ligos istorija

132 0

Untitled

DOKUMENTINIAI DUOMENYS

Ligos istorijos Nr. CP-118440-5/2009

Vardas, Pavardė: D.M.K.

Tautybė: lietuvė

Lytis: moteris

Gimimo data: 1949.08.14

Kraujo grupė: II Rh (+)

Socialinė padėtis: neįgalus asmuo

Nuolatinė gyvenamoji vieta: Birštonas

Siuntusi įstaiga: VšĮ Birštono miesto ambulatorija

Hospitalizavimo data:2009.01.30 20:11

Išrašymo data: 2009.02.13

Gulėjo skyriuje: 14 dienų

Skyrius: KMUK Nefrologijos skyrius, 78 A palata

Siuntusios įstaigos diagnozė: N11.9 Lėtinis (kanalėlių) tubulointersticinis nefritas, nepatikslintas

Klinikinė diagnozė: Pyelonephritis calculosa chronica exacerbata. Polycystosis renum bilateralis. Insufficientia renalis chronica IIIº. Anaemia et hypertensio secundaria. Cardiomyopathia hypertensiva. Hemiplegia sinistra post insultum cerberi hemispherii dextri.

Galutinė klinikinė diagnozė:

Pagrindinė liga: Pyelonephritis calculosa chronica exacerbata

Gretutinės ligos:Polycystosis r

renum bilateralis.

Komplikacijos: Insufficientia renalis chronica IIIº. Anaemia et hypertensio secundaria. Cardiomyopathia hypertensiva. Hemiplegia sinistra post insultum cerebri hemispherii dextri.

NUSISKUNDIMAI

Skundžiasi bendru silpnumu, galvos svaigimu, mirgėjimu akyse, nestipriu kosuliu, karščiavimu iki 39ºC su šaltkrėčiu, juosmens ir pilvo skausmu, plintančiu į pilvo apačią, kurį pacientė apibūdina kaip nuolatinį, maudžiantį, buką, nepastovaus intensyvumo. Pacientė sakosi nepastebėjusi veiksnių, kurie skausmą sustiprintų ar palengvintų, nėra jokių su skausmu susijusių reiškinių. Skausmas prasidėjo vakar vakare, šįryt sustiprėjo. Pacientė jokių vaistų skausmui malšinti nevartojo.

ANAMNESIS MORBI

Pacientei jaunystėje diagnozuota i

inkstų policistozė. Apie 15 metų serga lėtiniu pielonefritu, yra nustatytas IIIº inkstų funkcijos nepakankamumas, antrinė anemija bei hipertenzija. Pacientė ne kartą yra gulėjusi ligoninėje dėl lėtinio pielonefrito paūmėjimo. Paskutinį kartą dėl šios priežasties ji gydėsi KMUK Nefrologijos skyriuje 2008 m. r
rugsėjį. Tuomet šlapimo pasėlyje išaugo Enterococcus faecalis, jautrūs cefuroksimui. Pacientė gydyta šiuo antibiotiku (750 mg x 2 i/v 14 dienų), vėliau skirtas profilaktinis gydymas cefuroksimu 125 mg x 1 per os. Tačiau pacientė profilaktiškai vaistus gėrė tik apie savaitę, vėliau pasijutusi geriau savavališkai gydymą nutraukė.

Vakar vakare atsirado nestiprūs juosmens ir pilvo skausmai, kurie šįryt sustiprėjo. Rytą pacientė karščiavo iki 39ºC su šaltkrėčiu. Kreipėsi į šeimos gydytoją ir buvo atsiųsta į KMUK Skubios pagalbos skyrių. Įtarus lėtinio pielonefrito paūmėjimą pacientė stacionarizuota į nefrologijos skyrių.

ANAMNESIS VITAE

Pacientė nerūko irniekada nerūkė, alkoholį teigia vartojanti saikingai.

Ištekėjusi, turi tris vaikus.

Dirbo įvairius darbus (pardavėja, virėja, sarge), vėliau – niekur nedirbo dėl neįgalumo (neįgali nuo 2007m., kai įvykęs hemoraginis galvos smegenų insultas komplikavosi kairės kūno pusės paralyžiumi). t

turi I invalidumo grupę.

Gyvenimo sąlygos geros, materialinė padėtis gera, mityba normali.

Vaikystėje sirgo vėjaraupiais, tymais. Kitų ligų neprisimena.

2007 m. pacientę ištiko hemoraginis insultas, pažeidęs dešinį pusrutulį, komplikavęsis kairės kūno pusės hemiplegija.

TBC, MI, venerinėmis, nervų, psichinėmis ligomis, cukriniu diabetu, tuberkulioze nesirgusi, alergijų nepastebėta. Apendicitas neišoperuotas.

Kraujo perpylimų neturėjusi.

Skaitymui turi akinius (+1). Klausos sutrikimų neturi.

