ĮVADAS
Gimdos mioma- gėrybinis gimdos lygiųjų raumenų navikas, kurio augimą reguliuoja lytiniai hormonai. Tiriant moteris vyresnes nei 30 metų, gimdos mioma nustatyta 15-17 procentų tiriamųjų. Remiantis užsienio šaltiniais-
gimdos miomos sudaro 30 procentų visų ginekologinių susirgimų. Gimdos mioma santykinai retai nustatoma 20-30 metų amžiaus moterims, tačiau susirgimo rizika labai padidėja 35-40 metų moterims.
Nors pirmi klinikiniai susirgimo požymiai žymiai dažniau atsiranda vėlyvam reprodukciniam periode ir premenopauzėje, galima manyti, kad naviko vystymasis prasideda žymiai anksčiau. Literatūroje yra nuorodų į tai, kad moterų sergančių gimdos mioma vidutinis nustatymo amžius yra 32,8 metai, o nuorodos į aktyvų chirurginį įsikišimą iškyla žymiai vėliau, apie 44,4
metus. (A.Savickij, 2000).
Įtakojantys faktoriai. Tyrimo rezultatai leido nustatyti svarbią (žvelgiant iš patogenezės ir rizikos faktorių susirgimo vystymuisi charakteristikos) tendenciją: priklausomybės tarp naviko atsiradimo ir įvairių mėnesinių funkcijos sutrikimų atsiradimo. Gauti epidemiologiniai rodikliai nepatvirtino kai kurių autorių minties apie tiesioginę priklausomybę tarp lytinio gyvenimo pradžios ir naviko atsiradimo.
Reprodukcinėje anamnezėje, sergančių gimdos mioma, atkreipiamas dėmesys į gana didelį medicininių abortų skaičių, kas greta kitų įtakojančių faktorių, gali įtakoti gimdos miomų atsiradimą.
Tarp pacienčių, sergančių gimdos mioma, santykinai didelis somatinių susirgimų skaičius. Širdies- kraujagyslių sistemos susirgimų pasitaiko du kartus dažniau, o anemijų dažnis 20 kartų didesnis nei bendroje populiacijoje. Išskiriamas žymiai didesnis procentas pacienčių, sergančių lytinių organų uždegimais. Kai kurioms tiriamosioms nustatytas genetinis polinkis gimdos miomos atsiradimui.
Ginekologijoje gydymo objektas yra moters lytiniai organai. Ryšys su lytiniu gyvenimu, su daugybe psichologinių, socialinių ir etinių problemų sunkina gydytojo, slaugytojos ir kitų komandos narių darbą. Žinomas
A.Majerio (A.Mayer) posakis : “Daugiau sielos ginekologijai“. Šie reikalavimai keliami ir mūsų laikais.
Vienas pagrindinių gimdos miomos gydymo būdų yra operacija.
Chirurginė intervencija į žmogaus kūną visada sukelia emocinį atsaką
(Massler, Deaneson. 1978). Šio atsako dydis proporcingas operuoto organo reikšmingumui. Moterims gimdos amputacija sukelia vieną didžiausių emocinių stresų. (1 paveikslas)
Gydytojo pasiūlymas amputuoti gimdą pacientėms reiška vieno iš pagrindinių organų praradimą. Dauguma pacienčių bijo operacijos, nes nežino, kas jų laukia. Nustatyta, kad 90 procentų ligonių, besigydančių chirurgijos skyriuose , nori viską detaliai žinoti apie savo ligą ir apie
60 procentų yra tos nuomonės, kad chirurgo aiškinimas buvo nepakankamas.
Tokios informacijos stoka- palanki dirva emociniams sutrikimams atsirasti.
Todėl nenuostabu, kad daugeliui ligonių galima padėti išvengti psichoemocinių sutrikimų arba gerokai jų sumažinti paprastu aiškinimu ir įtikinėjimu (J.Ališauskas,1995).
Šie skaičiai parodo bendravimo priešoperaciniame periode ir psichologinio paruošimo svarbą. Slaugytojos vaidmuo, ruošiant pacientę operacijai, yra labai svarbus. Greta fizinio, psichologinio paruošimo labai svarbią vietą priešoperaciniame periode užima pacientės mokymas.
Temos aktualumas. Gimdos mioma sudaro vieną didžiausių ginekologinių susirgimų skaičių (apie 30 procentų). Dažniausias gydymo būdas- operacija, kurios metu dalinai arba visiškai pašalinama gimda. Gimda moterims- tai organas, įasmeninantis jų moteriškąją lytį, seksualumą, gebėjimą turėti vaikų. Kai kurioms moterims dėl to atsiranda psichologinių problemų, nes po gimdos pašalinimo jos nepagristai gali laikyti save nepilnavertėmis lytinio gyvenimo partnerėmis. Kitas gali paveikti tai, kad nebegalės pastoti ir gimdyti (Stankevičius,2002). Visa tai keičia moters gyvenimo kokybę. Todėl labai svarbus yra kvalifikuotas pacientės priešoperacinis paruošimas.
Priešoperacinis mokymas apimantis tris pagrindinius klausimus: kas, kodėl ir kaip bus atliekama, gali turėti didelės įtakos pacientės pooperaciniam laikotarpiui. Slaugytojai reikia profesionalaus pasiruošimo ir takto, nes nuo jos sugebėjimo padėti pacientei priklausys fizinis ir psichinis moters sveikimas.
Šiame kursiniame darbe bus nagrinėjama mokslinė literatūra, akcentuojanti priešoperacinio paruošimo svarbą, atsižvelgiant į ligos sudėtingumą, ligos simptomų atpažinimą, diagnostinius tyrimus, padedančius nustatyti gimdos miomą, operacinės rizikos faktorių nustatymą, operacijos poveikį pacientės psichoemocinei būsenai, slaugytojos uždavinius ir vaidmenį įgyvendinant visus priešoperacinio parengimo etapus.
1. TEORINĖ DALIS
1.1 Ligos apibrėžimas ir klasifikacija
Gimdos mioma (myoma uteri)- tai gėrybinis, hormonams pavaldus gimdos lygiųjų raumenų navikas. Etiologija ir patogenezė nėra visiškai aiški.
Gimdos mioma susiformuoja, kai pažeista pagumburio-pasmegeninės liaukos-
kiaušidės- gimdos sistema, nes tada sutrinka neurohumoralinė pusiausvyra.
Dažniausiai tai būna 30-50 metų moterims. Jau XXa pradžioje buvo nurodyta, kad šie navikai pradeda augti, kai yra hiperestrogemija. Sutrikus neurohumoralinei pusiausvyrai, išryškėja antros mėnesinių ciklo fazės nepakankamumas. Dėl pakitusio estrogenų metobolizmo, androgeno ir progesterono stokos pasireiškia gimdos hiperemija, raumenų hiperplazija ir hipertrofija, endometriumo liaukinė hiperplazija, kiaušidžių žievinio sluoksnio involiucija, folikulų atrezija, formuojasi hormoniškai neaktyvių cistų.
Gimdos miomos genezei svarbūs ir organizmo imunologinio reaktyvumo kitimai (ypač sergant lėtiniu gimdos priklausinių uždegimu), paveldėjimas.
Miomos mazgai susidaro iš jaunų gimdos sienos raumeninių skaidulų. Skiriami keli miomos mazgų formavimosi etapai.:
I stadija– aktyvaus židinio susidarymas;
II stadija- greitas naviko augimas be diferencijacijos požymių;
III stadija – ekspansyvus diferencijuoto ir bręstančio naviko augimas.
Histologinė gimdos miomos struktūra- leiomioma (veša lygieji raumenys). Jeigu kartu veša lygieji raumenys ir jungiamasis audinys, susidaro fibroleiomioma. Kartais miomos mazge esti endometriumo struktūrų, kilusių iš endometriozės židinių. Toks mišrios histologinės struktūros navikas vadinamas adeno leiomioma.
Klasifikacija
Pagal lokalizaciją mioma skirstoma:
1. Submukozinė (mazgai tuoj po gimdos gleivine);
2. Intramuralinė (giliai gimdos sienoje);
3. Subserozinė (po seroziniu dangalu);
4. Intraligamentinė (tarp gimdos raiščių lapelių iš ektopinių miometriumo užuomazgų).
Dažniausai būna gimdos kūno, retai- gimdos kaklelio (cervikalinio), intraligamentinė miomos. Daugybinės miomos vadinamos miomatoze (2
paveikslas).
