Dilgėlinė

Dilgėlinė – gana klastinga ir paplitusi liga. Įvairių autorių duomenimis, nuo 12–23,5 proc. iki 70–80 proc. gyventojų nors kartą per gyvenimą ji yra užklupusi netikėtai. Vieniems D lieka tik vieninteliu nemaloniu epizodu, kitiems tampa ilgai trunkančia, vis pasikartojančia liga.

Šios ligos klastingumas yra tai, kad:

• Ją gali sukelti ir išprovokuoti labai daug veiksnių (vaistai ir cheminės medžiagos, maisto produktai, kontaktinės medžiagos, kosmetikos priemonės, fiziniai veiksniai – šiluma, šaltis, spaudimas, vibracija, šviesa, vanduo ir kt., įkvepiamieji alergenai, infekcijos, parazitai), kuriuos išaiškinti kartais būna neįmanoma.
• Ji gali būti kaip kitos ligos (sisteminių ligų – reumatoidinio juvenilinio artrito, leukemijos, jungiamojo audinio ligų, endokrininės patologijos – hipertirozės ar kt.) simptomas.
• D kartais yra lyg signalas, skelbiantis apie organizmo sutrikimą.

Gydytojui tenka spręsti nemažai klausimų, be kurių atsakymo negalima suteikti veiksmingos pagalbos ar tinkamai patarti. Neretai gydytojas pakliūva į keblią padėtį, kai ligoniui atliekamas platus tyrimų planas, tačiau priežastis neaptinkama, skiriama vaistų, keičiami jų deriniai – norimo rezultato negaunama. Todėl tik nuoseklus ligonio tyrimas, ligos pagrindinių simptomų žinojimas bei pagrįstas vaistų skyrimas gali duoti gerų rezultatų.

Dilgėlinei būdinga netikėtai, greitai atsirandantis odos išbėrimas, kartais ir prasidedantis kai kurių kūno vietų (dažniau vokų, lūpų, skruostų, ausų ar kt.) tinimas. Spontaniškai progresuojantys pokyčiai organizme ligonį verčia greitai ieškoti pagalbos. Be abejonės, jis vyksta į sveikatos priežiūros įstaigą ar kviečiasi pagalbą į namus. Kaip patirtis rodo, atsiradus bėrimui, pirmiausia pagalvojama apie prasidėjusią alergiją ir, jei namuose yra, visada pradedama gerti vaistų nuo alergijos, o tai dažniausiai būna tavegilio tabletės ar sirupas.

Kruopštus ligos anamnezės išsiaiškinimas padeda gydytojui nustatyti ligos pradžią, trukmę; bėrimų pokyčius per 24 val.; niežėjimo intensyvumą; patinimų atsiradimą, sužinoti apie esamas gretutines ligas ir vartojamus vaistus; buvusias ligas ir alergines reakcijas; skiepus; maisto toleravimą; darbo pobūdį; dalyvavimą sporto treniruotėse ar varžybose; apie turimus chirurginius implantatus; buvusias ir esamas stresines situacijas; gyvenimo kokybės pokyčius šios prasidėjusios ligos metu. Pasiteiravę, kokiomis ligomis serga šeimos nariai (alerginėmis, dermatologinėmis ar kt. lėtinėmis), sužinome apie ligonio polinkį sirgti alerginėmis ligomis.

Atidžiai apžiūrėjus ligonį pastebimos pūkšlės – dilgėlinei būdingas bėrimo elementas. Tai įvairių dydžių raudonos, kiek pakilusios virš odos paviršiaus ir apjuostos eritemos, niežtinčios, toje vietoje pranykstančios per 1–24 val. ir atsirandančios kitoje. Pūkšlės, trunkančios mažiau nei 1 valandą, būdingos fizinei dilgėlinei, išskyrus spaudimo D. Bėrimas spaudimo vietoje atsiranda praėjus 3–6 val. ir trunka visą parą, ypač padų ir delnų srityse. Kontaktinės D pūkšlės trunka trumpiausiai. Gana dažnai aptinkama dermografinė D. Tiriant dermografizmą, odoje išryškėja raudoni dryžiai, nusėti smulkių pūkšlių, niežti, aplink dryžius ryški eritema. Pakilus kūno temperatūrai, sportuojant, nusimaudžius vonioje, atsiranda daug smulkių pūkšlių – tai būdinga cholinerginei D. Atsiradę patinimai (angioedema) – tai odos gilesnių sluoksnių paburkimas, kartais skausmingas, dažniausiai neniežtintis, praeinantis lėčiau nei pūkšlės ir galintis išlikti toje pačioje vietoje iki 72 val. Kartais gali paburkti ir gleivinės. Taip pat kartais gali pasireikšti vien angioedema, o pūkšlių nebūti.