Pacientės mama taip pat sirgo inkstų policistoze. Tėvas mirė nuo plaučių vėžio. Viena sesuo taip pat serga inkstų policistoze. Kita sesuo mirė nuo krūties vėžio. Pacientės vaikams kol kas r

rimtesnių sveikatos sutrikimų nenustatyta.

STATUS PRAESENS

Bendrosios būklės įvertinimas. Bendra būklė vidutinė. Pacientė jaučia bendrą silpnumą. Sąmoninga, orientuota, galimas pilnas kontaktas, į klausimus atsako adekvačiai. Veido išraiška normali. Dėl hemiplegijos judėjimas smarkiai ribotas.

Kūno sandara. Pacientė 167 cm ūgio ir 68 kg svorio. KMI = 24. Kūno sudėjimas normalus.

Kūno temperatūra 38,6 o C

Gleivinės ir veidas kiek pablyškę, kūno spalva normali – oda rausva, be išbėrimų. Kojose edemų nėra. Limfmazgiai nepadidėję, skydliaukė čiuopiant – be pakitimų.

Širdies ir kraujagyslių sistema: Kaklo kraujagyslių ar epigastriumo pulsacijos nematyti. A.femoralis, a.poplitae, a.tibialis posterior ir a.dorsalis pedis pulsas čiuopiamas. Širdies viršūnės trinksnis bei perkusinės širdies ribos normalios. Širdies veikla ritmiška,ŠSD 98 k/min, AKS abiejose rankose vienodas, 105/70 mmHg. Patologinių garsų ir ūžesių negirdėti.

Kvėpavimo sistema. Pacientė nestipriai kosti, neskrepliuoja, balsas neužkimęs, krūtinės ląsta nedeformuota, kvėpuojant juda simetriškai. Fremitus pectoralis normalus. Perkutuojant girdimas normalus perkusinis garsas, apatinės plaučių ribos paslankios. Auskultuojant plaučiuose girdimas normalus vezikulinis kvėpavimas, apatinėse dalyse girdima nedaug drėgnų karkalų. Kvėpavimas ritmiškas 20 k / min.

Virškinimo sistema. Dantų būklė gera (sanuota), liežuvis drėgnas, su pilkšvu apnašu. Tonzilės neišoperuotos. Apetitu nesiskundžia, rijimas nesutrikęs, pilvas ramus, minkštas, skausmingų taškų nestebėta, palapavimas pilvo skausmų nesustiprino. Pilvaplėvės dirginimo simptomo nėra. Dujos išeina, tuštinasi normaliai. Auskultujant girdima normali peristaltika. Kepenų vertikalus m

matmuo ties linea medioclavicularis dextra 9 cm. Blužnies matmuo perkutuojant apie 7 cm.

Lytinių organų sistema. Pacientė teigia ginekologinių problemų neturinti.

Judėjimo atramos sistema. Sąnarių skausmais nesiskundžia, dėl hemiplegijos kairėje judėjimas apsunkintas (negali pati atsikelti, atsisėsti, apsiversti).

Nervų sistema. Jautrumas nepadidėjęs, miegas nesutrikęs. Kalba ir klausa nesutrikę. Skaitymui naudoja akinius (+1). Po smegenų hemoraginio insulto likusi kairės kūno pusės hemiplegija (visiškai nevaldo kairės kūno pusės).

STATUS SPECIALIS

Pacientė šlapinasi į pampersus, jos teigimu, šlapimo kiekis apie 2 l per parą. Inkstų ir šlapimo pūslės projekcijoje jokių pakitimų nestebima, inkstai nors ir policistoziniai, nesičiuopia. Džordano simptomas abipus neigiamas. Kojose edemų nėra.

PRELIMINARI DIAGNOZĖ

Remiantis nusiskundimais (karščiavimas iki 39ºC su šaltkrėčiu, juosmens ir pilvo skausmas, plintantis į pilvo apačią, nuolatinis, maudžiantis, bukas, nepastovaus intensyvumo), anamnezės duomenimis (apie 15 metų serga lėtiniu pielonefritu, paskutinį kartą gydėsi KMUK nefrologijos skyriuje 2008 m. rugsėjo mėn.), galima teigti, jog pagrindinė liga: Pyelonephritis calculosa chronica exacerbata. Remiantis anamneze (jaunystėje diagnozuota inkstų policistozė, šeimoje yra daugiau šios ligos atvejų), gretutinė liga: Polycystosis renum bilateralis. Remiantis anamneze (ilgai trunkanti lėtinė inkstų liga, ankstesnių tyrimų metu diagnozuotas IIIº inkstų funkcijos nepakankamumas), komplikacija: Insufficientia renalis chronica IIIº. Remiantis nusiskundimais (bendras silpnumas, galvos svaigimas, mirgėjimas akyse), anamnezės duomenimis (ankstesnių ligos paūmėjimų metu jau buvo diagnozuotos anemija ir hipertenzija, a