Gimdos mioma ir nėštumas. Miomos pažeista ir nėščios moters gimda yra panašios. 0,1-5 procentų nėščiųjų būna gimdos mioma. Kai mioma nedidelė (2-
3cm) nėštumo eiga dažniausiai normali ir moterys pagimdo laiku. Nėščiosioms nustatoma atitinkamų neurohumoralinės pusiausvyros sutrikimų. Nuodugniai tiriant miomos augimą per pirmąjį trimestrą, pastebėta, kad smarkiausiai miomos auga iki 10 savaitės. Esant miomoms, kurių tūris didesnis kaip
200cm3, komplikacijų gali kilti dažniau nei tada kai miomos tūris yra mažesnis nei 100cm3. Nėštumo laikotarpiu, gimdant ir po gimdymo galimos įvairios komplikacijos, kurios priklauso nuo miomos dydžio ir lokalizacijos. Apie 30 procentų tokių nėščiųjų gresia persileidimas ar priešlaikinis gimdymas. Tai dažniausia komplikacija. Be to gana dažnai per anksti nuteka vaisiaus vandenys, būna vaisiaus hipotrofija ir hipoksija, kas trečiai gimdančiajai- gimdos veiklos anomalijų, nereta netaisyklinga vaisiaus padėtis ir pirmeiga. Dėl miomos moteris gali pati nepagimdyti.
Ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu dažnesni hipotoniniai kraujavimai, lėtesnė gimdos involiucja. Pogimdyminio laikotarpiu ypač pavojinga gimdos nekrozė. (M.Čigriejienė, 2001)
1.2 Simptomai, lydintys sergančias gimdos mioma
Mažos miomos gali nesukelti jokių požymių. Gimdos miomos klinika priklauso nuo ligonės amžiaus, ligos trukmės, miomos lokalizacijos, kitų ligų. Simptomai:
1. Mėnesinių ciklo sutrikimai. Ligonės dažniausiai skundžiasi sutrikusiu mėnesinių ciklu (ilgomis ir gausiomis mėnesinėmis). Todėl pasireiškia hipovolemija, pohemoraginė anemija su jai būdingais simptomais. Aciklinį kraujavimą sukelia submukozinė mioma. Iš lytinių organų kraujuoja 40-60
procentų moterų, sergančių gimdos mioma.
2. Skausmas. Skausmą dažniausiai sukelia gimstanti submukozinė mioma. Jis gali būti labai įvairus: sąrėminis, kai submukozinė mioma sužadina gimdos susitraukimus, maudžiantis apatinės pilvo dalies, staiga užeinantis- dėl miomos degeneracijos, uždegiminių endometriumo pakitimų, stiprus-
prasidėjus aseptinei nekrozei. Kartu būna pilvaplėvės dirginimo reiškinių (kai kraujuoja į miomos kapsulę, apsisuka subcerozinė mioma, plyšta miomos kraujagyslė ir prasideda vidinis kraujavimas).
3. Spaudimo į gretimus organus simptomai. Mioma gali sukelti spaudimo į gretimus organus simptomų. Tai būdinga cervikalinei, intraligamentinei ir subserozinei miomai. Kai mioma spaudžia šlapimo pūslę, susilaiko šlapimas, dažnai šlapinamasi, nelaikoma šlapimo. Jei intraligamentinei mioma spaudža šlapimtakį, būna stiprus skausmas, gali prasidėti hidronefrozė, pielitas. Mioma, spaudžianti tiesiąją žarną, sukelia skausmą, obstipaciją, meteorizmą, pasunkina tuštinimąsi. (3paveikslas)
1.3 Diagnostika
Paprastai mioma nustatyti nesunku. Be būdingos anamnezės, diagnostikai padeda kiti tyrimo būdai. Didesnės miomos apčiuopiamos palpuojant priekinę pilvo sieną. Tiriant pro makštį, apčiuopiama gimdos kaklelio mioma, disluokojanti gimdos kanalą ir defomuojanti makštinę gimdos kaklelio dalį. Per bimanualinį tyrimą apčiuopiama apskritų, kietų, pavienių arba dauginių subserozinių ir intramuralinių mazgų. Kiti tyrimo būdai:
1. Apžvalginė mažojo dubens rentgenograma. Ji padeda nustatyti sukalkėjusias miomas.
2. Histerografija- padeda diagnozuoti submukozines miomas.
3. Pneumoginekografija- padeda diferencijuoti subserozinę miomą nuo kiaušidžių naviko.
4. Laparaskopija- diagnozuojamos subserozinės miomos, jos atskiriamos nuo kiaušidžių navikų, kiaušidžių ir kiaušintakių endometriozės.
5. Histeroskopija- padeda nustatyti submukozinės miomos ir jas atskirti nuo endometriumo polipų, vidinės endometriozės, liaukinės- cistinės hiperplazijos, endometriumo vėžio.
6. Ultragarsas- nustatomas miomos dydis, lokalizacija, mioma atskiriama nuo kiaušidžių cistomos.
7. Ekoskopija- nuo gimdos miomos reikia skirti uždegiminį gimdos priklausinių tumorą, kurį sudaro supūliavę gimdos priklausiniai, suaugę su gimda ir žarnų kilpomis.
Diferencijai dažniausiai naudojama ekoskopija.
8. Onkocitologinis tyrimas, kolposkopija, biopsija. Miominėje gimdoje gali būti gimdos kaklelio vėžio metastazių.
Diferencijuojant būtinas onkocitologinis tyrimas, kolposkopija, prireikus biopsija.
9. Probinė abrazija- kai yra mioma, visada reikia daryti probinę abraziją, kuri parodys,ar nėra endometriumo vėžio.
10. Histologinis tyrimas. Greitai augančią miomą, ypač klimakteriniu ir poklimakteriniu laikotarpiu, reikia skirti nuo gimdos sarkomos. Diagnozė paaiškėja, histologiškai ištyrus pašalintą gimdą.
1.4 Gydymo būdai
Gydymo būdas priklauso nuo miomos augimo pobūdžio, lokalizacijos, mėnesinių ciklo sutrikimų, nukraujavimo laipsnio, ligonės amžiaus, kitų ligų. Skiriami gydymo būdai:
1. Konservatyvus. Konservatyviai gydoma, kai miomos dydis nekinta ir ji ne didesnė kaip iki 10-11 savaičių nėštumo. Kai yra hiperestrogemija, 15-25 ciklo dieną skiriama gestagenų, mažinančių hiperestrogenemiją. Jei mioma ne submukozinė, rekomenduotina vakuuminė aspiracija. Jei yra proliferacijos fazė, gydyti ją reikia ilgiau. Premenopauziniu laikotarpiu, kai vyrauja hiperestrogenemijia, skiriami hormoniniai preparatai. Prieš skiriant hormoninį gydymą, būtina funkcinės diagnostikos būdais įvertinti moters kiaušidžių funkciją.
Gydyti hormonais galima iki 6-8 mėnesių. Prieš hormonų terapiją skiriamas vertingas maistas, prireikus antianeminis gydymas.
2. Operacinis.
Operacijos pagal atlikimo laiką skirstomos į:
1) Planines. Operacijos atliekamos neribojant priešoperacinio pasiruošimo ir jo atidėjimas nebūna pacientei žalingas. Indikacijos planinei operacijai yra šios: įvairaus dydžio miomos, trikdančios mėnesinių ciklą, greitai augančios, spaudžiančios gretimus organus ir sutrikdančios jų funkciją.
2) Skubios. Jos atliekamos pirmosiomis atvykimo į ligoninę minutėmis ar valandomis. Skubių operacijų paruošimas neturi trukti ilgiau 3-4 valandų.
Indikacijos skubiai operacijai: miomos mazgo nekrozė, apsisukusi submukozinės miomos kojytė, gimstanti submukozinė mioma, gausus kraujavimas.
Pagal siekiamą operacijos tikslą skirstomos:
1) Konservatyvios miomos operacijos- šalinama tik organo dalis arba mioma. Šis operacijos būdas išsaugo mėnesines ir reprodukcinę moters funkciją. Labai svarbus momentas yra psichinės traumos išvengimas.
Konservatyvios operacijos- tai: miomos enukleacija, miomos nusukimas per makštį. Šios operacijos daromos jaunesnėms kaip 40 metų moterims, kurios dar nori gimdyti arba išsaugoti mėnesines. Tokios konservatyvios miomų operacijos, kurios išsaugo tik mėnesines, yra: gimdos dugno pašalinimas ir aukšta gimdos amputacija.
