Antikoguliantai

Antikoaguliantai ir jų svarba ligų profilaktikai

2006m.
Antikoaguliantai:
 Heparinas. Veikia netiesiogiai, aktyvuodamas antitrombiną III(AT III). Heparino ir AT III kompleksas slopina trombiną ir Xa faktorių. Todėl AT III deficito atveju mažėja heparino antitrombinis veikimas. Šalutinis poveikis: kraujavimas, osteoporozė, plaukų slinkimas, trombocitopenija. Todėl gydant heparinu reikalinga tikrinti trombocitų kiekį. Dozavimas: pradžiai 5000 TV į / v, tada 25000 – 40000 V / 24h, priklausomai nuo krešėjimo laiko: rekomenduojama 1,5 – 2,5 karto didesnis už normą ADTL.
 Kumarinai: fenprokoumonas (Marcumar), varfarinas. Tai vitamino K antagonistai, o jis svarbus II, VII, IX ir X faktorių bei C irr S baltymų apykaitai. Šalutinis poveikis: kraujavimas, plaukų slinkimas, hepatitas, netoleravimo reakcijos, odos nekrozė. Dozavimas: gydymas kontroliuojamas sekant tromboplastino laiką (Quick’o vertė) – lengvos antikoaguliacijos ribos yra 2 – 3 INR (international normalized ratio).
Antikoaguliantų profilaktinis vartojimas:

Antikoaguliantai vartojami tam, kad būtų išvengta trombų susidarymo ar norint sustabdyti jau esamų veninėje sistemoje trombų, sudarytų iš fibrino tinklo ir jame esančių trombocitų bei eritrocitų, didėjimą. Antikoaguliantai plačiai taikomi kojų giliųjų venų trombozės profilaktikai ir gydymui.

Antikoguliantai mažiau veiksmingi trombų susidarymo arterijose profilaktikai, nes kraujagyslėse, kur kraujo tėkmė grreita, trombai dažniausiai sudaryti iš trombocitų ir turi nedaug fibrino. Antikoaguliantai naudojami norint išvengti trombų susidarymo ant širdies vožtuvų protezų.

Įrodyta, kad antikoaguliantai efektyviai mažina pakartotino išeminio insulto
riziką. Remiantis ligi šiol gautais tyrimų duomenimis, galima pateikti tokias rekomendacijas:
• Siekiant sumažinti galvos smegenų in

nsulto pasikartojimo riziką, turėtų būti skiriama aspirino (nuo 50 iki 325 mg).
• Siekiant sumažinti pakartotino galvos smegenų insulto riziką, galima skirti aspirino (50 mg) ir ilgo išsiskyrimo dipiridamolio(200 mg du kartus per dieną) derinio.
• Geriamieji antikoaguliantai (TNS 2,0-3,0) indikuotini persirgus išeminiu insultu, susijusiu su prieširdžių virpėjimu. Geriamųjų antikoaguliantų nepatariama skirti ligoniams, kuriems yra tokių gretutinių ligų kaip apalpimai, epilepsija, sunkaus laipsnio demencija arba kraujavimas iš virškinamojo trakto.
• Ligoniams su mechaniniais širdies vožtuvų protezais visada turėtų būti skiriamas ilgalaikis gydymas antikoaguliantais siekiant, kad TNS būtų tarp 2,5 ir 3,5 arba didesni.
• Ligoniams, kuriems yra įrodyta kardioembolinė galvos smegenų insulto priežastis, turėtų būti skiriama antikoaguliantų, o jei pasikartojimo rizika yra didelė, skirti gydymą antikoaguliantais siekiant, kad TNS būtų tarp 2,0 ir 3,0.
• Antikoaguliantų neturėtų būti skiriama ligoniams, kurių išeminis insultas buvo ne kardioembolinis, iššskyrus kai kurias specifines situacijas kaip aortos ateromos, verpstės formos pamatinės arterijos aneurizmos arba kaklo arterijos atsisluoksniavimas.

