Įvadas
Dabar Lietuvoje mišrus finansavimas, grindžiamas draudimo ir biudžeto lėšų derinimu, yra pagrindinis sveikatos įstaigų išteklių šaltinis. Daugiausia ligoninių liko valstybės nuosavybė, kadangi ligoninių privatizavimas niekada nebuvo prioritetas. Tai galima būtų aiškinti įvairiai: liberaliai nusiteikę žurnalistai šlovina privačias įstaigas ir nerangumu dažniausiai kaltina biurokratus; daugelis sveikatos organizatorių yra skeptiškos nuomonės apie privačios iniciatyvos vyravimą medicinoje ir šią nuomonę grindžia savo ir Vakarų Europos, kurioje kaip žinia, apie 80–90 % ligoninių priklauso valstybei arba bažnytinėms organizacijoms bei pelno nesiekiantiems universitetams, patirtimi; sveikatos ekonomistai pasisako už rinkos santykių medicinoje plėtojimą, tačiau vangiai vykstančią privatizaciją aiškina rinkai būdingomis ydomis (daugelyje nedidelių miestų ligoninė yra monopolinė paslaugų teikėja, ir egzistuoja informacijos asimetrijos tarp gydytojo ir paciento problema).Asmens sveikatos priežiūros paslaugų finansavimo ir valdymo reforma grindžiama nuostata, jog yra tikslinga atskirti paslaugų teikėją nuo pirkėjo. Ši nuostata yra iracionali bendrosios ekonominės teorijos požiūriu (pagal apibrėžimą prekių gamintojas yra kitas asmuo nei jų pirkėjas), tačiau ji korektiškai aiškina situaciją tose ūkio šakose, kuriose paslaugas teikia valstybės institucijos, finansuojamos visuomenės lėšomis. Siekdama atskirti paslaugų teikėją nuo pirkėjo Lietuva 1997 metais pradėjo diegti privalomojo sveikatos draudimo sistemą. Turint omenyje tai, kad daugiau nei pusė dabartinių Europos Sąjungos narių savo sveikatos sistemą finansuoja ne draudimo, o biudžeto lėšomis, tai kelia nuostabą, nors pats terminas „sveikatos draudimas” dažnai vartojamas skirtinga prasme. Kita vertus, institucinis gydymo įstaigų savininko (tai dažniausiai yra vyriausybė, apskritis arba savivaldybė) atskyrimas nuo pagrindinio mokėtojo (ligonių kasos) yra bendras viso Rytų Europos regiono sveikatos sistemų bruožas.Lietuva tapo atvira pasaulio medicinos prekių rinkai. Iki 1990 metų prekyba daugiausia vyko tarp sovietinio bloko valstybių, kurios nepasitikėjo partnerių produkcijos kokybe bei gebėjimu ją tiekti laiku ir stengėsi pačios pasigaminti daugumą prekių. Nors spartus atsivėrimas pasaulio rinkai turėjo ir neigiamų pasekmių (labai padidėjo medikamentų kainos, nukentėjo vietos gaminiai), šis sveikatos sektoriaus reformos elementas turėjo teigiamos įtakos sveikatos paslaugų kokybei ir jo atsisakyti nenumatoma. Daugelis valstybių kalba apie nacionalinės farmacijos pramonės stiprinimą, bet nė viena jų nepasisako už atsitvėrimą nuo pasaulio.
