Vaikų kvėpavimo sutrikimai miegant yra žinomi seniai. Jau 1899 m. Britų medicinos žurnale W.Hill rašė, kad “ypatingo mokyklų inspektoriaus dėmesio reikalauja žioplokos išvaizdos, tingus vaikas, kuris dažnai skundžiasi galvos skausmais mokykloje, kvėpuoja pro burną užuot kvėpuotų pro nosį, knarkia ir neramiai miega, pabunda rytais sausa burna”. Tačiau tik 1966 m. literatūroje pasirodė pirmasis straipsnis apie suaugusiųjų kvėpavimo sustojimą miego metu. Straipsnis apie vaikus pasirodė dar po 10 metų – 1976 m. Guilleminault ir kt. paskelbė pirmuosius Stranfordo universiteto miego sutrikimų klinikos duomenis.
Vaikų kvėpavimo sutrikimų miego metu atpažinimas ir gydymas yra sudėtingas, kartais net sunkus, nes simptomų spektras platus – nuo aiškių požymių nebuvimo iki rimtų komplikacijų, apimančių vystymosi ir elgsenos sutrikimus, cor pulmonale, širdies nepakankamumą ar net mirtį.
Ryškiausias kvėpavimo sutrikimas – kvėpavimo sustojimas (apnėja) – yra ventiliacijos nutrūkimas 10 sekundžių ar ilgiau ir dėl to nubundama. Hipopnėjos atveju kvėpavimo dažnis ir gilumas sumažėja, 30-50 proc. mažėja kvėpuojamo oro srautas, o kraujo įsotinimui deguonimi sumažėjus, nubundama. Kvėpavimas gali sutrikti: 1) dėl kvėpavimo takų obstrukcijos, kai, nepaisant pastangų įkvėpti, oro srovė nutrūksta; 2) centrinės kilmės kvėpavimo sustojimas įvyksta dėl centrinių neurologinių mechanizmų, lemiančių nepakankamas kvėpavimo pastangas; 3) mišraus kvėpavimo sustojimo atveju prasidėjusi kaip centrinė apnėja, baigiasi kaip obstrukcinė.
Esant kvėpavimo sutrikimams miego metu pacientus konsultuoja otorinolaringologai, pulmonologai, neurofiziologai, psichiatrai, miego fiziologai. Otorinolaringologų objektu tampa kvėpavimo takų obstrukcijos sindromais sergantys pacientai, kuriems būna viršutinių kvėpavimo takų sutrikimų: nosies ertmės ir prienosinių ančių ligos, ryklės migdolų hipertrofija, gerklų pakitimai.
Kvėpavimo takų obstrukcija vadinamas kvėpavimo sutrikimas, kai normalaus miego periodus kelis kartus per naktį keičia pailgėjusi dalinė ar/ir laikina visiška obstrukcija ir normalios ventiliacijos sutrikimai.
1960 m. buvo žinomas tik kvėpavimo sustojimo (angl. Obstructive sleep apnea) sindromas. Šiuo metu, be knarkimo, skiriami dar 3 kvėpavimo sutrikimų miego metu sindromai: 1) viršutinių kvėpavimo takų rezistentiškumo (angl. Uper airway resistance syndrome – UARS) ; 2) hipopnėjos (angl. Obstructive sleep hypopnea syndrome – OSHS); 3) kvėpavimo sustojimo miegant (angl. Obstructive sleep apnea – OSA).
Knarkimas yra nevienodo dažnumo triukšmas, kurio stiprumas per naktį keičiasi. Garsas atsiranda viršutiniuose kvėpavimo takuose dėl nevisiškos ryklės obstrukcijos, pasikeitus ertmės konfigūracijai miegant.
Viršutinių kvėpavimo takų rezistentiškumo sindromas yra švelniausias sutrikimas. Pacientams registruojamas padidėjęs intratorokalinis spaudimas, kuriam dar padidinti, norint įkvėpti, reikia didesnių kvėpavimo pastangų. Dujų koncentracijos pakitimų neužregistruojama.
Hipopnėjos sindromui būdinga kvėpavimo pastangų padidėjimas dėl dalinės kvėpavimo takų obstrukcijos. Kvėpuojamojo oro srautas sumažėja 30-50 proc. 10 sekundžių ar ilgiau, 3-4 proc. sumažėja kraujo įsotinimas deguonimi.
