Anemijos, jų klasifikacija bei nustatymas klinikinėje laboratorijoje

KAUNO KOLEGIJA MEDICINOS FAKULTETAS

BIOMEDICININĖS DIAGNOSTIKOS KATEDRA

Biomedicinos diagnostikos specialybės, II kurso studentės

Anemijos, jų klasifikacija bei nustatymas klinikinėje laboratorijoje

Savarankiškas darbas

Darbo vadovė

KAUNAS 2014

TURINYS

TIKSLAS IR UŽDAVINIAI…………………………………………………………………………3

ĮVADAS…………………………………………………………………………………………………….4

ANEMIJOS ………………………………………………………………………………………………..5

ANEMIJŲ KLASIFIKACIJA………………………………………………………………………6

ANEMIJŲ DIAGNOSTIKA KLINIKINĖJE LABORATORIJOJE…………………10

IŠVADOS………………………………………………………………………………………………….14

LITERATŪRA……………………………………………………………………………………………15

Tikslas:

Išanalizuoti literatūrą apie anemijas, jų klasifikaciją ir diagnostiką.

Uždaviniai:

Sužinoti apie anemiją, jos atsiradimo priežastis.

Susipažinti su anemijų klasifikaciją.

Išsiaiškinti anemijų diagnostiką klinikinėje laboratorijoje.

ĮVADAS

Anemija, arba mažakraujystė, – būklė, kai kraujyje yra nepakankamai eritrocitų (raudonųjų kraujo kūnelių) ir/arba jame sumažėja hemoglobino kiekis. Dėl šios priežasties audiniams, organams pristinga deguonies – jis tiesiog prasčiau išnešiojamas organizme ir žmogus nuolat jaučiasi pavargęs, išsekęs, jam sunku susikaupti ir dirbti. Anemija gali būti laikina arba ilgalaikė, užsitęsusi, ši būklė gali būti nuo lengvos iki gyvybei pavojingos.

Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, mažakraujyste serga maždaug trečdalis pasaulio gyventojų. Lietuvoje šia liga serga maždaug 30 tūkst. gyventojų, iš jų apie 8 tūkst. vaikų. Nustatyta, kad nuo mažakraujystės kenčia apie 12–14 proc. vaisingo amžiaus Lietuvos moterų. Vadovaujantis Pasaulio sveikatos organizacijos ir Nacionalinio vėžio instituto rekomendacijomis, anemijos laipsnius atitinka šios hemoglobino (Hb) normos ribos: lengva anemija (1 laipsnio) – Hb ne mažiau nei 100 g/l; vidutinė (2 laipsnio anemija) – nuo 100 iki 80 g/l; sunki (3 laipsnio anemija) – 79 iki 65 g/l; kai Hb nukrinta mažiau nei 65 g/l, būklė vadinama pavojinga gyvybei (4 laipsnio anemija). Suaugusiųjų vidaus ligų klinikinėje praktikoje dažniausiai pasitaiko geležies, vitamino B12 ir folatų stokos anemija bei lėtinių ligų sukelta anemija (LLS anemija). LLS anemija yra gana paplitusi. Manoma, kad populiacijoje ji užima antrają vietą po geležies stokos anemijos, o tarp ligoninės pacientų – pirmają. LLS anemija itariama ligoniams, sergantiems lėtine infekcija, uždegimu ar onkologine liga, esant normocitinei, o esant velyvoms stadijoms – mikrocitinei anemijai.

1.ANEMIJOS

Anemija – patologinė organizmo būklė, pasireiškianti sumažėjusiu kraujo gebėjimu aprūpinti audinius deguonimi dėl sumažėjusio hemoglobino arba eritrocitų kiekio kraujo tūrio vienete (hematokrito).

Pagal PSO būklė diagnozuojama, kai:

Vyrams ir moterims po monepauzės – Hb mažiau nei 130g/l,

Moterims reprodukciniame amžiuje – mažiau nei 120g/l

Nėščioms moterims – mažiau nei 110g/l (pirmą ir trečią trimestrą) arba mažiau nei 105 g/l (antrą trimestrą).

Dažniausiai paplitusi – geležies stokos anemija, antra pagal dažnumą yra lėtinių ligų anemija.