atsiradusios ligos pasėkoje, taip pat ankstesnių tyrimų metu diagnozuota hipertenzinė kardiomiopatija), objektyvaus tyrimo duomenimis (gleivinės ir veidas kiek pablyškę, ŠSD 98 k/min, AKS 105/70 mmHg), komplikacijos: Anaemia et hypertensio secundaria. Cardiomyopathia hypertensiva. Remiantis anamnezės duomenimis (2007 m. įvykęs galvos smegenų hemoraginis insultas, komplikavęsis kairės kūno pusės pareze), objektyvaus tyrimo duomenimis (pacientė visiškai nevaldo kairės kūno pusės, negali pati atsikelti, atsisėsti, apsiversti), komplikacija: Hemiplegia sinistra post insultum cerberi hemispherii dextri.

Preliminari diagnozė: Pyelonephritis calculosa chronica exacerbata. Polycystosis renum bilateralis. Insufficientia renalis chronica IIIº. Anaemia et hypertensio secundaria. Cardiomyopathia hypertensiva. Hemiplegia sinistra post insultum cerberi hemispherii dextri.

TYRIMŲ PLANAS

Laboratoriniai tyrimai:

Bendras kraujo tyrimas (BKT) (bendrai organizmo būklei įvertinti)

Biocheminis kraujo tyrimas (bendrai organizmo būklei įvertinti, inkstų nepakankamumo požymiams patikrinti)

Glomerulų filtracijos greitis (inkstų nepakankamumo laipsniui įvertinti)

Feritino kiekis kraujyje (dėl anemijos, feritino sumažėjimas rodytų geležies stoką, padidėjimas – lėtinių ligų sukeltą anemiją).

Šlapimo tyrimas (šlapimo pokyčiams aptikti ir įvertinti)

Kraujo pasėlis (tikrinimas, ar nėra sepsio)

Šlapimopasėlis (bakterijų paieška antibiotikoterapijos schemai patikslinti)

Instrumentiniai tyrimai:

Pilvo organų echoskopija (inkstams ir kitiems pilvo organams apžiūrėti, patikslinti diagnozę ir atmesti kitas simptomų priežastis)

Krūtinės ląstos rentgenograma (infekcinio proceso plaučiuose paieška)

GYDYMO PLANAS:

Režimas – II (gali judėti lovos ribose)

D – sumažintas Na kiekis (valgomosios druskos)

Cefuroximi 750 mg x 2 i/v (empirinė antibiotikoterapija, bus koreguojama pagal pasėliuose . . .

Glomerulų filtracijos greitis 27 ml/min (IIIº inkstų funkcijos nepakankamumas)

Padidėjęs feritino kiekis kraujyje – 386,3 μg/l

Šlapimo tyrime leukociturija – leukocitų 333/μl, proteinurija – baltymo 0,5 g/l.

Kraujo pasėlyje patologinių bakterijų neišaugo.

Šlapimo pasėlyje > 105 KFV/ml išaugo E.Coli ir enterococcus faecalis, abu jautrūs nitrofurantoinui.

Atlikti instrumentiniai tyrimai:

1. Pilvo organų echoskopija: abu inkstai policistoziniai, kairiame inkste 1,0 cm akmenukas.

2. Krūtinės ląstos rentgenograma:židininių infiltracinių pakitimų plaučiuose nematyti.

12. Gydymas:

Režimas – II

D – sumažintas Na kiekis

Nitrofurantoini 480 mg x 2

Cefuroximi 750 mg x 2 i/v

Lercapini 10 mg rytą + 5 mg vakare

Aspirini 100 mg x 1

13.Būklė išrašant: Uždegiminiai rodikliai sumažėjo, leukocitozė išnyko, pacientės teigimu savijauta žymiai pagerėjo.

14. Rekomendacijos gydymui ir darbui: Ambulatoriškai tęsti paskirtą priešrecidyvinį gydymą. Stebėti anemiją ir inkstų funkciją.

Naudota literatūra:

Danilevičius J.S., Dubakienė R., Grybauskas G., ir kt. Vidaus ligos II, Vilnius, 1996

Herold, G. Vidaus ligos. Gydytojo vadovas. I dalis, Vilnius, 1996

Herold, G. Vidaus ligos. Gydytojo vadovas. II dalis, Vilnius, 1998

Naudžiūnas A., Leišytė P., Petkevičienė R.T., ir kt. Vidaus ligų diagnostikos pagrindai, Kaunas, 2007

www.kraujas.lt

www.medicinapractica.lt

www.medicus.lt

www.meridianinstitute.com

www.pasveik.lt

www.sveikaszmogus.lt

www.sveikas.lt

www.vaistai.lt

Komentuokite!