2) Radikalios miomos operacijos- šalinamas organas.
Paprastai daromos vyresnėms kaip 45 metų moterims.
Tai: viršmakštinė gimdos amputacija, kai nepašalinami sveiki (jei moteris nesutinka) priklausiniai, viršmakštinė gimdos amputacija ir patologiškai pakitusių priklausinių pašalinimas. Daroma ir gimdos kaklelio diatermokonizacija, o paskui viršmakštinė gimdos amputacija. (4paveikslas)
Pagal atlikimo būdą ginekologinės operacijos galima suskirstyti į tris pagrindines grupes (Farmen, 1999):
1) Ginekologinė laparatomija- bendras pavadinimas operacijos metodų, kurių metu atliekamas pjūvis pilvo sienelėje ir operuojami vidaus reprodukcijos organai.
Laprotomijos metu yra galimybė: vidinių lytinių organų ir kitų vidaus organų pilnavertei revizijai, galimybė pašalinti reikiamą mazgo variantą.
2) Vaginalinė operacija- bendras pavadinimas didesnių pilvo dalies operacijų atliekamų per makštį.
Vaginalinės operacijos atliekamos: kai reikia pašalinti nedidelių matmenų auglį, esant specialioms indikacijoms(gimdos ekstirpacijai vaginaliniu būdu, esant gimdos iškritimui). Toks būdas taikomas tik lengvesniais atvejais, kai nereikia apžiūrėti visos pilvo ertmės. Jis netinka, jei yra didesnės miomos(Koženiauskas, 1998).
3) Laparaskopinė operacija. Laporoskopija yra pilvo ertmės organų apžiūrėjimas optiniu prietaisu –
laparaskopu. Tai diagnostinė ir gydomoji operacija.
Tokios operacijos metu galima pašalinti tik nedidelius gimdos auglius (Dievaitis, Koženiauskas,
1995).
1.5 Operacinės rizikos faktoriai
Operacinė rizika- tai sergamumas ir mirtingumas dėl paruošimo operacijai, anestezijos, operacijos ir pooperacinio laikotarpio komplikacijų (Magrina,1986). Nors naudinga taikyti bendruosius operacijos rizikos mažinimo principus, tačiau geriausių rezultatų pasiekiama tik tada, kai kiekviena ligonė įvertinama individualiai.
Operacijos įtaka širdies ir kraujagyslių sistemai
Operacijos metu didžiausias krūvis tenka širdies ir kraujagyslių sistemai. Svarbus būsimos operacijos sėkmingos baigties rodiklis yra sveika širdis. Tačiau net ir nesant širdies patologijos, jei dėl kokių nors priežasčių sutrinka normalus metabolinis ir fiziologinis organizmo atsakas į operaciją, gali atsirasti intraoperacinių ar pooperacinių širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimų.
Daugumai pagyvenusių ligonių yra didesnė ar mažesnė miokardo fibrozė.
Dėl endotrachėjinės narkozės, esant teigiamam spaudimui, padidėja intratorakalinis spaudimas, o kartu mažiau veninio kraujo priplūsta į širdį ir mažiau kraujo išstumiama. Po operacijos dažnai atsiranda ryški hipoksemija, todėl gali sutrikti organų ir sistemų funkcijos, ypač tų ligonių, kurios serga širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis.
Daugelis anestetikų irgi slopina miokardo funkciją. Dėl to mažiau veninio kraujo grįžta į širdį. Sumažėjus miokardo kontraktilumui, labai sumažėja širdies išstumiamo kraujo kiekis ir dėl to išryškėja hipotenzija, jei nevyksta pakankama kompensacija refleksinės tachikardijos dėka. Jaunas, širdies ligų nenualintas organizmas lengvai kompensuoja šiuos pokyčius, tuo tarpu pagyvenusioms ligonėms šie reiškiniai gali sumažinti kraujagyslių perfuziją, sukelti miokardo ischemiją ir kitus nepageidaujamus padarinius.
Sveikiems asmenims pavojingų kardialinių komplikacijų rizika maža. Tačiau ši rizika labai padidėja toms ligonėms, kurios serga foninėmis širdies ir kraujagyslių ligomis ir kurios yra labai nusilpusios.
Širdies ir krauajagyslių sistemos tyrimas prieš operaciją
Atliekant tyrimą prieš operaciją, reikai atkreipti dėmesį į nusiskundimus dusuliu, ortopnėja, skausmus krūtinėje, pabrinkimus, ir išanalizavus gautus duomenis, skirti reikalingus labaratorinius tyrimus.
Operacinei rizikai įvertinti prieš operaciją ypač svarbūs anamnezės duomenys apie aritmijas, miokardo infarktą, širdies nepakankamumą, plaučių edemą ar širdies ydą. Reikia atkreipti dėmesį į ligonės fizinį aktyvumą, jos gyvenimo būdą, fizinių pratimų toleravimą, nes tai padeda nustatyti širdies sutrikimų sunkumo laipsnį. Širdies ir kraujagyslių ligos sunkumą padeda nustatyti ir fizinio tyrimo duomenys. Būtina atkreipti dėmesį į kvėpavimo bei pulso padažnėjimą, arterinį kraujospūdį, karkalus apatinėse plaučių dalyse, jungo venų paburkimą.
Kvėpavimo sistemos būklė ir operacija
Šiuo metu plaučių komplikacijos pooperaciniu laikotarpiu yra svarbi problema. Foninės lėtinio obstrukcinio pobūdžio plaučių ligos yra pagrindinis respiracinio pooperacinių komplikacijų veiksnys (Schlueter,
1985). Nors pooperacinės respiracinės komplikacijos daugiausia susijusios su obstrukcinėmis plaučių ligomis, tačiau jų dažnį padidina ir veiksniai, mažinantys plaučių elastingumą ir ekskursijos dydį (ypač nutukimas).
Plaučių komplikacijų labai padaugėja ligonėms virš 50 metų.
Rūkimo žala. Tik nedaugelyje darbų tyrinėtas rūkimo poveikis pooperaciniam sergamumui. Tačiau nekelia abejonių, kad dėl rūkymo plaučių pooperacinių komplikacijų rizika didėja. Rūkantiems asmenims padidėja kvėpavimo takų rezistentiškumas, sumažėja kvėpuojamojo oro tūris per minutę, sutrinka įkvėpiamo oro tolygus pasiskirstymas. Shapiro (1979)
įrodė, kad rūkymas padidina plaučių komplikacijų riziką 4 kartus, o vyresnėms kaip 65 metų amžiaus 3 kartus, o kūno masė 20 procentų viršijanti idealią 2 kartus.
Tromboembolinių komplikacijų rizika
Tromboembolinių ligų patogenezė ištyrė ir aprašė (1846-1856) vokiečių patologas, profesorius R.Virchovas (Rudolf Wirchow). R.Virchovo klasikinę triadą sudaro: veninė stazė, kraujo krešėjimo sistemos sutrikimai ir venos sienelės pažeidimas.
Troboembolinių komplikacijų ypatybės chirurgijoje grindžiamos duomenimis gautais tiriant blauzdos venas. Venos pažeidžiamos dėl to, kad ligonės ilgai guli nejudėdamas ant operacinio stalo. Trombozė dėl venos sienelės pažeidimo susijusi su kraujo krešėjimo sistemos suaktyvėjimu. Per ginekologines operacijas labiausiai traumuojamos dubens venos.
Rizikos faktoriai. Nustatyta (Crandon et al, 1980; Clarke-Pearson et al, 1986), kad tromboembolinių komplikacijų riziką chirurgijoje didina šie veiksniai:
– Vyresnės kaip 40 metų ir ypač per 60 metų amžiaus;
– Tromboemboliniai sutrikimai anamnezėje;
– Estrogenų vartojimas;
– Ilgas lovos režimas;
– Nutukimas;
– Venų varikozė.
Tromboembolinių komplikacijų profilaktika
Tromboembolinių komplikacijų profilaktikos metodai skirstomi į tris grupes:
1) Medikamentiniai preparatai;
2) Mechaniniai būdai:
– Elastiniai bintai. Elastinius bintus lengva naudoti, jie nesukelia sunkių šalutinių poveikių. Veninė kraujotaka gerėja, kai koja subintuojama taip, kad sumažėtų spaudimas nuo pėdos iki blauzdos.
