gyventojų aptarnavimą Terminas „integruotas“ reiškia, kad pirminės asmens sveikatos priežiūros teikėjams yra mokama už visą jų aptarnaujamų gyventojų sveikatos priežiūrą. Šeimos gydytojas apmoka specialistų konsultacijų, tyrimų, stacionarinio gydymo ir išrašytų receptų išlaidas. Šitokia apmokėjimo sistema skatina aktyvinti profilaktinį darbą, kad bendruomenėje neatsirastų sunkiomis ir įsisenėjusiomis ligomis sergančių pacientų, ir taip taupiai naudoti lėšas. Be to, šeimos gydytojas tariasi su ligoninėmis dėl teikiamų paslaugų kokybės bei kainos, o pacientai gauna efektyvią ir kokybišką medicinos pagalbą. Tokia sistema iš dalies funkcionuoja Anglijoje ir Jungtinėse Amerikos Valstijose.
Privalumai. Visi anksčiau minėtų finansavimo sistemų teigiami bruožai.Trūkumai. Pernelyg didelis noras taupyti lėšas gali pabloginti aukštesniojo lygio sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą. Sutartinis apmokėjimasDarbuotojas gauna fiksuotą atlyginimą už tam tikrą darbo laiką. Šis apmokėjimo būdas būdingesnis šalims, kur sveikatos sistema suformuota vadovaujantis centralizuoto modelio principu. Tokia sistema egzistuoja Suomijoje, Švedijoje, Portugalijoje ir Graikijoje, taip pat daugelyje Rytų Europos valstybių. Privalumai. Paprastesnis PASP skiriamų lėšų administravimas, PSP paslaugos tampa prieinamesnės atokiųjų regionų gyventojams ar padidintos rizikos asmenų grupėms (pvz.: asocialiems asmenims, AIDS sergantiems ir pan.).Trūkumai. Neskatinamas PASP paslaugų teikėjų suinteresuotumas dirbti kokybiškai ar teikti kuo įvairesnes paslaugas, nes tai visiškai neturi įtakos atlygio dydžiui.Mišrios apmokėjimo sistemos Daugelyje valstybių apmokėjimas už pirminės sveikatos priežiūros paslaugas yra mišrus ir priklauso nuo sveikatos priežiūros sistemos organizavimo, finansavimo, sveikatos draudimo principų. Olandijoje ir Airijoje už socialinį draudimą turinčius pacientus pirminės asmens sveikatos priežiūros grandžiai mokama pagal jų skaičių, o už privatų draudimą turinčius pacientus – pagal suteiktas paslaugas. Anglijoje ir Danijoje nustatyti tam tikri paslaugų apimties standartai, ir tik juos pasiekus apmokama už paslaugą (pvz., paskiepytų gyventojų procentas bendruomenėje, kryptingos kontrolės programos, chirurginių procedūrų skaičius). Valstybėse, kuriose vyrauja sutartinio apmokėjimo arba apmokėjimo už prisirašiusius gyventojus PASP finansavimo sistema, gydytojai skatinami teikti papildomas paslaugas apmokant pagal atskiras sutartis už papildomą darbą arba už konkrečios sveikatos programos įgyvendinimą. Apmokėjimo sistema yra tik vienas iš veiksnių, rodančių, kaip funkcionuoja sveikatos apsaugos sistema. Kiti svarbūs sveikatos priežiūros sistemos elementai yra šie:•finansavimo šaltiniai (centralizuotai surenkami mokesčiai, privalomas socialinis draudimas arba privataus draudimo finansuojama sveikatos apsauga),•sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas (geras ar ribotas sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas, mokamos ir nemokamos paslaugos),•šeimos gydytojo „vartininko“ funkcijos lygis (ar sveikatos priežiūros paslaugos gyventojams prieinamos tiesiogiai, ar tik per šeimos gydytojo instituciją),•galimybė pasirinkti pirminės asmens sveikatos priežiūros gydytoją,•teritorinis bendruomeninis PASP paslaugų teikimo principas.Įvairių apmokėjimo sistemų palyginimas pateiktas 1 lentelėje.