Kvėpavimo sustojimas miegant kartojasi kelis kartus per naktį: kvėpuojamojo oro srautas nutrūksta 10 sekundžių ar ilgiau, tuo pačiu nubundama ir atsiranda ryškių kitų kvėpavimo sutrikimo požymių. Esant lengvo laipsnio sindromui kvėpavimas sustoja 5-20 kartų per valandą; vidutinio – 21-40; sunkaus – daugiau nei 40.
Aiškių ribų tarp sindromų nėra ir, manoma, jie yra vieno proceso tęsinys. Skiriamuoju sindromų požymiu laikomas kvėpavimo takų obstrukcijos sunkumas. Nedidelė dalinė obstrukcija, pradžioje pasireiškusi knarkimu, vėliau gali pereiti į UARS, OSHS, o galiausiai – į OSA. Nors ilgus metus knarkusiam pacientui iškart gali pasireikšti OSA. Sindromai diagnozuojami remiantis polisomnografijos duomenimis.
Vaikų kvėpavimo takų obstrukcijos požymiai skiriasi nuo suaugusiųjų. Suaugusiems vyrams obstrukcijos sindromų būna 8 kartus dažniau nei moterims, o tarp vaikų vienodai dažnai mergaitėms ir berniukams. Suaugusieji knarkia su tylos pauzėmis, o vaikai – ištisai. Mieguistumas dieną, nutukimas yra dažniausi suaugusiųjų požymiai, o kvėpavimas pro burną ir vystymosi atsilikimas – vaikų. Ryklės migdolų hipertrofija yra dažniausia vaikų kvėpavimo takų obstrukcijos priežastis ir operacija (adenotonzilektomija) yra veiksminga daugeliu atvejų.
Vieningų kvėpavimo takų obstrukcijos diagnostinių kriterijų nėra, atliktų epidemiologinių tyrimų – nedaug, todėl nėra tiksliai žinoma, kaip dažnai būna ši patologija. Literatūroje nurodoma, kad obstrukciniai sindromai pasireiškia 0,5-3 proc. vaikų ir 0,4-8,5 proc. suaugusiųjų. Hulterantz (Švedija) tyrė 325 vaikų ir nustatė, kad knarkia 6,2 proc. iš jų. Pastebėta, kad vaikų kvėpavimo sutrikimų pasireiškia dažniau. To priežastis gali būti atliekamų adenotonzilektomijų sumažėjimas ir didesnis kūdikių, turinčių įgimtų defektų, išgyvenamumas. Dr.Rozenfeld, 1990 m. nagrinėdamas 1722 tonzilektomijas/adenoidotomijas, atliktas 1978-1986 m., nustatė, kad 1978 m. kvėpavimo takų obstrukcija nebuvo indikacija nė vienai operacijai, o 1986 m. 19 proc. operacijų atlikta dėl kvėpavimo sutrikimų. 1996 m. Teksaso vaikų ligoninėje 29 proc. pacientų tonzilės operuotos dėl kvėpavimo sustojimo miego metu.
Vaikų kvėpavimo takų obstrukcijos atveju svarbu išaiškinti predisponuojančius veiksnius, nustatyti diagnozę ir pažeidimo vietą. Tuo remiantis gali būti sudarytas gydymo planas priežastims pašalinti ir sugrąžinti pacientui saugų miegą.
Veiksniai, turintys įtakos vaikų kvėpavimo sutrikimams atsirasti, skirstomi į minkštųjų audinių, skeleto, neurologinius ir kitus pakitimus.
Dažniausia vaikų kvėpavimo takų obstrukcijos priežastis yra ryklės migdolų hipertrofija. Rečiau – nosies polipai, iškrypusi pertvara, gerybiniai ar piktybiniai augliai, laringomaliacija. Viršutinio ir apatinio žandikaulių hipoplazijos padidina kvėpavimo takų obstrukcijos riziką dėl sąlyginai mažesnių kvėpavimo takų ir reliatyvios makroglosijos.
Neuroliginės būsenos (naujagimių anoksija, cerebrinis paralyžius, nervų ir raumenų vystymosi ar degeneraciniai sutrikimai), kurių metu sumažėja raumenų tonusas, pablogina kvėpavimo sistemos būklę miego metu. Tokiems pacientams adenotonzilektomija gali nesumažinti kvėpavimo obstrukcijos.
Įgimtų sindromų atveju (Dauno, achondropatija) pacientų burna būna maža, raumenų tonusas padidėjęs, yra reliatyvi makroglosija, o dažnai ir nutukimas.
