Medikų etika transplantacijoje

ĮVADAS

Transplantacija – tai gyvo audinio ar organo persodinimas iš vienos organizmo vietos į kitą, ar iš vieno organizmo į kitą. Persodinimo medžiaga (audinius, organus) vadinamas transplantatu. Pavyzdžiai: odos transplantacija, inksto transplantacija, širdies transplantacija.

Implantacija – tai dirbtinai pagamintų, organizmui svetimų medžiagų ar gaminių įsodinamas į žmogaus organizmą. Įsodinama medžiaga ar gaminys vadinamas implantantu. Pavyzdžiai: širdies ritmo vedlio implantacija, dirbtinio širdies vožtuvo implantacija, dirbtinio klubo sąnario implantacija. Implantatai dar vadinami aloplastine (svetima) medžiaga.

Replantacija – tai atitrūkusios ar nupjautos galūnės (piršto, plaštakos) prisiuvimas į jos buvusią vietą. Replantacinė operacija attliekama mikrochirurginiais metodais.

Chirurginė plastika – tai operacinė intervencija, kai plastiškai performuojami organizmo savi audiniai, suteikiant jie s naudingesnę padėtį ar gražesnę išvaizda. Pavyzdžiai: odos tempimo operacija, prievarčio plastika, nosies plastika, ausies plastika, krūtinės plastika. Dažnai nebūna aiškios ribos tarp plastinės ir transplantacinės operacijos, nes jos metu tenka atlikti ir audinių performavimas, ir jų persodinimą iš vietos į kitą (ir kartais implantaciją).

Recipientas – žmogus, kuriam gydymo tikslais persodinami audiniai, ląstelės ar (ir) organai ir kuris yra įregistruotas Žmogaus audinių, ląstelių ir organų donorų bei reecipientų registre.

Donoras – Lot. „donare“- dovanoti, aukoti. Žmogus, kurio audinių, ląstelių ir (ar) organų paimama transplantacijai jam esant gyvam arba po jo mirties ir kuris yra įregistruotas Žmogaus audinių, ląstelių ir organų donorų bei recipientų registre.

Transplantacijų rūšys

Autogeninė transplantacija atliekama tam pačiam or

rganizmui (pavyzdžiui, odos poodžio ar raumenų transplantacija). Imuninis audinių atitikimas yra identiškas.

Izogeninė transplantacija atliekama dvyniams (pavyzdžiui, inkstų transplantacija).

Homogeninė (alogeninė) transplantacija atliekama tos pačios biologinės rūšies subjektui (žmogaus žmogui). Imuninis audinių atlikimas yra dalinis.

Heterogeninė transplantacija ( ksenotransplantacija) atliekama skirtingų biologinių rūšių atstovams, t.y. gyvulio žmogui (pavyzdžiui, kiaulės odos transplantacija, kiaulės širdies vožtuvų transplantacija). Imuninis audinių atlikimas yra minimalus.

Imuninės problemos

Pagrindinė transplantacijos nesėkmė – persodinto organo ar audinio atmetimas, kai tarp recipiento (žmogus, kuriam gydymo tikslais persodinami audiniai, ląstelės ar (ir) organai ir kuris yra įregistruotas žmogaus audinių, ląstelių ir organų donorų bei recipientų registere) ir transplantanto susidaro genetinis skirtumas. Transplantatas tampa recipiento organizmui „svetimas“. Manoma, kad transplantatas turi antigenų, kerei sukelia recipiento organizme atmetimo (antikūnų susidarymą ir limfocitų suaktyvinimą.

Autogeninės ar izogeninės transplantacijos nesėkmę leemia ne imuniniai, bet kiti veiksniai: operavimo technika, kraujotakos sutrikimų infekcijos. Sėkminga homogeninė transplantacija dažniau būna tarp kraujo giminių: tėvų, brolių, seserų, pusbrolių. Heterogeninės transplantacijos rezultatai retai būna teigiami. Išimtį daro nevaskuliuoti (neturintys kraujagyslių) transplantantai, kai mažai turi ryšio su transplantanto antigenais (pavyzdžiu, kiaulės širdies vožtuvų persodinimas žmogui).
Persodinto organo atmetimo reakcija gali būti dviejų krypčių:
• recipiento (Host) organizmas transplantatą (Graft) atpažįsta kaip svetimkūnį ir stengiasi jį suardyti (Host-Versus-Graft-Reaction);
• transplantato imuninės sistemos ląstelės atpažįsta recipiento organizmą kaip svetimkūnį ir sutrikdo organo priaugimą (Host-Versus-Graft-Reaction);
Imunodepresija at

tliekama, skiriant įvairius medikamentus (imunodepresantus, kortikosteroidus, citostatikus), kurie blokuoja transplantato atmetimo reakcijas.