1 lentelė. Įvairių apmokėjimo sistemų įtaka pirminės sveikatos priežiūrai keliamiems tikslams (Physician funding and health care systems- an international perspective// A summary of a conference hosted by the WHO, WONCA and RCGP at Cambridge, 1999)
PASP tikslai Apmokėjimas už suteiktas paslaugas Apmokėjimas už gyventojų skaičių Integruotas apmokėjimas Sutartinis apmokėjimasPirmasis kontaktas 0 + ++ 0Prieinamumas – ++ + –Tęstinumas – + ++ –Visapusiškumas – + + +Koordinavimas – + ++ –0 – nėra, – – trukdo pasiekti tikslą, + – +++ – padeda pasiekti tikslą.
Įvairiose šalyse, priklausomai nuo bendro nacionalinio produkto ir sveikatos priežiūros sistemos, skiriamos skirtingos lėšos (2 lentelėje pateiktos įvairių šalių skiriamos lėšos procentais ir USD vienam gyventojui per metus). 2 lentelė. Išlaidos sveikatos priežiūrai per metus (Organisation for economic cooperation and development health data, 1998)Valstybė Sveikatos priežiūros kaina Nacionalinio produkto (proc.) Gyventojui ($)JAV 14,2 3708Vokietija 10,5 2222Prancūzija 9,6 1978Olandija 8,6 1756Japonija 7,2 1581Švedija 7,2 1405Danija 6,4 1430Anglija 6,9 1304Ispanija 7,6 1131
Labai skiriasi ir lėšos, skiriamos pirminei sveikatos priežiūrai: nuo 37,2 proc. Suomijoje, 31,7 proc. Didžiojoje Britanijoje, 28,6 proc. Vokietijoje iki 20 proc. Danijoje, 19,6 proc. Norvegijoje, 6 proc. Islandijoje. Tai labai priklauso nuo valstybės vykdomos sveikatos politikos. Kai kuriose Europos šalyse šeimos gydytojai sudaro apie 50 proc. visų šalies gydytojų (Prancūzijoje, Vokietijoje, Belgijoje, Anglijoje), mat manoma, kad pirminiame lygyje galima išspręsti iki 80 proc. visų sveikatos problemų. 3 lentelėje pateikti duomenys, dėl kokių priežasčių pacientai dažniausiai kreipiasi į savo šeimos gydytoją Anglijoje.
3 lentelė. 25 dažniausios priežastys, dėl kurių pacientai kreipiasi į savo gydytoją Anglijoje (British department of health, education and welfare, 1994)Vyrai MoterysGerklės peršėjimas Gerklės peršėjimasPeršalimas Kosulys
Kosulys PeršalimasOdos išbėrimai Bendrasis sveikatos patikrinimasKarščiavimas Odos išbėrimaiBendrasis sveikatos patikrinimas Pilvo skausmaiSveikatos patikrinimas dėl darbo Nugaros skausmaiRėmuo RėmuoKrūtinės skausmai Galvos skausmaiNugaros skausmai KarščiavimasGalvos skausmai Krūtinės skausmaiPilvo skausmai Gimdos kaklelio citologinis tyrimasSveikatos patikrinimas einant į mokyklą Galvos svaigimasViršutinių galūnių žaizdos Sprando skausmaiSprando skausmai Peties sąnario skausmaiKojų sąnarių skausmai Spazminiai pilvo skausmaiDispanserizuotų pacientų sveikatos patikrinimas PykinimasSpazminiai pilvo skausmai Pėdos problemosVaistų injekcijos SilpnumasSloga Šlapinimosi sutrikimaiPeties sąnario skausmas Ištyrimas nėštumo metuPėdos problemos Svorio padidėjimasPlaštakų ir rankų pirštų žaizdos Ištyrimas prieš pradedant lankyti mokykląKelių skausmai Nerimas ir dirglumasViduriavimas Profilaktiniai skiepijimaiGalima teigti, jog šalyse, kuriose šeimos gydytojai tesudaro tik 20 proc. visų šalies gydytojų (Danija, Portugalija, Olandija), daugiau dėmesio skiriama specializuotesnei, vadinasi, brangesnei sveikatos priežiūrai. Svarbus šalies sveikatos priežiūros organizavimo ir finansavimo principų rodiklis yra pacientų apsilankymų pas šeimos gydytojus skaičius per metus. Įvairiose šalyse jis labai skirtingas: nuo 11,5 apsilankymų Vokietijoje iki 2,7 – Portugalijoje. Tikriausiai tam įtakos turi šeimos gydytojo, kaip „vartininko“, funkcija (pralaidumo į aukštesnę grandį laipsnis), PASP paslaugų apmokėjimo principas (jei apmokama už paslaugą-konsultaciją, skaičius būna didesnis). Siuntimų į aukštesnę sveikatos priežiūros grandį skaičiui taip pat didelę įtaką daro PASP paslaugų apmokėjimo principas. Jei pacientas, išeidamas su savimi išsineša ir pinigus (integruotas apmokėjimas), šeimos gydytojas nėra suinteresuotas siųsti jo į aukštesnio lygio konsultaciją. Kai finansiniu požiūriu nėra didelio skirtumo, ar gydytojas pacientą gydys pats ar siųs konsultuotis (apmokėjimas už prisirašiusių gyventojų skaičių), suprantama, kad jis labiau linkęs perduoti atsakomybę už pacientą kitam. Tai rodo ir skaičiai: Vokietijoje iš tūkstančio apsilankiusiųjų į specialisto konsultaciją siunčiami 55,1, Anglijoje – 47, o Prancūzijoje – 24,4.