Taisyklingas kojų tvarstymas padeda sumažinti tromboembolinių komplikacijų galimybę. Netinkamai subintavus kojas elastiniais bintais, dėl skersinio poveikio blogėja kojos kraujotaka bei didėja trombozės rizika. Tai buvo patvirtinta kliniškai
(Clarke-Pearson et al, 1983).
– Išorinė-pneumatinė kompresija. Pripučiama blauzdą ir visą koją apjuosianti guminė „rankovė“ yra pagrindinis pneumatinės kompresijos įrenginys.
Išorinė pneumatinė kompresija gerina venų kraujotaką ir aktyvina fibrinolizę.
– Speciali kojų mankšta. Speciali mankšta gerinanti kojų kraujotaką, tinka prieš operaciją ir jau nuo antros paros po operacijos. Pakėlus lovos galą apie
20 laipsnių, pagerėja kojų veninė kraujotaka.
3) Chirurginis būdas- apatinės tuščiosios venos filtras.
Šlapimą išskiriančios sistemos priešoperacinis įvertinimas
Operacija daro įtaką šlapimą išskiriančios sistemos funkcijai. Ir atvirkščiai operacijos rezultatai priklauso nuo inkstų gebėjimo toleruoti operacinį stresą. Todėl nuodugnus šlapimą išskiriančios sistemos įvertinimas yra svarbi ligonės ruošimo operacijai dalis. Anestezijos metu sumažėja inkstų kraujotaka ir kamuolėlių filtracija, o dėl to ir diurezė.
Amžius, insktų ligos, nefrotoksiniai vaistai blogina inkstų funkciją.
Kraujo rodiklių priešoperacinis įvertimas
Gyvybiškai svarbu sėkmingai kompensuoti kiekvienos operacijos metu neišvengiamai prarandamą kraują. Todėl priešoperacinio skriningo sistemoje labai svarbus toks klausimas: ar kraujo rodikliai gana geri, kad organizmas sėkmingai toleruotų operacinį kraujavimą. Viena svarbiausių kraujo funkcijų-
organizmo ląstelių, audinių ir organų aprūpinimas deguonimi, būtinų, kad normaliai vyktų daugelis svarbių biocheminių procesų. Jei ligonėms, nesergančioms lėtinėmis ligomis, yra anemija, tai planinę operaciją reikia atidėti ir stimuliuoti eritrocitų gamybą vitaminais, foline rūgštimi ir geležies preparatais.
Mitybos būklė
Patenkinama ligonės mityba reikalinga normaliam imuninės sistemos funkcionavimui. Ji padeda išvengti ir/ar įveikti pooperacinę infekciją ir greitai gyti pooperacinėms žaizdoms. Išsekusiai, sulysusiai ligonei blogiau gyja pooperacinė žaizda, greičiau susidaro infekcinės komplikacijos. Jei pacientė ruošiama planinei operacijai, tai iki jos atliekama jos mitybos gerinimo programa. Jei pacientė operuojama skubos tvarka, tai jos mitybą tenka gerinti jau po operacijos.
Antra vertus, nutukimas taip pat didina operacinę riziką. Nutukusiai ligonei dažnai būna pablogėjusios širdies ir kvėpavimo funkcijos, po operacijos jai sunkiau atgauti normalų fizinį aktyvumą. Nutukusiai ligonei dėl specifinės riebalinio audinio struktūros blogiau gyja žaizdos ir jos dažniau supūliuoja.
Alkoholio vartojimas ir operacija
Asmenims, piknaudžiaujantiems alkoholiu, operacijos rizika padidėja dėl to, kad tokių ligonių organizmo reakcija į stresą yra sumažėjusi, sutrikęs imunitetas, elektrolitų kiekis kraujyje ir t.t. Pacientėms, sergančioms lėtiniu alkoholizmu, narkozės metu gali susidaryti pašalinės reakcijos: kryžminė tolerancija anestezinėms medžiagoms bei nuskausminamiesiems vaistams. Alkoholiu piknaudžiaujančioms moterims reikia didesnių medikamentinių dozių užmigdymui bei nuskausminimui, nei negeriančioms.
Vaistų vartojimas ir operacija
Jei ligonė nuolat vartoja vaistus, gydytojas prieš operaciją turi įvertinti jų galimą poveikį operacijos metu. Dažniausiai jų vartojimas laikinai nutraukiamas arba koreguojamas. Antibiotikai stiprina anestetinių vaistų poveikį, gali sukelti pašalinių reakcijų. Anestetinės medžiagos potencijuoja antiaritminių vaistų slopiantį poveikį į kontraktilinę širdies funkciją, blogina širdies laidumą. Antikoaguliantų vartojimas nutraukiamas ne vėliau kaip dvi paros iki operacijos, kitaip kils kraujavimo pavojus operacijos metu ir pooperaciniame periode.
Antihipertenziniai vaistai sąveikauja su anestezinėmis medžiagomis, dėl to operacijos metu gali išsivystyti hipotenzija, bradikardija, pablogėti kraujo apytaka. Ilgalaikis antiepilepsinių vaistų vartojimas operacijos metu sutrikdo anestezinių medžiagų metabolizmą, sukelia pašalinių reiškinių. Cukriniu diabetu sergančioms ligonėms prieš operaciją insulino dozė yra mažinama, nes jos nevalgo, o po operacijos didinama, nes operacinis stresas ir gliukozės lašinimas didina glikemiją.
Slaugytoja turi gerai žinoti, kokius vaistus ligonė vartojo iki operacijos ir perspėti ją, kad nežinant gydytojui toliau jų nevartotų, savavališkai nekeistų dozių. Apie ligonės ilgą laiką vartojamus vaistus slaugytoja turi perspėti gydantį gydytoją, įrašyti į slaugos istoriją.
Slaugytoja turi stebėti, ar nėra alergijos medikamentams, kurie buvo skiriami pacientei iki operacijos. Slaugytoja kruopščiai surenka alerginę anamnezę, visi alergenai turi būti surašyti ligos ir slaugos istorijų matomose vietose (pirmame puslapyje) ir pabraukti.
1.6 Ginekologinė operacija ir psichoemociniai sutrikimai
Ginekologinės operacijos, ypač kai šalinamas organas, įasmeninantis moteriškąją lytį- gimdą, jau savaime gali turėti ligonės psichikai vienokių ar kitokių padarinių.
Neigiamas operacijos poveikis seksualinei sferai galimas dėl šių priežasčių:
1) Daugeliui moterų gimda yra svarbiausias jų seksualumo, seksualinio patrauklumo simbolis;
2) Galimybė turėti vaikų ir gimdyti daugeliui moterų yra jų moteriškumo požymis;
3) Daugelis moterų mano, kad gimda yra jaunystės, gyvybingumo, energijos, gerovės šaltinis ir viso kūno reguliatorius.
Ginekologinėms ligonėms (kartais ir jų partneriams) dėl operacijos gali atsirasti tiesioginių ir netiesioginių seksualinių sutrikimų. Worsley ir bendraautoriai (1977), pasitelkę Goldberg (1972) Bendrosios sveikatos anketą, ištyrė 97 ginekologines ligones ir 50 procentų iš jų nustatė psichinių nukrypimų. Dažniausiai emociniai, su operacija susiję sutrikimai:
1. Pavojus ir silpnumas (pažeidžiamumas);
– savikontrolės netekimas,
– savęs kaip aukos suvokimas.
2. Baimė :
– mirties baimė (gali reikštis kaip anestezijos baimė),
– skausmo baimė,
– individualumo (nepriklausomybės, patrauklumo ir pan.),
– netekties baimė,
– nežinomybės baimė;
3. Emocinis labilumas, liūdesys, įsitempimas, susierzinimas;
4. Regresija ir priklausomybė;
5. Ligos jutimas- nesveikatos būklė (apsimetimas ligone);
6. Sielvartas.
Kadangi lytiniai organai labai svarbūs žmogaus seksualiniams poreikiams tenkinti, todėl nenuostabu, kad po ginekologinių operacijų neretai pasitaiko įvairių seksualinių sutrikimų, kurių dažnis svyruoja nuo
10 iki 37 procentų (Freeman, 1958). Tačiau yra ir kitų nuomonių, Gath ir bandraautorių (1981) duomenimis, daugiau kaip pusės operuotų moterų seksualinė funkcija pagerėjo ir tik 17 procentų pablogėjo.
