1. Įvadas
Sutuoktiniai, kurių šeimoje ar giminėje yra pasitaikę apsigimusių vaikų sunkiai ryžtasi neštumui, bijodami pagimdyti vaiką sergantį paveldima liga.
Tokioms šeimoms labai svarbu ištirti dar negimusį vaisių ir prireikus nutraukti neštumą. Prenatalinė ligų diagnostika atliekama jau daugiau kaip
30 metų. Diagnostikos būdai nuolat tobulinami, išmokstama diagnozuoti vis naujus defektus. Milijonams moterų atliktas vaisiaus vandenų ir paties embriono ląstelių tyrimas. Pvz: Danijoje tyrimai pradėti 1971 metais.
Įmanoma paimti vaisiaus vandenų ar vaisiaus kraujo mėginius. Pagal juos diagnozuojamos chromosomų aberacijos, nustatoma vaisiaus lytis, nervinio vamzdelio defektai ir bent 80 paveldimų medžiagų apykaitos sutrikimų.
2. Prenatalinė diagnostika
Tai ligų diagnostika neštumo laikotarpiu, ji apima visus embriono ir vaisiaus diagnostikos atvejus. Ji taikytina tik genetikos požiūriu rizikingiems neštumams, kurie sudaro apie 8 procentus visų neštumų. 93
procentams sutuoktinių, priklausančių rizikos grupei dėl paveldimų ligų, prenatalinė diagnostika leidžia įsitikinti, kad jų vaikas gims sveikas, tai yra išvaduoja juos iš baimės dėl kūdikio ateities. Prenatalinė diagnostika ypač reikšminga šeimoms, kurioms rizika susilaukti nesveiko vaiko yra labai didelė. Moteris, užuot apskritai atsisakiusi minties turėti kūdikį, gali pastoti ir vėliau pasitikrinti vaisiaus sveikatos būklę.
Neštumai, kuriuos genetikos specialistai, remdamiesi prenatalinių tyrimų rezultatais, rekomenduoja nutraukti sudaro tik 0,6 procento visų neštumų. Tokiai rekomendacijai ryžtasi tik tada, kai neabejojama, kad gimęs vaikas sirgs sunkia nepagydoma paveldima liga arba bus labai apsigimęs.
Rizikingi genetine prasme neštumai gali būti nustatyti iki pastojimo arba jau neštumo metu.
|Genetiškai rizikingi neštumai, |Riziką sąlygojantys veiksniai arba jos |
|nustatomi |požymiai |
|Iki pastojimo |motinos amžius daugiau nei 35 metai. |
| |sutuoktinių giminingumas. |
| |motinos priklausymas tam tikrai etinei |
| |grupei. |
| |genealogijoje paveldimos ligos. |
| |ankstesnių neštumų nesėkmingos baigtys. |
| |kai kurios motinos ligos. |
|Neštumo metu |nenormalūs požymiai, nustatyti vaisių |
| |tiriant ultragarsu. |
| |per didelis arba per mažas fetoproteino |
| |kiekis. |
| |daug arba mažai vaisiaus vandenų. |
| |motinos infekcinės ligos, vartoti vaistai |
| |ir teratogenai kritiniu neštumo |
| |laikotarpiu. |
Prenatalinės diagnostikos procedūros gali būti suskirstytos į dvi grupes:
invazines ir neinvazines procedūras.
2. Invazinė prenatalinė diagnostika
Specifiniai genetiniai tyrimo metodai yra chromosomų (t.y. kariotipo ir DNR ) tyrimas. Invazinės prenatalinės diagnostikos priemonės leidžia nustatyti vaisiaus kariotipą neštumo pradžioje (8 – 11 savaitę ) arba vėlesniu neštumo periodu. Pradūrus gimdyvės pilvo sienelę, paimama bet kurių vaisiaus genotipą atspindinčių audinių – kraujo, vaisiaus vandenų ląstelių, vaisiaus odos, kepenų, choriono gaurelių ar placentos gabaliukas ir laboratorinių tyrimų metodais nustatomas vaisiaus kariotipas.
[pic]
Žmogaus genetikos centro gydytojos atliekama procedūra; per nėščiosios pilvo ir gimdos sienelę į placentą įduriama adata, kontroliuojant adatos judėjimą ultragarsu, ir išsiurbiamas 10 – 20 mg placentos gabaliukas.
Amniocentezė
Procedūra kontroliuojama ultragarsu, daroma 16 – 17 neštumo savaitę.
tuo laikotarpiu ji yra mažiausiai pavojinga motinos ir vaiko sveikatai.