Besimptomiams prieširdžių virpėjimu (PV) sergantiems ligoniams, ypatingai priklausantiems didelės rizikos grupei dėl gretutinių širdies ligų, tokių kaip širdies nepakankamumas ir vožtuvų ligos, pirminė profilaktika turėtų būti skiriama vadovaujantis šiomis rekomendacijomis:
• Visiems PV sergantiems ligoniams, kuriems yra didelė embolijos rizika (amžius >75 metų arba amžius >60 metų plius tokie rizikos veiksniai kaip didelis AKS, sutrikusi kairiojo skilvelio funkcija, cukrinis diabetas, koronarinė širdies liga), turėtų būti ilgą la
aiką skiriama geriamųjų antikoaguliantų (siekiant, kad TNSreikšmė būtų 2,5; tarp 2,0-3,0).
• PV sergantiems ir dirbtinius širdies vožtuvus turintiems ligoniams yra didelė embolijos rizika, todėl šiems ligoniams reiktų ilgą laiką skirti antikoaguliantų, siekiant TNS reikšmės priklausomai nuo vožtuvų protezų tipo, tačiau ji neturėtų būti mažesnė nei 2,0-3,0.
• Nevožtuvinės kilmės PV sergantiems ligoniams, kuriems yra vidutinė embolijos rizika (amžius 60-75 metai ir nesant papildomų rizikos veiksnių), rekomenduojamas ilgalaikis aspirino (325 mg per parą) arba varfarino skyrimas.

Veninėms trombozėms gydyti ir jų profilaktikai jau yra keletas grupių antikoaguliantų: 1)tiesioginio (heparinas, mažos molekulinės masės heparinai (MMMH), tiesioginiai trombino inhibitoriai, Xa faktoriaus inhibitoriai, vadinamieji pentasacharidai);

2) netiesioginio (acenokumarolis, varfarinas) veikimo. Nors klinikinės studijos jau įrodė naujųjų antikoaguliantų puikų veiksmingumą ir saugumą (ypač sėkmingai klinikinėje praktikoje pradėtas taikyti fondaparinuxsodium . arixta), nefrakcionuoto heparino, ypač MMMH, svarba minėtajai patologijai gydyti ir jos profilaktikai nė kiek nesumažėjo. Antikoaguliacinis heparino poveikis pasireiškia, kai jo molekulės specifinis pentasacharidas, kuris sudaro tik 1/3 heparino molekulinės masės, prisijungia plazmoje cirkuliuojantį natūralų antikoaguliantą-antitrombiną III ir iki tūkstančio kartų pagreitina jo nulemiamą serino proteazių inaktyvavimą. Taip slopinami visi aktyvūs krešėjimo faktoriai. Kitos didelės heparino molekulės vietos nulemia jo atliekamų funkcijų organizme įvairovę bei šalutinius poveikius.

Mažos molekulinės masės heparinas (MMMH) – vieni veiksmingiausių naujausių antikoaguliantų. MMMH rečiau negu NFH(nefrakcionuotą hepariną) sukelia pavojingą kraujavimą, trombocitopeniją, osteoporozę, alergiją, to

odėl yra pakankamai saugūs vartoti spinalinės(epidurinės) anestezijos, akių, neurochirurginių bei ortopedinių operacijų metu. MMMH nepatenka pro placentos barjerą, todėl tinkami ilgalaikei giliųjų venų trombozės(GVT) profilaktikai nėštumo laikotarpiu. MMMH labai gerai pasisavinami iš poodžio (iki 90,100 proc.), todėl vartojamos tik poodinės jų injekcijos. Veiksminga koncentracija plazmoje išlieka skiriant jų tik 1,2 kartus per parą. Vartojant standartines MMMH dozes, nereikalinga krešumo rodmenų kontrolė. Gyliųjų venų trombozei gydyti MMMH galima ambulatorinėmis sąlygomis.

Nėštumo metu būdinga kraujo hiperkoaguliacija. Netiesioginio veikimo antikoaguliantai praeina placentos barjerą ir didina persileidimo, embriopatijų ir priešlaikinio gimdymo riziką. Embriopatijų rizika, vartojant vitamino K antagonistų, 6–12 nėštumo savaitę siekia 5 proc. Heparinas nepereinaplacentos barjero, tačiau labai didina trombinių embolijų riziką motinai. Mažos molekulinės masės heparinų saugumas neįrodytas, kadangi jį naudojo mažai nėščiųjų, šiuo metu jų skirti nerekomenduojama.