Juridinės problemos

Įvairios teisinės problemos iškyla, paimant organo transplantatą iš donoro (gyvo ar mirusio). Jie jis gyvas, sąmoningas ir laisvas, tai teisinė situacija yra aiški. Deja, pasaulyje yra nusikalstamų organizacijų, kurios atlieka nelegalias organų transplantacijas. Organų transplantacija yra leistina, jie:
a) donoras sutinka,
b) ši procedūra nesukelia donoro gyvybei pavojingų pasekmių.
Klinikinėje praktikoje tokia situacija reta, kai, pavyzdžiui, kraujo giminės asmuo atiduoda viena inkstą: tėvas, motina, sesuo, brolis ir kt.

Dažniausiai organai transplantavimui paimami iš asmenų, žuvusių avarijoje (sunki galvos smegenų trauma, decerebracija). Jei velionis, būdamas gyvas, nesutiko savo organų atiduoti transplantacijai, tai šis noras turi būti vykdomas. Jie donoras yra pareiškęs juristams sutinkąs savo organus transplantuoti (retais atvejais), tai teisinių problemų nekyla. Jie donoras yra miręs (žuvęs), tai turi būti gautas artimųjų sutikimas. Kartais finansinė kompensacija artimiesiems padeda spęsti konfliktinę situaciją.

Lavono oda tinka transplantuoti kelias valandas po mirties, o organai (inkstai, kepenys, širdis) turi būti persodinami kuo greičiau. Patikimiausi organų transplantacijos rezultatai gaunami, kai organai paimami nesutrikus organo kraujotakai. Iš kitos juridinės pusės, donoras turi būti miręs. Iškyla mirties laiko nustatymo problema. Dažniausias etiškai ir juridiškai paremtas variantas, kai organas paimamas iš jau mirusio (tiksliau mirštančio) subjekto, kol dar funkcionuoja jo kraujotaka.

Šiuo metu ch

hirurgai ir teisininkai laikosi tarptautinės rekomendacijos, kad mirties momentas prilyginamas galvos smegenų funkcijos baigčiai (EEG kelias valandas brėžia nulinę liniją).

Transplantacijos operacijos

Kamieno transplantacija „su kojyje“

Ši operacija nepažeidžia vietinės kraujotakos (kamieno). Perkalti audiniai gerai prigyja ir dažniausiai be nekrozės židinių. Operacijos apimtį apriboja persodinimo organo kraujotakos kamieno anatomija. Kamieninių transplantacijų pavydžiai:
a) stemplės plastika iš storosios ar plonosios žarnos;
b) didžiosios taukinės (omentum majus) plastika, uždengiamas pilvaplėvės defektas ar žarnyno siūlė;
c) raumenų (m. latissumus dorsi) įs9odinimas į pleuros liekamąją ertmę, esant lėtinei empiemai;
d) m. gracillis transplantacija, apvyniojant juo tiesiąją žarną ir sudarant diebtiną rauką (sphinter ani).
Odos transplantacija su savo kraujotaka

Tai dažna rutininė plastinė operacija, kai odos plotai su poodžio specialiais pjūviais perkeliami į šalimais esančius regionus, nesutrikdant kraujotakos. Pavyzdžiai: „V“ formos pjūviai, „Y“ formos pjūviai, indiškoji nosies plastika, sėdmenų pragulų odos plastika ir kt.
Laisva audinių transplantacija

Tai operacinė intervencija, kai nutraukiami audinių (odos, kaulų čiulpų) ryšiai su ja aprūpinančiomis kraujagyslėmis. Persodinti audiniai maitinasi difuzijos būdu, kai susidaro nauji limfiniai ir kraujagysliniai kapiliarai. Laisvai galima transplantuoti kaulo dalis (spongiozinė masė ir kaulų čiulpai), kurios skatina kaulinio audinio bujojimą ar hemopoezę.

Laisva odos transplantacija atliekama specialiu (dermatonu), nupjaunant paviršinį jos sluoksnį (epidermį). Lopas yra multiperforuojamas, kad padėtų jo plotas, o pro angeles išsiskirtų sekretas. Tinkamiausios vietos odos paėmimui: plaukuotoji galvos dalis (po plaukų nu

uskutimo), nugara ir šlaunys. Lopo kraštai prisiuvami siūlėmis. Transplantatas prigyja maždaug po vienos savaitės. Žaizdos tvarstis pakeičiamas tik po 5-7 dienų (operatoriaus nurodymu), nes anksčiau ji nuėmus, gali atkelti persodinimą odos lopą ir sutrikdyti prigijimą. Odos transplantacija sugyja randu.

Organų transplantacija

Persodinami didieji organai (inkstai, kepenys, širdis) paimami kartu su jų pagrindinėmis arterijomis ir venomis. Antroji transplantacijos sąlyga – kuo greitesnis kraujagyslių susiūvimas ir įjungimas į recipiento kraujotaką. Dažniausioji organų transplantacijos rūšys – homologinė (žmogaus žmogui). Atliekant homologinę transplantacija, reikia pagal galimybę paringti imuninio sutapimo donoro ir recipiento rodiklius. Dažniausia situacija – paėmimas organo iš ką tik mirusio žmogaus.

