ligos istorija

Untitled

DOKUMENTINIAI DUOMENYS

Ligos istorijos Nr. CP-118440-5/2009

Vardas, Pavardė: D.M.K.

Tautybė: lietuvė

Lytis: moteris

Gimimo data: 1949.08.14

Kraujo grupė: II Rh (+)

Socialinė padėtis: neįgalus asmuo

Nuolatinė gyvenamoji vieta: Birštonas

Siuntusi įstaiga: VšĮ Birštono miesto ambulatorija

Hospitalizavimo data:2009.01.30 20:11

Išrašymo data: 2009.02.13

Gulėjo skyriuje: 14 dienų

Skyrius: KMUK Nefrologijos skyrius, 78 A palata

Siuntusios įstaigos diagnozė: N11.9 Lėtinis (kanalėlių) tubulointersticinis nefritas, nepatikslintas

Klinikinė diagnozė: Pyelonephritis calculosa chronica exacerbata. Polycystosis renum bilateralis. Insufficientia renalis chronica IIIº. Anaemia et hypertensio secundaria. Cardiomyopathia hypertensiva. Hemiplegia sinistra post insultum cerberi hemispherii dextri.

Galutinė klinikinė diagnozė:

Pagrindinė liga: Pyelonephritis calculosa chronica exacerbata

Gretutinės ligos:Polycystosis renum bilateralis.

Komplikacijos: Insufficientia renalis chronica IIIº. Anaemia et hypertensio secundaria. Cardiomyopathia hypertensiva. Hemiplegia sinistra post insultum cerebri hemispherii dextri.

NUSISKUNDIMAI

Skundžiasi bendru silpnumu, galvos svaigimu, mirgėjimu akyse, nestipriu kosuliu, karščiavimu iki 39ºC su šaltkrėčiu, juosmens ir pilvo skausmu, plintančiu į pilvo apačią, kurį pacientė apibūdina kaip nuolatinį, maudžiantį, buką, nepastovaus intensyvumo. Pacientė sakosi nepastebėjusi veiksnių, kurie skausmą sustiprintų ar palengvintų, nėra jokių su skausmu susijusių reiškinių. Skausmas prasidėjo vakar vakare, šįryt sustiprėjo. Pacientė jokių vaistų skausmui malšinti nevartojo.

ANAMNESIS MORBI

Pacientei jaunystėje diagnozuota inkstų policistozė. Apie 15 metų serga lėtiniu pielonefritu, yra nustatytas IIIº inkstų funkcijos nepakankamumas, antrinė anemija bei hipertenzija. Pacientė ne kartą yra gulėjusi ligoninėje dėl lėtinio pielonefrito paūmėjimo. Paskutinį kartą dėl šios priežasties ji gydėsi KMUK Nefrologijos skyriuje 2008 m. rugsėjį. Tuomet šlapimo pasėlyje išaugo Enterococcus faecalis, jautrūs cefuroksimui. Pacientė gydyta šiuo antibiotiku (750 mg x 2 i/v 14 dienų), vėliau skirtas profilaktinis gydymas cefuroksimu 125 mg x 1 per os. Tačiau pacientė profilaktiškai vaistus gėrė tik apie savaitę, vėliau pasijutusi geriau savavališkai gydymą nutraukė.

Vakar vakare atsirado nestiprūs juosmens ir pilvo skausmai, kurie šįryt sustiprėjo. Rytą pacientė karščiavo iki 39ºC su šaltkrėčiu. Kreipėsi į šeimos gydytoją ir buvo atsiųsta į KMUK Skubios pagalbos skyrių. Įtarus lėtinio pielonefrito paūmėjimą pacientė stacionarizuota į nefrologijos skyrių.

ANAMNESIS VITAE

Pacientė nerūko irniekada nerūkė, alkoholį teigia vartojanti saikingai.

Ištekėjusi, turi tris vaikus.

Dirbo įvairius darbus (pardavėja, virėja, sarge), vėliau – niekur nedirbo dėl neįgalumo (neįgali nuo 2007m., kai įvykęs hemoraginis galvos smegenų insultas komplikavosi kairės kūno pusės paralyžiumi). turi I invalidumo grupę.

Gyvenimo sąlygos geros, materialinė padėtis gera, mityba normali.

Vaikystėje sirgo vėjaraupiais, tymais. Kitų ligų neprisimena.

2007 m. pacientę ištiko hemoraginis insultas, pažeidęs dešinį pusrutulį, komplikavęsis kairės kūno pusės hemiplegija.

TBC, MI, venerinėmis, nervų, psichinėmis ligomis, cukriniu diabetu, tuberkulioze nesirgusi, alergijų nepastebėta. Apendicitas neišoperuotas.

Kraujo perpylimų neturėjusi.

Skaitymui turi akinius (+1). Klausos sutrikimų neturi.