Kuo labiau gydytojo atlyginimas priklauso nuo teikiamų paslaugų apimties, tuo konsultacijų skaičius per savaitę yra didesnis. Gydytojams apmokama ir už konsultacijas telefonu. Pacientų apsilankymų skaičius per savaitę taip pat labai priklauso nuo apmokėjimo principo: jei mokama už suteiktą paslaugą (pvz., paciento konsultaciją), paprastai pacientas konsultuojamas trumpai – gydytojas stengiasi spręsti tik vieną, t.y. pagrindinę problemą, o dėl kitų paprašoma atvykti kitą kartą.Analizuojant įvairių šalių šeimos gydytojų konsultacijų trukmę, galima pastebėti, kad ji labai skiriasi: nuo 14 min. vienam pacientui Prancūzijoje iki mažiau nei 5 min. Ispanijoje. Ten, kur vyrauja apmokėjimas už aptarnaujamų pacientų skaičių, gydytojas suinteresuotas per vieną konsultaciją kuo daugiau sužinoti apie pacientą, kad kuo greičiau ir efektyviau galėtų išspręsti problemą. Ten, kur vyrauja apmokėjimo už paslaugas sistema, gydytojas suinteresuotas paciento apsilankymo metu spręsti tik vieną problemą, nes už kiekvieną kitą apsilankymą apmokama papildomai. 4 lentelėje pateikiami pagrindiniai kai kurių Europos valstybių sveikatos priežiūros bruožai.4 lentelė. Europos valstybių PASP veiklos rodikliaiValstybė Gydytojų skaičius 100 tūkst. gyventojų* Siuntimai į konsultacijas** Pacientų apsilankymų skaičius per metus*** Pacientui skirtų tyrimų skaičius per metus *** Konsultacijų skaičius per savaitę*** Vizitai į namus (proc.)*** Konsultacijos trukmė (min.)*** Iš viso Šeimos gydytojai (proc. nuo viso skaičiaus) Siuntimai 1000 konsultacijų Pakartotiniai siuntimai (proc.) Olandija 235 43 (18) 44,2 9 5,1 6,0 141 19 9,1Vokietija 252 127 (50) 55,1 30 11,5 220 16 9,0Danija 268 67 (25) 63,6 15 5,2 98 7 6,4Ispanija 336 50 (15) 54,6 28 4,0 5,5 134 6 4,7Prancūzija 272 147 (54) 24,4 33 7,1 82 39 14,0Anglija 130 54 (42) 47,2 19 4,5 5,1 128 15 5,8Belgija 357 163 (46) 37,5 29 7,5 7,1 135 46 11,0Portugalija 274 61 (23) 55,6 26 2,7 12 81 15 8,2*- The European study of referals from primary to secondary care. London: RCGP, 1993.**- Starfield B.H. “Gatekeeping in Western Europe”. Family practice, Oxford University Press, 1994.***- Mccormic J.S.”money and the nature of practice”. London:RCGP, 1990.
Įvairių apmokėjimo sistemų įtaka gydytojams, pacientams ir visuomenei matyti iš 5 lentelės.
