Depresija tampa vis labiau paplitusi liga. Įvairių epidemiologinių tyrimų duomenimis, ja serga iki 20 proc. išsivysčiusių šalių gyventojų. Pasaulinė sveikatos organizacija (PSO) spėja, kad 2020 m. pasaulyje depresija tarp negalės priežasčių bus antra po išeminės širdies ligos.
PSO 14 šalių atlikto tyrimo rezultatai rodo, kad beveik ketvirtadaliui (24 proc.) pirminės sveikatos priežiūros pacientų nustatyta psichikos sutrikimo TLK–10 diagnozė, o dažniausia jų – depresijos epizodas.
Tarp Lietuvos gyventojų depresijos paplitimas nėra tiksliai žinomas, kadangi registruojami tik kreipimosi į gydymo įstaigas atvejai. Lietuvos valstybinio psichikos sveikatos centro statistikos duomenimis, 2005 m. afektiniai sutrikimai pirmą kartą buvo nustatyti 1911 šalies gyventojų. Bendras nuotaikos (afektinių) sutrikimų skaičius 2004 m. pabaigoje buvo 22 435; 2005 m. pabaigoje – 22 645. Moterys tarp jų sudarė atitinkamai 79,3 ir 79,2 proc.
Grėsmingiausia depresijos komplikacija – savižudybė. Savižudiškų minčių turi apie 50 proc. sergančiųjų depresija. Tarp nusižudžiusiųjų 45–77 proc. sirgo depresija. 2004 m. nusižudė 1381 asmuo; 2005 m. užbaigtų savižudybių skaičius kiek sumažėjo; registruota 1319 savižudybių atvejų (t.y. 38,6 atvejo 100 000 gyventojų, palyginti su 46,6 atvejo 2000 m. ir apie 20 atvejų 100 000 gyventojų Europoje).
Pagalbos sergantiesiems depresija organizavimas
Pirmiausia, nustačius depresijos diagnozę, šeimos gydytojui reikia spręsti, kokią pagalbą pacientui suteikti. Kai depresija yra sunki (labai trikdanti darbingumą), su psichozės simptomais, suicidinėmis mintimis ar dideliu nerimu, kai su pacientu ryšys yra blogas, kai numatoma, kad depresija bus sunkiai gydoma (pvz., pasikartojanti depresija su ankstesniais suicidiniais bandymais ar gydymu psichiatrijos stacionare), visada skubiai reikia siųsti pas psichiatrą. Tokiais atvejais visada reikia kviesti pacientą apsilankyti pakartotinai (prižiūrėti paciento somatinę būklę, padėti susitvarkyti su galimais šalutiniais vaistų poveikiais, motyvuoti pacientą tęsti gydymą psichotropiniais vaistais).
Kai depresija yra vidutinio sunkumo ar lengva, suicido pavojus vertinamas kaip mažas ar jo nėra. Jei kontaktas su pacientu geras, jis motyvuotas gydytis ir pagalbos kreipėsi būtent į jus – verta apsvarstyti galimybę imtis šio paciento gydymo be papildomos psichiatro konsultacijos. Ypač tai naudinga, jei pacientas gydomas keletu medikamentų nuo somatinių ligų, nes tokiu atveju labai svarbu vaistų derinimas. Jei depresijos simptomai nesiekia depresijos sutrikimo lygio, tikslinga skirti vaistažolių, homeopatinių preparatų, mokyti pacientą, rekomenduoti nemedikamentines gydymo priemones.
Paciento mokymas
Jo tikslas – padėti pacientui suprasti ir priimti savo diagnozę, redukuoti stigmą, su kuria depresijos diagnozę gali susieti pacientas ar jo šeimos nariai, ir išaiškinti pacientui gydymo reikalingumą, jo esmę ir trukmę. Pagrindžiant diagnozę, tikslinga parodyti pacientui depresijos simptomų lentelę.
