Žarnų motorikos sutrikimai.Žarnų motorinės funkcijos sutrikimai pasireiškia peristaltikos sulėtėjimu arba pagreitėjimu, jų pusiausvyros bei segmentų lokalinių ir švytuoklinių judesių pakitimais. Žarnų motoriką spartina uždegimas (kolitas), blogai skrandyje suvirškinto maisto cheminiai ir mechaniniai dirgikliai bei rūgimo ir puvimo produktai, bakterijų toksinai. Peristaltika greitėja sutrikus nervinei ir humoralinei reguliacijai – padidėjus klajoklio nervo centro jaudrumui, esant serotonino, substancijos P, gastrino, cholecistokinino, kortizolio, motilino hipersekrecijai. Peristaltikos pagreitėjimas sukelia greitesnį maisto pasišalinimą ir viduriavimą. Kartais tai yra apsauginė reakcija, o kartais – sunki patologija – sutrinka virškinimas žarnose ir rezorbcija. Ilgai viduriuojant gali atsirasti virškinimo nepakankamumas: organizmo dehidratacija ir badavimas, netenkama elektrolitų (Na ir K), gali pasireikšti hipovoleminis šokas (kolapsas).Žarnų motoriką lėtina: nepakankama mityba, maistas, turintis mažai ląstelienos, greitesnis maisto virškinimas skrandyje, adrenalinas, gliukagonas. Tada silpniau dirginami žarnų gleivinės klajoklio nervo receptoriai, sumažėja jo jaudrumas. Dėl to sukietėja viduriai (obstipacija). Taip pat pilvaplėvės, inkstų ir kitų organų uždegimų atvejais refkelsiškai per simpatinę nervų sistemą slopinama storosios žarnos motorika. Psichogeniai veiksniai taip pat turi įtaką žarnos judesių intensyvumui. Obstipacijai užtrukus, susidaro žarnų turinio stazė, pradeda vyrauti puvimo mikroflora, kyla intoksikacija. Žarnose padaugėja H2S, metano, CO2, pasireiškia meteorizmas ir žarninė autointoksikacija, kartais – žarnų nepraeinamumas.
Obstipacija (vidurių užkietėjimas).Apibrėžimas: Vidurių užkietėjimu laikoma būklė, kai yra 3 ar mažiau tuštinimųsi per savaitę arba kai tuštinamasi keletą kartų per dieną po nedaug kietų išmatų ir išsituštinus nepalengvėja, tuštinimasis dažniausiai sunkus (kietos išmatos, silpni defekaciniai dirgikliai). Pastaba: atskirų žmonių tuštinimosi norma labai skiriasi: nuo 3 kartų per savaitę iki 3 kartų per dieną.Epidemiologija: 20-30 % visų žmonių serga. Atvejų daugėja kartu su amžiumi; moterims dažniau nei vyrams.