Pacientės mama taip pat sirgo inkstų policistoze. Tėvas mirė nuo plaučių vėžio. Viena sesuo taip pat serga inkstų policistoze. Kita sesuo mirė nuo krūties vėžio. Pacientės vaikams kol kas rimtesnių sveikatos sutrikimų nenustatyta.

STATUS PRAESENS

Bendrosios būklės įvertinimas. Bendra būklė vidutinė. Pacientė jaučia bendrą silpnumą. Sąmoninga, orientuota, galimas pilnas kontaktas, į klausimus atsako adekvačiai. Veido išraiška normali. Dėl hemiplegijos judėjimas smarkiai ribotas.

Kūno sandara. Pacientė 167 cm ūgio ir 68 kg svorio. KMI = 24. Kūno sudėjimas normalus.

Kūno temperatūra 38,6 o C

Gleivinės ir veidas kiek pablyškę, kūno spalva normali – oda rausva, be išbėrimų. Kojose edemų nėra. Limfmazgiai nepadidėję, skydliaukė čiuopiant – be pakitimų.

Širdies ir kraujagyslių sistema: Kaklo kraujagyslių ar epigastriumo pulsacijos nematyti. A.femoralis, a.poplitae, a.tibialis posterior ir a.dorsalis pedis pulsas čiuopiamas. Širdies viršūnės trinksnis bei perkusinės širdies ribos normalios. Širdies veikla ritmiška,ŠSD 98 k/min, AKS abiejose rankose vienodas, 105/70 mmHg. Patologinių garsų ir ūžesių negirdėti.

Kvėpavimo sistema. Pacientė nestipriai kosti, neskrepliuoja, balsas neužkimęs, krūtinės ląsta nedeformuota, kvėpuojant juda simetriškai. Fremitus pectoralis normalus. Perkutuojant girdimas normalus perkusinis garsas, apatinės plaučių ribos paslankios. Auskultuojant plaučiuose girdimas normalus vezikulinis kvėpavimas, apatinėse dalyse girdima nedaug drėgnų karkalų. Kvėpavimas ritmiškas 20 k / min.

Virškinimo sistema. Dantų būklė gera (sanuota), liežuvis drėgnas, su pilkšvu apnašu. Tonzilės neišoperuotos. Apetitu nesiskundžia, rijimas nesutrikęs, pilvas ramus, minkštas, skausmingų taškų nestebėta, palapavimas pilvo skausmų nesustiprino. Pilvaplėvės dirginimo simptomo nėra. Dujos išeina, tuštinasi normaliai. Auskultujant girdima normali peristaltika. Kepenų vertikalus matmuo ties linea medioclavicularis dextra 9 cm. Blužnies matmuo perkutuojant apie 7 cm.

Lytinių organų sistema. Pacientė teigia ginekologinių problemų neturinti.

Judėjimo atramos sistema. Sąnarių skausmais nesiskundžia, dėl hemiplegijos kairėje judėjimas apsunkintas (negali pati atsikelti, atsisėsti, apsiversti).

Nervų sistema. Jautrumas nepadidėjęs, miegas nesutrikęs. Kalba ir klausa nesutrikę. Skaitymui naudoja akinius (+1). Po smegenų hemoraginio insulto likusi kairės kūno pusės hemiplegija (visiškai nevaldo kairės kūno pusės).

STATUS SPECIALIS

Pacientė šlapinasi į pampersus, jos teigimu, šlapimo kiekis apie 2 l per parą. Inkstų ir šlapimo pūslės projekcijoje jokių pakitimų nestebima, inkstai nors ir policistoziniai, nesičiuopia. Džordano simptomas abipus neigiamas. Kojose edemų nėra.

PRELIMINARI DIAGNOZĖ

Remiantis nusiskundimais (karščiavimas iki 39ºC su šaltkrėčiu, juosmens ir pilvo skausmas, plintantis į pilvo apačią, nuolatinis, maudžiantis, bukas, nepastovaus intensyvumo), anamnezės duomenimis (apie 15 metų serga lėtiniu pielonefritu, paskutinį kartą gydėsi KMUK nefrologijos skyriuje 2008 m. rugsėjo mėn.), galima teigti, jog pagrindinė liga: Pyelonephritis calculosa chronica exacerbata. Remiantis anamneze (jaunystėje diagnozuota inkstų policistozė, šeimoje yra daugiau šios ligos atvejų), gretutinė liga: Polycystosis renum bilateralis. Remiantis anamneze (ilgai trunkanti lėtinė inkstų liga, ankstesnių tyrimų metu diagnozuotas IIIº inkstų funkcijos nepakankamumas), komplikacija: Insufficientia renalis chronica IIIº. Remiantis nusiskundimais (bendras silpnumas, galvos svaigimas, mirgėjimas akyse), anamnezės duomenimis (ankstesnių ligos paūmėjimų metu jau buvo diagnozuotos anemija ir hipertenzija, atsiradusios ligos pasėkoje, taip pat ankstesnių tyrimų metu diagnozuota hipertenzinė kardiomiopatija), objektyvaus tyrimo duomenimis (gleivinės ir veidas kiek pablyškę, ŠSD 98 k/min, AKS 105/70 mmHg), komplikacijos: Anaemia et hypertensio secundaria. Cardiomyopathia hypertensiva. Remiantis anamnezės duomenimis (2007 m. įvykęs galvos smegenų hemoraginis insultas, komplikavęsis kairės kūno pusės pareze), objektyvaus tyrimo duomenimis (pacientė visiškai nevaldo kairės kūno pusės, negali pati atsikelti, atsisėsti, apsiversti), komplikacija: Hemiplegia sinistra post insultum cerberi hemispherii dextri.