2. SLAUGYTOJOS UŽDAVINIAI, RUOŠIANT PACIENTES OPERACIJAI
2.1 Priešoperacinio paruošimo slaugos etapai
Kai gydytojas praneša ligonei apie operaciją, slaugytoja ligonei paaiškina apie pasiruošimą operacijai, kokios procedūros ir kada, skirtos operacijai pasiruošti bus atliekamos, kaip pasiruošti šioms procedūroms, ką iki operacijos pacientei galima daryti ir ko ne.
Priešoperacinis paruošimas priklauso nuo to, kokia operacija bus atliekama: planinė ar skubi. Jei atliekama skubi operacija, slaugytoja suteikia pacientei tik būtiniausią informaciją ir atlieka procedūras ir tyrimus, būtinus pacientės parengimui operacijai. Norėčiau detaliau panagrinėti planinių ligonių priešoperacinį paruošimą.
Ruošimas operacijai yra vientisas procesas. Jo suskirstymas į dalis yra sąlyginis, bet jis palengvina įsiminimą, esmės išskyrimą. Slaugytoja lengviau laikosi eiliškumo ruošiant operacijai. Bendras paruošimas operacijai apima:
1) priešoperacinį pacientės ištyrimą,
2) gretutinių susirgimų gydymą,
3) bendros organizmo būklės stiprinimą,
4) fizinį pacientės paruošimą operacijai,
5) priešoperacinį pacientės psichologinį paruošimą,
6) pacientės priešoperacinį mokymą.
2.2 Priešoperacinis pacientės ištyrimas
Priešoperaciniu laikotarpiu pacientėms atliekami tyrimai, aiškinantys ne tik ligą, bet ir bendrą organizmo būklę. Slaugytoja aktyviai dalyvauja pacientės tyrime. Susipažinusi su paciente, ji renka jos anamnezę, užpildydama slaugos istoriją, sudarydama slaugos planą. Ji užsako ligonei gydytojo paskirtus tyrimus ir tiems tyrimams pacientę ruošia.
2.3 Gretutinių susirgimų gydymas ir bendros būklės stiprinimas
Ruošiant ligonę operacijai, gydomi ir gretutiniai susirgimai, siekiant pilno pasveikimo arba chroninių susirgimų pagerėjimo. Taip pat stiprinama bendra pacientės būklė, normalizuojant organizmo skysčių ir elektrolitų balansą, atstatant trūkstamų baltymų kiekį, skiriant vitaminus, maitinant adekvačiu susirgimui pakankamo kaloringumo maistu. Slaugytojos vaidmuo, atliekant tokį ligonės paruošimą, yra gydytojo paskyrimų vykdymas, pacientės stebėjimas, įvairiapusė pagalba, atsižvelgiant į jos ligą, jos ir jos artimųjų informavimas.
2.4 Fizinis pacientės paruošimas operacijai
Žarnyno paruošimas. Pacientė pusryčiams ir pietums valgo lengvą, skystą maistą, vakarienei geria tik skysčius. Likus 6-8 valandom iki operacijos, pacientei neleidžiama valgyti ir gerti. Tuomet jos virškinamasis traktas ištuštės ir operacijos metu bei po jos sumažės rizika vemti ir aspiruoti į kvėpavimo takus skarndžio turinį. Pacientė taip pat turi žinoti, kad nevalgymo metu negalima čiulpti pastilių, kramtyti kramtomosios gumos ar rūkyti. Rūkymas skatina skrandžio rūgšties išsiskyrimą.
Slaugytoja turi pasirūpinti pacientės eliminacija- tuštinimuisi ir šlapinimusi. Žarnynas prieš operaciją yra išvalomas atlikus valomasias klizmas. Klizmos, paprastai yra atliekamos du kartus- iš vakaro ir operacijos dienos rytą Ryte daroma valomoji klizma turi būti atlikta ne mažiau kaip dvi valandos prieš operaciją. Tai yra svarbu dėl to, kad pacientė suspėtų tinkamai išsituštinti ir taip būtų išvalytas žarnynas.
Svarbu pacientei išaiškinti kokiu tikslu yra atliekamas žarnyno valymas, kodėl prieš operaciją reikia valgyti mažiau ir visai negalima valgyti operacijos dieną. Jeigu ligonė suvoks šių veiksmų tikslą, bus žymiai palengvintas pooperacinis periodas.
Žarnynas prieš operaciją yra valomas dėl dviejų priežasčių:
1) pilnos žarnos, ypač storoji žarna, gali kliudyti operacijai.
2) operacijos metu žarnos gali būti sudirgintos. Dėl tokio suerzinimo kelias dienas po operacijos sulėtėja peristaltika. Manoma, kad peristaltika greičiau atsiranda, jei žarnos nėra pilnos ir dėl dujų nesusidaro oro slėgimo.
Slaugytoja turi pasirūpinti, kad į operacinę pacientė atvyktų su tuščia šlapimo pūsle, nes narkozės metu ji gali nevalingai pasišlapinti. Be to šlapimo pūslės ištuštinimas operacijos metu padeda gydytojui lengviau operuoti apatinėje pilvo dalyje. Kartais gydytojas nurodo, kad prieš vežant ligonę į operacinę, jos šlapimo pūslėje būtų paliktas kateteris.
Odos ir operacinio lauko paruošimas
Dar vienas svarbus operacijos paruošimo etapas- asmens higiena. Jei pacientė vaikšto ir pati gali pasirūpinti savimi, jai reikia iš vakaro ir operacijos dienos rytą nusiprausti po dušu. Jei operuojama pacientė yra nusilpusi, ar dėl kitų priežasčių viena į dušą nueiti negali, tai į pagalbą turėtų ateiti slaugytoja ar slaugytojos padėjėja.
Svarbiausias prausimosi tikslas- kad ant odos liktų kuo mažiau bakterijų. Taip bus sumažintas pooperacinės infekcijos pavojus. Daugiausia bakterijų yra ant veido, kaklo, pažastyse, kirkšnyse bei tarpvietėje, ant pėdų ir tarp kojų pirštų. Taigi šias kūno vietas reikėtų prausti rūpestingiausiai. Prausiamasi su muilu. Po dušo yra pakeičiama lovos patalynė ir pacientė aprengiama švariais drabužiais. Makštis operacijos dienos rytą praplaunama dezinfekuojančiais tirpalais.
Įprasta antiinfekcinė priemonė- plaukų pašalinimas nuo priekinės pilvo sienelės, išorinių lytinių organų prieš operaciją, nes plaukai gali būti bakterijų šaltinis. Tačiau ar kūno plaukai didina žaizdos infekcijos riziką- ginčytinas klausimas. Įrodyta, kad plaukai pašalinti nuo švarios odos, uždengtos sterilia medžiagą, yra sterilūs (Wyatt et al, 1981). Bet kuris plaukų šalinimo metodas daugiau ar mažiau pažeidžia odos epidermį.
Jeigu ir reikia šalinti, tai tik tuos plaukus, kurie gali patekti į užsiuvamą operacinę žaizdą.
Plaukai šalinami trims būdais: skutimu, elektrine depiliacija, depiliaciniu kremu. Lyginant skutimą ir elektrinę depiliaciją žaizdos infekcijos dažnių atžvilgiu, elektrinė depiliacija mažiau traumuoja odą
(Court-Braun,1981). Taigi depiliacinis kremas ir elektrinė depiliacija prieš pat operaciją- geriausi būdai operacinio lauko odos plaukams pašalinti. Labai svarbu, kad būtų kuo mažesnis laiko tarpas tarp plaukų pašalinimo ir operacijos pradžios, nes tai irgi labai mažina infekcijos riziką.
Poilsis ir miegas
Svarbu, kad prieš operaciją pacientė būtų gerai pailsėjusi. Tai nėra taip paprasta, nes natūralu, kad prieš operaciją pacientė jaudinasi. Jei pacientė nepailsėjusi, pooperaciniu laikotarpiu jai gali labiau skaudėti ir ji gali turėti mažiau jėgų ištverti pooperacinį laikotarpį. Slaugytoja turi pabendrauti su ligone, išklausyti pacientės abejones ir nerimą, atsakyti į rūpimus klausimus. Gali patarti prieš miegą paskaityti įdomią knygą ar žurnalą. Labai svarbu sudaryti tinkamas sąlygas pailsėti. Slaugytoja turi žiūrėti, kad palata būtų išvėdinta, kad jokie pašaliniai garsai netrukdytų pacientei užmigti. Jeigu pastebima, kad pacientė vis tiek neužmiega, reikia pasitarti su gydytoju ir skirti medikamentų.