DONORYSTĖS IR TRANSPLANTACIJOS
etinės problemos

Paėjus daugiau kaip 45 metų po pirmos sėkmingos inkstų persodinimo operacijos tarp identiškų dvynių (1954m.), organų transplantacija nustojo būti eksperimentiniu gydimo būdu. Bet tai sukėlė nemažai problemų, kurių sprendimas nėra paprastas.

Daugumoje sveikatos apsaugos sričių egzistuoja konfliktas tarp dviejų principinių etikos teorijų. Pirma teorija pabrėžia kiekvieno asmens vidinio savęs vertinimo ir paciento autonomijos svarbą. Jos esmė pagal I. Kantą: „Individai turi būti gydomi iki savaiminės pabaigos ir nenaudojami kitiems asmenims“. Ši teorija vadinama deonotologija, arba pareigos etika. Kita teorija – utilitarizmas – yra rezultato siekimo teorija, paremta „daugiau gero daugeliui“ filosofija.

Visuomeninės politikos kūrime rezultatais paremtas utilitarizmas yra dominuojanti etinė perspektyva. Sveikatos apsaugos ekonomika taip pat daugiau remiasi šia teorija. Ir priešingai, medicinos praktikoje gydytojai santykiuose su pacientais remdami paciento autonomiją, dažnai apriboja savo mintis deontologiniais principais. Transplantacijoje politika paprasta – be donoro nėra organų: be organų nėra transplantacijos. Resursai – tinkami persodinimui organai bei transplantacijai brigada – labai riboti. Ir medikai, būdami įsipareigoję kiekvienam pacientui, yra spaudžiami veikti daugiau vartotojiškais sumetimais. Galų galia arbitras yra visuomenės nuomonė, ir mes turime visuomenei išaiškinti, ką, kaip ir kodėl darome. Šioje aiškinamojoje veikloje spauda ir masinės informacijos priemonės vaidina pagrindinį vaidmenį.

Organai ir audiniai transplantacijai gaunami iš gyvų žmonių arba lavonų. Kiti šaltiniai (embrionai, gyvūnai) kol kas priklauso tyrinėjimų sričiai. Vaisiaus ar embriono audinių bei organų panaudojimas transplantacija iškelia daugybę labai specifinių etinių problemų, pavyzdžiui: kokias kriterijais vadovaujantis nustatoma gyvybės pradžia? kaip apsaugoti nuo genetinių manipuliacijų? ar nebus sukurtas individas, kuris niekada neturėtų gyventi? Tradicinis požiūris, kad vaisius nėra asmuo ir tuo pačiu neturi teisių, leidžia vaisiaus organus naudoti moksliniams tikslams. Etinės ksenotransplantacijos problemos susijusios su nepateisinamomis gyvūnų kančiomis, genetinėmis manipuliacijomis ir galimybę sukelti ekologinius pokyčius su neprognozuojamom pasekmėm. Imant organus ar audinius iš gyvo žmogaus, galioja taisyklė: arba organas yra porinis (plaučiai, inkstai), arba imama dalis regeneruojančio audinio (kepenų skiltis, kaulų čiulpai). Gyvųjų donorų atžvelgiu galioje etinis principas primumnihil nocere, tai yra „pirmiausia nepakenk“. Ar galima tvirtinti, kad paimant iš dvynio ar tėvų vieną inkstą, nepakenkiame jiems? Darydamas gera kitam ir neatsižvelgdamas į savo interesus, donoras elgiasi altruistiškai. Dažnai tvirtinama, kad sugrąžinta sveikata ir gyvenimo kokybė, kurios lėmė donoro padovanotas organas, pateisina žalą. Ilga laika stebėjus gyvus inksto donorus, hipertenzijos ar likusio inksto nepakankamumo požymių nebuvo pastebėta. Kepenų donorų, sutikusi duoti kepenų dalį mirštančiam nuo kepenų nepakankamumo vaikai išgelbėti, naudą ir žalą įvertinti yra gerokai sunkiau. Rizika donorui yra gerokai didesnė, o ir recipiento pasveikimo galimybė nėra didelė.

Kai mes nusprendžiam paimti organus iš mirusio žmogaus, iškyla daug klausimų: ar mes turime teisę paimti organus iš lavono? kada kokiomis sąlygomis? Ar šeimai bus kompensuota už organų dovanojimą?