Preliminari diagnozė: Pyelonephritis calculosa chronica exacerbata. Polycystosis renum bilateralis. Insufficientia renalis chronica IIIº. Anaemia et hypertensio secundaria. Cardiomyopathia hypertensiva. Hemiplegia sinistra post insultum cerberi hemispherii dextri.

TYRIMŲ PLANAS

Laboratoriniai tyrimai:

Bendras kraujo tyrimas (BKT) (bendrai organizmo būklei įvertinti)

Biocheminis kraujo tyrimas (bendrai organizmo būklei įvertinti, inkstų nepakankamumo požymiams patikrinti)

Glomerulų filtracijos greitis (inkstų nepakankamumo laipsniui įvertinti)

Feritino kiekis kraujyje (dėl anemijos, feritino sumažėjimas rodytų geležies stoką, padidėjimas – lėtinių ligų sukeltą anemiją).

Šlapimo tyrimas (šlapimo pokyčiams aptikti ir įvertinti)

Kraujo pasėlis (tikrinimas, ar nėra sepsio)

Šlapimopasėlis (bakterijų paieška antibiotikoterapijos schemai patikslinti)

Instrumentiniai tyrimai:

Pilvo organų echoskopija (inkstams ir kitiems pilvo organams apžiūrėti, patikslinti diagnozę ir atmesti kitas simptomų priežastis)

Krūtinės ląstos rentgenograma (infekcinio proceso plaučiuose paieška)

GYDYMO PLANAS:

Režimas – II (gali judėti lovos ribose)

D – sumažintas Na kiekis (valgomosios druskos)

Cefuroximi 750 mg x 2 i/v (empirinė antibiotikoterapija, bus koreguojama pagal pasėliuose išaugusių bakterijų jautrumą antibiotikams)

Lercapini 10 mg rytą + 5 mg vakare (kalcio kanalų blokatorius, antihipertenzinius vaistas)

Aspirini 100 mg x 1 (trombozių profilaktikai)

sol. NaCl 0,9 % – 1000 ml i/v (skysčių papildymas)

Laboratorinių tyrimų rezultatai:

Bendras kraujo tyrimas(2009.01.30):

HGB (hemoglobinas) – 111 g / l – sumažėjęs (norma moterims 120 – 160 g / l)

HCT (hematokritas) – 31,9 % – sumažėjęs (norma moterims 35 – 47 %)

RBC (eritrocitai) – 3,79 * 1012/l –sumažėjęs (norma moterims 4,1-5,1 * 1012/l)

MCV (vidutinis eritrocito tūris) -84,3 (fL) (norma 82 – 98 fL)

MCH (vidut. hemoglobino kiekis eritrocite) – 25,3 pg (norma 27,6 – 33,3pg)

MCHC (vidut. hemoglobino koncentracija eritrocite) -347 g/l (norma 320 – 380 g/l)

RDW (eritrocitų pasiskirstymas pagal dydį) 13,6 %(norma 11,6 – 13,7 %)

PLT (trombocitai) -235 * 109 / l ( norma 130 – 400 * 109 /l)

MPV (vidutinis trombocitų tūris) – 7,0 fL – sumažėjęs (norma 7,4 – 10,8 fL)

WBC (leukocitai) – 11,1* 109 / l – padidėjęs ( norma 4,0 – 9,0* 109 )

procentinė sudėtis: NE (neutrofilai) – 91,9 %– padidėjęs (norma 40 – 70 %)

LIM (limfocitai) – 5,7%– sumažėjęs (norma 20 – 45 %)

MON (monocitai) – 2,4 % – sumažėjęs (norma 3 – 8 %)

EO (eozinofilai) – 0,0 %– sumažėjęs (norma 1 – 5 %)

BA (bazofilai) – 0,0 % (norma 0-1 %)

NRBC – 0 % (norma 0 – 2%)

absoliutus skaičius: NE (neutrofilai) – 10,2*109 /l – padidėjęs (norma 1,5 – 4,5 * 109/l)

LIM (limfocitai) – 0,63 * 109 /l– sumažėjęs (norma 1 – 4,5 * 109/l)

MON (monocitai) – 0,27 * 109 /l (norma 0.05 – 0,75 * 109/l)