Dar vienas svarbus momentas- prieš operaciją pacientė negali naudoti kosmetikos. Nuo veido pašalinama visa kosmetika, nuvalomas nagų lakas, kad duodant narkozę būtų galima stebėti veido odos, lūpų, nagų spalvą. Taip pat, jei pacientė nešioja, išimami dantų protezai, kontaktiniai akių lešiai, nuimami akiniai. Papuošalai paliekami skyriuje, padėti saugioje vietoje. Vsi šie niuansai pacietei turėtų būti paaiškinti prieš operaciją, kad būtų išvengta nesusipratimų. Paskutinis dalykas, ką slaugytoja atlieka prieš išvažiuojant į operacinę- uždeda ant rankos apyrankę su identifikacija. Užrašo skyriaus pavadinimą, vardą, pavardę, ligos istorijos numerį.
2.5 Pacientės psichologinis paruošimas operacijai
Tai labai svarbus operacinio paruošimo etapas. Kaip teigia
D.Kalibaitienė: „Slauga- tai kūryba, daranti slaugą menu.“(1999).
Psichologinio pacientės parengimo pagrindas yra bendravimas. Geras bendravimas- sėkmingos slaugos pagrindas. Bendravimą sudaro daug sudėtinių dalių: dėmesingumas, išklausymas, supratimas, rūpinimasis, atsiskleidimas, šališkumas, įsijautimas, nuoširdumas, pagarba.
Nuo to, koks kontaktas užmezgamas su paciente, koks to kontakto pasėkoje įgytas pasitikėjimas ir ką pavyksta išsiaiškinti bei paaiškinti, priklauso paruošimo operacijai kokybė. Reikai gerai žinoti bendravimo būdus ir jais naudotis (5paveikslas).
Pokalbis ir lietimas yra pagrindiniai bendravimo būdai. Pokalbis-
tai tikslingas bendravimas tarp slaugytojos, pacientės ir artimųjų.
Pokalbiui būdinga tai, kad jo pradžią sąlygoja pacientės poreikis, kurį lemia situacija. Ką sako ir patiria pacientė? Kaip ji reiškia savo mintis ir jausmus? Pokalbio metu slaugytoja gali parodyti dėmesį, paramą bei artumą. Todėl pokalbis padeda užmegzti ryšį ir sukurti saugumo jausmą.
Pokalbis prasideda nuo pirmos apklausos ir trunka visą laiką, kol pacientė yra slaugoma.
Slaugytojai labai svarbu sugebėti išklausyti ne tik žodžius, bet garsumą ir toną, kaip jie sakomi. Būtina suprasti ne tik tiesiogiai, bet ir tai, kas slepiasi po žodžiais. Be žodinio bendravimo reikia naudotis ir neverbalinėmis bendravimo priemonėmis. Bendraujant daug ką sako akių žvilgsnis, veido išraiška, rankų gestai, kūno poza. Bendraujant su paciente daug ką reiškia prisilietimas. Lietimo, kaip slaugos metodo, reikšmės tyrimą aprašė Mc.Clarke(1974). Mc.Clarke padarė išvadą, kad prisilietimas informuoja pacientę, kad ja domimasi ir rūpinamasi.
Slaugytoja turi tiksliai įvertinti psichinę pacientės būklę, asmenybės savitumus, jos dvasinį potencialą, iškelti problemas, numatyti tikslus ir atitinkamus veiksmus toms problemoms šalinti. Pacientės nerimas sumažinamas šiomis priemonėmis:
1) pacientės baimės ir susirūpinimo priežasčių išsiaiškinimu;
2) jos adaptacinių reakcijų efektyvumo įvertinimu;
3) efektyvios pacientės adaptacijos skyriuje užtikrinimu;
4) atsakymų į visus rūpimus klausimus ir informacijos teikimu.
2.6 Pacientės priešoperacinis mokymas
Priešoperacinis mokymasis susideda iš dviejų pagrindinių temų:
1) Ko reikia tikėtis pooperaciniu laikotarpiu ir kodėl;
2) Kaip elgtis, kai pooperaciniu laikotarpiu taip nutiks.
Parengiamosios informacijos metu slaugytoja apibūdina pacientei kas paprastai juntama procedūros metu, suteikia pacientei galimybę iš anksto susidaryti sau jos vaizdą. Slaugytojos tikslas- išmokyti pacientę sąmoningai suvokti, kas sukelia baimę, kad paskui galėtų įvertinti pooperacinę perspektyvą. Tuo būdu ji proto pagalba gali pakeisti neigiamas reakcijas. Pacientei slaugytoja paaiškina, kad pats įvykis retai sukelia stresą, dažnai žmogaus mintys apie tą įvykį sukelia sunkius jausmus.
Pacientei taip pat paaišinama, kad iš tiesų nėra nieko pozytyvaus ar negatyvaus, o išmintingas žmogus atranda alternatyvius grėsmingos situacijos aspektus ir tai gali užkirsti kelią baimei bei stresui.
Šis mokymas padeda pacientei susipažinti su savo problemomis. Ji tampa proceso dalyve, todėl nesijaučia palikta atsitiktinumams. Ji bent šiek tiek valdo savo būklę. Tai, kas vyksta, nėra nei nelaukta, nei nepažįstama. Nors tai gali būti skausminga ir nemalonu. Sąmoningas dėmesio nukreipimas teigiama linkme gali būti bendras neigiamų jausmų valdymo metodas. Labai svarbu, kad slaugytoja, taip mokanti pacientę, pati labai gerai išmanytų metodą ir būtų gerai pasirengusi.
Antrojo tipo mokymas atliekamas siekiant išsiaiškinti, kaip pacientė gali iki minimumo sumažinti pooperacinį skausmą ir nemalonumą, atliekamas tikslu išmokyti pacientę įvairių pratimų ir būdų, padedančių suvaldyti skausmą ir nemalonumą. Mokymo programa susideda iš keturių rūšių fizinių pratimų, kuriuos reikės atlikinėti po operacijos, apmokymas. Tai:
1) Kvėpavimo pratimai,
2) Kosėjimo pratimai,
3) Pagalba išlipant iš lovos ir įlipant į ją,
4) Kojų pratimai.
Kvėpavimo pratimai. Jei pacientė yra įsitempusi, bijo ar laukia skausmų, ji ima kvėpuoti negiliai. Ji įtempia pečius bei pilvą ir kvėpuoja tik viršutine krūtinės dalimi. Po operacijos yra svarbu išnaudoti visą plaučių pajėgumą ir atsipalaiduoti. Kai norima padėti pacientei teisingai kvėpuoti, gali būti naudinga parodyti, kaip kvėpuoja mažas vaikas: kvėpuojant kilnojasi ir leidžiasi visas pilvas.
Pacientė ant pilvo šono ir vidurio gali užsidėti rankas ir bandyti kvėpuoti taip, kad rankos kilnotųsi. Jei jai pavyksta, ji kvėpuoja teisingai. Taip pat galima jos paprašyti įtraukti oro taip giliai, jog ji jaustų, kaip visas pilvas prisipildo oro. Ji gali įkvėpti per nosį, po to taip pat ramiai iškvėpti per pusiau pravertą burną.
Ji gali suspausti orą pilvo raumenų pagalba. Taip plaučiuose gali susidaryti truputi didesnis slėgis. Tai yra palanku pooperaciniu laikotarpiu, kai norima pasipriešinti plaučių audinio sukritimui, atelektozei. Kiti geram išvėdinimui svarbūs pratimai yra rankų pakėlimas už galvos ir dar atsisėdimas, laikantis lovos krašto.
Kosėjimo pratimai.. Kosėjimas pagerina kvėpavimo takų išsivalymą ir kvėpavimą pooperaciniu periodu, nes jis valo kvėpavimo takus. Dėl skausmo pjūvio vietoje pacientei būna sunku kosėti. Svarbu, kad pacientė kosėjimo pratimus gerai išmoktų prieš operaciją ir suprastų jų naudą. Kosėjimo pratimai turi būti atliekami kas dvi valandos pacientei pabudus po narkozės. Prieš pradedant kosėjimo pratimus, reikia, kad pacientė išsišnirpštų nosį ir išsivalytų gerklę atsikrenkšdama, po to du ar tris kartus lėtai ir giliai įkvėpti, įkvėpus sulaikyti orą, skaičiuojant iki trijų ir po to sukosėti vieną ar kelis kartus. Jei slaugytoja tai pirmiausia pademonstruoja, pacientei yra lengviau suprasti techniką ir pakartoti.
