GALVOS SMEGENŲ TRAUMOS
Galvos smegenų trauma (GST) – tai būsena, kai dėl tiesioginio smūgio į galvą sutrinka smegenų veikla ar pažeidžiama anatominė smegenų struktūra.Ligos priežastys: dažniausiai galvos smegenų traumą patiria jauni 15-24 m. amžiaus žmonės dėl aktyvaus gyvenimo būdo ir vyresni nei 65 m. žmonės dėl lydinčių gretutinių susirgimų. Kasmet Lietuvoje galvos smegenų traumą iš 100 000 patiria 240 žmonių. Vilniaus mieste dėl galvos smegenų traumos kasmet kreipiasi 2640 pacientų.Simptomai: Dėmesio koncentracijos pablogėjimas Galvos skausmas Galvos svaigimas Pykinimas Sąmonės netekimas Sutrikęs miegas Nuovargis Protinės veiklos sutrikimas Ligos eiga: GST skirstoma į tris laipsnius: lengvo, vidutinio ir sunkaus laipsnio: · Lengvo laipsnio GST: šiai traumos formai būdinga sąmonės netekimas dėl traumos, atminties sutrikimai, pažinimo ar protinės veiklos sutrikimai tuoj po traumos, praeinanti židininė neurologinė simptomatika, galvos skausmai, pykinimas, svaigulys, nuovargis, miego sutrikimai, sumažėjęs dėmesys, koncentracija, pablogėjusi trumpalaikė atmintis.· Vidutinė GST diagnozuojama, kai sąmonės netenkama nuo kelių minučių iki kelių valandų ir simptomai yra panašūs kaip lengvos smegenų traumos, tačiau trunka ilgiau ir yra labiau išreikšti. · Sunkiai GST būdingas ilgalaikis sąmonės netekimas, kuris trunka dienomis ar net mėnesiais, ši būsena vadinama koma. Ligos eiga priklauso nuo galvos smegenų pažeidimo tipo – skiriamas pirminis ir antrinis galvos smegenų pakenkimo tipas. Pirminis pakenkimas yra tada, kai pažeidimas įvyksta traumos metu. Skiriama: · kaukolės kaulų lūžiai, kai kaulų fragmentai įspaudžiami į galvos smegenis;· kraujo krešuliai kaukolės ertmėje; · galvos smegenų sumušimo židiniai (kontūzija) atsiranda tada, kai smegenys atsimuša į kaulinius nelygumus kaukolės viduje;· difuzinės galvos smegenų traumos, kai pažeidžiami tarpląsteliniai neuronų ryšiai galvos smegenyse dėl staigių sukamųjų jėgų poveikio. Šios traumos metu anatominė galvos smegenų struktūra nepažeidžiama, tarpląstelinių ryšių pakenkimas būna mikroskopinis. Antrinis pakenkimas gali pažeisti smegenis arba visą organizmą. Smegenyse galima rasti kraujo išsiliejimą, gali išsivystyti kraujagyslių spazmas, pakilti spaudimas kaukolės ertmėje, sutrikti galvos smegenų kraujotaka, prisidėti infekcija arba atsirasti traukuliai. Tuo metu visame organizme gali sutrikti kraujo dujų apykaita, kraujospūdžio reguliavimas, plaučių ir širdies veikla, kraujo krešėjimas, medžiagų apykaita, net pakilti kūno temperatūra. Antriniai pakenkimai atsiranda praėjus kelioms minutėms po traumos ir gali tęstis kelias savaites.