EO (eozinofilai) – 0,0* 109/l– sumažėjęs (norma 0,03 – 0,44 * 109/l)

BA (bazofilai) – 0,0 * 109 /l– sumažėjęs (norma 0,01 – 0,25 * 109/l)

NRBC- 0 * 109 /l (norma 0 – 1 * 109/l)

Bendras kraujo tyrimas (2009.02.03):

HGB (hemoglobinas) – 89 g / l – sumažėjęs (norma moterims 120 – 160 g / l)

HCT (hematokritas) – 25,1 % – sumažėjęs (norma moterims 35 – 47 %)

RBC (eritrocitai) – 2,98 * 1012/l – sumažėjęs (norma moterims 4,1-5,1 * 1012/l)

MCV (vidutinis eritrocito tūris) -84,3 (fL) (norma 82 – 98 fL)

MCH (vidut. hemoglobino kiekis eritrocite) – 29,9 pg (norma 27,6 – 33,3pg)

MCHC (vidut. hemoglobino koncentracija eritrocite) -354 g/l (norma 320 – 380 g/l)

RDW (eritrocitų pasiskirstymas pagal dydį) 13,6 %(norma 11,6 – 13,7 %)

PLT (trombocitai) -289 * 109 / l ( norma 130 – 400 * 109 /l)

MPV (vidutinis trombocitų tūris) – 7,4 fL (norma 7,4 – 10,8 fL)

WBC (leukocitai) – 5,7 * 109 / l ( norma 4,0 – 9,0* 109 )

procentinė sudėtis: NE (neutrofilai) – 65,3 % (norma 40 – 70 %)

LIM (limfocitai) -21,7 % – sumažėjęs (norma 20 – 45 %)

MON (monocitai) – 10,5 % – padidėjęs (norma 3 – 8 %)

EO (eozinofilai) – 2,1 % (norma 1 – 5 %)

BA (bazofilai) – 0,4 % (norma 0-1 %)

NRBC – 0 % (norma 0 – 2%)

absoliutus skaičius: NE (neutrofilai) – 3,72*109 /l (norma 1,5 – 4,5 * 109/l)

LIM (limfocitai) – 1,24 * 109 /l (norma 1 – 4,5 * 109/l)

MON (monocitai) – 0,6 * 109 /l (norma 0.05 – 0,75 * 109/l)

EO (eozinofilai) – 0,12* 109/l (norma 0,03 – 0,44 * 109/l)

BA (bazofilai) – 0,02 * 109 /l (norma 0,01 – 0,25 * 109/l)

NRBC – 0 * 109 /l (norma 0 – 1 * 109/l)

Bendras kraujo tyrimas (2009.02.12):

HGB (hemoglobinas) – 100 g / l – sumažėjęs (norma moterims 120 – 160 g / l)

HCT (hematokritas) – 29,3 % – sumažėjęs (norma moterims 35 – 47 %)

RBC (eritrocitai) – 3,54 * 1012/l – sumažėjęs (norma moterims 4,1-5,1 * 1012/l)

MCV (vidutinis eritrocito tūris) -84,5 (fL) (norma 82 – 98 fL)

MCH (vidut. hemoglobino kiekis eritrocite) – 30,1 pg (norma 27,6 – 33,3pg)

MCHC (vidut. hemoglobino koncentracija eritrocite) -339 g/l (norma 320 – 380 g/l)

RDW (eritrocitų pasiskirstymas pagal dydį) 13,1 %(norma 11,6 – 13,7 %)

PLT (trombocitai) -299 * 109 / l ( norma 130 – 400 * 109 /l)

MPV (vidutinis trombocitų tūris) – 7,6 fL (norma 7,4 – 10,8 fL)

WBC (leukocitai) – 6,7 * 109 / l ( norma 4,0 – 9,0* 109 )

procentinė sudėtis: NE (neutrofilai) – 59,2 % (norma 40 – 70 %)

LIM (limfocitai) -30,5 % – sumažėjęs (norma 20 – 45 %)

MON (monocitai) – 7,0 % (norma 3 – 8 %)

EO (eozinofilai) – 3,0 % (norma 1 – 5 %)

BA (bazofilai) – 0,3 % (norma 0-1 %)

NRBC – 0 % (norma 0 – 2%)

absoliutus skaičius: NE (neutrofilai) – 3,85*109 /l (norma 1,5 – 4,5 * 109/l)

LIM (limfocitai) – 1,44 * 109 /l (norma 1 – 4,5 * 109/l)

MON (monocitai) – 0,5 * 109 /l (norma 0.05 – 0,75 * 109/l)

EO (eozinofilai) – 0,15 * 109/l (norma 0,03 – 0,44 * 109/l)

BA (bazofilai) – 0,03 * 109 /l (norma 0,01 – 0,25 * 109/l)

NRBC – 0 * 109 /l (norma 0 – 1 * 109/l)

I？vada: hospitalizuojant daryto bendro kraujo tyrimo duomenys rodo anemiją, leukocitozę neutrofilų sąskaita, sumažėjusius kitų baltųjų kraujo kūnelių kiekius. Gydymo eigoje leukocitozė išnyksta, atsistato normalūs baltųjų kraujo kūnelių rodikliai, tačiau anemija išlieka ir net ryškėja.