• Ligonis kelias paras stebimas ir pagal bėrimo elementų gausumą bei niežėjimo intensyvumą įvertinamas D aktyvumas (balų suma nuo 0 iki 6)
• D aktyvumo įvertinimas padeda gydytojui objektyviau orientuotis skiriant gydymą ir įvertinant jo efektyvumą.
• Kiekvienam ligoniui atliekamas dermografizmo tyrimas.

Dilgėlinės pagal trukmę skirstomos į ūmines, kai pūkšlės kartojasi ne ilgiau nei 6 sav., ir lėtines, kai bėrimai kartodamiesi kasdien ar kiek rečiau trunka ilgiau nei 6 sav.

Pagal išaiškintą priežastį skirstomos į: spontanines, kai priežastis nežinoma; fizinę, kai sukelia įvairūs fiziniai veiksniai (šaltis, šiluma, vibracija, spaudimas – pagal faktorių sudaromas ir D pavadinimas); kitas dilgėlines, kurias provokuoja kiti dirgikliai ar skiriasi jų išsivystymo mechanizmas (vandens, cholinerginė, kontaktinė dilgėlinės ir fizinio krūvio anafilaksijos dilgėlinė).

Etiopatogeneziniai ypatumai gali išskirti dvi dilgėlinės rūšis – imuninę ir neimuninę. Pagrindinis visų rūšių D mechanizmų veikėjas – putlioji ląstelė, kurią veikiantys tiek imuniniai, tiek ir neimuniniai dirgikliai priverčia degranuliuoti ir išlaisvinti veiklias medžiagas, kurios ir sukelia ligos simptomus.

Imuninė D dažniausiai vystosi provokuojant maistui (ypač vaikams, dažniausiai žuvies, riešutų, kiaušinių, pieno alergenai), vaistams (antibiotikams, ypač penicilino grupės), infekcijai, lateksui, autoantikūnams. Fiziniai veiksniai, maisto priedai (sintetiniai dažai, konservantai, kitos cheminės medžiagos, vartojamos maisto pramonėje), kai kurie vaistai (aspirinas, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, rentgenokontrastinės medžiagos ir kt.) dažniausiai sukelia neimuninę D. Maisto alergenai (baltymai) dažniau sukelia imunines reakcijas dalyvaujant IgE antikūnams. Tokios reakcijos dažniausiai išsivysto ūminės D atvejais. Lėtinę D dažniausiai stimuliuoja maiste esantys pseudoalergenai (priedai), sukeldami neimunines organizmo reakcijas. Literatūroje skelbiama, kad sergančiojo lėtine idiopatine D kraujo serume randama histaminą atpalaiduojančių veiksnių. Dėl jų, suleidus į sveiką odą autologinio serumo, susiformuoja pūkšlė – teigiamas mėginys. Kai kurių ligonių kraujyje randama IgG klasės autoantikūnų IgE antikūnams (anti IgE) ar IgE receptoriams. Šie autoantikūnai gali sukelti bazofilų ir putliųjų ląstelių degranuliaciją. Pastebėta, kad dažniausiai autoantikūnų pasigamina sutrikus skydliaukės funkcijai.

Kai angioedema būna be pūkšlių, dažniausiai įtariamas komplemento sistemą reguliuojančio baltymo – C1 esterazės inhibitoriaus (C1 INH) trūkumas. Gali būti įgimta angioedema dėl geno, valdančio šios esterazės inhibitorių, mutacijos. Dėl to susilpnėja inhibitoriaus funkcija ar sumažėja jo koncentracija kraujyje. Kartais sergant limfoma susilpnėja minėto inhibitoriaus funkcija ir prasideda angioedemos– įgytos angioedemos pavyzdys. Susilpnėjus komplemento sistemos aktyvumui, susidaro vazoaktyvių peptidų ir padidėję bradikinino kiekiai, kurie sukelia odos ir gleivinių edemą.