Senovėje nustatyti mirties momentą nebuvo svarbu, bet modernioji medicina, sugebėdama kontroliuoti gyvybines funkcijas, visiškai pakeitė situaciją, tuo įpareigodama žmones peržiūrėti mirties supratimą. Klasikiniais mirties kriterijais buvo laikomi negrįžtami kvėpavimo ir kraujotakos sutrikimai. XVIIIa. paplito baimė būti palaidotam gyvam; tam išvengti buvo sukurti specialūs karstai, o medicinos autoritetai nuėjo taip toli, kad skelbė, jog tikra mirties požymis yra puvimas. XIXa. išradus stetoskopą, daug tiksliau buvo galima pasakyti, ar nebelaka širdis. O 1959 metai padėjus naudoti kvėpavimą palaikančias mašinas, Mollarter ir Gaulon apraše iki tol nežinomas dvi neurologines situacijas, atsiradusias po negrįžtamo smegenų sužalojimo. Jau pirmi organų persodinimo atvejai iškėlė klausymą – kam ir kada galime išimti organus? Debatai šia tema tęsėsi, kol Harvardo medikai paskelbė smegenų mirties kriterijus. Mirties nustatymo problema turi filosofinį, religinį ir socialinį aspektus. Dabartiniu metu totalinė smegenų mirtis (žievės ir kamieno) yra prilyginama žmogaus mirčiai. Organizmas kaip visuma, miršta, kai miršta smegenys. Jie dalis organizmo funkcijų, palaikomų dirbtinio kvėpavimo aparatu, hormonais ir vazoaktyviais vaistais, išlieka, tai nereiškia, kad organizmas gali funkcionuoti kaip visuma. Smegenų mirtis yra fiziologinė dekapitacija. Ir nereikia išgalvoti dalinės mirties sąvokos ar mirties laipsnių. Smegenų mirties nustatymas turi visiškai nepriklausyti nuo situacijos ar aplinkybių, nuo artimųjų norų ir prašymų ir net nuo organų poreikio.

Per tris paskutinius dešimtmečius buvo suvokta, kad yra patikimi mirties kriterijai. 1968 metais Harvardo universiteto mokslininkai pasiūlė pritarti tam, kad „negrįžtamai išnykus smegenų, įskaitant ir smegenų kamieno, funkcijoms, asmuo yra miręs“. Šis apibrėžimas reiškia, kad žmogus miręs, nors jo širdis plaka, kraujotaka užtikrina pakankamą audinių perfuziją. Artimiesiems tai suvokti dažnai yra labai sunku – juk jų mylimas žmogus yra šiltas, jo širdies plakimas aiškiai juntamas. Tokiu atvejų išryškėja, kiek žmogus tiki medikų profesionalumu. Kartais pasitaiko galvos smegenų sužalojimų, kurie nepažeidžia smegenų kamieno. Tokiu atveju pagal galiojantį smegenų mirties apibrėžimą asmuo nėra miręs. Toks asmuo skiriasi nuo asmens, kurio smegenys mirusios, tuo, kad gali spontaniškai kvėpuoti, gali atmerkti akis, bet nematyti. Tokie asmenys nėra laikomi donorais. Šiais laikai transplantacija yra pripažintas širdies, inkstų ir kepenų nepakankamumo gydimo būdas. Atrinktiems ir į donorų laukiančių eilę įtrauktiems pacientams gydytojai ir sveikatos administratoriai jaučia moralinį įpareigojimą gauti organų tiek, kiek reikia, nors šis įpareigojimas nėra profesinės veiklos norma.

Mes turime suvokti, kad tie, kurie turi teisę dovanoti savo organus, dažnai miršta netikėtai, nespėja išsakyti savo valios savo artimiems. Tada moralinė atsakomybė – apsispręsti dovanoti mirusio žmogaus organus donorystei – užgula artimųjų pečius. Dabartiniu metu Lietuvoje, atrodo, ši atsakomybė yra daugumai per sunki.

Transplantacijoje daugiausia ginčių sukeliantis klausimas yra inkstų gavimas iš gyvų negiminingu asmenų. Daugiausia ginčijamasi dėl to, kad ar galima už pinigus nusipirkti gyvybingą inkstą. Po 1989 metais Anglijoje nuskambėjusio inkstų pirkimo skandalo buvo priimtas Žmogaus organų transplantacijos įstatymas. Jis skelbia, kad asmuo yra kaltas, jie jis duoda ar gauna atlygį už organų parūpinimą transplantacijai. Tas, kas imasi prekybos organais, taip pat yra kaltas, nesvarbu, ar tai asmuo, ar organizacija. (Atlygis gali būti ne tik finansinės kompensacijos priemonė, bet ir pažadas suteikti geresnį darbą). Šia problemą galima analizuoti atsižvelgiant į donoro ar pardavėjo motyvaciją. Kitoje sandorio pusėje yra: verslininkas – sandorio tarpininkas, komerciniu būdu gauto inksto recipientas bei operuojantis gydytojas. Visi jie turi spręsti didesnes ar mažesnes etines dilemas. Poreikis apsisaugoti nuo prekybos organais sukelia kiūtis organų donorystei tarp genetiškai negiminių asmenų. Ar tėvas gali duoti savo kraują ar organą į banką, jei jie genetiškai netinka sergančiam sūnui ir už tai reikalauti gyvybę išsaugančio sąlygas. O ar žmona gali dovanoti savo inkstą vyrui? o dėde sūnėnui?