5 lentelė. Apmokėjimo sistemos įtaka sveikatos priežiūros paslaugų teikėjams, jų gavėjams ir visuomenei (A summary of a conference hosted by the WHO, WONCA and RCGP at Cambridge, 1999)
Įtaka Apmokėjimo sistema Už paslaugų skaičių Už aptarnaujamų gyventojų skaičių Integruotas SutartinisPalaugos teikėjas (gydytojas)Aktyvumas ++ + + 0Pajamų saugumas + ++Paslaugos gavėjas (pacientas)Humaniškumas ++ + + –Prieinamumas + ++ ++ ++Laisvas pasirinkimas ++ + + 0VisuomenėEkonomiškumas — ++ +++ ++Teisingumas – ++ – ++0 – nėra, – abejotinas, – – neigiamas, + – teigiamas.
Vertinant įvairių šalių pirminės sveikatos priežiūros sistemas, kiekvienoje jų galima įžvelgti ir privalumų, ir trūkumų, lemiančių visuomenės nuomonę apie šalies sveikatos priežiūros efektyvumą (6 lentelė)6 lentelė. Visuomenės pasitenkinimas savo šalies sveikatos apsaugos sistema (proc.). (Evans P.R. The changing scene in general practice in Europe. BMJ, vol. 308, 646 p.)Olandija 47Vokietija 41Prancūzija 41Švedija 32Japonija 29Anglija 27Ispanija 21Italija 12JAV 10
SITUACIJOS LIETUVOJE ANALIZĖ Lietuva, kaip ir kitos Rytų ir Centrinės Europos valstybės, reorganizuojant sveikatos apsaugos sistemą patyrė tas pačias perėjimo į rinkos ekonomiką kliūtis. Nuo nepriklausomybės paskelbimo sveikatos apsauga, kaip labai jautri tokiems pokyčiams sritis, patyrė sunkių išbandymų. Iki 1994 metų Lietuvoje sparčiai blogėjo sveikatos apsaugos finansavimas kaip ir bendra viso ūkio būklė. Lietuvoje sveikatos politika buvo moksliškai pagrįsta, tačiau trūko detalaus reformos įgyvendinimo plano. Pirmas dokumentas, sistemiškai reglamentuojantis sveikatos apsaugos reformą, buvo Sveikatos sistemos įstatymas, priimtas 1994 metais. Lietuvos sveikatos programa, kurioje nurodyti siektini uždaviniai ir rodikliai, priimta tik 1998 metais. Tai leido nuolat besikeičiančioms vyriausybėms savaip interpretuoti sveikatos reformos uždavinius, o kartu keisti ir sveikatos apsaugos įstatymų nuostatas. 1994 metais, priėmus Sveikatos sistemos įstatymą ir Vyriausybei pradėjus reformuoti sveikatos apsaugos sistemą, sveikatos rodikliai stabilizavosi ir pradėjo palaipsniui gerėti. Lietuvos ir užsienio ekspertai pažymėjo, kad priėmus sveikatos sistemą reglamentuojančius įstatymus ir teisės aktus sveikatos reforma per 1996-1998 metus labai pažengė į priekį (7 lentelė).
7 lentelė. Pagrindiniai sveikatos apsaugos sistemos reformos etapaiData Reformos eiga1988 m. Diskusijos apie sveikatos apsaugos sistemos reformos būtinumą
1991 m. Farmacijos įstatymas. Nustatyta vaistų registravimo, platinimo ir kompensavimo tvarka.1991 m. 05 mėn. Socialinio draudimo įstatymo priėmimas1991 m. 10 mėn. Nacionalinės sveikatos koncepcijos patvirtinimas1991 m. Pirminės sveikatos priežiūros įstaigų perdavimas savivaldybėms1992 m. Medicinos personalo ruošimo reforma1993 m. 03 mėn. Nacionalinės sveikatos politikos patvirtinimas1993-1996 m. Sveikatos apsaugos reformos biuro (SARB) įsteigimas ir jo veikla1994 m. 07 mėn. Sveikatos apsaugos sistemos įstatymas1995 m. 07 mėn. Psichinės sveikatos įstatymas1995m. 10 mėn. Alkoholio kontrolės įstatymas1996 m. 01 mėn. Tabako kontrolės įstatymas1996 m. 04 mėn. Stomatologinės priežiūros (pagalbos) įstatymas1996 m. 05 mėn. Sveikatos draudimo įstatymas1996 m. 06 mėn. Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymas1996 m. 09 mėn. Gydytojo praktikos įstatymas1997 m. 01 mėn. Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF) įsteigimas1997 m. 05 mėn. Teisės pasirinkti PASP įstaigas gyventojams suteikimas1997 m. 10 mėn. PASP įstaigos pradedamos finansuoti iš ligonių kasų lėšų pagal sutartis1997 m. pabaiga PASP įstaigos perregistruojamos kaip viešosios1998 m. 01 mėn. Tarptautinės ASP įstaigų apskaitos ir atskaitomybės sistemos įdiegimas1998 m. 06 mėn. Nacionalinės sveikatos tarybos įkūrimas1998 m. 09 mėn. Valstybinio medicininio audito inspekcijos įkūrimas1998 m. 12 mėn. Nacionalinės sveikatos tarybos metinis pranešimas LRS2000 m. 04 mėn. Sveikatos priežiūros reformos eigos įvertinimas2000 m. 07 mėn. PSP 2000-2010 metų programos patvirtinimas2000 m. 07 mėn. PASP įstaigų ir TLK sutarčių sudarymo priežiūros tvarkos nustatymasNeišspręstos problemos Didžiausią įtaką reformos nuoseklumui ir įgyvendinimo spartai daro vyriausybių ir SAM vadovybės nuolatinė kaita, nuolatinė reformos tikslų ir uždavinių revizija, delsimas priimti radikalius (dažniausiai – nepopuliarius) sprendimus. Lėta PSP reformos įgyvendinimo eiga neleidžia gyventojams pajusti visų pirminės sveikatos priežiūros privalumų. Investicijos į šią grandį kol kas yra per menkos. Nėra sukurtos nacionalinės sveikatos sąskaitos, kurioje būtų apskaitomi visi sveikatos apsaugos sistemos finansavimo šaltiniai. Nors bandoma, tačiau kol kas neįgyvendinta ilgalaikė strategija ir nenumatytos priemonės, reikalingos planuoti sveikatos priežiūros paslaugų teikimą pagal poreikius, skatinti ir kontroliuoti sveikatos priežiūros paslaugų kokybę ir išlaidų mažinimą.
Sveikatos priežiūros finansavimo šaltiniai LietuvojeLietuvos sveikatos priežiūros finansavimo reformos esmė – perėjimas nuo biudžetinio prie draudos finansavimo modelio. Tam tikslui buvo parengti teisiniai dokumentai ir infrastruktūra. Sveikatos draudimas negali būti pinigų šaltinis, o tik lėšų paskirstymo ir pervedimo būdas. Pinigų šaltiniu tampa juridinių asmenų įmokos arba mokesčių mokėtojai. Sveikatos priežiūros finansavimo šaltiniai:•privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšos,•valstybės ar savivaldybės biudžetų lėšos,•draudimo nuo nelaimingų atsitikimų darbe ir susirgimų profesinėmis ligomis lėšos,•savanoriškojo sveikatos draudimo lėšos,•sveikatos fondų lėšos,•lėšos surenkamos už mokamas paslaugas,•palūkanos, mokamos už bankuose saugomas asmens ar visuomenės sveikatos priežiūros įstaigų lėšas.8 lentelėje pateikiami duomenys apie sveikatos priežiūros finansavimo kitimą.
8 lentelė. Sveikatos priežiūros finansavimo šaltiniai 1990-1999 metais (proc.)Finansavimo šaltinis 1990 1994 1995 1996 1997 1998 1999Valstybės biudžetas 100 85 83 81 16 10 8Privalomojo sveikatos draudimo fondas – 15* 17* 19* 84 90 92* – finansavimas iš Valstybinio socialinio draudimo fondo lėšų.
Svarbiausi Lietuvos sveikatos draudimo įstatymo principai. Privalomojo sveikatos draudimo valdymas1996 m. Seime priimtas, 1997 m. liepos 1 d. teoriškai, o 1997 m. spalio 1 d. praktiškai pradėtas taikyti Sveikatos draudimo įstatymas. Jame numatomos dvi draudimo rūšys:•privalomasis sveikatos draudimas – valstybės nustatyta asmens sveikatos priežiūros ir ekonominių priemonių sistema, įstatymo numatytais pagrindais garantuojanti privalomuoju sveikatos draudimu draudžiamiems asmenims sveikatos priežiūros paslaugų teikimą bei išlaidų už suteiktas paslaugas kompensavimą;•papildomas (savanoriškasis) sveikatos draudimas – draudimo sutartyse nustatytos asmens sveikatos priežiūros paslaugos, atlyginamos pagal šias sutartis po to, kai įvyksta papildomo sveikatos draudimo draudiminis įvykis (liga, trauma).