Kiekvienam ligoniui sudaromas individualus tyrimo planas pagal įtariamos D sukėlusį veiksnį, apimantis tiek laboratorinius, tiek ir specialius provokuojančius mėginius. Ūminės D metu tyrimai beveik neatliekami, nes būtina kuo anksčiau pradėti gydyti, o pacientas vartoja antihistamininių vaistų (AHV) ar gliukokortikosteroidų (GKS), trukdančių atlikti kai kuriuos tyrimus. Lėtinės D atveju ligoniai tiriami labiausiai (greta rutininių privalomų tyrimų – bendro kraujo tyrimo, ENR, tiriama, ar nėra lėtinių infekcijų – ypač gastritų, H.pylori infekcijos, hepatitų, nosiaryklės infekcijų, kandidamikozių, helmintozių, endokrininės patologijos – ypač skydliaukės, atliekamas visas ir galimas alergologinis testavimas). Angioedemos be dilgėlinės atvejais nustatomas komplemento C4 kiekis kraujyje, C1 INH kiekis ir funkcija. Ūminės D priežastys išaiškinamos apie 50 proc. atvejų, o lėtinės D – daug mažiau ir diagnozuojama lėtinė idiopatinė D. Fizinė D, prasidėjusi spontaniškai, gali kartotis ilgą laiką ir dažniausiai tampa lėtinė. Įtarus fizinę ar kitą dilgėlinę, atliekami specialūs provokaciniai mėginiai: šalčio, spaudimo, šilto vandens, UV spindulių, šlapių rūbų aplikacija, fizinio krūvio ar karštos vonios, odos lopo mėginiai, tiriamas dermografizmas. Reikia prisiminti, kad, atliekant provokacinius mėginius, tiriant dermografizmą, ligonis neturėtų vartoti AHV mažiausiai 2–3 d. ir negerti imunosupresinių vaistų mažiausiai 1 sav. Kai kurie šių mėginių yra gana paprasti ir lengvai atliekami, tačiau dažniausiai tai atlieka alergologas ar dermatologas, bet ne šeimos gydytojas.

Kartais tenka atlikti gana rimtą D diferencinę diagnostiką, dažniausiai tenka atskirti nuo odos ligų (daugiaformės eksudacinės eritemos, pūslelinių, urtikarinio vaskulito, vabzdžių įgėlimų), infekcinių ligų (dažniausiai nuo virusinės egzantemos). Tam kartais reikalinga specialisto konsultacija.

Gydymas

Kompleksinis, susidedantis iš 2 pagrindinių dalių:

1. Stimuliuojančių veiksnių vengimas ar šalinimas.

2. Farmakoterapija:

• Putliųjų ląstelių degranuliacijos stabdymas;

• Simptomų, atsiradusių dėl atsipalaidavusių iš putliųjų ląstelių mediatorių poveikio, slopinimas.

Tikslus stimuliuojamojo veiksnio pašalinimas lemia spontaninį pūkšlių išnykimą.

Jei D yra maisto sukeltos IgE alerginės reakcijos rezultatas, skiriamos eliminacinės dietos – be „kaltojo” produkto 3–6 mėn. Per šį laikotarpį spontaninė remisija pasiekiama apie 50 proc. atvejų. Jei tiksliai nustatytas alergenas greitai pašalinamas, tai D simptomai pranyksta per keletą parų. Pseudoalergeno pašalinimo poveikis pastebimas vėliau, po 2–3 sav. Norint užtikrinti eliminacinę dietą, pacientui patariama nesilankyti viešojo maitinimo įstaigose ir maistą gaminti namuose. Vengiant kai kurių produktų, turi būti užtikrinama visavertė dieta, ligoniui paaiškinama, kaip tai atlikti, stebima bendra paciento sveikatos būklė, paskiriama apsilankymo pas gydytoją data.