Transplantacijoje, ypač panaudojant daug organų, iškyla dar viena etinė problema. Kai iš mirusio žmogaus paimamos kepenys, oda ir ilgieji kaulai, toks kūno ardymas transplantacijos brigadai sukelia moralinį stresą. O kam priklauso išimti organai ir audiniai? Į tai atsakymai neatsako. Galima išsivaizduoti tokia kurioziška situacija: asmuo, iš organų paėmimo operacinės pavogęs lavoną organą ir pristatęs jį į kitą ligoninę transplantacijai,gali būti kaltinamas tik piktnaudžiavimu tarnybine padėtimi. Vagystė būtų tuomet, jie jis pavogtų konteinerį organui gabenti ar instrumentus. Nors ir nėra įstatymo donorinių organų nuosavybės teisė yra priskiriama šalies transplantacijos tarnybai. Tokiu būdu atskiros ligoninės transplantacijos komandos, nors ir sėkmingai paima organus, jais disponuoti negalima.

TRANSPLANTACIJA

Organų transplantacijos vystymasis: organų transplantacijos idėja yra šimtmečio senumo. Moksliniai tyrimai pradėti užpraeito šimtmečio gale. Remiantis Kkarl Landsteiner 1901m. atrastomis kraujo grupėmis ir visu spektru pamatinių infekcijų ir imunologinių šios epochos darbų buvo pradėti nagrinėti „savo“ ir „svetimo“ klausimai. Georg Schone, Pual Ehrilichs mokinys, aprašė svetimo audinio atmetimą ir postulovo genetinius „ savo“atpažinimo pagrindus.

Jis 1912m. suformulavo transplantacijos imuniteto sąvoką. Emerih Ullman pranešė apie pirmą sėkmingą trumpalaikę inkstų transplantacija šuniui. Pirmą karta sėkmingai inkstą žmogui persodino amerikietis R. Lorelis. 1950m. ligoniui, sergančiam lėtine inkstu liga, jis prie inksto kraujagyslių prisiuvo mirusio žmogaus inksto transplantatą, prieš tai pašalinęs kairįjį inkstą. Šis transplantatas funkcionavo neilgai dešimt mėnesių.

Transplantologijos pradininkas Lietuvoje – V.Kuzma. 1925m. tobulindamasi Vienoje susipažino su E. Ullman ir aktyviai dalyvavo jo atliekamose transplantavimo eksperimentuose. Grįžęs į Lietuva, jis dar kelius metus atlikinėjo eksperimentus su gyvūnais. Inkstų transplantacijos eksperimentai Lietuvoje buvo atnaujinti Vilniaus universitete 1964m. 1970m. pirma karta Lietuvoje buvo persodintas mirusio žmogaus inkstas ligoniui, sirgusiam lėtiniu inkstų funkcijos nepakankamumu. Taip mūsų šalyje prasidėjo organų transplantacija, be kurios negalima įsivaizduoti sergančių terminaliniu inkstų funkcijos nepakankamumo ateities.

Kasmet sparčiai augant ligonių skaičiui, kuriems konstatuojama paskutinė inkstų nepakankamumo stadija ir jie gydomi hemodializėmis, vis svarbesne tampa kita pakaitinė inkstų terapija – inkstų persodinimas. Daugumai šių pacientų inksto persodinimas yra vienintelė galimybė pagerinti bei atstatyti gyvenimo kokybe, sugrįžti į aktyvų gyvenimą ir būti darbingam. Didėjant dializės centruose gydomų pacientų skaičiui, gausėja laukiančiųjų inksto persodinimo operacijos sąrašas. Šiuo metu kiekvienas dializuojamas pacientas turi būti individualiai tiriamas dėl inksto transplantacijos galimybės, užuot atmetus ištisas pacientus grupes (pvz., pacientai per 65 metų amžiaus ir sergančiu cukriniu diabetu). Tai pat daugėja pacientų, laukia pakartotinos inkstų transplantacijos (apie 20% pacientų laukimo sąraše). Šiuo metu yra disproporcija (5:1) tarp paciento skaičiaus su aiškiomis indikacijomis transplantacijai ir faktiškai atliktų transplantacijų skaičiaus.

Įrodyta, kad metinis mirštamumas visų dializėmis gydomų ligonių yra 2,6 karto didesnis nei laukiančių inkstų persodinimo operacijos, o pastarųjų – 1,7 karto didesnis nei recipientų, kuriems jau persodintas inkstas.

Klinikinę sėkmę persodinant organus lėmė detalus imuninių atmetimo mechanizmų ištyrimas, donoro ir recipiento audinių dermės įvertinimas, operacinės technikos ir imunosupresinės terapijos tobulėjimas bei daugelis kitų veiksmų.

DONORAI

Pagal dabar veikiantį Donorystės įstatymą inkstą žmogus gali dovanoti artimam giminaičiui ar sutuoktiniui. Lietuvoje yra daugiau kaip 150 žmonių, kurie savo vieną inkstą padovanojo savo artimajam.