Medicinos prekių (medikamentų, medicinos aparatūros) bei kitų sveikatos priežiūros įstaigose vartojamų prekių (maisto, patalynės, kuro) gamyba ir prekyba yra privatizuotos. Nebeliko komandinės ekonomikos laikotarpiui būdingų prekių gydymo įstaigoms fondų sistemos, medikamentų ir medicinos aparatūros deficito. Tiesa, išlikęs centralizuotas aparatūros ir vaistų pirkimas turi tam tikrų ikireforminiam tiekimui būdingų elementų. Centralizuoto pirkimo šalinininkai grindžia savo nuomonę lėšų taupymu perkant dideliais kiekiais ir kryptinga investicine politika. Centralizuoto pirkimo priešininkai savo poziciją aiškina tuo, kad tokia praktika riboja gydymo įstaigų teises ir atsakomybę, didina korupcijos tikimybę, griauna sveikatos prekių rinką. Šio reiškinio nuodugnus svarstymas įvairiais lygmenimis (įskaitant ir Nacionalinę sveikatos tarybą) turėtų atsakyti į klausimą, kiek yra tikslingas rinkos reguliavimas Lietuvoje.Per 1990–2000 metus akivaizdžiai padidėjo valstybės ligoninių ir kitų sveikatos priežiūros įstaigų savarankiškumas. Beveik nebeliko ligoninių išlaidų reglamentavimo pagal išlaidų straipsnius. Gydymo įstaigų administracija beveik savarankiškai sprendžia darbuotojų ir lovų skaičiaus kaitos problemas. Laipsniškas visuomeninių gydymo įstaigų stebėtojų tarybų kūrimasis taip pat laikytinas pažangiu bruožu.Labiau vadovaujamasi įstatymais negu individualiais valdininkų sprendimais. Dabartiniu metu priėmus draudimo įstatymą, reglamentuojami pagrindiniai sveikatos sistemos pajamų srautai bei sveikatos priežiūros garantijos gyventojams. Įstatymai taip pat apibrėžia gydymo įstaigų teisinį statusą, farmacijos sektoriaus veiklą, riboja valdininkų savivalę, bet jos nepanaikina. Būtent įstatymų veikimo užtikrinimas tapo pagrindine problema. Jau kelerius metus Lietuvos vyriausybė nepajėgia užtikrinti įstatymo numatyto ne mažesnio kaip 5 % BVP sveikatos finansavimo. Be to, prastai surenkamos sveikatos draudimo įmokos.Sveikatos draudimas
Sveikatos draudimas yra darbo užmokesčio draudimas. Jis vystėsi dviem etapais. Pradiniame etape egzistavo savišalpos kasos, savitarpio pagalbos kasos, ir tai jau buvo dar manufaktūrų laikais. Antrasis etapas prasidėjo įsteigus ligonių kasas (apie 1860 metus Vokietijoje) – struktūrą, kuriai atitinkamą dalį pajamų moka darbuotojas ir darbdavys. Iš pradžių darbuotojas padengdavo 1/3 dalį sveikatos draudimo išlaidų, o 2/3 tekdavo apmokėti darbdaviui; tai sudarė apie 7-10 % darbuotojo atlyginimo. Kiek vėliau, 1889 metais, Otas fon Bismarkas (1815–1898) darbuotojo ir darbdavio įnašų dalį sulygino – tiek darbininkas, tiek darbdavys turėjo apmokėti po 50 % sveikatos draudimo išlaidų. Tuo pačiu O. Bismarkas sukūrė socialinio medicininio draudimo sistemos modelį. Remiantis juo, sveikatos draudimas yra finansuojamas iš darbuotojų ir darbdavių įmokų, draudimo lėšos kaupiamos nevyriausybiniuose fonduose, o kontraktai priklauso nuo honorarų dydžio. Mokama tiesiogiai į ligonių kasas.