Vaistų, stimuliuojančių D atsiradimą, reikėtų nebevartoti arba, jei būtina, keisti kitais panašaus veikimo vaistais. Vaistai, sukeliantys pseudoalergines reakcijas (aspirinas, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo ar kt.), turėtų būti nustoti vartoti taip pat, nes sunkina lėtinės D eigą.

Fizinių veiksnių, stimuliuojančių D išsivystymą, šalinimas taip pat yra siekiamas, tačiau ne visada tai yra įmanoma atlikti. Apie fizinių stimulų ypatumus ir apsisaugojimo nuo jų poveikio priemones kasdieniame gyvenime pacientas turėtų būti pakankamai informuotas. Toks žinojimas yra ypač svarbus dermografinės D ir spaudimo D atvejais. Pavyzdžiui, sumažinti spaudimą į atitinkamą odos plotą įmanoma paplatinus sunkaus lagamino rankenas; kūno trynimo rūbais galima išvengti dėvint minkštesnio, natūralaus pluošto drabužį ir pan. Tokios paprastos priemonės būtų savotiška fizinės D prevencija. Šalčio alergijos simptomus, pučiant žvarbiam vėjui, esant vėsiam ir šaltam orui, palengvintų šiltesni rūbai, kojinės, pirštinės, šalikai, kepurės. Jei D atsiranda maudantis vėsiame ežero, jūros ar kitame atvirame vandens telkinyje, rekomenduotina maudytis uždaruose baseinuose, nepatariama nardyti, užsiimti povandenine žūkle. Saulės dilgėlinės atvejais rekomenduotina pasirinkti kosmetines priemones nuo saulės ar, prireikus, šviesos lempas su UV A filtru. Šilumos D atvejais reikėtų maudytis vėsiame vandenyje, valgyti vėsų maistą. Jei fizinis krūvis provokuoja D išsivystymą, reikėtų padaryti kelių mėnesių pertrauką nuo sporto treniruočių. Tačiau daugeliui pacientų stimuliuojančių fizinių veiksnių visiškai išvengti beveik neįmanoma.

Infekcijos naikinimas ir lėtinių uždegimo židinių gydymas yra labai svarbus gydant D. Ypač kreipiamas dėmesys į gastritus, refliuksezofagitus, tulžies latakų ir pūslės uždegimus. Būtinai gydoma virškinamojo trakto H.pylori, nosiaryklės infekcijos, išplitusi kandidozė.

Farmakoterapija

• Vaistai, tiesiogiai veikiantys putliąsias ląsteles ir stabdantys jų degranuliaciją, yra mums gerai žinomi gliukokortikosteroidai (GKS). Jų nereikėtų skirti ilgais kursais gydant lėtinę D, nes tam reikalingos didelės dozės, kurios provokuoja nepageidaujamus simptomus. Trumpi kursai GKS galėtų būti skiriami ūminei D gydyti. Vis dėlto pasigendama atsitiktinių imčių kontroliuojamų klinikinių tyrimų tuo klausimu.

Ciklosporinas A taip pat veikia putliųjų ląstelių degranuliaciją. Ciklosporino ir antros kartos AHV derinys buvo tiriamas atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų metu ir įrodyta, kad šis vaistas neturėtų būti rekomenduojamas kaip standartinio gydymo metodas dėl dažnų nepageidaujamų reakcijų.

Tolerancijos ugdymas galėtų būti svarstomas po gydymo, veikiančio tiesiogiai putliąsias ląsteles. Toks gydymas kartais yra taikomas šalčio, cholinerginei ir saulės D gydyti.

Simptominis gydymas – tai histaminu ir kitomis veikliosiomis medžiagomis, išsiskyrusiomis degranuliacijos metu, sukeltų simptomų slopinimas. Šiuo atveju labai svarbūs yra antihistamininiai vaistai (AHV).

Naujausios kartos AHV, nepasižymintieji sedaciniu poveikiu, dažniausiai yra skiriami ir geriausiai padeda gerinti ligonio savijautą. Naujos kartos AHV pasižymi ir uždegimą slopinančiu poveikiu, nes slopina citokinų išsiskyrimą iš bazofilų ir putliųjų ląstelių. Todėl antros kartos AHV yra pirmos eilės vaistai D gydyti. Jie saugūs, veiksmingi, gali būti ilgai vartojami, vieną kartą per dieną ir prireikus, prieš pradedant alternatyvų gydymą, leidžiama padidinti dozę 4 kartus.