Etiologija: • Lėtinė įprastinė obstipacija kaip funkcinis sutrikimas : dažniausia obstipacijos forma. Priežastys: mažai skaidulingas maistas, napakankamas skysčių vartojimas –mažas išmatų svoris; nepakankamas judėjimas ir defekacinio dirgiklio slopinimas, senyvas amžius.• Obstipacija dėl dirglios žarnos sindromo.• Laikina arba situacinė obstipacija, kai sergama karščiavimą sukeliančiomis ligomis, dėl lovos rėžimo, pakeitus maistą kelionėje ir kt.• Medikamentų indukuota obstipacija – pvz., antiacidiniai vaistai, antidepresantai.• Elektrolitų sutrikimas : hipokalemija (dėl dažno piknaudžiavimo laksantais), dehidratacija, hiperkalcemija.• Obstipacija dėl organinių žarnų ligų : obstukcija arba striktūra – adenoma, karcinoma, stenozuojantis divertikulas, rektocelė, išvarža, sąauga, kt.; uždegiminiai žarnų susirgimai – divertikulitas; išangės ligos – fisūros, abscesai, skausmingi hemorojai.• Neurogeniniai sutrikimai : pvz., diabetinė autonominė neuropatija, Parkinsono liga, dauginė sklerozė, aganglionozė (Hirschprung‘o liga, Changas‘o liga), stuburo ar dubens nervų pažeidimai.• Endokrininės priežastys : hipotireozė, hiperparatireozė, nėštumas.• Mechaninės kliūtys – įgimti storosios žarnos spindžio ir padėties bei įgyti anatominiai jos pakitimai. • Defekacijos sutrikimai.Rizikos veiksniai viduriams kietėti – nepakankamas augalinės ląstelienos vartojimas, nereguliari mityba, hipodinamija, kitos virškinimo sistemos ligos. Pagrindiniai simptomai – išmatų užsilaikymas, vidurių pūtimas, skausmas pilve, tiesiosios žarnos ir išangės srityse. Kartais galimi dispepsijos požymiai : nemalonus skonis, kartumo pojūtis, atsirūgimas. Trečdaliui sergančiųjų pakinta centrinės nervų sistemos veikla : padidėja jautrumas, greitai keičiasi nuotaika, skauda galvą, sutrinka miegas. Vidurių užkietėjimas gali komplikuotis kolitu, žarnų disbioze, intoksikacija maisto puvimo ir rūgimo žarnose produktais. Vidurių užkietėjimas būna kompensuotas, subkompensuotas ir dekompensuotas. Nuo kompensuoto ir subkompensuoto vidurių užkietėjimo gydoma sanatorijose, o sergančiuosius dekonpensuota forma reikia operuoti. Obstipacija būna dviejų formų: 1. Spazminė, išsivysto dėl toksinų poveikio (pvz., apsinuodijus švinu), taip pat dėl psichogeninių veiksnių, refleksogeninių veiksnių iš įvairių pilvaplėvės vietų.
2. Atoninė, ją sukelia veiksniai, slopinantys žarnų tonusą ir peristaltiką.Ūmi obstipacija – būdingi ryškūs pokyčiai dėl: o mechaninės žarnų obstrukcijos;o adinaminio žarnų nepraeinamumo (kartu su intraabdominaline ūmia liga), lokalizuoto peritonito, divertikulito;o trauminių būklių (galvos sužeidimai, stuburo lūžiai);o gali būti bendros anestezijos pasekoje;o kai kurių medžiagų poveikio (AlOH, bismuto ir geležies druskos, anticholinergikų, opioidų, ganglinių blokatorių, raminančiųjų).Chroninė obstipacija – ją sukelia bendri funkciniai pakitimai : žarnų peristaltikos, kaupimo, transportavimo ir evakuacijos mechanizmų sutrikimai. Kartais priežastis gali būti navikiniai procesai ar/ir sisteminės ligos, pvz., sekinančios infekcijos, hipotireoidizmas, hiperkalcemija, uremija, porfirija; arba vietiniai neurogeniniai sutrikimai, kaip sudirgusios žarnos sindromas.Žarnų pseudoobstipacija.Daugeliu atvejų žarnų pseudoobstipacija yra ne tikra obstipacija, netikras vidurių užkietėjimas, o tik ‚‚pseudoobstipacija‘‘!Įprastas supratimas yra neteisingas, kasdieninis tuštinimasis, kietos išmatos, jų mažai, tuštinimasis nereguliarus.Ją sukelia:-Netinkamas gyvenimo būdas, dieta.-Medikamentai, indukuojantys obstipaciją – sedatyviniai, kalcį inhibuojantys, parasimpatikolitikai.