Komplikacijos: patyrusiems GST, gali likti fizinė negalia (paralyžiai, kalbos sutrikimai), pažintinės funkcijos sutrikimai, elgesio pakitimai. GST gali komplikuoti galvos smegenų pūliniai, galvos smegenų dangalų uždegimas, žaizdų supūliavimas. Dėl vietinio pažeidimo galvos smegenyse gali atsirasti traukuliai. Gali sutrikti galvos smegenų skysčio apykaita, išsivystyti galvos smegenų vandenė. Gali likti kosmetiniai defektai, psichinės veiklos sutrikimai. Iš patyrusių vidutinio sunkumo traumą – 7 proc. pacientų miršta, 70 proc. jų lieka neurologiniai sutrikimai; patyrus sunkią GST, mirtingumas siekia 58 proc., neurologiniai sutrikimai lieka 100% pacientų. Kasmet naujų invalidumo atvejų skaičius siekia 45 iš 100000.Tyrimai: Įtarus galvos smegenų traumą, būtina kreiptis į gydytoją.Lengvą GST galima diagnozuoti, atlikus detalų neurologinį ištyrimą, kaukolės rentgenogramą. Ligoniams, patyrusiems sunkią galvos smegenų traumą, gali tekti atlikti galvos kompiuterinę tomografiją ar magnetinio rezonanso tomografiją, lumbalinę punkciją (paimama smegenų skysčio ištyrimui), angiografiją arba kitus būtinus tyrimus smegenų pakenkimui įvertinti. Gydymas: Gydymo tikslas yra tūrinių darinių (kraujosrūvų, kaulinių fragmentų) pašalinimas, spaudimo kaukolės ertmėje reguliavimas. GST gydymas gali būti konservatyvus arba operacinis, taikomas griežtas lovos režimas, skiriami vaistai galvos skausmui mažinti, vėmimui slopinti, galvos smegenų kraujotakai, medžiagų apykaitai gerinti, smegenų pabrinkimą mažinantys vaistai. Prisidėjus infekcinėms komplikacijoms, skiriami antibiotikai, atsiradus traukuliams, skiriamas traukulių gydymas. Praėjus ūmiam periodui, kai ligonis atgauna sąmonę, skiriamas atstatomasis gydymas – masažai, gydomoji mankšta, psichoterapija. Patarimai: Radę žmogų be sąmonės ir jei pastebite esant išoriniams galvos smegenų traumos požymiams, ligonį guldykite ant nugaros, išlaisvinkite kvėpavimo takus, išvalykite burną. Svarbu nesukinėti ligonio kaklo, nes 5 proc. pacientų, patyrusių galvos smegenų traumą, kartu patiria ir kaklo traumą. Jei įmanoma, reikia uždėti kaklinį įtvarą. Negalima leisti ligoniui stotis, kol jam visiškai neprašviesėja sąmonė ir neatsistato orientacija. Profilaktika: Galvos smegenų traumos pobūdis dažnai susijęs su paciento amžiumi: vaikai dažniau susižaloja krisdami ar patekę į autoįvykį. Nepalikite naujagimio ar vaiko be priežiūros, prie atvirų langų. Vaikai iki dvylikos metų turi būti vežami ant užpakalinių mašinos sėdynių, lengvesni nei 8 kg – spec. kėdutėse, einant per gatvę laikykite vaiką už rankos, visada eikite šaligatviu, tamsiu paros metu dėvėkite atšvaitus. Jaunų žmonių traumos dažniausiai atsitinka autoįvykių metu, todėl patariama nevairuoti išgėrus, laikytis privalomų eismo dalyviui reikalavimų. Sporto ir poilsio traumos taip pat dažnos: jei dalyvaujate potencialiai pavojinguose sportiniuose žaidimuose, dėvėkite apsaugas. Vyresniems žmonėms nei 65 m. būtina reguliariai mankštintis, avėti patogią avalynę, pagrindinius daiktus laikyti lengvai pasiekiamose vietose, kad jų nereiktų siekti pasilipus ant kėdučių, nes pagrindinė traumų priežastis yra kritimai. Esant