Gali būti naudinga trumpai paaiškinti depresijos biologinį pagrindą (taip pat smegenų funkciją trikdančius biocheminius pakitimus ir serotonino, noradrenalino bei dopamino „cheminį disbalansą”). Jei skiriama medikamentų, paaiškinama, kad jie subalansuos „smegenų chemiją”, kartu pabrėžiant depresijos biologinę esmę ir sumažinant paciento savęs kaltinimą dėl ligos ir depresijos kaip moralinio ar charakterio silpnumo suvokimą.
Būtina pasakyti, kad antidepresantai nesukels priklausomybės, nepakeis asmenybės ar įpročių, neslopins ir perdėtai neaktyvins.
Taip pat reikia pabrėžti teigiamą gydymo prognozę (suteikti pacientui viltį) ir apie tikėtinus teigiamus poveikius kalbėti daugiau negu apie galimus šalutinius poveikius. Nuteikti pacientą, kad rezultato reikia laukti keletą savaičių, kad gydymą gali tekti papildyti arba keisti antidepresantą (AD). Taip pat tikslinga jau pirmos konsultacijos metu paminėti numatomą gydymo trukmę ir perspėti, kad AD vartojimo nenutrauktų staiga (nutraukimo sindromo rizika). Skiriant antidepresantų, McArthur fondo iniciatyvinė grupė rekomenduoja pateikti pacientui 7 svarbiausias mokomąsias žinutes.
Rekomendacijos depresija sergančiam pacientui
Pacientui gali labai padėti paprasti pamokymai apie miegą, fizinį aktyvumą, psichoaktyviųjų medžiagų vartojimą. Nors gydytojui akivaizdu, kad pervargimas, fizinio aktyvumo stoka, gausus alkoholio vartojimas skatina depresiją, pacientai dažnai nenori to suprasti, kol jiems aiškiai nepasakoma. Dabar jau įrodyta, kad pakankamas fizinis aktyvumas ne tik padeda įveikti įtampą, bet ir mažina serotonino disbalansą smegenyse.
Dažnai depresija sergantys pacientai neturi išvystę pakankamai veiksmingų streso įveikimo mechanizmų, ir jiems reikia padėti išmokti spręsti savo gyvenimo problemas (pvz., skatinant mąstyti apie savo veiksmų pasekmes ir kokios pasekmės būtų, jei elgtųsi kitaip).
Pacientą reikia skatinti vėl įsitraukti į malonumą teikiančią socialinę ir fizinę veiklą, kurią jis buvo nutraukęs dėl depresijos. Todėl svarbu išsiaiškinti, kuo anksčiau pacientas mėgdavo užsiimti, ir fokusuoti dėmesį į mažus žingsnelius, kaip atnaujinti buvusią veiklą.
Depresijos farmakoterapija
Pirmiausia reikia apsvarstyti, kokios grupės AD rinktis. Šeimos gydytojo praktikoje tikslinga pradėti gydyti monoterapija. Pasirenkant AD, svarbu vaisto saugumas, toleravimas, vartojimo paprastumas, antidepresanto veikimo spektras; taip pat reikia atsižvelgti į galimas vaistų sąveikas, vaisto kainos ir jo efektyvumo santykį.
Remiantis labiausiai paplitusia biogeninių aminų hipoteze, depresijos simptomus nulemia neuromediatorių apykaitos smegenyse sutrikimai (trūkumas sinapsiniame plyšyje, padidėjęs užsinapsinių receptorių jautrumas).
Kiekvienas iš neuromediatorių atsako už vienokio ar kitokio pobūdžio depresijos simptomus. Pavyzdžiui, serotoninas be depresijos yra atsakingas už nerimą, impulsyvumą, miego, seksualinius sutrikimus, jis taip pat slopina jautrumą skausmui. Dopaminas veikia pažintinės ir motorinės veiklos simptomus, iniciatyvą, paskatas. Noradrenalinas labiau susijęs su budrumu, energija, nuovargio jausmu, dėmesio koncentracija ir trumpalaike atmintimi, jo perteklius skatina maniją.
AD grupės
Pagal cheminę struktūrą ir poveikį neuromediatoriams išskiriamos kelios AD grupės.
