1. Įvadas
Sutuoktiniai, kurių šeimoje ar giminėje yra pasitaikę apsigimusių vaikųsunkiai ryžtasi neštumui, bijodami pagimdyti vaiką sergantį paveldima liga.Tokioms šeimoms labai svarbu ištirti dar negimusį vaisių ir prireikusnutraukti neštumą. Prenatalinė ligų diagnostika atliekama jau daugiau kaip30 metų. Diagnostikos būdai nuolat tobulinami, išmokstama diagnozuoti visnaujus defektus. Milijonams moterų atliktas vaisiaus vandenų ir patiesembriono ląstelių tyrimas. Pvz: Danijoje tyrimai pradėti 1971 metais.Įmanoma paimti vaisiaus vandenų ar vaisiaus kraujo mėginius. Pagal juosdiagnozuojamos chromosomų aberacijos, nustatoma vaisiaus lytis, nerviniovamzdelio defektai ir bent 80 paveldimų medžiagų apykaitos sutrikimų.
2. Prenatalinė diagnostika
Tai ligų diagnostika neštumo laikotarpiu, ji apima visus embriono irvaisiaus diagnostikos atvejus. Ji taikytina tik genetikos požiūriurizikingiems neštumams, kurie sudaro apie 8 procentus visų neštumų. 93procentams sutuoktinių, priklausančių rizikos grupei dėl paveldimų ligų,prenatalinė diagnostika leidžia įsitikinti, kad jų vaikas gims sveikas, taiyra išvaduoja juos iš baimės dėl kūdikio ateities. Prenatalinė diagnostikaypač reikšminga šeimoms, kurioms rizika susilaukti nesveiko vaiko yra labaididelė. Moteris, užuot apskritai atsisakiusi minties turėti kūdikį, galipastoti ir vėliau pasitikrinti vaisiaus sveikatos būklę. Neštumai, kuriuos genetikos specialistai, remdamiesi prenataliniųtyrimų rezultatais, rekomenduoja nutraukti sudaro tik 0,6 procento visųneštumų. Tokiai rekomendacijai ryžtasi tik tada, kai neabejojama, kad gimęsvaikas sirgs sunkia nepagydoma paveldima liga arba bus labai apsigimęs.Rizikingi genetine prasme neštumai gali būti nustatyti iki pastojimo arbajau neštumo metu.
|Genetiškai rizikingi neštumai, |Riziką sąlygojantys veiksniai arba jos ||nustatomi |požymiai ||Iki pastojimo |motinos amžius daugiau nei 35 metai. || |sutuoktinių giminingumas. || |motinos priklausymas tam tikrai etinei || |grupei. || |genealogijoje paveldimos ligos. || |ankstesnių neštumų nesėkmingos baigtys. || |kai kurios motinos ligos. ||Neštumo metu |nenormalūs požymiai, nustatyti vaisių |
| |tiriant ultragarsu. || |per didelis arba per mažas fetoproteino || |kiekis. || |daug arba mažai vaisiaus vandenų. || |motinos infekcinės ligos, vartoti vaistai || |ir teratogenai kritiniu neštumo || |laikotarpiu. |Prenatalinės diagnostikos procedūros gali būti suskirstytos į dvi grupes:invazines ir neinvazines procedūras.
2. Invazinė prenatalinė diagnostika Specifiniai genetiniai tyrimo metodai yra chromosomų (t.y. kariotipoir DNR ) tyrimas. Invazinės prenatalinės diagnostikos priemonės leidžianustatyti vaisiaus kariotipą neštumo pradžioje (8 – 11 savaitę ) arbavėlesniu neštumo periodu. Pradūrus gimdyvės pilvo sienelę, paimama betkurių vaisiaus genotipą atspindinčių audinių – kraujo, vaisiaus vandenųląstelių, vaisiaus odos, kepenų, choriono gaurelių ar placentos gabaliukasir laboratorinių tyrimų metodais nustatomas vaisiaus kariotipas.