Gyvų inksto donorų amžius tebėra diskusijų ir tyrimų objektas. Vieni rekomenduoja, kad nereikėtų riboti gyvų inkstų donorų amžiaus, kiti teigia, kad vyresnių donorų inkstai funkcionuoja kiek blogiau. Įrodyta, kad vyresnių negu 50 metų gyvų donorų inkstų transpalantatų išgyvenamumas yra panašus į jaunesnių donorų. Tačiau vyresnių nei 60 metų gyvų inkstų donorų panaudojimas persodinimui yra ginčytinas, nes yra inkstų pakitimai dėl amžiaus: glomerulų sklerozė, kanalėlių atrofija, intersticinė fibrozė, padidėjęs jautrumas išemijai, (paskelbta apie gyvo 80 metų donoro inksto persodinimą. Lietuvoje vyriausio donoro amžius 78 metai).

Antra donorų grupė – mirusieji (kadaveriniai donorai). Jiems turi būti patvirtinta smegenų mirtis. Šiandien smegenų mirtis, t.y. negrįžtamas ir visiškai galvos smegenų veiklos išnykimas, teisinė ir etikos prasme prilyginamas biologinei ir socialinei žmogaus mirčiai, ją nustačius leidžiama nutrakti visas taikytas gydymo priemones. Inksto donoru negali būti, jie buvo nustatytas navikinis susirgimas, ŽIV infekcija, sepsis su užkrato išsisėjimu į kraują.

Iš mirusiojo išimtas inksto gyvybingumas yra pratęsiamas jį konservuojant. Konservavimo esmė – hipotermija (atšaldymas, bet neužšaldymas). Konservuotas inkstas išlieka iki 36val., o naudojant naujuosius konservuojančius tirpalus šis išsilaiko iki 48val., kada būtų geresni transplantacijos rezultatai, būtina kiek tik įmanoma sutrumpinti šaltos išemijos laiką.

Jie nėra raštiško artimųjų sutikiko aukoti organus transplantacijai ir pacientas nėra pareiškęs raštiško sutikimo būti donoru, tai tokio paciento organus panaudoti transplantacijai mūsų šalyje yra draudžiama.

Esant donorų trukumui ir ilgėjant inkstų transplantacijos laukiančių sąrašui, dabar visi suaugusieji yra skatinami pareikšti nuomonę dėl donorystės. Jie žmogus užpildytų donoro kortelę ir pareikštų norą po mirties atiduoti organus transplantacijai, šis apsisprendimas palengvintų artimųjų dalia – leisti ar neleisti paimti organus transplantacijai. Donoro kortelės savininkas savo apsisprendimą gali bet kada pakeisti.
RECIPIENTAI

Šiuo metu yra tik keletas absoliučių kontraindikacijų inksto transplantacijai: lėtinės infekcijos, ŽIV infekcijos, sunkios psichinės ligos. Reliatyviom transplantacijai priskiriama malignizacija (vėžinės ligos), jie nuo gydymo pabaigos praėjo dveji metai, ir ligonis, dėl kurių ypatingos rizikos reikalingas individualus įvertinimas (pvz., aterosklerozunis komplikacijos, koronarinė širdies liga, medikamentais sunkiai kontroliuojama arterinė hipertenzija, ryški lėtinė kepenų liga). Šiandien dėl esamos patologijos 51 ligonis yra laikinai išbraukiamas iš laukiančiųjų sąrašo.

Lietuvoje dializėmis gydoma daugiau nei 900 ligonių, iš jų apie 400 yra į laukiančiųjų inkstų transplantacijos sąrašą. Pakartotinos transplantacijos laukia apie 60 ligonių. Laukiančių inksto persodinimo yra 6,4 karto daugiau nei vidutiniškai jų atliekama per metus. Laukimo inksto persodinimo vidurkis yra 2,4 metai.

Imunologinei laboratorijai yra pateikiami duomenys apie ligonį bei periodiškai siunčiami kraujo bandiniai imunologiniams tyrimams. Ligonių, laukiančių inksto persodinimo, perspektyvus HLA fenotipo nustatymas, sensitizacijos laipsnio įvertinimas bei kraujo serumų archyvavimas leidžia išrinkti optimaliausią recipiento ir donoro imunologinį variantą.

Pirmasis žingsnis tiriant audinių suderinamą buvo ABO kraujo grupių atradimas. Kiek vėliau buvo atrasta kita genų grupė, gebanti atpažinti „savą“ ir „svetimą“. Ji pavadinta didžiuoju audinių suderinamumo kompleksu. Šių genų koduojama antigenų grupė pirmiausia atrasta leukocitų paviršiuje, todėl pavadinta žmogaus leukaucitinių antigenų sistema (HLA – human leukocyte antigens).