- Tricikliai antidepresantai (TCA) (amitriptilinas, nortriptilinas, imipraminas, doksepinas ir kt.) – palyginti pigūs vaistai, todėl lengviau prieinami, tačiau jų vartojant dažnai pasireiškia nemalonių šalutinių poveikių (burnos džiūvimas, mieguistumas, vidurių užkietėjimas, svorio priaugimas, sąveika su kitais vaistais ir kt.). Jei neveiksmingas gydymas naujos kartos AD, TCA gali padėti pasiekti remisiją. Pavojingi perdozavus.
Modifikuotas TCA tianeptinas pakankamai gerai veikia vidutinio sunkumo depresiją su nemiga, nerimu, neturi daug šalutinių poveikių ir yra saugus, dėl to gali būti sėkmingai taikomas šeimos gydytojo praktikoje.
- Selektyvieji serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI) – sertralinas, citalopramas, escitalopramas, fluoksetinas, fluvoksaminas, paroksetinas – veiksmingi naujos kartos AD. Šios grupės vaistų paprasta vartoti (vieną kartą per dieną), be to, jie saugūs perdozavus. SSRI šalutiniai poveikiai nestiprūs ir mažiau varginantys. Dėl savo privalumų jie tapo populiarūs gydant depresiją ambulatoriškai.
- Noradrenalino reabsorbcijos inhibitorius (NARI) reboksetinas pasižymi selektyvumu noradrenalinui, o kartu ir aktyvinančiu veikimu.
- Serotonino ir noradrenalino reabsorbcijos inhibitoriai (SNRI) – venlafaksinas, duloksetinas. Dėl stipraus dvigubo poveikio gali būti veiksmingi rezistentiškoms depresijoms gydyti, gana saugūs, yra duomenų apie veiksmingumą lėtiniam skausmui gydyti.
- Noradrenalino ir dopamino reabsorbcijos inhibitorius (NDRI) bupropionas – stimuliuojamąjį poveikį turintis AD. Reikia turėti omenyje, kad jis gali išprovokuoti latentinius psichozės simptomus.
- Serotonino antagonistas ir reabsorbcijos inhibitorius (SARI) trazodonas pasižymi migdomuoju, nerimą slopinančiu veikimu, sukelia nedaug šalutinių poveikių, neskatina svorio augimo.
- Noradrenerginis ir specifinis serotoninerginis AD (NaSSA) mirtazapinas gerai gydo depresiją su nerimu, nemiga, pykinimu, svorio kritimu, yra saugus. Dažniausias jo šalutinis poveikis – svorio prieaugis.
Antidepresanto pasirinkimas
Pasirenkant AD, tikslinga atsižvelgti į kai kurias klinikines rekomendacijas:
- Jei anksčiau pacientui ar jo šeimos nariui buvo veiksmingas kuris nors AD, rekomenduojama jį ir pasirinkti gydant.
- Jei vyrauja nemiga ar psichomotorinė ažitacija, tikslinga pradėti gydyti raminamąjį poveikį turinčiu AD, pvz., mirtazapinu, trazodonu, amitriptilinu, doksepinu. Tačiau tai gali sukelti problemų vėlesniame gydymo etape (per stipri sedacija, kartais auga svoris).
- Sulėtėjusios psichomotorikos pacientams tikslinga rinktis mažiau slopinančius vaistus (sertraliną, bupropioną, fluoksetiną, venlafaksiną).
- Depresija sergantiems pacientams, kuriems pasireiškia valgymo sutrikimų (anoreksija ar bulimija) ar kuriems yra buvę traukulių priepuolių, nesirinkti bupropiono (padidina traukulių priepuolio tikimybę).
- Pacientams, kuriems yra didelė suicido rizika, tikslinga rinktis vaistus, kurie nėra pavojingi perdozavus ir yra nedidelė sąveikos su kitais vaistais rizika (jei perdozuojama kitų vaistų). Tiktų sertralinas, venlafaksinas, citalopramas. Jei suicido rizika yra ar pacientas linkęs vartoti vaistų daugiau nei paskirta, – nesirinkti TCA (amitriptilino, doksepino, nortriptilino ir kt.), nes jie pavojingi perdozavus.