Gastroezofaginio refliukso liga, alergija keičia gleivinių apimtį ir gali predisponuoti kvėpavimo sutrikimus. Literatūroje minimas šeimyninis polinkis į kvėpavimo takų obstrukciją.
Kvėpavimo obstrukcijos požymiai skiriami į naktinius ir dieninius. Naktiniai simptomai yra tipiškesni: knarkimas, neramus miegas, garsus, trūkčiojantis įkvėpimas, naktinis šlapinimasis, prakaitavimas. Dienos simptomai – rytinis galvos skausmas, mieguistumas dieną, triukšmingas kvėpavimas, alsavimas burna, lėtinė rinorėja, elgsenos pokyčiai, pažangumo sumažėjimas – vaikams yra neryškūs, vaikai gali atrodyti visiškai sveiki.
Kruopščiai surinkta anamnezė turi apimti visą miego charakteristiką: miego trukmę, miegojimo padėtį, nubudimus, kvėpavimo pauzes, knarkimo charakteristiką, vaikščiojimą miegant, košmarus ir kitus simptomus: rytinį galvos skausmą, pažangumą mokykloje, mieguistumą dieną, raminamųjų vartojimą.
Matuojamas ūgis, kūno svoris, arterinis kraujo spaudimas, kartu stebima, ar vaikas kvėpuoja pro nosį, ar pro burną. Įvertinami kraniofacialiniai ir neuromuskuliniai sutrikimai. Apžiūrima krūtinės ląsta ir stuburas, kaklas (randai po operacijų, apimties padidėjimas dėl limfmazgių, cistų, skydliaukės) dėl galimų deformacijų, kurios galėtų sunkinti kvėpavimo funkciją.
Endoskopinių tyrimų metu atkreipiamas dėmesys į burnos ir ryklės ertmes: minkštųjų audinių anatomiją, liežuvio formą ir dydį; kietąjį ir minkštąjį gomurį; gomurio toziles. Lanksčiu endoskopu apžiūrima nosies ertmė ir nosiaryklė: nosies pertvara, gleivinė, vidurinė landa, choanų dydis, adenoidai. Burstein ir kt. 1995 m. išskyrė funkcines viršutinių kvėpavimo takų anatomijos zonas pažeidimo lokalizacijai nustatyti ir gydymo metodui pasirinkti: I zona – nuo šnervių iki gomurio; II – nuo lūpų iki apatinio ryklės aukšto; III – nuo antgerklio iki trachėjos; IV – nuo poklostinės srities iki bronchų.
Nors dažniausiai vaikams kvėpavimo sutrikimus sukelia ryklės migdolų hipertrofija, svarbu prisiminti, kad gali būti daugiau nei viena priežastis bet kurioje kvėpavimo takų vietoje. Lanksti fibrooptika suteikia galimybę atlikti dinaminį kvėpavimo takų tyrimą vaikui sėdint ir gulint. Tiesaus bronchoskopo ir laringoskopo atlikus bendrinę nejautrą esant spontaniniam kvėpavimui gali prireikti, jei obstrukcijos vietos nenustatoma atlikus kitus tyrimus ar rentgenu.
Apžvalginėje šoninėje kaklo rentgenogramoje matoma padidėjusi ryklinė tonzilė, tačiau tyrimas lanksčiu endoskopu yra naudingesnis.
Kompiuterinėse rentgenogramose galima tiksliau išmatuoti ertmes esant galvos ir kaklo displazijoms ar sindromams, tačiau jų diagnostinė reikšmė nedidelė.
Atlikus periferinio kraujo tyrimą, gali būti nustatoma policitemija; kardiologo konsultacija ir skydliaukės tyrimas padeda atskirti obstrukcinį sindromą nuo kitų ligų.
Naktinio miego tyrimas – polisomnograma yra naudingiausia diagnostinė priemonė miego sutrikimams įvertinti ir dažnai naudojama obstrukciniams kvėpavimo sutrikimams miego metu užfiksuoti. Kvėpavimo funkcija stebima matuojant oro srovės stiprumą, įsotinimą deguonimi, anglies dioksido koncentraciją. Kvėpavimo pastangos vertinamos matuojant krūtinės ląstos ir pilvo raumenų įtempimą.
Miego stadijoms registruoti tiriamos kitos funkcijos atliekant elektroencefalogramą (EEG); elektrookuliogramą (EOG); elektromiogramą (EMG); kojų judesiai registruojami norint atmesti parasomnijas (myoclonus); elgsena registruojama vaizdo įrašu.