Moterys anemija serga dažniau nei vyrai. Lietuvoje nėščiųjų anemija paplitusi 25-30%. 25-40% kūdikių ir 25% paauglių serga geležies stokos mažakraujyste. Ji taip pat diagnozuojama 10% vaisingo amžiaus Europos moterų.

Suaugusiųjų ir vaikų anemijos priežastys skirtingos, todėl ir anemiškų pacientų populiacijos sudėtis skiriasi. Pagrindinės anemijos priežastys pagal dažnį suaugusiųjų ir vaikų populiacijose pateikiamos 1 lentelėje.

1 lentelė. Anemijos priežastys pagal dažnį suaugusiųjų ir vaikų populiacijose

2.ANEMIJŲ KLASIFIKACIJA

Vystymosi mechanizmas:

Anemija sąlygojama vieno iš trijų organizme vykstančių procesų:

Ūmus arba lėtinis kraujavimas (ilgainiui sąlygoja nepakankamos gamybos anemiją).

Nepakankama eritrocitų gamyba kaulų čiulpuose.

Padidėjusi eritrocitų destrukcija (hemolizė).

Klasifikacija:

Visos anemijos klasifikuojamos pagal patofiziologiją (nuo išsivystymo mechanizmo), pagal morfologinius požymius (vadovaujantis morfologiniais eritrocitu požymiais – eritrocitų indeksais), pagal atsiradimo priežastis. Taip pat pagal kraujyje esančių eritrocitų spalvą skiriama: normochrominė, hipochrominė, hiperchrominė mažakraujystė.

Pagal atsiradimo priežastį skiriamos:

l) pohemoraginė (staiga netekus daug kraujo);

2) ferodeficitinė (dėl geležies trūkumo);

3) sideroachrestinė (dėl sutrikusios porfirinų sintezės);

4) megaloblastinė (dėl sutrikusios nukleino rūgščių sintezės);

5) hemolizinė (dėl spartesnio eritrocitų irimo);

6) aplazinė (dėl. kaulų čiulpų slopinimo).

Klasifikacija pagal eritrocitų indeksus:

Normocitinė normochrominė anemija– MCH, MCV nepakitę, RBC ir HGB sumažėję prie bet kokios anemijos.

Mikrocitinė hipochrominė anemija– Fe stokos anemija. MCV ir MCH sumažėjęs.

Makrocitinė normochrominė anemija – Vit. B12 ir folinės rūgšties stokos anemija. MCV ir MCH padidėjęs.

Klasifikacija pagal patofiziologiją skirstoma:

Po kraujo netekimo skirstomos į:

Ūmines

Lėtines

Ūminę anemiją po nukraujavimo sukelia ūminis kraujavimas, kai sužalojami minkštieji audiniai. Ūminę mažakraujystę sukeliantis kraujavimas dažniausiai susijęs pvz., su trauma, negimdyminiu nėštumu, vėžiu, kepenų ciroze. Tokių ūminių kraujavimų su pakankamai sunkiomis pasekmėmis gali būti po operacijų, traumų metu, esant hipokoaguliacinėms būklėms, ypač hemofilija sergantiems ligoniams. Per 24 val. nuo kraujo netekimo organizmas pradeda atkurti normalų kraujo plazmos kiekį iš audinių ir intersticinio skysčio – mobilizuojant vandenį ir elektrolitus. Tais atvejais viename tūrio vienete yra mažai eritrocitų, daugiau plazmos, mažėja hematokrito vertė (oligociteminė normovolemija).

Staiga nukraujavus, sumažėja bendras cirkuliuojančio kraujo kiekis, dėl to gali nukristi arterinis kraujo spaudimas, ar net ištikti lengvesnio ar sunkesnio laipsnio pohemoraginis arba hipovoleminis šokas. Pirmieji simptomai priklauso nuo kraujo tūrio sumažėjimo, o ne nuo Hb mažėjimo, nes eritrocitų, Hb ir hematokrito rodikliai nekinta. Sumažėjus kraujo kiekiui mažėja arterinis kraujospūdis ir sulėtėja veninio kraujo sugrįžimas į dešiniąją širdį, padažnėja kvėpavimas. Pradinius klinikinius simptomus sukelia kompensaciniai mechanizmai, atsiradę netekus dalies kraujo kiekio (padidėjusi simpatinių nervų aktyvacija).