Tarpukario Lietuvoje vyriausybė 1928 metais O. Bismarko sistemos pagrindu išleido ligonių kasų įstatymą. Nuo 1933 metų darbuotojas ir darbdavys sveikatos draudimui turėjo mokėti po lygiai. Buvo įsteigta 10 ligonių kasų. Atitinkamai, buvo sudarytos sutartys su privačiais gydytojais, tada teikusiais jau nemokamą medicininę pagalbą (tiek patiems darbuotojams, tiek ir jų šeimoms). Darbininkas galėjo gauti nedarbingumo pažymėjimą bei nedarbingumo pašalpą. Ši sistema išsilaikė iki 1940 metų, kai Sovietų Sąjunga neteisėtai okupavo Lietuvą.Sovietų Sąjungoje sveikatos priežiūros reikmėms buvo skiriama 5 % valstybės biudžeto išlaidų. Pagal tuometinio sveikatos apsaugos liaudies komisaro Nikolajaus Semaškos (1874–1949) modelio principus, sveikatos apsauga buvo teikiama nemokamai. Socialinis draudimas buvo valstybinis. Šis sveikatos priežiūros finansavimo modelis dėl savo stagnacinio pobūdžio stabdė bet kokią sveikatos priežiūros finansavimo pažangą.Atkūrus Lietuvos nepriklausomybę, 1991 metais buvo priimtas valstybinio socialinio draudimo įstatymas. Anot jo, valstybinis socialinis draudimas yra valstybės numatytų socialinių-ekonominių priemonių sistema, teikianti apdraustiems valstybės gyventojams, taip pat įstatymo numatytais atvejais – ir apdraustųjų šeimos nariams, gyvybei išsaugoti reikalingas lėšas ir paslaugas, jei jie negali dėl įstatymo numatytų priežasčių apsirūpinti jomis iš darbo.1997 metų liepos 1 dieną Lietuvoje įsigaliojo nauja sveikatos draudimo sistema. Ji remiasi po Antrojo pasaulinio karo Skandinavijos šalyse paplitusio Beveridžo modelio principais: sveikatos priežiūros finansavimas yra sudarytas iš mokesčių, privataus sektoriaus ir iš valstybės biudžeto, bei jis yra pavaldus valstybei. Lietuvoje 30 % lėšų patenka iš pajamų mokesčio, 3 % iš socialinio draudimo įmokų.Sveikatos priežiūros finansavimui numatoma skirti bent 5 % šalies bendrojo vidaus produkto, tačiau Lietuvoje kasmet, nors ir nežymiai, ši dalis mažėja. Paskutiniais metais ši riba siekė 4,3 %. Daugiausiai lėšų sveikatos priežiūrai finansuoti teikia Jungtinės Amerikos Valstijos (iki 14 %). Vakarų Europoje ši dalis svyruoja tarp 6–10 % (pvz. Vokietija 7 %, Prancūzija 8 %, Švedija 6 %, Šveicarija 7,2 %). Sveikatos priežiūrai skiriamų išlaidų dalies skirtumus tarp Lietuvos ir Vakarų Europos ir Šiaurės Amerikos šalių dar labiau išryškina ir faktas, kad Lietuvos bendrasis vidaus produktas yra dešimtimis ir šimtais kartų mažesnis. Atitinkamai, jeigu vienam Jungtinių Valstijų piliečiui per metus tenka apie 4000 dolerių sveikatos priežiūros išlaidoms, tai Lietuvoje ši reali suma tesudaro 130–140 dolerių (apie 530–540 litų). Tad skirtumas daugiau negu kolosalus.