Visiems recipientams ir donorams nustatomas HLA fenotipas. Pirmumas rekomenduojant persodinti inkstą suteikiamas turintiems geresnę HLA dermę, t.y. esant daugiau tapačių antigenų su donorų, jeigu keliu kandidatų dermė su donoro tokia pati, kuriam netapatūs donoro antigenai antigenai nėra visiškai svetimi – priklauso tai pačiai kryžmiškai reaguojančių antigenų grupei kaip ir potencialaus recipiento. Pasitaiko situacijų, kai esant santykiniai geresnei HLA dermei priklausomybė suteikiama ABO suderinamos, o ne tos pačios grupės kandidatui. Imunologų atrinkimo rekomendacijos rekomenduojamos klinicistų ir priklauso nuo recipiento bendrosios būklės, laikinų kontraindikacijų laukimo laikotarpių ir kt.

Antikūnai prieš HLA antigenus paprastai yra imunizacijos svetimais audiniais pasekmė – buvę kraujo perpylimai, nėštumas, organų transplantacija, gydyta atmetimo krizė. Šie antikūnai gali sukelti labai ūmų organų atmetimą. „Neimunizuotiems“ pacientams transplanto įgyvenamumas – 1 metai po pirmos transplantacijos yra apie 90%, 5 metų – apie 65 – 70%, 10 m. – apie 50%. 6% transplantuotų inkstų pirmaisiais metais prarandami dėl lėtinio atmetimo proceso.

ATMETIMO REAKCIJOS

Visais atvejais, kai persodinamas svetimas organas, vartojami vaistai – imunosupresantai, kurie slopina imuninę sistemą. Žmogaus organizmas atpažįsta svetimą organą ir stengiasi jį atmesti, o šie vaistai stabdo atmetimą. Kuo didesni biologiniai skirtumai tarp individų, tuo atmetimo reakcija gali būti audringesnė. Kiekvienam ligoniui po inksto persodinimo įvertinama atmetimo rizika ir organizmo pasipriešinimui svetimam organui nuslopinti ar bent sušvelninti atsaką, skiriamas gydymas imunosupresantais.

KATALIKŲ BAŽNYČIOS POŽIŪRIS Į ORGANŲ DONORYSTĘ IR TRANSPLANTACIJĄ

Žmonės, manantys, kad katalikų bažnyčia nepritaria organų transplantacijai ir dėl to smerkia tuos, kurie ryžtasi dovanoti organus, iš tiesų nepalaiko, bei prieštarauja bažnyčios valiai ir nuomonei. Tai patvirtina Romos popiežiaus kalba, pasakyta 1991 metų birželio 21 dieną. Kalboje popiežius visapusiškai palaiko ir remia organų donorystę ir transplantaciją.

Vienas įspūdingiausių labai reikšmingų transplantologijai kongresų vyko 2000 rugpjūčio 27 d. Romoje. Įspūdingiausias įvykis, kad jame Lietuvos transplantologai susitiko su popiežiumi Jonu Pauliu II, pirmą kartą dalyvavusiu tokioje mokslinėje konferencijoje. Popiežius išsakė Bažnyčios ir savo požiūrį į organų persodinimą. Savo kalboje jis pasakė, kad organų transplantacija yra neatskiriama nuo artimo meilės, kuri kartu kitus grąžina gyvenimui. Žmonių apsisprendimas atiduoti savo organus po mirties padėti tiems, kuriems persodinimas yra paskutinė viltis. Žmonių solidarumas – galingas ginklas, galintis nugalėti dramatiškas šio amžiaus problemas.
1. Transplantacinės medicinos bei chirurgijos pažanga ir paplitimas šiandien įgalina gydymą ir garantuoja pasveikimą daugelio pacientų, kurie dar neseniai galėjo laukti tik mirties arba geriausiu atveju riboto skausmingo egzistavimo. Tokia “tarnystė gyvybei“, kuri apima tiek organų donorystę, tiek jų persodinimą, apibrėžia jų moralinę vertę ir įteisina šią medicininę praktiką. Medicininė praktika turi gerbti tam tikras sąlygas, esmingai susijusias su donoru ir dovanojimais bei persodinamais organais. Bet kurio organo ar audinio persodinimas yra susijęs su eksplantu, kuris pakeičia donorų kūno pažeidžiamumą.
2. Homotransplantaciją, kai donoras ir gavėjas tos pačios rūšies, įteisina solidarumo principas, kuris vienija žmogiškąsias būtybes, ir gailestingumas, skatinantis padėti kenčiantiems savo broliams.
„Atsiradus organų persodinimui, kurio pradžia buvo kraujo perpylimai, žmogus atrado būdą dovanoti dalį savęs paties, savo kraujo, savo kūno, kad kiti galėtų toliau gyventi. Dėl mokslo, medikų ir slaugos personalo profesinio pasirengimo ir jų atsidavimo atsiranda naujų ir neįtikėtinų galimybių – mylėti savo artimus nauju būdu: Evangelijos žodžiais tariant, mylėti „iki galo“ (Jn 13, 1), vien žmogaus prigimties nubrėžtose ribose, kurių nevalia peržengti“.
Homotransplantacijos metu galima persodinti ir gyvo, ir mirusio donoro organus.
3. Šiuo metu susiduriame ne su gyva būtybe, o su lavonu. Su juo visuomet turi būti elgiamasi pagarbiai, kaip ir dera elgtis su žmogaus lavonu, tačiau jam nebūdingas mąstančios būtybės orumas ir aukščiausia gyvo asmens vertė. “Lavonas nėra tikrąja prasme teisių subjektas, kadangi jame nebėra asmenybės, kuri vienintelė gali būti teisių subjektu“. Štai kodėl sprendimas „panaudoti jį morališkai nepriekaištingam ir netgi kilniam tikslui ne smerktinas,bet vertinamas teigiamai“.
Tačiau reikia būti tikriems, jog žmogus miręs, kad nebūtų išprovokuojama mirtis arba paprasčiausia pasiskubinama paimti organą. Lavono organų paėmimas yra teisėtas tik nustačius garantutą donoro mirties diagnozę. Todėl reikia „imtis priemonių, kad žmogus nebūtų laikomas mirusiu, kol mirtis nėra tinkamu būdu konstatuota“.
Kad asmuo būtų laikomas mirusiu, pakanka tik įsitikinti donoro smegenų mirtimi, kurios esmė – „negrąžinamas visų smegenų funkcijų nutrūkimas“. Kai konstatuojama visiška smegenų mirtis, po įprastinių patikrinimų yra leistina paimti organus ir dirbtinai palaikyti jų veiklą bei gyvybingumą, kad būtų galima juos persodinti.
4. Transplantacijų medicininė intervencija „yra neatskiriama nuo humaniškojo davimo akto“. Gyvas ar miręs asmuo, kurio organas yra imamas, privalo turėti teisę būti pripažintais davėju – donoru, t.y. tuo, kuris savo noru sutiko netekti organo.