Anemija po nukraujavimo yra normocitinė (ląstelės normalaus dydžio), normochrominė (nepakitęs spalvinis indeksas) anemija.

Lėtine pohemoragine anemija vadinama mažakraujystė, sukelta ilgai trunkančio arba dažnai pasikartojančio nedidelio vidinio ar išorinio kraujavimo (2–4 g kraujo per dieną). Ji atsiranda dėl dažno negausaus, nuolatinio kraujavimo (dismenorėjos, skrandžio opos, plaučių tuberkuliozės, hemarojinių mazgų ir kitų hemoraginių diatezių atvejais).

Lėtinio kraujavimo metu sumažėja organizmo adaptacija, o išsekus geležies atsargoms, pasireiškia geležies stokos anemija. Taigi atsižvelgiant į patogenezę ir klinikinį pasireiškimą, lėtinė anemija po nukraujavimo priklauso geležies stokos hipochrominio tipo anemijų grupėms. Atsiradusi hipoksija skatina eritropoetino išsiskyrimą, kuris aktyvina eritrocitų gamybą.

Nepakankamos gamybos anemija:

Mikrocitinė (MCV < 80 fl)

Geležies stokos anemija, sunki forma (padidėjęs poreikis – greitas augimas kūdikystės ir paauglystės metu, nėštumas; nepilnavertė mityba; malabsorbcija – po gastrektomijos, sergant žarnyno uždegimine liga; kraujo netekimas – dažniausiai iš virškinamojo trakto arba menstruacijų metu)

Lėtinių ligų anemija (sunki)

Talasemijos

Sideroblastinė anemija

Lėtinė intoksikacija švinu.

Makrocitinė (MCV > 100 fl)

Megaloblastinė (sutrikusi DNR sintezė):

Vit.B12 trūkumas

Folatų trūkumas

Refrakterinė megaloblastinė anemija (mielodisplazija) bei kitos specifinės kraujo sistemos ligos

Antimetabolitai

Nemegaloblastinė:

Alkoholio vartojimas

Kepenų ligos

Hipotiroidizmas

Normocitinė (MCV 80-100 fl)

Hiporegeneracinė:

Lėtinių ligų anemija

Geležies trūkumas (ankstyva stadija)

Kaulų čiulpų infiltracija piktybinėmis ląstelėmis arba granuliomomis

Eritrocitų aplazija (aplastinė anemija; supresija dėl infekcijos – parvovirusas B19, ŽIV, mikoplazmos, EBV; supresija dėl vaistų).

Hidremija nėštumo metu

Hiperregeneracinės:

Hemolizinės anemijos

Ūminė pohemoraginė anemija (ankstyvas periodas)

Padidėjusi eritrocitų destrukcija:

Įgimta

Eritrocitų fermentų aktyvumo sutrikimas – fermentopatijos

Hemoglobinopatijos (pjautuvinių ląstelių anemija)

Eritrocitų membranos pakitimai – membranopatijos

Įgyta

Imuninės kilmės (autoimuninė – šilumos IgG, šalčio IgM, šalčio IgG; vaistų sukelta – autoimuninė arba haptenų sąlygota; potransfuzinė)

Mechaninės-trauminės kilmės (maršo hemoglobinurija; makrovaskulinė – dėl protezuotų vožtuvų; mikrovaskulinė – DIC sindromas, trombotinė trombocitopeninė purpura, hemolitinis ureminis sindromas, HELLP sindromas)

Infekcijos sąlygota (pvz.maliarija)

Toksinų poveikio sukelta (gyvatės nuodai, anilino dažai)

Medikamentai.

3.ANEMIJŲ DIAGNOSTIKA KLINIKINĖJE LABORATORIJOJE

2 lentelė.

Anemijų diagnostinis algoritmas

Liga diagnozuojama tiriant kraują, su hematologiniu analizatoriumi ir esant hemoglobino koncentracijos sumažėjimui, galima įtarti anemiją.

1 etapas. Koks analizatoriaus MCV? Šis rodiklis suskirsto anemijas į mikrocitines, normocitines ir makrocitines. Jeigu MCV yra sumažėjęs, reikia pereiti prie 2 etapo. Jeigu MCV normos ribose – reikia pereiti prie 3 etapo. Jeigu MCV padidėjęs, – prie 4 etapo.