Yra atlikta keletas klinikinių tyrimų, rodančių, kad kai kuriems pacientams veiksmingos didesnės nei įprasta AHV dozės, tačiau tam faktui apibendrinti reikia papildomų tyrimų. Atkreipiamas dėmesys į sedacinių AHV sąveiką su nervų sistemą veikiančiais vaistais (analgetikais, hipnotikais, raminamaisiais, antidepresantais ir alkoholiu). Jų sedacinis poveikis stiprėja.

MAO (monoaminooksidazės) inhibitoriai gali sustiprinti pirmos kartos AHV anticholinerginį veikimą.

Naujausi AHV, išskyrus cetiriziną, levocetiriziną ir feksofenadiną, yra metabolizuojami citochromo P450 enzimo. Jei kartu su AHV vartojami kiti vaistai (ketokonazolis, eritromicinas), kurių metabolizmui taip pat reikalingas šis fermentas, tai jų koncentracija kraujo plazmoje padidėja ir gali atsirasti nepageidaujamų simptomų.

Alternatyvūs gydymo metodai. Lėtinių D atvejais rekomenduojama šalinti autoantikūnus. Plazmoferezė laikinai pagelbsti sergantiesiems sunkia lėtine D.

Ciklosporino vartojimas ar imunoglobulino didelių dozių infuzijų skyrimas. Pastarieji gydymo būdai yra brangūs ir jie yra paliekami rezerve gydyti atvejams, nepasiduodantiems įprastam D gydymui.

Sunki D gali vis pasireikšti ir aprimti kuriam laikui. Dėl to kas 3–6 mėn. svarstytinas gydymo taktikos keitimas. Dauguma alternatyvių gydymo būdų (derinti su pirmos kartos AHV, su H2 receptorių antagonistais ar su antileukotrienais) yra pagrįsti atsitiktinių imčių kontroliuojamais tyrimais, tik tų metodų vertė yra mažesnė. Taip pat vertinama ir monoterapija ketotifenu, montelukastu, varfarinu. Be to, įrodytas ir silpnas doksepino poveikis. Dapsono, metotreksato, interferono, plazmoferezės ir imunoglobulino veiksmingumas buvo tirtas tik nekontroliuojamų tyrimų. Taip pat dar nėra įrodymais pagrįstų indikacijų dėl antileukotrienų vartojimo. Todėl šiuo metu rekomenduojama D gydyti tik antros kartos AHV, o alternatyvų gydymą palikti tik nepasiduodantiems AHV atvejams gydyti.

Išvados

Lėtinė D labiausiai sutrikdo gyvenimo ritmą, kyla papildomų problemų (rūpinimasis savo išvaizda, nuolatinis niežėjimas, ribota dieta, sutrikdytas sportas, maudymosi procedūros, nuolat vartojami vaistai, dažnai be pastebimo rezultato ir kt.). Visa tai lemia nuolatinį paciento ir gydytojo bendradarbiavimą. Dėl didelio simptomų įvairumo kiekvienu pacientu gydytojas turi rūpintis individualiai, sudarydamas individualų gydymo planą, jį koreguodamas, teikdamas patarimus dėl išaiškintų stimuliuojamųjų veiksnių šalinimo ar vengimo, jei tai yra įmanoma.

• Daugumai pacientų veiksmingi antros kartos AHV, kurie veikia saugiai, sukeldami labai mažai nepageidaujamų reakcijų ir pagerindami pacientų savijautą.
• Negaunant reikiamo rezultato, didinamos AHV dozės.
• Negaunant norimo rezultato, mėginamas alternatyvus gydymas GKS, ciklosporiną A reikėtų palikti rezerve, sunkiems D atvejams gydyti.
• Visiems gydytojams, kuriems tenka gydyti sergančiuosius D, reikėtų prisiminti, kad turime Lietuvai pritaikytas, įrodymais pagrįstas rekomendacijas, išleistas 2006 m.