Biocheminis kraujo tyrimas:

2009.01.30K+ – 3,6 mmol/l (norma 3,5 – 5,1 mmol/l)

Na+ – 132 mmol/l (norma 128,00 – 142,00 mmol/l )

Urea – 13,5 mmol/l – padidėjęs (norma 1,8 – 8,3mmol/l)

Glikemija – 7,17 mmol/l – padidėjusi (norma 4,25 – 6,4 mmol/l )

Kreatininas 222 μmol/l – padidėjęs (norma 44– 94 μmol/l)

CRB (C reaktyvus baltymas) – 103 mg/l – padidėjęs (norma iki 10mg/l)

Ca – 2,05 mmol/l – sumažėjęs (norma – 2,15 – 2,5 mmol/l)

Ca++ – 0,9 mmol/l – sumažėjęs (norma 0,98 – 1,13 mmol/l)

P – 0,91 mmol/l (norma 0,9 – 1,53 mmol/l)

Bendras baltymas – 70 g/l (norma 64 – 83 g/l)

2009.02.03 CRB – 120,5 mg/l – padidėjęs (norma iki 5 mg/l)

2009.02.05 CRB – 54,1 mg/l – padidėjęs (norma iki 5 mg/l)

2009.02.12 CRB – 7,2 mg/l – padidėjęs (norma iki 5 mg/l)

Išvada: Padidėję kreatinino ir ureos rodikliai rodo inkstų funkcijos nepakankamumą, padidėjusią glikemiją reikėtų toliau stebėti. Padidėjęs CRB rodo uždegimą. Sumažėję bendro ir jonizuoto kalcio kiekiai gali rodyti parathormono hipofunkciją, todėl reikėtų ištirti šio hormono kiekį kraujyje.

3. Glomerulų filtracijos greitis: 27 ml/min (rodo IIIº inkstų funkcijos nepakankamumą).

4. Feritino kiekis kraujyje – 386,3 μg/l (norma moterims yra 12 – 150 μg/l). Viršijantis normą feritino kiekis patvirtina lėtinės antrinės anemijos diagnozę.

5. Šlapimo tyrimas:

Biocheminis: gliukozė – norma (norma iki 15 mg/l)

baltymai – 0,5 g/l– padidėjęs (norma 0,1 g/l)

bilirubinas – 0 (norma 0,1 g/l)

urobilinogenas – nėra (norma – neturi būti)

pH – 6,0 (norma 6 – 7)

kraujas – 0,6 mg/l – padidėjęs (norma iki 0,3 mg/l)

ketoniniai kūnai – nėra (norma – neturi būti)

nitritai – nėra (norma – neturi būti)

leukocitai – 500/μl – padidėjęs (norma iki 25/μl)

skaidrumas – drumstas (normaliai – skaidrus)

lyginamasis svoris – 1,010 (norma 1,010 – 1,025)

spalva – gelsva (normali)

Mikroskopija: eritrocitai – 22/μl – padidėjęs (norma moterimsiki 5/μl)

leukocitai – 333/μl – padidėjęs (norma iki 10/μl)

leukocitiniai cilindrai – daug (norma – nėra)

bakterijos – ++++ (norma – nėra)

plokščiojo epitelio ląstelės – 2/μl (norma iki 10/μl)

pereinamojo epitelio ląstelės – < 1/μl (norma iki 5/μl)

gleivės – mažai (norma)

kalcio oksalato kristalai – daug (norma – mažai)

Išvada: šlapime padaugėję baltymo – proteinurija (todėl jis drumstas), kraujo, tai rodo sutrikusią inkstų funkciją, ryškiai padaugėję leukocitų, rasta daug bakterijų – tai rodo infekcinę inkstų ligą. Oksalato kristalų radimas patvirtina akmenligės diagnozę).

6. Kraujo pasėlis. Patogeninių bakterijų neišaugo.

7. Šlapimo pasėlis. Išaugo:

E.Coli (> 105 KFV/ml)

Enterococcus faecalis (> 105 KFV/ml)

Jautrumas antibiotikams (J – jautrus, A- atsparus):

Instrumentinių tyrimų rezultatai:

1. Pilvo organų echoskopija: abu inkstai policistoziniai, kairiame inkste 1,0 cm akmenukas.

2. Krūtinės ląstos rentgenograma:židininių infiltracinių pakitimų plaučiuose nematyti.

KLINIKINĖ DIAGNOZĖ

Remiantis nusiskundimais (karščiavimas iki 39ºC su šaltkrėčiu, juosmens ir pilvo skausmas, plintantis į pilvo apačią, nuolatinis, maudžiantis, bukas, nepastovaus intensyvumo), anamnezės duomenimis (apie 15 metų serga lėtiniu pielonefritu, paskutinį kartą gydėsi KMUK nefrologijos skyriuje 2008 m. rugsėjo mėn.), atliktų tyrimų duomenimis (kraujyje leukocitozė – leukocitų 11,1 * 109/l, gydymo fone leukocitozė išnyko, CRB 103 mg/l, pradėjus gydymą antibiotikais sumažėjo iki 54,1 mg/l, urea 13,5 mg/l, kreatininas 227 μmol/l, šlapime: leukociturija – leukocitų 333/μl, proteinurija – baltymo 0,5 g/l, echoskopuojant kairiame inkste 1,0 cm akmenukas, šlapimo pasėlyje išaugo >105 KFV/ml E.Coli ir Enterococcus faecalis), galima teigti, jog pagrindinė liga: Pyelonephritis calculosa chronica exacerbata. Remiantis anamneze (jaunystėje diagnozuota inkstų policistozė, šeimoje yra daugiau šios ligos atvejų), atliktų tyrimų duomenimis (echoskopuojant abu inkstai policistoziniai), gretutinė liga: Polycystosis renum bilateralis. Remiantis anamneze (ilgai trunkanti lėtinė inkstų liga, ankstesnių tyrimų metu diagnozuotas IIIº inkstų funkcijos nepakankamumas), atliktų tyrimų duomenimis (GFG 27 ml/min), komplikacija: Insufficientia renalis chronica IIIº. Remiantis nusiskundimais (bendras silpnumas, galvos svaigimas, mirgėjimas akyse), anamnezės duomenimis (ankstesnių ligos paūmėjimų metu jau buvo diagnozuotos anemija ir hipertenzija, atsiradusios ligos pasėkoje, taip pat ankstesnių tyrimų metu diagnozuota hipertenzinė kardiomiopatija), objektyvaus tyrimo duomenimis (gleivinės ir veidas kiek pablyškę, ŠSD 98 k/min, AKS 105/70 mmHg), atliktų tyrimų duomenimis (anemija – hemoglobino 111 g/l, eritrocitų 3,79 * 1012/l, feritino kiekio kraujyje padidėjimas iki 386,3 μg/l) komplikacijos: Anaemia et hypertensio secundaria. Cardiomyopathia hypertensiva. Remiantis anamnezės duomenimis (2007 m. įvykęs galvos smegenų hemoraginis insultas, komplikavęsis kairės kūno pusės pareze), objektyvaus tyrimo duomenimis (pacientė visiškai nevaldo kairės kūno pusės, negali pati atsikelti, atsisėsti, apsiversti), komplikacija: Hemiplegia sinistra post insultum cerberi hemispherii dextri.

Klinikinė diagnozė: Pyelonephritis calculosa chronica exacerbata. Polycystosis renum bilateralis. Insufficientia renalis chronica IIIº. Anaemia et hypertensio secundaria. Cardiomyopathia hypertensiva. Hemiplegia sinistra post insultum cerberi hemispherii dextri.

GYDYMO PLANAS (pakoreguotas):

Režimas – II (gali judėti lovos ribose)

D – sumažintas Na kiekis (valgomosios druskos)

Nitrofurantoini 480 mg x 2 (kadangi šiam antibiotikui jautrūs abu šlapimo pasėlyje išaugę mikroorganizmai).

Cefuroximi 750 mg x 2 i/v (paliekamas, nes jam jautrus šlapimo pasėlyje išaugęs enterokokas, be to, gydant šiuo antibiotiku buvo gautas atsakas)

Lercapini 10 mg rytą + 5 mg vakare (kalcio kanalų blokatorius, antihipertenzinius vaistas)

Aspirini 100 mg x 1 (trombozių profilaktikai)

sol. NaCl 0,9 % – 1000 ml i/v (skysčių papildymas)

LIGOS EIGA:

DIENYNAS

2009.01.31

Savijauta patenkinama, naktį miegojo gerai. AKS 115/70 mmHg, ŠSD 86 k/min. T – 38,3ºC. Karščiavimui mažinti paskirta paracetamoli 0,5 g.

2009.02.03

Būklė vidutiniška, t – 37,2ºC, AKS 120/60 mmHg, ŠSD 82 k/min. Plaučiuose vezikulinis alsavimas, apatinėse dalyse nedaug drėgnų karkalų. Paskirta ištirti parathormono kiekį kraujyje (dėl kalcio sumažėjimo kraujyje).

Gautas tyrimo atsakymas: parathormono kiekis kraujyje 2,4 pmol/l (norma 1,3 – 9,3 pmol/l). Parathormono kiekis kraujyje normalus, taigi kalcio sumažėjimo priežastis yra lėtinis inkstų nepakankamumas.

Nustatytas glomerulų filtracijos greitis – 27 ml/min, rodo IIIº inkstų funkcijos nepakankamumą.