Antrinei insulto profilaktikai skiriama netiesiogiai veikiančių geriamųjų antikoaguliantų.
Tyrimai:

Viena sisteminė apžvalga, kad stiprūs ar vidutinio stiprumo geriamieji antikoaguliantai, vartojami vieni, sumažina sunkių kardiovaskulinių būklių riziką ligoniams, sergantiems vainikinių kraujagyslių ligomis, bet kartu jie smarkiai padidina kraujavimo riziką. Rasta viena sisteminė (paieškos data 1999) vainikinių kraujagyslių ligomis sergančių ligonių gydymo geriamaisiais antikoaguliantais efektyvumo apžvalga. Joje apžvelgta 10 056 ligoniai, kurių metu palyginti pacientų, gydytų didelio intensyvumo antikoaguliacija (tarptautinis normalizuotas santykis TNS>2,8), gydymo rezultatai su kontrolinės grupės ligonių (jokios antikoaguliacijos ar placebas) rezultatais; 1365 ligoniai, ku
urių metu pacientams buvo taikyta vidutinio intensyvumo antikoaguliacija (TNS 2-3), o jų gydymo rezultatai taip pat palyginti su kontrolinės grupės rezultatais. Ne viename iš šių 20 tyrimų ligoniams nebuvo skirta trombocitų agregaciją slopinančių vaistų. Apžvalgos duomenys rodo, kad didelio intensyvumo antikoaguliacija, palyginti su kontrole, sumažino bendrą nepageidaujamų ligos baigčių – mirštamumo, miokardo infarkto bei insulto dažnį ( maždaug 98 atvejų išvengta/1000 gydytų ligonių). Palyginti su kontrole, vidutinio intensyvumo antikoaguliacija lėmė mažesnį, statistiškai nereikšmingą sumažėjimą. Tiesiogiai lyginant stiprius ar vidutinio stiprumo geriamuosius antikoaguliantus su aspirinu, nustatyta, kad visų jų poveikis mirštamumui, miokardo infarkto bei insulto dažniui buvo panašus.

Vienas vėlesnis 3630 pacientų tyrimas, anksčiau persirgusių ūminiu miokardo infarktu, palygino tris gydymo būdus: pirmuoju atveju ligoniai buvo gydyti vien tik varfarinu (norimas TNS 2,8-4,2), antruoju atveju – 160 mg per dieną aspirino doze, trečiuoju – varfarino ir 75 mg aspirino dozės deriniu (norimas TNS 2,0-2,5) . Po 4 metų nustatyta, kad vien tik varfarinas, palyginti su vien tik aspirinu, statistiškai patikimai sumažino širdies ir kraujagyslių ligų komplikacijų (mirties, miokardo ar smegenų infarkto) dažnį (minėtų komplikacijų dažnis 203/1216 [16,7 proc.], gydant varfarinu, ir 241/1206 [20 proc.], gydant vien tik aspirinu; RR 0,81, 95% PI 0,69-0,83).

Tačiau varfarinas labiau nei aspirinas padidino kraujavimo dažnį. Kitas tyrimas (999 pacientų, patyrusių ūminį koronarinį sindromą) panašiai palygino taip pat tris gydymo būdus: pirmuoju atveju ligoniai buvo gydyti 80 mg per dieną aspirino doze, antruoju atveju – geriamaisiais antikoaguliantais (norimas TNS 3,0-4,0) bei trečiuoju atveju – 80 mg per dieną aspirino dozės ir geriamųjų antikoaguliantų deriniu (norimas TNS 2,0-2,5). Nustatyta, kad geriamieji antikoaguliantai, palyginti su aspirinu, sumažino širdies ir kraujagyslių komplikacijų dažnį, nors rezultatų statistinis patikimumas svyravo ties riba (17/325 [5 proc.], gydant antikoaguliantais, ir 31/336 [9 proc.], gydant aspirinu; rizikos santykis (RS) 0,55, 95% PI 0,30-1,00).
Išvada :

Tyrimais įrodyta, kad skiriant antikoaguliantus profilaktiškai turint didelę riziką pakartotiniam miokardo infarktui, turintiems prieširdžių virpėjima, siekiant sumažinti galvos smegenų insulto rizika ir sergant kitomis kraujotakos ligomis, stebimas ryškus pagerėjimas. Nors turi ir šalutinių poveikiu, kaip padidėja tikimybė nukraujuoti, iki galo neištirtas(MMMH) arba neigiamas poveikis gimdyvėms ir jų vaisiams. Tačiau mažos molekulinės masės heparinas turi gera tolimesnę prognozę, ir galimybę ištumti kitus antikoaguliantus.

Literatūros sąrašas :
1) www.eusi-stroke.com/l3_pdf/EUSI2003_Lithuanian.pdf
2) www.medicine.lt

Leave a Comment