Persodinimo prielaida yra išankstinis, savanoriškas ir sąmoningas donoro arba teisėtai jam atstovaujančio asmens, dažniausiai jo artimiausių giminaičių, apsisprendimas. „Tai ryžtas padovanoti be jokio užmokesčio kurią nors kūno dalį dėl kito žmogaus sveikatos ir gerovės. Ta prasme medicininis veiksmas yra donoro aukos veiksmas – nuoširdus savęs aukojimas, įkūnijantis esminį pašaukimą meilei ir bendrystei“ .

Biomedicinos pažangos suteikta galimybė „skleisti savo pašaukimą meilei ir peržengus mirties ribą“ turėtų skatinti dar gyvus žmones „dovanoti savo kūno dalį kaip auką, kuri bus atiduota tik po jų mirties.“ Tai „didelės meilės išraiška, meilės, kurios esmė – padovanoti gyvybę kitiems“.

5. “Sudarydamas dalį šios meilės aukojimo „ekonomijos“, pats medicininis persodinimo veiksmas ir net paprastas kraujo perpylimas nėra medicininė „intervencija kaip kitos“. Jis yra neatskiriamas nuo donoro aukos veiksmo ir gyvybę dovanojančios meilės“.

Čia sveikatos apsaugos darbuotojas „tampa tarpininku kažko ypatingai reikšmingo – žmogaus dovanojimo, netgi po miries, kad kitas galėtų gyventi“.

IŠVADOS

Šiandien Lietuvoje gyvena operuoti 398 pacientai su gerai funkcionuojančiais inkstais.
Iki šios dienos yra atlikta 1278 inksto persodinimo operacijos.
Sekant Europos šalių pavydžiu, sukurta „Balttransplant“, vienijanti Lietuvos, Latvijos, Estijos transplantacijos centrus. Tai padeda geriau atlikti donoro-recipiento poros parinkimą pagal audinius suderinamumą ir persodinimo rezultatus.
Lietuvoje sukurta pajėgi imunologijos tarnyba, kuri ištisą parą užtikrina kvalifikuotą donoro-recipiento poros parinkimo procedūrą, profesionalūs chirurgai, nefrologai, bet kuriuo metu yra pasiruošę atlikti organo persodinimą, yra naujausių imuninių atsaką slopinančių preparatų, tačiau yra viena labai rimta problema – trūksta donorinių organų. Be visuomenės supratimo sunku įveikti šia kliūtį. Jeigu žūsta žmogus po sunkios galvos traumos ir giminės atsako atiduoti jo sveika organą transplantacijai, jie tuo pačiu atima paskutinę viltį iš tų, kurie metų metus laukia persodinimo operacijos tam, kad gyvenimas nebūtų nuolatinė kančia.

LITERATŪRA

1. Plevokas P., Kalibatienė D., Gradauskas D., (2004). Slaugytojo chirurgija. Vilnius.
2. Žurnalas „Sveikata“ 2004. nr.2, psl.29-33
3. Žurnalas „Gyvenimo menai“ 1999. nr.12, psl.33
4. http://www.transplantacija.lt/lt.php/donoryste/religija/149

Leave a Comment