2009.02.05

Būklė patenkinama, nekarščiuoja. AKS 110/70 mmHg, ŠSD 80 k/min. Plaučiuose vezikulinis alsavimas, karkalų nebegirdėti. Gauti kraujo ir šlapimo pasėlių rezultatai. Kraujo pasėlyje niekas neišaugo. Šlapimo pasėlyje išaugo E.coli ir Enterococcus faecalis, jautrūs nitrofurantoinui. Todėl šis antibiotikas paskirtas gydymui, cefuroksimas paliktas, nes gydant juo buvo gautas atsakas (sumažėjo CRB, sunormalėjo leukocitų kiekis).

2009.02.09

Būklė vidutiniška, šiuo metu nekarščiuoja, tačiau savaitgalį karščiavo iki 37,4ºC. AKS 120/65 mmHg, ŠSD 80 k/min, plaučiuose alsavimas vezikulinis, be karkalų. Pacientė teigia, jog jaučiasi geriau.

2009.02.12

Bendra būklė pagerėjusi, nekarščiuoja, teigia besijaučianti gerai. AKS 120/70 mmHg, ŠSD 85 k/min. Kraujo tyrime leukocitozė išnykusi, CRB 7,2 mg/l. Pacientei skiriamas ambulatorinis gydymas ir rytoj planuojama išleisti namo.

2009.02.13

Bendra būklė gera, AKS 110/70 mmHg, ŠSD 80 k/min/ Pacientei skiriamas ambulatorinis profilaktinis priešrecidyvinis gydymas nitrofurantoinu 50 mg vakare. Rekomenduota naudoti spanguoles ir jų preparatus.

Būklė Išrašant:Uždegiminiai rodikliai sumažėjo, leukocitozė išnyko, pacientės teigimu savijauta žymiai pagerėjo.

Rekomendacijos gydymui ir darbui: Ambulatoriškai tęsti paskirtą priešrecidyvinį gydymą. Stebėti anemiją ir inkstų funkciją.

DIFERENCINĖ DIAGNOZĖ

Remiantis surinktais duomenimis nustatyta diagnozė: Pyelonephritis calculosa chronica exacerbata. Polycystosis renum bilateralis. Insufficientia renalis chronica IIIº. Anaemia et hypertensio secundaria. Cardiomyopathia hypertensiva. Hemiplegia sinistra post insultum cerberi hemispherii dextri.

Lėtinio pielonefrito paūmėjimą reikia diferencijuoti nuo:

Ūminio pielonefrito

Diferencijuoti lėtinio pielonefritopaūmėjimą nuo ūminio pielonefrito galima žinant pacientės ligos anamnezę. Pacientei D.M.K. jau prieš 15 metų buvo diagnozuotas lėtinis pielonefritas, nuo to laiko liga buvo ne kartą paūmėjusi. Paskutinį kartą KMUK Nefrologijos klinikoje ji gydėsi 2008 m. rugsėjį.

Ūminio apendicito

Apendicitui būdingas skausmas epigastriume ar dešinėje pašonėje, nors gali būti ir kitos lokalizacijos. Skausmas atsiranda ir stiprėja, būna aštrus (šiuo atveju skausmas bukas ir maudžiantis), dažnai kartu būna karščiavimas, leukocitų kiekio ir CRB padidėjimas. Tačiau apendicitui būdingas pykinimas, vėmimas, skausmingumas palpuojant ir pilvo raumenų įtempimas, pilvaplėvės dirginimo reiškiniai, kurie yra nebūdingi šiuo atveju. Echoskopuojant būtų matoma uždegimo apimta kirmėlinė atauga.

Intersticinio nefrito

Kaip ir šiuo atveju, ligai būdingas juosmens skausmas, karščiavimas, pablogėjusi inkstų funkcija. Tačiau pacientei diagnozuotas lėtinis pielonefritas ir inkstų funkcija pablogėjusi jau seniai. Galima diferencijuoti pagal tai, kad pielonefrito atveju šlapime randama bakterijų, o intersticinio nefrito atveju bakterijų šlapime nebūna.

Nefrolitiazės

Šią ligą galima įtarti, nes echoskopijos metu kairiame inkste buvo pastebėtas akmenukas, šlapime daug oksalatų kristalų. Tačiau akmenligės priepuolio metu skausmas apibūdinamas kaip „diegliai“, būna labai stiprus, trunka nuo kelių minučių iki kelių valandų, o šiuo atveju jis yra nuolatinis, ne toks stiprus, maudžiantis, bukas. Šlapimo tyrimuose rasta bakterijų, o tai patvirtina infekcinę ligos priežastį.

Kitų pilvo ar dubens organų uždegimų

Diferencijuoti padeda anamnezė (anksčiau diagnozuotas lėtinis pielonefritas), būdingi šlapimo pokyčiai (leukociturija, bakteriurija). Be to, pacientei atliktas pilvo echoskopinis tyrimas ir nepastebėta kitų organų patologijos.