Kai pacientė jau moka techniką, galima tęsti ir atsižvelgiant į ypatingas sąlygas, kurios prisidės po operacijos, pirmiausia- žaizdos skausmai. Kosėdama pacientė turi sulenkti kelius ir prilaikyti žaizdą rankomis, kad žaizda liktų suspausta. Galima pasitreniruoti kosėti gulint (ant nugaros, ant šono) arba sėdint ant lovos krašto.
Pagalba išlipant iš lovos ir įlipant į ją. Daug dėmesio turi būti kreipiama ligonės judėjimui po operacijos. Pacientė turi žinoti, kaip jai lengviausia atsikelti iš lovos ir vėl į ją įlipti. Tai slaugytoja turi pademonstruoti, ir ji pati turi pabandyti tai daryti. Judesiai turi būti atliekami taip, kad jie sukeltų kuo mažiau skausmo.
Kojų pratimai. Prieš operaciją pacientė turi būti mokoma specialių kojų pratimų. Tokie judesiai po operacijos stimuliuoja veninę kraujotaką ir veikia profilaktiškai prieš trombų susidarymą. Kojų pratimų atlikimo eiga:
pacientė guli lovoje ant nugaros ir sulenkusi koją per kelį, suka pėdą 180
laipsniu kampu, po to sulenkia ir ištiesina pėdas, ištiesina ir sulenkia kojas per kelius, pabando „važiuoti dviračiu ore“. Kojų pratimai atliekami
3-5 kartus kas dvi valandas.
Pacientės priešoperacinio mokymo planavimas
Planuodama mokymą slaugytoja turi išnagrinėti sąlygas, kad užtikrintų gerą mokymą. Kad priešoperacinis paruošimas būtų efektyvus yra būtinas artimas slaugytojos ir gydytojo bendradarbiavimas. Teikiant informaciją pacientei, mokant ją, svarbu išsiaiškinti: 1)ką gydytojas paaiškino pacientei (kad būtų išvengta nesusipratimų); 2)leisti pačiai pacientei pasakyti, ką jai papasakojo gydytojas. Taip galima susidaryti geresnį vaizdą, kaip ji suprato pateiktą informaciją ir kas jai iki šiol nėra aišku. Tolesnis pokalbis gali praplėsti pacientės supratimą; 3)pradėti nuo atsakymų į pacientės klausimus. Taip lengviau suprasti, ką ji nori sužinoti.
Mokymo planavimo analizė apima tokius punktus:
1. Informacijos perdavimo tikslą. Jei tikslas neaiškus, mokymas bus atsitiktinis, o rezultatas netvirtas. Šiuo atveju, svarbiausias tikslas- įgytomis žiniomis palengvinti pasiruošimą operacijai, pagerinti gydymo- slaugos proceso eigą, pooperaciniu laikotarpiu.
2. Pacientės imlumą. Kad mokymo rezultatas būtų kuo geresnis, slaugytoja turi įvertinti pacientės sugebėjimą ir galimybes priimti informaciją. Pagal šį vertinimą sprendžiama, kokiu būdu informacija bus pateikiama kiekvienai pacientei. Taip pat svarbu įvertinti pacientės sugebėjimą suprasti mintį.
Slaugytoja turi ieškoti kitų mokymo priemonių, jeigu pacientė nemoka vartojamosios kalbos, blogai mato, girdi, yra pažinimo, atminties ar mąstymo sutrikimų.
3. Informacijos turinį, pagalbinių priemonių vartojimą. Kai slaugytoja planuoja mokymo turinį, ji turi atkreipti dėmesį, kad jos formuluojami sakiniai būtų paprasti, trumpi ir apimantys svarbiausius dalykus. Kuo daugiau žinių turi slaugytoja, tuo papraščiau ir aiškiau gali išaiškinti pacientei, ką jai reikia žinoti. Vengti per daug informacijos ir mokymo per trumpą laiką. Pacientė gali nesugebėti atskirti, apie ką teikiama informacija. Juk ji išgyvena stresinę situaciją, kuri veikia gebėjimą suprasti.
Kad palengvintų pacientės galimybę suvokti ir išmokti, slaugytoja turi kombinuoti keletą metodų. Mokymui naudojama žodinė, rašytinė, vaizdinė informacija. Daugumai pacienčių efektyvesnis kombinuotas mokymas, kadangi suaktyvėja daugiau pojūčių (regėjimo, klausos, lytėjimo). Reikia leisti pačiai pacientei pademonstruoti pratimus, kurių ji išmoko. Yra skirtumas tarp supratimo ir atlikimo. Be to, informacijos pakartojimas, kai pacientės taip pat turi galimybę išsakyti tai, ką jos suprato, gali padidinti mokymo naudą(Wolf,1971).
4. Mokymo laiką. Susitarimo su paciente dėl mokymo laiko tikslas yra duoti pacientei ir jos artimiesiems mentaliai pasirengti situacijai. Tačiau neturi praeiti daug laiko nuo tada, kai pacientė mokosi iki kol ji pasinaudos tuo ką išmoko. Mokymas apie pooperacinius pratimus gali būti atdedamas iki paskutinės dienos prieš operaciją, tik ne iki paties vakaro.
5. Mokymo būdą. Įprasta, kad pacientės mokomos vadinamuoju vienas prieš vieną būdu, taigi kiekvieną pacientę atskirai.
Tokia mokymo forma reikalauja daug laiko ir gali atsitikti, kad pacientė gauna tik standartinę informaciją.
Grupiniai mokymo užsiėmimai atliekami su pacientėmis, sergančiomis ta pačia liga. Grupiniai pokalbiai ne tik suteikia pacientėms reikalingą informaciją, bet ir atsako į užduotus klausimus. Pravartu į grupinius užsiėmimus įtraukti pacientes, jau sveikstančias po operacijos, nes jos gali pasidalinti savo teigiamu patyrimu. Mazzanotte (1970) pabrėžė, kad pacientės dalyvaujančios grupėje, dažnai susitapatina su kitomis grupės narėmis, turinčių tokių pat problemų ir tikslų. Kai matai, kad nė viena turi problemų, tai suteikia drąsos ir paremia.
2.7 Slaugytojos vaidmuo, ruošiant pacientes operacijai
„Kad žmogui iš tiesų pasisektų nuvesti kitą žmogų į numatytą vietą, pirmiausia reikia jį surasti ten, kur jis yra, ir pradėti nuo ten. Čia yra visa pagalbos meno paslaptis. Kiekvienas, to padaryti negalintis, tik pats įsivaizduoja, kad gali padėti kitiems. Iš tiesų norėdamas padėti kitam turiu suprasti daugiau nei jis- bet pirmiausia suprasti tai, ką jis supranta. Jei aš to nedarau, mano supratimas jam nepadeda.“ (Soren
Kierkegaard).
Slaugytoja, susidūrusi su situacija, kai reikia jos pagalbos, visų pirma turi pasikliauti savo žiniomis: svarbu profesinės vertybės, požiūris į pokyčių esmę, įgūdžiai, tiek pažintiniai, tiek bendravimo. Slaugytoja yra profesionalas- tai pagelbstintis asmuo, besinaudojantis profesionalios slaugos žiniomis, vertybėmis ir įgūdžiais. Kitas profesionalios pagalbos bruožas- ji nekyla iš savanaudiškų paskatų.
Labai svarbios yra slaugytojos etinės ir moralinės normos. Slaugytoja pirmiausia yra atsakinga už tuos žmones, kuriems reikalinga slauga.
Slaugytoja turi paisyti slaugomojo pasaulėžiūros, moralinių vertybių ir dorovės. Slaugytoja turi saugoti paciento autonomiją, jo paslaptis.
Slaugytoja yra atsakinga už slaugos kokybę. Slaugytoja nuolat turi rūpintis, kad slaugomasis būtų geriausiai prižiūrėtas. Slaugytojos asmeniniai santykiai, atliekant profesines užduotis, visada turi būri garbingi. (Code for Nurses. International Council of Nurses, 1993)
Labai svarbus yra pacientės orumo išsaugojimas. Kiekvienas daiktas, rašė E.Kantas, turi savo kainą. Žmogus neturi kainos, nes jis nėra daiktas.