Sveikatos priežiūros finansavimo reforma
Sveikatos priežiūros finansavimo reforma yra siejama su sveikatos draudimo įvedimu. Jos tikslai yra:a) padidinti paslaugų teikėjų darbo intensyvumą diegiant konkurenciją tarp teikėjų ir įvedant mokestį už suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas;b) užtikrinti vienodą paslaugų prieinamumą visiems gyventojams, tolygiai paskirstant finansinius sveikatos priežiūros išteklius;c) realizuoti paslaugų teikimą, vystant pirminę sveikatos priežiūrą bei perstruktūrizuojant stacionarinės medicininės pagalbos tinklą.Sveikatos draudimo įstatymą Lietuvos Respublikos Seimas priėmė 1996 metų gegužės 21 dieną, šitaip nusprendusi pradėti radikalią sveikatos finansavimo reformą. Šis įstatymas įsigaliojo 1997 metų liepos 1 dieną. Sveikatos finansavimo reformos pagrindiniais privalumais galima būtų laikyti:1) gerokai aiškesnės nei biudžetinio finansavimo laikotarpiu mokėjimo už teikiamas paslaugas taisyklės. Dabar įstaigų vadovams nebereikia vykti į Sveikatos apsaugos ministeriją ar į savivaldybės valdybą prašyti pinigų, nes sveikatos priežiūros įstaigų lėšas nulemia teikiamų paslaugų kainos ir suteiktų paslaugų kiekis. Aiškesnio ir patogesnio finansavimo dėka gydymo įstaigos gali ritmingiau dirbti bei mažiau įsiskolinti tiekėjams;2) finansavimo siejimas su paslaugų kiekiu skatina intensyviau ir kokybiškiau dirbti „kovojant” už pacientą. Standartiniai sveikatos sektoriaus produktyvumo rodikliai (pvz. gydymosi ligoninėje trukmė) dabar pagerėjo;3) įstaigoms tapus savarankiškomis, sveikatos sektorius išsiskiria iš kitų valstybės sektorių tuo, kad organizacijos, tapusios viešosiomis įstaigomis, gali nepriklausomai nuo steigėjo naudoti turimas lėšas ir neprivalo per metus sutaupytų lėšų atiduoti į biudžetą.Tačiau nemažiau svarbūs yra ir tokie diskutuotini sveikatos priežiūros reformos aspektai, kaip:1) reformos pradžioje tikėtasi, kad sveikatos draudimas greitai privers visus nelegaliai dirbančius asmenis mokėti sveikatos draudimo įmokas. Šiuo metu sveikatos draudimo įmokas moka tik nedidelė ūkininkų dalis, bet nepaisant to, iki šiol neapsidraudusieji gauna medicinines paslaugas ligoninėse nemokamai;
2) 1997–1998 metais naudota mokėjimo už paslaugas sistema (ligonių kasų) skatino ne kruopštesnį bendrosios praktikos gydytojų darbą, tačiau ligoninių lenktyniavimą siekiant hospitalizuoti kuo daugiau ligonių. Todėl šiuo atžvilgiu būtina tobulinti sistemą siekiant įgyvendinti sveikatos priežiūros sistemos restruktūrizaciją, ypač pirminės sveikatos priežiūros plėtojimą;3) bendroji sveikatos priežiūros reformos kryptis – akcentuoti visuomenės sveikatos dalykus – iki šiol nepakankamai atspindi sveikatos draudimo organizavimo praktikoje. Skirdama visuomenės sveikatai tik apie 3 ar 4 % sveikatos biudžeto lėšų, Lietuva iki galo nepanaudoja šios neabejotinai itin reikšmingos sveikatinimo formos teikiamų galimybių ir privalumų;4) pagrindinis sveikatos draudimo tikslas yra suteikti žmonėms garantijas gauti ne prabangią, bet tinkamą medicinos pagalbą susirgimo atveju. Tačiau deja, sociologiniai tyrimai rodo, kad apie 55 % valstybės gyventojų neturi pakankamai lėšų susimokėti už vaistus, o 65 % – kokybiškai gydytis dantis (1997 metais atliktas gaunančiųjų socialinę pašalpą gyvenimo sąlygų tyrimas).Įvertinant teigiamus reformos rezultatus ir suvokiant, kad sveikatos sektoriaus reforma yra daugelio metų reikalas, duomenys analizuojami siekiant įžiebti diskusiją. Svarbu diskutuoti ne apie tai ar turime sveikatos draudimą, bet apie tai, kokią įtaką šalies gyventojams daro sveikatos finansavimo reforma.Privalomas sveikatos draudimas yra valstybės numatyta asmens sveikatos priežiūros ir ekonominių priemonių sistema, įstatymo numatytais pagrindais garantuojanti privalomu sveikatos draudimą draudžiamiems asmenims sveikatos priežiūros paslaugų teikimą bei išlaidų už suteiktas paslaugas kompensavimą.Privalomąjį sveikatos draudimą vykdo Privalomojo sveikatos draudimo tarnyba, Valstybinė ligonių kasa, Teritorinė ligonių kasa, Teritorinių ligonių kasų stebėtojų taryba, Teritorinių ligonių kasų medicininio audito komisija, Teritorinių ligonių kasų taikinimo komisija.