- Kai pacientas turi vartoti vaistų nuo somatinės patologijos, saugiausia yra skirti sertralino ir venlafaksino, kadangi jie mažiausiai sąveikauja su kitais vaistais.
- Gydant tikslinga taip pasirinkti AD, kad tikėtinas vaisto šalutinis poveikis sutaptų su konkrečiam pacientui pageidaujamu veikimu, pvz., TCA gali puikiai tikti pacientui, kuriam pasireiškia galvos, skrandžio skausmai, polinkis viduriuoti, bet blogiau tiks pacientui, kuriam pasireiškia tachikardija.
- Jei yra stiprus nerimas, nemiga, gydymo pradžioje gali padėti kartu skiriami trankviliantai ar hipnotikai, iš karto perspėjant pacientą apie ribotą vartojimo trukmę (nes dalis pacientų nutraukia AD, kadangi „nejaučia jų veiksmingumo”, o pasilieka tik trankviliantus).
Antidepresantų vartojimo trukmė
Depresijos gydymą sąlyginai galima suskirstyti į 3 fazes. Pirmoji – ūminė gydymo fazė, trunka 6–12 sav., jos tikslas – susilpninti depresijos simptomus, o būtų idealu pasiekti, kad visi simptomai išnyktų.
Antroji – tęstinio gydymo fazė, trunkanti 3–9 mėn. Kadangi ligos atkrytis daug dažniau pasireiškia per pirmus keturis mėnesius nutraukus gydymą, pacientui svarbu paaiškinti, kad svarbu tęsti gydymą, net ir susilpnėjus depresijos simptomams.
Trečioji – tai palaikomojo ir profilaktinio gydymo fazė. Jos trukmė – vieneri metai, o kartais ir ilgiau. Jei depresija pasireiškia pirmą kartą, gydymą praėjus depresijos simptomams rekomenduojama tęsti ne trumpiau kaip 4–6 mėn.
Ilgiau gydymą rekomenduojama tęsti vyresnio amžiaus, susiduriantiems su dažnais stresogeniniais veiksniais pacientams, kai yra padidėjusi rizika, taip pat kai nepasiekiama visiškos remisijos. Jei depresija kartojasi nepraėjus metams po pirmo epizodo, yra sunki depresija su savižudybės bandymu ar pasireiškia trečias ar dar vėlesnis depresijos epizodas – gydymą rekomenduojama tęsti ne trumpiau kaip 5 m.
Deja, realybė kitokia. JAV 25–33 proc. depresija sergančių pacientų gydymą nutraukia per pirmą mėnesį, o per 3 mėn. – daugiau kaip 40 proc. Be to, 62 proc. iš šių pacientų „pamiršta” apie tai informuoti savo gydytoją. Depresija sunkina ir somatinių ligų gydymą. Metaanalizės duomenimis, depresija net 3 kartus padidina pacientų nebendradarbiavimą.
Apibendrinimas
Vidutinio sunkumo depresiją, kai nepasireiškia suicidinių minčių ir psichozės simptomų, sėkmingai gali gydyti šeimos gydytojas. Pradedant gydyti pacientui reikia paaiškinti apie jo ligą ir skiriamo gydymo esmę. Tikslinga rinktis naujos kartos AD (pvz., sertraliną). Jei depresijos gydymas nėra veiksmingas, po 4–6 sav. didinama vaisto dozė, o, jei tai nepadeda pasiekti teigiamo atsako (50 proc. pagerėjimo), keičiamas kitu AD arba taikoma augmentacija kitų grupių vaistais. Tokiu atveju tikslinga spręsti dėl tolesnio gydymo pas psichiatrą.
Jei lieka aiškios psichologinės problemos – tikslinga rekomenduoti psichoterapiją. Taip pat gali būti taikomi tokie depresijos gydymo būdai, kaip elektros impulsų terapija (EIT), transkranialinė magnetinė galvos smegenų stimuliacija (TMS), šviesos terapija, miego deprivacija ir kt.