[pic] Žmogaus genetikos centro gydytojos atliekama procedūra; per nėščiosiospilvo ir gimdos sienelę į placentą įduriama adata, kontroliuojant adatosjudėjimą ultragarsu, ir išsiurbiamas 10 – 20 mg placentos gabaliukas. Amniocentezė Procedūra kontroliuojama ultragarsu, daroma 16 – 17 neštumo savaitę.tuo laikotarpiu ji yra mažiausiai pavojinga motinos ir vaiko sveikatai.Kaip jau minėta čia svarbus ultragarsas, vien juo galima diagnozuotidaugelį vaisiaus sklaidos trūkumų, ypač nervinio vamzdelio nesuaugimus.Masiškai tiriant nėščiąsias ultragarsu, galima būtų aptikti ir dalįligonių, sergančių chromosominėmis ligomis. Tačiau dauguma tokių ligoniųliktų nenustatyti, tad ultragarsinis tyrimas šiuo atveju yra naudojamaskaip pagalbinis, bet būtinas tyrimas padedantis išvengti placentos irvaisiaus sužeidimų. Paimama 15 – 20 ml. vaisiaus vandenų. Be abejo motina suinteresuotaištirti vaisių kuo ankščiau, bet iki 14 savaitės sunku paimti vandenųmėginius, nes tarpą tarp amniono ir choriono būna užpildęs klampus skystis.Be to, vaisiaus vandenyse plūduriuoja labai mažai jo ląstelių. Ne ankščiaukaip 16 savaitę vandenyse susikaupia tiek ląstelių, kad galima jų paimti,užauginti kultūrą ir nustatyti kariotipą. Vaisiau vandenys centrifuguodami
ir nusėdusias ląsteles galima tirti citochemiškai arba ieškoti jose lytiniochromuotino. Tačiau lytinio chromuotino tyrimas nėra labai tobulas ir todėllaikytinas preliminariu testu. Pagal jį galima nustatyti vaisiaus lytį. taisvarbu tuomet, kai sunkūs defektai paveldimi kartu su X chromosoma.Standartiniais atvejais heterozigotinės nešėjos perduoda ligą 50% sūnų.Todėl nustačius vyrišką vaisiaus lytį, neštumas nutraukiamas arba jaigalima toliau tiriama ar vaisiui nėra įtariamo defekto. Vaisiaus vandenyse plaukioja nusilupusios jo paties arba amnionoląstelės, todėl natūralu manyti, kad ląstelių chromosomos yra tokios pačioskaip ir vaisiaus. Tačiau analizuoti galima tik besidalijančių ląsteliųchromosomas. Kuo vėlesnė embriogenezės stadija, tuo daugiau ląstelių yravandenyse, bet dalies jų gyvybingumas yra mažesnis. Mėginimai tirtiląsteles paimtas iš vaisiaus vandenų antroje neštumo pusėje, dažniausiaibaigiasi nesėkmingai. Nors tada galima paimti daugiau vandenų, bet ląstelėsgerokai prasčiau dalijasi (matyt tai toksiškai paveiktos suirusių ląstelių.Visais svarbiausiais aspektais (mažiausia žala vaisiui, pakankamas kiekissugebančių dalytis ląstelių, ultragarsinė tam tikrų sklaidos trūkumųdiagnostika) optimaliausias neštumo terminas prenataliniam chromosomųtyrimui 16 – 17 savaitė. Patyrusio gydytojo atliekama transabdinaminė vaisiaus vandenų punkcijanežalinga nei vaikui, nei motinai. Yra pavienių pranešimų apie plaučiųraidos anomalijas, kurios galėjo atsirasti sumažėjus vaisiaus vandenųkiekiui. Tačiau praktiškai visose laboratorijose nerandama jokių pakitimųvaikams, gimusiems po amniocentezės. Ar dažnai dėl jos pasitaikopersileidimų spręsti sunku, nes abiem pagrindiniams moterų kontingentams,kuriems yra daroma ši procedūra (vyresnėms moterims ir toms, kurioms yrapadaugėję fetoproteino ) savaiminių abortų pasitaiko dažniau ir praktiškaineįmanoma pasirinkti adekvačios kontrolinės grupės. Pačių moterų pažiūra į amniocentezę ir prenatalinį vaisiaus chromosomųtyrimą skiriasi. Juo arčiau medicininės genetikos centro gyvena nėščiosios,tuo daugiau jų sutinka išsitirti, ypač sužinojusios, kad joms gali gimtidefektyvus vaikas. Choriono ląstelių kultūra. Skiriamos penkios pagrindinės choriono gaurelių biopsijos metodikos.Dažniausiai biopsija daroma per įkištą į gimdos kaklelį kateterį, biopsinėsreplės ar endoskopą. Šios procedūros kontroliuojamos ultragarsu ir daromos8 -13 neštumo savaitę, nustatomas embriono gyvybingumas, neštumo terminas,embrionų skaičius, placentos vieta. Kartais biopsija imama aklai,nekontroliuojant procedūros ultragarsu: 6-7 neštumo savaitę, ultragarsuvaizdas būna neryškus, o gaureliai dar tolygiai dengia visą embrioną.Instrumento galas įsmeigiamas į choriono audinį ir gaurelių gabalėlisperkeliamas į indą su terpe. Tyrimui pakanka 5- 10 mg. audinių. Po biopsijos savaiminių abortų įvyksta apie 4,5 % tirtų moterų.Nustatyta, kad biopsija, atliekama