2 etapas. Kokie tolesni tyrimai atliekami radus mikrocitinę anemiją? Radus anemiją su MCV sumažėjimu (ypač jeigu kartu yra padidėjęs RDW), didžiausia tikimybė, kad tai geležies stokos anemija, tačiau gali pasitaikyti ir kitos anemijos. (nurodytos 2 lentelėje)

Mikrocitozės laipsnis (MCV rodiklio sumažėjimas) ir RDW indeksas gali padėti nustatyti diagnozę. Apie 50–60% ligonių, turinčių lėtinės ligos anemiją, gali būti normalus, nepakitęs MCV (normocitinė anemija). Likusi dalis lėtinės ligos anemijų pasižymi mikrocitoze su analizatoriaus MCV indekso sumažėjimu. Jeigu MCV yra mažesnis nei 70 fl, tai labai maža tikimybė, kad ši anemija sukelta lėtinės ligos. Dažniausia tokios ryškios mikrocitozės priežastis yra geležies stoka. Kita galimybė – talasemija – Lietuvoje praktiškai nepasitaiko. Papildomas diferenciacijos požymis yra RDW analizatoriaus indeksas. RDW retai padidėja sergant lėtinės ligos anemija. Atvirkščiai, geležies stokos anemijos metu šis indeksas dažnai padidėja.

3 etapas. Kaip tiriama anemija su normaliu MCV (normocitinė anemija)? Radus normochrominę anemiją, svarbu nustatyti RPI (retikulocitų produkcijos indeksą). Jeigu RPI yra mažesnis už 2, tada normocitinės anemijos aprašymas pateikiamas šiame etape. Jeigu RPI viršija 3, tada reikia pereiti prie 5 algoritmo etapo. Normocitinės anemijos esmė yra ta, kad hemoglobinas sumažėja dėl sumažėjusios eritrocitų masės organizme. Taip gali įvykti staiga netekus daug kraujo, sutrikus kraujo produkcijai (aplazijos, renalinės anemijos). Hemolizė taip pat sukelia normocitinę anemiją, tačiau jos atveju RPI dažniausiai būna padidėjęs. Geležies deficito pradžioje ar esant lėtinei ligai, kurį laiką anemija gali būti ne mikrocitinė, bet normocitinė. Normocitinę anemiją sukelia daug priežasčių. Pagrindinės iš jų pateiktos 3 lentelėje. Normocitinė anemija pasitaiko rečiau negu mikrocitinė.

3 lentelė.

4 etapas. Kaip tiriama anemija, turinti padidėjusį MCV (makrocitinė anemija) ir mažą RPI?

Makrocitinę anemiją su mažu RPI gali sukelti daug priežasčių, nurodytų 4 lentelėje.

4.lentelė

Makrocitozės lygis padeda diagnozuoti anemijos tipą. Ligoniams, turintiems didesnį nei 110 fl MCV, dažniausiai nustatoma megaloblastinė anemija. Jeigu makrocitozė viršija šią reikšmę, paprastai jokia kita patologija nepasireiškia. Megaloblastinė anemija svarbi makrocitinių anemijų sudėtinė  dalis. Šie terminai (megaloblastinė ir makrocitinė) nėra sinonimai. Ne  visos megaloblastinės anemijos yra makrocitinės, lygiai taip pat, kaip ir ne visos makrocitinės anemijos yra megaloblastinės. Dažniausiai megaloblastinės anemijos pasireiškia dėl vitamino B12 ir folio rūgšties stokos.  Kaulų čiulpuose randama megaloblastų.  Retais atvejais megaloblastinė anemija gali būti be makrocitozės periferijoje (pvz., kartu esant geležies deficito anemijai). Paprastai makrocitozė (MCV padidėjimas) atsiranda anksčiau, nei pasireiškia anemija.