Privalomojo sveikatos draudimo biudžetą sudaro:•draudėjų įmokos – 3proc socialinio draudimo įmokų (Sodros biudžeto),•atskaitymai (30 proc.) nuo fizinių asmenų pajamų mokesčio,•valstybės biudžeto įmokos už valstybės lėšomis draudžiamus asmenis,
•savanoriškai apsidraudusiųjų įmokos,•kitos pajamos.Valstybės lėšomis draudžiami šie asmenys:•turintys teisę gauti bet kurios rūšies pensiją,•užsiregistravę gyvenamosios vietos darbo biržoje ir jų šeimos nariai,•nėščiosios, kurioms suteiktos teisės aktais nustatytos motinystės atostogos,•motinos, auginančios vieną vaiką iki 8 metų arba daugiau nei vieną vaiką iki 18 metų,•nedirbantys asmenys iki 18 metų,•dieninių skyrių moksleiviai bei studentai (neatsižvelgiant į amžių),•turintys teisę gauti socialinę pašalpą,•I ir II grupės invalidai bei nedirbantys III grupės invalidai,•sergantys SAM sąraše išvardintomis ligomis,•asmenys, kurių sveikata nukentėjo dėl nusikaltimų,•reabilituoti politiniai kaliniai, tremtiniai ir kiti dėl LR įstatymais nustatytų svarbių priežasčių nedirbantys asmenys.Privalomąjį sveikatos draudimą vykdo šios institucijos:•Privalomojo sveikatos draudimo taryba,•Valstybinė ligonių kasa (VLK),•Teritorinė ligonių kasa (TLK),•TLK stebėtojų taryba,•TLK medicininio audito komisija,TLK talkinimo komisija.Įgyvendinant sveikatos draudimą kyla sunkumų. Sveikatos draudimo biudžeto balansas garantuoja saikingą sveikatos finansavimo prieaugį, tačiau negarantuoja subalansuoto sveikatos draudimo biudžeto. Ateinančių metų Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF) biudžeto išlaidos planuojamos atsižvelgiant į:•prognozuojamas faktines einamųjų metų išlaidas,•ankstesnių metų neapmokėtus įsipareigojimus,•priimtus arba planuojamus priimti sprendimus,•planuojamas gauti pajamas.1994 m. priimtame Lietuvos Respublikos Sveikatos sistemos įstatyme reglamentuota, kad bazinis Nacionalinės sveikatos sistemos veiklos finansavimo dydis, įskaitant valstybės biudžeto, savivaldybių biudžetų bei Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšas, kiekvienais metais turi sudaryti ne mažiau kaip 5 proc. bendrojo vidaus produkto. Atlikta analizė rodo, kad nuo 1997 metų iki 2002 metų minėto įstatymo 39 straipsnis, skiriant lėšas sveikatos apsaugai, nebuvo vykdomas.Mokėjimo už PASP paslaugas pokyčiai LietuvojeVykdant Lietuvos sveikatos programoje numatytus sveikatos apsaugos reformos PASP srityje tikslus ir uždavinius, t.y. siekiant efektyviau naudoti PSDF biudžeto lėšas, plėtoti pirminę sveikatos priežiūrą ir ambulatorinę pagalbą, ypač kaimo vietovėse, stiprinti šeimos gydytojo instituciją, gerinti paslaugų kokybę, 1997 – 2001 m. buvo keičiama PASP paslaugų organizavimo ir apmokėjimo tvarka bei bazinės kainos.