vaginaliniu būdu iki 8 ar po 11 neštumosavaitės yra pavojingesnė ir techniškai sunkiau atliekama negu daroma 8 -10savaitę. Matyt iki 8 neštumo savaitės pūslė lengviau pažeidžiama dėl savomažumo, o po 11 savaitės dangalai lengviau pažeidžiami todėl, kadsuplonėja, o placenta esti kur kas labiau išraizgyta kraujagyslių,santykiškai sumažėjusi ir sunkiau pasiekiama. Pirmaisiais 3 neštumo mėnesiais tirtuose embrionuose chromosomųanomalijų nustatyta 3 kartus daugiau negu 4- 6 mėnesį ( dalis embrionų supakitusiomis chromosomomis abortuota tarp 9 ir 16 neštumo savaitės.Naudojant DNR zondus, choriono ląstelėse galima tirti ir biocheminiusdefektus. Ypač sunki medicininės genetikos problema – dar negimusių dvyniųchromosomų analizė. Kartais prenatalinio tyrimo duomenimis paveldima ligadiagnozuojama abiem dvyniams, o nutraukus neštumą, paaiškėja, kad vienas išjų yra sveikas. O teisingai diagnozavus ligą, praktiškai labai sunkupašalinti tik sergantį ir palikti sveiką embrioną. Klaidinga diagnozė gali būti nustatyta ir tuomet, kai tyrimamspaimama nedaug medžiagos arba jos esti infekuota. Kartais chorionogaureliuose nustačius chromosomų anomaliją, vėliau nustatomas normalusembriono kariotipas. To priežastis gali būti chromosomų mozaika, Todėlnerekomenduojama pirmais trim mėnesiais nustačius chromosomų mozaika,neštumą nutraukti, o pakartoti tyrimą 16 – 18 neštumo savaitę. DNR analizėsklaidos taip pat retos. Kol kas negalima pasakyti, kuris iš prenatalinio tyrimo metodų yrasaugiausias. Gana dažnai biopsijai naudojamas Portekso kateteris. Juoreikiamas tyrimui medžiagos kiekis paprastai paimamas per dviinstrumentines intervencijas, Apie 20% moterų 12 valandų po procedūrosjaučia nedidelius spazmus, 50% moterų 24 – 48 valandas šiek tiek kraujuoja.Iš kitų biopsijos komplikacijų paminėtina infekcija ir vaisiaus pūslėspradūrimas. Visos jos gali sukelti sklaidos trūkumus. Dauguma Pažeistųembrionų abortuoja ne išsyk po intervencijos, o praėjus kelioms savaitėms.Todėl sunku nustatyti aborto priežastį. Juo labiau, kad neštumo pradžiojespontaniškai abortuota kur kas daugiau embrionų negu vėliau. Be tosavaiminių abortų daugiau pasitaiko vyresnėms kaip 35 metų, jaugimdžiusioms, ankščiau persileidusioms moterims, t.y. toms, kuriomsatliekamas prenatalinis tyrimas. Žinoma, kad 15 – 19% biopsija tiriamųembrionų jau būna negyvi. Jeigu paaiškėja, kad vaisius turi chromosomų skaičiaus ar struktūrospakitimų, apie tai informuojami tėvai. Būtent jie nusprendžia apie tolesnįneštumo likimą. Netgi aptikus vaisiaus kariotipe 21-os chromosomostrisomiją, t.y pasitvirtinus, kad gims Dauno sindromu sergantis vaikas,niekas negali tėvams kategoriškai nurodyti, kokią neštumo išeitį[pasirinkti. Galbūt jie apsispręs neštumo nenutraukti, tačiau tiesosžinojimas padės jiems psichologiškai ir morališkai pasirengti tokio vaikogimimui, augimui ir auklėjimui.Pagrindinės ligos. kurių prenatalinei diagnostikai taikomas DNR tyrimasyra šios: ▪ suaugusių asmenų inkstų policistozė; ▪ talasemija; ▪ antitripsino stoka; ▪ talasemija; ▪ įgimta antinksčių hiperplazija; ▪ cistinė fibrozė; ▪ hemofilija A; ▪ hemofilija B; ▪ Hantingtono liga;
▪ Lesch – Nyhano sindromas; ▪ Diušerio raumenų atrofija; Bekerio raumenų atrofija; ▪ raumenų distrofija; ▪ ornitintrnskarbamilazės deficitas; ▪ nepakankamas kaulų išsivystymas; ▪ retinoblastoma; ▪ pjautuvinė anemija; ▪ fenilketonurija. Žinoma šį sąrašą būtų galima gerokai išplėsti, nes jau dabar molekulinėsgenetikos metodais prenataliai diagnozuojama keletas šimtų ligų. Sukuriamivis nauji molekulinės diagnostikos metodai, arba aprašomos naujos ligos.Kaip chromosominių taip ir kitų paveldimų ligų atveju išsaugoti arnutraukti neštumą, sprendžia šeima. Gydytojas genetikas tik pateikia šeimaiišsamią informaciją apie gautus tyrimų rezultatus, nurodo ligos gydymogalimybes ir aptaria jos medicinines, socialines bei ekonomines pasekmes.3. Neinvazinė prenatalinė diagnostika Pagrindinės šios diagnostikos procedūros yra vaisaus tyrimasultragarsu ir rentgenologinis tyrimas. Pakankamai patyręs gydytojas,naudodamasis modernia aparatūra, ultragarsu gali diagnozuoti keletą šimtųvaisiaus vystymosi anomalijų.