Kaip jau minėta čia svarbus ultragarsas, vien juo galima diagnozuoti daugelį vaisiaus sklaidos trūkumų, ypač nervinio vamzdelio nesuaugimus.
Masiškai tiriant nėščiąsias ultragarsu, galima būtų aptikti ir dalį ligonių, sergančių chromosominėmis ligomis. Tačiau dauguma tokių ligonių liktų nenustatyti, tad ultragarsinis tyrimas šiuo atveju yra naudojamas kaip pagalbinis, bet būtinas tyrimas padedantis išvengti placentos ir vaisiaus sužeidimų.
Paimama 15 – 20 ml. vaisiaus vandenų. Be abejo motina suinteresuota ištirti vaisių kuo ankščiau, bet iki 14 savaitės sunku paimti vandenų mėginius, nes tarpą tarp amniono ir choriono būna užpildęs klampus skystis.
Be to, vaisiaus vandenyse plūduriuoja labai mažai jo ląstelių. Ne ankščiau kaip 16 savaitę vandenyse susikaupia tiek ląstelių, kad galima jų paimti, užauginti kultūrą ir nustatyti kariotipą. Vaisiau vandenys centrifuguodami ir nusėdusias ląsteles galima tirti citochemiškai arba ieškoti jose lytinio chromuotino. Tačiau lytinio chromuotino tyrimas nėra labai tobulas ir todėl laikytinas preliminariu testu. Pagal jį galima nustatyti vaisiaus lytį. tai svarbu tuomet, kai sunkūs defektai paveldimi kartu su X chromosoma.
Standartiniais atvejais heterozigotinės nešėjos perduoda ligą 50% sūnų.
Todėl nustačius vyrišką vaisiaus lytį, neštumas nutraukiamas arba jai galima toliau tiriama ar vaisiui nėra įtariamo defekto.
Vaisiaus vandenyse plaukioja nusilupusios jo paties arba amniono ląstelės, todėl natūralu manyti, kad ląstelių chromosomos yra tokios pačios kaip ir vaisiaus. Tačiau analizuoti galima tik besidalijančių ląstelių chromosomas. Kuo vėlesnė embriogenezės stadija, tuo daugiau ląstelių yra vandenyse, bet dalies jų gyvybingumas yra mažesnis. Mėginimai tirti ląsteles paimtas iš vaisiaus vandenų antroje neštumo pusėje, dažniausiai baigiasi nesėkmingai. Nors tada galima paimti daugiau vandenų, bet ląstelės gerokai prasčiau dalijasi (matyt tai toksiškai paveiktos suirusių ląstelių.
Visais svarbiausiais aspektais (mažiausia žala vaisiui, pakankamas kiekis sugebančių dalytis ląstelių, ultragarsinė tam tikrų sklaidos trūkumų diagnostika) optimaliausias neštumo terminas prenataliniam chromosomų tyrimui 16 – 17 savaitė.
Patyrusio gydytojo atliekama transabdinaminė vaisiaus vandenų punkcija nežalinga nei vaikui, nei motinai. Yra pavienių pranešimų apie plaučių raidos anomalijas, kurios galėjo atsirasti sumažėjus vaisiaus vandenų kiekiui. Tačiau praktiškai visose laboratorijose nerandama jokių pakitimų vaikams, gimusiems po amniocentezės. Ar dažnai dėl jos pasitaiko persileidimų spręsti sunku, nes abiem pagrindiniams moterų kontingentams, kuriems yra daroma ši procedūra (vyresnėms moterims ir toms, kurioms yra padaugėję fetoproteino ) savaiminių abortų pasitaiko dažniau ir praktiškai neįmanoma pasirinkti adekvačios kontrolinės grupės.
Pačių moterų pažiūra į amniocentezę ir prenatalinį vaisiaus chromosomų tyrimą skiriasi. Juo arčiau medicininės genetikos centro gyvena nėščiosios, tuo daugiau jų sutinka išsitirti, ypač sužinojusios, kad joms gali gimti defektyvus vaikas.
Choriono ląstelių kultūra.
Skiriamos penkios pagrindinės choriono gaurelių biopsijos metodikos.
Dažniausiai biopsija daroma per įkištą į gimdos kaklelį kateterį, biopsinės replės ar endoskopą. Šios procedūros kontroliuojamos ultragarsu ir daromos
8 -13 neštumo savaitę, nustatomas embriono gyvybingumas, neštumo terminas, embrionų skaičius, placentos vieta. Kartais biopsija imama aklai, nekontroliuojant procedūros ultragarsu: 6-7 neštumo savaitę, ultragarsu vaizdas būna neryškus, o gaureliai dar tolygiai dengia visą embrioną.