EPIKRIZĖ

1. Ligos istorijos Nr.CP-118440-5/2009

2. Vardas, pavardė: D.M.K.

3. Gimimo data: 1949.08.14

4. Socialinė padėtis: neįgalus asmuo

5. Datos:

Hospitalizavimo: 2009.01.30

Išrašymo: 2009.02.13

6. Stacionarizuota: KMUK Nefrologijos skyrius, 78 A palata

7. Diagnozė:Pyelonephritis calculosa chronica exacerbata. Polycystosis renum bilateralis. Insufficientia renalis chronica IIIº. Anaemia et hypertensio secundaria. Cardiomyopathia hypertensiva. Hemiplegia sinistra post insultum cerberi hemispherii dextri.

8. Siuntusi įstaiga: VšĮ Birštono miesto ambulatorija

9. Anamnesis morbi: Pacientei jaunystėje diagnozuota inkstų policistozė. Daug metų serga apie 15 metų serga lėtiniu pielonefritu, yra nustatytas IIIº inkstų funkcijos nepakankamumas, antrinė anemija bei hipertenzija. Pacientė ne kartą yra gulėjusi ligoninėje dėl lėtinio pielonefrito paūmėjimo. Paskutinį kartą dėl šios priežasties ji gydėsi KMUK Nefrologijos skyriuje 2008 m. rugsėjį.

Kreipimosi išvakarėse atsirado nestiprūs juosmens ir pilvo skausmai, kurie šįryt sustiprėjo. Rytą pacientė karščiavo iki 39ºC su šaltkrėčiu. Kreipėsi į šeimos gydytoją ir buvo atsiųsta į KMUK Skubios pagalbos skyrių. Įtarus lėtinio pielonefrito paūmėjimą pacientė stacionarizuota į nefrologijos skyrių.

11. Diagnostiniai tyrimai.

Atlikti laboratoriniai tyrimai:

bendras kraujo tyrimas:gydymo eigoje leukocitozė (leukocitų 11,1 * 109/l) sumažėjo iki normos (leukocitų 6,7 * 109 / l), išliko ir ryškėjo anemija (hemoglobinas sumažėjo nuo 111 g/l iki 89 – 100 g/l, eritrocitų – nuo 3,79 * 1012/l iki 2,98 – 3,54 * 1012/l).

biocheminis kraujo tyrimas:padidėję kreatinino 222 mcmol/l, urea – 13,5 mmol/l,glikemijos – 7,17 mmol/l,sumažėję Ca – 2,05 mmol/l, Ca++ – 0,9 mmol/lrodikliai. Stebima teikiama uždegiminių rodiklių dinamika (CRB sumažėjo nuo 103 mg/l iki 7,2 mg/l).

Glomerulų filtracijos greitis 27 ml/min (IIIº inkstų funkcijos nepakankamumas)

Padidėjęs feritino kiekis kraujyje – 386,3 μg/l

Šlapimo tyrime leukociturija – leukocitų 333/μl, proteinurija – baltymo 0,5 g/l.

Kraujo pasėlyje patologinių bakterijų neišaugo.

Šlapimo pasėlyje > 105 KFV/ml išaugo E.Coli ir enterococcus faecalis, abu jautrūs nitrofurantoinui.

Atlikti instrumentiniai tyrimai:

1. Pilvo organų echoskopija: abu inkstai policistoziniai, kairiame inkste 1,0 cm akmenukas.

2. Krūtinės ląstos rentgenograma:židininių infiltracinių pakitimų plaučiuose nematyti.

12. Gydymas:

Režimas – II

D – sumažintas Na kiekis

Nitrofurantoini 480 mg x 2

Cefuroximi 750 mg x 2 i/v

Lercapini 10 mg rytą + 5 mg vakare

Aspirini 100 mg x 1

13.Būklė išrašant: Uždegiminiai rodikliai sumažėjo, leukocitozė išnyko, pacientės teigimu savijauta žymiai pagerėjo.

14. Rekomendacijos gydymui ir darbui: Ambulatoriškai tęsti paskirtą priešrecidyvinį gydymą. Stebėti anemiją ir inkstų funkciją.

Naudota literatūra:

Danilevičius J.S., Dubakienė R., Grybauskas G., ir kt. Vidaus ligos II, Vilnius, 1996

Herold, G. Vidaus ligos. Gydytojo vadovas. I dalis, Vilnius, 1996

Herold, G. Vidaus ligos. Gydytojo vadovas. II dalis, Vilnius, 1998

Naudžiūnas A., Leišytė P., Petkevičienė R.T., ir kt. Vidaus ligų diagnostikos pagrindai, Kaunas, 2007

www.kraujas.lt

www.medicinapractica.lt

www.medicus.lt

www.meridianinstitute.com

www.pasveik.lt

www.sveikaszmogus.lt

www.sveikas.lt

www.vaistai.lt

1