Privalomojo sveikatos draudimo fondas sukaupiamas iš šių šaltinių:1) įmokų iš valstybės biudžeto už valstybės lėšomis draudžiamus asmenis;2) pajamų mokesčio dalies;3) socialinio draudimo įmokų dalies;4) savarankiškų įmokų.Valstybės biudžeto įmokų kiekį metams nustato seimas, o pagal mėnesius – vyriausybė finansinių metų pradžioje. Normaliai funkcionuojant valstybės finansams, planuota ir faktinė valstybės įmokų apimtis privalo sutapti. Valstybės lėšomis yra draudžiami šie asmenys:
a) turintys teisę gauti pensiją;b) užsiregistravę darbo biržoje ir išlaikomi jų šeimų nariai;c) nėščios moterys motinystės atostogų metu;d) motinos su vienu vaiku iki jam sukanka 8 metai;e) motinos su keliais vaikais iki jiems sukanka 18 metų;f) iki 18 metų bedarbiai;g) moksleiviai ir studentai;h) gaunantys socialines pašalpas;i) I ir II grupių bei nedirbantys III grupės invalidai;j) sergantys nustatyto sąrašo ligomis;k) asmenys, kurių sveikata nukentėjo dėl nusikaltimų;l) reabilituoti kaliniai ir tremtiniai bei kiti dėl Lietuvos Respublikos įstatymų nustatytų priežasčių nedirbantys asmenys.Pagal sveikatos draudimo įstatymą, sveikatos draudimo įmokas sudaro 30 % asmenų, dirbančių pagal darbo sutartis, savarankiškai dirbančių asmenų, ūkinių bendrijų ir individualių (personalinių) įmonių fizinių asmenų pajamų mokesčio. Šios fizinių asmenų pajamų mokesčio rūšys sudaro absoliučią daugumą visų pajamų mokesčių Lietuvoje.Remiantis Sveikatos draudimo įstatymo nuostata, draudėjai privalomajam sveikatos draudimui per socialinį draudimą moka 3 % darbo užmokesčio dydžio įmokas arba (galiojant dabartiniam 30 % socialinio draudimo įmokų tarifui) lygiai 10 % visų socialiniam draudimui draudėjų sumokėtų privalomojo draudimo įmokų. Nuo 1997 metų įvedus sveikatos draudimą, socialinis draudimas perdavė apmokėjimą už sanatorinį-kurortinį bei dalį reabilitacinio vaistų kompensavimą ambulatoriniam gydymui, kompensavimą mokomiems donorams.Papildomas, arba savanoriškas, sveikatos draudimas – tai draudimo sutartyse nustatytos asmens sveikatos priežiūros paslaugos, atlyginamos pagal šias sutartis po to, kai įvyko papildomo sveikatos draudimo draudiminis įvykis.