Instrumento galas įsmeigiamas į choriono audinį ir gaurelių gabalėlis perkeliamas į indą su terpe. Tyrimui pakanka 5- 10 mg. audinių.
Po biopsijos savaiminių abortų įvyksta apie 4,5 % tirtų moterų.
Nustatyta, kad biopsija, atliekama vaginaliniu būdu iki 8 ar po 11 neštumo savaitės yra pavojingesnė ir techniškai sunkiau atliekama negu daroma 8 -10
savaitę. Matyt iki 8 neštumo savaitės pūslė lengviau pažeidžiama dėl savo mažumo, o po 11 savaitės dangalai lengviau pažeidžiami todėl, kad suplonėja, o placenta esti kur kas labiau išraizgyta kraujagyslių, santykiškai sumažėjusi ir sunkiau pasiekiama.
Pirmaisiais 3 neštumo mėnesiais tirtuose embrionuose chromosomų anomalijų nustatyta 3 kartus daugiau negu 4- 6 mėnesį ( dalis embrionų su pakitusiomis chromosomomis abortuota tarp 9 ir 16 neštumo savaitės.
Naudojant DNR zondus, choriono ląstelėse galima tirti ir biocheminius defektus.
Ypač sunki medicininės genetikos problema – dar negimusių dvynių chromosomų analizė. Kartais prenatalinio tyrimo duomenimis paveldima liga diagnozuojama abiem dvyniams, o nutraukus neštumą, paaiškėja, kad vienas iš jų yra sveikas. O teisingai diagnozavus ligą, praktiškai labai sunku pašalinti tik sergantį ir palikti sveiką embrioną.
Klaidinga diagnozė gali būti nustatyta ir tuomet, kai tyrimams paimama nedaug medžiagos arba jos esti infekuota. Kartais choriono gaureliuose nustačius chromosomų anomaliją, vėliau nustatomas normalus embriono kariotipas. To priežastis gali būti chromosomų mozaika, Todėl nerekomenduojama pirmais trim mėnesiais nustačius chromosomų mozaika, neštumą nutraukti, o pakartoti tyrimą 16 – 18 neštumo savaitę. DNR analizės klaidos taip pat retos.
Kol kas negalima pasakyti, kuris iš prenatalinio tyrimo metodų yra saugiausias. Gana dažnai biopsijai naudojamas Portekso kateteris. Juo reikiamas tyrimui medžiagos kiekis paprastai paimamas per dvi instrumentines intervencijas, Apie 20% moterų 12 valandų po procedūros jaučia nedidelius spazmus, 50% moterų 24 – 48 valandas šiek tiek kraujuoja.
Iš kitų biopsijos komplikacijų paminėtina infekcija ir vaisiaus pūslės pradūrimas. Visos jos gali sukelti sklaidos trūkumus. Dauguma Pažeistų embrionų abortuoja ne išsyk po intervencijos, o praėjus kelioms savaitėms.
Todėl sunku nustatyti aborto priežastį. Juo labiau, kad neštumo pradžioje spontaniškai abortuota kur kas daugiau embrionų negu vėliau. Be to savaiminių abortų daugiau pasitaiko vyresnėms kaip 35 metų, jau gimdžiusioms, ankščiau persileidusioms moterims, t.y. toms, kurioms atliekamas prenatalinis tyrimas. Žinoma, kad 15 – 19% biopsija tiriamų embrionų jau būna negyvi.
Jeigu paaiškėja, kad vaisius turi chromosomų skaičiaus ar struktūros pakitimų, apie tai informuojami tėvai. Būtent jie nusprendžia apie tolesnį neštumo likimą. Netgi aptikus vaisiaus kariotipe 21-os chromosomos trisomiją, t.y pasitvirtinus, kad gims Dauno sindromu sergantis vaikas, niekas negali tėvams kategoriškai nurodyti, kokią neštumo išeitį [pasirinkti. Galbūt jie apsispręs neštumo nenutraukti, tačiau tiesos žinojimas padės jiems psichologiškai ir morališkai pasirengti tokio vaiko gimimui, augimui ir auklėjimui.
Pagrindinės ligos. kurių prenatalinei diagnostikai taikomas DNR tyrimas yra šios:
▪ suaugusių asmenų inkstų policistozė;
▪ talasemija;
▪ antitripsino stoka;
▪ talasemija;
▪ įgimta antinksčių hiperplazija;
▪ cistinė fibrozė;
▪ hemofilija A;
▪ hemofilija B;
▪ Hantingtono liga;
▪ Lesch – Nyhano sindromas;
▪ Diušerio raumenų atrofija; Bekerio raumenų atrofija;
▪ raumenų distrofija;
▪ ornitintrnskarbamilazės deficitas;
▪ nepakankamas kaulų išsivystymas;
▪ retinoblastoma;
▪ pjautuvinė anemija;
▪ fenilketonurija.