Kodėl svarbu dar papildomai diferencijuoti megaloblastinę anemiją? Daugiausiai dėl to, kad būtų galima koreguoti neurologinius sutrikimus. Tik vitamino B12, bet ne folio rūgšties deficitas sukelia neurologinius požymius. Klaidingai diagnozavus folio rūgšties deficitą, kai iš tikrųjų yra vitamino B12 deficitas, gali būti nepageidaujamų padarinių. Pradėjus gydyti vitamino B12 deficitą folio rūgštimi, neurologinių pažeidimų būklė gali pasunkėti. Taip pat svarbu turėti omenyje tai, kad anemijos ryškumas ir neurologinių simptomų sunkumas nesutampa. Vitamino B12 deficitinę ir folio rūgšties deficitinę anemijas be specifinio laboratorinio tyrimo atskirti negalima. Abiem atvejais randama tokių pačių kraujo tyrimo bruožų, kaip nurodyta 5 lentelėje.

5.lentelė

Jei yra vitamino B12 ir folio rūgšties nustatymo galimybė, sergančiajam megaloblastine anemija ne visada būtina atlikti kaulų čiulpų tyrimą. Tačiau abejojant arba radus normalią vitamino B12 ir folio rūgšties koncentraciją kaulų čiulpų tyrimas būtinas, nes kitos priežastys, pavyzdžiui, MDS, gali sukelti panašius periferinio kraujo pokyčius. Svarbu, kad kaulų čiulpų tyrimas būtų atliekamas prieš pradedant gydymą folio rūgštimi,  vitaminu B12 ar transfuzijomis.  Pradėtas gydymas gali sunkinti kaulų čiulpų morfologinių pokyčių identifikavimą.

5 etapas. Kaip tiriama anemija, turinti padidėjusį RPI (RPI daugiau nei 3, MCV dažniausiai normalus)? Dažniausiai tai normocitinė hiperregeneracinė anemija. Radus normocitinę anemiją, svarbus RPI (retikulocitų produkcijos indeksas) rodiklis. Jeigu RPI yra didesnis už 3, tuomet tikėtina, kad pasireiškus šiai anemijai yra adekvatus raudonojo kraujo regeneracijos atsakas. Yra tik trys esminės priežastys, kodėl retikulocitų skaičius gali būti padidėjęs: 1) atsakas į gydymą (geležies, vitamino B12, folio rūgšties stokos anemijos); 2) nukraujavimas; 3) hemolizė.

4.IŠVADOS

Mažakraujystė (anemija) – tai patologinė būklė, kuriai būdingas per mažas eritrocitų ir/ar hemoglobino kiekis kraujyje, dėl ko pablogėja deguonies transportas į audinius ir kyla audinių hipoksija. Anemija gali atsirasti dėl šių pagrindinių trijų priežasčių: Ūmaus arba lėtinio kraujavimo (ilgainiui sąlygoja nepakankamos gamybos anemiją), nepakankamos eritrocitų gamybos kaulų čiulpuose, padidėjusios eritrocitų destrukcijos  (hemolizės).

Visos anemijos klasifikuojamos pagal patofiziologiją (nuo išsivystymo mechanizmo), pagal morfologinius požymius (vadovaujantis morfologiniais eritrocitu požymiais – eritrocitų indeksais), pagal atsiradimo priežastis. Taip pat pagal kraujyje esančių eritrocitų spalvą.

Liga diagnozuojama tiriant kraują, su hematologiniu analizatoriumi ir esant hemoglobino koncentracijos sumažėjimui, galima įtarti anemiją. Tiriama pagal algoritmą, iš kurio galima nustatyti, kokio pobūdžio yra anemija.

5.LITERATŪROS ŠALTINIAI

Anemijų diagnostinis algoritmas

Anemija – kas tai?

http://www.medpraktika.lt/sindromai/sindromas/40/Anemija

Vilma Jaskovikienė, Geležies stoka pasireiškia ne tik anemija // Farmacija ir laikas, 2006 m. (pirmas numeris)

Danutė Kalibatienė, Birutė Aleknienė, Violeta Ožeraitienė¹, Inga Aleknaitė, LETINIU LIGU SUKELTA ANEMIJA INTERNISTO PRAKTIKOJE // Medicinos teorija ir praktika 2010 m. – T. 16 (Nr. 4)

Reda Matuzevičienė, Šiuolaikinė laboratorinė anemijos sindromo diagnostika // Laboratorinė medicina 2007 m., t.9, Nr.4 (36), 200-210 p.