Privalomojo sveikatos draudimo apmokamos asmens sveikatos priežiūros paslaugos (viešųjų sveikatos priežiūros įstaigų):I. prevencija (informacija profilaktikos klausimas bei patikrinimai);II. atstatomoji medicinos pagalba:1) pirminės, antrinės ir tretinės sveikatos priežiūros paslaugos;2) galūnių ir organų protezavimas;3) vaistų įsigijimas ambulatoriniam gydymui:a) visa bazine kaina (vaikams iki 3 metų, I grupės invalidams, susirgusiems Sveikatos apsaugos ministerijos nustatyto sąrašo ligomis ir kt.);
b) su 80 % kompensavimu (3–16 metų vaikams, II ir III grupių invalidams bei kitiems asmenis, gaunantiems valstybines socialinio draudimo pensijas);c) su 50 % kompensavimu (ambulatorinis gydymas dėl Sveikatos apsaugos ministerijos nustatyto sąrašo ligų);4) medicininė reabilitacija ir slauga; su sanitariniu-kurortiniu gydymu, socialinės paslaugos 4 mėnesius metuose5) asmens sveikatos ekspertizė:a) laikinasis ir pastovusis nedarbingumas;b) patologiniai-anatominiai tyrimai.Nuo 1997 metų spalio 10 dienos įsigaliojo naujos sveikatos priežiūros paslaugų apmokėjimo formos. Paslaugos apmokamos priklausomai nuo sveikatos priežiūrą teikiančių subjektų juridinio statuso:1) biudžetinėse įstaigose sveikatos priežiūros paslaugos padengiamos sąmatinio finansavimo principais, pagal finansų ministerijos išleistus teisinius aktus;2) viešosiose stacionarinėse sveikatos priežiūros įstaigose paslaugos yra apmokamos pagal sustambintas ligų grupes skaičiuojant vienam ligoniui;3) viešosiose ambulatorinėse įstaigose paslaugų apmokėjimas priklauso nuo teikiamos sveikatos priežiūros lygmens:a) pirminės sveikatos priežiūros paslaugos apmokamos priklausomai nuo aptarnaujamos apylinkės gyventojų skaičiaus;b) antrinės ir tretinės sveikatos priežiūros paslaugos apmokamos pagal konkrečiai atliktą darbą;4) privačiosiose įstaigose asmenims teikiamos sveikatos priežiūros paslaugos yra apmokamos tiesiogiai pačių gyventojų esamomis rinkos kainomis.
Išvados
Tolimesnės sveikatos finansavimo reformos gairės:a) būtina užtikrinti, kad visi sveikatos priežiūros proceso dalyviai (vyriausybinės institucijos, ligonių kasos, pačios įstaigos) tiksliai laikytųsi įstatymo. Norėtųsi tikėtis, kad Lietuva šį uždavinį pajėgs išspręsti artimaisiais metais. Reikia išmokti dirbti pagal taisykles, o nustačius, kad šios taisyklės neatitinka realių poreikių, įstatymo numatyta tvarka jas koreguoti;b) vieną iš dabar galiojančių nuostatų būtų galima pakoreguoti, jei valstybė nuspręstų įvesti dalinį gyventojų mokėjimą už suteiktas medicinos paslaugas. Visuomeninis finansavimas Lietuvoje negali užtikrinti visuotinai taikomų šiuolaikinių medicinos technologijų. Tiesioginis dalinis (pvz. 10 % gydytojo konsultacijos kainos) paciento mokėjimas iš dalies sumažintų lėšų trūkumą; toks oficialus mokėjimas skatintų gyventojus labiau saugoti savo sveikatą. Apie 10 % gydymo išlaidų pacientas apmoka Švedijoje, Latvijoje, Estijoje. Rizikos, susijusios su daliniu pacientų apmokėjimu, draudimas galėtų tapti vienu pagrindinių vyriausybės savanoriškojo sveikatos draudimo objektų.
Literatūra
1. Lietuvos sveikatos programa. – Vilnius 1998.2. Sveikatos priežiūros paslaugų apmokėjimas draudimo sąlygomis. Vilnius 1996.3. Sveikata visiems XXI amžiuje. Pagrindiniai PSO visuomenės sveikatos priežiūros principai Europos regione. Lietuvos SAM 2000.4. LR Sveikatos draudimo įstatymas, 1996.05.21 Nr. I-1343, (Valstybės žinios, 1996 m. birželio 12 d. Nr. 55).5. LR Sveikatos sistemos įstatymo pakeitimo įstatymas 1998 m. gruodžio 1 d. Nr. VIII-946, Vilnius.