|Pažeista organų sistema |Ultragarsu nustatomos vystymosi || |anomalijos ||1. CNS |Anencefalija; spina bifida; || |hidrocefalija; mikrocefalija; || |encefalocelė ||2. Galūnės |Sutrumpėjusios galūnės, || |polidaktilija; nepakankamas kaulų || |išsivystymas ||3. Širdis |Įvairios širdies vystymosi anomalijos||4. Inkstai |Inkstų užuomazgos nebuvimas; || |policistinė inkstų liga ||5. Virškinamasis traktas |Dvylikapirštės žarnos atrezija ( || |nebuvimas ), pilvo sienelės defektai;|| |diafragmos išvarža |
Kai kurie vaisiaus vystymosi defektai nustatomi ultragarsu jau 10 – 12neštumo savaitę; kiti 16 – 18 neštumo savaitę arba dar vėliau. Dažnai visivaisiaus tyrimai: tyrimas ultragarsu, koriotipo ir molekuliniai genetiniaityrimai atliekami kartu. Paaiškėjus atsakymams, šeimą konsultuoja gydytojasgenetikas. Rengonologinis vaisiaus tyrimas pastaruoju metu taikomas vis rečiau.Vaisius rengenologiškai gali būti matomas nuo 10 neštumo savaitės. Kaikuriais atvejais šis tyrimo metodas gali būti taikomas nuo 20 neštumosavaitės prenatalinei griaučių vystymosi anomalijų diagnostikai.
4.Apibendrinimas Šalyse, ,kur vykdomos masinės prenatalinės diagnostikos programos,susiduriama su daugeliu socialinių ir medicininių problemų. Daugiausia josliečia aktyvų moksleivių, jaunavedžių, šeimyninių santykių kabinetų,pacientų sanitarinį švietimą. Anksčiau tėvai, kurių vaisiams buvo
nustatomos lytinių chromosomų anomalijos, dažnai ryždavosi gimdyti. Dabar,kai šios anomalijos nustatomos 9 – 10 neštumo savaitę, daugelis moterųneštumą nutraukia. Psichologiniai ir techniniai barjerai, susiję su neštumonutraukimu lengviau įveikiami, kai neštumo terminas dar yra nedidelis.Teoriškai choriono ląstelėse naujausiomis DNR analizės metodikomis galimadiagnozuoti daugelį nepatoligių genų ir genų, dėl kurių sutrikusiosfunkcijos kliniškai pasireiškia įvairios, ligos, pavyzdžiui antitripsinonepakankamumas, koronarinė širdies liga, diabetas ir presenilinėdemensija.. Taigi plačiai taikoma ankstyvoji prenatalinė diagnostika turėtų gerokaisumažinti perinatalinį kūdikių ir vaikų mirštamumą nuo paveldimų ligų.Naudota literatūra: 1. V. Basys, A. Sinkus „Paveldimos vaikų ligos“ 1979m. Vilnius. 2. V. Kučinskas „ Tu ir tavo genai“ 1998m. Kaunas. 3. A. Sinkus „Žmogaus chromosominės ligos“ 1989m. Vilnius.
———————–Ultragarso daviklis
Nėščios moters pilvo sienelė
Virkštelė Vaisius
Gimdos sienelė
Placenta
Adata