Dirglios žarnos sindromas (DŽS, angl. IBS – irritable bowel syndrome).Apibrėžimas: DŽS yra funkcinis visškinamojo trakto sutrikimas, pasireiškiantis pilvo skausmu ar diskomfortu, susijusiu su pakitusiais išmatų konsistencija ir tuštinimosi dažniu.Epidemiologija: labai dažna liga, 50 % visų pacientų su skrandžio ir žarnų negalavimais turi šį sindromą. Vakarų šalyse šiuo sindromu serga 23% gyventojų. Moterys serga du kartus dažniau nei vyrai. Dažniausiai serga jauni ar vidutinio amžiaus žmonės. Lietuvoje duomenų apie žmones, segančius DŽS, nėra.Etiologija: nėra aiški. Tačiau žinoma, kad DŽS pradžiai ir eigai didelę reikšmę turi persisrgtos žarnyno ligos, infekcija, psichiniai ir socialiniai veiksniai, stresas, nuolatinis psichologinis diskomfortas (žarnos yra psichosomatinės projekcijos laukas), kancerofobija, chirurginės intervencijos, antibiotikų vartojimas, neracionali mityba. Pasireiškia sutrikus nervinei ir humoralinei reguliacijai, pakitus žarnos recepcijos, sekrecijos bei motorikos reaktyvumui.
Patogenezė: iki šiol ji dar galutinai neišaiškinta. Žinomos medžiagos, kurios dalyvauja šio sindromo patogenezėje (citokinai, neurotenzinas, cholecistokininas, substancija P, serotoninas ir kt.). Žarnos uždegimas gali paskatinti prasidėti DŽS, nes gleivinės uždegimo metu padidėja serotonino ir citokinų aktyvumas, dėl kurio skausmo jutimas pasidaro neadekvatiškas. Patologinės fiziologijos pagrindu laikoma sutrikęs smegenų ir žarnų tarpusavio ryšys. Sergant DŽS, padidėja skausmo jutimas dėl išsiderinusios smegenų ir žarnų sąveikos. Šiame procese dalyvauja priekinis juostinis smegenų vingis ir limbinė sistema. Šie dariniai reguliuoja opiatų mediatorių būklę. Sutrikus šių struktūrų koordinacijai, padidėja skausmo suvokimas (precepcija) ir pakinta virškinimo trakto motorika bei sekrecija. Klinika: Būdingi trys klinikiniai variantai: 1)chroninis pilvo skausmas ir obstipacija. Sulėtėjusi žarnų peristaltika; 2)užeinanti ir praeinanti (protarpinė) diarėja, dažnai be skausmo. Suaktyvėjusi žarnų peristaltika; 3)obstipacija gali būti pakaitomis su diarėja. Pargindiniai DŽS požymiai: spazminio, deginančio arba duriančio pobūdžio pilvo skausmas, spaudimo jausmas pilvo apatinėje dalyje (kartais ir storosios storosios žarnos kairiojo arba dešiniojo linkio srityje), pilnumo pojūtis, girdimi žarnų garsai (gurgėjimas), išsipūtimas – išmatos gali būti avies spirų pavidalo, gali būti bespalvių gleivių priemaišų (bet ne kraujo), pakitęs tuštinimosi dažnis, užėjus skausmams po tuštinimos jie palengvėja. Kiti funkciniai sutrikimai, susiję su DŽS, yra ‚‚kąsnio‘‘ gerklęje jutimas, nekardialinis krūtinės skausmas, funkcinė dispepsija, biliarinė diskinezija, proktalgija, rėmuo, šleikštulys, ankstyvo sotumo jausmas. Sergantiems DŽS gali būti ir ekstraintestininių požymių (galvos, raumenų, stuburo skausmas, fibromialgija, sutrikusi šlapimo pūslės funkcija). Taip pat gali kankinti nemiga ir susilpnėjusi seksualinė funkcija.Dirglios žarnos sindromas gali komplikuotis kolitu ir žarnų disbioze.Gydymas: Efektyvaus gydymo nėra. Gali padėti dieta esant obstipacijai (daug skaidulinio maisto) ir diarėjai (ryžių, manų košės, kisielius, mėlynės); gali būti taikoma lengva psichoterapija; užėjus skausmo priepoliams laikinai gali padėti spazmolitikai. Gali būti taikomi defekacijos reflekso treniravimas, išangės sfinkterių ir dubens dugno raumenų atpalaidavimo pratimai. Sunkiu atveju daroma klizma (t.y. išmatos pašalinamos manualiai).Megakolono sindromas (įgytas).Apibrėžimas: tai masyviai išsiplėtusi gaubtinė žarna, dažnai kartu su ūmiu vidurių užkietėjimu. Sergama visose amžiaus grupėse. Dažnai pasitaiko vyresnio amžiaus žmonėms, invalidams ar gulintiems ligoniamsEtiologija: siūlomos tokios megakolono sindromo priežastys: Obstrukcinis megakolonas – mechaninės priežastys kliudo turiniui praeiti storąja žarna. Psichogeninis megakolonas – kai įprantama laiku neišsituštinti, todėl ilgainiui atsiranda megakolono sindromas. Endokrininis megakolonas – dėl kai kurių endokrininių liaukų hipo ar hiperfunkcijos (hipotiroidizmo, hipokalemija). Toksinis megakolonas – dėl kai kurių toksiškai veikiančių medžiagų. Ūmus toksinis megakolono sindromas yra rimta chroninio opinio kolito, Crohn‘o ligos, infekcinių kolitų komplikacija. Neurogeninis megakolonas – dėl centrinės nervų sistemos ligų, nugaros smegenų pažeidimų, Parkinsono ligos, galvos smegenų trombozės, auglių. Idiopatinis megakolonas – priežastys nežinomos, pasitaiko 36% visų šios ligos atvejų.
Skiriamos 3 megakolono sindromo rūšys : Ūmus megakolono sindromas – pseudoobstrukcija. Chroninis megakolono sindromas – apima įgimtą, įgytą ir idiopatinį megakolono sindromą. Toksinis megakolono sindromas – rimta chroninio opinio kolito, Crohn‘o ligos, infekcinių kolitų komplikacija.Įgytas megakolono sindromas – Centrinėje ir Pietų Amerikoje paplitusi infekcija Trypanosoma cruzi (Chagas‘o arba Kruzo liga) gali sukelti ganglinių gaubtinės žarnos ląstelių destrukciją, klinikinis vaizdas labai panašus į įgimtą megakolono sindromą, išskyrus tai, kad šiuo atveju dažniau serga suaugusieji nei naujagimiai. Megakolono sindromą taip pat gali sukelti infiltracinės ligos kaip amiloidozė, skleroderma, narkotiniai vaistai – morfinai, kodeinas.
Chroninis idiopatinis megakolono sindromas – taip pat vadinamas psichogeniniu megakolonu, nustatomas vaikystėje, tuo laikotarpiu kai vaikai yra mokomi tualeto įpročių. Būdingas sunkus chroninis vidurių užkietėjimas ir išsiplėtimas. Priešingai nei įgimto megakolono sindromo atveju tiesioji žarna yra išsipletusi nuo didelio išmatų tūrio. Visa storoji žarna yra tolygiai užsipildžiusi išmatomis, nėra susiaurėjusių segmentų. Biopdijos metu paimtoje žarnos sienos dalyje nustatomos ganglinės ląstelės. Gydymas paremtas normalių tuštinimosi įpročių lavinimu.Įgimtas megakolono sindromas (Hirschsprung‘o liga, agangliozė).Apibrėžimas: tai yra įgimtas Meissner‘io ir Auerbach‘o autonominių nervinių ganglinių ląstelių nebuvimas storosios žarnos sienoje (agangliozė). Hirschsprung‘o liga klasifikuojama pagal morfologinius kriterijus (totalinė agangliozė, subtotalinė, ilgo segmento, trumpo segmento ir ultratrumpo segmento agangliozė), pagal klinikinę ligos eigą (klasikinė, rektalinė, ultrailgaformė). Agangliozę taip pat gali sukelti