Už PASP paslaugas Lietuvoje 1998 – 2001 m. buvo apmokama tik vienu būdu – mokama už gyventojus, įrašytus į PASP įstaigų aptarnaujamų (pasirinkusių šią įstaigą) gyventojų sąrašą pagal SAM įsakymais nustatytas metines bazines kainas. Nuo 1998 m. birželio 1 d. įsigaliojo skirtingos metinės vienam gyventojui teikiamų PASP paslaugų bazinės kainos pagal amžiaus grupes (iki 5 m.; 5-15 m., 16-64 m. bei 65 m. ir vyresni). PASP gydytojams, gyvenantiems ir dirbantiems kaimo vietovėje, 1998 m. buvo mokama 100 Lt atlyginimo priemoka. Nuo 1999 m. vasario 1 d. padidinta kaimo gyventojo metinė PASP kaina. SAM 2000 m. birželio 14 d. įsakymu Nr. 327 „Dėl pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugų sąrašo, bazinių kainų, organizavimo bei apmokėjimo tvarkos patvirtinimo“ patvirtinta nauja lėšų paskirstymo ir mokėjimo tvarka, kurioje numatyta mišri apmokėjimo sistema, t.y. trys mokėjimo už PASP paslaugas būdai:•bazinis mokėjimas už įrašytų į sąrašą aptarnaujamų gyventojų skaičių,•papildomas mokėjimas už suteiktas skatinamąsias PASP paslaugas,•bazinio mokėjimo priedas už gerus veiklos rezultatus, nustatytus pagal PASP paslaugų kokybės vertinimo kriterijus. Deja, nauja PASP paslaugų apmokėjimo tvarka įsigaliojo tik iš dalies – pradėtas taikyti tik bazinis mokėjimas.PASP paslaugų teikėjai LietuvojeVienas esminių pirminės sveikatos priežiūros grandies reformos uždavinių – priartinti PASP paslaugas prie gyventojų. Tai reiškia paslaugų prieinamumo gerinimą kompetencijos, pacientų sugaišto laiko, socialine ir geografine prasmėmis. Iki 2003 metų pradžios parengta beveik 1600 šeimos gydytojų Apskaičiuota, kad Lietuvos gyventojams aptarnauti jų reikia 2100, jei kiekvienas gydytojas sąraše turės apie 1600 gyventojų. 2002 metų duomenimis šeimos gydytojai PASP paslaugas teikė beveik 50 proc.Lietuvos gyventojų. Likusią gyventojų dalį (daugiausiai Vilniuje, Utenos apskrityje ir Klaipėdos mieste) vis dar aptarnavo „senoji“ apylinkės gydytojų komanda. Šiose vietovėse PSP grandies reforma, galima sakyti, atsiliko nuo laikmečio. Kartu su šeimos gydytojų skaičiaus daugėjimu gausėjo ir pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigų, kurių vis didėjančią dalį ėmė sudaryti privatus sektorius ir smulkios viešosios įstaigos. PASP paslaugų teikėjų (PASP įstaigų) pokyčiai pateikti 9 lentelėje.
9 lentelė. PASP paslaugų teikėjai – PASP įstaigosMetai PASP įstaigų skaičius Viešųjų PASP įstaigų skaičius Privačių PASP įstaigų skaičius1998 sausis 153 145 51998 gruodis 160 152 81999 gruodis 177 164 122000 gruodis 205 169 362001 gruodis 283 198 85
Literatūra
1.Černiauskas G., Dobravolskas A., Murauskienė L. Pirmasis reformų dešimtmetis: sveikatos priežiūros sektorius socialinių-ekonominių pokyčių kontekste.- Sveikatos ekonomikos centras, Vilnius, 2000. 2.Mc Cormic J.S. Money and the Nature of Practice.- London, 1990.3.Economist. Demographic data / WHO.- Copenhagen, 1993.4.The European Study of Referrals from Primary to Secondary Care.- London, 1993. 5.Evans P.R. The changing scene in general practice in Europe // Br. Med. J.- 1995, vol.308, p.646.6.Ginzler M., Pritchard P. Medicine in context of Transnational Markets.- Oxford, 1990. 7.Schieber G.J., Poulier J.P., Greenwald L.M. Health Care Systems in Twenty-four Countries. Health affairs.- London, 1991, p. 22-38. 8.Starfield B.H. Cross-National Comparison of Primary Care. Primary Care.- Oxford, 1994, p.213-130. 9.Organization for Economic Cooperation and Development Health Data.- Copenhagen, 1998. 10.A Summary of a Conference Hosted by the WHO, WONCA and RCGP at Cambridge.- Cambridge, 1999. European Health Care Reform: Analysis of current strategies. – Copenhagen, 1997.- WHO Regional Publ. Eur. Ser. No72.