Žmogui būdingas žmogiškasis orumas. Tai ypatinga moralinė vertybė, kuri priskiriama tik žmonėms. Tada, kai žmogus traktuojamas instrumetiškai, kaip koks daiktas, jo teisės pažeidžiamos. Jungtinių tautų žmogaus teisių deklaracija (1948) skelbia, kad visi žmonės gimsta lygūs savo teisų ir orumo požiūriu.
Nepriklausomai nuo to, kaip orumas suvokiamas, kiekvienas turi teisę į pagarbą. Pagarba pacientei susijusi su dviem dalykais: 1)pagarba jos moralinei autonomijai, 2)apsauga nuo bet kokių veiksmų, kuriais galėtume pažeminti pacientės pagarbą sau pačiai.
Slaugytoja teikdama pagalbą pacientei turi:
1. Kiek įmanoma suprasti pacientę ir jos situaciją;
2. Būti kuo naudingesne pacientei;
3. Sukurti tokį klimatą, kad pacientė galėtų pasinaudoti pagalba;
4. Nagrinėti pacientės poreikius ir problemas, remdamasi savo žiniomis ir patirtimi;
5. Teikti informaciją ir padėti ja pasinaudoti.
APIBENDRINIMAS
Pacientės, sergančios gimdos mioma, sudaro vieną didžiausių ginekologinių susirgimų skaičių. Pasak A.C.Kathleen, 2000), kas penkta moteris, sulaukusi 35 metų amžiaus, serga gimdos mioma. Nors susirgimo priežastys nėra tiksliai nustatytos, tačiau nesirūpinimas savo sveikata, ankstyvų simptomų ignoravimas, pavėluota diagnostika, žinių trūkumas apie susirgimą, sunkina pacienčių sveikatos būklę ir blogina jų gyvenimo kokybę.
Vienas iš gydymo būdų yra operacija. Kokia operacija bus atliekama (planinė ar skubi), koks operacinis būdas bus naudojamas, priklauso: nuo pacientės amžiaus, miomos dydžio ir lokalizacijos bei klinikinių požymių charakteristikos.
Operacijos išgyvenimas dažnai laikomas psichologiškai bauginama situacija. Pacientė patira didelį stresą, ruošdamasi operaciniam gydymui. Prieš operaciją ji jaučia baimę ir nerimą, kurie susiję su galimu skausmu, nepriklausomybės praradimu, kūno deformacija.
Detalus paaiškinimas ligonei apie ligos pobūdį, tiek pačios operacijos, tiek ir pooperacinio laikotarpio ypatumus, taip pat dėmesingas operacijos padarinių sveikatai ir lytiniam gyvenimui aptarimas ir išsamus atsakymas į visus ligonės klausimus padeda išvengti daugelio psichoemocinių sutrikimų iki operacijosir užbėgti jiems už akių sveikstant.
Operacijos rezultatas priklauso nuo pacientės būklės bei galimybių, priešoperacinio pasirengimo. Slaugytojos prieš operaciniai pasirengimai yra: pacientės galimybių išaiškinimas, parama ir pagalba, reikalingos informacijos apie galimus rizikos veiksnius suteikimas ir mokymas.
Priešoperacinių pratimų mokymo tikslas: bendrasis paruošimas operacijai- sumažinti ar pašalinti mažojo dubens, apatinių galūnių, plaučių stazinius procesus, pagerinti vietinę kraujo ir limfos apytaką, didinti odos ir raumenų tamprumą, mokyti moterį valdyti kvėpavimą, atsipalaiduoti, taip pat mokyti pratimų, kurios moteris turės atlikti pirmosiomis valandomis ir dienomis po operacijos.
Nustatyta, kad priešoperacinė informacija apie operaciją ir apie pooperacinį skausmą bei kitus nemalonumus drauge su mokymu bei specialiomis fizinėmis treniruotėmis, gerina pooperacinę eigą.
Pastebėta, kad parengtos pacientės rečiau vėmė nei tos, kurios apie operaciją gavo įprastą informaciją (Dumas ir Leonard, 1963).
Pasirengusių pacienčių plaučių fukcija taip pat buvo geresnė (Lindeman ir Von Aernam, 1971), jos mažiau jaudinosi (Hayward, 1975), joms mažiau reikėjo nuskausminamųjų vaistų (Egbert ir kiti, 1964; Schmitt ir Woolridge, 1973; Hayward, 1975), be to ligoninėje jos praleisdavo trumpesnį laiką (visų aukščiau išvardytų šaltinių duomenimis).
Todėl vienas svarbiausių slaugytojos priešoperacinių paruošimo uždavinių yra suteikti ligonei ir jos šeimai adekvačią psichologinę ir fizinę paramą, tam, kad jos galėtų optimaliai prisitaikyti prie pasikeitusios situacijos ir kuo geriau sugebėtų susidoroti su operacinio gydymo problemomis.
Norėdama išsiaiškinti, kaip priešoperacinis paruošimas veikia pooperacinę eigą, kitame kursiniame darbe atliksiu objektyvų tyrimą, kurio tikslas būtų: įvertinti pacienčių, sergančių gimdos mioma, priešoperacinio paruošimo slaugos svarbą operacijai ir pooperacinės eigos rezultatams.
Preliminarūs uždaviniai:
1. Išsiaiškinti pacienčių turimos informacijos, žinių lygį apie susirgimą;
2. Nustatyti operacinės rizikos veiksnius;
3. Nustatyti pacienčių mokymosi motyvaciją;
4. Nustatyti mokymosi būdus, atsižvelgiant į pacientės sveikatos būklę, amžių, sugebėjimą ir galimybes priimti informaciją;
5. Įvertinti priešoperacinio mokymo poveikį pacienčių pooperacinei sveikatos būklei.
NAUDOTA LITERATŪRA
1. Ališauskas J. Ginekologinių operacijų medicininiai ir psichologiniai aspektai. Sveikata-1995. Nr4, p.43-44.
2. Almas H. Klinikinė slauga I dalis- Vilnius, 1999, p.32, 35-37,
41-44, 143-154.
3. Čigriejienė V., Sadauskas V. Ginekologija- Vilnius, 1999, p.203-
208.
4. Čigriejienė V.M., Malinauskaitė A. Gimdos mioma ir nėštumas-
p.65, Lietuvos akušerija ir ginekologija- 2001, Nr1 (kovas tomas
IV).
5. Engelhardt D. Praktinės medicinos etika- Vilnius, 1997, p.144,
235.
6. Gudelienė-Gudelevičiūtė L. Ar tik suteikdami informacijos mokome pacientą II? „Slaugos studijos ir praktika98“, konferencija
(1998;Vilnius).
7. Hardis I. Gydytojas, medicinos sesuo, ligonis- Vilnius, 1988, p.13, 33, 70, 75, 151-157.
8. Jurgaitienė L, Kyburytė V. Akušerija ir ginekologija: dabartis ir perspektyvos. Gydymo menas- 2002, Nr2(78), p.10.
9. Matuzaitė A. Paciento mokymas. Slauga ir sveikata- 2001, Nr3.
10. Plevokas P., Kalibaitienė D., Gradauskas A. Slaugytojo chirurgija- Vilnius, 2002, p.217-232
11. Slauga 3 dalis. „Bendravimas“- Vilnius, 1988, p.29-61.
12. Stankevičius H. Gimdos mioma. Gydymo menas- 2002, Nr2(78), p.118.
13. Straublys G., Ališauskas J. Operacinė rizika- Vilnius, 1993, p.7-
8, 16-17, 25-28, 37, 38-42, 43-45, 49-51, 65-69, 83-90.
14. Šeškevičius A. Slaugytojų kompetencijos: mokymas ir mokymasis perteikti sveikatos žinias. Gudėnaitė R. Paciento teisės ir pareigos: slaugytojo pozicija II, „Slaugytojas ir pacientas:
susikalbėjimas ir abipusė atsakomybė“, konferencija- Kaunas,
2003.
15. Савицкий Г А Миома матки. СПб Путь 2000, с. 214
16. Малевич К.И., Русакевич П.С. Лечение и реабилитация при гинекологических эаболеваниях- Минск, 1994, с.298-312.
[pic]
[pic]
[pic]
PAVEIKSLŲ SĄRAŠAS
|Paveikslo Nr. |Paveikslo pavadinimas |Psl. |
|1 |Amputuota gimda