galvos smegenų traumai, taikomos priemonės normaliam kvėpavimui palaikyti, skiriama traukulius slopinančių vaistų (fenobarbitalis), arterinį kraujo spaudimą reguliuojančių medikamentų (adrenomimetikai), magnio druskų infuzijos, kraujavimo pavojų mažinančių preparatų (vitaminas K, šviežiai šaldyta plazma, kt.), galvos smegenų paburkimą mažinančių vaistų. Jei dėl traumos sutrinka smegenų skysčio (likvoro) cirkuliacija ir padidėja spaudimas kaukolės ertmėje, atliekamos likvoro nutekėjimą pagerinančios operacijos. Baigus medikamentinį gydymą, pradedama gydomoji mankšta, įvairūs nervų ir raumenų funkciją gerinantys pratimai. Norint padidinti asmenų po traumų išgyvenamumą, sumažinti jų invalidizaciją, būtina taikyti šiuolaikines pirmosios medicinos pagalbos, greitosios medicinos pagalbos, transportavimo traumų atvejais metodikas. Labai svarbu ligoniams, patyrusiems sunkią galvos smegenų traumą (GST), jau įvykio vietoje registruoti, protokoluoti ir koreguoti antrinius smegenų pažeidimo faktorius – hipoksiją, arterinę hipotenziją, kas beveik dvigubai leistų sumažinti ligonių su sunkia GST mirtingumą. Tokie ligoniai iki specializuotų stacionarų arba intensyvios terapijos skyrių būtų pristatomi liekant vilčiai jiems padėti išgyventi.Mirtingumas dėl galvos smegenų traumų yra didžiausias traumatizmo struktūroje. Išsivysčiusiose šalyse kasmet jas patiria apie 0,2-1% gyventojų. JAV kasmet dėl galvos traumų 50000 žūsta iki ligoninės, beveik pusė milijono stacionarizuojama, 15-20 tūkstančių miršta ligoninėse, o dar 50000 lieka invalidais. Lietuvoje vien neurochirurginiuose skyriuose po galvos smegenų traumų kasmet gydoma apie 4300 ligonių, t.y. 116/100000 gyventojų. Nežiūrint diagnostinių priemonių modernėjimo mirštamumas po trauminių intrakranijinių hematomų šalinimo operacijų Lietuvoje išlieka gana aukštas – apie 25-30%. Rezultatų pagerėjimas sietinas su ankstyvesniu ligonių nukreipimu į neurochirurginius stacionarus kol neišsivysto gyvybei pavojingas smegenų suspaudimas ir strigimas. Eismo intensyvėjimo pasėkoje daugėja didelės kinetinės energijos traumų, sukeliančių difuzinį smegenų aksonų pažeidimą. Šiuo atveju chirurginis gydymas retai reikalingas, tačiau būtina išvengti antrinių faktorių žalingo poveikio traumuotoms smegenims, ligoniui esant ilgalaikėje komoje. Literatūroje minimas “auksinės valandos” terminas po traumos, kai pažeistoms smegenims būtina užtikrinti maksimaliai palankias, tausojančias sąlygas, t.y. palaikyti tinkamą aprūpinimą krauju ir deguonimi. Deja, ši valanda iki patekimo į stacionarą neretai užsitęsia iki kelių ar net keliolikos, o po to ir kvalifikuota pagalba būna nebeefektyvi. Taigi, būtina vieninga, sutelkta, operatyvi ir darni daugelio specialistų veikla, užtikrinanti greitą traumuotų kominių ligonių transportavimą į neurochirurgijos stacionarus, kur galima atlikti kompiuterinę tomografiją, atlikti reikalingą operaciją ir teikti efektyvią intensyvią terapiją.Galvos smegenų traumas, reikalingas stacionarinio gydymo, vidutiniškai patiria 200-300 iš 100000 gyventojų per metus. Dėl jų ES šalyse kasmet stacionarizuojama apie 1 mln. žmonių. 