nekrozinis enterokolitas, Crohn‘o liga, opinis kolitas, ischeminis segmentinis kolitas.Patogenezė: dėl įgimto ganglinių ląstelių nebuvimo žarnos sienos lygieji raumenys yra neįnervuojami. Dėl įnervacijos nebuvimo segmentas funkciškai susuitraukia, o proksimalinis žarnos segmentas išsiplečia. Susiaurėjimas 70% atvejų būna rektosigmoidinėje ir apie 22% – tiesiosios žarnos dalyje. Per susitraukusį segmentą išmatos nepraeina arba praeina komplikuotai. Aganglinėse žarnos srityse būna padidėjęs acetilcholinesterazės aktyvumas nervinėse skaidulose. Atvejo sunkumas priklauso nuo neįnervuoto segmento ilgio : jis gali būti kelių centimetrų arba apimti visą storąją žarną. Klinika: sindromas pasireiškia ankstyvoje kūdikystėje, berniukams 4-5 kartus dažniau nei mergaitėms, liga dažnai yra šeiminio pobūdžio. Tokių kūdikių pilvas yra masyviai išsiplėtęs, nėra žarnų judesių, sutrinka maitinimasis. Sunkiais atvejais žarnų turinys gali nepraeiti pro susiaurėjusią dalį ir kūdikis vemia. Lengvesniu atveju liga gali būti nustatyta tik lytinio brendimo ar brandos amžiuje. Ligos simptomai : nesugebėjimas išsituštinti per pirmas 24-48 valandas po gimimo, vidurių užkietėjimas, pilvo pūtimas, vėmimas, vandeninga diarėja, lėtas vaiko vystimasis (0-5 metų vaikams), malabsorbcija. Ligai progresuojant skiriamos trys stadijos: kompensacijos (būna tik vidurių užkietėjimas), subkompensacinė (pasireiškia intoksikacijos ir medžiagų apykaitos sutrikimo požymiai), dekompensacijos (dalinis arba visiškas žarnų nepraeinamumas ir įvairios komplikacijos). Ligos komplikacijos: žarnų perforacija, enterokolitas, trumpų žarnų sindromas.
Diagnozė: biopsija, histologiškai nustatoma agangliozė žarnos sienoje. Rentgenogramoje (bario kontrastinė medžiaga) matomi susiaurėjęs ir išsiplėtęs segmentai. Gydymas: chirurgiškai pašalinamas agangliozinis segmentas. Atstatomas normalus žarnų praeinamumas ir tuštinimasis.Tuštinimosi sutrikimai.Defekacijos sutrikimai pasireiškia viduriavimu, obstipacija arba valingu išmatų nelaikymu. Juos sukelia: Stiprūs psichogeniniai veiksniai – baimė, išgąstis, kai nuslopinami smegenų žievės ir spinalinis defekacijos centrai (būna refleksinė nevalinga defekacija). nn.pelvici ir hypogastrici pažeidimas, kai sutrinka raumenų, dalyvaujančių defekacijoje, funkcija. Tiesiosios žarnos uždegimas, kai padidėja jos receptorių dirglumas ir pasireiškia tenezmas – mėšlungiškas poreikis tuštintis. Juosmeninės ir kryžkaulinės stuburo dalies trauma, kai sužalojamas spinalinis defekacijjos centras. Ji pasireiškia išmatų nelaikymu. Po kurio laiko defekacija normalizuojasi, tačiau dėl tiesiosios žarnos receptorių nedirglumo ir pilvo preso raumenų nusilpimo ji būna nevisiška, ir viduriai sukietėja. Tiesiosios žarnos sfinkterio trauma ar plyšimas sukelia išmatų nalaikymą, o polipai ar navikai sudaro kliūtį ir neleidžia normaliai pasituštinti (obstipacija).
Literatūra©:• ‚Patologinė fiziologija‘ A.Vileišis, R.Kazakevičius, A.Kondrotas Vilnius ‚Mokslas‘ 1991m.• ‚Klinikinė gastroenterologija‘ S.Čepulis, P.Čibiras Vilnius ‚Mokslas‘ 1988m.• ‚Klinikinė gastroenterologija‘, D.Bierontienė, Vilnius 2002m.• Internetas