Žinoma šį sąrašą būtų galima gerokai išplėsti, nes jau dabar molekulinės genetikos metodais prenataliai diagnozuojama keletas šimtų ligų. Sukuriami vis nauji molekulinės diagnostikos metodai, arba aprašomos naujos ligos.
Kaip chromosominių taip ir kitų paveldimų ligų atveju išsaugoti ar nutraukti neštumą, sprendžia šeima. Gydytojas genetikas tik pateikia šeimai išsamią informaciją apie gautus tyrimų rezultatus, nurodo ligos gydymo galimybes ir aptaria jos medicinines, socialines bei ekonomines pasekmes.
3. Neinvazinė prenatalinė diagnostika
Pagrindinės šios diagnostikos procedūros yra vaisaus tyrimas ultragarsu ir rentgenologinis tyrimas. Pakankamai patyręs gydytojas, naudodamasis modernia aparatūra, ultragarsu gali diagnozuoti keletą šimtų vaisiaus vystymosi anomalijų.
|Pažeista organų sistema |Ultragarsu nustatomos vystymosi |
| |anomalijos |
|1. CNS |Anencefalija; spina bifida; |
| |hidrocefalija; mikrocefalija; |
| |encefalocelė |
|2. Galūnės |Sutrumpėjusios galūnės, |
| |polidaktilija; nepakankamas kaulų |
| |išsivystymas |
|3. Širdis |Įvairios širdies vystymosi anomalijos|
|4. Inkstai |Inkstų užuomazgos nebuvimas; |
| |policistinė inkstų liga |
|5. Virškinamasis traktas |Dvylikapirštės žarnos atrezija ( |
| |nebuvimas ), pilvo sienelės defektai;|
| |diafragmos išvarža |
Kai kurie vaisiaus vystymosi defektai nustatomi ultragarsu jau 10 – 12
neštumo savaitę; kiti 16 – 18 neštumo savaitę arba dar vėliau. Dažnai visi vaisiaus tyrimai: tyrimas ultragarsu, koriotipo ir molekuliniai genetiniai tyrimai atliekami kartu. Paaiškėjus atsakymams, šeimą konsultuoja gydytojas genetikas.
Rengonologinis vaisiaus tyrimas pastaruoju metu taikomas vis rečiau.
Vaisius rengenologiškai gali būti matomas nuo 10 neštumo savaitės. Kai kuriais atvejais šis tyrimo metodas gali būti taikomas nuo 20 neštumo savaitės prenatalinei griaučių vystymosi anomalijų diagnostikai.
4.Apibendrinimas
Šalyse, ,kur vykdomos masinės prenatalinės diagnostikos programos, susiduriama su daugeliu socialinių ir medicininių problemų. Daugiausia jos liečia aktyvų moksleivių, jaunavedžių, šeimyninių santykių kabinetų, pacientų sanitarinį švietimą. Anksčiau tėvai, kurių vaisiams buvo nustatomos lytinių chromosomų anomalijos, dažnai ryždavosi gimdyti. Dabar, kai šios anomalijos nustatomos 9 – 10 neštumo savaitę, daugelis moterų neštumą nutraukia. Psichologiniai ir techniniai barjerai, susiję su neštumo nutraukimu lengviau įveikiami, kai neštumo terminas dar yra nedidelis.
Teoriškai choriono ląstelėse naujausiomis DNR analizės metodikomis galima diagnozuoti daugelį nepatoligių genų ir genų, dėl kurių sutrikusios funkcijos kliniškai pasireiškia įvairios, ligos, pavyzdžiui antitripsino nepakankamumas, koronarinė širdies liga, diabetas ir presenilinė demensija..
Taigi plačiai taikoma ankstyvoji prenatalinė diagnostika turėtų gerokai sumažinti perinatalinį kūdikių ir vaikų mirštamumą nuo paveldimų ligų.
Naudota literatūra:
1. V. Basys, A. Sinkus „Paveldimos vaikų ligos“ 1979m. Vilnius.
2. V. Kučinskas „ Tu ir tavo genai“ 1998m. Kaunas.
3. A. Sinkus „Žmogaus chromosominės ligos“ 1989m. Vilnius.
Ultragarso daviklis
Nėščios moters pilvo sienelė
Virkštelė
Vaisius
Gimdos sienelė
Placenta
Adata