30-70 % sunkių GST būna mišrios. Galvos smegenų traumos pasižymi dideliu mirtingumu, sukelia ilgalaikį nedarbingumą ir invalidizaciją, dažniausios 15-24 metų amžiuje. Dalis patyrusių traumas žūna dėl pirminėse grandyse pavėluotai ar nepakankamai kvalifikuotai suteiktos pagalbos ir į specializuotą stacionarą patenka jau esant negrįžtamiems pokyčiams smegenyse dėl antrinio smegenų pakenkimo. Antrinis smegenų pakenkimas priklauso nuo bendrinio (hipoksemija ir hiperkarbija, arterinė hipotenzija, pyreksija, hiponatremija, anemija, difuzinė intravaskulinė koaguliacija) ir intrakranijinio (intrakranijinės hematomos, intrakranijinę hipertenziją sukeliantis smegenų pabrinkimas-patinimas, vazospazmas dėl intensyvios subarachnoidinės hemoragijos, epilepsija, infekcijos) faktorių, kurie veikia kaskadomis. Sistemine arterine hipotenzija suaugusiems laikomas AKS<90 mm Hg. Trauminės komos duomenų bazė konstatavo sisteminę arterinę hipotenziją 32-35% ligonių priėmimo ir intensyvios terapijos skyriuose. Ankstyva hipotenzija padidina mirštamumą dvigubai – nuo 27% iki 55%. Hipoksija po traumos dažniausiai susijusi su kvėpavimo takų obstrukcija, ją gali sukelti aspiracija krauju ar skrandžio turiniu, krūtinės ląstos trauma. Mirštamumas padidėja nuo 24% iki 50%. Net ir trumpalaikis vieno ar kelių šių faktorių poveikis gali sukelti grandininę reakciją, kurios savalaikei korekcijai reikalingas multimodalinis (dujų apykaita, kraujotaka, intrakranijinis slėgis) monitoringas. Apie 2% kūno svorio sudarančios smegenys suvartoja apie 20% viso organizmo deguonies, per smegenis prateka vidutiniškai prateka 50 ml kraujo 100 g smegenų per minutę. Smegenys praktiškai neturi rezervinių medžiagų sankaupų, todėl aprūpinimo deguonimi sutrikimas greitai sukelia kritines situacijas smegenyse. Pacientams su sunkia GST nustatyti gręsiančią smegenų išemiją bazinių smegenų hemodinamikos parametrų monitaravimas (vidutinis arterinis spaudimas, intrakranijinis spaudimas ir smegenų perfūzinis spaudimas) yra privalomas. Tai galima nustatyti ir sekant parcialinį smegenų įsisotinimo deguonimi slėgį, kurio vertės yra labai svarbios gydymo metodui pasirinkti ir didele dalimi leidžia prognozuoti sunkių GST išeitis. Paskutinių multimodalinių studijų, kurias kuruoja Glasgow neurochirurgijos klinika, duomenimis ligoniams be smegenų hipoksijos tris kartus yra didesnė galimybė pasveikti ir penkis kartus mažesnis mirtingumas nei ligoniams su smegenų hipoksija. Visų šių parametrų monitoravimas ir aktyvi jų korekcija leidžia tikėtis geresnės GST išeičių prognozės.Indikacijos multimodaliniam monitoravimui:– Koma po GST (GKS 3-8 balai)– Taikant dirbtinį kvėpavimą po GST– Koma su trečio skilvelio ir bazalinių cisternų kompresija KT– Koma po intrakranijinės hematomos šalinimo– Koma su vidurio struktūrų dislokacija ar vienpusiu skilvelio išsiplėtimu– Mišri trauma– Anstyvi traukuliai, sunkiai pasiduodantys gydymui– Atkakli hiperpireksija– Nedidelių hematomų gydymo taktikos korekcijaiLiteratūra
1. Pauliukevičius Rimantas Alvydas, Petreikis Paulius. Galvos smegenų sužalojimai. 2004.2. J.Pleskačiauskas. Fizikinių faktorių poveikis – V., 1990.3. www.medicine.lt