Daugelis literatūros šaltinių nurodo, kad ypač tikslūs kvėpavimo pastangoms įvertinti yra ezofaginio spaudimo matavimai, tačiau jie, deja, yra invaziniai ir gali būti blogai toleruojami. Ezofaginė pH-metrija gali būti naudojama refliukso koreliacijai su apnėjos epizodais.
Polisomnografijos tikslas yra nustatyti kvėpavimo takų obstrukcijos tipą, laipsnį, trukmę, indeksą, kraujo įsotinimą deguonimi.
Apnėjos indeksas >5 kartai per valandą suaugusiesiems laikomas diagnostiniu kriterijumi. Stebėjimai parodė, kad suaugusiųjų kriterijai netinka vaikams. Amerikos torakalistų draugija rekomenduoja patologiniais vaikams laikyti tokius polisomnografijos metu nustatytus pakitimus:
- bet kokios trukmės kvėpavimo sustojimas 1 kartą per valandą;
- ilgesnis nei 20 sekundžių centrinės kilmės kvėpavimo sustojimas, nors įsotinimas deguonimi ir geras;
- trumpesni nei 20 sekundžių kvėpavimo sustojimai ir įsotinimas sumažėjęs >4 proc.;
- įsotinimas deguonimi mažesnis nei 92 proc.;
- dalinė kvėpavimo takų obstrukcija be įsotinimo sutrikimų, esant paradoksaliems šonkaulių judesiams, pasunkėjusiam alsavimui, gausiam prakaitavimui, mieguistumui dieną ir elgsenos sutrikimams.
Atlikti koreliacijos tarp polisomnograma pagrįstos diagnozės, diagnostikos remiantis anamneze bei kitų tyrimo būdų tyrimai įrodė, kad diagnozės sutampa 70 proc., o indikacijos vaikų polisomnografijai atlikti būtų:
- Kvėpavimo takų obstrukcijai atskirti nuo paprasto knarkimo.
- Jei vaikams yra miego sutrikimų, cor pulmonale, mieguistumas dieną, kitomis priežastimis nepaaiškinama policitemija.
- Jei laringomaliacija yra vaikams, kuriems kvėpavimas pablogėja miegant arba atsilieka jų vystymasis, arba yra cor pulmonale.
- Obstrukcijos simptomai išliko po gydymo praėjus 4 savaitėms.
- Kvėpavimo takų obstrukciją pastebėjo medicinos personalas arba tai buvo fiksuota vaizdo įrašo metu.
Vaikų kvėpavimo takų obstrukcija dažniausiai gydoma adenotonzilektomija. Kitų operacijų atlikimas priklauso nuo obstrukciją sukėlusios priežasties ir gali būti: 1) tracheostomija – esant neurologiniams veiksniams, kraniofacialinėms deformacijoms. Tracheostoma funkcionuotų, kol įvyks fiziologinio augimo nulemtos ar chirurginės korekcijos; 2) uvulopalatofaringoplastika Dauno sindromo atveju atliekama retai.
Priemonių kvėpavimo takų praeinamumui pagerinti naudojimas (liežuvio ar žandikaulio laikikliai, oro pravedėjai, nuolatinio teigiamo spaudimo takuose palaikymas pro kaukę) vaikams nelabai efektyvus, vaikai blogai jas toleruoja.
Medikamentais gydoma alergija, gastroezofaginio refliukso liga.
Išvados
- Vaikų kvėpavimo takų obstrukcijos sindromas yra sąlyginai nauja klinikinė diagnozė, atsiradusi prieš 25 m.
- Vaikų kvėpavimo takų obstrukcijos požymiai skiriasi nuo suaugusiųjų.
- Anamnezės ir ištyrimo gali pakakti diagnozei nustatyti be polisomnografijos.
- Gydytojui svarbu žinoti, kad vaikų vystymasis gali atsilikti dėl kvėpavimo sutrikimų miego metu.
- Bet kokia galvos ir kaklo srities anomalija, žandikaulių pakitimai gali padidinti kvėpavimo takų obstrukcijos galimybę. Vaikams, kuriems yra Dauno sindromas, dažnai būna miego apnėja.
- Vaikų apžiūroje pirmenybė teiktina fibroendoskopiniams metodams.
- Vaikų kvėpavimo takų obstrukcija dabar yra dažnėjanti indikacija adenotonzilektomijai.